Từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã tiến hành sử dụng cắt dịch kính qua pars plana kết hợp bơm dầu silicon cho bệnh nhân VNNNS nhưng mới chỉ được nghiên cứu trên những trường h
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 3Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS TS Đỗ Như Hơn, người Thầy kính mến tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Vũ Bích Thủy, ThS Đỗ Tấn đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Hoàng Thị Phúc; PGS.TS Cung Hồng Sơn; PGS.TS Vũ Thị Thái; PGS.TS Nguyễn Chí Dũng những người Thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận văn này
Xin chân thành cám ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp trong khoa Mắt trẻ em, khoa phẫu thuật - HSCC, phòng KHTH, thư viện Bệnh Viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này
Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn tới bạn bè, người thân luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình: mẹ là người đã dìu dắt và nâng đỡ tôi từ những bước chập chững trong đời người và trong nghề nghiệp Cám ơn bố, chồng và con trai bé bỏng đã luôn động viên, chia sẻ mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và trong quá trình hoàn thành luận văn này
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2011 Phạm Thị Minh Châu
Trang 4DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BBT : bóng bàn tay ĐNT : đếm ngón tay
ST (- ) : mù hoàn toàn
ST (+) : còn phân biệt được ánh sáng
VK : vi khuẩn VNN : viêm nội nhãn VNNNS : viêm nội nhãn nội sinh
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13
1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em 13
1.1.1 Dịch kính 13
1.1.2 Võng mạc 13
1.1.3 Màng bồ đào 14
1.1.4 Các hàng rào máu- mắt 14
1.2 Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em 15
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 16
1.2.2 Các tác nhân gây bệnh 17
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 18
1.2.4 Điều trị 19
1.3 Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 21
1.3.1 Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em 21
1.3.2 Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em 24
1.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28
1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị VNNNS trên trẻ em ở Việt Nam 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32
2.2.3 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 33
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 33
Trang 62.2.5 Tiêu chí và cách đánh giá 38
2.3 Xử lý số liệu 40
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1 Đặc điểm bệnh nhân 41
3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và mắt bị bệnh 41
3.1.2 Tình hình điều trị trước khi nhập viện 42
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 43
3.2 Kết quả điều trị 46
3.2.1 Kết quả về chức năng 46
3.2.2 Kết quả về giải phẫu 48
3.2.3 Các biến chứng của phẫu thuật 49
3.2.4 Kết quả chung của phẫu thuật tại thời điểm sau 3 tháng điều trị 51
3.3 Các yếu tố liên quan với kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 52
3.3.1 Liên quan với tuổi 52
3.3.2 Liên quan với thời gian bị bệnh trước phẫu thuật 53
3.3.3 Liên quan với thị lực ban đầu 54
3.3.4 Liên quan với tình trạng đục của dịch kính 55
3.3.5 Liên quan với tác nhân gây bệnh 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58
4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới và mắt bị bệnh 58
4.1.2 Tình hình điều trị trước khi nhập viện 59
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi phẫu thuật 59
4.2 Kết quả điều trị 61
4.2.1 Kết quả thị lực 61
4.2.2 Kết quả về giải phẫu 63
Trang 74.2.3 Biến chứng của phẫu thuật 64
4.2.4 Kết quả chung của phẫu thuật 67
4.3 Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 69
4.3.1 Tuổi bệnh nhân 69
4.3.2 Thị lực trước phẫu thuật 69
4.3.3 Thời gian tiến triển của bệnh 70
4.3.4 Tình trạng đục của dịch kính 72
4.3.5 Tác nhân gây bệnh 73
KẾT LUẬN 75
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 77
KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Mức độ đục của các môi trường quang học 35
Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 41
Bảng 3.2 Thời gian tiến triển của bệnh 42
Bảng 3.3.Tình trạng sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện 43
Bảng 3.4 Phân bố thị lực khi vào viện 43
Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm tổn thương trên lâm sàng 44
Bảng 3.6 Phân bố tác nhân gây bệnh 45
Bảng 3.7 Phân bố thị lực có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.8 Phân bố độ đục của các môi trường quang học trước và sau phẫu thuật48 Bảng 3.9 Các tổn thương trên lâm sàng trước và sau phẫu thuật 49
Bảng 3.10 Các biến chứng tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 50
Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 52
Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian điều trị nội khoa và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 53
Bảng 3.13 Liên quan giữa độ đục của dịch kính trên lâm sàng và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 55
Bảng 3.14 Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 57 Bảng 4.1 Kết quả thị lực giữa các nghiên cứu 62
Bảng 4.2 Kết quả về độ đục của các môi trường quang học giữa các nghiên cứu 64 Bảng 4.3 Các biến chứng sau phẫu thuật của các nghiên cứu 65
Bảng 4.4 Kết quả thành công của các nghiên cứu 67
Bảng 4.5 Liên quan giữa thành công của phẫu thuật với thị lực ban đầu giữa các nghiên cứu 69
Bảng 4.6 Liên quan thành công của phẫu thuật và thời gian bị bệnh của các nghiên cứu 71
Bảng 4.7 Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh 73
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố chẩn đoán trước khi vào viện 42
Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng dịch kính trên siêu âm B 45
Biểu đồ 3.3 Phân bố thị lực trước và sau phẫu thuật 47
Biểu đồ 3.4 Phân bố kết quả chung sau phẫu thuật 52
Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa số ngày bị bệnh và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 53
Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa thị lực ban đầu và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính trên siêu âm và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 56
Trang 10DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana 22
Hình 1.2 Trao đổi khí-dầu Silicon 23
Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của VNNNS 16
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi 37
12,32,35,37,42‐44,46
1‐11,13‐31,33‐34,36,38‐41,45,47‐74
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội nhãn (VNN) ở trẻ em là tình trạng viêm do nhiễm trùng của dịch kính, mô võng mạc, màng bồ đào Bệnh có thể gây tổn hại nặng nề về giải phẫu và chức năng thị giác Đây là một bệnh lý cấp cứu, phức tạp ngay cả khi được điều trị sớm và đầy đủ
Viêm nội nhãn nội sinh (VNNNS) thường do các tác nhân vi sinh vật như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng gây ra bởi sự lan tràn từ các cơ quan khác (ổ nguyên phát) đến mắt qua đường máu VNNNS là hình thái ít gặp, trên thế giới chiếm khoảng 2 – 8% tổng số viêm nội nhãn nói chung, thường gặp trên những bệnh nhân có bệnh suy giảm miễn dịch hoặc suy kiệt do các bệnh lý toàn thân, nhất là trên trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh [29,49] Ở Việt Nam, tỷ lệ VNN ở trẻ em chiếm 0,418% trong tổng số bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, nhiều nhất là vào mùa thu-đông [7]
Điều trị bệnh VNNNS ở trẻ gặp rất nhiều khó khăn do tính chất cấp tính, nặng nề của bệnh và cấu trúc nhãn cầu của trẻ em đang trong quá trình hoàn thiện về giải phẫu và sinh lý Quá trình viêm gây ra đục các môi trường trong suốt của mắt (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính…), gây tổn hại lớp võng mạc thần kinh cảm thụ làm phá vỡ đường dẫn truyền thần kinh và tổn hại không hồi phục chức năng thị giác, mất thị lực, thậm chí phải khoét bỏ nhãn cầu Nguyên tắc điều trị cần tích cực ngay từ đầu nhằm điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát và tại mắt Phác đồ điều trị VNNNNS hiện nay là: kháng sinh toàn thân, kháng sinh và steroid tại chỗ (đưa thẳng thuốc vào buồng dịch kính) Chỉ định cắt dịch kính khi bệnh nặng ngay từ đầu hoặc khi điều trị nội khoa mà bệnh vẫn tiếp tục tiến triển [25] Cắt dịch kính giúp loại bỏ tác nhân gây bệnh và độc tố đồng thời làm cho thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm khuếch tán tốt hơn
Trang 12Trên thế giới, các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị viêm nội nhãn ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt dịch kính tăng dần từ 33% (Wong JS và cộng sự- 2000) đến 62% (Cornell và cộng sự- 2011) cùng với sự cải tiến về kỹ thuật và các trang thiết bị [17, 60] Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt dịch kính có vai trò lớn trong việc cải thiện chức năng thị giác: các mắt được phẫu thuật có khả năng hồi phục thị lực hơn (gấp 3 lần) so với mắt không được phẫu thuật và có ít nguy cơ phải múc bỏ nhãn cầu hơn [23, 29, 51, 61, 62, 64] Tại Việt Nam, tác giả Lê Thúy Quỳnh (1999) đã nghiên cứu cắt thể thủy tinh và dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em nhưng tỷ
lệ thành công thấp 14,3% do điều kiện phương tiện kỹ thuật còn chưa phát triển [5] Từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã tiến hành sử dụng cắt dịch kính qua pars plana kết hợp bơm dầu silicon cho bệnh nhân VNNNS nhưng mới chỉ được nghiên cứu trên những trường hợp viêm nội nhãn ở người lớn, kết quả thành công đạt tới 74,6% [3, 6] Tuy vậy, ở những trẻ dưới 16 tuổi có viêm nội nhãn nội sinh thì vai trò của phẫu thuật cắt dịch kính để loại bỏ tác nhân gây bệnh, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng thị giác cho trẻ vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em” nhằm các mục tiêu sau:
1 - Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana trong điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em
2 - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em
1.1.1 Dịch kính
Dịch kính là một khối dịch nhớt trong suốt nằm trong lòng nhãn cầu, giới hạn trước là thể thuỷ tinh và phía sau là võng mạc Dịch kính tăng dần thể tích trong suốt thời kỳ phát triển của trẻ Chiều dài trung bình khối dịch kính của trẻ sơ sinh là 10,5 mm ở trẻ nam và 10,2 mm ở trẻ nữ Tiếp đó dịch kính sẽ phát triển dài ra khoảng 0,35 mm mỗi năm [21] Cấu trúc của dịch kính gồm các mô dạng gel (collagen và acid hyaluronic), protein, acid amin
và 98% nước sắp xếp hợp lý, đảm bảo chức năng trong suốt và tạo độ nén vừa phải cho võng mạc luôn ở vị trí dính chặt với hắc mạc Collagen và acid hyaluronic đều được tổng hợp với mức độ nhất định nên mật độ của chúng giảm dần theo thời gian khi thể tích buồng dịch kính tăng lên đến năm 30 tuổi [6] Trên trẻ em, vỏ dịch kính gắn trực tiếp và rất chắc vào VM ở vùng nền và phía sau, phía trước dính với thể thủy tinh khác với trên người lớn chúng dính với nhau bằng một lớp mô ngoại tế bào với màng giới hạn trong của võng mạc và phía trước là khoang Werger sát thể thủy tinh Các quá trình viêm hay nhiễm trùng đều ảnh hưởng làm thay đổi cấu trúc dịch kính (hóa lỏng hay hóa mủ) và không có khả năng tái tạo lại, gây tăng sinh trong dịch kính võng mạc dẫn đến co kéo, bong võng mạc và teo nhãn cầu
1.1.2 Võng mạc
Võng mạc là màng thần kinh mà phần ngoài gồm lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi là võng mạc cảm thụ, được nuôi dưỡng bởi mao mạch hắc mạc; phần trong là lớp các tế bào có chức năng dẫn truyền, được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu của võng mạc [1] Mặc dù võng mạc phát
Trang 14triển đến Ora serrata khi trẻ ra đời, nhưng mạch máu võng mạc vẫn tiếp tục biệt hóa đến tận 2 – 3 tuổi Võng mạc áp chặt với màng hyaloid sau của dịch kính Khi có viêm nội nhãn, các yếu tố viêm thường tích tụ ở phía sau màng hyaloid, dẫn đến phản ứng viêm và hoại tử võng mạc[20] Các tế bào cảm thụ ánh sáng cũng như các tế bào thần kinh thuộc các lớp của võng mạc dễ bị tổn thương không chỉ do các tác nhân vi sinh gây bệnh mà còn do các đáp ứng viêm quá mức của cơ thể cũng như nồng độ kháng sinh cao đưa vào trong buồng dịch kính trong quá trình điều trị Sự tổn thương không hồi phục của các tế bào võng mạc dẫn đến tổn thương nặng nề về chức năng thị giác, đặc biệt trên trẻ em khi mà các tế bào này vẫn đang trong quá trình trưởng thành
và biệt hóa [40, 42]
1.1.3 Màng bồ đào
Màng bồ đào là một màng mạch máu gồm 3 phần: mống mắt, thể mi ở phía trước và hắc mạc ở phía sau [1] Màng bồ đào rất giầu mạch máu, các mạch này nuôi dưỡng các thành phần nội nhãn, mống mắt, thể mi, hắc mạc
và lớp ngoài của võng mạc Đặc biệt các mạch máu này rất mỏng và chưa hoàn thiện trên trẻ em [19] Bên cạnh đó, tuần hoàn hắc mạc chảy chậm tạo điều kiện cho vi khuẩn khu trú và phát triển nên màng bồ đào rất dễ bị viêm nhiễm Tổn thương màng bồ đào ảnh hưởng trực tiếp đến võng mạc, dịch kính (viêm dịch kính, thoái hóa, viêm mủ) và ảnh hưởng tới thể thủy tinh (đục thể thủy tinh) [40]
1.1.4 Các hàng rào máu- mắt
Các hàng rào máu – mắt có vai trò thấm chọn lọc từ tuần hoàn chung đến các mô và tổ chức của nhãn cầu đồng thời còn có chức năng miễn dịch [1, 22] Hàng rào máu mắt được chia 2 phần: hàng rào máu - thuỷ dịch và hàng rào máu – võng mạc
Trang 151.1.4.1 Hàng rào máu - thuỷ dịch
Tạo nên bởi hệ mạch máu của mống mắt và biểu mô thể mi Tại đây, sự thấm của các phân tử từ huyết tương vào nội nhãn thông qua sự bài tiết thuỷ dịch và sự thấm của thuốc từ huyết tương vào nội nhãn cũng thông qua sự bài tiết thuỷ dịch Khi có đáp ứng viêm, hàng rào này được mở ra giúp cho sự khuếch tán của thuốc dễ dàng hơn
1.1.4.2 Hàng rào máu – võng mạc
Đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạcvới mạch máu võng mạc và hắc mạc Chúng được chia làm 2 phần là hàng rào máu – võng mạcngoài và hàng rào máu – võng mạc trong Trong viêm nội nhãn kháng sinh thấm vào khoang dịch kính tốt hơn vì quá trình viêm gây phá vỡ hàng rào máu - võng mạc
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các hàng rào máu- mắt đảm bảo chức năng dinh dưỡng, duy trì tính trong suốt và bảo vệ các mô của nhãn cầu Khi các hàng rào máu - mắt bị phá hủy do quá trình nhiễm khuẩn cũng như do phản ứng viêm quá mức sẽ không còn vai trò bảo vệ, dẫn đến tổn hại không hồi phục các mô nội nhãn [40] Ở trẻ em sau khi ra đời, các tế bào nội
mô mạch máu cũng như các tế bào đệm vẫn còn phát triển đến khi 2 – 3 tuổi, chính vì vậy vai trò bảo vệ của các hàng rào máu – mắt còn yếu, các tác nhân gây bệnh có thể qua các hàng rào này dễ dàng thâm nhập vào buồng dịch kính và võng mạc Bên cạnh đó, hệ thống miễn dịch của các hàng rào máu – mắt này chưa phát triển hoàn chỉnh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh dễ mắc bệnh hơn người lớn [43]
1.2 Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em
VNNNS ở trẻ em rất ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12% tổng số VNN ở trẻ
em [32] Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nguy cơ chủ yếu của VNNNS chiếm khoảng 1/3 là do sự di chuyển của vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng nguyên
Trang 16phát ngoài mắt [50] Bệnh thường xuất hiện khi trẻ bị suy giảm miễn dịch, do nằm viện kèm dùng thuốc đường tĩnh mạch kéo dài, thở máy hỗ trợ hoặc có phẫu thuật ngoài nhãn cầu kèm theo Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với trẻ
sơ sinh và trẻ nhũ nhi do hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ [37, 60]
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh
VNNNS xuất hiện khi vi sinh vật qua hàng rào máu- mắt, phá vỡ cơ chế phòng vệ tự nhiên của cơ thể và phát triển trong mắt
Theo Greenwald và cộng sự [27] cơ chế bệnh sinh của VNNNS được thể
hiện theo sơ đồ sau:
Trang 17cầu Khả năng xuất hiện viêm nội nhãn sẽ phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn
xâm nhập vào mắt, sự suy giảm miễn dịch, độc lực của tác nhân gây bệnh, các
bệnh lý khác của cơ thể kèm theo và thời gian mắc bệnh … [26, 41, 44]
1.2.2 Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây VNNNS ở trẻ em rất đa dạng, thường gặp các tác nhân
Vi khuẩn: VNNNS do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh thường do P aeruginosa,
S pneumonia và Streptococci nhóm B [49] trong khi đó tác nhân gây bệnh ở
trẻ lớn là H influenza, S aureus và N menigitidis [26] Các trường hợp
VNNNS cho thấy vi khuẩn Gr (+) hay gây bệnh ở Châu Âu và Bắc Mĩ, trong
khi đó vi khuẩn Gr (-) đặc biệt là Klebsiella hay gây bệnh ở Đông Nam Á
Tuy vậy, theo báo cáo của Thịnh PV (2009) thấy tỷ lệ tác nhân gây bệnh
trong VNNNS ở trẻ em Việt Nam do hỗn hợp cầu khuẩn Gr (+) và trực khuẩn
Gr (-) là 40,9%, do cầu khuẩn Gr (+) chiếm tỷ lệ 25,57% [7]
Nấm: C albicans là nguyên nhân hàng đầu, dao động từ 28% - 45% [49,
50, 52] Các yếu tố nguy cơ của nhiễm C albicans là việc sử dụng thuốc
đường tĩnh mạch, các bệnh lý khối u, thể trạng suy kiệt hoặc suy giảm miễn
dịch trên trẻ em, do dùng chất ức chế miễn dịch và corticoid… Bên cạnh đó,
vẫn có thể gặp các loài nấm khác gây VNNNS như Cryptococus neoformans,
Fusarium, Histoplasma… [52] Loài nấm họ Aspergillus tuy gặp với tỷ lệ ít
hơn nhưng lại là chủng có độc lực cao nên kết quả điều trị thấp hơn
C albicans [15]
Kí sinh trùng: trên trẻ em, có thể gặp do Toxoplasmo gondi hoặc
Toxocara carnis Các dạng này thường gây hiện tượng viêm hắc võng mạc,
viêm dịch kính sau dẫn đến VNN [43] Trước kia chúng ta cũng đã từng gặp
một số trường hợp VNNNS do amip hoặc ấu trùng sán… [50]
Virus: thường gặp trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn
dịch, đặc biệt ở trẻ nhỏ khi hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ hoặc những
Trang 18trẻ có HIV dương tính Các loại virus như Herpes simplex, Cytomegalovirus …
gây biểu hiện hoại tử võng mạc cấp tính và dẫn đến VNN, tiên lượng rất nặng
và khả năng hồi phục chức năng thị giác rất kém [43]
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VNNNS ở trẻ nhỏ cũng tương tự như ở người lớn Bên cạnh đó, nhiều khi phản ứng viêm của trẻ rất mạnh, ảnh hưởng toàn thân khiến cho trẻ có thể sốt cao, co giật, nôn … nên thường được điều trị toàn thân trước, đến khi trẻ đỡ mới đi khám mắt [32] Ở giai đoạn cấp, bệnh thường
có các triệu chứng như đau mắt có thể âm ỉ hoặc đau nhiều lan ra xung quanh hốc mắt hoặc lan lên nửa đầu cùng bên Giảm thị lực, có thể đến mức chỉ còn cảm giác sáng tối Phù mi và kết mạc tăng nhiều nếu có phản ứng viêm hốc mắt Kết mạc viêm phù, nếu cương tụ nhiều có có xuất huyết dưới kết mạc Giác mạc phù, có thể có thẩm lậu hoặc áp xe vòng hoặc đôi khi thẩm lậu toàn bộ giác mạc Tiền phòng mờ đục do tế bào, fibrin Có thể có mủ tiền phòng nhiều mức độ, đôi khi đầy tiền phòng trong các trường hợp nặng Đồng tử tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, mất phản xạ Có thể mất ánh hồng đồng tử Dịch kính viêm gây cản trở quan sát các mạch máu võng mạc Tùy thuộc vào các tổn thương của các môi trường quang học là giác mạc, thủy dịch ở tiền phòng, thể thủy tinh và dịch kính, người ta chia mức độ đục của các môi trường quang học thành 5 độ Các tổn hại nếu có thể quan sát được của bán phần sau như: viêm võng mạc, viêm mạch võng mạc, phù võng mạc, phù đĩa thị Nếu không được điều trị kịp thời bệnh thường tiến triển rất nhanh, dẫn đến áp xe và hoại tử toàn bộ tổ chức nội nhãn và thành nhãn cầu, lan ra tổ chức hốc mắt gây viêm toàn nhãn, nặng hơn nữa có thể lan ngược lại vào máu gây viêm xoang hang, viêm não – màng não, nhiễm trùng huyết và toàn thân [63]
Trang 19Các đặc điểm cận lâm sàng:
Siêu âm mắt
Đánh giá tổn thương trên siêu âm khi các môi trường vẩn đục nhiều Trên siêu âm thường thấy các tổn thương như dịch kính vẩn đục chia 3 mức độ: nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ ≤ 2mm, rải rác), vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả lan) và vẩn đục dầy đặc (tạo màng, đám đục) Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác như sự dầy lên của hắc mạc, bong hắc mạc, bong võng mạc đôi khi thấy viền dịch quanh nhãn cầu biểu hiện của tổn thương có nguy cơ lan
ra tổ chức hốc mắt [66]
Xét nghiệm vi sinh dịch nội nhãn
Bệnh phẩm thuỷ dịch được lấy bằng cách chọc tiền phòng qua kim 25G, hút lấy 0,1ml thủy dịch hoặc bệnh phẩm dịch kính lấy bằng chọc hút kim 23G qua pars plana hoặc lấy qua cắt dịch kính để làm xét nghiệm vi sinh Bệnh phẩm sẽ được soi tươi và soi trực tiếp (nhuộm Gram, Giemsa) để xác định sơ bộ loại tác nhân gây bệnh (nấm, cầu khuẩn, trực khuẩn) sau đó sẽ được chuyển nuôi cấy vào môi trường thích hợp
mủ là cả một quá trình lâu dài và khó khăn, vì trẻ dễ bị nhược thị do hoại tử các tế bào thị giác, đục thể thủy tinh, bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc, teo nhãn cầu …
Trang 20Điều trị VNNNS gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật cắt dịch kính
Điều trị nội khoa
Đây là một cấp cứu nhãn khoa, khi xử trí cần khẩn trương và đúng trình
tự Bệnh nhân khi có nghi ngờ VNNNS phải tiến hành cho nuôi cấy máu, nước tiểu, lấy bệnh phẩm bằng cách chọc tiền phòng, dịch kính hoặc qua cắt dịch kính làm xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh
Sau khi xác định nguyên nhân sơ bộ qua soi trực tiếp và nhuộm Gram, kháng sinh sẽ được tiêm vào dịch kính [35] Các kháng sinh thường được sử dụng là Vancomycin 1mg với Ceftazidim (hoặc Cefazolin) 2,25mg do độc tính thấp, hiệu quả cao Dùng kháng sinh toàn thân và điều trị thêm tại chỗ như tra hoặc tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu, tra thuốc chống viêm, chống dính và liệt điều tiết Tiêm kháng sinh trực tiếp vào nội nhãn có thể gây độc cho võng mạc [17], dẫn đến mất chức năng thị giác nên sau khi tiêm cần theo dõi sát sao diễn biến lâm sàng và cân nhắc khả năng tiêm nhắc lại khi bệnh nặng lên sau 48 giờ Khi tiêm nhắc lại chỉ nên tiêm một loại kháng sinh và lựa chọn dựa trên kết quả kháng sinh đồ Không nên tiêm quá ba mũi nội nhãn và nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa nên sớm chuyển hướng sang điều trị phẫu thuật kết hợp [23, 63, 65]
Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính
Phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em có tác dụng [40, 44]:
- Lấy bệnh phẩm tốt giúp xác định tác nhân gây bệnh (chủng loại vi khuẩn) từ đó lựa chọn kháng sinh thích hợp
- Làm trong lại các môi trường từ đó quan sát tốt võng mạc Lấy bỏ đi các tác nhân gây bệnh và các mảnh viêm trong dịch kính, loại bỏ tác dụng độc hại của quá trình viêm lên võng mạc và các mô khác của nhãn cầu
- Tăng khả năng thấm của thuốc tiêm nội nhãn vào võng mạc giảm thời gian bị bệnh, hồi phục thị lực nhanh hơn
Trang 211.3 Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em
1.3.1 Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em
Ở trẻ em do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nhãn cầu có khác hơn người lớn (theo mục 1.1) nên phẫu thuật cắt dịch kính trên những đối tượng này sẽ
có chỉ định cũng như kỹ thuật khác hơn ở một số điểm
Chỉ định
- Cắt dịch kính ngay từ đầu (cấp cứu) khi mắt của trẻ bị bệnh nặng thị
lực chỉ còn sáng tối, môi trường vẩn đục nhiều làm mất ánh hồng đồng tử
(độ 5), trên siêu âm thấy vẩn đục dầy đặc
- Cắt dịch kính khi bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa bằng kháng sinh nội nhãn và toàn thân thể hiện ở các dấu hiệu và triệu chứng nặng lên sau 24-36 giờ như đau tăng lên, phù đục giác mạc nhiều hơn, mủ tiền phòng tăng lên ≥ 1mm, đục dịch kính nhiều lên (tăng độ đục trên lâm sàng hoặc trên siêu âm)
Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể thủy tinh sau đó thận trọng tiến dần về phía võng mạc Trên trẻ em, cắt dịch kính cần kiểm soát tốt diện tiếp xúc dịch kính- võng mạc Nền dịch kính thường bám rất chặt vào võng mạc và không đồng nhất nên khi cắt đến được hậu cực thì tiến hành làm bong dịch kính sau thật tốt Khi làm bong màng hyaloid sau phải hết sức thận trọng vì võng mạc mủn, mỏng có thể bong theo
Trang 22Nếu thấy võng mạc hoại tử nhiều, có thể bong thì chỉ nên cắt xén dịch kính ở vùng này Sau khi đã làm bong dịch kính sau sẽ tiếp tục cắt ra chu biên Tuy nhiên phải hết sức nhẹ nhàng tránh làm rách và bong võng mạc, sử dụng tốc
cơ nhược thị do khúc xạ
Hình 1.1 Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana
Những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và trang thiết bị, quan điểm về cắt dịch kính trong VNN đã thay đổi Cắt dịch kính nên được tiến hành sớm và triệt để [3, 63] Cắt dịch kính sớm và triệt để có các lợi điểm sau:
- Phát hiện và điều trị sớm các tác nhân có thể điều trị được
Trang 23- Cắt dịch kính triệt để (làm bong và cắt sạch dịch kính sau) cho phép loại bỏ sạch tổ chức viêm và mủ đọng trên vùng hậu cực, giúp cải thiện thị lực sau mổ
- Tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh Kháng sinh tiêm nội nhãn sau khi cắt sạch dịch kính mủ sẽ khuếch tán tốt hơn và thấm vào võng mạc tốt hơn
Cắt dịch kính sớm và triệt để kết hợp bơm dầu silicon nội nhãn: Dầu silicon bắt đầu được FDA chấp thuận từ năm 1996 Khi nghiên cứu về dầu silicon trên môi trường nuôi cấy thực nghiệm Ozadamar (1999) nhận thấy dầu
có tác dụng diệt khuẩn như kháng sinh [48] Các nghiên cứu về sau cũng thấy rằng dầu silicon có tác dụng giúp khuếch tán thuốc tốt hơn, duy trì tính trong suốt của môi trường, ấn độn bên trong lâu dài và kháng khuẩn như kháng sinh Ứng dụng kết quả này trên thực tế Azad (2003) [10] và Kaynak (2003) [34] đã tiến hành các thử nghiệm lâm sàng so sánh cắt dịch kính và cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicon trong điều trị VNN và đã thông báo kết quả tốt
về cả giải phẫu và chức năng thị giác
Hình 1.2 Trao đổi khí-dầu Silicon
Trang 241.3.2 Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em
Về giải phẫu
Theo Zhang Y.Q (2005) nghiên cứu trên 23 mắt bị VNNNS trong 4 năm tại Trung Quốc thấy sau phẫu thuật bệnh nhân đạt kết quả tốt về giải phẫu, giác mạc hết phù, độ đục của dịch kính giảm nhiều theo thời gian, có thể soi được các chi tiết mạch máu võng mạc, không có bong võng mạc… lên tới 85% [64] Còn theo John E.T (2008), có 75% trẻ bị VNN sau phẫu thuật cắt dịch kính thành công về giải phẫu [20] Theo kết quả nghiên cứu của EVS (1995) trên 218 bệnh nhân bị VNN được phẫu thuật cắt dịch kính trên toàn nước Mỹ từ 1990 – 1994 thấy rằng độ đục của các môi trường quang học trong lại rất nhanh sau phẫu thuật Tại thời điểm kết thúc theo dõi sau phẫu thuật 89,5% số mắt đã nhìn rõ được võng mạc (đục độ 1 và 2) Tuy nhiên vẫn
có 7% số mắt sau phẫu thuật vẫn tiếp tục viêm khiến cho mắt bị teo nhãn cầu
và phải khoét bỏ nhãn cầu Các tổn thương về giải phẫu sau phẫu thuật là 6% giác mạc bị đục và sẹo hóa, 4% có đục thể thủy tinh kèm theo [24] Theo tác giả LT Quỳnh nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh kết hợp dịch kính trên
50 mắt của 50 trẻ bị VNNNS tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ
1998 -1999 thấy rằng kết quả tốt về mặt giải phẫu rất thấp, chỉ có 32% dịch kính đục độ 1 và 2, vẫn còn 52% kết quả xấu do dịch kính, tiền phòng xẹp, giác mạc phù, tổ chức hóa dịch kính…
Về chức năng
Theo Charles S và cộng sự 2006 nghiên cứu trên 49 trẻ bị VNN, chia thành hai nhóm điều trị nội khoa đơn thuần và phẫu thuật cắt dịch kính thấy tỷ lệ đạt thị lực trên ĐNT 1m là 26% trong nhóm điều trị phẫu thuật cắt dịch kính cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa thông thường là 5,9% (p=0.0484) ; còn số mắt có thị lực ST(-) là 18,5% trong nhóm điều trị phẫu thuật so với 47.1% nhóm trẻ chỉ điều trị nội khoa [14] Nghiên cứu của Connell PP (2011) trên 28
Trang 25mắt VNN được điều trị phẫu thuật cắt dịch kính có 60,7% thị lực cải thiện, có 25% thị lực không thay đổi Kết quả cuối cùng có 48,1% số mắt có thị lực trên 20/70, còn 7,4% số mắt bị teo nhãn cầu và phải múc nội nhãn [17] Theo kết quả của EVS-2008 tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, có 69% số mắt có thị lực trên 20/200 trong đó có 41% bệnh nhân đạt thị lực trên 20/40 nhưng vẫn còn 15% có thị lực dưới ĐNT 1m do các nguyên nhân gây giảm thị lực gặp trong nghiên cứu này là đục sẹo giác mạc, tăng sinh dịch kính-võng mạc, phù hoặc teo hoàng điểm, teo gai thị… Theo nghiên cứu khác của John E.T
và cộng sự (2008) trong 10 năm trên 16 trẻ bị VNN với thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng thấy rằng có 37,5% số mắt có thị lực trên 20/400 trong đó có 18,8% thị lực trên 20/200 Tuy vậy, trong nghiên cứu này cũng thấy rằng có tới 37,5% số mắt mất chức năng ST (-) [33] Còn theo Vasumathy V và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 60 trẻ bị VNN ở Ấn Độ từ
1996 -1998 thấy rằng 63,2% đạt thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật trên ĐNT 1m trong đó có đến 33,9% có thị lực trên 20/200 Có 63,2% bệnh nhân điều trị cắt dịch kính đơn thuần có thị lực trên 20/200 nhưng trong nhóm cắt dịch kính kèm cắt thể thủy tinh thì tỷ lệ này là 20,7% [58] Điều này chứng tỏ rằng việc bảo tồn thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật điều trị VNNNS ở trẻ em là rất có ý nghĩa
Biến chứng
Bong võng mạc: Phẫu thuật cắt dịch kính trên những mắt VNNNS có nhiều bất lợi như các môi trường trong suốt mờ đục dẫn đến quan sát khó khăn, rất dễ làm tổn thương võng mạc; võng mạc bị hoại tử trở nên mủn, mỏng hoặc hóa mủ sẽ bị co kéo trong quá trình phẫu thuật rất dễ bị rách võng mạc Tổn hại của thể mi do hoại tử hoặc quá trình viêm vẫn tiếp tục tiến triển sau phẫu thuật cũng tạo điều kiện thuận lợi cho bong võng mạc xuất hiện [10, 14,18, 53] Theo nghiên cứu của John ET (2008) có tới 38% bệnh nhân bị
Trang 26bong võng mạc sau điều trị, tất cả các trường hợp bong võng mạc này đều xuất hiện trong vòng 5 tuần sau phẫu thuật [33] Còn theo nghiên cứu của Yoshihiro Y và cộng sự (2011) trên 18 mắt VNN được cắt dịch kính sớm thấy
tỷ lệ bong võng mạc lên tới 30% [63]
Mờ đục giác mạc, loạn dưỡng giác mạc: quá trình VNN kèm theo mủ tiền phòng gây tổn hại không hồi phục nội mô giác mạc, bên cạnh đó một số trường hợp VNN nặng gây apxe vòng ở nhu mô giác mạc cũng là nguyên nhân gây biến chứng này Tất cả các yếu tố trên phối hợp gây ra hiện tượng phù, mờ đục giác mạc, đôi khi dẫn đến loạn dưỡng giác mạc Theo nghiên cứu của PV Thịnh (2009) trên 389 bệnh nhi bị VNNNS điều trị từ 2004 –
2008 thấy tỷ lệ sẹo đục, loạn dưỡng giác mạc là 5,66% [7]
Đục thể thủy tinh thứ phát: thể thủy tinh không chỉ bị ảnh hưởng mất sự trong suốt do thay đổi các thành phần tế bào cũng như hóa sinh của thủy dịch
mà còn do dịch kính mủ áp vào mặt sau thể thủy tinh có thể gây tổn thương bao sau thể thủy tinh và đôi khi làm cho thể thủy tinh hóa mủ Sự thay đổi về dịch kính sau phẫu thuật cũng gây ra tỷ lệ đục thể thủy tinh thứ phát hoặc đục thể thủy tinh tăng thêm [21, 22, 43] Nghiên cứu của Persaud D và cộng sự (1993) trên 29 mắt trẻ bị viêm màng bồ đào và VNN được cắt dịch kính thấy
tỷ lệ đục thể thủy tinh sau phẫu thuật là 34,4% [50]
Tăng sinh dịch kính - võng mạc: do quá trình VNN gây hoại tử võng mạc và mặc dù sau khi đã loại bỏ tác nhân gây bệnh thì quá trình tăng sinh
xơ thay thế các tổ chức hoại tử diễn ra theo quy luật tự nhiên Đặc biệt trên trẻ em, quá trình tăng sinh xơ xảy ra mạnh, nhanh nên dù đã được ép bởi dầu vẫn có thể tiến triển và co kéo gây bong võng mạc dưới bóng dầu Không có khả năng phẫu thuật bong võng mạc sau đó [21, 29, 30, 43] Theo nghiên cứu EVS thấy rằng tổn thương của võng mạc sau phẫu thuật cắt dịch kính lên tới 17,8% [24]
Trang 27Biến chứng do dầu silicon nội nhãn: việc sử dụng dầu silicon trong phẫu thuật có thể gây ra một số biến chứng dầu ra tiền phòng, tăng nhãn áp và nhuyễn hóa dầu Dầu ra tiền phòng là một biến chứng quan trọng và sẽ gây 2 hậu quả là gây biến đổi về quang học, tăng nhãn áp và gây tổn hại nội mô giác mạc nếu có tiếp xúc giữa dầu và nội mô trong thời gian dài Tăng nhãn áp do dầu silicon là do bóng dầu gây nghẽn đồng tử, do bơm dầu quá căng dẫn đến mống mắt bị đẩy ra trước gây nghẽn góc (dầu có thể ra tiền phòng hoặc không) hoặc còn do các giọt dầu nhuyễn hóa đi vào góc tiền phòng gây bít tắc vùng bè [11, 30] Hiện nay, chưa có báo cáo về kết quả điều trị VNNNS ở trẻ
em bằng cắt dịch kính có dùng dầu silicon nội nhãn Các báo cáo chỉ mới có
tỷ lệ biến chứng của dầu trên các mắt bị VNNNS ở người lớn như theo
Federman JL (1988) thì tỷ lệ tăng nhãn áp là 8%, nhuyễn hóa dầu là 11% sau
3 tháng [25]
Nhược thị: trên trẻ em cần hết sức quan tâm sau khi điều trị VNN đó là vấn đề chỉnh thị - chỉnh quang Trong VNN, các yếu tố như mủ dịch kính, đục giác mạc, đục thể thủy tinh và sự thay đổi về chỉ số khúc xạ của nhãn cầu do việc thay thế Dịch kính bằng dầu silicon đều là những nguyên nhân dẫn đến nhược thị cao mặc dù phẫu thuật thành công về giải phẫu Theo Persaud D (1993) nghiên cứu thấy rằng có 33% trẻ trong nhóm dưới 6 tuổi bị nhược thị sau phẫu thuật cắt dịch kính [50]
Kết quả chung của phẫu thuật
Kết quả thành công chung của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNN ban đầu được tính tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật vì theo nhóm nghiên cứu về VNN (EVS-1999) thấy rằng tại thời điểm này quá trình hồi phục về chức năng (thị lực, nhãn áp ) và giải phẫu (độ trong của các môi trường quang học, tăng sinh Dịch kính - Võng mạcổn định, sẹo võng mạc, các tế bào thần kinh thị giác của võng mạc ) đã ổn định [24] Mức độ thành công của
Trang 28phẫu thuật bao gồm kết quả tốt về thị lực (thị lực trên ĐNT 1m) và kết quả tốt
về giải phẫu (độ đục của các môi trường quang học độ 1, 2 kèm không có các biến chứng nặng như bong võng mạc, teo nhãn cầu, tăng sinh dịch kính-võng mạc nặng ) Cũng theo EVS cho thấy kết quả thành công của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNN là 87,1% Theo nghiên cứu của tác giả của Connell PP (2008) và Vasumathy V (2008) trên các trẻ bị VNN nói chung thì tỷ lệ thành công sau phẫu thuật là 62% - 63,2% Mặc dù tỷ lệ tốt về giải phẫu cao nhưng trên trẻ em, do còn có quá trình phát triển về thị giác nên kết quả thị lực tốt không cao nên kết quả thành công của phẫu thuật trên trẻ em thấp hơn so với người lớn [52,60]
1.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật:
Các yếu tố nguy cơ
Phẫu thuật cắt Dịch kính điều trị VNN đem lại kết quả khả quan, tránh được nguy cơ mất thị lực và bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân Tuy nhiên, kết quả đạt được trên bệnh VNN nói chung và VNNNS ở trẻ em nói riêng phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố
Theo y văn, bệnh nhân viêm nội nhãn nội sinh thường có các bệnh lý toàn thân [34] Các yếu tố nguy cơ thường gặp đó là: các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch (ung thư, đái tháo đường, AIDS), lưu catheter, phẫu thuật ngoài nhãn cầu, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch và thời gian nằm bệnh viện kéo dài, áp xe đường tiêu hoá … gây nhiễm trùng thứ phát tại mắt ở trẻ em
có tỷ lệ dao động 60 – 90% [29, 32, 42, 50, 61] Ngoài ra trên trẻ em còn có thể gặp viêm phế quản, lỵ mãn tính, đái tháo đường, viêm khớp, viêm thận, viêm màng não mủ [9,12] Theo nghiên cứu của PV Thịnh (2009) trên 389 bệnh nhân điều trị VNNNS trong 5 năm tại Bệnh viện Mắt Trung ương thấy chỉ có 6,42% bệnh nhi có biểu hiện bệnh toàn thân phối hợp như HIV(+), HbsAg (+) và viêm nhiễm đường hô hấp trên [7] Như vậy, có thể thấy rằng
Trang 29VNNNS tại Việt Nam lại thường gặp trên những trẻ có sức khỏe bình thường
Thị lực trước phẫu thuật đã từ lâu được coi là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với kết quả chức năng Từ nghiên cứu kinh điển đầu tiên của EVS năm 1995 các tác giả đã cho thấy thị lực ban đầu càng cao thì tiên lượng
về cả chức năng và giải phẫu càng tốt Tương tự như vậy Binder I năm 2003 cũng có nhận xét tương tự trên nhóm 34 bệnh nhân của mình: sự khác biệt về kết quả giữa nhóm có thị lực tại thời điểm chẩn đoán là 20/200 hoặc tốt hơn
so với nhóm có thị lực thấp hơn là rất rõ rệt với p=0,0006 [13,24]
Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị cũng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị (thời điểm bệnh nhân được tiêm kháng sinh nội nhãn, thời điểm can thiệp phẫu thuật cũng như xử lý các biến chứng trong và sau mổ…) Theo một nghiên cứu của Greenwald M.J và cộng sự (1986) thấy rằng có 50% số mắt có thời gian xuất hiện bệnh trên 10 ngày thất bại trong điều trị [27] Một nghiên cứu khác của Vasumathy V (2008) cho thấy tỷ lệ thành công của nhóm có thời gian xuất hiện bệnh trước 7 ngày là 69,2% cao hơn so với tỷ
lệ thành công của nhóm có thời gian xuất hiện bệnh sau 7 ngày là 52,9% [58] Thời gian mắc bệnh càng dài thì võng mạc, dịch kính và các thành phần khác
bị tổn thương càng nặng Việc che khuất trục thị giác lâu ngày làm cho khả năng gây nhược thị càng cao [32]
Tình trạng các thành phần của mắt đặc biệt độ đục của các môi trường trong suốt tại thời điểm trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị trong nghiên cứu của EVS năm 1995 khi so sánh giữa 2 nhóm mất ánh hồng
tỷ lệ thành công (74,2%) thấp hơn so với nhóm có ánh hồng đồng tử (95,2%)
và thấy nguy cơ tương đối cho giảm thị lực sau điều trị là 1,3 [24] Còn nếu so sánh giữa 2 nhóm còn tính trong suốt của môi trường (còn nhìn thấy các mạch máu nhỏ ở đáy mắt) và nhóm mất tính trong suốt như Wong JS thì sự khác biệt lại càng rõ rệt với tỷ suất chênh là OR= 855 [60]
Trang 30Tác nhân gây bệnh cũng là một trong những yếu tố nguy cơ chính tiên lượng kết quả điều trị Theo quan sát của nhóm EVS năm 1995 thấy rằng kết quả thành công của phẫu thuật trên nhóm có kết quả nuôi cấy âm tính cao hơn nhóm có kết quả nuôi cấy dương tính [24] Tương tự như vậy, theo nghiên cứu của Vasumathy V (2008) thấy tỷ lệ thành công của nhóm có nuôi cấy vi khuẩn âm tính là 46,2% cao hơn nhóm nuôi cấy vi khuẩn dương tính là 25,9% [58] Có thể hiểu là nếu vi khuẩn không phát triển được bình thường (nuôi cấy
âm tính) thì các tổn hại do chúng gây ra lên cấu trúc nội nhãn sẽ kém nặng nề hơn và kết quả chức năng sẽ tốt hơn nhóm nuôi cấy dương tính Theo tác giả Binder I (2003), Connell PP (2008) thấy rằng hầu hết các mắt nhiễm nấm
Candida tỷ lệ đạt thị lực hữu ích, trong khi đó các hầu hết các mắt bị VNN do
vi khuẩn Gr(- ) hay nấm Aspergillus thì có kết quả thị lực sau phẫu thuật rất
thấp [13,17] Cũng theo nghiên cứu của EVS (1995) thấy rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân có vi khuẩn Gr(+) là 43% còn tỷ lệ thành công của nhóm do vi khuẩn Gr(-) là 56% Còn nhóm hỗn hợp hai loại vi khuẩn Gr(-) và Gr(+) thì tỷ lệ thành công là 42% [24]
1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị VNNNS trên trẻ em ở Việt Nam
Tại Việt Nam, hàng năm có nhiều bệnh nhân là trẻ em bị VNNNS đến khám và điều trị tại Bệnh Viện mắt Trung Ương Trên thực tế theo dõi và điều trị cho thấy phần lớn các trường hợp bệnh nhi đều là những trẻ khoẻ mạnh, bệnh xuất hiện tự nhiên và theo mùa, thường vào mùa hè thu [5,7] Chính vì vậy nguồn lây nhiễm và cơ chế bệnh sinh đặc thù của VNNNS ở Việt Nam cần được tìm hiểu kỹ càng Điều trị VNNNS ở trẻ em trải qua nhiều giai đoạn
Năm 1991, tác giả Tôn Kim Thanh và Vũ Thị Thoa nghiên cứu tiêm Gentamycin và Depersolon nội nhãn điều trị VNNNS ở trẻ em nhưng kết quả điều trị không cao, chủ yếu bệnh không tiến triển thêm [8] Sau này do độc
Trang 31tính cao, Getamycin được thay thế bằng các thuốc có phổ hoạt tính rộng hơn
và an toàn hơn như Vancomycin 1mg + Fortum 2mg
Lê Thúy Quỳnh (1999) nghiên cứu cắt thể thủy tinh, Dịch kính kết hợp tiêm kháng sinh nội nhãn trong điều trị VNNNS ở trẻ em cho kết quả tương đối khả quan hơn, có 14,28% mắt có thị lực ĐNT ≥ 1m Tuy vậy, phương pháp này gây biến đổi nhiều về cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu nên có tỷ lệ biến chứng nặng như xuất huyết nội nhãn, xẹp tiền phòng, glôcôm thứ phát do dính mống mắt, teo nhãn cầu còn tương đối cao [5] và hầu hết bệnh nhân bị nhược thị nặng
Năm 2009, nhóm tác giả Lê Kim Xuân và Phùng Văn Thịnh nghiên cứu hồi cứu trên 389 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị VNNNS tại khoa Mắt trẻ em trong 5 năm (2004 -2008) thấy kết quả điều trị tốt đạt 18,25% Có 40,35% số bệnh nhân được điều trị bằng 2 phương pháp cắt dịch kính qua pars plana và cắt dịch kính phối hợp cắt thể thủy tinh qua đường vào giác mạc [7]
Từ 2006 tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính sớm có bơm dầu silicon nội nhãn để điều trị VNN trên người lớn Kết quả ban đầu rất tốt: quá trình viêm ổn định nhanh hơn, tránh nguy cơ teo nhãn cầu và rút ngắn quá trình điều trị [3] Từ năm 2008, tác giả Đỗ Như Hơn và Đỗ Tấn có nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicon nội nhãn điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn, kết quả thành công lên tới 74,6% [6] Tuy vậy, các nghiên cứu này mới chỉ đánh giá kết quả điều trị VNN trên người lớn, còn trên đối tượng trẻ em thì chỉ mới chỉ
áp dụng phương pháp này trên một vài trường hợp lẻ tẻ mà chưa có nghiên cứu nào cụ thể
Trang 32CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân là trẻ em (từ 16 tuổi trở xuống), có chẩn đoán VNNNS được điều trị bằng phương pháp cắt dịch kính tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung ương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VNNNS có
- Tình trạng bệnh nặng ngay từ đầu (mất ánh hồng đồng tử, thị lực chỉ còn phân biệt sáng tối, dịch kính có hình ảnh tổ chức liên kết dầy đặc trên siêu âm B)
- Bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 24 - 48 giờ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Mắt đã mất chức năng
- Mắt đã có bong võng mạchoặc bong hắc mạc
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân phối hợp nặng không đủ điều kiện phẫu thuật
- Gia đình và bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả theo dõi trước - sau điều trị
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu được tính dựa theo công thức
n: cỡ mẫu nghiên cứu p: tỷ lệ thành công (80%) ε: sai lệch mong muốn tương đối = 0,18 Với độ tin cậy là 95% thì Z1-α/2 = 1,96 Với công thức trên, chúng tôi tính được n = 30 mắt
Trang 33Cách chọn mẫu: chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân dưới 16 tuổi có
chẩn đoán VNNNS được chỉ định điều trị phẫu thuật cắt dịch kính tại khoa Mắt trẻ em, bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/7/2010 đến khi đủ số lượng cỡ mẫu được tính theo công thức ở trên
2.2.3 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu
- Bảng thử thị lực Snellen (bảng chữ và bảng hình)
- Bộ đo nhãn áp Maclakov
- Sinh hiển vi đèn khe
- Kính Volk 90D, 20D
- Máy soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp
- Dụng cụ lấy bệnh phẩm và các môi trường sinh hoá và nuôi cấy
- Bộ dụng cụ vi phẫu phục vụ cho phẫu thuật
- Hiển vi phẫu thuật có gắn hệ thống kính góc quan sát rộng
- Đèn soi nội nhãn (camera nội nhãn)
- Máy cắt dịch kính
- Dầu Silicon: dầu có độ quánh 5000 ct
- Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân
- Phần mềm thu thập và xử lý số liệu
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1 Hỏi bệnh:
- Khai thác về hành chính: họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, nơi ở…
- Thời gian tiến triển: mức độ tiến triển Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc được điều trị Các thuốc đã dùng trước khi đến bệnh viện
- Các bệnh toàn thân đang mắc
- Tiền sử phẫu thuật ngoài nhãn cầu, các bệnh mắt khác phối hợp
Trang 34- Các tổn thương trên lâm sàng
+ Giác mạc: phù, thẩm lậu hoặc áp xe hình vòng
+ Tiền phòng: ngấn mủ tiền phòng (đo bằng mm)
+ Đồng tử: đường kính sau giãn đồng tử tối đa, tình trạng dính mặt trước thể thủy tinh, tình trạng phản xạ đồng tử
Trang 35+ Độ đục của các môi trường quang học trong VNN (chia 5 độ theo các chi tiết mạch máu võng mạcquan sát được) [21]
Bảng 2.1 Mức độ đục của các môi trường quang học
Các khám nghiệm cận lâm sàng bổ sung
- Siêu âm B đánh giá trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính, hắc mạc và võng mạc (bong võng mạc, bong hắc mạc, tách lớp võng mạc, viền dịch quanh hắc mạc) và tổ chức quanh hốc mắt Mức độ đục của dịch kính được chia thành 3 mức [55]:
+ Đục nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ ≤ 2mm, rải rác)
+ Đục vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả lan)
+ Đục toàn bộ (tạo màng, thành đám toàn bộ buồng dịch kính)
- Khám nội khoa và chụp XQ tim phổi hàng loạt để tìm kiếm các ổ nhiễm trùng nguyên phát
- Các xét nghiệm vi sinh
+ Chọc tiền phòng và dịch kính lấy bệnh phẩm (0.2 – 0.5 ml)
Nếu trẻ bé, không phối hợp có thể thực hiện lấy bệnh phẩm dưới gây mê toàn thân Những bệnh nhân có chỉ định cắt dịch kính cấp cứu sẽ lấy bệnh phẩm qua đường cắt dịch kính
Trang 36+ Soi tươi, trực tiếp: xác định sơ bộ loại tác nhân gây bệnh và nuôi cấy vào các môi trường thích hợp
2.2.4.3.Điều trị nội khoa
- Điều trị toàn thân: truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Fortum với liều 50 – 100mg/kg/ngày chia 2 lần Điều trị chống viêm toàn thân dùng
và corticosteroid tiêm cạnh nhãn cầu (Dexamethazone 4mg/ml)
Kháng sinh cũng sẽ được điều chỉnh hoặc thay đổi theo đáp ứng lâm sàng và kết quả của kháng sinh đồ
2.2.4.4 Điều trị phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê toàn thân và tiến hành cắt dịch kính qua pars plana 3 vị trí, dùng hệ thống 20 hoặc 23 gauge dưới hệ quang học góc nhìn rộng (wide angle view system) hoặc qua camera nội nhãn
Các bước phẫu thuật chính:
- Vị trí chọc củng mạc tại pars plana, phụ thuộc vào lứa tuổi [17]:
+ Trẻ < 6 tháng tuổi: chọc củng mạc cách rìa 1,5 mm
+ Trẻ từ 6 tháng đến < 1 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 2,0 mm
+ Trẻ từ 1 tuổi đến < 2 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 2,5 mm
+ Trẻ từ 2 tuổi đến < 6 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 3,0 mm
+ Trẻ ≥ 6 tuổi: chọc củng mạc cách rìa 3,5 mm
Trang 371 Trẻ < 6 tháng tuổi ; 2.Trẻ từ 6 tháng đến < 1 tuổi ; Trẻ từ 1 tuổi đến < 2 tuổi ;
4 Trẻ từ 2 tuổi đến < 6 tuổi ; 5 Trẻ ≥ 6 tuổi
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi
- Cố định đinh nước tại vị trí kinh tuyến 8 giờ (đối với mắt phải) hoặc vị trí kinh tuyến 4 giờ (đối với mắt trái)
- Đầu cắt dịch kính đặt ở vị trí kinh tuyến 10 giờ
- Đèn nội nhãn hoặc camera nội nhãn đặt tại vị trí kinh tuyến 2giờ
- Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể thủy tinh Tiến hành lấy 0.5ml bệnh phẩm dịch kính mủ trước khi mở đường nước
- Tiến hành cắt dịch kính gần sát về trung tâm võng mạc và ra chu biên
- Hút sạch chất mủ viêm ở võng mạc hậu cực bằng ống hút đầu Silicon dưới áp lực hút thụ động Nếu phát hiện vùng hoại tử hoặc vết rách võng mạc
có thể dùng laser rào xung quanh hoặc lạnh đông (nếu ở võng mạc chu biên)
- Sau khi cắt sạch dịch kính tiến hành trao đổi khí dịch Bơm vào buồng dịch kính 3 – 4 ml dầu silicon nội nhãn
- Nếu có nhiều xuất tiết trong tiền phòng và diện đồng tử có thể dùng thiết bị rửa hút hoặc dùng đầu cắt dịch kính để làm sạch Cắt thể thủy tinh bằng đầu cắt dịch kính nếu thể thủy tinh đục hoặc hóa mủ nhiều
- Tiêm bổ sung kháng sinh nội nhãn
Trang 38- Kiểm tra nhãn áp ước lượng sơ bộ bằng tay Đóng các đường rạch củng mạc và kết mạc bằng chỉ 7.0 và kết thúc phẫu thuật
- Tiêm KS Gentamycin 80mg x 1/3 ml và Dexamethason 4mg (hoặc H.cortison 125mg) x 1/2ml cạnh nhãn cầu
- Ghi nhận các biến chứng trong lúc phẫu thuật
2.2.4.5 Theo dõi sau mổ
Tất cả các bệnh được thăm khám mắt và tình trạng toàn thân hàng ngày sau phẫu thuật Nếu xảy ra các biến chứng trong thời gian hậu phẫu được can thiệp bổ xung và theo dõi như phẫu thuật lại khi có bong võng mạc, hạ nhãn
áp nếu có tăng nhãn áp kèm theo…
2.2.5 Tiêu chí và cách đánh giá
* Đánh giá kết quả điều trị:
- Tại thời điểm sau khi phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng bệnh nhân
sẽ được đánh giá về các chỉ số sau:
+ Giải phẫu: độ đục của các môi trường quang học (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính) theo bảng 2.1, tình trạng võng mạc (bong võng mạc, hoại tử võng mạc, tăng sinh xơ co kéo trước gai thị và hoàng điểm…)
Kết quả tốt khi độ đục của các môi trường trong suốt độ 1 hoặc 2 không kèm bong võng mạc hoặc tăng sinh xơ co kéo võng mạc Kết quả xấu khi không có 1 trong 2 tiêu chuẩn trên
+ Chức năng: thị lực (chia các mức độ như mục 2.2.4.2)
Kết quả tốt khi thị lực có chỉnh kính từ ĐNT 1m trở lên và kết quả xấu khi thị lực dưới ĐNT 1m
+ Các biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật tại các thời điểm theo dõi và các xử trí bổ sung
- Kết quả chung của điều trị bằng phẫu thuật được đánh giá tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng Chia làm hai mức độ thành công và thất bại:
Trang 39+ Thành công khi đạt cả 2 tiêu chuẩn:
Về giải phẫu: độ đục của các môi trường trong suốt độ 1 và 2
không có bong võng mạc, teo nhãn cầu
Về chức năng: thị lực chỉnh kính tối đa ≥ 1m
+ Thất bại khi không có 1 trong 2 tiêu chuẩn kể trên
Đối với trẻ không phối hợp thử thị lực, kết quả thành công của phẫu thuật được đánh giá theo kết quả về giải phẫu
* Đánh giá về mối liên quan giữa kết quả điều trị chung (thành công hoặc
thất bại) tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật với một số yếu tố liên quan:
- Tuổi bệnh nhân: tính tỷ lệ thành công và thất bại theo 2 nhóm tuổi
+ Nhóm < 6 tuổi + Nhóm ≥ 6 tuổi
- Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện: là thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân được nhập viện, chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm bị bệnh từ 1 - ≤ 3 ngày + Nhóm bị bệnh từ 4 - ≤ 7 ngày + Nhóm bị bệnh > 7 ngày
- Tình trạng thị lực ban đầu: được chia thành các nhóm
+ Nhóm thị lực ST (+) + Nhóm thị lực BBT - < ĐNT 1m + Nhóm thị lực ≥ ĐNT 1m
- Các tổn thương giải phẫu của mắt bị bệnh tại thời điểm trước phẫu thuật:
+ Tình trạng đồng tử: sau khi dùng thuốc dãn đồng tử, tình trạng
Trang 40đồng tử tại thời điểm trước phẫu thuật được chia thành 2 nhóm: nhóm đồng tử dãn và nhóm đồng tử không dãn, dính với mặt trước thể thủy tinh
+ Độ đục của các môi trường quang học: chia thành 5 độ theo bảng 2.1
- Tình trạng dịch kính trên siêu âm tại thời điểm trước phẫu thuật: đánh giá kết quả thành công và thất bại của phẫu thuật theo 3 nhóm tình trạng dịch kính trên siêu âm B trước phẫu thuật:
+ Nhóm dịch kính vẩn đục nhẹ + Nhóm dịch kính vẩn đục vừa + Nhóm dịch kính đục toàn bộ
- Tác nhân gây bệnh: dựa vào kết quả soi trực tiếp và nhuộm Gram, chúng tôi đánh giá kết quả của phẫu thuật với các 3 nhóm vi khuẩn:
+ Nhóm vi khuẩn Gr(+) + Nhóm vi khuẩn Gr(-) + Nhóm hỗn hợp vi khuẩn Gr(+) và Gr (-)
2.3 Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý với sự trợ giúp của phần mềm thống kê SPSS 17.0
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Bộ môn mắt và Khoa sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
- Gia đình, bệnh nhân được giải thích, đồng ý tham gia nghiên cứu và có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần sự đồng ý của nhóm nghiên cứu
