Đánh giá hiệu quả của iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tại bệnh viện nhi trung ương

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế Trường đại học y hμ nội đđặNG VĂN THứC ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở T

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

đđặNG VĂN THứC

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST

ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC

ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở TạI BệNH VIệN

NHI TRUNG ƯƠNG

Luận văn thạc sỹ y học

hμ nội - 2011

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

đặNG VĂN THứC

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA ILOPROST

ĐƯờNG TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị TĂNG áP LựC

ĐộNG MạCH PHổI SAU PHẫU THUậT TIM Mở

TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi Mã số : 60.72.16

Luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Minh Điển

hμ nội - 2011

LờI CảM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Tiến sĩ Trần Minh Điển người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi Trung ương, tập thể khoa Hồi Sức Ngoại, khoa Gây Mê Hồi Sức, khoa Ngoại, khoa Tim Mạch đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi trường đại học Y

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm2011

Học viên

Đặng Văn Thức

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà Nội, tháng 11 năm 2011

Tác giả

Đặng Văn Thức

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP : Áp lực động mạch phổi

ALTMP : Áp lực tĩnh mạch phổi

ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

BVNTƯ : Bệnh viện Nhi Trung Ương

ĐT : Điều trị

HATB : Huyết áp trung bình

HATĐ : Huyết áp tối đa

HATT : Huyết áp tối thiểu

HoBL : Hở van ba lá

NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch New York) PAPm : Áp lực trung bình động mạch phổi

(Pulmonary Arterial Pressure Mean)

PAPd : Áp lực tâm trương động mạch phổi

PAPS : Áp lực tâm thu động mạch phổi

(Pulmonary Arterial Pressure Systolic)

PVR : Sức cản mạch phổi (Pulmonary vascular Resistance) SVR : Sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance) THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 12

1.1 Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ học tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em 12

1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 12

1.1.2 Phân loại lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi –Venise, 2003 12

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 13

1.1.4 Một vài đặc điểm dịch tễ: 14

1.2 Bệnh lý tim bẩm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi .15

1.2.1 Sinh lý bệnh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong bệnh tim bẩm sinh: 15

1.2.2 Chẩn đoán: 20

1.3 Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 24

1.3.1 Chẩn đoán: 24

1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi 26

1.4 Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 28

1.4.1 Chiến lược điều trị: 28

1.4.2 Điều trị dự phòng và hỗ trợ điều trị cơn TAĐMP 28

1.4.3 Các thuốc dãn mạch phổi 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Qui trình chọn mẫu 36

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 37

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 39

2.2.5 Các biến nghiên cứu 40

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 42

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật 47

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng ALĐMP .54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2 Kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi 63

4.2.1 Sự thay đổi của áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật và sau điều trị.63 4.2.2 Sự thay đổi của huyết động trước và sau điều trị 66

4.2.3 Sự thay đổi của oxy, khí máu và các thông số thở máy trong điều trị 67 4.2.4 Vấn đề sử dụng thuốc an thần và vận mạch trong điều trị 70

4.2.5 Sự thay đổi của một vài đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật 71

4.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 73

4.3.1 Sự ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật 73

4.3.2 Yếu tố trong phẫu thuật 74

4.3.3 Các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới và cân nặng 44

Bảng 3.2 Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật: 45

Bảng 3.3 Tỷ lệ viêm phổi và mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật 46

Bảng 3.4 Một số yếu tố trong phẫu thuật 46

Bảng 3.5 Thay đổi PAPs, đường kính thất phải, chỉ số EF thất trái trước và sau phẫu thuật .47

Bảng 3.6 Thay đổi huyết động và bài niệu trước và sau điều trị 47

Bảng 3.7 Thay đổi độ bão hòa Oxy qua da (SpO2) và các thông số thở máy trước và sau điều trị 49

Bảng 3.8 Thay đổi khí máu trước và sau điều trị 50

Bảng 3.9 Các yếu tố lâm sàng sau phẫu thuật .51

Bảng 3.10 Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước và sau điều trị 52

Bảng 3.11 Liều thuốc an thần và vận mạch được sử dụng trong điều trị 53

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến các yếu tố trước PT ảnh hưởng đến kết quả điều trị 54

Bảng 3.13 Phân tích đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật .55

Bảng 3.14 Phân tích đơn biến các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị: 56

Bảng 3.15 Phân tích đơn biến các yếu tố sau mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị 57

Bảng 3.16 Phân tích đơn biến yếu tố nguy cơ cơn tăng áp phổi cấp sau phẫu thuật 58

Bảng 3.17 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 59

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ tăng ALĐMP, tỷ lệ tử vong sau điều trị với một số tác giả 60

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Thay đổi PAPs, HATB, CVP tại các thời điểm 48 Biểu đồ 3.2 Thay đổi FiO2,PaO2/FiO2 trước và sau điều trị 49 Biểu đồ 4.1 Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo dựa trên quãng đường

đi bộ trong 6 phút 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) là một bệnh lý do sự tiến triển tăng dần kháng trở mạch phổi dẫn tới suy tim phải và thậm chí có thể tử vong [41] Tăng ALĐMP khi ALĐMP trung bình > 25mmHg lúc nghỉ ngơi và > 30 mmHg khi gắng sức [32]

Tăng ALĐMP gồm nhiều thể, với nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc không tìm thấy nguyên nhân Thường gặp nhất là tăng áp phổi thứ phát do nguyên nhân tim mạch chiếm 50% các trường hợp [30] Trong đó bệnh lí tim bẩm sinh có shunt trái – phải hay gặp nhất [70] Bệnh sinh là tình trạng tăng lưu lượng máu đến phổi gây tổn thương hệ mao mạch phổi với nhiều mức độ: tăng sinh nội mạc, tăng sinh tổ chức xơ, tắc nghẽn các đám rối mạch Cùng với thời gian tổn thương mạch máu phổi không bù trừ được dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi gây suy tim phải, giai đoạn muộn gây hội chứng Eisenmenger với đặc điểm shunt đảo chiều, tím và suy tim toàn bộ [59] Trong thập kỷ gần đây thế giới đã có nhiều sự tiến bộ, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, tiến triển bệnh, chẩn đoán và điều trị tăng ALĐMP do các nguyên nhân nói chung và bệnh lý tim bẩm sinh nói riêng Trên thế giới, có tới 5-10% bệnh nhân tim bẩm sinh không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có can thiệp, phẫu thuật nhưng muộn [22] nên nguy cơ tử vong sau mổ còn cao

do tồn tại tình trạng tăng ALĐMP kéo dài hoặc cơn tăng ALĐMP nguy kịch [30] Một vài nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi liên quan đến trước, trong và sau mổ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi nhỏ, tình trạng tăng ALĐMP nặng trước mổ, loại tổn thương tim, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian cặp động mạch chủ

(ĐMC), tình trạng nhiễm toan, xẹp phổi, viêm phổi Tại Việt Nam, bệnh lý tim bẩm sinh có tăng ALĐMP được can thiệp còn muộn, nguy cơ tử vong sau

mổ cao Một trong những vấn đề quan trọng trong hồi sức là phát hiện yếu tố nguy cơ để có hướng dự phòng và điều trị tăng ALĐMP thứ phát sau mổ đặc biệt là các cơn tăng ALĐMP hoặc tình trạng tăng ALĐMP kéo dài Hiện nay, bên cạnh những biện pháp điều trị thông lệ (cung cấp oxy lưu lượng cao, tăng thông khí, an thần giảm đau, giãn cơ, kiềm hóa máu ) còn có những biện pháp đặc hiệu làm giãn mạch phổi bằng đường hít: NO, Iloprost, một số đường toàn thân: Sildenafil, Bosetan, Iloprost tĩnh mạch đã đem lại hiệu quả cao làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi, giảm tỷ lệ tử vong do tăng áp phổi đặc biệt hiệu quả là NO nhưng ở Việt Nam mới được sử dụng nhưng còn rất hạn chế do giá thành chi phí quá cao

Iloprost là một dẫn chất của prostacyclin (PGI2) có tác dụng giãn mạch phổi đã được sử dụng trong nhiều năm trên thế giới và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nó với tình trạng tăng áp phổi Ở Việt Nam mới được đưa vào sử dụng ở một số trung tâm hồi sức tim mạch lớn trong vài năm gần đây nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả trên bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh

Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn ở Việt Nam chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ học tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em

Tăng ALĐMP được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình (Pulmonary Arterial Pressure Mean - PAPm) lớn hơn 25 mmHg lúc nghỉ ngơi

và > 30 mmHg khi gắng sức [32]

1.1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu:

Tăng ALĐMP lần đầu được Romberg đề cập đến từ cách đây trên 100 năm như một bệnh gây xơ hóa động mạch Thuật ngữ tăng áp phổi tiên phát

do Dresdale [23] đưa ra trong những năm 1950 để chỉ tình trạng bệnh lí mạch máu phổi mà không tìm được nguyên nhân Wagenvoort là người đầu tiên phát hiện ra “những yếu tố gây tổn thương” mạch máu và hiện tượng tái tạo lại cấu trúc mạch máu phổi là hai yếu tố cơ bản trong quá trình hình thành và tiến triển bệnh [89]

Hội nghị về tăng ALĐMP được tổ chức lần đầu tiên năm 1975 đã đưa ra phân loại nhằm phân biệt tăng ALĐMP với tăng ALTMP và bệnh lí phổi do nghẽn mạch [32] Năm 1998, trong hội nghị quốc tế lần 2 về tăng ALĐMP đã đưa ra “Phân loại Evian” dựa trên cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và điều trị Hội nghị lần 3 năm 2003 tại Ý, có sửa đổi một số danh từ (tiên phát thành vô căn) thêm 1 số nguy cơ và điều kiện tăng áp phổi gọi là “phân loại lâm sàng tăng áp phổi Venise 2003” [28]

1.1.2 Phân loại lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi –Venise, 2003

Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension - PAH): Vô căn; có tính chất gia đình; kết hợp (bệnh tổ chức

liên kết, bệnh shunt trái phải bẩm sinh, tăng áp tĩnh mạch cửa, nhiễm HIV,

thuốc và nhiễm độc, bệnh khác: nhiễm độc tuyến giáp, bệnh ứ đọng glycogen, Gaucher, cắt lách, bệnh huyết sắc tố); kết hợp bất thường tĩnh mạch hoặc mao mạch(bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi), bệnh u mao mạch phổi (pulmonary capillary haemangiomatosis); tồn tại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn)

Nhóm 2: Tăng áp phổi kết hợp bệnh lí tim trái (tăng áp lực tĩnh mạch phổi): bệnh của nhĩ trái hoặc thất trái, bệnh của van tim buồng tim trái

Nhóm 3: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh lí hô hấp phổi và/hoặc thiếu oxy: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi kẽ, rối loạn hô hấp lúc

ngủ, bệnh giảm thông khi phế nang, sống lâu ở vùng cao, các bất thường phát triển tâm thần

Nhóm 4: Tăng áp phổi do nghẽn mạch và/hoặc bệnh tắc mạch mạn tính: Tắc nghẽn động mạch phổi gần, tắc nghẽn động mạch phổi xa, tắc mạch

phổi không nghẽn (non-thrombotic pulmonary embolisme): u phổi, kí sinh trùng, dị vật

Nhóm 5: Bệnh khác: sarcoidosis, histiocytosis X, lymphangiomatosis,

chèn ép mạch máu phổi (bệnh lí hạch, u, viêm xơ trung thất - fibrosing mediastinitis)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Tiến trình khởi đầu của những thay đổi bệnh học trong tăng ALĐMP nói chung vẫn chưa được biết chính xác, dù đã có những hiểu biết rõ ràng hơn về các cơ chế liên quan Người ta nhận thấy rằng tăng ALĐMP có cơ chế bệnh học phức tạp liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa và tế bào khác nhau Sức cản mạch phổi tăng do co mạch, tái cấu trúc tắc nghẽn của thành mạch phổi, nhiễm trùng, huyết khối [19], [27] Ngoài ra, quá trình viêm và đông máu với các tế bào viêm và tiểu cầu có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng áp phổi Cytokines tiền viêm cũng tăng trong huyết tương của bệnh nhân tăng

ALĐMP Sự thay đổi chuyển hóa serotonin, một chất gây co mạch phổi có trong tiểu cầu cũng được phát hiện ở bệnh nhân tăng ALĐMP [4]

Cơ chế chính xác của bệnh lí mạch máu phổi vẫn chưa rõ ràng trong nhiều trường hợp, cần ghi nhận rằng có nhiều cơ chế bệnh sinh liên quan Tăng sức cản phổi liên quan đến nhiều cơ chế, bao gồm: co mạch, tắc nghẽn

tế bào thành mạch máu phổi, viêm và tắc mạch [62]

Nhiều nghiên cứu thấy rằng tăng ALĐMP do mất cân bằng giữa yếu tố điều hòa giãn mạch và hiện tượng tăng sinh Ngoài ra có nhiều yếu tố khác như: serotonine, adrenomedullin, yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (vascular endothelial growth factor), peptide đường tiêu hóa có tác động mạch máu (vasoactive intestinal peptide), prostaglandin, thromboxane, nitric oxide [45] Nitric oxide (NO) có tác động giãn mạch, ngăn cản hình thành cục đông máu,

NO nội sinh giảm ở bệnh nhân tăng áp phổi Tác động giãn mạch của NO thông qua tăng nồng độ guanosine monophosphate vòng (GMP vòng) trong tế bào, giảm calci nội bào và gây giãn cơ trơn Prostacyclin cũng có hiệu quả giãn mạch, ức chế tiểu cầu và chống phân bào Ở bệnh nhân tăng áp phổi, sản phẩm chuyển hóa của prostacycline giảm trong nước tiểu, giảm tổng hợp chất này đến 50% ở các mạch máu phổi nhỏ [50], [85] Ngược lại thromboxane A2, sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic là yếu tố co mạch, hoạt hóa tiểu cầu Tương tự nồng độ endothelin-1 (gây co mạch và tăng phân bào) tăng trong huyết tương và tổ chức phổi

1.1.4 Một vài đặc điểm dịch tễ:

Tại Pháp, tỷ lệ tăng áp động mạch phổi ước tính là 15/1.000.000 [60], trong đó không có nguyên nhân là 39%, có yếu tố gia đình 4% Tăng áp phổi kèm với các bệnh khác: tiếp xúc với tác nhân gây chán ăn: 11%, bệnh tổ chức liên kết 15%, tim bẩm sinh 13%, tăng áp lực tĩnh mạch cửa 9%, nhiễm HIV 5% [39] Tăng áp phổi liên quan đến bệnh của tổ chức liên kết và là biến

chứng đã được biết từ lâu của bệnh tổ chức liên kết: lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, viêm da cơ, bệnh Sjogren Khoảng 10-15% bệnh nhân mắc bệnh hệ thống sẽ dẫn đến tăng áp phổi trong quá trình tiến triển [59]

Tuy nhiên gần đây các nhà lâm sàng đã ghi nhận những trường hợp tăng ALĐMP ở những bệnh tim bẩm sinh trong khi tăng sức cản phổi lại không liên quan đến sinh lí bệnh những bệnh tim bẩm sinh này: sau phẫu thuật hẹp

eo động mạch chủ, thông liên thất kèm theo hẹp nhánh phổi nặng, chuyển gốc động mạch [10]

Tại Mỹ nghiên cứu của tác giả A Widlitz tần xuất tăng ALĐMP ở trẻ

em cũng chưa được nghiên cứu nhiều, có khoảng 2 ca/1000.000 dân, tỷ lệ nam / nữ là 1/1,7 [92]

1.2 Bệnh lý tim bẩm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi

1.2.1 Sinh lý bệnh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong bệnh tim bẩm sinh:

Sự thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh tại hệ thống mạch phổi trong bệnh tim bẩm sinh được miêu tả và phân loại bởi Heath và Edwards năm 1958 [71] Trong đó nói đến các bệnh lý như: thông liên thất lớn, nhiều lỗ thông phần cơ, ống động mạch lớn; kênh nhĩ thất toàn phần đặc biệt bệnh nhân có 3 nhiễm sắc thể 21; thân chung động mạch; chuyển gốc động mạch và tim một buồng thất không hẹp phổi Phẫu thuật sửa chữa dị tật tim ở bệnh nhân đã có tình trạng thiếu oxy máu, tăng sức cản phổi nhiều thường không cải thiện tình trạng áp lực động mạch phổi đồng thời tăng nguy cơ và tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật

Phân loại các biến đổi cấu trúc động mạch phổi trong tăng ALĐMP

(Heath và Edwards 1958)

Độ I: Phì đại lớp giữa của động mạch (có thể hồi phục)

Độ II: Tăng sinh lớp nội mạc (có thể hồi phục)

Độ III: Xơ hoá (fibrin hoá) lớp nội mạc (có thể hồi phục)

Độ IV: Giãn động mạch phổi (không hồi phục)

Độ V: Hình thành huyết khối (không hồi phục)

Độ VI: Hoại tử lớp nội mạc và lớp trung mạc (không hồi phục)

Có 4 điểm cơ bản ảnh hưởng tới ALĐMP trong bệnh lý tim bẩm sinh

1 Tăng sức cản mạch máu phổi (Pulmonary vascular Resistance - PVR)

2 Tăng dòng máu lên phổi với PVR bình thường

3 Sự kết hợp của tăng PVR và tăng dòng máu lên phổi

4 Tăng áp lực tĩnh mạch phổi

Ảnh hưởng của tăng sức cản mạch máu phổi (PVR): Tăng PVR biểu

hiện trên lâm sàng qua tăng hoạt động của thất phải dẫn tới giảm chức năng

và suy thất phải Bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái - phải như thông liên thất, thông liên nhĩ tăng PVR có thể gây đảo chiều luồng thông dẫn đến thiếu oxy tổ chức biểu hiện lâm sàng là tím tiến triển tăng dần

Cơn tăng ALĐMP (pulmonary hypertension crisis) là cơn tăng đột ngột PVR gây suy thất phải cấp [9] Đây là tình trạng nguy cấp tiến triển, giống như ngừng tim, đe dọa tính mạng bệnh nhân Trong phẫu thuật tim có THNCT, yếu tố đặc biệt làm tăng sức cản phổi bao gồm: vi tắc mạch phổi do khí, xẹp phổi, suy giảm chức năng nội mô, co mạch phổi, và các tác nhân dạng Adrenergic Ngoài ra các yếu tố như: phù nề sau THNCT, toan hô hấp hoặc chuyển hoá; tăng áp lực trong lồng ngực (do thở máy, tràn khí màng phổi); giảm thể tích phổi như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi và các yếu tố nhiễu như catheter không đúng vị trí, chuẩn độ sai [22], [71] Bệnh nhân sau phẫu thuật tim có nguy cơ xuất hiện cơn tăng ALĐMP khi đã có tình trạng suy thất phải do tăng ALĐMP trước đó [71]

Ảnh hưởng của tăng dòng máu lên phổi: Trẻ sơ sinh trong vòng 24 - 48

giờ đầu sau sinh PVR thường không ổn định Tương ứng với sự thay đổi của

tuần hoàn thai nhi trong tử cung (PVR cao) ra ngoài tử cung (PVR thấp) Sau 3

- 4 tuần, trương lực của tế bào cơ trơn mạch máu thấp và sức cản phổi chỉ bằng 20% sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance - SVR) [71] PVR

hạ thấp do sự sửa đổi của hệ mạch máu và giảm cấu trúc cơ trơn thành mao mạch phổi Bệnh tim có luồng thông trái phải mà không hẹp phổi tăng tỷ lệ dòng máu lên phổi (Qp > Qs) và có áp lực phổi gần áp lực hệ thống với sức cản phổi bình thường Dòng máu lên phổi bị ảnh hưởng bởi giải phẫu các mạch máu (đường kính, số lượng, chiều dài) và độ nhớt của máu Đường kính mạch máu phổi được quyết định bởi khối lượng và trương lực của tế bào cơ trơn trong thành mạch Bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi cơ thể tự điều chỉnh bằng cách tăng PVR để giảm lượng máu lên phổi Cuối cùng các biến đổi này lại gây một tình trạng mới cản trở máu lên phổi mà hội chứng Eisenmenger là giai đoạn muộn của tiến trình này Kích thước luồng thông, dòng máu lên phổi

là một trong những yếu tố quan trọng thúc đẩy tiến trình tăng ALĐMP trong bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ Ví dụ, với thông liên thất từ nhỏ (< 0,5cm) tới trung bình (0,5-1cm) chỉ có 3% bệnh nhân phát triển thành tăng ALĐMP Thông liên thất lỗ lớn đường kính >1,5cm có tới 50% chuyển thành tăng ALĐMP [71] Điều này có nghĩa là dòng máu lên phổi nhiều trong thời gian dài đã ảnh hưởng đến lớp nội mạc và hệ mao mạch phổi Kích thước luồng thông có vai trò quan trọng, 50% bệnh nhân thông liên thất lớn, và hầu hết bệnh thân chung động mạch, 10% bệnh thông liên nhĩ sẽ phát triển thành hội chứng Eisenmenger Bệnh nhân thông liên nhĩ có tỷ lệ TALĐMP không đồng nhất thông liên nhĩ thể xoang (26%) so với thông liên nhĩ lỗ thứ phát (9%) và thời gian xuất hiện sớm hơn ở thể xoang và muộn hơn ở lỗ thứ phát [22], [71]

Ảnh hưởng của tăng PVR và tăng dòng máu lên phổi: Tăng lưu lượng

máu làm tăng sức cản do đáp ứng bảo vệ của cơ thể, quy trình này tạo vòng

xoắn bệnh lý nếu không can thiệp cắt vòng xoắn này sẽ gây tình trạng bệnh lý

không thể hồi phục được (áp lực cao, dòng máu lên phổi giảm với PVR lớn) Trường hợp bệnh lý mạch phổi tắc nghẽn nặng có thể gây luồng thông phải - trái (shunt đảo chiều) và giảm oxy máu (hội chứng Eisenmenger) Can thiệp làm giảm PVR có thể cải thiện triệu chứng bệnh [71]

Ảnh hưởng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch phổi: tăng ALĐMP

có nguyên nhân cơ học ở trẻ sơ sinh do tắc nghẽn tĩnh mạch phổi như bất thường tắc nghẽn tĩnh mạch phổi toàn phần, teo van nhĩ thất với vách liên nhĩ kín làm cản trở máu về tim trái gây tăng áp phổi (teo van 2 lá, tim 1 buồng thất vách liên nhĩ kín phải giảm khẩn cấp áp lực tĩnh mạch phổi bằng phá vách liên nhĩ để cứu sống bệnh nhân) Trẻ lớn tăng ALĐMP do bệnh lý tim trái như hẹp 2 lá thường có xu hướng tăng ALĐMP với biểu hiện tắc nghẽn

Cơ chế tăng áp phổi do tắc nghẽn cơ học đối nghịch với tăng dòng máu lên phổi Bệnh lý tắc nghẽn mạch phổi hiếm khi phát triển từ tăng áp tĩnh mạch phổi [71]

Vai trò của nội mạc: Nội mạc là trung tâm của sự phát triển và thay đổi

trong tăng ALĐMP Bệnh nhân tăng ALĐMP, bề mặt nội mạc mạch máu phổi xuất hiện các sợi (cable-like) với các tế bào xù xì, xoắn vặn Nội mạc phát triển từng phần xen kẽ vùng tăng sinh với vùng thiểu sản xoắn vặn méo mó Rối loạn chức năng nội mạc kích thích sản xuất các chất gây giãn mạch kéo dài như

NO (nitric oxide), prostacyclin và tăng thái quá của các chất gây co mạch như thromboxane A2 (TxA2) và Endothelin - 1 (ET-1) Các bất thường này làm tăng trương lực thành mạch và đẩy mạnh quá trình tái cấu trúc các lớp thành mạch gây quá sản và tắc nghẽn Các chất gồm collagen, elastin, fibrin, và tenascin Angiopoietin-1 tăng tổng hợp khi mạch máu vỡ Tenasin có khả năng kích thích tế bào cơ trơn tăng nhanh về số lượng và là yếu tố cần thiết cho tăng trưởng nội mạc trung gian Đây là chất cần thiết cho sự phát triển mạch phổi và cũng đã được chứng minh là tăng hơn trong các trường hợp tăng ALĐMP Sự

lan truyền các vi điện thế của bề mặt nội mô liên quan tới sự biến đổi sợi elastin, do kích thích enzyme tiêu sợi làm thay đổi cấu trúc ngoại bào và kích thích quá trình sửa đổi Nội mạc mất chức năng không còn khả năng ngăn cản các yếu tố kích thích xâm nhập Fibronectin làm tế bào cơ trơn di trú kết hợp với dạng nội mạc mới làm thay đổi hình thù tế bào Yếu tố tăng trưởng nội mô kích thích tế bào cơ trơn thành mạch tăng sợi hóa nội mạc mạch, giải phóng các chất trung gian hóa học kích thích phân chia của tế bào thông qua giảm khuôn proteoglycan Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (fibro) và tăng trưởng biệt hóa được giải phóng từ kho dự trữ proteoglycan do men proteolytic giống như men phân huỷ sợi chun (elastase) Tăng lưu lượng và áp lực liên tục trong BLTBS có luồng thông trái phải trực tiếp thúc đẩy tổng hợp sợi elastin và collagen ngoài khuôn tế bào Tất cả các yếu tố này ràng buộc lẫn nhau kết quả

là tế bào cơ trơn phì đại, tăng nhanh về số lượng và kích thích các tổ chức tăng cường tổng hợp protein [4], [22], [71], [75]

Sự co mạch bất thường: Yếu tố điều tiết sức căng thành động mạch phổi

là NO bằng cách ức chế GMP vòng NO là chất ức chế tiểu cầu và ức chế hoạt hoá bạch cầu nội sinh Bệnh nhân tăng ALĐMP tăng nồng độ GMP vòng trong nước tiểu, liên quan nghịch đảo với chỉ số tim và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn Điều này gợi ý rằng tăng bài tiết NO là phản ứng làm tăng trương lực thành mạch nhằm phản ứng với tình trạng tăng máu lên phổi Một vài nghiên cứu còn tranh cãi thấy tăng đào thải NO qua khí thở ra ở bệnh nhân tăng ALĐMP [22], [71] Sự co mạch thái quá cũng liên quan tới bất thường chức năng và hoạt động của kênh canxi trong các tế bào cơ trơn và gây rối loạn chức năng nội mạc Các bệnh nhân sau sửa chữa dị tật tim có giảm yếu tố kích thích phì đại nội mạc và giảm phì đại lớp tế bào này [5], [71]

Tăng ALĐMP do bệnh lý tim bẩm sinh tiến triển thành hội chứng Eisenmenger với đặc điểm: Shunt đảo chiều, tím và suy tim [5] Trong số

những dị tật tim đơn giản, thông liên thất hay gặp nhất, sau đó là thông liên nhĩ và còn ống động mạch Khoảng 10% bệnh nhân trên 2 tuổi bị thông liên thất với kích thước lỗ thông khác nhau tiến triển thành hội chứng Eisenmenger so với 4 - 6% bệnh nhân thông liên nhĩ Các bệnh nhân có thông liên nhĩ kèm bất thường xoang tĩnh mạch có tỷ lệ tăng ALĐMP là 16% cao hơn hẳn so với thông liên nhĩ lỗ thứ nhất hoặc thứ hai là 4% [22]

1.2.2 Chẩn đoán:

Nghi ngờ tăng áp phổi có thể đặt ra trước mọi trường hợp khó thở

không có triệu chứng đặc biệt của tim, phổi hoặc bệnh nhân đang có bệnh tim, phổi nhưng triệu chứng khó thở tăng lên không giải thích được bằng bệnh đang mắc Triệu chứng không đặc hiệu, có thể là mệt, đau ngực, ngất Triệu chứng thực thể đòi hỏi phải có kinh nghiệm để phát hiện: T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng thổi giữa tâm thu do hở van 3 lá, tiếng thổi tâm trương

do hở van ĐMP Tĩnh mạch phổi giãn, gan to, phù ngoại biên, cổ chướng ở những trường hợp nặng, đặc trưng cho suy tim phải Tím trung ương (đôi khi

cả tím ngoại biên) có thể xuất hiện Cần dựa vào X - quang tim phổi, điện tâm

đồ, siêu âm tim thông tim

1.2.2.1 X - quang tim phổi

Hầu hết (90%) bệnh nhân tăng áp phổi có hình ảnh X - quang bất thường

ở thời điểm chẩn đoán: giãn động mạch phổi, nhưng nghèo tưới máu ngoại biên Thất phải và nhĩ phải giãn khi suy tim phải, khoảng trống sau xương ức giảm hoặc mất Xquang cũng cho phép đánh giá tổn thương phổi hay hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch phổi do bất thường tim trái Tuy nhiên hình ảnh Xquang không đặc hiệu trong giai đoạn đầu, còn khi điển hình thì thường bệnh nhân

đã rất nặng [78]

1.2.2.2 Điện tâm đồ

Trục phải, dày thất phải Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không, dày nhĩ phải Khi có dấu hiệu dày thất phải thì tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao [68]

Nghiên cứu trên bệnh nhân tăng áp phổi tiên phát, các tác giả nhận thấy

độ nhạy của trục QRS phải kết hợp dày thất phải chỉ từ 55 - 73%, độ đặc hiệu 70% [52]

DuShane và cộng sự nghiên cứu trên 100 trẻ thông liên thất có tăng ALĐMP tương đương 80-100% áp lực hệ thống, nhưng không thấy trẻ nào có dấu hiệu dầy thất trái trên điện tâm đồ Do đó tác giả kết luận không có chỉ định phẫu thuật ở các trường hợp thông liên thất mà điện tim không có biểu hiện dày thất trái và không có bằng chứng lưu lượng máu lên phổi nhiều ở một xét nghiệm khác [24]

1.2.2.3 Siêu âm Doppler

Dựa trên siêu âm Doppler, có rất nhiều cách để ước lượng mức độ tăng

áp động mạch phổi: dòng chảy qua van dộng mạch phổi, dòng hở van 3 lá, chênh áp qua shunt bất thường (ống động mạch, thông liên thất)

Qua động mạch phổi (ĐMP):

Có thể đánh giá PAPm từ dòng chảy qua ĐMP và phổ hở van ĐMP

Áp lực trung bình ĐMP có thể dự đoán dựa trên thời gian tăng tốc đo ở đường ra thất phải [13] Áp lực ĐMP trung bình = 79 – 0,45 x ACT

Dựa trên phổ hở van ĐMP Chênh áp hở van ĐMP cuối tâm trương > 5 mmHg tương đương chênh áp qua hở van 3 lá > 30 mmHg Tuy nhiên phương pháp này có độ nhạy thấp (25%) và độ đặc hiệu không cao (86%) [74]

PAPm = 4x(tốc độ hở phổi đầu tâm trương)2 + áp lực nhĩ phải

PAPd = 4 x (tốc độ hở phổi cuối tâm trương)2 +áp lực nhĩ phải

PAPs = 3 x PAPm – 2 x PAPd

ALĐMP chỉ có thể ước tính nếu phổ hở van ĐMP lấy được đầy đủ, rõ nét Nhưng hở van ĐMP ghi được đầy đủ rất thấp, chỉ khoảng 50% các trường hợp tăng áp phổi nặng Do đó trên thực tế phương pháp này ít được ứng dụng [84]

Qua hở van 3 lá [85]

Áp lực tâm thu ĐMP (Pulmonary Arterial Pressure systolic - PAPs) PAPs = 4VHoBL2 + áp lực buồng nhĩ phải

VHoBL (vận tốc tối đa của dòng hở van 3 lá)

Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tốc độ dòng máu qua hở van 3 lá

<2,5 m/s (PAPs < 25mmHg) là bình thường Do đó PAPs dưới 35 mmHg được coi là bình thường ở người trưởng thành [17]

Áp lực nhĩ phải bình thường dưới 10 mmHg Áp lực nhĩ phải rất khác nhau giữa người có ALĐMP bình thường và ALĐMP tăng [14] Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh (cm H2O)

Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh + 5) /1.3

Khi so sánh với kết quả thông tim, nhiều tác giả nhận thấy đây là chỉ số

có độ đặc hiệu khá cao Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trên thực tế có tỷ lệ nhất định không thể đánh giá dòng chảy qua hở van 3 lá hoặc

hở van 3 lá ít, do đó không thể đánh giá ALĐMP Hơn nữa, việc đánh giá tăng ALĐMP bằng phương pháp này có thể cao hơn hoặc thấp hơn giá trị thông tim do ước tính áp lực nhĩ phải cao hơn hoặc thấp hơn thực tế

Dựa trên dòng chảy bất thường

ALĐMP có thể ước tính dựa trên tốc độ dòng máu chảy qua thông liên thất hoặc ống động mạch nếu dòng chảy này một chiều ALĐMP dựa trên áp lực buồng thất phải (khi có shunt thông liên thất), áp lực buồng này được coi bằng hiệu số giữa huyết áp tâm thu và chênh áp thông liên thất hoặc tính trực tiếp (qua ống động mạch) giữa huyết áp tâm thu và chênh áp Tuy nhiên chênh áp dòng chảy không chỉ phụ thuộc áp lực 2 buồng thất mà còn phụ thuộc chức năng thất thất trái và độ đàn hồi thất phải [60],[85]

Đo sức cản phổi(PVR)

PVR = TRV/VTI(RVOT) x10 +0,16

TRV: tốc độ hở van 3 lá (m/s)

ITV(RVOT): tích phân tốc độ dòng chảy ở đường ra thất phải

Sức cản phổi tính theo phương pháp này có mối tương quan chặt chẽ với đánh giá sức cản phổi trên thông tim với r = 0,93 Giá trị ước tính tăng sức cản phổi với độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu 81% [6], [85]

1.2.2.4 Thông tim

Thông tim nhằm chẩn đoán chính xác mức độ áp lực ĐMP và tình trạng mạch máu phổi Thông tim cho các thông tin về lưu lượng máu qua ĐMC, ĐMP, sức cản tại tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi, phân biệt tăng áp phổi trước và sau mao mạch Đặc biệt thông tim phải với thuốc giãn mạch còn cho phép đánh giá mức độ nặng của tăng sức cản phổi, là nghiệm pháp không thể thiếu trong chỉ định hay chống chỉ định điều trị phẫu thuật một số trường hợp tăng ALĐMP rất nặng

Trên thông tim, áp lực ĐMP được coi là cao khi áp lực ĐMP trung bình

> 25 mmHg lúc nghỉ ngơi, > 30 mmHg khi hoạt động, áp lực mao mạch phổi bít hoặc áp lực nhĩ trái cuối tâm trương ≥ 15 mmHg và sức cản phổi > 3 đơn

vị Wood Theo Khan và cộng sự, áp lực động mạch phổi tăng nhẹ khi áp lực

ĐMP trung bình từ 25 - 40 mmHg, trung bình khi áp lực này từ 41 đến 55

mmHg, và tăng nặng khi áp lực ĐMP trung bình > 55 mmHg [43], [78], [87]

Trong điều kiện Việt nam hiện nay, thông tim ở bệnh nhân tim bẩm sinh shunt trái - phải chỉ đặt ra khi tăng áp phổi rất nặng, shunt hai chiều qua lỗ thông, nghi ngờ tăng sức cản phổi cố định Trong trường hợp này, thông tim không thể thiếu trước khi chỉ định ngoại khoa

1.3 Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh: 1.3.1 Chẩn đoán:

Bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật được xác định dựa vào biểu hiện lâm sàng, siêu âm tim, thông tim Đối với những đối tượng này thì có nguy cơ tăng áp phổi sau mổ cao Do đó cần tìm

và phát hiện những yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi sau mổ từ đó có định hướng cho cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định, đặc biệt là dựa vào siêu âm Doppler tim là xét nghiệm dễ tiến hành, không đắt, không xâm nhập, do đó là xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn Siêu âm Doppler tim có thể ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua chênh áp hở van 3 lá ở phần lớn các trường hợp tăng áp phổi Tốc độ dòng chảy tối đa qua hở van 3 lá được sử dụng nhiều nhất để ước tính ALĐMP Khi không có bất thường van 3 lá phối hợp, tốc độ này cho phép đánh giá áp lực buồng thất phải, buồng thất chịu ảnh hưởng trực tiếp của tăng áp phổi [85], [95]

áp lực buồng nhĩ phải

VHoBL (vận tốc tối đa của dòng hở van 3 lá)

Chênh áp qua hở van 3 lá (dựa trên siêu âm Doppler liên tục) có mối liên quan chặt chẽ với PAPs, nhưng tính chính xác của phương pháp này phụ thuộc kinh nghiệm người làm và đặc biệt là sự hiện diện đầy đủ của phổ hở van 3 lá Hở 3 lá có thể thấy ở 39- 86% bệnh nhân tăng áp phổi Theo Gilbert Habib, trên siêu âm Doppler màu, hở van 3 lá có thể thấy ở 90% người có áp lực PAPs > 35 mmHg Áp lực nhĩ phải bình thường dưới 10 mmHg Áp lực nhĩ phải rất khác nhau giữa người có áp lực ĐMP bình thường và áp lực ĐMP tăng Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh (cmH2O) Ngoài ra, áp lực nhĩ phải còn được đánh giá dựa trên hình ảnh động của tĩnh mạch chủ dưới khi trẻ thở [14], [42]

Theo một số tác giả, phương pháp đánh giá PAPs dựa trên dòng hở van 3

lá có độ nhạy là 0,79 - 1,0 và độ đặc hiệu là 0,60 - 0,98 [79]

Cơn tăng áp động mạch phổi cấp

Đặc điểm cơn tăng ALĐMP cấp sau phẫu thuật: áp lực động mạch phổi tăng cùng với mạch nhanh (xuất hiện trong thời gian rất ngắn chỉ khoảng 30 giây đến 1 phút) sau đó chậm lại, SpO2 và huyết áp hệ thống giảm nhanh, áp lực đường thở tăng cao, bóp bóng thấy nặng tay Nghe phổi thông khí vẫn đều hai bên và nếu hút nội khí quản khô hoặc rất ít đờm Đặc điểm về hô hấp và huyết động này rất giống trường hợp tràn khí màng phổi áp lực, hen phế quản, tuột hoặc tắc ống nội khí quản vì vậy cần phải chẩn đoán phân biệt để có hướng xử trí tối ưu nhất tùy theo chẩn đoán Tuy nhiên nếu nhầm cơn tăng áp phổi cấp sau phẫu thuật với tắc, tuột ống nội khí quản thì nguy cơ tử vong rất cao Ngoài việc điều trị bằng các thuốc giãn mạch phổi, trợ tim, an thần giảm đau, thở máy tăng thông khí thì xử trí cấp bằng bóp bóng oxy 100% cộng với ép tim ngoài lồng ngực nếu xuất hiện nhịp chậm tỏ ra rất hiệu quả (hiệu quả tức thì mạch tăng trở lại áp lực phổi giảm dần, huyết áp cải thiện hơn) giúp bệnh nhân thoát khỏi suy thất phải cấp trước khi các thuốc có tác dụng [38], [61]

1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi

Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật là một trong những biến chứng hay gặp và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong hồi sức bệnh nhân sau mổ tim mở tim bẩm sinh Việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ trước, trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị sẽ giúp cho việc có kế hoạch dự phòng và điều trị được tốt hơn

Loại tim bẩm sinh có luồng thông trái - phải tiến triển dần làm tăng dòng máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi Những trường hợp có tăng

áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi sau mổ, đặc biệt là những trường hợp tăng áp phổi nặng và tăng sức cản mạch phổi Các loại dị tật vách liên thất, vách liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, thân chung động mạch, đảo gốc động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi là những nguy cơ cao cho sự tiến triển tiếp theo của tăng áp phổi sau mổ và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [9]

Bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện cơn tăng áp phổi sau phẫu thuật tim khi

đã có tình trạng suy thất phải do tăng ALĐMP trước đó [71]

Tình trạng ALĐMP còn cao sau phẫu thuật liên quan tới viêm phổi sau phẫu thuật, thông liên thất tồn lưu, hở van 2 lá tồn lưu và PVR trước phẫu thuật lớn hơn 7 đơn vị wood/m2 Theo Matthias (2010) PVR trước phẫu thuật

>11 đơn vị wood/m2 tương đương PAPm sau phẫu thuật có giá trị > 45 mmHg [30]

Tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim cung cấp máu nuôi cơ thể là một quá trình không sinh lý, tim phổi bị ngừng hoạt động hoàn toàn Hiện tượng đáp ứng viêm do các chất chuyển hóa, hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu ảnh hưởng tới PVR, ảnh hưởng đến khả năng co bóp của cơ tim sau phẫu thuật Đây là yếu tố thuận lợi gây suy thất phải cấp ở hầu hết các trường hợp tăng áp phổi sau phẫu thuật Theo Ko Bando và cộng sự (1996) yếu tố nguy

cơ tử vong sớm ở bệnh nhân tăng ALĐMP liên quan đến nhiều yếu tố trong

đó có thời gian cặp động mạch chủ kéo dài, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài [9]

Các yếu tố làm tăng sức cản mạch máu phổi khi PT tim có THNCT gồm:

vi tắc mạch phổi do khí, tình trạng viêm phổi, xẹp phổi, suy giảm chức năng nội mô, co mạch phổi, và các tác nhân dạng Adrenergic Các yếu tố khác như: phù nề sau tuần hoàn ngoài cơ thể, nhiễm toan hô hấp hoặc chuyển hoá, tăng

áp lực trong lồng ngực (do thở máy, tràn khí màng phổi), giảm thể tích phổi như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi [22], [34], [64], [71]

Cơn tăng ALĐMP cấp thường xảy ra trên nền tình trạng tăng áp phổi còn tồn tại sau phẫu thuật Protamine là thuốc trung hòa heparine có thể gây tăng áp phổi và suy tim phải cấp đây là một trong những biến chứng của phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể, theo Ocal (2005) cơn tăng áp phổi cấp

do protamine chiếm 1,78% các biến chứng của phẫu thuật tim mở [61]

Yếu tố khởi phát cơn tăng áp phổi cấp đầu tiên ở những bệnh nhân còn tình trạng tăng áp phổi sau phẫu thuật chủ yếu liên quan tới hút nooij khí quản, kích thích, run, co giật sau phẫu thuật Các yếu tố như đau, kích động, gắng sức, tắc sonde tiểu, liệt ruột kích hoạt thần kinh nội tiết là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng suy thất phải cả cấp tính và mạn tính

Hậu quả là tăng PVR làm giảm khả năng làm đầy thất phải và là nguyên nhân gây quá tải thể tích và áp lực thất phải (Via và Braschi 2004) Tăng ALĐMP gây tăng áp lực thành thất phải dẫn đến thiếu máu thất phải, rối loạn tâm thu thất phải, suy thất phải, hở 3 lá tăng lên, rối loạn nhịp và cuối cùng là suy tim toàn bộ

Thời điểm xuất hiện cơn tăng ALĐMP cấp thường trong vòng 12 giờ đầu sau phẫu thuật, các cơn sau đó thường dễ xuất hiện hơn do hút nội khí

quản, sốt, đau và gắng sức Do vậy an thần, giảm đau đầy đủ là phương pháp

dự phòng rất tốt [9], [34], [64]

1.4 Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

1.4.1 Chiến lược điều trị:

- Giảm sức cản mạch máu phổi

- Duy trì ổn định huyết áp hệ thống

- Đảm bảo tối đa cung cấp Oxy cho tổ chức

- Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi sau mổ

1.4.2 Điều trị dự phòng và hỗ trợ điều trị cơn TAĐMP

1.4.2.1 Thông khí cơ học

Thông khí nhân tạo thỏa đáng kết hợp với an thần đầy đủ được xem là

một trong những biện pháp kiểm soát tăng ALĐMP Tuy nhiên, nếu điều chỉnh không tốt thể tích khí lưu thông (Tidal Volume - VT) và mức PEEP cao thì có thể làm tăng kháng lực mạch máu phổi, làm cho tình trạng suy thất phải trầm trọng thêm Người ta khuyến cáo rằng nên kiểm soát thông khí cho những bệnh nhân tăng áp phổi với VT và PEEP tương đối thấp, nhưng tránh không được để xảy ra tình trạng ứ đọng thán khí (hypercapnia) vì như vậy sẽ làm tăng áp lực phổi Trong 1 nghiên cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, người ta thấy rằng tăng thán khí sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi 54% và làm tăng áp lực phổi trung bình lên 30% [28], [31], [33], [55], [62]

1.4.2.2 Oxygen

Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân tăng áp phổi Trên những bệnh nhân nặng ở phòng hồi sức cấp cứu, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co thắt các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình trạng tăng áp phổi Do đó, cần chú ý cung cấp oxy đầy đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi Nên duy trì SaO2 ≥ 95% ở mọi thời điểm [33], [62]

1.4.2.4 Digoxin

Giảm co bóp cơ tim là sự khởi đầu của quá trình suy tim Các thuốc tăng

co bóp cơ tim được cân nhắc sử dụng Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh cãi S Rich và cộng sự nghiên cứu trên 17 bệnh nhân bị tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với Digoxin, thấy cung lượng tim có cải thiện một phần và lượng catecholamine trong máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi không thay đổi và PAPm lại tăng Hơn nữa, do có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin để điều trị suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất, nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này trong phòng hồi sức tim mạch [73], [90]

1.4.2.5 Thuốc chẹn kênh Canxi

Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì chính tác dụng không hiệu quả co bóp cơ tim của nó có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim phải Tuy nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng áp phổi mãn tính Sử dụng loại thuốc này có thể giúp kiểm soát nhịp tim Những kết quả khả quan khi sử dụng lâu dài các thuốc chẹn canxi liều cao cũng được ghi nhận ở trẻ em có tăng áp động mạch phổi tiên phát [33], [62]

1.4.2.6 Kháng đông Warfarin

Warfarin được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi Có nhiều lý do để dùng Warfarin, các bệnh nhân tăng áp phổi thường có

tình trạng tăng đông, giải phẫu bệnh lý các trường hợp tăng áp phổi cho thấy

có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ Có 2 nghiên cứu hồi cứu [87], [88], cho thấy những bệnh nhân có dùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống còn cao hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông Khi dùng Warfarin, nên giữ INR trong khoảng từ 2 - 2,5 Tuy nhiên cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

1.4.2.7 Các thuốc inotrope

Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản mạch máu phổi

- Dobutamine: Nhiều nghiên cứu khuyên rằng liều dùng dobutamine

trong tăng áp phổi không nên vượt quá 5µg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc dãn mạch phổi khác [87], [95], [96]

- Milrinone: Milrinone là chất ức chế men phosphodiesterase-3, vừa có

tác dụng inotrope, vừa làm giãn mạch Khi phối hợp với NO đường hít, người

ta thấy Milrinone có tính giãn mạch phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu thuật tim bẩm sinh Tuy nhiên, vì Milrinone có tác dụng dãn mạch nên

nó cũng làm giảm huyết áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định [33], [66], [90]

1.4.3 Các thuốc dãn mạch phổi

Các thuốc giãn mạch phổi được sử dụng trong tăng ALĐMP gồm có NO đường hít, Bosentan, Sildenafil, Iloprost Tuy nhiên tùy theo các chế phẩm sử dụng phù hợp trong hồi sức hay không là vấn đề cần cân nhắc Các chế phẩm tác động nhanh, hiệu quả ngay giai đoạn hồi sức là iNO, Iloprost đường hít và đường tĩnh mạch

1.4.3.1 Nitric Oxide (NO)

NO dùng qua đường hô hấp (NO inhaler - iNO) đã chứng minh được hiệu quả trên tăng ALĐMP trong nhiều nghiên cứu Trong tăng áp phổi lâu ngày, iNO làm giảm đáng kể PAPm và PVR mà không làm ảnh hưởng trên

sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO) Tuy vậy, sử dụng

NO cũng cần chú ý đến những biến chứng, nhất là tình trạng Methemoglobin máu khi dùng NO kéo dài với nồng độ cao Và khi ngưng thuốc phải giảm dần nồng độ thuốc, không ngưng thuốc đột ngột tránh hiện tượng tăng ALĐMP trở lại (rebound) [57], [87], [92], [93], [94]

1.4.3.2 Prostacyclin

1.4.3.2.1 Prostacyclin tổng hợp và các chất tương tự Prostacyclin

Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinh, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào

và chống lại sự quá sản Chuyển hoá Prostacyclin không đúng quy tắc được tìm thấy ở bệnh nhân tăng ALĐMP Bằng chứng là sự giảm nồng độ men tổng hợp Prostacyclin ở động mạch phổi và giảm nồng độ sản phẩm chuyển hoá prostacyclin trong nước tiểu Đến nay người ta vẫn chưa xác định được chuyển hoá prostacyclin bất quy tắc là nguyên nhân hay hậu quả của tăng ALĐMP Prostacyclin được sử dụng phổ biến nhờ tổng hợp được các chất có dược lực khác nhau nhưng có dược động học tương tự nhau [4], [33], [90]

Epoprostenol: Là hợp chất ổn định, dạng khô đông lạnh, hoà tan trong

dung dịch đệm kiềm tính (glycine) Thời gian bán thải trong hệ tuần hoàn ngắn 3-5 phút, nhanh chóng chuyển thành sản phẩm giáng hoá, ổn định ở nhiệt độ phòng trong 8 tiếng Khởi đầu điều trị với liều 2 - 4 ng/kg/phút, sau 2

- 4 tuần đầu tiên cần đạt liều 10 - 15 ng/kg/phút Liều tối ưu thường trong khoảng 20 - 40 ng/kg/phút Tác dụng phụ thường gặp là nóng bừng mặt, đau hàm, tiêu chảy, đau đầu, đau lưng, đau chân và bàn chân, đau quặn bụng, buồn nôn và hiếm gặp là tụt huyết áp Một số trường hợp có thể gặp cổ chướng do epoprostenol làm tăng tính thấm của phúc mạc Nhiễm trùng, rối loạn chức năng co bóp cơ tim có thể xảy ra Tránh ngừng đột ngột epoprostenol vì có thể gây hiện tượng hồi ứng làm nặng thêm tăng ALĐMP, thậm chí gây tử vong [33], [90]

Treprostinil: Treprostinil là một dẫn xuất của epoprostenol loại

benzidene ba vòng Tính chất hoá học ổn định, thích hợp cho việc sử dụng ở nhiệt độ môi trường và trong một dung dịch sinh lý Những đặc điểm này cho phép sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da Năm 2002, FDA đã công nhận việc sử dụng treprostinil ở những bệnh nhân tăng ALĐMP

có NYHA II, III và IV [33], [41], [90]

Sodium beraprost: là dẫn xuất prostacyclin đầu tiên có tính chất hoá học

ổn định và hiệu quả qua đường uống Thuốc hấp thu nhanh chóng nếu uống lúc đói, nồng độ đỉnh đạt sau 30 phút và thời gian bán huỷ là 35 - 40 phút Beraprost được dùng tại Nhật và Hàn quốc cho tăng ALĐMP tiên phát, nhưng không được công nhận ở Mỹ và châu Âu [41], [66]

1.4.3.2.2 Iloprost

Là một dẫn chất của Prostacyclin có tính chất hoá học ổn định, Iloprost

co thể sử dụng dưới 2 dạng là truyền tĩnh mạch và phun khí dung Gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh Iloprost khi dùng đường tĩnh mạch cũng như khí dung đều có hiệu quả làm giảm PAPm và PVR, cũng như làm cải thiện cung lượng tim [11], [35], [36], [37], [41]

Dạng truyền tĩnh mạch

Theo tác giả TW Higenbottam và cộng sự năm 1998 nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 - 2002 dùng Iloprost truyền tĩnh mạch 42 trong số 45 bệnh nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost như: CI (cardiac index), PVR, PAPm, huyết áp trung bình và chỉ số oxy máu tĩnh mạch chộn SvO2 Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng trong nghiên cứu này là 1,5 ± 0,8 (0.5

- 4) ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR, PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể (p = 0,001) và huyết áp trung bình hầu như không thay đổi (80 mmHg so với 77 mmHg sau điều trị, p = 0,11) [36]

Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ giảm

tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân tăng áp phổi nặng Tuy nhiên, khi dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định Ngoài ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung nạp thuốc và tình trạng nhiễm trùng catheter nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định

Dạng phun khí dung

Trong nghiên cứu của tác giả H Olschewski so sánh hiệu quả khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5 mg/kg/lần (dùng 6 - 9 lần/ngày, trung bình 30mg/ngày) so với placebo Tổng số có 203 bệnh nhân tăng ALĐMP nặng với NYHA III - IV tham gia nghiên cứu Tiêu chí của nghiên cứu này đạt được khi sau 12 tuần điều trị, NYHA tăng ít nhất 1 bậc hoặc chiều dài đoạn đường mà bệnh nhân đi bộ trong 6 phút tăng ít nhất 10%, mà không có những rối loạn lâm sàng nguy hiểm Kết quả có 16,8% số bệnh nhân dùng iloprost đạt được tiêu chí nghiên cứu, so với nhóm chứng placebo là 4,9% (p = 0,007) Chiều dài đoạn đường đi bộ trong 6 phút tăng 36,4m ở nhóm iloprost (p = 0,004) Các chỉ số huyết động học cải thiện rất đáng kể sau 12 tuần điều trị thở khí dung iloprost (p < 0,001), trong khi nhóm chứng các chỉ số huyết động học đều xấu hơn Ngoài ra, các lợi ích lâm sàng khác của điều trị iloprost là cải thiện NYHA (p = 0,03), cải thiện tình trạng khó thở (p = 0,015), và cải thiện chất lượng cuộc sống (p = 0,026) [67]

Tác giả H Olschewski trong một nghiên cứu khác tiến hành trên 63 bệnh nhân tăng ALĐMP với NYHA II - IV được điều trị khí dung iloprost trong 2 năm Nghiên cứu xác nhận độ an toàn trong chỉ định và cải thiện khả năng vận động của iloprost Tuy nhiên, kết quả quan trọng của nghiên cứu này là iloprost có thể cải thiện khả năng sống còn lâu dài cho bệnh nhân Khả năng sống còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu lên đến 91,4% so với tỷ lệ dự đoán là 63,1% [65]

Nghiên cứu của tác giả Michael Wlterhalter năm 2008 trên đối tượng bệnh nhân tăng ALĐMP sau PT tim bẩm sinh có dùng Iloprost khí dung thấy kết quả PAPm, PVR, cung lượng tim được cải thiện rõ rệt P < 0,0001 [93]

1.4.3.3 Bosentan

Bosentan là thuốc đối kháng điểm tiếp nhận nội mạc mạch máu (receptor

của Endothelin 1 ET-1), có tác dụng làm giãn mạch phổi và chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành động mạch phổi Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh bosentan có hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện khả năng vận động, cải thiện khả năng sống còn [49], [54] Theo hướng dẫn mới đây của Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Mỹ về điều trị tăng áp phổi, người ta khuyến cáo dùng bosentan cho các bệnh nhân NYHA III - IV mà không dùng được ức chế canxi Tuy nhiên hiện tại giá thành bosentan ở Việt Nam vẫn còn khá cao, điều này làm cho bệnh nhân khó tiếp cận được với điều trị [8]

1.4.3.4 Sildenafil

Sildenafil là chất ức chế men phosphodiesterase-5 có hiệu quả trên huyết động trong các trường hợp tăng áp phổi Mới đây, Sildenafil đã được chấp thuận như là 1 trong những thuốc điều trị tăng áp phổi [66] Trong 1 mô tả hồi cứu 8 trường hợp bệnh nhân người lớn được sửa van 2 lá hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ thất có tăng áp phổi, người ta thấy rằng dùng Sildenafil làm giảm đáng kể PAPm và PVR nhưng chỉ làm giảm huyết áp không đáng kể

Trên những bệnh nhân ổn định, dùng Sildenafil đơn độc hoặc phối hợp với NO hay Iloprost đều giúp giảm PAPm và PVR và tăng cung lượng tim Trên bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát, Sildenafil cũng giúp cải thiện cung lượng tim rất đáng kể Thêm vào đó, có vài tác giả còn cho rằng Sildenafil có thể cải thiện tuần hoàn phổi và tưới máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành [12], [33], [40]

Tác giả Trachte và cộng sự trong 1 báo cáo mới xuất bản gần đây đã cho thấy rằng sildenafil có tác dụng dãn mạch phổi rất tốt khi sử dụng chung với những thuốc dãn mạch phổi khác cho những bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật tim Tác giả dùng sildenafil với liều 25 - 50mg cho các bệnh nhân người lớn đã có sử dụng milrinone, nitroglycerine hoặc sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch và NO nhằm cai các thuốc này Sau liều đầu tiên sildenafil 25 - 50mg, tác giả ghi nhận áp lực động mạch phổi trung bình giảm 20% sau 30

phút và 22% sau 60 phút (p < 0,05) Sức cản mạch máu phổi PVR giảm 49%

sau 30 phút và 44% sau 60 phút (p < 0,05) Tác giả còn ghi nhận sildenafil không có ảnh hưởng trên chỉ số tim, trên huyết áp trung bình và trên sức cản mạch máu hệ thống [86] Ngoài ra, còn nhiều tác giả như Bentlin MR [12], Nemoto S [63] cũng có những báo cáo về việc sử dụng thành công sildenafil

để điều trị tăng áp phổi sau mổ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có tăng ALĐMP được phẫu thuật tim mở và điều trị tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm:

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có tăng ALĐMP dựa vào kết quả siêu âm tim hoặc thông tim trước phẫu thuật

- Tuổi dưới 16 tuổi

- Phẫu thuật tim có THNCT tại BVNTƯ

- Có tăng áp lực động mạch phổi sau mổ (từ mức độ trung bình trở lên PAPs ≥ 40mmHg) dựa vào siêu âm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trường hợp bệnh nhân tử vong trong phẫu thuật hoặc ngay sau thời điểm phẫu thuật mà chưa được đưa về hồi sức tại khoa Hồi sức Ngoại

- Bệnh nhân phải hồi sức tích cực và thở máy ở thời điểm ngay trước phẫu thuật, hoặc có sử dụng Iloprost trước và trong phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp: thử nghiệm lâm sàng: so sánh và đánh giá hiệu quả lâm sàng của Iloprost dạng truyền tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi

2.2.2 Qui trình chọn mẫu:

Cách thức chọn mẫu thuận tiện Đối với các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được siêu âm tim đo áp lực động mạch phổi tâm thu tại

thời điểm sau phẫu thuật 1 giờ, xác định các mức độ của PAPs, với những bệnh nhân có tăng PAPs ở mức độ trung bình và nặng thì sẽ được sử dụng Iloprost đường tĩnh mạch kết hợp với các biện pháp thông lệ khác Tại thời điểm 4 giờ sau phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân sẽ được siêu âm lại để đánh giá kết quả điều trị đồng thời phát hiện bệnh nhân khác có tăng ALĐMP ở mức độ trung bình trở lên (PAPs ≥ 40mmHg) sẽ được điều trị bằng Iloprost Bệnh nhân được dùng Iloprost sẽ được kiểm tra siêu âm lại vào thời điểm 4giờ và 24 giờ sau điều trị

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

- Can thiệp phẫu thuật tim mở: Theo qui trình phẫu thuật tim mở của

khoa Ngoại BVNTƯ

- Chạy máy tim phổi nhân tạo: Theo qui trình chạy máy THNCT của khoa Gây Mê Hồi Sức - BVNTƯ

- Hồi sức trong mổ: Theo qui trình hồi sức trong mổ tim mở của khoa

Gây mê hồi sức - BVNTƯ

- Siêu âm tim doppler tại giường: Do bác sĩ khoa nội tim mạch thực hiện

Áp lực tâm thu động mạch phổi ước tính dựa trên phổ hở van 3 lá:

PAPs = 4VHoBL2 + áp lực buồng nhĩ phải [85]

Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh (cm H2O)

Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh + 5) / 1.3

Phương pháp: Đặt đầu dò ở mỏm tim, thiết đồ 4 buồng tim, hướng chùm tia siêu âm đi qua chùm van ba lá, song song với dòng hở đi từ thất phải lên nhĩ phải Điều chỉnh hướng đầu dò, chùm tia sao cho góc giữa chùm tia và dòng HoBL là nhỏ nhất để thu được dòng HoBL có vận tốc cao nhất Đây là dòng đi xa khỏi đầu dò nên là một phổ âm, nằm ở dưới đường cơ bản

- Điều trị tăng áp lực động mạch phổi:

Sử dụng các biện pháp thông lệ: Oxy lưu lượng cao FiO2: 0,6 - 1,0, tăng thông khí Vt 10 - 15 ml/kg, kiềm hóa máu pH > 7,45, PCO2 kiểm soát ở mức 30 - 35mmHg, an thần giảm đau Fentanyl 5 - 10 µg/kg/phút, Midazolam 1 - 5 µg/kg/phút, giãn cơ Norcuron (Vecuronium bromide) 0,1mg/kg/ lần tĩnh mạch chậm mỗi 4 giờ hoặc dùng duy trì với liều 0,5 - 2µg/kg/phút Efferalgan 15mg/kg/1 lần, 6 giờ/ lần

Iloprost (ILOMEDIN) 1 - 3 ng/kg/phút Tăng liều dần khi còn tình trạng xuất hiện cơn tăng ALĐMP, các chỉ số SpO2, ALTMTT, huyết áp hệ thống, tần số tim chưa cải thiện Giảm liều sau 24 giờ điều trị nếu ALĐMP

ổn định

Theo dõi áp lực động mạch phổi qua siêu âm tại thời điểm T4 và T24 sau điều trị, kèm theo các dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt sự xuất hiện cơn tăng

áp lực động mạch phổi hoặc tình trạng tăng áp lực động mạch phổi kéo dài

- Quy trình hồi sức sau phẫu thuật tim mở: theo qui trình chung của khoa HSN: Hạn chế dịch, thở máy, thuốc tăng cường co bóp cơ tim, vận mạch, giãn mạch, kiểm soát toan kiềm, kháng sinh dự phòng

- Các thuốc vận mạch được sử dụng với liều:

+ Noradrenaline, Adrenaline liều từ 0,05 - 0.3 µg/kg/phút

+ Dobutamine, Dopamin liều từ 5 - 10 µg/kg/phút

+ Milrinone liều từ 0,5 - 1,5 µg/kg/phút theo đáp ứng

- Kết thúc nghiên cứu sau 24 giờ điều trị bằng Iloprost

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Xác định biến cho mục tiêu 2 (yếu tố trong

PT ảnh hưởng đến kết quả điều trị): thời gian THNCT kéo dài, thời gian cặp ĐMC kéo dài

+ Xác định biến cho mục tiêu 1:

lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá cơn TAP, PAPs, huyết động, khí máu

+ Biến cho mục tiêu 2: yếu tố ảnh hưởng: nhiễm toan, xẹp phổi, viêm phổi, nhiễm trùng,

Phẫu thuật tim mở

PAPs<40mmHg Hoặc < 50%

SIBP

PAPs

>40mmHg Hoặc > 50%

SIBP Bệnh nhân nghiên cứu

- Điều trị bằng các biện pháp thông lệ, iloprost TM

- Được SÂ đo lại PAPs sau ĐT

4 h và 24h

PAPs ≥ 40mmHg Hoặc > 50%

huyết áp hệ thống

2.2.5 Các biến nghiên cứu:

2.2.5.1 Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 1:

- Siêu âm tim:

+ Mức độ tăng ALĐMP dựa vào PAPs chia làm các mức độ sau [85]:

• Tăng ALĐMP nặng khi PAPs ≥ 70mmHg

• Tăng ALĐMP trung bình khi PAPs từ 40 - 70 mmHg

• Tăng ALĐMP nhẹ khi PAPs từ 30 - 40 mmHg

• Không tăng ALĐMP khi PAPs < 30mmHg

+ Huyết áp (mmHg): Huyết áp động mạch xâm nhập, trị số HATĐ, HATT, HATB được đo bằng monitor theo dõi liên tục

+ ALTMTT (mmHg): Xác định tại các thời điểm nghiên cứu

- Các thông số thở máy:

+ FiO2 (%) nồng độ oxy trong khí thở vào

+ PaO2/FiO2

+ Tần số máy thở (lần/phút)

+ PIP (cmH2O) áp lực đỉnh thì thở vào

+ PEEP (cmH2O) áp lực dương cuối thì thở ra