Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học dạ dày của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viên đống đa

Mặt khác trên những bệnh nhõn đỏi thỏo đường khi có tình trạng viêm hay loét dạ dày sẽ làm ảnh hưởng đến khả năng ăn uống và hấp thu dinh dưỡng của cơ thể, khi mà họ hàng ngày phải thực

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

………

NGUYỄN QUANG VINH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI

VÀ MÔ BỆNH HỌC DẠ DÀY CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2 TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA

MÃ SỐ : 3.01.31

Người hướng dẫn khoa học : TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG

HÀ NỘI 2009

PGS.TS Đào Văn Long bộ môn nội, chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai

PGS.TS Trần Văn Hợp chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà nội

TS Nguyễn Thị Vân Hồng bộ môn nội, phó chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai

Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luân văn

Tôi xin bày tỏ lòng chân thành cảm ơn tới:

• Ban lãnh đạo Bệnh viện cùng toàn thể tập thể các khoa Nội, phòng Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Đống đa đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

• Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và bảo vệ luận văn này

• Tập thể khoa Tiêu hóa Bệnh viên Bạch mai, bộ môn Nội và bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà nội đã giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này

• Gia đình và bạn bè đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

• Những bệnh nhân của tôi, môt phần không thể thiếu cho quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Nguyễn Quang Vinh

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….….… … 3

1.1 Bệnh đái tháo đường……….………3

1.2 Niêm mạc dạ dày ……… … ……….12

1.3 Hình ảnh nội soi dạ dày……… ….…… …28

1.4 Tình hình nghiên cứu về NS, MBH dạ dày của BN ĐTĐ trên thế giới……….…….…30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….34

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… … 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… ……….35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….…….…………41

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu……… ………… 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng……….………45

3.3 Đặc điểm nội soi……….………46

3.4 Đặc điểm mô bệnh học……….……… 47

Chương 4: BÀN LUẬN……… …………62

4.1 Đặc điểm nhóm BN đái tháo đường……… ……… 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng……… 65

4.3 Đặc điểm nội soi……….68

4.4 Đặc điểm mô bệnh học……… ……73

Chương 5: KẾT LUẬN……….……….86

PHỤ LỤC

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

WHO : Tổ chức y tế thế giới

BN : Bệnh nhân

ĐTĐ : Đái tháo đường

KSĐH : Kiểm soát đường huyết

đặt vấn đề

Hiện nay đái tháo đường là một bệnh phổ biến trên thế giới, nhất là các nước Âu Mỹ bệnh này chiếm 60- 70% trong các nhóm bệnh nội tiết, ở Việt nam theo thống kê gần đây nhất của Bệnh viện Nội tiết tỉ lệ đỏi thỏo đường là 2,7%[2] Theo tổ chức y tế thế giới (1994) số người bị đỏi thỏo đường trên toàn thế giới là 30 triệu người vào năm 1985, đến năm 1994 tăng lên đến 98,9 triệu người, dự kiến đến năm 2010 sẽ vào khoảng 293 triệu người và năm

2025 là 330 triệu người mắc, chiếm 5,4% dõn số toàn cầu [4]

Sự bựng nổ của đỏi thỏo đường typ 2 và những biến chứng của bệnh đang

là thỏch thức lớn của cộng đồng , cũng theo thống kờ của tổ chức y tế thế giới (WHO) bệnh đỏi thỏo đường typ2 chiếm vào khoảng 85 – 95% tổng số người mắc đỏi thỏo đường và gõy ra những biến chứng mạn tính âm thầm, kéo dài

do tổn thương các mạch máu mang đến những hậu quả nghiêm trọng đe dọa người bệnh.Trong các biến chứng mạn tính có biến chứng ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ làm rối loạn các chức năng hệ thống tiêu hóa: sự làm trống dạ dày bị chậm trễ gây các rối loạn tiêu hóa trên như đầy hơi, buồn nôn, khó chịu ở vùng bụng đó là bệnh lý dạ dày do đỏi thỏo đường (Diabetic gastropathy) [49] Mặt khác trên những bệnh nhõn đỏi thỏo đường khi có tình trạng viêm hay loét dạ dày sẽ làm ảnh hưởng đến khả năng ăn uống và hấp thu dinh dưỡng của cơ thể, khi mà họ hàng ngày phải thực hiện chế độ ăn kiêng và luôn có tình trạng rối loạn về dinh dưỡng, yếu kém về miễn dịch, các nhiễm khuẩn mạn tính luôn thường trực dai dẳng, nhiễm H.Pylori cũng là một trong số đó, mà việc loại trừ nó gặp nhiều khó khăn hơn người không mắc đỏi thỏo đường [51][55]

Trờn thế giới từ năm 1998 đến nay đó cú khỏ nhiều nghiờn cứu về tỉ lệ viờm, loột dạ dày, nhiễm H.P ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ2 đưa ra những kết quả khỏc nhau[51][55][25][20][50][22][52][30][32][34][39][65] Nhìn chung đa

số các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy tỷ lệ viêm, loét dạ dày trên bệnh nhân đỏi thỏo đường và không đỏi thỏo đường là như nhau, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm, loét xảy ra cao hơn trong nhóm đỏi thỏo đường [22] [52] Nhưng tỷ lệ nhiễm H.P ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường phần nhiều là cao hơn [50][30] Vậy ở Việt nam tỷ lệ trên là bao nhiêu?, các triệu chứng lâm sàng, mụ bệnh học dạ dày ở bệnh nhân đỏi thỏo đường type 2 như thế nào?, để gúp phần tỡm cõu trả lời cho những vấn đề trờn chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học dạ dày của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viên Đống đa’’ nhằm mục

Chương 1: tổng quan

1.1 – bệnh đái tháo đường:

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc trưng bởi nồng độ đường máu tăng thường xuyên và mãn tính cùng với những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, chất béo, protein do thiếu insulin có kèm hoăc không kèm theo kháng insulin ở các mức độ khác nhau

1.1.1.Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh đỏi thỏo đường:

Theo số liệu thống kờ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1995 cú 135 triệu người mắc bệnh đỏi thỏo đường (ĐTĐ) trờn toàn thế giới (chiếm 4% dõn

số thế giới); dự bỏo đến năm 2010 sẽ là 221 triệu người và năm 2025 là 330 triệu người mắc căn bệnh này chiếm 5,4% dõn số toàn cầu

Tỉ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, phụ thuộc vào tuổi và chủng tộc, nói chung tỉ lệ tăng ở các nước phát triển và ngày càng tăng nhanh ở các nước đang phát triển

- Tại Mỹ: 1990 tỷ lệ đái tháo đường 1-2%

1993 tỷ lệ đái tháo đường 3,1% [17][21]

- Châu âu: 2- 7%

- Người da đỏ Pima ở Arizona 35% [8][14]

Tỉ lệ ĐTĐ tăng dần theo tuổi, ngày càng tăng ở những vùng trước kia ít người mắc như viễn đông, châu phi [14], Việt nam:

1991 Hà nội có 1,2% số người > 15 tuổi mắc [10]

1993 Thành phố HCM: 2,68 %

1994 Huế: 0,98% [3]

1999 Hà nội: tỉ lệ mắc 2,4% ở ngoại thành, 2,7% ở nội thành[2]

Năm 2002 lần đầu tiên một cuộc điều tra trên quy mô toàn quốc Toàn bộ lónh thổ Việt Nam được chia ra làm 4 vựng sinh thỏi, kết quả cho thấy cỏc số

liệu đáng phải quan tâm [2].Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường của các khu vực

đã được điều chỉnh theo cấu trúc tuổi của quần thể:

• Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7% Tỉ lệ đái tháo đường

Kết quả nghiên cứu này xấp xỉ tỉ lệ bệnh đái tháo đường khu vực nội thành

Hà nội, Hải phòng, Đà nẵng và thành phố Hồ Chí Minh (4,0%) năm 2001, với cùng đối tượng và phương pháp nghiên cứu Các khu vực miền núi và Tây nguyên; đồng bằng; và trung du có tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường tương ứng

là 2,1%; 2,7% và 2,2%, tương đương hoặc tăng gấp đôi tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường thành phố 10 năm trước đây Đặc biệt tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ, tuổi từ 30 đến 64 tuổi chiếm tỉ lệ cao 10,5% [2]

Theo phân loại của của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế và Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ mắc đái tháo đường của Việt nam nằm trong khu vực hai (tỉ lệ mắc 2% - 4,99%) giống như các nước khác trong khu vực như Trung quốc, Thái lan, Indonesia và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (tỉ lệ mắc 5% đến 7,99%) bao gồm Nhật bản, Hàn quốc, Malaysia, Singapore, Autralia…

Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng tỉ lệ thuận theo tuổi (p<0,005), ë lứa tuổi dưới 40 tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường vẫn thấp khoảng dưới 1%, nhưng

tỉ lệ tăng nhanh ở hai mốc tuổi là 45 tuổi (4,6%) và 60 tuổi (10,1%) Tuổi

trung bỡnh mắc bệnh đỏi thỏo đường là 52,4 tuổi [2] Cũng trong nghiờn cứu

này, một số yếu tố như tuổi cao, chỉ số khối cơ thể cao, vũng eo cao, tiền sử

gia đỡnh liờn quan đến bệnh đỏi thỏo đường, tăng huyết ỏp và ớt hoạt động thể

lực cú liờn quan đến nguy cơ mắc bệnh đỏi thỏo đường Trỡnh tự cỏc yếu tố

nguy cơ cú thể được sắp xếp như sau:

- Tuổi cao trờn 40 tuổi

- Tiền sử gia đỡnh cú người mắc bệnh đỏi thỏo đường

- Tăng huyết ỏp

- Vũng eo cao (nam trờn 90 cm, nữ trờn 80 cm)

- Ít hoạt động thể lực, đặc biệt người cú nghề nghiệp tĩnh tại

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) trờn 23

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đỏi thỏo đường theo WHO năm 2001:

Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có 1 trong các tiêu chuẩn dưới

đây và phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau:

• Glucose huyết thanh lúc đói( sau bữa ăn cuối 8 giờ ) ≥ 126 mg/dl (≥ 7

mmol/l)

• Glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200mg/dl (≥ 11,1mmol/l)

cùng với các triệu chứng kinh điển của đỏi thỏo đường gồm tiểu nhiều,

uống nhiều, gầy nhiều

• Glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g đường là ≥ 200mg/dl (≥ 11,1mmol/dl)

1.1.3 Phân loại đỏi thỏo đường theo WHO 2001[17]

1.1.3.1 Đái tháo đường typ 1:

Do sự hủy hoại tế bào Bêta của tiểu đảo Langerhans tụy nên thiếu hụt

insulin gần như tuyệt đối, xảy ra trên đối tượng có hệ gene nhạy cảm, thường

phát hiện ở trẻ em hoặc người trẻ với triệu chứng chính hoặc khởi đầu bằng nhiễm toan

Cơ chế: Tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân, thường liên quan đến HLADR3- HLADR4 kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans, các kháng thể Glutamic Acid Decarboxylase (GAD)

1.1.3.2 Đái tháo đường typ 2:

Được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin Đặc trưng của đỏi thỏo đường typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.Trong phần lớn thời gian bị bệnh những bệnh nhân đỏi thỏo đường typ 2 không cần insulin cho điều trị sinh tồn, bênh thường có tính gia đình, gồm có dạng di truyền đơn gene gặp ở người trẻ (MODY) và đa gene hay gặp ở lứa tuổi già Bệnh nhân đỏi thỏo đường type 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm), mức insulin máu thường bình thường hoặc tăng nhưng mức tăng không đủ để

bù trừ cho tình trạng kháng insulin

Nguy cơ mắc đỏi thỏo đường typ 2 tăng ở những người tuổi cao, béo phì đặc biệt là béo bụng, ít hoạt động thể lực, ở bệnh nhõn có tăng huyết áp, rối loạn lipit máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai nghén Bệnh đỏi thỏo đường typ 2 có tiền căn di truyền hơn đỏi thỏo đường typ 1, nhưng chưa

được nghiên cứu và biểu hiện đầy đủ

- Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ở điều kiện Việt nam dựa vào:

+ Tuổi > 35

+ Triệu chứng lâm sàng từ từ

+ Không có dấu hiệu hôn mê

+ Đường huyết thường tăng cao mà không được chẩn đoán

+ Thường thể tạng béo hoặc bình thường

+ Đường máu khá ổn định khi thực hiện chế độ ăn tiết chế, tập luyện thể lực và điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết

• Bảng phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 :

Ngứa, viêm nhiễm cơ quan SD

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

++

++

+ + + ++

- - Cao nhiều ++

Toan ceton

> 35 Béo hoăc BT +

+

- ++

++

++

- ++

Cao vừa

- hoặc ±,+ Tăng ALTT

1.1.3.3.Đái tháo đường thai nghén: ĐTĐ khởi phát trong khi mang thai 1.1.3.4 Đái tháo đường trong các thể đặc biệt:

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: viêm tụy, xơ tụy, ung thư tụy, chấn thương cắt tụy, nhiễm sắc tố sắt

- Bệnh lý nội tiết, cushing, to đầu chi, u tiết glucagons, u tiết somatostatin, u tiết aldosteron, hoặc u tế bào ưa crom tủy thượng thận, cường giáp

- Thuốc hoặc hóa chất: glucocorticoid, T3, T4, Thiazide

- Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, cytomegalovirus

- Hội chứng đột biến gene: Down, Hội chứng Tuner, Hội chứng Klinefelter, hội chứng Friedreich, hội chứng Wolfram

1.1.4 Tiêu chuẩn kiểm soát đường huyết theo ADA-2005:

1.1.4.1 Huyết sắc tố HbA1c:

Huyết sắc tố HbA1c là loại huyết sắc tố đó được glycosyl húa, sản phẩm tạo thành của glucose hoặc dẫn xuất phophoryl của glucose lờn gốc valin của đầu N tận của chuỗi β của huyết sắc tố A Phản ứng glycosyl húa diễn ra trong suốt thời gian của đời sống hồng cầu (120 ngày), tồn tại cựng đời sống hồng cầu nờn phản ỏnh được tỡnh hỡnh của Glucose mỏu của người bệnh trong khoảng thời gian 2-3 thỏng trước đú, HbA1c được coi là một thụng số cú giỏ trị để kiểm soỏt đường mỏu Tỉ lệ HbA1c của người bỡnh thường vào khoảng 4-6% huyết sắc tố chung, tỉ lệ này tăng cao > 10% ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường, mà glucose mỏu khụng được kiểm soỏt tốt bằng thuốc và chế độ ăn, nếu tỉ lệ giảm xuống giới hạn bỡnh thường, đường mỏu khụng cao thỡ bệnh được ổn định, kết quả khụng chớnh xỏc khi bệnh nhõn bị thiếu mỏu, cú bệnh huyết sắc tố, suy thận

1.1.4.2 Tiêu chuẩn kiểm soát đường huyết theo ADA- 2005:

+ HbA1c ≤ 7% là kiểm soát đường huyết tốt

+ HbA1c > 7% là kiểm soát đường máu không tốt

1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường:

1.1.5.1 Các biến chứng chuyển hóa cấp tính của ĐTĐ [10][12]

- Nhiễm toan ceton là rối loạn chuyển hóa nặng vì thiếu insulin nghiêm trọng, thường xảy ra ở đái tháo đường typ 1

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng của đái tháo đường typ 2, gây ra hội chứng mất nước quá nhiều do tăng cao glucose máu và tăng bài niệu, bệnh nhân không uống đủ nước để bù lượng nước mất đi, ỏp lực thẩm thấu > 350mosm/kg

- Nhiễm toan a lactic

- Hạ đường máu: thường do dùng thuốc

1.1.5.2 Các biến chứng chuyển hóa mạn tính của ĐTĐ [10][11][17][53]

- Biến chứng mắt:

+ Đục thủy tinh thể

+ Bệnh lý võng mạc: - Bệnh lý võng mạc chưa tăng sinh

- Bệnh lý võng mạc tăng sinh

+ Tăng nhãn áp

- Biến chứng thận – tiết niệu:

+ Chẩn đoán khi microalbumin niệu > 20mg/phút

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: - Viêm hoại tử ống thận

- Viêm thận, bể thận

- áp xe quanh thận

- Biến chứng da do đỏi thỏo đường:

+ Nấm da

+ Bệnh lý da do đái tháo đường: da khô

- Biến chứng nhiễm trùng: viêm phổi hoặc lao phổi, bệnh lý răng miệng

- Bệnh lý xương khớp do đái tháo đường:

o Gãy Dupuytren

o Bàn chân charcot

o Viêm khớp vai, khớp háng

- Bệnh lý mạch máu lớn: chủ yếu là tình trạng vữa xơ mạch gây tắc mạch và hẹp mạch:

o Vữa xơ mạch cảnh

o Tắc mạch chi gây hoại tử

o Nhồi máu cơ tim do tắc hẹp mạch vành

o Bệnh lý cơ tim ở người đỏi thỏo đường

o Mạch não

- Bệnh lý mạch máu nhỏ: tăng đường máu mãn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ dặc trưng bởi dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch làm mao mạch dễ vỡ (tổn thương võng mạc, thận)

- Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường: Là hậu quả trực tiếp của tình trạng tăng đường máu và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn các vi mạch cung cấp cho hệ thần kinh khởi đầu là một tổn thương chức năng do phù nề bên trong các sợi neuron, nó sẽ phục hồi nếu cân bằng chuyển hóa tốt, sau đó tổn thương sợi trục do thiếu máu tại chỗ, sau đó nữa là tổn thương sợi trục thần kinh và bao Schwann Bệnh lý thần kinh tăng tỉ lệ với thời gian và tình trạng kiểm soát đường máu không tốt [28][47][59], có các thể:

+ Thể thần kinh dinh dưỡng bàn chân: chai sừng khô, loét

+ Thể thần kinh ngoại biên: viêm đa rễ thần kinh, viêm đơn dây thần kinh

và bệnh lý thần kinh vận động ở gốc chi, đặc biệt các dây thần kinh mác, thần kinh trụ: Có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm, đau có tính tự phát, đau tăng về đêm lúc nghỉ ngơi nhưng lại giảm đi khi đi lại

+ Thể tổn thương dây thần kinh sọ não ít gặp hơn: dâyV, VI, VII, III, IV + Thể tổn thương thần kinh thực vật: thường kết hợp với tổn thường thần kinh ngoại vi, tổn thương rất nhiều cơ quan, biểu hiện ở mắt, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu, mồ hôi và tim mạch

1.1.6 Bệnh lý dạ dày do đái tháo đường:

Chủ yếu gây ra do rối loạn hệ thống thần kinh tự chủ, nguyên nhân của rối loạn thần kinh tự chủ do đái tháo đường chưa được biết đến nhiều, nhưng 3 yếu tố mà nhiều người thừa nhận hơn cả là do giảm trương lực mạch máu, gảm trương lực sợi trục và giảm trao đổi chất (giảm chuyển hóa):

• Thiếu máu động mạch là bệnh được biết đến có tính phổ biến cũng như tính kinh điển nó là nguyên nhân của bệnh thần kinh đơn [16] [62]

• Giảm dẫn truyền sợi trục là những thay đổi chức năng sớm, làm chậm sự dẫn truyền tận cùng thần kinh được tạo bởi sự thoái hóa cấu trúc [16]

• Do glucose máu cao mạn tính nên chuyển hóa đường theo con đường đa

đường [11]:

o Glucose nhờ men khử Aldose redutase chuyển thành Sorbitol -ặ nhờ men khử Sorbitol dehydrogenase chuyển thành Fructose, tăng chuyển hóa theo con đường sorbitol hậu quả là :

ƒ Làm tăng áp lực thẩm thấu

ƒ Làm giảm nồng độ myoinositol

ƒ Làm biến đổi cân bằng trong tế bào

* Tình trạng tăng sorbitol ở dây thần kinh gây kéo nước vào tế bào vì sorbitol

là chất háo nước, hậu quả là: phù myelin và tế bào Schwann, gây chết tế bào

và mất myelin hóa từng phần (Tế bào Schwann là tế bào bao bọc quanh sợi trục có myelin gọi là eo Ranvier, tại đây tính thấm với Ion của màng cao hơn

500 lần, Ion qua lại dễ dàng, điện thế hoạt động theo kiểu nhảy từ Ranvier này sang Ranvier khác dọc theo chiều dài sợi trục)

* Protein bị glycosyl hóa làm giảm myo-inositol mà chất này phụ trách sự trao

đổi ion qua màng tế bào (sự dẫn truyền thần kinh – cơ), giảm sự đi vào của myo- inositol làm giảm hoạt động của men Na-K-ATPase, hậu quả làm giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh cơ

Bệnh lý thần kinh tự chủ biểu hiện lâm sàng trên đường tiêu hóa trên:

+ Thực quản: ợ nóng sau xương ức, trào ngược dạ dày - thực quản, có thể chụp thực quản hoặc thăm dò bằng máy đo áp lực thực quản

+ Dạ dày: Liệt dạ dày, no sớm, chán ăn sớm, đầy bụng, chướng bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nôn buồn nôn, đau thượng vị là những dấu hiệu hay gặp, các rối loạn này có thể giống như người bị loét dạ dày, viêm dạ dày và ung thư dạ dày

và uống các loại thuốc ức chế acetylcholine [49], vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử bệnh, cần thiết thì soi dạ dày để loại trừ nguyên nhân hẹp môn vị, khoảng 60% bệnh nhân có dấu hiệu trên nhưng chỉ có dưới 10% biểu hiện liệt dạ dày, ngược lại có tới 25% bệnh nhân đái tháo đường không có triệu chứng lại có biểu hiện liệt dạ dày [49]

Do có tình trạng liệt dạ dày ở bệnh nhõn đái tháo đường làm cho quá trình nghiền nát cũng như phân hủy thức ăn bị suy giảm, dễ dẫn đến hình thành và

ứ đọng các bã thức ăn từ đó có thể gây ra tắc ruột trên bệnh nhân đái tháo

o Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi biểu mô chế nhầy hình

trụ, nhân tròn nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất chứa các hạt nhày sáng ở vùng trên nhân, dưới kính hiển vi điện tử tế bào biểu mô bề mặt có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh

là lớp mỏng Glycocalyx có sợi, tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày

o Lớp đệm: Là mô liên kết thưa chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và

mạch máu

o Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và

+ Tế bào thành hình đa diện, ái toan, tiết HCL ngoài ra nó còn sản xuất yếu

tố nội castle là một glucoprotein, yếu tố này kết hợp chặt chẽ với vitamin B12

và làm thuận lợi cho việc hấp thu vitamin này ở hồi tràng

+ Tế bào chính hình trụ, ái kiềm, thường tập trung ở vùng đáy các tuyến, có nhiệm vụ tiết ra các men thủy phân dưới dạng tiền men (pepsinogen I và II)

- Vùng hang vị – môn vị có các tuyến ống chia nhánh cong queo tiết ra chất nhầy và dạng nhầy, rải rác có các tế bào thần kinh nội tiết (tế bào G) nằm dọc theo lớp biểu mô tuyến tiết ra gastrin

ở các tuyến đều có một phần đổ thông vào hõm gọi là cổ tuyến, tế bào cổ tuyến kém biệt hóa, kiềm tính, là những tế bào gốc của cả tế bào biểu mô bề mặt và tế bào tuyến vị, thường gặp nhân chia ở vùng này, vì cứ khoảng 6 ngày toàn bộ bề mặt dạ dày sẽ được thay thế hoàn toàn

1.2.2 Viêm dạ dày cấp:

- Mức độ nhẹ: biểu mô bề mặt còn nguyên vẹn, tế bào tăng chế nhầy, có thoái hóa loạn dưỡng hoặc mất màng đỉnh, các tuyến không có sự thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể, lớp đệm phù vừa phải, xung huyết mức độ nhẹ hoặc vừa và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vừa phải, rải rác có bạch cầu đa nhân nằm giữa các tế bào biểu mô và trên màng đáy của lớp biểu mô phủ và/ hoặc biểu mô tuyến

- Mức độ nặng: biểu mô bề mặt thoái hóa trợt, long tạo nên sự khuyết lõm biểu mô nhưng chua qua cơ niêm, có thể thấy biểu mô tuyến bị thoái hóa loạn dưỡng hoặc long vào trong lòng tuyến, mô đệm phù nề và xung huyết nặng, chảy máu, xâm nhập tế bào viêm nặng, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính phân tán hoặc tập trung thành đám, xâm nhập vào giữa biểu mô phủ, biểu mô tuyến, vào các hố lõm và trong lòng tuyến, tế bào viêm có thể xâm nhập toàn

bộ chiều dày của niêm mạc tới cơ niêm

1.2.3 Viêm dạ dμy mạn tính:

Có nhiều phân loại viêm dạ dày mạn, nhưng phân loại của Whitehead R (1985) được sử dụng phổ cập nhất hiện nay [61] gồm hai loại viêm chính: viêm mạn nông, viêm mạn teo ( teo nhẹ, vừa, nặng)

- Viêm mạn nông: Trong viêm dạ dày mạn nông, thâm nhiễm nhiều các tương bào đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở 1/3 trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường

- Viêm mạn teo: có sự phối hợp tổn thương của biểu mô và của các tuyến, tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc, giảm thể tích và số lượng các tuyến, dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: viêm teo nhẹ, vừa và nặng:

+ Viêm mạn teo nhẹ: Số lượng, thể tích các tuyến giảm ít, không có dị sản ruột hoặc dị sản ruột nhẹ, xâm nhập tế bào viêm loại Limpho

+ Viêm mạn teo vừa: Số lượng và thể tích tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất hoàn toàn, mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xa nhau, xâm nập nhiều limpho, tương bào, dị sản ruột rộng

+ Viêm mạn teo nặng: Số lượng và thể tích tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn, mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bố thành từng nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt, xâm nhập viêm ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng

Ngoài các phân loại trên còn một số phân loại khác cũng được sử dụng nhưng ít phổ biến hơn như: phân loại của Correa (1980 và 1988), phân loại của Kekki và cộng sự, phân loại của Yardley (1990), phân loại của Wyatt và Dixon, phân loại của Stolte và Heilmann

Ngày nay căn cứ vào những nghiên cứu kháng thể tới tế bào thành và mức

độ hoạt động của tế bào G chế Gastrin người ta còn đưa ra phân loại viêm dạ dày mạn type A và B

• Type A: có kháng thể chống tế bào thành, tổn thương biểu hiện ở thân

vị nơi có tế bào thành nhiều nhất, nên còn gọi là viêm dạ dày teo thân vị lan tỏa, trong type này sự chế tiết acid HCL giảm và tăng Gastrin máu, niêm mạc vùng hang vị ít bị biến đổi

• Type B: là loại phổ biến hơn, tổn thương khu trú ở hang vị, không có kháng thể chống tế bào thành, không có gastrin huyết cao, chế tiết HCL giảm nhẹ, thường liên quan tới H.Pylori

• Type AB: Jerzy Glass và cộng sự (1975) bổ xung thêm thể tổn thương ở cả thân vị và hang vị có hoặc không có kháng thể chống tế bào thành (AB+ và AB- )

1.2.4 Một số dạng viêm dạ dμy đặc hiệu:

* Viêm dạ dày u hạt:

Viêm dạ dày u hạt chiếm khoảng 1% trong các viêm dạ dày mạn tính, trong phần lớn trường hợp, viêm dạ dày u hạt không rõ nguyên nhân hoặc là một phản ứng đối với các dị vật trong dạ dày, viêm dạ dày u hạt còn là một biểu hiện ở dạ dày trong bệnh Crohn hoặc bệnh sarcoidose toàn thể, các u hạt thường xuất hiện ở dạ dày trong 10% các trường hợp sarcoidose toàn thể và < 10% trong các bệnh Crohn Viêm dạ dày u hạt còn có thể do nguyên nhân nhiễn trùng, chỉ chẩn đoán viêm dạ dày u hạt không rõ nguyên nhân sau khi

đã loại trừ tất cả các nguyên nhân khác

* Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan:

Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan là một tình trạng bệnh hiếm gặp, đặc trưng bằng sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong thành dạ dày tập trung ở hang vị, bệnh là một phần trong bệnh cảnh của viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu

ái toan, thâm nhiễm bạch cầu ái toan trước tiên gặp ở niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ, rất hiếm các trường hợp chỉ tăng bạch cầu ái toan trong huyết thanh, bệnh hay gặp nhất ở trẻ em và người trẻ

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, bệnh thường phối hợp với các biểu hiện dị ứng như: hen phế quản, viêm mũi dị ứng

Những triệu chứng thường gặp là: đau bụng, buồn nôn và no sớm, dạng viêm dạ dày thâm nhiễm bạch cầu ái toan khu trú ở niêm mạc có thể gây hẹp môn vị với biểu hiện nôn nhiều, trong trường hợp thâm nhiễm bạch cầu ái toan

ở ruột non có thể gây ỉa chảy, đau quặn bụng, bán tắc ruột, kém hấp thu và mất protein qua ruột

Các triệu chứng thường thuyên giảm nhanh khi điều trị bằng corticoid, nhưng khi ngưng điều trị thường hay tái phát, thay đổi chế độ ăn, kiêng những thức ăn gây dị ứng có thể có ích với trẻ em, tuy nhiên lại ít có kết quả với người lớn

* Viêm dạ dày lympho:

Được tác giả Haot mô tả lần đầu tiên vào năm 1986, hình ảnh mô bệnh học

đặc trưng là thâm nhiễm vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc dạ dày của những

tế bào lympho có nguồn gốc tử tế bào lympho T, phần lớn là tế bào T độc và T

ức chế, người ta thấy số lượng của những tế bào lympho trong lớp biểu mô là

từ trên 20 cho tới 60 tế bào trên 100 tế bào biểu mô bình thường

Viêm dạ dày lympho không liên quan với nhiễm H.Pylori, bệnh có thể là một phản ứng của niêm mạc dạ dày đối với những chất độc, những kháng nguyên tại chỗ, hoặc những loại thức ăn nào đó, trên hình ảnh nội soi viêm dạ dày lympho có hình ảnh viêm dạ dày gần giống viêm dạ dày dang đậu mùa với những vết trợt nông và các nếp niêm mạc phù nề, phì đại, không có điều trị

đặc hiệu, nhưng các thuốc kháng histamine H2 hoặc ức chế bơm proton có thể làm mất các tổn thương nội soi và làm giảm đáng kể số lượng tế bào lympho T trong biểu mô

1.2.5 Tổn thương phối hợp với viêm dạ dμy mạn:

1.2.5.1 Dị sản ruột:

1.2.5.1.1 Định nghĩa: Dị sản là khi có sự biến đổi hình thái và chức năng từ

mô này sang mô khác, dị sản xảy ra do phản ứng của mô trước những kích thích sinh lý hay bệnh lý

Dị sản ruột: là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang trạng thái biểu mô ruột non, sự xuất hiện tế bào hình chén chế nhầy và tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhu mao với viền bàn chải ở đỉnh tế bào

Dị sản ruột bắt đầu được quan tâm nghiên cứu từ năm 1883, khi Kupffur lần đầu tiên thông báo tìm thấy những đảo nhỏ các tế bào ruột non trong dạ dày, mười năm sau, Schmidt quan sát thấy niêm mạc dạ dày vùng bị viêm teo

có đi kèm với thay đổi niêm mạc dạ dày sang niêm mạc ruột Trước các nghiên cứu của Magnus đã có hai giả thuyết về nguyên nhân của dị sản ruột, một giả thuyết cho rằng dị sản ruột là những vùng niêm mạc ruột lạc chỗ bẩm sinh, còn giả thuyết khác lại cho rằng dị sản ruột là tổn thương thứ phát xuất hiện sau những tổn thương của niêm mạc dạ dày, Magnus không tìm thấy bằng chứng có dị sản ruột trong dạ dày của bào thai, và cho rằng dị sản ruột là tổn thương mắc phải, dị sản ruột là một quá trình phức tạp, khi biểu mô phủ bề mặt và biểu mô phủ các khe tuyến thay đổi cả về hình thái và tính chất mô hóa học, bình thường các tế bào hình trụ của biểu mô của dạ dày chỉ có chức năng tiết nhày, còn các tế bào biểu mô ruột vừa có chức năng tiết nhày vừa hấp thu, khi có dị sản ruột các tế bào hình trụ chuyển thành các tế bào hấp thu có xu hướng tạo các nhung mao với bờ hình bàn chải điển hình, các khe được phủ bằng các tế bào hình trụ và các tế bào hình chén ở đáy Có hai loại dị sản ruột chính: Dị sản ruột non và dị sản đại tràng, trong dị sản ruột non chỉ có

sialomuxin được sản xuất ra, còn trong dị sản đại tràng tìm thấy cả sialomuxin

và sulfomuxin [38] Dị sản ruột là tổn thương có tần số tăng theo tuổi Dị sản ruột có thể đi kèm các tổn thương lành tính và tổn thương ác tính, rất hiếm khi

dị sản ruột đi đơn độc trừ ở người lớn tuổi

Trong thực tế, đối với các tổn thương khu trú như loét, polip, adenome…rất

dễ dàng tiến hành sinh thiết để phát hiện dị sản ruột ngay tại vùng có tổn thương, nhưng trong các trường hợp viờm dạ dày mạn, các bác sỹ nội soi thường rất khó khăn trong việc đánh giá các tổn thương, và lựa chọn các vị trí

để sinh thiết Tuy nhiên các bác sỹ của bệnh viện Charing đã tìm thấy có một mối liên hệ chặt chẽ giữa hình ảnh nội soi với thay đổi mô bệnh học trong dị sản ruột, hình ảnh điển hình của vùng có dị sản ruột là một vùng niêm mạc hơi nhạt màu, các mạch máu nhìn thấy rõ, màu sắc loang lổ không đều xen kẽ với những chỗ niêm mạc hơi nổi gồ cao hơn, đỏ hơn

Cũng theo kinh nghiệm của các bác sỹ Bệnh viện Charing Anh, dị sản ruột thường phân bố khu trú, do đó cần phải sinh thiết nhiều nơi [35], dị sản ruột hay tìm thấy ở hang vị phía bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, và thân vị phía bờ cong nhỏ

Vì không có những thay đổi trong cấu trúc của tế bào, nên để phát hiện dị sản ruột cần có các phương pháp phát hiện đặc biệt, đó là phương pháp mô hóa học (Histochimie)- dựa trên sự tạo thành các phản ứng đổi màu ở các tế bào biểu mô chế nhày, việc phân tích các màu cho phép xác lập một phân loại mô hóa học cho muxin [29]

Phân loại dị sản ruột : Mô hóa học phân biệt 3 loại dị sản ruột

+ Dị sản ruột typ I (Hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang niêm mạc ruột, gồm các tế bào hấp thu có bờ hình bàn chải và các tế bào hình chén tiết sialomuxin, các khe tuyến thẳng , cấu trúc đều đặn

+ Dị sản ruột typ II (Không hoàn toàn): Các tế bào hấp thu không có hoặc có rất ít, có mặt các tế bào hình trụ trung gian ở các giai đoạn biệt hóa, tiết muxin

trung tính và sialomuxin axit, các tế bào hình chén tiết sialomuxin và/hoặc đôi khi sulfomuxin, cấu trúc các tuyến không còn đều đặn

+ Dị sản ruột typ III (Không hoàn toàn): Các tế bào không biệt hóa có nhiều hơn ở typ II, các tế bào trung gian tiết chủ yếu là sulfomuxin, các tế bào hình chén tiết sialomuxin và /hoặc sulfomuxin, không gặp các tế bào hấp thu, cấu truc của các tuyến bị biến đổi với các mức độ khác nhau [56][57][66][29]

1.2.5.1.2 Sự liên quan giữa DSR và tuổi:

Dị sản ruột có tần số tăng theo tuổi và thường đi kèm với các tổn thương lành tính hay ác tính ở dạ dày và tá tràng Craanen và cộng sự không thấy có

dị sản ruột ở tuổi trước 20, còn người trên 80 tuổi là 46,6% [24] Tại Việt nam theo Nguyễn Đình Hợi, Nguyễn Khánh Trạch và Trần Văn Hợp ở những BN loét dạ dày tuổi dưới 40 tỉ lệ dị sản ruột là 12,2%, trên 60 tuổi là 54,5% [47] Còn theo Mai Minh Huệ, Nguyễn Khánh Trạch và Trần Văn Hợp trên bệnh nhõn viêm dạ dày mạn tính thì không gặp dị sản ruột ở những người dưới 30 tuổi [18]

1.2.5.1.3 Sự liên quan giữa DSR và viêm loét dạ dày:

Dị sản ruột rất ít khi xuất hiện đơn độc, thường đi kèm với các tổn thương khác, dị sản ruột được xem là bước phát triển tiếp theo và khá phổ biến trong trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính lâu ngày [24], viêm teo niêm mạc mạn tính tập trung nhiều ở vùng hang vị và tiền môn vị, tỉ lệ dị sản ruột ở bệnh nhõn viêm dạ dày mạn tính là 32,16%, trong đó đa số tập trung ở hang vị 94,4%[18] Theo Craanen, Tytgat và cộng sự thì tỉ lệ dị sản ruột ở bệnh nhõn viêm dạ dày là 29,5%, ở bệnh nhõn loét dạ dày là 55,2% và ở bệnh nhân ung thư dạ dày typ ruột là 100% [24], loét tá tràng thường có kèm theo viêm niêm mạc hang vị mạn tính và một tỉ lệ dị sản ruột nhưng thấp hơn loét dạ dày và K dạ dày [26]

1.2.5.1.4 Sự liên quan giữa dị sản ruột và ung thư dạ dày:

Dị sản ruột được xem là một yếu tố tiền ung thư, mối liên quan giữa dị sản ruột và K dạ dày đã được nhiều tác giả công nhận, nhưng vai trò của dị sản ruột là một yếu tố tiền ung thư như thế nào thì vẫn chưa được làm sáng tỏ Năm 1955 Morson đã mô tả khả năng tiến triển từ dị sản ruột thành ung thư dạ dày [39], nhiều tác giả cho rằng quá trình tiến triển thành ung thư dạ dày qua các giai đoạn như sau: niêm mạc dạ dày bình thường ặ viêm dạ dày mạn tính ặ viêm teo niêm mạc ặ dị sản ruột ặ loạn sản ặ ung thư dạ dày [35][57][66], quá trình này đòi hỏi một thời gian dài trong nhiều năm [24] Walker và cộng sự khi theo dõi các bệnh nhân có dị sản ruột thì sau 15 năm thấy có 10% phát triển thành ung thư, cùng với khoảng thời gian đó Siuranla nhận thấy có 9 trong số 119 bệnh nhân phát triển thành ung thư, dị sản ruột được tìm thấy 62% ở bệnh nhân loét dạ dày và 80% ở bệnh nhân ung thư dạ dày [37] Theo Craanen, Tytgat và cộng sự tỉ lệ dị sản ruột là 100% ở bệnh nhân ung thư dạ dày typ ruột [24], theo Phạm Gia Vân, Nguyễn Khánh Trạch và Trần Văn Hợp tỉ lệ dị sản ruột là 68,3% trên bệnh nhân ung thư dạ dày, trong đó tỉ lệ dị sản ruột ở ung thư typ ruột là 81,1%

và sắp xếp ở phía màng đáy, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng nhẹ

• Loạn sản vừa: biểu hiện bằng mất tính biệt hóa hoàn toàn của tế bào biểu mô, nhân tế bào lớn, trở nên tròn hơn, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh

chất tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia, cấu trúc tuyến không còn giống cấu trúc bình thường

• Loạn sản nặng: có những biến đổi không điển hình về tế bào và cấu trúc tuyến, đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc nhiều hàng ở các tuyến không bình thường, xuất hiện nhiều nhân chia và có nhân chia không điển hình

1.2.5.2.2 Mối liên quan giữa loạn sản và ung thư dạ dày:

Ung thư dạ dày (UTDD) luôn phát triển trên niêm mạc đã bị loạn sản, nhưng điều đó không có nghĩa là loạn sản luôn bắt buộc tiến triển thành ung thư dạ dày, mặt khác loạn sản rất hiếm khi tìm thấy ở niêm mạc bình thường nhưng lại luôn tìm thấy ở các u tuyến và nhất là trong viêm teo dạ dày mạn tính Nghiên cứu của Nagayo trên 380 mảnh dạ dày sau mổ ung thư dạ dày sớm thì loạn sản tìm thấy trong 20,3 số ca, mối liên quan giữa mức độ loạn sản với ung thư dạ dày và loét dạ dày có khác nhau, loạn sản nặng trong ung thư dạ dày cao hơn gấp 10 lần trong loét dạ dày và tiến triển của các mức độ loạn sản cũng khác nhau Sagara E.M đã theo dõi các thay đổi mô bệnh học trên 85 bệnh nhân có loạn sản ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng trong thời gian

từ 3 tháng đến 11 năm nhận thấy loạn sản nhẹ và trung bình tiến triển rất chậm, đa số không thay đổi hoặc khỏi, trong khi đó loạn sản nặng có nguy cơ rất cao tiến triển thành ung thư: 81% BN có loạn sản nặng đã được chẩn đoán ung thư dạ dày từ 1 tháng đến 3 năm sau lần sinh thiết thứ nhất, trong đó số ung thư dạ dày được phỏt hiện trong 3 tháng đầu là 82% [56]

1.2.6.H pylori:

1.2.6.1 Dịch tễ H.Pylori:

Tỷ lệ nhiễm H.pylori phụ thuộc vào các tầng lớp xã hội, dân tộc, ở các nước phương tây tỷ lệ nhiễm H.pylori trước 20 tuổi là không đáng kể, nhưng tỷ lệ này tăng dần lên tới 40-60% ở người trên 60 tuổi, ở các nước đang phát triển

tỷ lệ nhiễm H.pylori của trẻ dưới 20 tuổi tới 80% H.pylori bị nhiễm ngay từ khi còn nhỏ tuổi và tỷ lệ nhiễm H.pylori tăng theo tuổi [23][41][58]

1.2.6.2 Đặc điểm hình thái học:

Vi khuẩn H.pylori là vi khuẩn vì ái khí, có hình chữ S, hình que, gram âm (-), kích thước: dài 3-6 μ, có 4-6 lông ở một đầu, nhờ túm lông này mà vi khuẩn dễ dàng di chuyển trong môi trường nhớt H.pylori sống ở nơi có lớp nhày bình thường, tập trung ở hang vị, thân vị và có thể trong dịch vị dạ dày, ở vùng dị sản dạ dày dưới tá tràng, ở thực quản…H.pylori không có ở những nơi

có dị sản ruột và ở những vùng có tổn thương nơi biểu mô của bề mặt và các khe tuyến không biệt hoá [44][45][46]

1.2.6.3 Đặc điểm sinh học:

Hệ thống men của H.pylori yếu hơn so với các vi khuẩn khác do không có men phân huỷ hydratcacbon, không có men thối rữa, không có men oxy hoá Ngược lại, H.pylori có men phân huỷ urê rất mạnh và nhờ đặc điểm này mà ta phân biệt được H.pylori với các chủng khác Ngoài ra H.pylori còn có hệ thống men khác như: Catalose, phosphatase kiềm, phospholipase… giúp nó có khả năng sống trong môi trường axit của dạ dày và làm lỏng lẻo lớp chất nhày trên bề mặt niêm mạc dạ dày, làm giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc H.pylori gây nên các tác dụng huỷ hoại tế bào trực tiếp bằng việc sản xuất ra các độc tố tế bào như độc tố tế bào gây hốc (Vacuolating cytoxin) có tác hại gây ra các hốc nhỏ trong các tế bào biểu mô, các men phospholipase, và amoniac từ phản ứng thuỷ phân ure đã làm thay đổi cấu trúc, cũng như chức năng của các tế bào biểu mô [45][46]

1.2.6.4 Những tổn thương niêm mạc dạ dày do H.pylori gây ra (Dưới kính

hiển vi điện tử):

+ Giai đoạn 0: Hình ảnh niêm mạc bình thường, các tế bào nằm sát nhau + Giai đoạn 1: Các tế bào phồng to, cầu nối giữa các tế bào biểu mô của bề mặt bị lỏng lẻo

+ Giai đoạn II: Trợt nông từng phần niêm mạc được đặc trưng bằng sự thay

đổi bề mặt các tế bào biểu mô và gẫy các cầu nối giữa các tế bào

+ Giai đoạn III: Các tế bào biểu mô bị đẩy ra, mất nhiều chất nhày, có thể thấy có hồng cầu và tập kết tiểu cầu, các phản ứng viêm và bề mặt niêm mạc có hình dạng tổ ong

+ Giai đoạn IV: Mô đệm bị trơ ra, phản ứng viêm nặng, các tuyến tiết nhiều nhày đặc

+ Giai đoạn V: Mô đệm bị trơ ra hoàn toàn và bắt đầu hoại tử, các tế bào của các tuyến bị đẩy ra, chất nhày được tiết ra rất nhiều và phản ứng viêm nặng

1.2.6.5 Các phương pháp phát hiện H.pylori

Có nhiều phương pháp được sử dụng để phát hiện H.pylori, người ta chia làm hai nhóm chính: nhóm các phương pháp cần phải nội soi sinh thiết và nhóm không cần nội soi sinh thiết

1.2.6.5.1 Các phương pháp phải nội soi sinh thiết (trực tiếp)

+ Test urease:

Dựa trên cơ chế H.pylori tiết ra nhiều men urease làm thuỷ phân ure thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, làm cho dung dịch ure-Indol màu vàng chuyển sang mầu hồng tím, chính nhờ sự chuyển màu của các chất chỉ thị màu mà ta nhận biết được sự có mặt của H.pylori, tốc độ và mức

độ chuyển màu phụ thuộc vào mật độ vi khuẩn có mặt trong mảnh sinh thiết, đây là phương pháp chẩn đoán H.pylori nhanh, rẻ tiền, độ nhạy 98,5%, độ đặc hiệu 90,9% Nhưng test urease có thể cho kết quả âm tính giả khi số lượng xoắn khuẩn quá ít, và trong các trường hợp bệnh nhân có dùng các thuốc ức chế bơm proton và kháng H2 trước khi làm xét nghiệm Một loại xoắn khuẩn khác có tên helicobacter heilmannii sống trong dạ dày cũng có thể cho phản ứng test urease dương tính [19]

+ Phương pháp mô bệnh học:

Lấy mẫu sinh thiết dạ dày, cố định formol 10%, vùi nến, cắt mảnh, nhuộm

HE và Giemsa, đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và cho phép quan sát rõ hình ảnh H.pylori, thậm chí với số lượng ít, cú thể nhuộm bạc Warthin-Starry, hoặc nhuộm huỳnh quang acridin orange, phương pháp này cho hình ảnh H pylori rõ nét nhưng đây là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém va mất nhiều thời gian [19][42]

+ Phương pháp nuôi cấy:

Đây là phương pháp có độ đặc hiệu cao, được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoản H.pylori, nhưng tốn kém đòi hỏi kỹ thuật cao, nuôi cấy được tiến hành trong điều kiện vi ái khí, và vi khuẩn mọc sau 3 ngày nuôi cấy ở 37 C, dưới dạng những đám tròn mờ đường kính 1-2mm trên môi trường charcoal agar H.pylori được nhuộm gram có nhiều hình thái khác nhau: que ngắn, cong hình chữ S, chữ U [64]

+ Phương pháp khuếch đại gen (PCR-Polymerase chain reaction)

Đây là kỹ thuật hiện đại trên cơ sở những đoạn gen của H.pylori đã biết, sử dụng các chuỗi mồi (primer) tương ứng để xác định sự hiện diện của các gen của H.pylori, những mẫu được sử dụng nhiều nhất xuất phát từ gen của urease, hay của AND Ribosom 16S, hoặc những đoạn khác của AND, phương pháp này có độ nhạy, độ dặc hiệu cao, không cần vi khuẩn sống, tuy vậy kỹ thuật này mới chỉ áp dụng cho nghiên cứu, chưa áp dụng thường quy trên lâm sàng [64]

1.2.6.5.2 Các phương pháp không cần nội soi sinh thiết (gián tiếp)

+ Test huyết thanh:

Nhằm phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với H.pylori trong huyết thanh, độ nhạy 84-90%, độ đặc hiệu 77-90%, đây là phương pháp đơn giản, có thể sự dụng để chẩn đoán cho kết quả nhanh trong lâm sàng, nhưng nó chỉ cho biết bệnh nhân đã từng bị nhiễm H.pylori hay chưa, còn hiện tại thì không rõ có H.pylori hay không, vì xét nghiệm vẫn dương tính nhiều năm sau khi đã diệt

trừ H.pylori, vì vậy xét nghiệm này thường được sử dụng trong điều tra dịch tễ học hay để phát hiện các ca mới mắc chứ không dùng để đánh giá kết quả

điều trị diệt H.pylori[19]

+ Test thở:

Nguyên tắc của test thở cũng tương tự như các phương pháp chẩn đoán

đồng vị phóng xạ khác, sau khi cho bệnh nhân uống dung dịch có chứa chất

đồng vị phóng xạ C13 hoặc C14, men urease của H.pylori sẽ nhanh chóng thuỷ phân ure phóng xạ thành dioxit cacbon CO2, khí này được thải qua phổi trong khí thở ra, các mẫu khí thở ra được phân tích trên máy đếm nhấp nháy, ở Việt nam test thở chưa được áp dụng phổ biến, vì giá thành của xét nghiệm quá cao[19]

1.2.6.5.3 Mối liên quan giữa H.pylori với viêm dạ dày mạn:

Trước thời kỳ phát hiện H pylori, các nhà nghiên cứu đều cho rằng viêm teo dạ dày mạn tính tiến triển theo thời gian, tuổi càng cao thì viêm teo càng nặng Các nghiên cứu trong hai thập kỷ qua lại chứng minh có mối quan hệ chặt chẽ giữa H.pylori với viêm teo dạ dày mạn tính, trên thực nghiệm người

ta thấy rằng niêm mạc dạ dày của chuột khi được tiêm amoniac vào đã trở nên viêm teo, còn trong lâm sàng, viêm teo niêm mạc dạ dày đã được cải thiện nhiều sau khi điều trị diệt H.pylori Hiroyuki Kawaguchi và Ken Haruman nghiên cứu tình trạng viêm teo niêm mạc dạ dày trên các bệnh nhân H.pylori(+) và H.pylori(-) đã thu được kết quả, viêm teo niêm mạc dạ dày mạn

có tần suất tăng theo tuổi, nhưng chỉ trong nhóm bệnh nhân có H pylori(+), còn trong nhóm H.pylori(-), tỷ lệ viêm teo thấp ở tất cả các nhóm tuổi [34] Katelaris P.H cũng thấy rằng, viêm teo dạ dày mạ tính gặp ở 10 trên 16 bệnh nhân nhiễm H.pylori trên 65 tuổi, nhưng với những người không nhiễm H.pylori cùng lứa tuổi, thì tỷ lệ này chỉ là 1/12[40], điều này càng chứng tỏ sự phát triển viêm teo niêm mạc dạ dày có sự liên quan khăng khít với H.pylori

1.2.6.5.4.Mối liên quan giữa H.pylori với DSR, LS và UTDD:

Năm 1994, tổ chức quốc tế về nghiên cứu ung thư đã xếp H.pylori vào nhóm nguy cơ gây ung thư số1, nhưng bằng các cơ chế nào mà H.pylori gây ung thư dạ dày vẫn còn chưa xác định rõ Tỷ lệ H.pylori(+) trên các bệnh nhân

có dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày rất cao, nhưng người ta lại không tìm thấy H.pylori tại các vị trí tổn thương này vì một lý do: H.pylori chỉ sống tại những nơi niêm mạc dạ dày còn toàn vẹn Để giải thích vai trò của H.pylori trong sự phát triển của dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày, rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành, và đã chứng minh được các bước gây bệnh của H.pylori: H.pylori đã gây ra các thay đổi mô bệnh học đặc hiệu như xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vào trong biểu mô, đặc biệt vào vùng cổ tuyến và cùng với các cơ chế sinh bệnh khác đã làm tổn thương nặng niêm mạc, dẫn

đến viêm teo dạ dày mạn, rồi trên cơ sở các tổ chức đã bị tổn thương và thoái hoá nặng sẽ phát triển dị sản ruột, loạn sản và bước cuối cùng là ung thư dạ dày Như vậy là viêm teo dạ dày sau nhiễm H.pylori được coi là bước đầu tiện trên con đường phát triển ung thư dạ dày Đặc điểm nổi bật của cơ chế gây ung thư của H.pylori là: trong khi H.pylori sống trên bề mặt của biểu mô, không chui sâu vào trong biểu mô nhưng lại gây ra ung thư trong các tế bào biểu mô, đặc điểm này được Blaser và Martin giải thích như sau [44]: H.pylori

ở niêm mạc dạ dày đã gây phản ứng viêm do các độc tố mà H.pylori sản xuất

ra được vận chuyển vào sâu trong lớp niêm mạc dạ dày Vai trò của H.pylori

đối với sự phát triển ung thư dạ dày đã được khẳng định, nhưng vì sao tỷ lệ người nhiễm H.pylori rất cao, nhưng tỷ lệ người bị ung thư dạ dày lại không cao: ví dụ năm 1993 tại Nhật Bản có 60 triệu người nhiễm H.pylori nhưng chỉ

có 235.000 người bị ung thư dạ dày (0,4%) Các nhà nghiên cứu cho rằng những điều kiện để ung thư phát triển còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như chế độ ăn, tuổi, thời gian nhiễm H.pylori, độc tố của từng chủng H.pylori

và sự đáp ứng của từng cá thể

Dị sản ruột là một thành phần trong các thay đổi mô bệnh học của viêm dạ dày mạn, và có tần suất tăng theo tuổi, nhưng ở những người trẻ tuổi bị nhiễm H.pylori từ rất sớm, thì sự xuất hiện dị sản ruột cũng như mức độ của nó không tuân theo quy luật này nữa Tuổi trung bình của những người có dị sản ruột H.pylori (+) thường thấp hơn tuổi trung bình những người có dị sản ruột H.pylori(-), và người ta cho rằng H.pylori là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình viêm teo niêm mạc dạ dày và phát triển dị sản ruột [47] Tuổi cũng như sự nhiễm H.pylori là những yếu tố độc lập ảnh hưởng đến sự phát triển dị sản ruột

1.2.6.5.5 ảnh hưởng lâu dài của nhiễm H.pylori:

Để chứng minh những hậu quả lâu dài của nhiễm H.pylori, đã có rất nhiều nghiên cứu kéo dài nhiều năm, theo dõi các thay đổi mô bệnh học ở nhiều nhóm bệnh nhân với các mức độ nhiễm H.pylori khác nhau

Trong nghiên cứu của Kuiper E.J và cs [40] gồm 49 bệnh nhân có H.pylori

âm tính (trong đó chỉ có 2 trường hợp (4%) viêm teo dạ dày mạn có dị sản ruột) và 58 trường hợp có H.pylori (+) (trong đó viêm teo niêm mạc dạ dày có

dị sản ruột là 16 trường hợp (28%) được theo dõi trung bình 11,5 năm từ lần khám đầu tiên cho một kết quả như sau: trong nhóm H.pylori (-), viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột chỉ thay đổi trong 2% số bệnh nhân, còn lại 92% không có sự thay đổi về mô bệnh học, không có dấu hiệu phát triển loạn sản Trong khi đó trong nhóm có H.pylori (+), viêm teo niêm mạc dạ dày tăng

nhận định kết quả sau 15 phút cho tới 5-6 h: Test urease dương tính khi dung dịch ure-indol chuyển từ mầu vàng nhạt sang màu hồng cánh sen

Đánh giá mức độ nhiễm H.pylori:

o ít (+): chuyển màu sau 2h

o Vừa (++): chuyển màu xảy ra trong khoảng sau 15 phút đến 2h

o Nhiều (+++); chuyển màu xảy ra trong vòng 15 phút

+ Phương pháp mô bệnh học:

Trên tiêu bản thấy các vi khuẩn hình cong, dấu phẩy nằm rải rác trong lớp nhầy, giữa khe kẽ các tế bào hoặc bề mặt các tế bào biểu mô, nhuôm Giemsa bắt mầu Gram (-)

Đánh giá mức độ nhiễm:

• Mức độ nặng (H.P +++): tổng số vi khuẩn ở các vi trường là > 100 vi khuẩn

• Mức độ trung bình ( H.P ++): tổng số vi khuẩn ở các vi trường là 50-100

vi khuẩn

• Mức độ nhẹ ( H.P + ): Chỉ ở một số vi trường có vi khuẩn nằm rải rác với

số lượng khoảng < 50 vi khuẩn

1.3 Hình ảnh nội soi dạ dμy:

1.3.1 Hình ảnh tổn thương viêm dạ dày phân loại theo hệ thống Sydney[60]:

+ Viêm niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết: là những đám xung huyết trên

có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết, niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị + Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lỗ môn vị

+ Viêm trợt phẳng: có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ

ở đáy, các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị, hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày

+ Viêm trợt lồi: viêm trợt lồi trên niêm mạc trông như hạt đậu, tập trung dọc các nếp niêm mạc Có thể có tổn thương kiểu viêm dạ dày dạng Lympho

+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: thấy các mạch máu nổi rõ ngay sau khi bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt mầu, các nếp niêm mạc teo mỏng

+Viêm niêm mạc chảy máu: những chấm chảy máu nhỏ mầu đỏ hoặc mầu nâu sẫm, có những mảng mầu đen trên nền niêm mạc phù nề và có thể thấy máu trong dạ dày

+ Viêm niêm mạc phì đại: nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng nên nhau, trên đỉnh niêm mạc có trợt nông

1.3.2 Hình ảnh loét dạ dày : soi xác định vị trí, số lượng và tính chất ổ loét

+ Loét hoạt động

+ Loét đang lành

+ Liền sẹo ổ loét

- Soi tá tràng quan sát niêm mạc bình thường hoặc tìm tổn thương viêm, loét, xác định vị trí, số lượng, kích thước và giai đoạn ổ loét

1.3.4 Hình ảnh ung thư dạ dày qua nội soi :

có những đám sùi, đáy bẩn, bờ nham nhở chảy máu

- Thể thâm nhiễm: Niêm mạc vùng ung thư dày lên nhợt nhạt và mất nhu

động so với niêm mạc lành ở xung quanh

1.4 TèNH HèNH NGHIấN CỨU VỀ NỘI SOI VÀ Mễ BỆNH HỌC DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2:

Năm 1998 Gentile S, Turco S, Oliviero B, Torella R, nghiên cứu tại Italia trên 164 BN tiểu đường typ 2 và 164 bệnh nhân không tiểu đường, tất cả đều

có triệu chứng đầy bụng không rõ căn nguyên nhận thấy tỉ lệ loét dạ dày ở hai nhóm tương ứng là 20,1% và 29,3%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nhưng tỉ lệ viêm dạ dày mạn 50% trong khi ở nhóm không đái tháo

đường là 35,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Trên mô bệnh học tỉ lệ H.P chiếm 74% ở nhóm đái tháo đường typ 2 và 50% ở nhóm không

đái tháo đường (p < 0,01), trong đó tỉ lệ H.P ở bệnh nhân loét dạ dày giữa hai nhóm đái tháo đường và nhóm không đái tháo đường tương ứng là 97% và 71% (p < 0,05), ở bệnh nhân viêm dạ dày thì tỉ lệ tương ứng là 72% và 43,5% (p < 0,05), trong số bệnh nhân có đầy bụng chậm tiêu (dyspepsia) thì tỉ lệ H.P tương ứng là 66% và 35% (p < 0,01) Cũng trong nghiên cứu này tác giả còn nhận thấy triệu chứng đầy bụng chậm tiêu thường xuyên xuất hiện nhiều hơn hẳn ở nhóm đái tháo đường (p < 0,01).[30]

Năm 1999 tại Thổ nhĩ kỳ Gỹvener N và cộng sự nhằm đánh giá tỉ lệ nhiễm H.P ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, so sánh với những người khỏe mạnh không bị đái tháo đường khi nghiên cứu 51 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không có triệu chứng rối loạn tiêu hóa trên (nhóm I) và nhóm chứng gồm những bệnh nhân 25 tuổi khỏe mạnh (nhóm II), qua nội soi dạ dày và sinh thiết nhận thấy tỉ lệ H.P tương ứng ở nhóm I và II là 80,4% và 56%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Kết luận rằng: tỉ lệ nhiễm H.P ở người đái tháo đường typ 2 không có đầy bụng chậm tiêu cao hơn so với người khỏe mạnh[32]

Năm 2001 tại Croatia Ivandić A, Bozić D và cộng sự nghiên cứu 46 bệnh nhân tuổi từ 23 đến 63 tuổi, trong đó có 32 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 với thời gian mắc bệnh trung bình 14,2 +/- 2,3 năm và 14 bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 với thời gian mắc bệnh trung bình 7,2 +/- 2,3 năm, nhóm chứng gồm 40 bệnh nhân cùng độ tuổi và thời gian mắc bệnh đều không có các triệu chứng bệnh dạ dày – tá tràng được nội soi và sinh thiết ở vùng được cho là bình thường nhận thấy sự xuất hiện H.P, viêm dạ dày – hành tá tràng nhiều hơn ở nhóm đái tháo đường so với nhóm chứng với p < 0,001 Tổn thương mao mạch trên dạ dày tương ứng giữa hai nhóm là 16/46 BN và 2/40 BN với p

= 0,001 còn ở tá tràng là 25/46 BN và 5/40 BN với p = 0,001[36]

Tại Italia năm 2001 Marrollo M, Latella G và cộng sự nghiên cứu 74 bệnh nhân đái tháo đường và 117 BN không đỏi thỏo đường đều có triệu chứng đầy bụng chậm tiêu, sau khi được nội soi và làm mô bệnh học lấy tại hang vị dạ dày, tình trạng viêm được phân loại theo hệ thống Sydney, phân tích thống kê

được thực hiện bởi thuật toán X² và T test với p < 0,05, nhận thấy sự xuất hiện của H.P và viêm mạn tính cao hơn hẳn ở nhóm đỏi thỏo đường [50] Quatrini M, Boarino V khi nghiên cứu 71 bệnh nhõn đỏi thỏo đường ( trong đó

35 BN có đầy bụng chậm tiêu, 36 BN không có triệu chứng này) và nhóm chứng tương ứng không mắc đái tháo đường, nhận thấy sự xuất hiện của viêm dạ dày, loét dạ dày và tỉ lệ H.P cao hơn có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ) ở bệnh nhân đái tháo đường có hay không có triệu chứng đầy bụng chậm tiêu[52].Tại Hồng kông Ko GT, Chan FK, Chan WB khi nghiên cứu 63 bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 và 55 bệnh nhân tương tự về giới và độ tuổi nhưng không mắc đái tháo đường nhận thấy tỉ lệ nhiễm H.P trong nhóm đái tháo đường là 50% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu[39]

Năm 2002 Anastasios R, Goritsas C, Papamihail C và cộng sự tại Hylap

để đánh giá sự có mặt của H.P trên bệnh nhân đỏi thỏo đường và sự kết hợp của H.P và viêm dạ dày ở bệnh nhân đỏi thỏo đường đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang 172 BN có chứng khó tiêu trong đó có 67 bệnh nhân đái tháo

đường và 105 bệnh nhân không có đái tháo đường, tất cả đều được nội soi và

làm mô bệnh học cho thấy kết quả không có sự khác biệt giữa hai nhóm đỏi thỏo đường và không đỏi thỏo đường tương ứng là :

đó được nội soi nhận thấy:

+ 14 BN nội soi bình thường (19%) [65]

45/71BN được nội soi có nhiễm H.P được phát hiện bằng cả hai phương pháp clotest và mô bệnh học, tỉ lệ H.P cao hơn ở nhóm HbA1c >7% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Năm 2005 tại Thổ nhĩ kỳ Gulcelik NE, Kaya E nghiên cứu 74 bệnh nhân

đái tháo đường typ 2 gồm 54 nữ và 24 nam tuổi trung bình 51,9 +/- 10,6 và 71 bệnh nhân không có đái tháo đường tương ứng về độ tuổi và giới, sau khi nội soi và làm mô bệnh học nhận thấy tỉ lệ nhiễm H.P cao hơn hẳn ở nhóm đái tháo đường (75,6% và 46% với p < 0,05 )

không có sự khác biệt về tỉ lệ này ở hai giới [33]

Tại Đức năm 2007 Boehme MW, Autschbach F, Ell C, Raeth U với mục

đích đánh giá sự hiện diện viêm cấp, mạn hay loét dạ dày trên bệnh nhân đỏi

thỏo đường sau khi nghiên cứu 72 bệnh nhân đỏi thỏo đường có hay không có triệu chứng khó tiêu, tất cả bệnh nhân đều được làm nội soi và mô bệnh học nhận thấy viêm cấp tính, loét có thể xảy ra cao hơn ở bệnh nhân đỏi thỏo

đường có hay không có triệu chứng khó tiêu, không có sự khác biệt giữa tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, BMI [22]

Tại Thổ nhĩ kỳ 3/2008 Demir M và cộng sự nghiên cứu 141 bệnh nhân đỏi thỏo đường và 142 bệnh nhân không đỏi thỏo đường, tất cả các bệnh nhân sau khi được nội soi và làm mô bệnh học kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm H.P trong

số bệnh nhân đỏi thỏo đường là 61,7% và không đỏi thỏo đường là 58,5% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [25]

Nhìn chung đa số các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy tỷ lệ viêm, loét dạ dày trên bệnh nhân đỏi thỏo đường là cao hơn không đỏi thỏo đường, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là như nhau ở hai nhóm Nhưng

tỷ lệ nhiễm H.P ở bệnh nhân đỏi thỏo đường phần nhiều là cao hơn, vậy ở Việt nam tỷ lệ trên là bao nhiêu ?

Ở Việt nam hiện chưa có một nghiên cứu nào tìm hiểu về các đặc điểm nội soi và mô bệnh học của dạ dày trên bệnh nhân tiểu đường, vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

Chương 2 : đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu gồm 103 bệnh nhõn đỏi thỏo đường typ2 tuổi từ 35

đến 85 tuổi, tuổi trung bỡnh là 62 tuổi, trong đú cú 40 bệnh nhõn nam và 63 bệnh nhõn nữ, cú hoặc khụng cú cỏc triệu chứng viờm dạ dày, được nằm điều trị tại khoa Nội tiết - đái tháo đường và Khoa tiêu hóa Bệnh viên đa khoa Đống đa từ tháng 01 đến hết tháng 07 năm 2009 Được nội soi và làm mô bệnh học vùng hang vị dạ dày và có kết quả giải phẫu bệnh theo mẫu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu :

- Bệnh nhân chấp nhận hợp tác nghiên cứu

- Được làm đủ các xét nghiệm cơ bản cần thiết

- Được chẩn đoán xác định đỏi thỏo đường theo tiêu chuẩn WHO năm 2001: Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây

và phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau

• Glucose huyết thanh lúc đói (sau bữa ăn cuối 8 giờ) ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l)

• Glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200mg/dl (≥ 11,1mmol/l), cùng với các triệu chứng kinh điển của ĐTĐ gồm tiểu nhiều, uống nhiều, gầy nhiều

• Glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g đường là ≥ 200mg/dl

+ Đường máu khá ổn định khi thực hiện chế độ ăn tiết chế, tập luyện thể lực và điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết

- Không mắc các bệnh tim mạch, hô hấp, gan mật trầm trọng để có thể nội soi dạ dày an toàn

- BN được nội soi dạ dày có phiếu ghi kết quả nội soi rõ ràng, được sinh thiết hang vị dạ dày làm mô bệnh học theo mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân trước thời điểm nội soi ít nhất 1 tháng không dùng các thuốc kháng sinh và thuốc kháng acid dạ dày để điều trị bệnh dạ dày

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân không đạt một trong các tiêu chuẩn ở phần 2.1.1 trên

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu :

Máy nội soi dạ dày- tá tràng GIF XQ 40 Olympus Nhật bản với camera và màn hình của hãng Olympus cùng hệ thống máy tính ghi và chụp hình nội soi Dụng cụ sinh thiết: kìm sinh thiết của hãng Olympus

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu:

Các bệnh nhân sau khi được khám lâm sàng, làm xét nghiệm có chẩn đoán xác định là đỏi thỏo đường theo tiêu chuẩn WHO năm 2001 và được xác định

là đỏi thỏo đường typ 2, định lượng HbA1c, được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản khác

Khai thác tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, nội soi dạ dày, sinh thiết và làm mụ bệnh học dạ dày, kết quả được ghi nhận theo mẫu nghiờn cứu

2.2.2.1 Nội soi thực quản – dạ dày:

Được thực hiện bởi chính người nghiên cứu tại phòng nội soi tiêu hóa Bệnh viên Đống đa

* Chuẩn bị bệnh nhân :

Giải thích kỹ và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật

soi, tiến hành gây tê họng bệnh nhõn bằng Lidocain 10% trước khi soi 5 phút

* Nội soi dạ dày và đánh giá tổn thương:

Đưa ống soi qua họng vào thực quản từ từ, vừa đi vừa quan sát niêm mạc thực quản, sau đó qua tâm vị xuống dạ dày quan sát dạ dày, lỗ môn vị, hành tá tràng và tá tràng, sử dụng kỹ thuật soi ngược để quan sát phình vị, tâm vị, phần đứng của bờ cong nhỏ

Hình ảnh tổn thương thực quản phân loại theo Los Angeles [48]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

+Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản