Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và kết quả phẫu thuật nội soi tăng sản lành tính tuyến tiền liệt được điều tra tại thái bình

Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ thực hiện tại bệnh

Đặt vấn đề

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLT/TTL) là bệnh thường gặp ở người đàn ông cao tuổi, tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi, và được coi là bệnh tiến triển chậm [42]

Tỷ lệ mắc TSLT/TTL có xu hướng ngày một gia tăng trên toàn thế giới Bệnh đang trở thành gánh nặng cho cá nhân và cho toàn xã hội [129] Hiện nay số người mắc đứng sau bệnh lý mạch vành, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, và tiểu đường [63], [110] Hằng năm tại Mỹ có khoảng 1.200.000 người mắc trong đó có khoảng 400.000 người cần phải can thiệp; tại Pháp có khoảng 1.400.000 người mắc trong đó có khoảng 80.000 người cần phải can thiệp Tại Việt Nam, tại các khoa Tiết niệu của các Bệnh viện, sè bệnh nhân đến khám về TSLT/TTL đã ngang số người đến khám về các bệnh khác của tiết niệu và số bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật đứng vị trí thứ hai sau các phẫu thuật về sỏi tiết niệu

Chi phí điều trị đối với bệnh lý này cũng là vấn đề đang được xã hội quan tâm Tại Brazin, năm 2003, ước tính chi phí điều trị bệnh lý này khoảng 2,26-3,83 tỷ đô la [79] Tại Hoa Kỳ năm 2000, ước tính chi phí điều trị bệnh

lý này khoảng 1,1 tỷ đô la, chưa bao gồm các trường hợp điều trị ngoại trú bằng thuốc, trung bình mỗi một người dân mất 7,3 giê / năm cho việc khám

và điều trị Đánh giá kinh tế của bệnh lý này được phân tích dùa vào 3 lĩnh vực: trực tiếp liên quan đến chi phí Ytế cho điều trị; chi phí do phải nghỉ việc, công việc bị hạn chế; những chi phí không thể tính được đó là những khó chịu

do bệnh gây ra mà người bệnh phải gánh chịu [89]

Theo GS Nguyễn Bửu Triều: TSLT/TTL đã được biết đến từ thời Hipocrate, được mô tả chính xác nhờ Morgani (1760), nhưng chưa bao giê được quan tâm nh- hiện nay trong các hội nghị khoa học còng nh- trong đời sống xã hội của người dân [30]

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học và điều trị bệnh lý này, có những công trình kéo dài tới 20 năm Theo Ricardo, từ 1/2000 đến 5/2007 đã có 1968 bài báo đề cập tới TSLT/TTT [115]

Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ thực hiện tại bệnh viện khi người bệnh đến phẫu thuật và tái khám sau phẫu thuật Cũng đã có những nghiên cứu điều tra dịch

tễ học TSLT/TTL tại cộng đồng, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ tiến hành điều tra cắt ngang Chưa có nghiên cứu nào tiến hành điều tra cắt ngang

và tiếp tục theo dõi dọc tại cộng đồng để tìm hiểu về sự tiến triển của bệnh và những biến chứng xa của phẫu thuật tại một cộng đồng dân cư

Với những lý do trên, tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và kết quả phẫu thuật nội soi tăng sản lành tính tuyến tiền liệt được điều tra tại Thái Bình”

Chương 1

Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu học tuyến tiền liệt

1.1.1 Hình thể ngoài của tuyến tiền liệt

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt

(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)

Tuyến tiền liệt (TTL) là mét tổ chức tuyến xơ cơ myome), có dạng hình tháp đảo ngược, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 15-20g Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh:

(adéno-fibro-+) Mặt trước: Phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini

+) Mặt sau: Nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách, gọi là rãnh liên thùy Rãnh này sẽ mất đi khi TTL tăng sản Khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này

+) Hai mặt bên: Lồi ra bên ngoài, liên quan tới bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình cắt nội soi, nhất là cắt u bàng quang và gây giật chi dưới của bệnh nhân

+) Nền: Liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang, và phần sau là phần sinh dục có tói tinh

+) Đỉnh: Liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh

Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135o Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt

Cơ thắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ô nói Ô nói

là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật cắt TTL nội soi qua niệu đạo Nếu cắt quá ụ núi sẽ phạm phải cơ thắt vân niệu đạo, gây tiểu tiện không tự chủ [31]

1.1.2 Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt

- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết Chính vùng này chứa gần như toàn

bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn ung thư TTL

- Vùng trung tâm, vÒ mô học cách sắp xếp ở đây giống như ở tói tinh

Tỷ lệ mắc ung thư ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thư tói tinh

- Vùng mô trước (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp nhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến

- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến Thường các ống tuyến của vùng này chỉ chiếm <5% khối lượng TTL Dù nhỏ bé và Ýt quan trọng về chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính tạo thành nhân (nodule)

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt);

T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);

V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi)

Hìmh 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE

(Nguồn: Journal of Andrology, 1991, Vol 12, 348-355 [90])

1.2 Dịch tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

1.2.1 Tỷ lệ mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

Khái niệm về dịch tễ học của TSLT/TTL và xác định chính xác tỷ lệ mắc bệnh (Prevalence) còn chưa được thống nhất Khái niệm có bệnh và không có bệnh đối với TSLT/TTL là rất khó xác định Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu trên một diện rộng và kéo dài tới 20 năm, nhưng tỷ lệ mắc

bệnh rất khó xác định Sở dĩ có hiện tượng này là do: TSLT/TTL với những biểu hiện rất khác nhau, rất khó khăn cho nghiên cứu dịch tễ học Tỷ lệ mắc của các nghiên cứu phụ thuộc vào: Tiêu chuẩn đánh giá; Mẫu nghiên cứu; Địa bàn nghiên cứu; Cách thu nạp đối tượng nghiên cứu; Cách quản lý và theo dõi đối tượng nghiên cứu; Thời gian nghiên cứu [111] Tùy theo mục đích nghiên cứu, mỗi tác giả đề xuất một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh, do đó tỷ lệ mắc TSLT/TTL của các nghiên cứu cũng rất khác nhau

1.2.1.1 Xác định tỷ lệ mắc dùa vào các triệu chứng đường tiểu dưới a) Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate Symptom Score), do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩn hóa vào năm 1991 [43] Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phô lục 1) Mức độ của bệnh dùa vào thang điểm này được phân loại nh- sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm)

Có thể dùa vào thang điểm IPSS đÓ lùa chọn phương pháp điểu trị Mét số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ, lùa chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi (watchful waiting) Bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc (pharmaco therapy) Đối với bệnh nhân có điểm triệu chứng mức độ nặng, tốt nhất là chọn phương pháp phẫu thuật (surgical treatment) [111], [134]

Có thể dùa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểm triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng, và dự báo kết quả điều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹ thường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độ

nặng Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% [111]

Việc đánh giá mức độ triệu chứng dùa vào thang điểm IPSS, qua các câu hỏi và cho điểm, cho phép lượng hóa mức độ triệu chứng chủ quan của bệnh nhân, nhưng tính chính xác của các kết quả thu được không thực sự cao

và đôi khi không khách quan Theo Pupca, số bệnh nhân hiểu rõ các câu hỏi chỉ

là 84% [102] Gee W F và cộng sự (1995), tiến hành đánh giá khả năng thực hành chẩn đoán và theo dõi TSLT/TTL của nhân viên Y tế trong 514 khoa Tiết niệu tại Hoa Kỳ, kÕt quả cho thấy 99% số người được kiểm tra có kiến thức và

sử dụng được thang điểm triệu chứng, tuy nhiên trong số này có 21% số người thay đổi chẩn đoán trong quá trình quản lý và theo dõi bệnh [70]

Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng cho TSLT/TTL Bàng quang tăng thúc tính và TSLT/TTL có những triệu chứng giống nhau, nhiều trường hợp đã tìm thấy kết hợp cùng nhau, rất khó khăn tìm

ra nguyên nhân khác nhau, và khó khăn cho việc lùa chọn phương pháp điều trị Một nghiên cứu theo dõi dọc 12 tháng trong năm 2004, thấy tỷ lệ mắc bàng quang tăng thúc tính ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới Một nghiên cứu vào năm 2005, trong tổng số 4.806 nam giới mắc triệu chứng đường tiểu dưới, nhóm nghiên cứu có nhận xét: Nam giới với triệu chứng đường tiểu dưới thì nguyên nhân do TSLT/TTL gặp nhiều hơn là bàng quang tăng thúc tính Nam giới mắc bàng quang tăng thúc tính, với nguyên nhân đặc trưng là tổn thương cơ Detrusor [109] Sự liên quan điểm triệu chứng và khối lượng TTL là quan hệ thấp [112]

Theo Roehrborn Claus G (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểu dưới

ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có Ýt nhất một triệu chứng [109] Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn

lọc, nam giới từ 40-79 tuổi, xác định tỷ lệ mắc dùa vào điểm triệu chứng IPSS, thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40-49 là 13%, ở nhóm tuổi 70-79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và nặng [111] Theo một nghiên cứu tại Tunisia (2007), điều tra cắt ngang 4.602 đối tượng nam giới, dùa vào điểm IPSS cã 72,6% số trường hợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình (IPSS: 8-19 điểm); 26,4% số trường hợp điểm triệu chứng ở mức độ nặng (IPSS: 20-35 điểm), trong khi đó dùa vào điểm QoL có 10,3% dưới 2 điểm, có 52,2% từ 3-4 điểm,

có 37,5% từ 5-6 điểm [82] Theo một nghiên cứu tại Trung Quốc (1997), được tiến hành điều tra tại 187 bệnh viện thuộc 26 tỉnh và 4 trung tâm nghiên cứu, nhóm tác giả đã đưa ra tỷ lệ mắc TSLT/TTL tại Trung Quốc là 16,1% (15.495 người mắc trong tổng số 95.749 đối tượng điều tra) [72] Roehrborn Claus G

và cộng sự (2002), đã thống kê một số nghiên cứu điều tra tình hình mắc bệnh dùa vào thang điểm IPSS của các tác giả: Garraway (1991), Chute (1993), Hunter (1994), Bosch (1995), Sagnier (1996), Overland (2001), điều tra 7588 nam giới thuộc các nước Nhật Bản, Trung Quốc, Đài loan, Triều Tiên, Philippin, Thái Lan, Singapo, Pakistan, Ên Độ và Australia, có tỷ lệ mắc bệnh : tuổi 40 là 18%; tuổi 50 là 29%; tuổi 60 là 40%; tuổi 70 là 56% với các triệu chứng trung bình và nặng [106] Theo Horchani A và cộng sự (2007), tiến hành điều tra cắt ngang 4.602 trường hợp nam giới từ 50 tuổi trở lên, thấy số trường hợp có điểm IPSS ở mức độ trung bình và nặng chiếm tỷ lệ 72,6% [82] Theo Swen-Olof Andersson và cộng sù (1992), nghiên cứu trên 40.000 người Thụy Điển, thuộc nhóm tuổi 45-70, sử dụng thang điểm IPSS và QoL để đánh giá tuổi đặc hiệu mắc bệnh ở mức nặng của triệu chứng đường tiểu dưới Nhóm nghiên cứu nhận thấy, 18,5% ở mức độ trung bình, 4,8% ở mức độ nặng, trường hợp có Ýt nhất một triệu chứng là 83% Triệu chứng đường tiểu dưới phụ thuộc mật thiết với tuổi, với 1,8% triệu chứng mức độ nặng trong số tuổi đời 45-49, và tăng dần tới 9,7% trong số những người 75-79 tuổi Tiểu tiện

nhiều lần là triệu chứng gặp nhiều nhất ở đàn ông dưới 70 tuổi, và tiểu đêm nhiều gặp ở đàn ông trên 70 tuổi Trong số này chỉ 29% có điểm IPSS > 7 mà trước đó họ được chẩn đoán có vấn đề tiểu tiện, và chỉ có 11% thừa nhận có sử dụng thuốc [123] Theo Nguyễn Quang (2002), điều tra cắt ngang tại một số xã thuộc huyện Sóc Sơn Hà Nội, theo thang điểm IPSS, nam giới từ 40 tuổi trở lên, 97,5% trường hợp có Ýt nhất một triệu chứng [19]

b) Điểm chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of life), được coi là câu hỏi thứ 8 của điểm IPSS [111] Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại nh- sau: ≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm được coi là trung bình; 5-6 điểm được coi là nặng (Phô lục 1)

Việc đánh giá kết quả dùa trên chỉ số QoL dễ dàng hơn, nhưng tính đặc hiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của TSLT/TTL.ĐiểmIPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ bệnh [63] Cùng có số điểm IPSS nh- nhau, nhưng điểm QoL có thể khác nhau [112]

c) Đo tốc độ dòng tiểu

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học (uroflowmetry), là những số liệu chắc chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn bàng quang niệu đạo của bệnh nhân với triệu chứng đường tiểu dưới [111] Với khối lượng nước tiểu trong bàng quang trên 150 ml, tiến hành đo tốc độ dòng nước tiểu tối đa (Qmax) Nếu Qmax >15 ml/giây, được coi là bình thường; Qmax từ 10-15 ml/giây được coi là có cản trở nhẹ; Qmax < 10 ml/giây được coi là nặng [111] Theo Dương Quang Trí (2004), không có sự tương quan (tương quan Spearman) giữa tốc độ dòng tiểu tối đa và điểm số triệu chứng, lượng nước tiểu tồn dư [28]

Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một số Ýt không đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean) như là một giá trị tham khảo

Qmean = V {

Qmean: Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/giây) V: Dung tích nước tiểu của 1 lần tiểu tiện (ml) t: Thời gian của một lần tiểu tiện (giây)

t

Tuy là số liệu đáng tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được tại các bệnh viện tuyến Tỉnh và đặc biệt là trong nghiên cứu điều tra tại cộng đồng

d) Đo lượng nước tiểu tồn dư

Theo Rosette J và cộng sự (2006), siêu âm để đo lượng nước tiểu tồn

dư (Post-void residual - PVR), là một phương pháp đơn giản không xâm lấn (non-invasive) Lượng nước tiểu tồn dư lớn (>200-300 ml) có nghĩa là bàng quang kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận lợi hơn Lượng nước tiểu tồn dư lớn chống chỉ định đối với theo dõi và chờ đợi hoặc điều trị bằng thuốc [111] Faruk Turgut và cộng sự (2006), đã tiến hành siêu âm đường thành bụng bằng đầu dò 4,0 MHz, cho 100 đối tượng thuộc nhóm TSLT/TTL (nhóm Bệnh) và 53 đối tượng thuộc nhóm không có bệnh (nhóm Chứng) Các đối tượng được đo khối lượng TTL và nước tiểu tồn dư Đo lượng nước tiểu tồn dư được tiến hành ngay sau khi đi tiểu Khối lượng TTL trung bình ở nhóm Bệnh và nhóm Chứng khác nhau rất có ý nghĩa (25,9 ± 2,8

ml và 9,3 ± 1,4 ml) Nước tiểu tồn dư ở nhóm Bệnh là 49,2 ± 5,6 ml [64] Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những trường hợp TSLT/TTL, lượng nước tiểu tồn dư trên 39 ml được xếp vào nhóm nguy cơ cao, biện pháp lùa chọn tốt nhất là can thiệp Y tế [51]

e) Bí tiểu tiện

Một biến chứng quan trọng thường gặp trong quá trính phát triển của TSLT/TTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention) Roehrborn Claus G (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội chứng đường tiểu dưới do TSLT/TTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi Nghiên cứu sử dụng định lượng nước tiểu trong bàng quang để xác định bí đái Nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bị bí đái cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bí đái cấp là 23%; và 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp sẽ là 30% [107]

Tóm tại, trong các triệu chứng: điểm IPSS, điểm QoL, tốc độ dòng tiểu tối đa, lượng nước tiểu tồn dư, bÝ tiểu cấp tính không hoàn toàn đặc trưng cho TSLT/TTL, đây là những biểu hiện của triệu chứng đường tiểu dưới (Lower urinary tract symptoms - LUTS) Tuy nhiên trong TSLT/TTL, các triệu chứng này có giá trị xác định mức độ bệnh và tiên lượng kết quả điều trị Theo Esther Kok (2007), trong các triệu chứng này, thì điểm IPSS thường được lấy để xác định tỷ lệ mắc trong điều tra tại cộng đồng [63].

1.1.2.2 Xác định tỷ lệ mắc dùa vào khối lượng tuyến tiền liệt

a) Thăm trực tràng

Thăm trực tràng là phương pháp khám nghiệm đơn giản rẻ tiền Phương pháp khám nghiệm này quan trọng bởi 2 lý do: giúp cho việc phát hiện ung thư; giúp ước lượng khối lượng TTL Từ đó giúp cho việc lùa chọn phương pháp điều trị đúng Thăm trực tràng phát hiện ung thư đạt 26-34%, định hướng cho việc sinh thiết, được dùng để sàng lọc trong nghiên cứu tại cộng đồng [111] Đối chiếu kết quả thăm trực tràng và nồng độ PSA cho thấy: Thăm trực tràng nghi ngờ ung thư trong 5% với PSA 0-1,0 ng/ml; 14% với PSA 1,1-2,5 ng/ml; 30%

với PSA 2,6-4,0 ng/ml [111] Tuy nhiên phương pháp này mang tính chủ quan,

do đó đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm trong lĩnh vực này [120]

b) Siêu âm

Siêu âm là phương pháp khám nghiệm khách quan hơn Siêu âm xác định khối lượng TTL, đồng thời có thể phát hiện được khối tăng hoặc giảm

âm trong tuyến, giúp cho việc phân biệt với các bệnh lý khác của TTL Siêu

âm qua đường trực tràng có độ chính xác cao hơn qua đường thành bông [118] Theo Rosette J, xác định các số đo của TTL, thì siêu âm qua đường trực tràng có độ chính xác cao hơn so với siêu âm qua đường thành bụng, soi bàng quang, thăm trực tràng, chụp IVU, chụp MRI và biện pháp thăm dò khác [111] Khối lượng TTL qua thăm trực tràng thường nhỏ hơn so với siêu

âm, đặc biệt với trường hợp TTL trên 30– 40 cm3

[111], [112]

c) Một số phương pháp khác

Chụp cắt líp vi tính khó phân biệt được các vùng khác nhau của TTL Chụp cắt líp vi tính chỉ giúp cho việc xác định khối lượng TTL, khó xác định khối bất thường trong tuyến khi mà vỏ bao tuyến vẫn còn nguyên vẹn, nhưng nó

có tác dụng đánh giá sự phát triển lan rộng của tuyến trong trường hợp ung thư

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonant Imagery - MRI): Hiện nay, là một phương pháp thăm dò khá hiệu quả trong trường hợp ung thư TTL Hình ảnh MRI có khả năng phân biệt được những vùng khác nhau của TTL và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều Theo Kellogg J P và cộng sự đã tiến hành chụp 1100 phim MRI cho 540 nam để đo khối lượng TTL ở các thời điểm nghiên cứu Dùa vào kết quả số đo MRI xác định tổng khối lượng TTL [100]

Chụp niệu đạo ngược dòng, cho hình ảnh gián tiếp sự ảnh hưởng của TTL chèn Ðp niệu đạo [111]

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU), cho hình ảnh gián tiếp khối lượng TTL Đặc biệt phương pháp này cho phép đánh giá sự ảnh hưởng của TTL gây cản trở niệu quản - bàng quang Theo kết quả nghiên cứu của 24 trung tâm Tiết niệu tại Hoa Kỳ, đã sử dụng chụp IVU hoặc siêu âm đối với 175 bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới không có bí đái và không phát hiện được dấu hiệu bất thường trên siêu âm thận và IVU để thay đổi phương thức điều trị Ngược lại, Koch và cộng sự đã siêu âm cắt líp (ultrasound scans) thận cho 556 nguời đàn ông cao tuổi với triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) Kết quả là 14 trường hợp (2,5%) có ứ nước thận Nồng độ Creatinin huyết thanh cũng tương đương với sù giãn của bể thận Các tác giả đã kết luận rằng siêu

âm thận là việc làm cần thiết đối với những bệnh nhân có nồng độ Creatinin huyết thanh tăng lên hoặc trong trường hợp lượng nước tiểu tồn dư tăng [111]

Ranh giới khối lượng TTL bao nhiêu để kết luận có bệnh hay không có bệnh vẫn chưa được thống nhất Đây cũng là lý do mà tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu cũng rất khác nhau Khối lượng TTL lớn có khi không có biểu hiện tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng có khi khối lượng TTL nhỏ các triệu chứng đường tiểu dưới lại ở mức độ nặng Theo Simpson R.J và cộng sự (1996), không có dấu hiệu liên quan giữa số đo TTL và triệu chứng, hoặc là giữa số đo TTL và tốc độ dòng tiểu tối đa Ở mét chõng mực nào đó, người đàn ông với tốc độ dòng tiểu trên 20 ml/s cũng không thể chắc chắn không có khối lượng TTL trên 40 cm3

[118] Theo Faruk Turgut và cộng sự (2008), nghiên cứu so sánh 100 người mắc TSLT/TTL, và 53 người không mắc TSLT/TTL, trung bình lượng nước tiểu tồn dư ở nhóm mắc bệnh là 49,2 ± 5,6 ml, nhóm nghiên cứu không thấy có mối liên quan giữa khối lượng TTL và lượng nước tiểu tồn dư [64]

Simpson R.J và cộng sự (1996), xác định tỷ lệ mắc dùa vào khối lượng TTL trên 20 cm3, tốc độ dòng tiểu, và điểm IPSS Tỷ lệ mắc của 1000 đàn ông theo nhóm tuổi: 40-49 là 615 trường hợp; 50-59 là 776 trường hợp; 60-69 là 889 trường hợp; Đối với tất cả các nhóm tuổi là 765 trường hợp [118] Theo Rosette J và cộng sự (2006), khối lượng TTL được ước lượng bởi thăm trực tràng (Digital rectal examination- DRE) từ 40 cm3

trở lên được coi

là có hiện tượng TSLT/TTL [111] Theo Francois Desgrandchamps và cộng

sự (2006), khối lượng TTL> 31cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nước tiểu tồn dư >39 ml; tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s, cần phải can thiệp Y tế không nên lùa chon phương pháp theo dõi và chờ đợi [51] Theo Kellogg J P và cộng sù, xác định khối lượng TTL bằng phim chụp MRI, khối lượng TTL ≥ 40cm3

được coi là có hiện tượng tăng sản Theo tác giả, khối lượng TTL 40 cm3

là ngưỡng nếu không điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật các triệu chứng của đường tiểu dưới sẽ nặng dần lên trong khoảng thời gian 4 năm hoặc lâu hơn [100]

Theo Đỗ Thị Khánh Hỷ, tại Việt Nam, đến tận năm 1989, sự điều tra chính thức ở cộng đồng về bệnh lý này mới được bắt đầu Trần Đức Thọ và cộng

sự tiến hành điều tra tại 4 vùng dân cư thuộc Hà Nội, Thanh Hóa, Bắc Thái, cho nam giới từ 50 tuổi trở lên Tuy nhiên, mỗi lần chỉ khám trên dưới 200 người và khối lượng TTL được ước lượng qua thăm trực tràng (khối lượng TTL>20g) Tác giả đưa ra tỷ lệ mắc bệnh trong khoảng 43,1%-74,18% [17] Theo Nguyễn Quang (2002), điều tra cắt ngang tại một số xã thuộc huyện Sóc Sơn Hà Nội, thăm trực tràng để ước lượng khối lượng TTL, có 41,1% trường hợp khối lượng TTL trên 20g (41 trường hợp TTL trên 20g trong tổng số 119 đối tượng điều tra) [19] Theo

Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003), tiến hành điều tra tại một số cụm dân cư thuộc miền

Bắc; miền Trung; miền Nam, xác định tỷ lệ mắc dùa vào kết quả siêu âm khối lượng TTL Tác giả phân chia nhóm đối tượng có bệnh khi [17]:

- Nhóm 45-59 tuổi, khối lượng TTL lớn hơn 19 cm3

- Nhóm 60-74 tuổi, khối lượng TTL lớn hơn 22 cm3

- Nhóm từ 75 tuổi trở lên, khối lượng TTL lớn hơn 23 cm3

- Tỷ lệ mắc chung của nhóm đối tượng điều tra là 60,1% (n=828)

1.1.2.3 Xác định tỷ lệ mắc dùa vào tế bào và mô bệnh học

Hình ảnh đại thể Hình ảnh vi thể

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL

(nguồn: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs; 2004; pp: 70)

69-Về tổ chức của TSLT/TTL bao gồm: tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%; tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%; tổ chức cơ chiếm khoảng 20% Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước Thành phần tuyến gồm các chùm nang

có chứa các nhó bên trong Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô

Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL (Prostatic Intraepithelila Neoplasia - PIN) [21], [31]

Tỷ lệ mắc dùa vào tế bào và mô bệnh học cao hơn nhiều so với dùa vào khối lượng TTL và điểm IPSS Theo Gu F (2000), tỷ lệ mắc TSLT/TTL qua số liệu xét nghiệm tế bào học là: 25% nhóm tuổi 40-50; 50% nhóm tuổi 50-60; 65% nhóm tuổi 60-70; 80% nhóm tuổi 70-80; 90% nhóm tuổi 80-90 Tuy nhiên trong số này chỉ có 25-50% có triệu chứng lâm sàng [72] Manzar

S (1997), đã tổng hợp tỷ lệ mắc theo triệu chứng lâm sàng và triệu chứng tế bào mô bệnh học của mét số tác giả được trình bày tại bảng 1.1 [94]

(Nguồn: Pakistan Journal of Surgery, Jan- March, 1997, Vol.13, No.1 [94])

Tỷ lệ mắc dùa vào tế bào và mô bệnh học Ýt được sử dụng trong điều tra thống kê tỷ lệ mắc TSLT/TTL Theo Rosette J (2006), xÐt nghiệm tế bào học Ýt có giá trị trong việc xác định tỷ lệ mắc TSLT/TTL [111] Xét nghiệm

tế bào và mô bệnh học chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, đặc biệt với ung thư TTL Nhưng không thể cứ sinh thiết hàng loạt mà không dùa vào một gợi ý nào Những gợi ý đÓ chỉ định sinh thiết thường là: dÊu hiệu nghi ngờ khi thăm khám TTL qua trực tràng; sau khi thăm dò bằng siêu âm; khi đo nồng độ PSA huyết thanh cao hơn bình thường Không thể chỉ sinh thiết một điểm, đa

số tác giả đề nghị sinh thiết 6 điểm quanh tuyến (hình lục lăng), có người đề nghị 10 điểm Theo Hà Thị Thu Hiền (2002), tiến hành nghiên cứu đối chiếu hình ảnh mô bệnh học của tân sản nội biểu mô (PIN) với nồng độ PSA, trong

347 trường hợp được mổ bóc hoặc cắt nội soi TTL với chẩn đoán trước mổ là TSLT/TTL, khi xét nghiệm mô bệnh học thấy: 17 trường hợp (4,9%) ung thư;

47 trường hợp PIN (13,5%); 283 trường hợp (81,56%) tăng sản lành tính Theo GS Trần Văn Sáng, có khoảng 10% số trường hợp chẩn đoán TSLT/TTL, khi làm tế bào học mới phát hiện có tế bào ung thư [21]

1.1.2.4 Xác định tỷ lệ mắc dùa vào xét nghiệm PSA

Khối lượng TTL tăng thì nồng độ PSA (Prostate Specific Antigen)

huyết thanh còng tăng Theo Marks L S (2003), nồng độ PSA cũng tăng theo

khối lượng TTL Sự tăng của PSA đánh giá sự phát triển của TTL Đối với TTL 30 cm3 hoặc lớn hơn phản ánh nồng độ PSA vào khoảng 1,5 ng/ml hoặc lớn hơn [95] Theo Jane Perry (2007), nồng độ PSA bình thường của từng nhóm tuổi: 40-49 là 2,5 ng/ml; 50-59 là 3,0 ng/ml; 60-69 là 4,0 ng/ml; 70-79

là 5,0 ng/ml Nồng độ PSA 0,5-2,5 ng/ml không phát hiện thấy trường hợp nào bị ung thư Nồng độ PSA 3-10 ng/ml thì có khoảng 20% trường hợp bị ung thư Nồng độ PSA trên 10 ng/ml thì có khoảng 50% trường hợp bị ung thư [85] Theo Đào Thị Hồng Nga (2001), nghiên cứu nồng độ PSA huyết thanh ở 3 nhóm đối tượng: không mắc TSLT/TTL; cã mắc TSLT/TTL; và nhóm mắc ung thư TTL Tác giả nhận thấy nồng độ PSA ở người bình thường tăng theo tuổi (từ 0 đến 6 ng/ml) Nồng độ PSA ở nhóm mắc TSLT/TTL dao động rất lớn không có mối liên quan rõ rệt với tuổi Nồng độ PSA ở nhóm ung thư TTL tăng rất cao, đặc biệt gần một nửa tăng trên 200 ng/ml [18]

Theo Ian M Thompson và cộng sự (2005), tiến hành nghiên cứu với đối tượng nam giới từ 50 tuổi trở lên, xét nghiệm PSA ≤3,0 ng/ml, thăm trực tràng không có dấu hiệu bất thường Tất cả các đối tượng này được xét nghiệm và thăm trực tràng hàng năm, kéo dài 8 năm, nếu PSA=4 ng/ml sẽ được chọc sinh thiết để xác định ung thư TTL, nhận

thấy PSA nhậy với việc phát hiện ung thư TTL Việc xét nghiệm PSA định kỳ giúp cho việc phát hiện sớm ung thư TTL [83] Theo Rosette J (2001), nồng

độ PSA trong khoảng 4-10 ng/ml và thăm trực tràng thấy TTL bình thường được gọi là vùng “xám”, cần phải được theo dõi thường xuyên [111] Catalona WJ và cộng sự (1993), Nghiên cứu 10251 trường hợp, tuổi từ 50 trở lên, tuổi trung bình 63, lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm PSA, kéo dài 6 đến 37 tháng, xác định TTL qua siêu âm và sinh thiết (Biopsy) qua đường trực tràng, nhận thấy: PSA rất có giá trị cho việc chẩn đoán ung thư TTL, làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư so với sử dụng thăm trực tràng [46] Theo Al Baha Barqawi và cộng sự (2008), nguy cơ của ung thư TTL tăng dần theo tuổi, yếu tố gia đình, một số thức ăn hàng ngày có ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40-59 là 2,2%; 60-70 là 13,7% Tỷ lệ mắc dùa vào tử thiết (autopsies) còn cao hơn, ở nhóm tuổi: 50-60 là 20%; 70-80 là 50% [41] Đối với tất cả bệnh nhân có nồng độ PSA>10 ng/ml, dù kết quả thăm trực tràng và siêu âm như thế nào cũng cần làm sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm

để xác định chẩn đoán Nồng độ PSA tăng lên ngoài nguyên nhân do ung thư TTL, còn do tuyến quá sản, viêm, hoặc do tác động cơ học tới nã, tuy nhiên

nó cũng không vượt quá giới hạn bình thường

Tóm lại, tỷ lệ mắc theo các nghiên cứu dịch tễ học rất khác nhau, các mẫu nghiên cứu của các tác giả nước ngoài là tương đối lớn, thời gian theo dõi dọc có những nghiên cứu tới 20 năm Ngược lại các nghiên cứu trong nước về lĩnh vực này còn quá Ýt, mẫu nghiên cứu còn ở mức độ rất khiêm tốn, phương pháp nghiên cứu chủ yếu là điều tra cắt ngang, chưa có nghiên cứu nào tiến hành theo dõi dọc để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh Tiêu chuẩn để xác định tỷ

lệ mắc bệnh chưa hoàn toàn thống nhất, tùy theo điều kiện nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, địa bàn nghiên cứu, mỗi tác giả đưa ra một tiêu chuẩn đánh giá

riêng Do đó nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc tại một cụm dân cư nào đó sẽ giúp cho việc lên kế hoạch chăm sóc và điều trị TSLT/TTL tại cụm dân cư đó

1.2.2 Yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

1.2.2.2 Vai trò của nội tiết

Quan trọng nhất là Testosteron Nã có nguồn gốc trên 95% từ tinh hoàn Sự tăng trưởng và phát triển của TTL dưới tác dụng của nội tiết tố tinh

hoàn theo sơ đồ sau :

Testosterone 5α reductase Dihydrotestosterone (DHT) Liên bào đệm xoang niệu sinh dục (Coffey)

DHT tác dụng lên tế bào mô đích thông qua cơ chế hoạt hoá hệ gen [46], [88]

Các trường hợp cắt tinh hoàn sẽ không xảy ra hiện tượng TSLT/TTL

kể cả trên thực nghiệm và trên người Huggins (1941) nhận thấy những con chã cắt tinh hoàn không bị TSLT/TTL, đã áp dụng cắt tinh hoàn để điều trị tăng sản TTL (ít hiệu quả) Walls Wilson (1976) nhận thấy sự thay đổi oestrogen và androgen (thực nghiệm trên chã) thấy gây to TTL Gloyna, Garnet (1989) tiêm Dihydrotestosteron cho chã thực nghiêm còn tinh hoàn gây TSLT/TTL [11]

1.2.2.3 Yếu tè di truyền

Theo Barry (1997), TSLT/TTL có liên quan đến yếu tố di truyền, mặc

dù tính đặc hiệu không cao [42] Theo Hoke G (2008), có sự liên quan giữa yếu tố di truyền và tỷ lệ mắc TSLT/TTL Theo tác giả, yếu tố di truyền có liên quan đến cảm thụ thể (Androgen receptor) tại cấu trúc của tế bào TTL, và chính lý do này tác động đến sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các dân téc, chủng téc [81]

1.2.2.4 Yếu tố nhân trắc học

Theo Kellogg J P và cộng sự (2002), tiến hành nghiên cứu điều tra cắt ngang và theo dõi dọc từ năm 1993 đến năm 2002, cho đối tượng là nam giới từ 27 tuổi trở lên Kết quả cho thấy trọng lượng cơ thể, chỉ số BMI khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm khối lượng TTL < 40cm3

và nhóm khối lượng TTL ≥ 40cm3, khi chỉ số BMI tăng lên 1 đơn vị, thì khối lượng TTL tăng lên 0,41cm3 Chỉ số đo chiều cao cơ thể, vòng Eo/Hông, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khối lượng TTL [100] Ngược lại theo Faruk Turgut và cộng sự (2008), nghiên cứu Bệnh-Chứng theo dõi dọc

153 đối tượng tại Thổ Nhĩ Kỳ có nhận xét: Chỉ số BMI, thãi quen hót thuốc không phải là yếu tố nguy cơ TSLT/TTL [64] Theo Rosette J và cộng sự (2006), nguyên nhân bệnh sinh là rất phong phú đa dạng Hiện nay, chưa có một bằng chứng rõ ràng rằng hót thuốc lá, phẫu thuật thắt ống dẫn tinh, béo phì, uống nhiều rượu, bia là nguy cơ phát triển triệu chứng lâm sàng của TSLT/TTL Những bệnh cảnh mạn tính như tiểu đường có mối quan hệ với triệu chứng lâm sàng của TSLT/TTL Nhưng chỉ có yếu tố liên quan chắc chắn đến sự phát triển của bệnh là tuổi đời và vai trò của nội tiết [111] Theo Signorello và cộng sự (2001), nghiên cứu đặc điểm dịch tễ TSLT/TTL tại Hy Lạp, với phương pháp nghiên cứu Bệnh-Chứng, các đối tượng có cùng nhóm

độ tuổi, trình độ học vấn, chỉ số đo cơ thể, anh em ruột thịt cùng cha mẹ, tình

trạng hôn nhân và số con của họ Nhóm nghiên cứu đã kết luận: Các yếu tố như hói đầu, hót thuốc lá, uống rượu bia tác động không rõ ràng đến TSLT/TTL [119]

1.2.2.5 Yếu tố chủng téc và vị trí địa lý

Theo Shvartzman P MD và cộng sự (2001), nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc tại cộng đồng thông qua việc phỏng vấn qua điện thoại của các trung tâm bác sỹ gia đình (các trung tâm này quản lý 65% số dân cư hiện đang sinh sống tại địa bàn nghiên cứu) Các yếu tè nơi sinh, tình trạng hôn nhân, khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở nhóm có triệu chứng đường tiểu dưới và nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới Các yếu tè nơi ở hiện nay, tuổi đời, tình trạng việc làm, khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có triệu chứng đường tiểu dưới và nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới Như vậy, với cùng yếu tố gia đình như nhau, vị trí địa lý hiện đang sinh sống cũng là một yếu

tố nguy cơ TSLT/TTL [117] Theo Hoke G và công sự, yếu tố chủng téc có tác động ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc TSLT/TTL [81] Theo một nghiên cứu tại Hoa

Kỳ, tỷ lệ mắc TSLT/TTL người ở châu Mỹ cũng tương tự như ở người châu Âu qua so sánh với kết quả điều tra tại Scotland và Hà Lan, tỷ lệ mắc người ở châu

Mỹ thấp hơn so với người ở châu Á, qua so sánh với các nghiên cứu ở châu Á, mặc dù khối lượng TTL người ở Nhật có vẻ nhỏ hơn người ở Mỹ [111]

Ngược lại, theo nghiên cứu của Đỗ Thị Khánh Hỷ [17], khi tiến hành điều tra tại 3 vùng dân cư thuộc miền Bắc, miền Trung và miền Nam với tổng

số đối tượng nghiên cứu là 828 người, thì tỷ lệ mắc bệnh tại 3 vùng dân cư khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

1.2.2.6 Mét số yếu tố khác

Theo Shvartzman P MD và cộng sự (2001), biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới càng nặng lên khi tuổi của họ tăng lên Tất cả những trường hợp

có biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới đều có nhiều hơn các bệnh mạn tính và các vấn đề về Y tế so với nhóm không có triệu chứng đường tiểu dưới Phân tích ảnh hưởng của một số hoạt động thường ngày ở những trường hợp có biểu hiện triệu chứng đường tiểu dưới với mức độ bệnh cho thấy, việc đi tiểu theo một giê nhất định, kể cả khi đi ngủ cũng chủ động thức dậy để đi tiểu, ảnh hưởng không

rõ ràng đến mức độ nặng nhẹ của triệu chứng đường tiểu dưới [117]

Theo Philip M Ullrich và cộng sự (2005), nghiên cứu cắt ngang về những yếu tố Strest trong cuộc sống với các thông số bệnh lý của 83 trường hợp được chẩn đoán TSLT/TTL Nhóm nghiên cứu kết luận, yếu tố tâm lý có ảnh hưởng đến các thông số bệnh lý TSLT/TTL [103]

Theo Faruk Turgut và cộng sự (2008), nghiên cứu Bệnh-Chứng theo dõi dọc 153 đối tượng tại Thổ Nhĩ Kỳ Nhóm đối tượng nghiên cứu được đo huyết áp liên tục trong 24 giê bằng máy đo tự động không xâm lấn Nhóm nghiên cứu nhận thấy có sự khác biệt về huyết áp vào ban đêm của nhóm có TSLT/TTL và nhóm không có TSLT/TTL Tác giả kết luận, đi tiểu đêm không những làm nặng thêm điểm chất lượng cuộc sống mà nó còn làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, sự thay đổi huyết áp không phải là dấu hiệu chỉ báo bệnh TSLT/TTL, mà TSLT/TTL làm tăng nguy cơ bệnh lý về tim mạch [64]

Theo Aruna V Sarma, PHD (1998), nghiên cứu dịch tễ học ảnh hưởng của bệnh tiểu đường và các chỉ số đánh giá TSLT/TTL Nhóm nghiên cứu kết luận, bệnh tiểu đường làm nặng thêm triệu chứng kích thích của hội chứng đường tiểu dưới, đặc biệt là tăng số lần đi tiểu đêm Ngoài ra bệnh tiểu đường có liên quan đến sự tăng trưởng của TTL Sự tăng trưởng này khác nhau giữa người đàn ông da Trắng và người đàn ông da Đen [40] Theo Paulo Tadeu Dib và cộng sự (2008), nghiên cứu tại Brazin nhận thấy, triệu chứng

đường tiểu dưới (Lower urinary tract symptoms - LUTS) gặp phổ biến từ lứa tuổi trên 50 Nhóm mắc TSLT/TTL có tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường nhiều hơn [101]

Theo Hoke G P và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ da trắng thấp hơn ở người Mỹ gốc châu Phi và La tinh, sự khác nhau này có liên quan đến yếu tố di truyền, cấu trúc gien cảm thụ thể (androgen receptor) tại cấu trúc của tế bào TTL Tỷ lệ mắc có liên quan đến yếu tố di truyền, chủng téc [81] Theo Eliahu Golomb và cộng sự (2000), tỷ lệ mắc TSLT/TTL có liên quan đến yếu tố di truyền tăng huyết áp [58]

Theo Jennifer L St và cộng sự (2008), nghiên cứu tác động lâu dài của viêm TTL ảnh hưởng tới sự phát triển của TSLT/TTL Kết quả nghiên cứu cho thấy: nhóm viêm TTL có tỷ lệ mắc TSLT/TTL là 90%, nhóm không có viêm TTL tỷ lệ mắc TSLT/TTL là 78% Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán viêm TTL đến khi phải điều trị tăng TSLT/TTL là 9,8 năm [87]

Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc viêm tuyến tiền liệt của một số nghiên cứu

(Nguồn: International Journal of Impotence Research, 2002, Supl1, 99-104 [133])

Marie Chevret và cộng sự (2000), đã thống kê tỷ lệ mắc viêm tuyến

tiền liệt của một số nghiên cứu được trình bày tại bảng 1.2 Theo Trần Quán Anh, viêm tuyến tiền liệt ở Việt Nam Ýt được phát hiện, có thể do người thày thuốc chưa có một lưu ý đúng mức vào định hướng chẩn đoán bệnh này [2]

Theo Jennifer L St và cộng sự (2006), nghiên cứu tác động của nhóm thuốc kháng viêm Nonsteroid đối với sự phát triển TSLT/TTL Kết quả nghiên cứu cho thấy: thuốc kháng viêm Nonsteroid có tác dụng làm hạn chế

sự phát triển TSLT/TTL [86]

Theo Kenneth M và cộng sự (2000), có mối liên quan giữa TSLT/TTL và bệnh lý mạch vành ở người đàn ông cao tuổi Bệnh nhân ở nhóm không có TSLT/TTL giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim so với nhóm có TSLT/TTL [91]

Theo Gass R (2002), nhóm không hót thuốc lá có nguy cơ mắc TSLT/TTL lớn hơn nhóm hót thuốc lá Không có mối liên quan giữa trọng lượng

cơ thể và tỷ lệ mắc TSLT/TTL Các thành phần trong cà phê làm tăng nồng độ Cholesterol trong huyết thanh, nhân tố tham gia vào quá trình sinh lý bệnh của TSLT/TTL [67] Theo Richard B và cộng sự (1996), không có bằng chứng rõ ràng thãi quen uống rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư TTL và TSLT/TTL [105]

1.3 Điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

Cho đến nay, nguyên nhân bệnh sinh chưa được làm sáng tỏ, khái niệm có bệnh và không có bệnh cũng chưa được thống nhất Khái niệm mắc bệnh, tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu phụ thuộc vào cách chọn mẫu, tiêu chuẩn đánh giá, địa bàn nghiên cứu, thời gian nghiên cứu Theo Barry MJ và cộng sự (1997), mặc dù triệu chứng đường tiểu dưới do TSLT/TTL nhìn chung tiến triển theo thời gian, sù tăng sản không nhất thiết phải điều trị, theo

dõi từ 1 đến 5 năm thấy: Khoảng 18-32% bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng được cải thiện tốt dần lên; 15-52% với các triệu chứng không thay đổi; 16- 60% với các triệu chứng nặng lên TSLT/TTL rất hiếm khi gây tử vong, nó được coi là bệnh tiến triển chậm [42] Theo Gu F (2000), tuỳ theo định nghĩa (dùa vào niệu động học, khối lượng TTL, v.v ) mà tỷ lệ có triệu chứng lâm sàng của TSLT/TTL ở mỗi cá thể, mỗi địa phương khác nhau Trong nhóm tuổi 55-74 khoảng 5-30% mắc bệnh, và chỉ có 40% trong nhóm này phàn nàn

về triệu chứng của đường tiểu dưới (LUTS), và chỉ có 20% cần đến sự can thiệp của Y tế [72] Theo Fiches (2008), tỷ lệ mắc (Prevalence) ước tính khoảng 10-30% số người trong độ tuổi 70-75 Tuy nhiên chỉ có một tỷ lệ nhỏ cần đến sự can thiệp của bác sỹ Trong số những trường hợp có triệu chứng đường tiểu dưới, theo dõi trong 5 năm thì có tới 40% có cải thiện tốt dần, 45% các triệu chứng không thay đổi, có 15% các triệu chứng nặng lên Tuy nhiên không thể dự đoán sự tiến triển cho từng người cụ thể với thời gian dài [134]

Do đặc điểm lâm sàng của bệnh đã được nhiều nghiên cứu có những nhận xét khác nhau, nên việc lùa chọn phương pháp điều trị còn nhiều vấn đề chưa được thống nhất Theo Yan Kit Fong MD và cộng sự (2004), người đàn ông với điểm IPSS mức độ nhẹ nên lùa chọn phương án trì hoãn điều trị và chờ đợi, bởi lẽ nó được coi nh- mét phần của quá trình lão hoá, sự tiến triển thường chậm [129] Mét số tác giả đưa ra phương hướng điều trị TSLT/TTL nh- sau [51], [66], [111], [122], [127]:

- Theo dõi và chờ đợi (Watchfull waiting): Điểm IPSS ≤ 7; Điểm QoL < 3; Không có yếu tố nguy cơ

- Cần phải can thiệp Y tế (Medical Treatment): Điểm IPSS > 7; Điểm QoL ≥ 3; Có yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: TTL> 31 cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nước tiểu tồn dư >39 ml; Tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s

- Can thiệp y tế có thể lùa chọn: Điều trị bằng thuốc (pharmaco therapy); Điều trị can thiệp phẫu thuật (surgical treatment)

Theo Bruskewitz R và cộng sự (2000), phân tích điểm IPSS và điểm QoL thường là yếu tố đầu tiên cho việc lùa chọn phẫu thuật TURP [45]

1.3.1 Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

1.3.1.1 Quá trình phát triển của phẫu thuật

Năm 1926, Stern sử dụng một vòng kim loại Tungsten có nối với dòng điện cao tần để tiến hành cắt mô TTL và ông gọi đây là máy cắt đốt nội soi Năm 1930, M.David đã cải tiến máy cắt nội của Stern bằng cách sử dụng dây Tungsten to hơn và dùng dòng điện xoay chiều có bàn đạp ngắt điện bằng

từ Một năm sau ông thông báo 230 trường hợp cắt nội soi TTL mà không có

tử vong Năm 1931, Mc Cathy JF đã tiến hành hoàn thiện máy cắt nội soi của Stern, và cho ra đời máy cắt nội soi, là tiền thân của các máy nội soi hiện nay: Èng kính có góc nhìn nghiêng, nhìn thấy điện cực trong quá trình cắt đốt Đa

số tác giả coi đây là mốc ra đời của máy cắt nội soi Năm 1955, sù ra đời của nguồn ánh sáng lạnh, giúp cho phẫu thuật viên có một trường nhìn hoàn hảo trong quá trình phẫu thuật Từ năm 1975-1980, một loạt các ứng dụng kỹ thuật được áp dụng cho máy cắt nội soi : hệ thống hai dòng chảy tạo ra áp lực thấp trong bàng quang (basse pression) của J Iglesias tại New York, ống kính

‘rod lens’ của H Hopkins tại London và sự kiểm soát qua màn hình của J Widran tại Los Angeles

Có rất nhiều phương pháp cắt trong quá trình phẫu thuật, cho đến nay

có 4 phương pháp được đề cập nhiều hơn cả Phương pháp Barner, cắt lần lượt từng thùy của TTL Phương pháp Flocks, cắt từ vị trí 5 và 7 giê, sau đó

cắt hai thùy bên, cuối cùng cắt đến thùy giữa Phương pháp Reuter, bắt đầu từ

6 giê, chuyển dần sang thùy bên Phương pháp Nesbit, bắt đầu cắt ở vị trí 12 giê, chuyển dần sang thùy bên và kết thúc ở 6 giê [12], [121]

Những năm 1980, phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điÒu trị TSLT/TTL (TURP- Transurethral Resection of the Prostate) phát triển tới đỉnh điểm và trở thành sự lùa chọn hàng đầu, được coi là chuẩn “Vàng” điều trị triệu chứng

đường tiểu dưới do TSLT/TTL Theo Wilt T.J (2002), trong nhiều năm, phẫu

thuật TURP là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL Tại Mỹ có khoảng 400.000 người, tại Anh có khoảng 40.000 người hàng năm điều trị bằng TURP Với sự quan sát của 376 chuyên gia Tiết niệu tại Anh nhận thấy rằng 38% có yêu cầu phẫu thuật, 33% lùa chọn điều trị bằng thuốc, 29% dè dặt bảo thủ trong việc lùa chọn phương pháp điều trị [128] Theo Jane Perry (2007), TURP vẫn được coi là chuẩn “Vàng” để điều trị TSLT/TTL [85] Theo ZHANG Xiang-hua (2008), cã nhiều phương pháp điều trị, nhưng TURP vẫn được coi là chuẩn

“Vàng” can thiệp phẫu thuật đối với TSLT/TTL Đã có những phẫu thuật Ýt xâm lấn làm cho việc lùa chọn nhiều hơn tại Trung Quốc Tuy nhiên TURP vẫn

có giá trị trong những trường hợp TTL lớn hơn 100 cm3

[131] Ngược lại theo Great-West Healthcare (2009), trước đây, TURP được coi là chuẩn “Vàng” trong điều trị TSLT/TTL Hiện nay số bệnh nhân lùa chọn phưương pháp này

đã giảm đi nhiều, nó được thay thế bởi các biện pháp Ýt xâm lấn [71]

Tại Việt Nam, GS Nguyễn Bửu Triều là người đầu tiên triển khai kỹ thuật TURP tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội vào năm 1981 Cuối những năm

90 của thế kỷ XX, một loạt các bệnh viện được trang bị máy cắt nội soi qua niệu đạo với các thế hệ máy có hai dòng chảy liên tục, nguồn ánh sáng lạnh và

hệ thống hình ảnh qua màn hình hoàn hảo Đây thực sự là bước đột phá trong

sự phát triển kỹ thuật tại Việt Nam GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1995),

đã tổng kết 10 năm kinh nghiệm triển khai phẫu thuật TURP tại bệnh viện Việt Đức Công trình tổng kết 792 bệnh nhân được cắt nội soi với biến chứng gần và

xa Tuy nhiên công trình mới dừng lại ở mức độ điều tra các biến chứng xa khi bệnh nhân tái khám tại bệnh viện, chưa có kết quả điều tra tại cộng đồng [33]

Một số tác giả đề xuất giới hạn khối lượng TTL cho việc lùa chọn phương pháp phẫu thuật là 60 cm3

Hiện nay, với sự hoàn thiện về kỹ thuật và trang thiết

bị máy móc, phẫu thuật này được áp dụng với khối lượng TTL từ 30 cm3

đến 80

cm3 [97], [98] Việc kết hợp kỹ thuật làm bốc hơi với cắt nội soi còng cho phép phẫu thuật an toàn trên những bệnh nhân có khối lượng TTL lớn

Mặc dù có nhiều kỹ thuật can thiệp Ýt sang chấn (minimally invasive)

đã được triển khai, nhưng TURP vẫn là phương pháp lùa chọn hàng đầu để điều trị TSLT/ TTL, vì nó phù hợp với chi phí của đại đa số bệnh nhân và hiệu quả lâu dài của phẫu thuật đã được khẳng định qua các nghiên cứu [30], [35]

1.3.1.2 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật

* Tử vong

Tỷ lệ tử vong của TSLT/TTL cũng như của phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điÒu trị bệnh lý này của các nghiên cứu cũng rất khác nhau Tỷ lệ này phụ thuộc vào thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu Theo Vecchia

C L (1995), nghiên cứu dùa trên những thông tin từ Tổ chức dữ liệu sức khỏe thế giới, phân tích tỷ lệ chết do TSLT/TTL theo nhóm tuổi giữa năm

1950 và năm 1992 tại 41 vùng nông thôn của 5 châu lục Trong năm 1950 tổn thất của người cao tuổi tỷ lệ chết bởi TSLT/TTL tại các nước châu Âu: Đan Mạch là 22,8 người/100.000 dân; Đức là 18,1 người/100.000 dân; Italia khoảng 10 người/100.000 dân Tỷ lệ này thấp đi ở miền Đông và miền Nam châu Âu (5-8 người/100.000 dân) Vào khoảng những năm 1980, tính toàn

bộ tỷ lệ chết do TSLT/TTL trong khoảng 0,5-1,5 người/100.000 dân Tỷ lệ chết do TSLT/TTL ở châu Âu cao hơn miền Bắc nước Mỹ và châu Á (đại diện là Nhật bản và Singapore) [126]

Theo Estey E P (1993), theo dõi sau phẫu thuật TURP của 1486 trường hợp trong 3 năm (1985-1987) Tỷ lệ chết là 0,8%, so với năm 1974 đã giảm đáng kể Tỷ lệ khỏi bệnh tăng lên, người bệnh hài lòng, thời gian nằm viện đã được rút ngắn [62] Theo Brierly R D và cộng sự (2001), ghi lại toàn

bộ bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên trải qua TURP và theo dõi 3-5 năm hồi cứu Kết quả cho thấy, không có trường hợp nào chết trong vòng 30 ngày sau mổ, 80% bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật này [44] Theo Queensland Government (2006), tỷ lệ tử vong của TURP là 1/200 người [104]

Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002), tỷ lệ tử vong là 0,3% trong tổng số 987 trường hợp phẫu thuật trong 15 năm (1981-1996) [33] Theo Phạm Huy Huyên (2001), tỷ lệ tử vong là 0,47% trong tổng số

212 trường hợp [15] Theo Nguyễn Phú Việt (2006), không có tử vong trong tổng số 659 trường hợp phẫu thuật [35] Hiện nay càng có nhiều nghiên cứu không có tử vong, tỷ lệ tử vong chung nhỏ hơn 0,25% So với mổ mở, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật TURP là thấp hơn Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất là các biến chứng về tim mạch Theo Rosette J và cộng sự (2009), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật TURP đã giảm đáng kể (<0,25%) trong vòng hai thập kỷ qua [113]

* Biến chứng toàn thân

Bao gồm các biến chứng về tim mạch, hô hấp, rối loạn thị giác, rối loạn thân nhiệt, suy thận cấp…

Theo Hahn và cộng sự (1997), nghiên cứu trên 811 trường hợp phẫu thuật TURP trong 10 năm (1983-1992) nhận thấy, cắt nội soi có thể tạo nên

Stress lên hệ tuần hoàn và tạo nguy cơ xảy ra nhồi máu cơ tim sau mổ Những trường hợp có nồng độ Hemoglobin trước mổ thấp, nguy cơ nhồi máu cơ tim (Acute Myocardial Infarction - AMI) tăng cao [73] Theo Hargreave TB và

cộng sự (1996), nguyên nhân chết do nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim

của nhóm phẫu thuật TURP và mổ bóc là không khác nhau [77]

Các biến chứng hô hấp gặp trên bệnh nhân cao tuổi nói chung chiếm

từ 2,1-10,2% như: viêm phổi; giảm oxy máu; giảm thông khí và xẹp phổi Biến chứng hô hấp trong và sau mổ có thể là biến chứng riêng biệt của cơ quan hô hấp (hen phế quản; suy hô hấp; nhiễm khuẩn hô hấp), nhưng triệu chứng hô hấp có thể là bệnh cảnh của hội chứng hấp thu dịch và suy thận

* Biến chứng chảy máu

Chảy máu trong và sau phẫu thuật TTL nói chung, và trong phẫu thuật TURP nói riêng, là một trong những biến chứng thường gặp nhất Chảy máu là nguyên nhân chính dẫn đến phải chuyển phương pháp phẫu thuật và cũng là yếu tố thuận lợi cho các biến chứng khác xảy ra

Theo Fadil El M.A Malik El và cộng sự (2000), lượng máu mất có liên quan đến khối lượng mảnh cắt, khối lượng TTL trước mổ, thời gian phẫu thuật, tình trạng nhiễm khuẩn niệu trước mổ [60] Theo Queensland

Government (2006), chảy máu muộn có thể xảy ra sau mổ trong khoảng 6

tuần [104] Theo Nguyễn Phú Việt (2005), biến chứng chảy máu chiếm tỷ lệ 2,4% Nguyên nhân chảy máu nặng trong mổ ảnh hưởng tới huyết động có thể do: thủng vá bao tuyến, khối lượng TTL quá lớn, thời gian mổ kéo dài, xung huyết mạnh tại TTL do đặt thông tiểu dài ngày [35]

Theo Harvey M H và cộng sự (1986), nhiễm khuẩn nước tiểu đóng vai trò quan trọng trong chảy máu thứ phát của nhóm phẫu thuật TURP Sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ giảm bớt được biến chứng này [78] Theo Donohue J

F và cộng sự (2002), chảy máu trong quá trình TURP ảnh hưởng đáng kể tới

kết quả điều trị bệnh và đôi khi gây nên tử vong Nhóm nghiên cứu đã sử dụng Finasterid 5 mg/ngày hoặc Placebo trước mổ 2 tuần cho 70 bệnh nhân phẫu thuật TURP, các chỉ số thống kê bao gồm Hemoglobin huyết thanh trước mổ, ngay sau mổ và ngày hôm sau, khối lượng dịch rửa, hemoglobin trong dịch rửa, khối lượng TTL cắt bỏ Kết quả nghiên cứu cho thấy, sử dông Finasterid trước

mổ 2 tuần sẽ làm giảm được nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật [56] Theo nghiên cứu của Li G H và cộng sự (2004), còng cho kết quả tương tự Với mÉu nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân phẫu thuật TURP Trong đó có 40 trường hợp dùng finasteride trong vòng 7-14 ngày trước khi phẫu thuật, và 40 bệnh nhân không dùng thuốc, nhận thấy những trường hợp dùng thuốc sự mất máu trong phẫu thuật đã giảm đáng kể (p < 0,05) [93]

Chảy máu sau mổ Ýt nghiêm trọng hơn trong mổ, nhưng cũng là biến chứng nặng, làm kéo dài ngày nằm điều trị và tạo điều kiện để nhiễm khuẩn niệu sau mổ Chảy máu sau mổ có thể xuất hiện ngay trong 3 giê đầu Nhưng cũng có thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào sau đó, thậm chí có trường hợp

chảy máu muộn sau mổ hàng năm Theo Dimitrios Delakas (2001), bệnh nhân

được sử dông Finasteride, và theo dõi 3, 12, 24, 48 tháng, nhận thấy nguy cơ đái máu tái phát giảm đi rõ rệt [54]

* Biến chứng nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn nước tiểu là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện các biến chứng khác nh- chảy máu sau mổ, hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang

Tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu của các nghiên cứu cũng rất khác nhau Theo Task Force (1998), nhiễm khuẩn nước tiểu chiếm khoảng 5-17% [124] Theo Dianne Wasson (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn là 50% hoặc cao hơn [53] Theo Queensland Government (2006), khoảng 1/20 người phẫu thuật TURP có nhiễm

khuẩn nước tiểu [104] Theo Colau A và cộng sự (2001), tỷ lệ mắc và nguy cơ nhiễm khuẩn nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dù kháng sinh dự phòng vẫn được sử dụng Nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu những bệnh nhân phẫu thuật TURP có đặt thông tiểu tại 5 trung tâm Tiết niệu, kháng sinh sử dụng là Cefamandole Tỷ lệ nhiễm khuẩn và các yếu tố rủi ro được thống kê Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn là 26%, trong đó 8% khi rút thông tiểu, 14% trong khoảng thời gian 7-10 ngày sau phẫu thuật, 5% khoảng 1 tháng sau phẫu thuật Nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn là: thời gian phẫu thuật; tắc ống thông tiểu; thời gian lưu ống thông trên 3 ngày Hai yếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng nhiễm khuẩn, đó là thời gian phẫu thuật trên 52 phót (OR = 9.0; 95%CI: 2.1-39.0) và tắc ống thông tiểu (OR = 26.3; 95%CI: 6.1-113) Đề phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đó là cầm máu cẩn thận, phòng ngõa tắc ống thông,

và hạn chế kéo dài thời gian lưu ống thông [50]

Phẫu thuật TURP được coi là phẫu thuật sạch bị ô nhiễm Mặc dù bệnh nhân được phẫu thuật với nước tiểu vô khuẩn, nhưng một tỷ lệ không nhỏ vi khuẩn vẫn được tìm thấy trong tổ chức TTL và đây là nguồn gốc chính của nhiễm khuẩn nước tiểu sau mổ

Theo Hennenfent B (1997), sinh thiết xác định mô bệnh học của một

số trường hợp chết do tai nạn giao thông thấy viêm TTL chiếm tỷ lệ 22% ở tuổi dưới 40, và 60% ở tuổi trên 40 Có 70% số trường hợp phẫu thuật TURP có biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm có dấu hiệu nhiễm khuẩn TSLT/TTL và viêm TTL không có triệu chứng đặc trưng [76] Theo Hà Thị Thu Hiền (2002), tiến hành nghiên cứu mô bệnh học của 347 trường hợp được mổ bóc hoặc cắt nội soi TTL với chẩn đoán trước mổ là TSLT/TTL, khi xét nghiệm mô bệnh học thấy 278/283 trường hợp TSLT/TTL (98%) có viêm phối hợp [10] Theo Trần Văn Tiệp và cộng sù (2005), xÐt nghiệm phần mô TTL cắt bỏ sau phẫu

thuật TURP và phẫu thuật mổ mở TSLT/TTL thấy 91% có kèm theo xâm nhập viêm [26] Còng theo một nghiên cứu khác của Trần Văn Tiệp (2007), sau mổ nội soi có tới 96,7% nhiễm khuẩn nước tiểu là những bệnh nhân có viêm và có vi khuẩn tiềm tàng trong mô TSLT/TTL [25]

Theo Girou E PhD và cộng sù (2006), nhiễm khuẩn đường tiết niệu đứng hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa Tiết niệu, và nó là nguyên nhân tác động đến quá trình điều trị và chi phí điều trị Nhóm nghiên cứu đã xây dựng điểm sè dự đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau phẫu thuật (Postoperative Bacteriuria Score - POBS) là 6 điểm: 0-5 Nhóm nghiên cứu nhận thấy POBS có thể sử dụng để dự báo nguy cơ xuất hiện nhiễm khuẩn sau TURP [69] Theo Ozturk M và cộng sự (2007), đã chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn nước tiểu sau phẫu thuật TURP là rất cao, mặc dù trước khi phẫu thuật không có nhiễm khuẩn nước tiểu, nhưng nó có thể hạn chế được nếu sử dụng kháng sinh dự phòng bằng cefuroxime hoặc ceftazidime [99]

* Hội chứng nội soi (TUR syndrome)

Hội chứng hấp thu dịch, hay hội chứng nội soi, được nói tới nhiều nhất trong các biến chứng của phẫu thuật TURP Cho đến nay, mặc dù còn nhiều điểm chưa rõ ràng về cơ chế bệnh sinh của hội chứng này, nhưng các tác giả đều thừa nhận cơ chế ngộ độc dịch và các rối loạn về điện giải, thể tích máu lưu thông do sự trào vào tuần hoàn một lượng lớn dịch rửa trong quá trình phẫu thuật Hội chứng hấp thu dịch không chỉ được nói tới trong phẫu thuật TURP, mà còn được đề cập tới trong một số phẫu thuật khác như cắt u bàng quang nội soi (TURB) hay cắt u ở niệu quản (TURU), là những phẫu thuật gần giống với TURP Theo Dorotta I, MD và cộng sự (2003), trong các phẫu thuật này, tỷ lệ xuất hiện hội chứng nội soi thấp hơn so với phẫu thuật TURP [57]

Theo Dianne Wasson (1994), tỷ lệ hội chứng nội soi khoảng 2%, xảy

ra trong 24 giê đầu sau mổ Để hạn chế hội chứng này thời gian mổ không nên vượt quá 60 phót [53] Theo GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (2002), hội chứng này khoảng 0,2% [33]

Theo Rosette J và cộng sự (2009), nguy cơ hội chứng nội soi (nhiễm độc nước, Na+<130 nmol/l) vào khoảng 2% Các yếu tố liên quan đến hội chứng này là chảy máu quá nhiều, tổn thương xoang tĩnh mạch, thời gian phẫu thuật kéo dài, có tiền sử trước đây và hiện nay hót thuốc lá Nguy cơ phải truyền máu là 2-5% [113]

Theo Akan H và cộng sự (1997), tiến hành đánh giá hiệu quả của nước cất và hỗn hợp 2,7% sorbitol với 0,54% mannitol đối với hội chứng nội soi Xác định hội chứng nội soi bằng xét nghiệm điện giải máu Kết quả cho thấy, xÐt nghiệm điện giải không thay đổi giữa hai nhóm với các trường hợp trọng lượng mảnh cắt dưới 15g (p < 0,05) Hiện tượng chảy máu nhiều hơn ở nhóm dùng nước cất với nhóm trọng lượng mảnh cắt lớn hơn 15g (p < 0,05) [38]

Theo Heidler H (1999), đánh giá ảnh hưởng của sù lưu thông dịch tưới rửa bàng quang trong quá trình phẫu thuật Được gọi là tăng áp lực bàng quang khi lớn hơn 20 cmH2O, đánh giá kết quả dựa vào nồng độ Natri máu Tác giả nhận thấy, việc lưu thông tốt nước tưới rửa hạn chế được tình trạng giảm Natri máu [80]

* Hẹp niệu đạo và xơ cứng cổ bàng quang

Trong số các biến chứng muộn của phẫu thuật TURP, hẹp niệu đạo và

xơ cứng cổ bàng quang được nhắc tới nhiều nhất [53], [104]

Theo Elliott JP và cộng sự (1991), xơ cứng cổ bàng quang (BNC - Bladder neck contractures) gặp khoảng 8% ở những bệnh nhân sau phẫu thuật

TUI, TURP, và khoảng 7% của những bệnh nhân sau phẫu thuật mổ bóc TTL sau xương mu Đề phòng biến chứng BNC, cố gắng lấy đi từng centimet những mảnh tổ chức thừa, cắt mở rộng cổ bàng quang tại chỗ, hoặc cắt rộng đến tận ụ nói [61] Theo Rosette J và cộng sự (2001), xơ cứng cổ bàng quang của phẫu thuật TURP là 1,7%, phẫu thuật mổ mở là 1,8% [111]

Theo Hammarsten J và cộng sù (1989), hẹp niệu đạo là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật TURP, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 205 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm nhận thấy, hẹp niệu đạo có liên quan đến đặt lưu thông niệu đạo sau phẫu thuật TURP [75] Theo Rosette J và công sự (2009), hẹp niệu đạo chiếm khoảng 3,8%, trong đó mổ mở khoảng 2,6%; phẫu thuật TUIP khoảng 1,7% [113] Theo Aagaard J và cộng sự (1994), theo dõi 10 năm đối với 83 trường hợp phẫu thuật TURP, có 7 trường hợp hẹp niệu đạo [37]

Theo Nguyễn Phú Việt (2005), hẹp niệu đạo là 0,64%, xơ cứng cổ bàng quang là 0,21% [35]

* Đái không tự chủ

Là biến chứng tệ hại nhất của phẫu thuật TURP, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Có 3 loại đái không tự chủ: đái không tự chủ do gắng sức (stress incontinency); đái không tự chủ do cơn co thắt bàng quang (urge incontinence); đái không tự chủ liên tục do tổn thương

cơ thắt (sphineteric insufficiency) Đái không tự chủ sau phẫu thuật TURP có thể chỉ là tạm thời sau mổ, nhưng sẽ trở thành vĩnh viễn khi các triêu chứng tồn tại sau mổ trên 3 tháng Sau mổ chỉ còn lại duy nhất cơ thắt ngoài làm nhiệm vụ kìm hãm nước tiểu Vì vậy sự tổn thương cơ thắt ngoài sẽ kéo theo hiện tượng nước tiểu chảy liên tục ra ngoài không hồi phục Giới hạn dưới của phẫu thuật TURP là ụ núi, đây được coi là ranh giới an toàn của phẫu thuật

Theo Rosette J và cộng sự (2001), đái không tự chủ thoáng qua của

phẫu thuật TURP là 2,2% [111] Theo Queensland Government (2006), đái

không tự chủ / đái rỉ cã thể xuất hiện thoáng qua và sẽ hết sau 1 tuần [104]

Theo Leach G E (1987), đái không tự chủ là biến chứng nặng của phẫu thuật

TTL Nó gặp khoảng 2,5 - 8,7% tuỳ theo loại phẫu thuật và tuỳ theo từng nghiên cứu Các phương pháp điều trị bao gồm: các bài tập tăng cường cơ vùng chậu; kích thích điện; tiêm Collagen vào niệu đạo cổ bàng quang; đặt một cơ thắt nhân tạo [92]

* Rối loạn hoạt động tình dục

Rối loạn hoạt động tình dục sau phẫu thuật TURP bao gồm: phãng tinh ngược (Ejaculation retrograde); rối loạn cương dương, đặc biệt là sù bất lực (impotence)

Theo Trần Quán Anh, phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo ảnh hưởng đến hệ thần kinh sinh dục như thần kinh thẹn trong, các thần kinh cương dương vật, gây rối loạn cương dương [3]

Theo Ibrahim A.I.A và cộng sự (2002), những trường hợp trước phẫu thuật hoạt động tình dục bình thường, sau phẫu thuật tỷ lệ xuất tinh ngược dòng là 53%, rối loạn cương dương là 15%, giảm hoạt động tình dục là 16% [84] Theo Rosette J và cộng sự (2009), rối loạn cương dương gặp trong phẫu thuật TURP cao hơn các phương pháp khác khoảng 6,5% Tuy nhiên có thể đây là yếu tố nhiễu do độ tuổi Xuất tinh ngược dòng 70% sau TURP, và 80% sau phẫu thuật mổ mở [111], [113]

Theo Queensland Government (2006), rối loạn cương dương và xuất

tinh ngược dòng, không có biện pháp trị liệu cho vấn đề này, do đó cần xem xét lùa chọn phương pháp phẫu thuật này với các phương pháp khác [104]

* Một sè tai biến và biến chứng khác

Di Tonno F (2003), thông báo một trường hợp có tiếng nổ lớn trong

bàng quang trong quá trình phẫu thuật TURP Soi bàng quang thấy thủng bàng quang, ngay lập tức bệnh nhân được tiến hành mổ mở, diễn biến hậu phẫu bình thường Theo tác giả nguyên nhân là do không khí lọt vào bàng quang theo đường nước tưới rửa bàng quang trong quá trình phẫu thuật, kết hợp cùng khí Hydro nội sinh trong quá trình cắt nội soi Đây là tai biến hiếm gặp nhưng nặng, gây tổn thương bàng quang Vì vậy, không khí đưa vào trong quá trình TURP là yếu tố cần thiết để gây nên tiếng nổ trong bàng quang [55] Nguyễn Khoa Hùng (2005), còng thông báo một trường hợp, bệnh nhân 83 tuổi, khối lượng TTL 30g, nước tiểu tồn dư 150 ml, lý do vào viện đái khó, nước tưới rửa bàng quang là Sorbitol 1%, phẫu thuật đang tiến hành thì có tiếng nổ lớn trong bàng quang [14]

Meinardi J.R và cộng sự (2004) Thông báo trường hợp, một người

đàn ông 76 tuổi, viêm tắc tĩnh mạch đùi trái do huyết khối, có liên quan đến bàng quang giãn to do TSLT/TTL Theo tác giả bàng quang giãn to gây ứ máu tĩnh mạnh và một số yếu tố liên quan khác [96]

* Vấn đề phẫu thuật lại

Theo Jensen K.M và cộng sự (1996), tỷ lệ phẫu thuật lại sau phẫu thuật

TURP là 1,8% đây là tỷ lệ tương đối thấp so với các phương pháp khác [88] Theo Rosette J và cộng sự (2009), tỷ lệ mổ lại khoảng 1-2%/ năm Lý do mổ lại chủ yếu là xơ cứng cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [111], [113] Theo Aagaard J và cộng sự (1994), theo dõi 10 năm đối với 83 trường hợp phẫu thuật TURP, có 12 trường hợp phẫu thuật lại lần 2 [37]

1.3.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật TURP

Kết quả phẫu thuật TURP của các nghiên cứu rất khác nhau Nã phụ thuộc vào tiêu chuẩn đánh giá, thời gian nghiên cứu, và cơ sở nghiên cứu Theo Joseph E Oesterling (1991), ở bất cứ chõng mực nào, biểu hiện triệu chứng lâm sàng cần thiết phải điều trị chỉ chiếm khoảng 50% số đàn ông có TSLT/TTL Trong số những trường hợp điều trị vẫn còn những trường hợp điểm triệu chứng nh- cò thậm chí có khi còn nặng thêm [90] Theo Fiche (2008), những bệnh nhân trải qua phẫu thuật TURP, cải thiện triệu chứng ở 75% trường hợp, 15-20% các triệu chứng không thay đổi, 5-10% các triệu chứng lại nặng hơn so với trước mổ [134]

a) Đánh giá mức độ cải thiện điểm triệu chứng

* Nguyễn Phú Việt (2006), chia mức độ cải thiện điểm triệu chứng sau phẫu thuật TURP thành 3 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS dưới 30%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ 30% - 50%

- Nhóm bệnh nhân có phần trăm cải thiện điểm IPSS từ trên 50%

* Mức độ phần trăm cải thiện điểm triệu chứng theo công thức [35]:

Δ% = IPSS trước phẫu thuật – IPSS sau phẫu thuật x 100

IPSS trước phẫu thuật

b) Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Yukio Homma

Yukio Homma và cộng sự (1996), đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị dùa vào các tiêu chí được trình bày tại bảng 1.3 [130]:

Qmax (ml/s) (Sau điều trị - Trước điều trị) ≥10 ≥5 ≥0.25 <0.25

Khối lượng TTL

(Sau điều trị / Trước điều trị) ≤ 0.5 ≤0.75 ≤ 0.9 > 0.9

QoL

(Trước điều trị - Sau điều trị) ≥ 4 3 2 và1 ≤ 0

(Nguồn: International Journal of Urology 1996 pp.267-273 [130]) Nguyễn Trường An (2008), tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật

TURP khi bệnh nhân ra viện và khi tái khám sau 3 tháng, theo tiêu chuẩn của Yukio Homma, với kết quả rất tốt 61,6%, tốt 32,5%, không có trường hợp nào

ở mức độ kém [1]

c) Tiêu chuẩn đánh giá khác

GS Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1985), nghiên cứu tai biến và biến

chứng của 205 trường hợp phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị TSLT/TTL Nhóm nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật như sau [32]:

- Tốt: Đái dễ dàng, trong đêm không hoặc chỉ một lần đi tiểu, lưu lượng nước tiểu trên 20 ml/giây, không có nhiễm khuẩn niệu

- Khá: Đái đêm 2-3 lần, khi đái phải rặn, đái hết, lưu lượng nước tiểu 10-15 ml/giây, có nhiễm khuẩn niệu điều trị khỏi

- Xấu: Đái khó hoặc đái rỉ, nhiễm khuẩn niệu kéo dài, lưu lượng nước tiểu dưới 10 ml/giây

Dùa vào cách đánh giá theo tiêu chuẩn của GS Nguyễn Bửu Triều, kết quả nghiên cứu của Phạm Huy Huyên (2004): Tốt 85%; Khá 13%; Xấu 1,41% [16], Nguyễn Công Bình và cộng sự (2000): Tốt 66,9%; Khá 29,6%; Xấu 3,3% [4]

1.3.2 Mét số phương pháp điều trị khác

1.3.2.1 Phương pháp can thiệp Ýt xâm lấn

- Làm bốc hơi TTL bằng một dụng cụ kim loại đặc biệt phát ra dòng điện cao tần (TUVP - Transurethral electrovaporization of the prostate)

- Xẻ TTL qua niệu đạo bằng dòng điện cao tần (TUIP - Transurethral incision of the prostate)

- Xẻ TTL qua niệu đạo bằng Laser (TULIP - Transurethral Ultrasound - Guided laser incision of the prostate)

- Cắt TTL bằng Laser (HoLRP - Holmium laser resection of the prostate)

- Điều trị bằng chùm siêu âm cường độ cao qua đường trực tràng (HIFU- Transrectal high-intensity focused ultrasound)

- Cắt TTL bằng một loại kim có phát sóng vô tuyến cắm vào nhu mô TTL qua đường niệu đạo (TUNA - Transurethral needle ablation of the prostate)

- Điều trị bằng nhiệt bởi chùm vi sóng qua đường niệu đạo (TUMT: Transurethral Microwave Theotherapy)

- Fei Sun, MD và cộng sự (2008), nghiên cứu thực nghiệm làm tắc động mạch (TEA - transcatheter arterial embolization) của TTL trên lợn khoẻ mạnh Nhóm nghiên cứu nhận thấy: TEA, là kỹ thuật thành công ở tất cả các con lợn, không xảy ra biến chứng Giá trị trung bình khối lượng TTL giảm có

ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) Sự khác nhau không có ý nghĩa thống

kê về chức năng sinh dục giữa hai nhóm (p = 0,328) Kiểm tra tế bào học cho thấy, vi thể nót động mạch của TTL có hiện tượng teo một phần tuyến gần chỗ được nót mạch Không có tai biến về chức năng sinh dục Nghiên cứu này gợi ý rằng TAE có thể điều trị các triệu chứng của TSLT/TTL [65]