So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp longo và milligan morgan tại bệnh viện việt đức năm 2008-2009

Tháng 8/1998, phẫu thuật viên người Italia, Antonia Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome v

ĐẶT VẪN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn trực tràng Bệnh trĩ là tập hợp các bệnh lý có liên quan đến những thay đổi của mạng mạch trĩ và tổ chức tiếp xúc mạng mạch này [3], [4], [16]

Bệnh trĩ là bệnh thường gặp tỷ lệ mắc bệnh cao Bệnh tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ và khả năng lao động của cộng đồng Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm và Nguyễn Xuõn Hựng [15] cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 45% dân số, theo thống kê tại phòng khám hậu môn học khoa tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám [20] Đinh văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu, trực tràng Trên thế giới, theo Goligher J.E (1984) hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [3] [4] [20] Tại Mỹ năm 1990 có 11 triệu lượt nguời đi khám bệnh trĩ (JonhanSon) Điều trị bệnh trĩ cho đến nay có nhiều phương pháp như nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật, đông y Phẫu thuật thường được sử dụng khi các biện pháp điều trị bảo tồn (nôi khoa, đông y, thủ thuật) thất bại Mục đích của phẫu thật trĩ là triệt tiêu đường cấp máu đến và loại bỏ búi trĩ Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau đã áp dụng như: phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vòng kiểu Whitehead (1882), và nhiều kỹ thuật cải tiến khác, phẫu thuật cắt từng bũi trĩ của SalmonF (1890), phẫu thuật Toupet …Cỏc phương pháp trên điều trị bệnh trĩ đạt hiệu quả cao nhưng còn để lại nhiều di chứng như chít hẹp hậu môn, ỉa són sau mổ, thời gian phẫu thuật và nằm viện kéo dài Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam hai phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh trĩ được các phẫu thuật viên áp dụng chủ yếu là phẫu thuật Miliigan – Morgan và phẫu thuật Longo Mỗi phương pháp có những ưu thế riêng

* Phương pháp phẫu thuật Milligan-Morgan Được thực hiện trên thế giới năm 1937 phẫu thuật cơ bản được mô tả bởi Mlligan E.T.C và Morgan C.N.Dựa trên cơ sở giải phẫu thấy cỏc bỳi trĩ thường nằm quanh 3 nhánh của động mạch trĩ trờn đó đưa ra phương pháp thắt và cắt 3 búi trĩ Cỏc bỳi trĩ khi thắt được cắt bỏ ở dưới nút thắt 1cm và được cố định vào cơ thắt trong để ngăn ngừa sự co rút lên của vạt niêm mạc còn lại, phủ kín vùng mổ bị búc tỏch Phương pháp này đến nay còn được áp dụng rộng rãi trên Thế giới và ở Việt Nam do kết quả điều trị tốt khỏi đạt 90% đến 95% tỷ lệ tái phát thấp Nguyễn Đình Hối (1982) dưới 3% [4], Nguyễn Mạnh Nhâm (1993) dưới 7,5% Goligher (1984) Denis J Beck D.E dưới 1% Nhưng còn một số hạn chế như đau sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ còn dài và còn một số di chứng như chít hẹp hậu môn, sún phõn…

* Phương pháp phẫu thuật Longo Tháng 8/1998, phẫu thuật viên người Italia, Antonia Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome với nội dung cơ bản là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược 3cm nhằm kéo bũi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt đường máu tới bũi trĩ Phẫu thuật Longo nhanh chóng được áp dụng tại các cơ sở phẫu thuật do hiờu quả điều trị đạt 90-93% tỷ lệ tái phát thấp và giải quyết được những hạn chế của phẫu thuật Mlligan –Morgan như đau ít thời gian nằm viện,thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ngắn Tuy nhiên việc theo dõi một cách hệ thống để so sánh về các mặt ưu, nhược điểm, chỉ định, kinh tế, di chứng chưa được đề cập nhiều [4] Nhằm nghiên cứu rõ hơn

về hiệu quả điều trị của hai phương pháp phẫu thuật trên Chúng tôi thực hiện

đề tài: "So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan-Morgan tại bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009"

với mục tiêu:

So sánh hiệu quả điều trị của hai phẫu thuật Longo và Milligan – Morgan trong điều trị bệnh trĩ

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH TRĨ

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn

1.1.1.1 Giới hạn ống hậu môn

Ống hậu môn có dạng hình trụ nằm ở vị trí giữa của đáy chậu sau, là đoạn cuối cùng của ống tiờu hoỏ Phía trên hợp với phần thấp của trực tràng bởi một góc khoảng 90o, chạy xuống dưúi ra sau đổ ra da ở lỗ hậu môn tại tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn có chiều dài 3-4cm, đường kính khoảng 3cm và thường xuyên kép dọc, đóng mở chủ động [7], [8], [13], [16], [21], [23], [25], [27]

Suốt chiều dài của ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh,giới hạn trên là bình diện cơ nâng hậu môn - giới hạn dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Từ ngoài vào trong được cấu tạo bởi các lớp; cơ thắt ngoài >phức hợp

cơ dọc dài liên hợp > cơ thắt trong> cơ nâng hậu môn >các khoang tế bào > lớp niêm mạc hậu môn [8]

1.1.1.2 Các lớp cấu tạo ống hậu môn

* Cơ thắt ngoài

Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, chịu sự chi phối của thần kinh sống do cỏc nhỏnh chậu của dây thần kinh cùng IV điều khiển chức năng co thắt ống hậu môn, nờn cú vai trò đặc biệt quan trọng trong cơ chế tự chủ của ống hậu môn Gồm hai bú, bú nụng ở dưới da và bú sõu [7], [8], [17], [25]

- Bú nông Giới hạn trên là cơ thắt ngoài và bờ dưúi cơ thắt trong, đáy ở phía da rìa hậu môn Mặt ngoài tương ứng bú sõu, mặt trong tương ứng bờ

dưới cơ thắt trong và tách biệt bởi một vỏch cõn giữa cơ tạo nên rónh liờn cơ thắt (đường trắng HiIton) [7], [8 ], [24 ], [25]

- Bú sâu là bó trắc khỏe,dày khoảng 20-30mm,phớa trờn đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng,phớa dưới tách biệt bởi một vách ngăn quanh hậu môn hay còn gọi là cân Morgan [7], [8], [17]

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn

* Cơ nâng hậu môn Gồm hai phần: phần thắt và phần nâng

- Phần thắt: Xòe ra như hình chiếc quạt gồm 3 bú (bú mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hụng, bú chậu bám ở cân cơ bịt trong) Cả 3

bó đều chụm lại chạy hai bên trực tràng, tới sau hậu môn dính với nhau, dính vào xương cụt tạo nên phên đan hậu môn – xương cụt [7], [8], [26]

- Phần nâng: Chỉ bám vào xương mu ở phía trên phần thắt,bỏm tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên đan vào nhau

ở phía trước hậu môn Bú bờn của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng

và bám vào bú sõu của cơ thắt ngoài

* Phức hợp cơ dọc: Nằm giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi các sợi cân cơ vân từ các tổ chức lân cận Lớp này trên đường đi tỏa ra cỏc nhỏnh, cú cỏc sợi qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc hoặc gọi là dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [7], [8], [17]

* Các khoang tế bào (lớp dưới niêm mạc)

Giữa các niêm mạc hậu môn ở bên ngoài hình thành một khoang và ngăn cách bởi dây chằng Parks tạo nên hai khoang tế bào: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da

* Khoang dưới niêm mạc Được giới hạn phía trong là lớp niêm mạc hậu môn, phía ngoài là mặt trong cơ thắt trong, phía dưới là dõychằng Parks Trong khoang này có chứa đám rỗi tĩnh mạch trĩ nội

* Khoang dưới da: Nằm phía dưới khoang dưới niêm mạc, giới hạn trên

là vỏch liờn cơ và đáy dây chằng Parks, phía trong và phớa dưúi là da hậu môn, trong khoang này có chưa đám rỗi trĩ ngoại [7], [17]

* Lớp cơ niêm: Lớp này phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần từ những sợi đi qua cơ thắt trong của lớp cơ dọc dài Cơ niờm cũn gọi là

cơ Treitz, có chức năng bảo vệ lớp lót hậu môn, ngăn chặn sự sa lồi của tổ chức lớp lót ống hậu môn khi đại tiện

* Lớp niêm mạc hậu môn: Thực chất đây là lớp niêm mạc chuyển tiếp giữa lớp biểu mô tuyến của trực tràng và biểu mụ lỏt tầng sừng hóa của da đáy chậu Nói cách khác niêm mạc ống hậu môn là lớp biểu mụ lỏt tầng không sừng húa cũn gọi là lớp niêm mạc Hermann [7], [8] Tại đây có nhiều các đầu tận cùng của thần kinh rất nhạy cảm, như cảm giác đau, nóng, lạnh các chất lỏng chất hỏi chất đặc Nếu nhìn từ trong ra ngoài có:

+ ẳ Trờn là lớp niêm mạc màu hồng nhạt giống như niêm mạc phủ long trực tràng

+ Tiếp theo đến vùng niêm mạc đỏ sẫm, ở dưới cú đỏm rỗi tĩnh mạch trĩ nội

+ Sau đó là vùng lược, cuối cùng là lớp da nhẵn, rồi đến lớp da có tuyến bó, lụng

1.1.1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng

* Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng: gồm 3 động mạch + Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): Là nhánh tận của động mạch trực tràng dưới, đóng vai trò chủ yếu cấp máu cho vựng hõu mụn trực tràng Động mạch này chia làm 3 nhỏnh: nhỏnh phải trước, nhánh phải sau và nhỏnh trỏi bờn (tương ứng với vị trí 3 bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với sự mô tả của Mile (1919) 11h - 8h - 3h; [10], [11] Cỏc nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua các Shunt

+ Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): Động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới của bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [7], [8]

+ Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): Động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, cỏc nhỏnh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng

da hậu môn

* Tĩnh mạch

Lưu thông trở về cúa dòng máu từ hậu môn trực tràng song hành theo các trục động mạch tương ứng và có sự thông thương qua hệ tĩnh mạch cửa - chủ là loại tĩnh mạch không có van Máu ở vùng hậu môn khi trở về

đổ về hai nơi

- Vựng trờn: Cỏc tĩnh mạch trĩ trên nằm dưới niờm mạc,cú đỏm rỗi tĩnh mạch tĩ trong nằm trên đường lược.Mỏu từ đám rỗi tĩnh mạchtrĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi

đổ về tĩnh mạch cửa Khi đám rỗi tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội

- Vựng dưúi: Cỏc tĩnh mạch vùng dưới da, cú cỏc tĩnh mạch trĩ ngoài Khác với đám rỗi tĩnh mạch trĩ trong, máu từ tĩnh mạch trĩ ngoài đổ về tĩnh mạch mảcteo tràng dưới Khi đám rỗi tĩnh mạch này giãn tạo nên trĩ ngoại Hai đám rỗi này được phân cách bởi dây chằng Parks Khi dây chằng này thoái hóa, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rỗi này nằm sát nhau, trĩ nội sẽ liên kết với rĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng

Hình 1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng

1.1.1.3 Thần kinh chi phối hậu môn -trực tràng

Trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh tự chủ [8 ]

* Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dõy cựng III và cùng IV qua khuyết hông lớn, ra mông chui qua khuyết hông nhỏ vào hỗ ngồi trực tràng Chi phối vận động cho cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da vùng xung quanh hậu môn

* Thần kinh tự chủ: Cú cỏc sợi tách ra từ đám rỗi hạ vị và cỏc nhỏnh tỏch ở đám rối giao cảm, quây ở xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị

- Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm thắt lưng đi theo động mạch

- Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi

+ Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua mạc treo tràng dưúi qua dõy cựng trước và dây hạ vị đi xuống Cỏc nhỏnh này chi phối và vận động và chỉ huy việc tiết dịch ở trực tràng

+ Các dây cương tách ở đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi cúa

rễ trước dây thần kinh sống cùng III, IV và cùng V tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng tiết niệu và sinh dục,thần kinh của trực tràng và các tạng sinh dục,tiết niệu cựng tỏch từ đám rỗi hạ vị có liên quan với nhau.Do đó một số phẫu thật ở hậu môn trực tràng sẽ gây nên các rối loạn về tiểu tiện bởi ảnh hưởng chi phối của đỏm rúi thần kinh tự chủ

1.1.2 Cấu tạo mô học của ống hậu môn

1.1.2.1 Cấu tạo mô học của lớp niêm mạc

Theo Parnaud (1985) và Sarler (1991) Cho rằng ống hậu môn được che phủ bởi lớp niêm mạc chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến của trực tràng và biểu mụ lỏt tầng sừng húa cỳa da tầng sinh môn Giới hạn cúa ống hậu mon từ đường hậu môn - trực tràng tới đường hậu môn da Đường lược phân chia ống hậu môn làm hai phần

- Phần trên van: Niêm mạc có màu đỏ sẫm có cấu trúc tế bào giống lớp liên bào trụ của trực tràng Ở dưới cú đỏm rúi trĩ nội

- Phần dưới van: Là lớp tế bào biểu mụ khụng sừng hóa, không có tuyến

bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman Ở dưới cú đỏm rối trĩ ngoại Lớp tế bào biểu mô giả da từ đường lược đến hậu môn được chia làm hai vùng

+ Vùng lược (vựng Pờnten): Nằm giữa rónh liờn cơ thắt và đường lược, chiều cao khoảng vài minimột, niêm mạc nhẵn bóng, mỏng màu xám xanh ít

di động do cố định bởi dây chằng treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks)

và cơ tròn trong

+ Vùng da: Ở phần trên da nhẵn bóng khong có tuyến và lông, tiếp theo

là phần da ở tuyến dưới có tuyến và lông nối tiếp với da tầng sinh môn

Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1863), còn gọi là rónh liờn cơ thắt, có màu xanh lam, sờ nắn dễ phát hiện được khi khám

Niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 - 6 lớp tế bào Vùng này rất nhiều các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) Đó là các thụ thể cảm giác xúc giác với các tác nhân như đau, nóng, lạnh và áp lực Nhận cảm được các chất chứa trong lòng ruột là hơi, phân lỏng, phân đặc Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn rất nghèo nàn các đầu mút thần kinh cảm giác và thụ thể nhận cảm (2,17)

1.1.2.2 Mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hậu môn

* Hệ động mạch: Theo Miles! (1919) mô tả động mạch trực tràng trên với cỏc nhỏnh nối các mạch ngang rất phong phú, phân bố ở lớp dưới niêm mạc Các động mạch khác chỉ là thứ yếu Có nhiều nhánh nối giữa động mạch trực tràng trên và các động mạch phụ khác tạo nên đám rối phong phú không chỉ ở ngoài trực tràng mà còn ở cả lớp dưới niêm mạc ống hậu môn Một đặc điểm nữa được phát hiện trên tiêu bản ăn mòn (corrosion) là cỏc nhỏnh động mạch trực tràng trên trước khi phân tỏa ở lớp dưới niêm mạc hậu môn đã hợp thành các trục mạch chính, thường là 3 trục trùng với vị trí 3 búi trĩ chính

* Hệ tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch được dẫn về theo ba trục chính song hành theo các trục động mạch Một trục trên là tĩnh mạch trực tràng trên đổ về tĩnh mạch cửa, hai trục giữa và dưới bao gồm các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới và (tĩnh mạch cùng) đổ về hệ tĩnh mạmh chủ

Xuất phát cúa 3 trục tĩnh mạch này là 3 đám rỗi tĩnh mạch: Đám rỗi tĩnh mạch quanh bóng trực tràng và quanh cơ thắt, đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc ống hậu môn (đám rối trĩ) và sau cùng là đám rối tĩnh mạch dưới da

Gần đây người ta chứng minh rằng hiện tượng gián tĩnh mạch là bình thường và thấy ỏ trẻ em mới sinh Đám rối tĩnh mạch này chủ yếu đổ về tĩnh mạch trĩ trên

* Các nối thông động tĩnh mạch

Thomson (1975) chứng minh và khẳng định là có sự thông thương giữa các động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ Các nối thông này khác với các (shunt) động tĩnh mạch do Masson mô tả trong hệ thống tuần hoàn mao mạch Toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch đựoc mô tả ở đây nằm lớp dưới niêm mạc trong một hệ thống thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bênh trĩ do đám rối tuần hoàn tại chỗ của các nối thông động tĩnh mạch này chứ không phải do giãn tĩnh mạch [4], [8]

1.1.2.3 Cấu tạo mô học của lớp niêm mạc

Kết quả những nghiên cứu gần đây đã khẳng định một sú vấn đề về cấu trúc đặc biệt lớp dưới niêm mạc hậu môn là mô liên kết không có chứa tuyến Tại đây có nhất nhiều những mạch máu, những sợi thần kinh không chữa Myelin Có nhiều vi động mạch đứng riêng lẻ hoặc tập trung thành đám Đặc biệt là sự hiện diện của các khoang mạch lớn trông như những hồ chứa mỏu

Cú 2 loại hồ máu: một loại thành mỏng đường viền đều, và một loại thành dầy đường viền lồi lõm Các khoang này tham gia vào chức năng điều hòa tuần hoàn và lưu lượng máu tại đó, [14]

1.2 BẢN CHẤT CỦA TRĨ

Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ

là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [4], [7] Triez (1828) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng ống hậu môn Thomson (1975) đã tìm ra lớp đệm hậu môn, chính là vị trí các bũi trĩ có độ dầy không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí (2h-5h-9h) tư thế quỳ gối ngực Trĩ tạo ra lớp đệm vùng hậu mụn.Khi lũng ống hậu môn rỗng, xẹp thỡ cỏc bũi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược Khả năng phồng xẹp cỳa cỏc khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hậu môn là thể hiện khả năng điều hòa lưu lượng máu như một ngã tư đường cỳa cỏ mạng tuần hoàn rộng lớn (Trên là hệ cửa, dưới là đám rối niệu sinh dục, sau là các khoang tĩnh mạch xung quanh

và trong ống tủy, dưới là tĩnh mạch cơ chi dưới và tầng sinh môn) Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp niêm mạc có thể thích nghi đựơc khích thước luôn thay đổi cúa ống hậu môn Như vậy các bũi trĩ không chỉ là cấu trúc bình thường

mà cũn cú ich lợi nữa Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó có một trục động mạch bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ

mà bình thường vai trò này ít được biết đến Khi mất khă năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ [7]

1.3 SINH LÝ HỌC CÚA HẬU MÔN

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân, bằng động tác đại tiện Bình thường chức năng sinh lý cúa ống hậu môn là một hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng cúa ống hậu môn Chức năng tự chủ phụ thuộc vào: nhu động đẩy phân của đại tràng, sự

co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hụng, bú mu trực tràng cúa cơ nâng hậu môn (khi co gây gập góc giữa trục hậu môn và trực tràng)

Động tác tác rặn làm thẳng trục giữa ống trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng cúa hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực [2], [7], [26]

Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích muốn đại tiện qua đường dẫn truyền cảm giác nhờ các thụ thể nhận cảm nhận cỳa cỏc vựng khác nhau: + Từ niêm mạc da ống hậu môn đặc biệt ở vùng lược rất giàu cỏc mỳt đoạn thần kinh, các tiểu thụ thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss Các thụ thể này nhận cảm có ý nghĩa với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và phân biệt bản chất của chất rắn, lỏng, khí [7], [17], [27]

+ Từ vùng nối tiếp giữa đại tràng xích ma với trực tràng có cảm thụ nhận biết về thể tích, áp lưc khi trực tràng bị căng dãn Cảm giác có ý thức về nhu cầu đại tiện cường độ và thời gian cảm giác phụ thuộc vào mức độ căng dãn, áp lực cúa trực tràng [7], [17], [27]

Khi các yếu tố trên bị tổn hại cộng thờn với sự mất bù trừ cúa cơ thể dẫn đến mất tự chủ hậu môn [10], [18] Cơ sở giải phẫu, mô học, sinh lý học cúa hậu môn - trực tràng có ý nghĩa quan trọng trong việc tìm hiểu sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị bệnh trĩ

1.4 SINH LÝ HỌC BỆNH TRĨ

Thomson (1975) đã giải thích về nguồn gốc phát sinh cúa bệnh trĩ Lý thuyết về hiện tượng giãn mạch do tăng áp lực tĩnh mạch trĩ trên thực tế là không hợp lý Người ta thấy giãn tĩnh mạch hậu môn có cả ở trẻ sơ sinh là một hiện tượng bình thường, đồng thời số người mắc xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không bị bệnh trĩ nhiều hơn ở người khác Lý thuyết phát sinh bệnh trĩ là do loạn sản mạch máu cũng không còn cơ sở Tương tự lý thuyết cho rằng bệnh trĩ phát sinh từ sự viêm nhiễm cỳa cỏc tuyến Hermann – Desfosses cũng không được chấp nhận [6], [11], [18]

* Thuyết tuần hoàn

Sự rối loạn điều hòa thần kinh động mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ Vai trò cúa tế bào Rouget tại các nối thông động tĩnh mạch liên quan đến rỗi loạn vận mạch

* Thuyết cơ học

Hiện tượng trượt niêm mạc ống hậu môn căng giãn, đứt dần cúa dây chằng Parks Kết hợp với sự lỏng lẻo cúa lớp dưới niêm mạc cắt nghĩa các hình thái giải phẫu, lâm sàng khác nhau cúa bệnh trĩ Các hiện tượng tuần hoàn chỉ là thứ phát do các cuống mạch bị xoẵn lại, co thắt cỳa cỏc cơ vòng hậu môn Hiện tượng này xảy ra cấp tính với các biểu hiện chảy máu, tắc nghẽn mạch Cũng có thể là mãn tính gây phù nề xơ hóa tổ chức liên kết, là

cơ sở tạo ra mức độ to nhỏ khác nhau cúa bũi trĩ

Thực ra khó phân biệt vai trò của thuyết tuần hoàn hoặc thuyết cơ học đâu là chính Rối loạn vận mạch, chảy máu trong bệnh trĩ là dấu hiệu đầu tiên liên quan đến thuyết tuần hoàn

1.5 CHẨN ĐOÁN, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI TRĨ

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp:

- Ỉa máu tươi: thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như thành tia, rỏ giọt, dính máu về phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính

- Sa trĩ: Sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc

sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn Sự sa của búi trĩ làm bệnh nhân khó chịu, đau rát hậu môn, rỉ tiết dịch gây ẩm ướt, viờm loột hậu môn

- Đau rát hậu môn: 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch Với một trong ba hiện tượng sau

+ Trĩ ngoại tắc mạch kích thước thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

+ Trĩ nội tắc mạch: Hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn

+ Sa trĩ tắc mạch: Đau rữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử

1.5.2 Phân độ trĩ

Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ định điều trị Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh có nhiều tác giả phân

độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện St Marks London có 3 mức độ:

Độ 1: Búi trĩ không ra ngoài cơ thắt ngoài

Đô 2: Búi trĩ ra ngoài cơ thắt ngoài mỗi khi rặn hay đại tiện, nhưng sau đó

có thể đẩy vao được

Độ 3: Búi trĩ sa lồi ra ngoài liên tục không tự co hay đẩy lên được

Hiện nay phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương lâm sàng và giải phẫu được chia như sau [6], [7], [11], [18], [26]

* Trĩ độ I: Ỉa máu tươi chiếm 80-90%, ngứa khó chịu, khi soi hậu môn các bũi trĩ cương tụ máu nhưng không bị sa tụt khi gắng sức, rặn ỉa

* Trĩ độ II: Triệu chứng chính là ỉa máu tươi Soi hậu môn thấy bũi trĩ lấp

ló ở hậu môn, tự co lên được khi ngừng rặn,kốm theo tiết dịch ẩm ướt ngứa hậu môn

* Trĩ độ III: Búi trĩ nội khá lớn tổ chức sợi cơ còn giữ được tính đàn hồi nên chỉ sa khi rặn và phải lấy hết tay nhét bũi trĩ sa trở lại lòng hậu môn Trĩ

độ III chảy máu ít hơn nhưng gây ẩm ướt mất vệ sinh

* Trĩ độ IV: Búi trĩ khá to, không tự co nên được, thường xuyên ở ngoài hậu môn gây ẩm ướt, đau chảy máu, cọ sỏt gõy xõy sỏt phù nề làm bệnh nhân đau đớn

1.5.3 Phân loại trĩ

1.5.3.1 Phân loại theo bệnh nguyên và bệnh sinh [10]

* Trĩ triệu chứng: Là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như, trĩ nội trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng, phụ nữ có thai

… Do trĩ là một triệu chứng nên không được căn thiệp phẫu thuật

* Trĩ bệnh: hay còn gọi là trĩ vô căn điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra đối với loại trĩ này

1.5.3.2 Phân loại theo giải phẫu: [1], [8, [9]

Lấy đường lược làm mốc người ta phân ra:

* Trĩ nội: Trĩ nội được hình thành do giãn quá mức đám rỗi tĩnh mạch trĩ trên, nằm ở khoang dưới niêm mạc, chõn cỏc bỳi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc của ống hậu môn phủ nờn cỏc bỳi trĩ Tùy theo tổn thương trên lâm sàng

và giải phẫu bệnh trĩ người ta chia làm 4 độ như đã trình bày ở trên

* Trĩ ngoại: Trĩ được hình thành do giãn quá mức đám rỗi tĩnh mạch trĩ dưới, nằm ở khoang cạnh hậu môn dưới da, chõn cỏc bỳi trĩ bao giờ cũng ở dưới đường lược

* Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm ở trong ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ở ngoài ống hậu môn Chúng phân cách nhau bởi đường lược Ở vùng lược niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks Dây chằng Parks là những sợi xơ - cỏ đi từ mặt trong của cơ thắt lưng trong đến bám vào niêm mạc ống hậu môn Khi dây chằng bị thoái hóa keo nhẽo không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoai Chúng hợp lại với nhau trở thành trĩ hỗn hợp [7] [17]

* Trĩ vòng: Lúc đầu cỏc bỳi trĩ nội cũng như cỏc bỳi trĩ ngoại nằm phân cách nhau ở 3 vị trí; phải trước, phải sau và và trái về sau cỏc bỳi tĩ nội và ngoại hợp nhau tạo thành trĩ hỗn hợp Cỏc bỳi trĩ hỗn hợp xuất hiện to dần lên

và giữa các bũi trĩ lại xuất hiện những búi trĩ phụ làm chúng liên kết nhau, tạo một vòng tròn trĩ gọi là trĩ vòng (Circular hemorrhoids) Trờn vũng trĩ có chỗ

to chỗ nhỏ, giữa chúng là các ngấn nông hay sâu [7], [17]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRấN THẾ GIỚI

Các phương pháp điều trị bệnh trĩ bao gồm; điều trị nội khoa, điều trị bằng thủ thật, điều trị phẫu thuật Tất cả các phưong phỏp trờn được xếp thành 2 nhóm là điều trị bảo tồn và điều trị tiệt căn

1.6.1 Điều trị nội

Điều chỉnh chế độ ăn, ăn uống nhiều chất xơ gỳp phòng ngừa táo bón

và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ

Dựng các thuốc điều hòa lưu thông ruột, tránh táo bón, trỏnh cỏc đợt ỉa lỏng Thuốc làm dịu các rỗi loạn thần kinh thực vật và các căng thẳng thần kinh Thuốc làm vững bền thành mạch Thuốc chống viêm chống phù nề trong trường hợp có biến chứng Thuốc bôi và đặt tại chỗ

1.6.2 Điều trị thủ thuật

* Tiêm xơ búi trĩ: Theo Golinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Morgani (1869) ở Dublin Năm 1916 Terll tường trình kết quả tiêm xơ húa bỳi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả

rõ phương pháp tiêm Cơ sở của phương pháp này là đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc, các thuốc sẽ kích thích gây phản ứn xơ húa Cỏc thuốc sử dụng như: Persulfate sắt, Salycilat Natri cồn 70%, Dung dịch Phenol 5%, dung dịch Kinurea, Polidocanol…Phương pháp này được chỉ định cho trĩ độ

I, độ II chảy máu [23]

* Nong hậu môn: Lord (1968) đó dựng phương pháp này để điều trị trĩ

độ III

1.6.3 Điều trị bằng các liệu pháp vật lý

* Liệu pháp lạnh: Lewiss áp dụng năm 1973 Chất làm lạnh bằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ.Với nhiệt độ thấp làm kết tinh nước ở khu vực ngoài

tế bào Sự kết tinh nước làm mạch máu bị tắc nghẽn gây hoại tử sau 2-3 tuần

* Đốt tia hồng ngoại: Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979 Tia hồng ngoại làm cho mạch máu trong búi trĩ đông lại, chỉ định với trĩ độ I, độ II

* Liệu pháp đốt điện: Dùng một cực hoặc hai cực điện cực ỏp lờn gốc búi trĩ, tăng dần diện cực lên 16mA, do tác dụng của nhiệt máu trong búi trĩ sẽ đông lại và rụng đi

* Chiếu tia laser Nd-YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần

1985 báo cáo của YuJC và Eddy HJ dùng laser mổ trĩ

Senagore và cộng sự thực hiện chiếu tia laser cho 51 bệnh nhân kết quả giảm sẹo giảm nhiễm trùng [6]

* Thắt mạch trĩ qua siêu âm Doppler: Kazumasa Morinaga (1985) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho cỏc bỳi trĩ rồi khâu lại

1.6.4 Điều trị phẫu thuật

1.6.4.1 Các phẫu thuật cắt từng búi trĩ riêng rẽ

* Phẫu thuật Milligan-morgan (1937) Cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phẫu tích cao và thắt ở cuống hoặc ở các trục mạch Để lại cầu da và niêm mạc sẽ tái tạo lại ống hậu môn sau này và tránh biến chứng hẹp hậu môn [5], [18]

* Phẫu thuật Ferguson (1959): Cắt bỏ cả 3 búi trĩ nhưng sau đó khõu kớn niêm mạc ở ống hậu môn

* Phẫu thuật Parks (1956): Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn [5]

1.6.4.2 Các phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ

* Phẫu thuật Longo trong điều trị trĩ là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược 3cm Nhằm kộo bỳi trĩ và niêm mạc sa trở về

vị trĩ cũ, đồng thời cắt nguồn máu tới búi trĩ Tác giả đưa ra ý tưởng này thực hiện đầu tiên là Antonio (1993) nhưng đến 1998 mới chính thức công bố kết quả Năm 2003 nhóm tác giả Corman và cộng sự cho biết Thế giới thống nhất thuật ngữ (Stapled hemorrhoidopexy) cùng nghĩa với kỹ thuật Longo

- Chỉ định: Trĩ độ III độ IV, Trĩ độ II điều trị các phương pháp khác thất bại, trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật như (nứt

kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng …)

* Phẫu thuật Whitehead (1882): Lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng 4 đường rạch da dọc theo truc hậu môn Sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn

* Phẫu thuật Toupet.A (1969): Trong điều trị trĩ vòng và được cải tiến

từ phẫu thuật Whitehead, nhưng giữ lại niêm mạc hậu môn, tránh lộ niêm mạc trực tràng

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TRĨ TRONG NƯỚC

1.7.1 Điều trị nội khoa

Từ sau đời nhà Trần thế kỷ XIV có danh y Tuệ Tĩnh đã mô tả bệnh trĩ

và các bài thuốc nam để chữa bệnh trĩ trong cuốn Nam dược thần học

Thế kỷ thứ XVIII, danh y Lê Hữu Trác (1720-1790) trong bộ sách Hải Thượng Y Tụng Thụng Lĩnh cũng đề cập đến bệnh trĩ (1)

Đỗ Đức Vân (1996) Sử dụng Daflon 500mg điều trị trĩ cấp tính

Nghiên cứu của Trần Thị Hồng Phương điều trị trĩ nội độ I, II, III có chảy máu bằng cao trĩ kết quả cầm máu tốt đạt 96,4% sau 6 tháng không thấy tái phát

Hoàng Đỡnh Lõn (2004) đánh giá Bột ngâm trĩ dùng sau mổ trĩ kết quả tốt 83,3%

1.7.2 Điều trị thủ thuật

Nguyễn Mạnh Nhâm (1993) đã sử dụng phương pháp thắt trĩ bằng dụng

cụ theo phương pháp Barron cho bệnh nhân trĩ độ I, II, III nhỏ với kết quả trĩ rụng sau 4 - 5 ngày là 80%, điều trị bằng thắt vòng cao su cho kết quả tốt 94,4% khỏi [18]

Nguyễn Xuõn Hựng (1999) điều trị trĩ bằng phương pháp tiêm xơ với Kinurea 5% cho trĩ độ I, II, III kết quả cầm máu đạt hơn 80% [9]

Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) điều trị bằng phương pháp quang đông hồng ngoại cho 94 bệnh nhân trĩ độ I, II, III kết quả tỷ lệ búi trĩ thu nhỏ 77% Phương pháp thắt vòng cao su trên 499 trường hợp, biến chứng sau thắt thấp 5,8% phải thắt lại không có trường hợp nào phải chuyển mổ do chảy máu

1.7.3 Điều trị bằng phẫu thuật

- Nguyễn Đình Hối (1982) điều trị trĩ bằng phẫu thuật cắt bỏ riêng lẻ từng búi cho 378 bệnh nhân, kết quả khỏi 85% tái phát 3% Không hoàn toàn khỏi 12% [4]

- Lờ Xuân Huệ và Đỗ Đức Vân (1998) điều trị trĩ vòng theo phương pháp Toupet cho 47 bệnh nhân kết quả xa sau mổ đạt tỷ lệ tốt 94% không có kết quả xấu và di chứng nặng nề sau mổ

- Trần Công Duyệt (1994) cụng bú kết quả trĩ bằng laser CO2 kết quả tốt đạt 82,6%

- Đinh Văn Lực (1987) áp dụng phương pháp cải tiến cho trĩ vòng vành khăn độ II,III Áp dụng cho 590 bệnh nhân ở Viện y học dân tộc, kết quả 99% khỏi

- Nguyễn Văn Xuyên (1991) phẫu thuật cắt toàn bộ trĩ vũng cú sử dụng dụng cụ làm vòng cải tiến Kết quả sau mổ không gặp biến chứng nặng phải

mổ lại Tỷ lệ tốt và khá 87,3%, Trung bình 12,7%

- Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầu trong điều trị trĩ bằng phẫu thật Longo thực hiện ở bệnh nhân trĩ nội, ngoại độ III, IV cả mổ phiên và mổ cấp cứu do sa trĩ tắc mạch [22], [23]

- Triệu Triều Dương và cộng sự (2005) đã báo cáo kết quả sớm trong điều trĩ Nội độ III và độ IV tại bệnh viên TWQĐ 108 [3], [4]

- Triệu Triều Dương (2006) So sánh kết quả điều trị trĩ độ III và IV của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan - morgan [5]

- Trần Khắc Nguyên nghiên cứu (2004) Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan - Morgan trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức

- Nguyễn Hoàng Diệu (2007) nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo

Điểm lại tình hình điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp phẫu thuật ở nước ta cho thấy áp dụng phẫu thật ở nước ta cũn ớt, chủ yếu các cơ sơ vẫn áp dụng những phẫu thuõt kinh Kết quả điều trị của cá phương pháp cho thấy được những ưu điểm những tồn tại Đó là cơ sở lý luận cho việc nghiên cứu ứng dụng phương pháp mới trong phẫu thuật nhằm giản thiểu các biến chứng,

di chứng sau phẫu thuật

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Tuổi từ 18- 70

- Giới: nam, nữ

- Trĩ độ III, trĩ độ IV có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polip hậu môn

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

* Cơ năng : gồm 3 triệu chứng chớnh

- ỉa mỏu tươi

- Sa trĩ

- Đau đột ngột vùng hậu môn

* Thực thể : chủ yếu chẩn đoán qua soi ống hậu môn trực tràng

- Trĩ độ III : Bũi trĩ sa khi rặn ,phải dùng tay đẩy lên

- Trĩ độ IV : Bũi trĩ sa thường xuyên, cả khi trường hợp sa trĩ tắc mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp như: xơ gan, suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy thận, viêm trực tràng, ung thư trực tràng, rò hậu môn, áp

xe hậu môn, Rectocel

2.1.3 Số lượng bệnh nhân

Dựa theo công thức:

2 2 1

2 2 2

1 1

1 1

)PP(

)P1(P)P1(Pz

)P1(P2z

Z1-: giá trị thu được từ bảng tớnh

: mức ý nghĩa thống kê y học thường được sử dụng  - 0,05 tương

đương với độ tin cậy là 95%

1- : độ tin cậy của (test) là 90%

n: là số bệnh nhõn cần nghiên cứu của mỗi nhúm

Từ công thức trên suy ra số lượng bệnh nhõn cần cho nghiên cứu của mỗi nhúm là 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng mô tả có nhúm chứng

Nghiên cứu tiến cứu: Quan sát mô tả, cú nhúm chứng số bệnh nhân nghiên cứu được chọn từ nhóm bệnh nhân mắc bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp Milligan-Morgan và phương pháp Longo từ 1/8/200 8 đến 30/8/2009

- Mô tả đặc điểm bệnh của hai nhúm trước mổ

(đặc điểm lõm sàng , cận lõm sàng , tổn thương kốm theo chẩn đoán xác định)

- Mô tả qui trình kỹ thuật chuẩn ( chuẩn bị ,thao tác )

- Ghi nhận diễn trong phẫu thuật

- Ghi nhận diễn biến và các biến chứng trong thời gian hậu phẫu

- Ghi nhận kết quả sau mổ

- So sánh kết quả giữa hai nhóm

2.2.2.1 Nội dung ghi nhận trước mổ:

- Tiền sử: bệnh tật, thời gian mắc bệnh trĩ và các phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật

- Ghi nhận triệu chứng lâm sàng

- Ghi nhận thói quen sinh hoạt (uống rượu bia,hỳt thuốc lá, ăn gia vị cay nóng …)

- Bệnh nặng phối hợp

- Ghi nhận vị trí búi trĩ: Theo tư thế sản khoa, định vị vị trí theo chiều kim đồng hồ

- Ghi nhận số lượng búi trĩ

- Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo

+ Nứt kẽ hậu môn

+ Polip hậu môn

+ Da thừa hậu môn

+ Rỗi loạn tiểu tiện

2.2.2.2 Mô tả qui trình kỹ thuật

Được thực hiện bởi 2 phương pháp sau do một nhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thực hiện sau khi đã thống nhất trình tự các bước tiến hành:

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Vệ sinh vùng tầng sinh môn

- Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống Fortrans

- Ăn nhẹ ngày hôm trước

- An thần: có thể uống Seduxen 5mg x 1-2viên tối hôm trước mổ

* Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống

- Bên trong hậu môn trực tràng có thể dùng Betadin hoặc cồn trắng 70độ

để sát trùng (niêm mạc hậu môn - trực tràng)

Tiến hành phẫu thuật một trong hai phương pháp sau:

* Phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo

Bệnh nhân tê tủy sống hoặc nội khí quản,nằm tư thế sản khoa, máy phẫu thuật PPHO3, sát trùng

Ghi nhận thứ tự các bước được tiến hành

+ Bước 1: Nong hậu môn, đánh giá tình trạng bũi trĩ,niờm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn

+ Bước 2: Đặt van hậu môn

+ Bước 3: Khõu vũng niêm mạc trên đưng lược khoảng 2cm bằng chỉ Prolen 2/0 hoặc Vicril 1/0 bắt đầu từ vị trí điểm (3h - 4h - 5h - 2h) + Bước 4: Đặt đầu máy trờn vũng khõu, xiết chỉ, buộc chỉ, móc luồn chỉ, đúng máy từ từ đến giới hạn vạch qui định

+ Bước 5: Kiểm tra thành sau âm đạo (nữ) bỏ chốt an toàn và bấm máy + Bước 6: Sau bấm máy để 1 phút, tháo máy kiểm tra vòng cắt

+ Bước 7: Kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng cường chỉ PPS 4/0 hoặc Vicril 4/0

+ Bước 8: Phẫu thuật phối hợp (lấy da thừa, u nhỳ, polớp rỡa hậu môn)

Tất cả cỏc vũng niêm mạc sau khi phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu đều được chụp ảnh đo lại kích thước chiều dài, chiều rộng và gửi tới khoa giải phẫu bệnh để làm xét nhiệm vi thể

* Phẫu thuật theo phương pháp Miliigan- Morgan

Ghi nhận cỏc thỡ tiến hành: sau khi bệnh nhân đã được gây tê tủy sống hoặc nội khí quản, nằm tư thế sản khoa, sát trùng

+ Thì 1: Đặt 3 pince, đầu tiên ở mép hậu môn lần lượt vị trí 3h - 8h -11h + Thì 2: Đạt 3 pince thứ hai cùng trục với 3 pince trước ở ngay đường lược

+ Thì 3: Đặt 3 pince thứ ba cùng trục với 3 pince trước tại lớp niêm mạc hồng nhạt của trực tràng (cực trên của búi trĩ) kéo 3 pince này ra phía ngoài tạo lên tam giác trình bày

+ Thì 4: Phóng bế dung dịch Xylocain 1% có Adenalin

+ Thì 5: Phẫu tớch bú 3h, dùng kéo cắt 2 nhát tạo hình chữ V một ở trên, một ở dưới búi trĩ, giải phóng vạt da từ ngoài vào trong đến bờ dưúi cơ tròn trong cắt một phần dây chằng Parks, cắt đến đường lược, xuyên kim có chỉ sát cơ tròn trong thắt chỉ và cắt bỏ búi trĩ + Thì 6: Phẫu tớch cỏc bú 8h và 11h

+ Thì 7: Kiểm tra và cầm máu những chỗ điểm còn chảy máu hoặc lấy những búi trĩ phụ dưới cầu da và niêm mạc

+ Thì 8: Sửa lại vết cắt, kiểm tra ống hậu môn, băng vết mổ

2.2.2.3 Các nội dung ghi nhận trong mổ các tai biến:

* Thời gian phẫu thuật trung bình một ca: (phút)

Các tai biến trong mổ

- Khụng chảy máu sau mổ

- Chảy máu phải đặt mét, đắp gạc adrenalin

- Chảy máu phải mổ lại

+ Thời gian chảy máu

- Chảy máu < 24h

- Chảy máu > 24h - 48h

- Chảy máu muộn sau 48h

- Chảy máu muộn sau 1 tuần

* Mức độ đau sau phẫu thuật:

Dựa theo 5 mức độ đau sau mổ của Zolligher

Độ A không đau Độ D đau nhiều

Độ B đau nhẹ Độ E đau dữ dội

Độ C đau vừa

Chúng tôi dựa theo phân độ đau của Zolligher để bổ xung thuốc giảm đau cho bệnh nhân

Độ A: Không cần dùng thuốc giảm đau

Độ B và độ C: Chỉ cần dùng thuốc giảm đau đường uống

Độ D: Cần bổ xung thuốc giảm đau bằng đường tiêm bắp hoặc tiêm

tĩnh mạch

Độ E: Cần dùng đến thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện

Ngoài ra đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm đau bằng nhỡn hỡnh đồng dạng (VAS-Visual Analg Scale) Thước đo độ đau VAS là một thước có hai mặt dài 20cm, mặt quay vẽ về phía bệnh nhân cú cỏc hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh, mặt đối diện vẽ về phía thầy thuốc có chia 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu và định vị con trỏ

trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS Theo Oets và cộng sự

Hènh 2.1 Thước đo độ đau VAS

+ Đường dùng

+ Thời gian dùng

* Rối loạn tiểu tiện:

- Đái rắt thông thường

- Bớ đái phải đặt thông bàng quang

* Nhiễm trùng sau mổ:

- Không có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ

- Có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ nhẹ

- Có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ nặng

Tiêu chuẩn nhiễm trùng dựa trên: Vết phẫu thuật nề hôi, có mủ hoặc giả mạc, áp xe hậu môn, bệnh nhân có sốt

* Đi ngoài sau mổ:

- Lần đầu tiên:

+ Thời gian

+ Đau hay không

+ Có máu hay không

- Tự chủ hậu môn:

+ Chủ động

+ Không chủ động

+ Thời gian mất tự chủ

* Tình trạng cơ thắt: Theo tiêu chuẩn Watts.J.M (1964)

- Trương lực cơ thắt đưa ngón tay đi găng vào tới vòng hậu môn - trực tràng áp ngón cái sỏt rỡa hậu môn và sờ nắn cơ thắt

+ Trương lực cơ thắt bình thường lúc sờ nắn lúc nghỉ thấy cỏ chắc + Trương lực nhẽo khi sờ nắn lúc nghỉ thấy nhẽo

- Co bóp cơ thắt

+ Cơ thắt co bóp tốt khi nín ỉa cơ co sẽ bóp chặt ngón tay

+ Cơ thắt co bóp yếu khi nín ỉa cơ không co bóp chặt ngón tay

* Thời gian nằm viện:

+ Tiêu chuẩn ra viện (bệnh nhân không đau, vết mổ khô không chảy mỏu khụng nhiễm trùng, đi lại bình thường, đại tiện dễ

* Thời gian hồi phục sau mổ: (bệnh nhân trở lại sinh hoạt lao động bình thường)

Các di chứng:

* Lộn niêm mạc trực tràng: Theo tiêu chuẩn Watts.J.M (1964) và Kelly.J.H (1972)

+ Không lộn niêm mạc,hậu môn mềm mại

+ Lộn niêm mạc nhẹ,chỉ sa xuống khi rặn ỉa

+ Lộn niêm mạc nặng: Niêm mạc trực tràng sa hẳn ra ngoài, luôn tiết

dịch ẩm ướt mất vệ sinh, cần phải can thiệp mổ lại cắt bỏ phần niêm mạc sa lộn ra ngoài

* Da thừa quanh hậu môn: Theo tiêu chuẩn Corrman M.L (1992)

+ Không có da thừa

+ Da thừa ít là những núm nhỏ xơ hóa, bệnh nhân không có cảm giác

vướng, đau rát, khó chịu hậu môn

+ Da thừa nhiều là núm da thừa lớn gây cảm giác vướng víu khó

chịu ở hậu môn, phải xử lý cắt bỏ

* Tái phát trĩ: Theo quan điểm của Watts.J.M (1964) chỉ gọi trĩ tái phát nếu 6 tháng sau mổ xuất hiện cỏc bỳi trĩ có kèm theo các triệu chứng tại hậu môn của trĩ

* Đánh giá mất tự chủ hậu môn: Theo tiêu chuẩn cúa Watts.J.M (1964) Kelly.J.H (1972) và Corman M.L (1972)

Độ 1: Khả năng làm chủ được việc đại tiện với chất đặc, lỏng, không có khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng

Độ 2: Còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ hơi và phân lỏng

Độ 3: Mất khả năng tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân đặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đi ngoài theo ý muốn

* Đánh giá hẹp hậu môn: Theo tiêu chuẩn của Watts.J.M (1964)

+ Hẹp nhẹ: đại tiện khú, khuụn phân nhỏ, còn dễ dàng đưa lọt ngón tay

trỏ qua lỗ hậu môn, bệnh nhân đau tăng khi thăm khám, đường kính hậu môn > 1,6 cm

+ Hẹp vừa: Khú đỳt lọt ngón tay trỏ qua lỗ hậu môn

+ Hẹp nặng: Bệnh nhân táo bón thường xuyên, đi ngoài lõu đau,khuụn

phõn bộ, không thể đút lọt ngón tay trỏ qua lỗ hậu môn, đường kính hậu môn < 1,5cm

* Nhận cảm hậu môn với tác nhân đau, nóng, lạnh: Theo tiêu chuẩn Read M.G (1982)

+ Nhận cảm hậu môn tốt: Đáp ứng nhận cảm chính xác với các tác nhân đau, nóng, lạnh

+ Nhận cảm hậu môn giảm: Đáp ứng nhận cảm không chính xác với các tác nhân đau, núng,lạnh

+ Nhận cảm hậu môn: Không đáp ứng nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh

Đánh giá kết quả chung sau mổ:

Chúng tôi dựa trên một số tiêu chuẩn phân loại lâm sàng của Thomson J.P.S (1980) và Jost J.L (1985) với các tiêu chuẩn khách quan của chúng tôi

và chia ra làm 3 loại:

+ Kết quả tốt: Bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, mất hoàn toàn các trỉệu chứng trước mổ tại hậu mụn,khụng cú biến chứng Đường kính hậu môn 2,5-3cm, không yếu cơ thắt, khả năng nhận cảm hậu môn bình thường

+ Kết quả trung bình: Bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, có một

số triệu chứng nhẹ nhưng không ảnh hưởng đến hình thể và chức năng hậu môn như: Chảy máu khi đại tiện, nứt kẽ, da thừa, trung tiện mất tự chủ…Đường kính hậu môn 1,5 - 2cm, sau một vài lần nong đường kính hậu môn trên 2cm, yếu cơ thắt, giảm cảm nhận hậu môn một phần

+ Kết quả xấu: Bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau: Tái phát bệnh, hẹp hậu môn, đường kính dưới 1,5cm phải chỉ định mổ, đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc, mất hoàn toàn cảm nhận hậu môn

* Sự hài lòng bệnh nhân: Chấm theo thang điểm 10

- Xấu: dưới 5điểm