Nghiên cứu thực trạng nhận thức và thực hành y đức trong nhân viên y tế ở 3 tuyến bệnh viện (huyện, tỉnh, trung ương)

Cũng đã cĩ một số cơng trình nghiên cứu về lĩnh vực này nhưng chỉ tập trung vào đối tượng điều dưỡng viên [1], [13], [17], trong khi bác sỹ là những người hay được cơng luận gắn với nhữn

ðỀ TÀI:

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VÀ THỰC HÀNH

Y ðỨC TRONG NHÂN VIÊN Y TẾ Ở 3 TUYẾN BỆNH VIỆN

(HUYỆN, TỈNH, TRUNG ƯƠNG)

Chủ nhiệm ñề tài: GS TS Phạm Minh ðức

Người cùng thực hiện: TS Lê Thị Tài

ThS Lê Thu Hòa

TS Trần Thị Thanh Hương ThS Nguyễn Ngô Quang

ðẶT VẤN ðỀ

Y học là một ngành khoa học mang các đặc trưng của một ngành khoa học

tự nhiên đồng thời cĩ các đặc trưng của một ngành khoa học xã hội Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới thì Sức khỏe là một trạng thái hồn tồn thoải mái về tâm thần - thể chất và quan hệ xã hội chứ khơng phải chỉ là tình trạng khơng cĩ bệnh tật [47] Người bác sỹ muốn thực hiện được chức năng chăm sĩc sức khỏe, ngồi những kiến thức, kỹ năng về y - sinh học thì các kiến thức về tâm lý- xã hội- hành vi nhất là những nhận thức và thực hành đạo đức y học (Y đức) là rất quan trọng Cĩ được các hiểu biết đúng và đầy đủ về các lĩnh vực này thì mới cĩ được các hành vi đúng thể hiện bằng cách ứng xử phù hợp, kỹ năng thành thạo trong giao tiếp, trong tư vấn và ra được những quyết định đúng, phù hợp và cĩ lợi nhất về chuyên mơn cho bệnh nhân và cộng đồng Những kiến thức và kỹ năng này đĩng một vai trị rất quan trọng về chất lượng chăm sĩc sức khỏe hay chất lượng cung cấp các dịch vụ y tế

Trong khoảng hai thập kỷ qua chất lượng cung cấp các dịch vụ y tế cũng như chất lượng đào tạo cán bộ y tế đã dần dần được cải thiện nhờ sự đầu tư của nhà nước: nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào áp dụng cho cơng tác chẩn đốn, điều trị cũng như dự phịng chăm sĩc sức khỏe cho người dân

[8],[9] Tất cả những hoạt động này đã gĩp phần nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe Nhiều thành tựu mới cũng như những gương tốt của cán bộ ngành Y tế được nêu lên Tuy nhiên những thay đổi này vẫn chưa

đ áp ứng kịp nhu cầu chăm sĩc ngày càng tăng về số lượng cũng như về chất lượng đối với người khỏe cũng như khi họ bị ốm đau nằm viện như luật Bảo vệ

sức khỏe nhân dân và Dự thảo luật Khám chữa bệnh đã nêu, đĩ là: Nhu cầu được tơn trọng và đối xử cơng bằng, nhu cầu được biết các thơng tin liên quan đến sức khỏe và được lựa chọn các quyết định chẩn đốn, điều trị phù hợp [14], [15], [16] ðây là những vấn đề mà các phương tiện truyền thơng hay đề

cập cũng như các đại biểu Quốc hội hay chất vấn lãnh đạo ngành y tế trong các

kỳ họp Quốc hội và là những nội dung rất quan trọng của y đức mà người cán

bộ y tế cần tuân thủ

Vậy hiểu biết và thực hành y đức của cán bộ y tế đang làm việc tại các bệnh viện như thế nào? Cĩ những yếu tố nào chi phối nhận thức và thực hành y đức của cán bộ y tế hiện nay? Làm thế nào để nâng cao thực hành y đức của cán bộ

y tế ? ðây chính là những câu hỏi cần được trả lời Trong hai thập kỷ nay, do nhu cầu phát triển y học nước nhà, do các điều kiện nghiên cứu được cải thiện hơn nhiều so với trước đây nên nhiều cơng trình nghiên cứu về y học và y tế được triển khai Các kết quả nghiên cứu đã được áp dụng vào thực tiễn với mục đích nâng cao chất lượng chăm sĩc sức khỏe Những cơng trình này thường tập trung vào việc phát hiện và dập tắt các vụ dịch, chế tạo các vác xin để phịng bệnh, phát hiện các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh kây truyền và bệnh xã hội

để tăng cường giáo dục dự phịng, áp dụng các kỹ thuật chẩn đốn hoặc điều trị mới và hiện đại để giải quyết một số bệnh hiểm nghèo…Tuy vậy cĩ lẽ do y đức

là một vấn đề nhậy cảm nên mặc dù thường xuyên được cơng chúng cũng như lãnh đạo ngành Y tế nhắc đến nhưng hầu như chưa cĩ cơng trình nào nghiên cứu về chủ đề này một cách tương đối hệ thống để trả lời những câu hỏi đã nêu trên Cũng đã cĩ một số cơng trình nghiên cứu về lĩnh vực này nhưng chỉ tập trung vào đối tượng điều dưỡng viên [1], [13], [17], trong khi bác sỹ là những người hay được cơng luận gắn với những sai sĩt về cách ứng xử cũng như thực hành chuyên mơn thì chưa cĩ cơng trình nào nghiên cứu

Xuất phát từ những lý do trên, đề tài được tiến hành nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1 Mơ tả thực trạng nhận thức và thực hành y đức của bác sỹ đang trực tiếp khám chữa bệnh ở bệnh viện thuộc ba tuyến bệnh viện huyện, tỉnh, trung ương

2. Mơ tả một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành y đức của bác sỹ đang trực

tiếp khám chữa bệnh ở bệnh viện thuộc ba tuyến huyện, tỉnh, trung ương

Trên cơ sở đĩ đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường thực hành y đức cho các bác sỹ

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ðạo ñức y học hay y ñức là một khái niệm nằm trong ñạo ñức nói chung ðạo ñức là một phạm trù ñược hình thành song hành với sự hình thành của xã hội loài người Xã hội loài người trải qua nhiều chặng ñường hình thành và phát triển, những sự thay ñổi về chế ñộ chính trị-văn hoá-xã hội cũng dẫn tới có sự thay ñổi về những chuẩn mực ñạo ñức cho phù hợp với ñòi hỏi của các thể chế

xã hội ðạo ñức y học ñã ñược ông tổ của nền Y học thế giới là Hyppcrate ñề cập ñến cách ñây khoảng 2500 năm Ông ñã ñưa ra những tiêu chuẩn ñạo ñức của những người hành nghề y và sau ñó những tiêu chuẩn này ñã trở thành những lời thề trang trọng trong buổi lễ tốt nghiệp nhận bằng bác sỹ của các sinh viên ở tất cả các trường ñại học Y trên toàn thế giới [39] Từ ñó cho ñến nay, nhiều tổ chức của thế giới như Tổ chức y tế thế giới, hội Y học thế giới, hội ðiều dưỡng quốc tế ñã công bố nhiều quy ñịnh về ñạo ñức y học trong thực hành lâm sàng, trong mối quan hệ với ñồng nghiệp, trong nghiên cứu y sinh học ñược tiến hành trên con người [29], [30], [31],[48], [49], [50], [51], [52] Những quy ñịnh này ñã ñược những người hành nghề y trên toàn thế giới tuân thủ

1.1 ðịnh nghĩa ñạo ñức và các yếu tố chi phối

1.1.1 ðịnh nghĩa ñạo ñức

Theo từ ñiển tiếng Việt thì: (NXB KHXH)

“ðạo ñức là những phép tắc căn cứ vào chế ñộ kinh tế và chế ñộ

chính trị mà ñặt ra ñể quy ñịnh quan hệ giữa người và người, giữa

cá nhân và xã hội, cốt ñể bảo vệ chế ñộ kinh tế, chế ñộ chính trị”[21]

Theo Từ ñiển Bách khoa Việt Nam thì:

“ðạo ñức là một trong những hình thái sớm nhất của ý thức xã hội, bao gồm những chuẩn mực xã hội ñiều chỉnh hành vi con người trong quan

hệ với toàn xã hội” [20]

Theo từ ñiển Anh-Anh thì:

“ðạo ñức là những quy tắc về tinh thần, những quy tắc hướng dẫn cách

xử thế của con người”

Theo Hội Y học thế giới thì:

ðạo ñức có nhiều chức năng quan trọng như chức năng giáo dục, chức năng ñiều chỉnh hành vi, chức năng nhận thức [19] Với các chức năng này, chuẩn mực ñạo ñức là những tiêu chí, những mục tiêu rèn luyện phấn ñấu cho mỗi cá thể nhằm làm tăng tinh thần trách nhiệm với cộng ñồng và có lối sống phù hợp với yêu cầu của xã hội Do vậy, ñối với mỗi người thì ñạo ñức cần ñược rèn luyện ngay từ khi còn nhỏ ñể tạo lập ñược những thói quen, những hành vi ñúng ñắn Rèn luyện ñạo ñức cho các cá thể là trách nhiệm của từng cá nhân, gia ñình, nhà trường và xã hội

1.1.2 Các yếu tố chi phối ñạo ñức

Với ñịnh nghĩa về ñạo ñức như ñã trình bày ở trên thì ñạo ñức không phải

là một khái niệm bất biến Mỗi thể chế, mỗi dân tộc, mỗi thời kỳ… ñều ñặt ra những chuẩn mực ñạo ñức cho phù hợp, nói cách khác ñó là có nhiều yếu tố chi phối ñạo ñức Những chuẩn mực ñạo ñức phải phù hợp với chế ñộ chính trị, luật pháp; phù hợp với phong tục tập quán của mỗi dân tộc/cộng ñồng; phù hợp với tôn giáo; phù hợp tuổi/giới/nghề nghiệp/trình ñộ học vấn

1.1.2.1 Chế ñộ chính trị, luật pháp

đạo ựức ựược duy trì trong một cộng ựồng phải phù hợp với chế ựộ chắnh trị của cộng ựồng ựó Chế ựộ chắnh trị của mỗi nước ựược thể hiện bằng các văn bản pháp quy như Hiến pháp, Luật, Pháp lệnh

Hiến pháp của các nước có ảnh hưởng nhiều ựến nền tảng ựạo ựức trong xã hội Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam năm 1992, ựiều 30, chương 3 quy ựịnh:

ỘNhà nước và xã hội bảo tồn, phát triển nền văn hóa Việt Nam: dân tộc, hiện ựại, nhân văn; kế thừa và phát huy những giá trị của nền văn hiến các dân tộc Việt Nam, tư tưởng, ựạo ựức, phong cách Hồ Chắ Minh; tiếp thu tinh hoa văn hóa nhân loại; phát huy mọi tài năng sáng tạo trong nhân dânỢ [14]

Các bộ Luật trong Hiến pháp quy ựịnh riêng cho từng lĩnh vực và có những tiêu chắ ựề cập ựến vấn ựề ựạo ựức Ở Việt Nam, liên quan ựến lĩnh vực y tế và ựạo ựức trong ngành y có Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân, Luật Hoạt ựộng chữ thập ựỏ, Luật Bảo hiểm y tế, Pháp lệnh về hành nghề y dược tư nhân

1.1.2.2 Phong tục tập quán, dân tộc

Mỗi một cộng ựồng dân cư, mỗi dân tộc ựều có phong tục, tập quán của mình đó là những giá trị văn hóa cổ ựiển ựược lưu giữ và bảo tồn ựến ngày nay, kết hợp với văn hóa hiện ựại theo sự phát triển của ựất nước và thế giới Giá trị văn hóa của mỗi dân tộc thể hiện qua các quy ựịnh bất thành văn về ựạo ựức con người Do vậy có những hành vi ựược công nhận ở dân tộc/cộng ựồng này nhưng lại bị lên án ở dân tộc/cộng ựồng khác

1.1.1.3 Tôn giáo

Tôn giáo là một yếu tố chi phối ựạo ựức Ngoài những chuẩn mực chung mà

bất cứ một công dân nào cũng cần tuân thủ ựể ựược thể chế xã hội/cộng ựồng

mà họ ựang sống công nhận thì họ còn có những chuẩn mực ựạo ựức riêng do tôn giáo của họ quy ựịnh Vắ dụ người theo ựạo Thiên chúa giáo sẽ có một số ựòi hỏi về chuẩn mực ựạo ựức khác với người theo ựạo Phật giáo hay Hồi giáo

1.1.2.4 Tuổi

Mỗi thế hệ trong cộng ñồng ngoài việc thừa hưởng những giá trị ñạo ñức từ thế hệ trước, sẽ có những giá trị ñạo ñức riêng cho chính thế hệ mình Lớp người cao tuổi có những chuẩn mực ñạo ñức khác với lớp người trẻ tuổi trong cùng xã hội Do vậy có thể có những hành vi ñược cộng ñồng thừa nhận với lớp tuổi này nhưng nếu xảy ra vói lớp tuổi khác thì lại bị coi là thiếu ñạo ñức

1.1.2.4 Giới

Chuẩn mực ñạo ñức cũng chịu ảnh hưởng của giới, mặc dù sự khác biệt này không nhiều ở các nước có nền kinh tế-xã hội phát triển Tuy nhiên, ở những nước chưa hoặc ñang phát triển do trình ñộ dân trí còn hạn chế nên sự phân biệt

về giới vẫn còn nặng nề Ở những nước này, ñòi hỏi của cộng ñồng về chuẩn mực ñạo ñức với nữ thường khắt khe và nặng nề hơn so với nam

1.1.2.5 Nghề nghiệp

Có thể nói nghề nghiệp chi phối một cách rõ rệt ñến ñạo ñức Ngoài những quy ñịnh chung về chuẩn mực ñạo ñức cho mỗi quốc gia hoặc cộng ñồng thì mỗi ngành nghề ñều có những quy ñịnh riêng về ñạo ñức mà những người làm việc trong những ngành nghề ñó buộc phải tuân thủ như: ðạo ñức của người thầy thuốc, ñạo ñức của nhà giáo, ñạo ñức của công an, ñạo ñức của luật sư, ñạo ñức của cha cố

1.1.2.6 Học vấn

Trình ñộ học vấn cũng là một yếu tố chi phối ñạo ñức con người Nói chung, khi có trình ñộ văn hóa cao, tầm hiểu biết rộng thì suy nghĩ và hành vi thường thận trọng hơn, có trách nhiệm hơn và ñòi hỏi phải chuẩn mực hơn vì họ hiểu

rõ những hành vi và hậu quả của nó Những hành vi ñó có thể mang lại lợi ích cho cộng ñồng hoặc cá nhân họ nếu phù hợp với chuẩn mực ñạo ñức chung của

xã hội hoặc ngược lại

1.2 ðịnh nghĩa ñạo ñức y học và các yếu tố chi phối

1.2.1 ðịnh nghĩa ñạo ñức y học

ðạo ñức y học là một khái niệm nằm trong phạm trù ñạo ñức “ðạo ñức y học là một nhánh của ñạo ñức ñề cập ñến vấn ñề ñạo ñức trong thực hành y học” [52] ðạo ñức y học là những quy tắc hay chuẩn mực mà những người

hành nghề y dược phải tuân theo trong thực hành nghề nghiệp [20] ðạo đức y

học bao gồm những quy tắc cĩ tính đặc thù nghề nghiệp và bao gồm những quy định về luật pháp trong thực hành nghề nghiệp Do vậy phạm trù đạo đức y học vừa mang những thuộc tính chung cho tất cả những người hành nghề y trên thế

giới, vừa cĩ những quy định riêng phụ thuộc luật pháp của từng quốc gia

Mục 7-Phần III của Quy chế quản lý bệnh viện, mục quy định về y đức cĩ

viết ”Y đức là phẩm chất cao đẹp của người làm cơng tác y tế, được biểu hiện ở tinh thần trách nhiệm cao, tận tụy phục vụ, hết lịng thương yêu chăm sĩc người bệnh, coi đau đớn của họ như mình đau đớn, như lời Chủ tịch Hồ Chí Minh đã dạy: Lương y phải như từ mẫu, phải thật thà đồn kết, khắc phục khĩ khăn, học tập vươn lên để hồn thành nhiệm vụ, tồn tâm tồn ý xây dựng nền y học Việt Nam Y đức phải thể hiện qua những tiêu chuẩn, nguyên tắc đạo đức xã hội thừa nhận” [4], [5]

Những hiểu biết về đạo đức y học rất cần thiết trong thực hành y học Các nguyên lý về đạo đức như tơn trọng con người, thỏa thuận đồng ý và giữ bí mật

là những yếu tố cơ bản trong mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân

1.2.2 Các yếu tố chi phối đạo đức y học

Như đã trình bày ở trên, đạo đức y học là một nhánh của phạm trù đạo đức nĩi chung do vậy hầu hết các yếu tố chi phối đạo đức nĩi chung thì cũng là những yếu tố chi phối đạo đức y học Những hiểu biết về các yếu tố chi phối đạo đức nhằm giúp những người hành nghề y cĩ được những hành vi phù hợp với mọi loại đối tượng người bệnh/khách hàng cĩ tuổi/tơn giáo/giới/phong tục tập quán/nghề nghiệp/học vấn khác nhau trong khi giao tiếp hoặc ra các quyết định chuyên mơn Tuy nhiên trong thực tế, những người hành nghề y cũng gặp nhiều khĩ khăn và thách thức về những điều kiện cơ sở vật chất-trang thiết bị phục vụ cho việc hành nghề, các chính sách đảm bảo cuộc sống cho người hành nghề, nhất là ở những quốc gia cĩ nền kinh tế chưa phát triển và mức sống chung của người dân cịn thấp Những khĩ khăn/thách thức này đã ảnh hưởng khơng ít đến thực hành đạo đức y học trong khi hành nghề

1.3 Sơ lược về sự ra đời của đạo đức y học

ðạo ñức y học ñã có lịch sử khoảng 2500 năm tính từ thời Hyppocrate

Những nguyên tắc hành nghề y dược ñã ñược ñề cập ñến từ rất sớm Hyppcrate

ñược coi là ông tổ của nền y học thế giới ñã ñưa ra những lời răn dạy những

người hành nghề y dược và những lời răn dạy này ñã trở thành những chuẩn

mực ñạo ñức mà những người tình nguyện cống hiến cả cuộc ñời của mình cho

nghề y ñều tuyên thệ trước khi nhận tấm bằng tốt nghiệp, và noi theo trong suốt

Ảnh 1 Hyppocrate 466-377 trước công nguyên

cuộc ñời nghề nghiệp của mình Mở ñầu Lời thề Hyppocrate nguyên bản có viết

“Tôi xin thề với thần thày thuốc Apollo, Aesculapius, Hygieia và Panacea và

tất cả các nam thần và nữ thần rằng, tôi sẽ tuân theo Lời thề này và các ñiều

quy ñịnh này tùy theo khả năng của tôi và luật pháp”…Nội dung của lời thề ñề cập ñến mối quan hệ giữa thày thuốc và bệnh nhân “Tôi sẽ tuân theo chế ñộ

ñiều trị tùy theo khả năng của tôi và luật pháp Tôi cân nhắc vì lợi ích của các bệnh nhân của tôi và tránh bất kỳ ñiều gì có hại cho họ…” Lời thề cũng nêu

lên trách nhiệm với những người thày ñã dạy cũng như ñối với con cái của

những người thày họ “Coi nguời thày ñã dạy cho tôi nghệ thuật này thân yêu như cha mẹ của tôi…, coi những con cháu của thày thân thiết như anh em ruột thịt của tôi và dạy cho họ nghệ thuật này nếu họ mong muốn ñược học mà không có phí tổn hoặc ñiều kiện nào…” Như vậy, ngay từ thời kỳ sơ khai của

nền y học, Hyppocrate ñã dạy các học trò của mình không chỉ nghề nghiệp ñơn thuần mà ñã dạy họ cách làm người, cách sống có ñạo lý Sau này, Lời thề Hyppocrate nổi tiếng ñã ñược Hội Y học thế giới chỉnh sửa nhưng hầu như

những nội dung chính vẫn ñược giữ nguyên [39]

Tuy vấn ñề ñạo ñức trong thực hành y dược ñã ñược ñề cập sớm như vậy, nhưng trong thực tế ñã xảy ra những cuộc thử nghiệm y học trên con người trái với các quy ñịnh về ñạo ñức y học Hai ví dụ sau ñây ñã ñược ghi lại trong lịch

sử phát triển của ñạo ñức y học:

• Nghiên cứu Tuskegee: Năm 1928, người ta phát hiện thấy khoảng 25% những người Mỹ da ñen ở Nam Mỹ bị bệnh lậu Một số nhà nghiên cứu ở Dịch vụ y tế công cộng (Mỹ) ñã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu về ảnh hưởng của bệnh lậu ñến ñời sống của ñối tượng nghiên cứu nếu bệnh không ñược ñiều trị Các ñối tượng tham gia nghiên cứu không ñược thông báo về việc họ ñã bị bệnh lậu và họ nhận ñược một phác ñồ ñiều trị giả Trong số rất nhiều người là ñối tượng của nghiên cứu này, ñã có khoảng 50 người ñề nghị ñược ñiều trị bệnh lậu, nhưng Dịch vụ y tế công cộng ñã ngăn cản không cho họ ñược ñiều trị vì sợ ảnh hưởng ñến kết quả nghiên cứu Nghiên cứu này chấm dứt vào năm 1972 khi bị ñưa lên báo

Nghiên cứu Tuskegee bị ñánh giá là “một trong những ví dụ khủng khiếp nhất về nghiên cứu mà không hề có sự quan tâm ñến các nguyên lý về ñạo ñức y học” [46]

• Những thử nghiệm ở trại tập trung ðức quốc xã: vào những năm 30 của thế kỷ XX, một số lượng lớn tù nhân ở các trại tập trung của phát xít ðức

ñã trở thành vật thí nghiệm cho các thử nghiệm y học nhằm có ñược sự hiểu biết về bệnh tật hoặc thử nghiệm phương pháp chữa trị mới Một số người ñã bị bắt buộc phải ghép xương, ghép chi Một số người khác bị cố tình làm lây nhiễm sốt rét hoặc thương hàn ñể các bác sĩ thử nghiệm vaccine mới của họ Một số trẻ em ñã bị tiêm Xanhmethylen vào máu ñể xem có thể thay ñổi ñược màu mắt không? Những tù nhân này không ñược biết ñiều gì ñã xảy ra với họ Sau chiến tranh thế giới, các bác sĩ ðức tham gia các thử nghiệm này ñã bị bắt và bị kết án là những tội phạm chiến tranh Tòa án ñã tuyên bố rằng việc vi phạm ñến con người ñã quá trầm trọng ñến mức không có kết quả tuyệt vời nào từ những thử nghiệm

ñó có thể biện minh cho cách mà họ ñã sử dụng ñể ñạt ñược kiến thức như họ ñã làm [20]

1.4 Tính triết học và các nguyên lý cơ bản của ñạo ñức y học

1.4.1 Tính triết học của ñạo dức y học

Nền tảng triết học của ñạo ñức y học chính là quyền ñược sống, nhất là quyền ñược sống của trẻ em và chất lượng cuộc sống của mỗi con người ðây

chính là mục tiêu mà các quy ñịnh về ñạo ñức y học ñều nhắm tới với mong muốn hướng dẫn những người hành nghề y có những hành vi phù hợp ñể giải quyết hai vấn ñề này Nói về quyền ñược sống, có 3 thuyết:

• Thuyết sức sống của y học cho rằng cần giữ gìn cuộc sống với bất cứ giá nào

• Thuyết bi quan của y học lại cho rằng nên chấm dứt cuộc sống khi dường như nó trở nên nặng nề, phiền toái, không có ý nghĩa

• Thuyết trung gian cho rằng cuộc sống mang ý nghĩa tốt nhưng cần phải chú ý ñến tính giá trị và chất lượng cuộc sống

Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều trường hợp người thày thuốc ñứng trước

một thách thức mà cần có câu trả lời thích ñáng “Cứu sống hay ñể cho chết”? Trong những trường hợp này, ranh giới giữa ñạo ñức và phi ñạo ñức

rất khĩ phân biệt ðể phán xét hành vi và những quyết định của người thày thuốc là đúng hay sai thì cần xem xét động cơ của những hành vi đĩ, kết quả cuối cùng và hậu quả pháp lý Tuy nhiên cho đến nay, chưa cĩ quốc gia nào trên thế giới cho phép thày thuốc chủ động cho bệnh nhân chết cho dù đĩ là

nguyện vọng của bệnh nhân vì bệnh nhân đang ở trong tình trạng vơ vọng

1.4.2 Các nguyên lý cơ bản của đạo đức y học

ðạo đức y học được thực hiện dựa trên một số nguyên lý cơ bản Mặc dù những nguyên lý sau đây khơng phải là những nguyên tắc bắt buộc nhưng các nguyên lý này cung cấp cho những người thày thuốc các cách tiếp cận đúng để

cĩ được các quyết định liên quan tới đạo đức trong thực hành chăm sĩc sức khỏe một cách phù hợp, mang lại lợi ích cao nhất cho người bệnh

Những nguyên lý này gồm: Tơn trọng quyền tự chủ của người bệnh, cĩ lịng nhân ái - khơng gây tổn hại cho người bệnh và đảm bảo sự cơng bằng

1.4.2.1 Tơn trọng quyền tự chủ của người bệnh

Quyền tự chủ là quyền tự quyết định tất cả những gì liên quan đến quyền lợi cá nhân của mình dựa trên sự cân nhắc kỹ lưỡng Tơn trọng quyền tự chủ của người bệnh là nguyên lý chủ yếu chi phối các nguyên lý khác trong thực hành đạo đức y học

Nội dung của nguyên lý tơn trọng chủ quyền bao gồm các quyền như quyền được cung cấp đầy đủ và chân thực các thơng tin, trên cơ sở cĩ đầy đủ các thơng tin chính xác liên quan đến sức khỏe hoặc bệnh tật thì người bệnh cĩ quyền lựa chọn và quyết định các giải pháp chẩn đốn cũng như điều trị, đồng thời cĩ quyền được giữ bí mật mọi thơng tin liên quan đến sức khỏe và bệnh tật của mình

* Tìm kiếm sự đồng ý

√ Tại sao phải tìm kiếm sự đồng ý? Hai lý do quan trọng nhất cần phải cĩ sự

đồng ý của bệnh nhân trước khi tiến hành một liệu pháp chẩn đốn hoặc điều trị

đĩ là:

• Nếu ñược sự ñồng tình của bệnh nhân/khách hàng thì sẽ tăng hiệu quả ñiều trị vì họ có niềm tin

• Nhiều truờng hợp luật pháp quy ñịnh cần có sự ñồng ý của bệnh nhân, ví

dụ bệnh nhân/người nhà bệnh nhân cần phải ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật

√ Khi nào thì không cần ñến sự ñồng ý của bệnh nhân?

• Nhìn chung tất cả mọi vấn ñề liên quan ñến bệnh nhân/khách hàng ñều cần có sự ñồng ý của bệnh nhân Tuy nhiên trong một số trường hợp nếu chờ ñợi sự ñồng ý của bệnh nhân thì sẽ nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân như các trường hợp cấp cứu cần nhanh chóng cứu sống bệnh nhân hoặc tránh các tổn thương nghiêm trọng, hoặc trường hợp bệnh nhân hôn

mê

• Một số trường hợp khác không cần ñến sự ñồng ý của bệnh nhân nếu ñó

là quyết ñịnh của tòa án hoặc cảnh sát ñề nghị

√ ðiều kiện nào ñể có ñược sự ñồng ý có giá trị?

• Bệnh nhân phải có ñủ năng lực quyết ñịnh: Người có ñủ năng lực quyết ñịnh là người có ñộ tuổi quyết ñịnh mọi việc có liên quan ñến bản thân do luật pháp quy ñịnh và có sức khỏe tâm thần bình thường

• Trong những trường hợp trẻ em dưới ñộ tuổi quy ñịnh của luật pháp cho phép tự quyết ñịnh hoặc bệnh nhân mắc bệnh tâm thần thi cần tìm kiếm

sự ñồng ý của người bảo hộ quyền lợi, ví dụ bố mẹ bệnh nhân hoặc người ñược cơ quan pháp luật ủy quyền Tuy nhiên trong những trường hợp này bác sỹ cần thẩm ñịnh kỹ ñể ñánh giá chính xác năng lực tự quyết ñịnh của bệnh nhân trước khi quyết ñịnh tìm kiếm sự ñồng ý của người bảo hộ ðặc biệt chú ý ñến các trường hợp có nguy cơ tranh chấp quyền lợi giữa bệnh nhân và người bảo hộ

• Cần tìm kiếm sự ñồng ý trong ñiều kiện bệnh nhân/khách hàng hoàn toàn thoải mái, không chịu bất cứ một áp lực nào

• Cần tìm kiếm sự đồng ý của bệnh nhân/khách hàng trên cơ sở họ đã được cung cấp đầy đủ và cơng bằng các thơng tin, hiểu rõ và chấp nhận các thơng tin

• Cần cĩ đủ thời gian cho bệnh nhân/khách hàng suy nghĩ để lựa chọn

* Giữ bí mật cho bênh nhân/khách hàng

ðây là một trong những nội dung rất quan trọng nhằm đảm bảo quyền tự chủ của bệnh nhân/khách hàng Bác sỹ khơng được phép tiết lộ các thơng tin liên quan đến bệnh tật của bệnh nhân/khách hàng Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phải được mã hĩa để đảm bảo các thơng tin khơng bị tiết lộ Khi cần chia sẻ các thơng tin về tình hình sức khỏe của bệnh nhân/khách hàng thì cần được sự đồng

ý của bệnh nhân

Tuy nhiên khi bệnh nhân đã chấp nhận một liệu pháp điều trị nào đĩ thi việc chia sẻ thơng tin với các đồng nghiệp cùng cĩ trách nhiệm điều trị/chăm sĩc bệnh nhân khơng nhất thiết phải cĩ sự đồng ý của bệnh nhân Mặc dù vậy vẫn phải hạn chế mức độ mở thơng tin

* Cung cấp đầy đủ các thơng tin cho bệnh nhân/khách hàng

Bệnh nhân/khách hàng cĩ quyền được cung cấp đầy đủ các thơng tin liên quan đến chẩn đốn kể cả chẩn đốn sơ bộ, các phương pháp thăm khám và điều trị, các khĩ khăn/nguy cơ/ hiệu quả/ giá thành của từng phương pháp chẩn đốn, điều trị, các can thiệp nếu cĩ, tiên lượng trước mắt và lâu dài, ai sẽ tiến hành điều trị và thời gian điều trị

Tất cả các thơng tin cung cấp cho bệnh nhân/khách hàng cần đảm bảo tính chân thực và đảm bảo tính cơng bằng khi giải thích về lợi ích cũng như nguy cơ của các phương pháp chẩn đốn cũng như các liệu pháp điều trị

Trong thực hành nghề nghiệp, sự tơn trọng quyền tự chủ của bệnh nhân/khách hàng được thể hiện ở khả năng giao tiếp của người thày thuốc Giao tiếp tốt là biết sử dụng cả ngơn ngữ cĩ lời và khơng lời một cách phù hợp, biết lắng nghe người bệnh/khách hàng, biết được mong muốn của người bệnh để đáp ứng đúng và cĩ lợi nhất cho bệnh nhân/khách hàng Thực tế

cho thấy hầu hết các người bệnh/khách hàng đều muốn được tham gia vào

sự quyết định biện pháp chăm sĩc sức khỏe cho chính họ

1.4.2.2 Cĩ lịng nhân ái và khơng gây tổn hại cho người bệnh/khách hàng

Lịng nhân ái là sự tận tình cứu chữa cho người bệnh trên tinh thần vì lợi ích

của người bệnh Lịng nhân ái và khơng gây tổn hại là hai mặt của nguyên lý này nhưng nhiều khi khơng thể cùng thực hiện được

Trong thực hành nghề nghiệp chăm sĩc sức khỏe nhiều khi người thày thuốc

cố gắng cứu chữa người bệnh bằng cách áp dụng các phương pháp chẩn đốn hoặc các liệu pháp điều trị thì cũng đồng thời gây tổn hại cho bệnh nhân Ví dụ

để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân ung thư, bác sỹ phải truyền hĩa chất, phải

xạ trị Những liệu pháp điều trị này cĩ thể tiêu diệt các tế bào ung thư và kéo dài cuộc sống cho người bệnh nhưng đồng thời cũng làm tổn hại thêm đến sức khỏe của người bệnh Những trường hợp tương tự như vậy luơn xảy ra trên thực tế

Do vậy trách nhiệm của người cán bộ y tế là khi áp dụng các tiến bộ của y học thì phải biết rõ các nguy cơ cĩ thể xảy ra để chọn lựa những giải pháp ít gây tổn hại nhất cho người bệnh bởi vì trong thực tế hầu khơng cĩ bất kỳ một giải pháp điều trị nào mà khơng cĩ hại cho người bệnh Mặt khác để giảm bớt tổn hại cho bệnh nhân/khách hàng, điều quan trọng là người cán bộ y tế cần thường xuyên cập nhật các kiến thức, kỹ năng nghề nghiệp để đảm bảo cung cấp các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe với chất lượng cao, mang lại lợi ích tối đa và tổn hại tối thiểu cho bệnh nhân/khách hàng

1.4.2.3 ðảm bảo sự cơng bằng

Tính cơng bằng được thể hiện trong sự phân chia các nguồn nguyên liệu hiếm, các vấn đề liên quan đến quyền con người và liên quan đến luật pháp Trong thực tế, nhu cầu thường lớn hơn khả năng cung cấp dịch vụ nhất là khả năng cung cấp các nguồn nguyên liệu hiếm Trong những trường hợp này, người cán bộ y tế cần biết chọn lựa ưu tiên dựa trên nguyên tắc ưu tiên các trường hợp nặng cĩ nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng, ưu tiên những trường hợp cĩ khả năng cứu sống, ưu tiên nhưng đối tượng dễ bị tổn thương như trẻ

em, người cao tuổi…

Tính cơng bằng cịn thể hiện ở chỗ khơng thiên lệch khi giải thích với bệnh nhân/khách hàng về các phương pháp chẩn đốn và các liệu pháp điều trị khác nhau để giúp bệnh nhân/khách hàng chọn lựa giải pháp phù hợp

Trên đây là ba nguyên lý chung hướng dẫn những người thày thuốc cĩ cách chọn lựa hành vi phù hợp trong khi thực hành nghề nghiệp Ba nguyên lý cơ bản này được thể hiện rất rõ ràng và cụ thể trong các Văn bản quy định về đạo đức y học của Hội Y học thế giới và Lời thề nghề nghiệp Tuy nhiên trong thực tế, nhiều trường hợp khĩ cĩ thể xác định rõ ranh giới giữa cách xử lý đúng và sai vì

cả ba nguyên lý trên nhiều khi khĩ xác định được phạm vi áp dụng của từng nguyên lý Chẳng hạn nguyên lý tơn trọng quyền tự chủ được coi là nguyên lý

cơ bản chi phối các nguyên lý khác nhưng nhiều khi nếu quá “tơn trọng quyền

tự chủ“ của con người thì lại cĩ thể ảnh hưởng đến “quyền được sống“ của

người bệnh bởi vì khơng phải lúc nào sự lựa chọn của bệnh nhân/khách hàng cũng đều đúng và tối ưu đối với họ, nhất là ở những nước cĩ trình độ dân trí cịn thấp Bởi vậy, trên thực tế những người thày thuốc cần đứng trên lợi ích của bệnh nhân/khách hàng để đưa ra các quyết định cho phù hợp với từng hồn cảnh

1.5 Các văn bản quy định về đạo đức y học của thế giới

1.5.1 Các văn bản quy định về đạo đức trong nghiên cứu

Trải qua nhiều giai đoạn phát triển của lịch sử y học, những khái niệm và quy định về đạo đức y học được điều chỉnh và dần được hồn thiện Các tổ chức

y tế của quốc tế và mỗi quốc gia lần lượt phê chuẩn và cơng bố các quy định về đạo đức trong thực hành y học và chăm sĩc sức khỏe cộng đồng Tại các cuộc họp của nhiều tổ chức quốc tế về y học và ngồi y học, đại diện của các nước thống nhất rằng cần phải cĩ những quy định cụ thể về nhân quyền và thực hành

y học, nghiên cứu y học cĩ liên quan đến con người… Vấn đề đạo đức y học bắt đầu được xem xét lại một cách nghiêm túc

Văn kiện quốc tế đầu tiên quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

là ðiều lệ Nuremberg ðiều lệ này được ban hành năm 1947 sau vụ xét xử các bác sỹ ðức quốc xã ðiều lệ này đưa ra 10 nguyên tắc cho các nghiên cứu được

tiến hành thử nghiệm trên con người Từ ðiêu lệ này ñến Tuyên ngôn Helsinki

1964, rồi ñến các Hướng dẫn của CIOMS năm 1982 và năm 2002, các quy ñịnh

và hướng dẫn thực hiện ñạo ñức trong nghiên cứu ñược ñiều chỉnh và hoàn thiện dần [20] Những văn bản này nêu rõ các nguyên tắc cụ thể khi tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm trên con người, hướng dẫn cụ thể những việc cần làm trước, trong và sau các thử nghiệm nhằm ñảm bảo lợi ích cho các ñối tượng nghiên cứu

1.5.2 Các văn bản quy ñịnh về ñạo ñức trong thực hành lâm sàng

Văn kiện ñầu tiên công bố các quy ñịnh cho người hành nghề y là Tuyên ngôn Geneve ñược ban hành tại cuộc họp thứ hai của Hội Y học thế giới tại Thụy Sĩ vào tháng 9/1948 và ñược bổ sung lần cuối tại cuộc họp lần thứ 46 của Hội Y học thế giới ở Thụy ðiển vào tháng 9/1994 [12] Các nội dung chính của Tuyên ngôn này là:

• Coi nghề chăm sóc sức khỏe là nghề cao qúy, cần tự hào vì ñược phục

vụ cho sự nghiệp này “Sẽ hiến dâng cuộc ñời mình phục vụ nhân loại”

• Nêu trách nhiệm và nghĩa vụ của thày thuốc: Coi lợi ích của người bệnh là trên hết, phải tận tụy với người bệnh, ñối xử công bằng, trung thực, tôn trọng nhân phẩm và quyền tự quyết của người bệnh, giữ gìn

bí mật của người bệnh…”, “Tôi sẽ thực hành nghề nghiệp với lương tâm và lòng tự trọng” “Coi sức khỏe của bệnh nhân là mối quan tâm hàng ñầu”…”Tôi sẽ không cho phép những mối quan tâm về tuổi tác, bệnh tật hay tàn tật, tín ngưỡng, nguồn gốc nhân chủng, giới tính, quốc tịch, nguồn gốc chính trị, sự bon chen, quan ñiểm tình dục, ñịa vị

xã hội can thiệp vào giữa nhiệm vụ của tôi ñối với bệnh nhân của tôi”

• Nêu trách nhiệm với thày, ñồng nghiệp, học trò “Tôi sẽ gửi ñến các thày giáo của tôi lòng kính trọng và biết ơn mà họ xứng ñáng ñược nhận”

• Nêu trách nhiệm luôn phải học hỏi, cập nhật kiến thức ñể nâng cao tay nghề

Tháng 10/1949 tại Hội nghị lần thứ 3 ở London, Hội Y học thế giới đã ban hành ðiều lệ quốc tế về đạo đức y học ðiều lệ này được sửa đổi lần cuối tại Hội nghị lần thứ 35 ở Venice vào tháng 10/1983 [20]

Quyền con người đã được ðại hội đồng Liên hợp quốc chấp nhận và tuyên

bố vào tháng 10 năm 1948 đề cập đến “Mọi người đều cĩ quyền cĩ cuộc sống phù hợp với sức khỏe, hạnh phúc của bản thân, gia đình, bao gồm ăn, mặc, nhà

ở và các dịch vụ y tế và dịch vụ xã hội và cĩ quyền được bảo vệ trong trường hợp thất nghiệp, ốm đau, tàn tật, tuổi già ”[29]

Năm 1998, Hội đồng Y đa khoa đưa ra các Hướng dẫn về Tìm kiếm sự

đồng ý của bệnh nhân Bản Hướng dẫn này nêu rõ rằng bác sỹ cần cĩ được sự đồng ý của bệnh nhân về mọi giải pháp chẩn đốn và điều trị sẽ được thực hiện trên họ Sự đồng ý của bệnh nhân giúp việc điều trị cĩ hiệu quả hơn vì cĩ sự hợp tác tích cực của bệnh nhân Bản Hướng dẫn cũng nêu rõ những trường hợp nào cần tìm kiếm sự đồng ý của người nhà/người bảo trợ cũng như cĩ một số truờng hợp đặc biệt thì khơng cần cĩ sự đồng ý của bệnh nhân [12]

Năm 2000, Hội đồng Y đa khoa đưa ra các Hướng dẫn về bảo mật và cung cấp thơng tin Theo văn bản này thì bác sỹ cần cung cấp đầy đủ các thơng tin liên quan đến bệnh tật của chính bệnh nhân, trên cơ sở đĩ họ cĩ quyền lựa chọn

các giải pháp chẩn đốn và điều trị phù hợp với họ “Bệnh nhân cĩ quyền được biết thơng tin về các dịch vụ chăm sĩc y tế dành cho họ, các thơng tin cần được diễn tả một cách dẽ hiểu”, “Bệnh nhân cũng cĩ quyền được biết thơng tin về tình trạng bệnh tật đang làm họ đau đớn” [12]

Năm 2001, Hội đồng Y đa khoa đã đưa ra các Nhiệm vụ của người bác sỹ

đã đăng ký hành nghề với Hội đồng Y đa khoa như: …”ðối xử với tất cả các bệnh nhân lịch sự và ân cần”, …”Tơn trọng các quyền của bệnh nhân”, “Tơn trọng và bảo vệ bí mật thơng tin”, “Cập nhật các kiến thức chuyên mơn”…[30]

Năm 2005, Hội Y học thế giới cơng bố Quyền của bệnh nhân Theo văn bản này thì bệnh nhân cĩ quyền được tơn trọng, cĩ quyền được đối xử cơng bằng , cĩ quyền được cung cấp tất cả các thơng tin cĩ liên quan đến sức khỏe và bệnh tật của họ như các phương pháp chẩn đốn, điều trị cĩ thể được áp dụng,

lợi ắch và nguy cơ của từng phương pháp, giá thành của từng phương pháp, tiến

trỉển và biến chứng của bệnh, tiên lượng gần và xa của bệnh, Ầ ỘBệnh nhân có quyền tự quyết ựịnh, tự do ựưa ra sự quyết ựịnh của bản thân họ Bác sỹ sẽ thông báo cho bệnh nhân biết về kết quả sự lựa chọn của họỢ ỘBệnh nhân có quyền hỏi ý kiến của bác sỹ trong bất kỳ giai ựoạn nào của quá trình trị liệuỢ,

ỘBệnh nhân có quyền ựược nhận thông tin về bản thân họ và ựược thông tin về sức khỏe của họ bao gồm cả những thông tin y học chắnh xác về tình trạng bệnhỢ [49]

1.6 Truyền thống ựạo ựức y học Việt Nam và các văn bản quy ựịnh

1.6.1 Truyền thống ựạo ựức y học của Việt Nam

đạo ựức y học Việt Nam cũng có một lịch sử phát triển lâu ựời Ngoài những ựặc ựiểm chung, ựạo ựức y học Việt Nam còn chịu ảnh hưởng rõ rệt của nền tảng ựạo ựức Phương đông và các tôn giáo Triết lý nói chung của người

Phương đông là lòng vị tha ỘThương người như thể thương thânỢ Thương người không bằng thương mình thì dẫn tới sự ắch kỷ cá nhân, chỉ lo vun vén cho mình; nhưng thương người hơn thương mình thì khó thực hiện hay chỉ có thể

thực hiện ựược trong những hoàn cảnh ựặc biệt (đạo ựức cách mạng) Chuẩn mực ựạo ựức của Khổng giáo là lấy nhân làm gốc, mọi hành vi ựều vì con

người, lấy chữ hiếu làm ựầu ỘVạn hạnh hiếu vi tiênỢ, trong mọi ựiều tốt thì chữ hiếu ựứng hàng ựầu Phật giáo nêu cao tắnh bác ái, làm ựiều thiện, con người lấy chữ tâm làm chắnh ỘTu tâm làm chắnhỢ, ỘThất nhân tâm thì thất ựứcỢ Chữ Hán, trong chữ ỘựứcỢ có chữ ỘtứỢ, chữ ỘthậpỢ và chữ ỘtâmỢ ỘThập trên tứ dưới, nhất ựè chữ tâmỢ Ý nghĩa sâu xa của nó là ỘCon người ựi 4 phương 10 hướng thì cũng lấy chữ tâm làm chắnhỢ đây chắnh là ựạo lý mà những người thày

thuốc xưa kia của chúng ta luôn ghi nhớ khi hành nghề Những người thày thuốc này phần lớn là các nhân sỹ, học sỹ Họ ựọc sách thánh hiền, sách thuốc,

tự nghiên cứu và trồng các cây thuốc ựể chữa trị cho dân, cho người nghèo Họ chấp nhận cuộc sống thanh ựạm

Việt Thế kỷ 13, Phạm Công Bân là một thái y lệnh nhưng về nhà thì chữa bệnh cho dân nghèo không lấy tiền, tự bỏ tiền làm nhà chữa bệnh và nuôi dưỡng người nghèo tàn tật, kẻ mồ côi, nêu cao tinh thần trách nhiệm của người thày thuốc

Chu Văn An (1292-1370) là thày thuốc, thầy giáo có bản lĩnh, trong sáng,

có ñức ñộ và tài năng Ông ñậu Thái học sỹ (tiến sĩ) ñược bổ nhiệm làm quan tư nghiệp quốc tử giám nhưng ñã từ quan về nhà mở trường dạy học, nghiên cứu y học, vận dụng ñông y sáng tạo và chế nhiều phương thuốc mới, tổng kết nhiều bệnh án và biên soạn nhiều sách

Thế kỷ 14, Tuệ Tĩnh người luôn nêu cao tinh thần “Nam dược trị Nam nhân” Thế kỷ 18, Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (1720-1791) luôn có một mong

ước “Làm sao cho người ñời không có bệnh” và chỉ có một lý tưởng cao quý “Bảo

vệ sức khỏe cho người nghèo” Ông ñã ñúc kết rằng “Suy cho cùng, tôi hiểu rằng thày thuốc là người bảo vệ tính mạng con người, sống chết trong một tay mình nắm, phúc họa trong một tay mình giữ, thế thì ñâu có thể kiến thức không ñầy ñủ, ñạo ñức không trọn vẹn, tâm hồn không rộng lớn, hành vi không thận trọng mà dám học ñòi làm cái nghề cao quý ñó chăng” Ông ñã ñưa ra 9 ñiều y huấn cách ngôn ñể răn dạy những người theo ñuổi nghề chữa bệnh như: “Phàm người thày thuốc nên nghĩ ñến việc giúp ñỡ người, không nên tự ý cầu vui như mang rượu lên núi chơi bời ngắm cảnh, vắng nhà chốc lát, lỡ có bệnh cấp cứu làm cho người ta sốt ruột mong chờ, nguy hại ñến tính mạng con người Vậy cần biết mình quan trọng như thế nào?”, hay “ðược mời ñi thăm bệnh: Nên tùy bệnh cần kíp hay không mà sắp ñặt ñi thăm trước hay sau Chớ nên vì giàu sang hoặc nghèo hèn

mà nơi ñến trước chỗ tới sau hoặc bốc thuốc lại phân biệt hơn kém khi lòng mình có chỗ không thành thật thì khó thu ñược kết quả”, “Phàm gặp phải chứng bệnh nguy cấp, muốn hết sức mình cứu chữa, tuy ñó là lòng tốt nhưng phải nói rõ cho gia ñình người bệnh biết trước rồi mới cho thuốc Lại có khi cho không cả thuốc, như thế thì người ta sẽ biết cảm phục mình, nếu không khỏi bệnh họ cũng không oán trách và tự mình cũng không hổ thẹn” [11]

Như vậy, cách ñây 300 năm 9 ñiều y huấn cách ngôn của Hải Thượng Lãn

Ông cũng như Lời thề Hyppocrate có từ trước Công nguyên ñã thể hiện rõ các

nguyên lý cơ bản của ñạo ñức y học mà sau này thế giới Phương Tây mới nêu lên một cách cụ thể

1.6.2 Các văn bản quy ñịnh về ñạo ñức y học của Việt Nam

Ngay sau khi Cách mạng Tháng Tám thành công, nước Việt Nam tuyên bố ñộc lập, ngày 27 tháng 10 năm 1949 Chủ tịch Hồ Chí Minh ñã ký Sắc lệnh quy ñịnh về việc chữa bệnh theo lối Âu Mỹ [22] Nội dung sắc lệnh này quy ñịnh ai ñược quyền chữa bệnh và quy ñịnh về hình phạt nếu không thực hiện ñúng

Năm 1955 Hồ Chủ tịch tặng cán bộ y tế câu nói “Lương y như từ mẫu”

Câu nói này vẫn là kim chỉ nam ñịnh hướng cho mọi hành vi của những người hành nghề y ở nước ta cho ñến nay

Năm 1989, Quốc hội nước Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam ñã ban hành Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân gồm 11 chương, trong ñó chương IV là chương nói về Khám chữa bệnh ðiều 23 của chương 4 nói dến Quyền ñược

khám bệnh và chữa bệnh “Mọi người khi ốm ñau, bị tai nạn ñược khám bệnh, chữa bệnh” … “Người bệnh còn ñược chọn thày thuốc hoặc lương y, chọn cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh…” ðiều 25 quy ñịnh Trách nhiệm của thày thuốc

“…Thày thuốc phải có y ñức, có tinh thần trách nhiệm, tận tình cứu chữa người bệnh; chấp hành nghiêm chỉnh các quy ñịnh chuyên môn nghiệp vụ, kỹ thuật y tế; chỉ sử dụng những phương pháp, phương tiện ñược Bộ Y tế cho phép”[15]

Năm 1996, Bộ trưởng Bộ Y tế ðỗ Nguyên Phương ñã ký quyết ñịnh ban hành Quy ñịnh về y ñức gồm 12 ñiều hay Tiêu chuẩn ñạo ñức của người làm

công tác y tế, trong ñó có những ñiều như: “Chăm sóc sức khỏe cho mọi người

là nghề cao quý, …phải có lương tâm và trách nhiệm cao, hết lòng yêu nghề, luôn rèn luyện nâng cao phẩm chất ñạo ñức của người thày thuốc…”, “Tôn trọng quyền ñược khám bệnh, chữa bệnh của người dân Tôn trọng những bí mật riêng tư của người bệnh; khi khám bệnh, chăm sóc cần ñảm bảo kín ñáo và lịch sự”, ”Phải giải thích tình hình bệnh tật cho người bệnh và gia ñình ñể họ hiểu và hợp tác ñiều trị”…[2]

Năm 1997, Bộ trưởng Bộ Y tế ký quyết ñịnh ban hành Quy chế bệnh viện

Quy chế gồm 5 phần, mục 7 của phần III ñưa ra Quy chế về y ñức, mục 8 quy

ñịnh về Quyền lợi và nghĩa vụ của bệnh nhân và người nhà ñối với bệnh viện

Ví dụ “Bệnh nhân có quyền ñược nghe thày thuốc giải thích về tình trạng bệnh tật, công khai cách sử dụng thuốc, cách ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi và tự bảo

vệ sức khỏe” [4]

Năm 2002, Bộ trưởng Bộ Y tế ñã ban hành quy chế Tổ chức và hoạt ñộng của Hội ñồng ñạo ñức trong nghiên cứu y sinh học [6] Theo quy chế này thì Hội ñồng ñạo ñức có nhiệm vụ “Hướng dẫn và tiếp nhận các hồ sơ xin ñánh giá ñạo ñức nghiên cứu”, “Tổ chức tiến hành ñánh giá ñạo ñức nghiên cứu của các nghiên cứu y sinh học…”

Dự thảo Luật Khám chữa bệnh lần thứ 11 ngày 10/10/2008 ñệ trình Quốc hội thông qua là một bước tiến mới trong các ñiều khoản quy ñịnh về thực hành

ñạo ñức y học trong lâm sàng [16]

Chương II của Dự thảo Luật quy ñịnh về Quyền và nghĩa vụ của người bệnh:

• ðiều 6 quy ñịnh người bệnh có “Quyền ñược quyết ñịnh những vấn ñề khám bệnh, chữa bệnh liên quan ñến bản thân”

• ðiều 7 quy ñịnh “Quyền ñược tôn trọng danh dự, nhân phẩm”

• ðiều 8 quy ñịnh “Quyền ñược khám bệnh, chữa bệnh có chất lượng”

• ðiều 9 quy ñịnh “Quyền ñược tôn trọng bí mật riêng tư”

• ðiều 10 quy ñịnh “Quyền ñược cung cấp thông tin, tiếp cận với hồ sơ

• ðiều 48, 49, 50 quy ñịnh “Nghĩa vụ ñối với người bệnh, với nghề nghiệp

và ñồng nghiệp” như “Tôn trọng người bệnh, ñối xử bình ñẳng với người bệnh, không ñược gợi ý hoặc yêu cầu người bệnh thanh toán các chi phí

khác ngoài chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ựã niêm yết theo quy ựịnh của

pháp luậtỢ

Có thể nói tất cả các văn trên ựã ựưa ra các quy ựịnh rất cụ thể về ựạo ựức trong thực hành lâm sàng cũng như ựạo ựức trong các nghiên cứu trên con người Những quy ựịnh này dựa trên các nguyên lý cơ bản của ựạo ựức y học thế giới mà các nquốc gia ựều tuân thủ và luật pháp của Việt Nam

1.7 đào tạo về ựạo ựức y học trong các trường Y

Do tầm quan trọng của ựạo ựức y học ựối với những người hành nghề Y nên từ xa xưa người ta ựã chú ý ựến việc dạy ựạo ựức y học cho sinh viên các trường Y Trong khoảng từ thế kỷ thứ 9 ựến thế kỷ thứ 13, lần ựầu tiên ựạo ựức y học ựược giảng dạy ở ựại học Salerne Cùng với tập thể các thày thuốc, giáo sư Arnold ựã soạn và viết bộ luật ỘSalerne về sức khỏeỢ Bộ luật Selerne ựược trình bày bằng thơ nói tới vai trò y học trong ựời sống, phương pháp dự phòng, chữa bệnh và ựặc biệt quan tâm tới ựạo ựức của người thày thuốc Bộ luật Salerne là một di sản lớn về văn học và y học tồn tại gần 1000 năm

Từ năm 1990, môn đạo ựức y học ựã ựược ựưa vào chương trình giảng dạy

chắnh thức trong hầu hết các trường đại học Y của Mỹ Theo sự khuyến cáo của Hội ựồng Y học ựa khoa trong ỘBác sĩ tương laiỢ [31] Năm 1993 các trường ựào tạo ngành Y của Anh ựã bắt ựầu ựào tạo ựạo ựức y học cho sinh viên y khoa [25] Trong những năm gần ựây, các nước trong khu vực ựã dạy môn học này cho sinh viên Tuy nhiên nội dung cũng như phương pháp giảng môn học này còn ựang rất khác nhau giữa nước này với nước khác

Hội Y học Australia tuyên bố trong ỘMục ựắch và mục tiêu ựào tạo y khoa

cơ bảnỢ rằng:

ỘSinh viên khi tốt nghịêp ựại học cần phải có kiến thức và hiểu biết về các nguyên lý ựạo ựức liên quan ựến chăm sóc sức khỏe và trách nhiệm về mặt luật pháp của ngành yỢ và Ộựánh giá ựược sự kết hợp của vấn ựề y ựức liên quan ựến cuộc sống và cái chết của con người, bao gồm cả việc phân bổ các nguồn nguyên liệu hiếmỢ [27]

Trường ựại học Sydney (Úc) trước ựây dạy ựạo ựức y học trong chương trình tự phát triển và dạy cho sinh viên năm thứ ba với thời lượng 1 buổi cho mỗi 2 tuần Hiện nay, chương trình ựã cải tiến, dạy cho sinh viên ngay từ năm thứ nhất ựến năm thứ tư Chương trình dạy/học bao gồm cả 3 lĩnh vực kiến thức, kỹ năng, thái ựộ

Ớ Kiến thức: Nền tảng lý luận và các chủ ựề chuyên sâu về ựạo ựức

Ớ Kỹ năng: Giải quyết vấn ựề, phân tắch, tổng hợp, hợp tác và sử dụng các kiến thức

Ớ Thái ựộ: Nhận thức ựược tầm quan trọng của dạy/học ựạo ựức y học

Tuy nhiên Tổ chức y tế thế giới cũng như Hội Giáo dục y học của thế giới và khu vực cũng nhận thấy việc dạy môn ựạo ựức y học của các trường y ở các quốc gia cũng còn nhiều bất cập và cần ựược tăng cường ựể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và dự phòng bệnh tật [27],[28]

Ở Việt Nam trong những năm trước ựây, ựạo ựức y học chưa ựược dạy

thành một môn riêng mà thường lồng ghép vào các môn học lâm sàng khi giảng dạy về kỹ năng khám chữa bệnh trên bệnh nhân Trong chuơng trình khung của

Bộ Giáo dục Ờ đào tạo và Bộ Y tế quy ựịnh có một học phần về ỘTâm lý và đạo ựức y họcỢ Năm 2006, tập thể các chuyên gia ựầu ngành ở tám Trường đại học Y trong cả nước ựã xây dựng 281 chủ ựề cho ựào tạo bác sĩ ựa khoa [7] Mỗi chủ ựề gồm các tiêu chuẩn về kiến thức, thái ựộ và kỹ năng cho ựào tạo bác

sĩ ựa khoa (KAS: Kiến thức, Thái ựộ, Kỹ năng) Chủ ựề về Ộđạo ựức người thầy thuốcỢ ựược xếp vào phần chủ ựề chung cho các chuyên ngành, trong ựó nêu ra những yêu cầu cụ thể về kiến thức, thái ựộ, kỹ năng về đạo ựức y học cho bác sĩ

ựa khoa khi tốt nghiệp Tuy nhiên các trường ựào tạo bác sỹ hiện nay dạy ựạo ựức y học với những nội dung gì? Thời lượng bao nhiêu? Phương pháp dạy thế nào? Tài liệu dạy ra sao? Dùng phương pháp gì ựể lượng giá sinh viên? thì cho tới nay vẫn còn là những câu hỏi cần giải ựáp

1.8 Các nghiên cứu về lĩnh vực ựạo ựức y học

Cĩ rất nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đề cập đến lĩnh vực này Ở

những nước phát triển thì phần lớn các cơng trình tập trung nghiên cứu khía cạnh đạo đức của các thử nghiệm thuốc mới, các phương pháp chẩn đốn hoặc điều trị mới và gần đây nhiều nhà khoa học quan tâm đế vấn đề đạo đức trong cấy ghép phủ tạng [23], [26], [28], [33], [34], [36], [38], [42] Ở một số nước đang phát triển thì những cơng trình nghiên cứu lại đề cập đến việc thực hiện các nguyên lý cơ bản của đạo đức y học như những thực hành cĩ liên quan đến

sự cho phép của người bệnh, hay vấn đề đảm bảo tính riêng tư và bí mật cho người bệnh [37]

Trong 5 năm gần đây, một số cơng trình nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát thực trạng dạy dạo đức y học ở các trường đại học và đánh giá hiệu quả của nĩ [25], [32], [34], [35], [51], [53]

Một nghiên cứu khảo sát thực trạng giảng dạy đạo đức y học tại Indonesia

ở 22 trong số 49 trường y cho thấy ở tất cả những trường này, mơn đạo đức y học là mơn học bắt buộc trong chương trình đào tạo bác sĩ Phương pháp dạy thay đổi tuỳ trường hoặc thành một mơn tách riêng, hoặc lồng ghép trong các mơn học khác trong đĩ 15/22 trường dạy thành mơn học riêng biệt Phương pháp giảng dạy chủ yếu là thuyết trình (77,7%) và dạy ở giai đoạn trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện Một số trường học cũng đã sử dụng phương pháp dạy học dựa trên vấn đề và lồng ghép dạy đạo đức vào các vấn đề lâm sàng Thời lượng dạy rất khác nhau giữa các trường, từ 1 giờ/tuần đến 4 giờ/tuần, nhưng hầu hết là 2 giờ/tuần (80%) Nội dung nĩi chung thống nhất giữa các trường, đĩ là dạy về những nguyên lý cơ bản của đạo đức y học và những hiểu biết về bộ luật đạo đức y học của Indonesia [53]

Tại Trường ðại học Y khoa Glasgow của Anh, kết quả nghiên cứu cho thấy đào tạo ðạo đức y học đã cĩ ảnh hưởng rõ ràng đến thay đổi hành vi trong thực hành lâm sàng trong nhĩm các sinh viên năm thứ nhất hơn là các sinh viên những năm sau [25]

Tại nhiều nước tiên tiên khác trên thế giới như Mỹ, Australia, Anh, Canada, Singapore…, chương trình đào tạo ðạo đức y học là nội dung bắt buộc trong

chương trình chắnh khóa cho sinh viên ựại học Y Nội dung dạy/học về đạo ựức

y học khá phong phú, và ựược rải ựều trong các năm học [25], [28], [31], [43]

Ở nước ta cho ựến nay, có thể nói nghiên cứu vê thực hành y ựức, nhất là

trên ựối tượng bác sỹ thì vẫn còn là một khoảng trống trong y văn đã có một vài công trình nghiên cứu về chủ ựề này như khảo sát sự hài lòng của người bệnh và người nhà bệnh nhân [13], [17] Gần ựây có một công trình nghiên cứu khá công phu của Lê Thị Bình về năng lực của ựiều dưỡng viên làm việc tại các

bệnh viện Mặc dù tiêu ựề của công trình này không có từ ựạo ựức y học nhưng

thực chất công trình này cũng ựề cập ựến chủ ựề này vì nội dung của công trình

là ựánh giá việc thực hành giao tiếp và thực hành chuyên môn của ựiều dưỡng viên trung học ựang làm việc ở các bệnh viện, mà ựây lại chắnh là nội dung của ựạo ựức y học, ựồng thời ựề tài cũng khảo sát về vấn ựề ựào tạo ựiều dưỡng viên tại các trường Kết quả ựánh giá cho thấy, ựiểm thực hành giao tiếp cũng như thực hành quy trình ựiều dưỡng của ựiều dưỡng viên trên mẫu ựại diện cho toàn quốc chỉ ở mức trung bình, ựặc biệt có những bước của quy trình mà ựiều dưỡng viên không thực hiện ngay ở cả những bệnh viện lớn [1] Tuy nhiên những công trình này mới chỉ nghiên cứu trên ựối tượng là ựiều dưỡng viên trung học là những nhân viên y tế làm việc dưới sự chỉ ựạo của bác sỹ, chức năng của họ hoàn toàn phụ thuộc vào bác sỹ Chắnh vì vậy nên những công trình này chưa làm rõ ựược thực trạng nhận thức và thực hành ựạo ựức y học của một

bộ phận cán bộ y tế ựảm nhận chủ chốt công việc khám bệnh, chữa bệnh cho người dân hiện nay ở các bệnh viện Ờ một ựối tượng ựang ựược người dân quan tâm vì liên quan trực tiếp ựến chất lượng cung cấp các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện nay

2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ngang mô tả, kết hợp giữa nghiên cứu ñịnh lượng với nghiên cứu ñịnh tính

2.2 ðối tượng nghiên cứu

- Các bác sỹ trực tiếp tham gia khám bệnh, chữa bệnh ở các bệnh viện (BV) thuộc 3 tuyến huyện, tỉnh và trung ương

- Các cán bộ quản lý (CBQL) của các BV gồm: Lãnh ñạo BV, lãnh ñạo các khoa/phòng (Trong ñó có 1 dược sỹ trưởng phòng Dược và 1 ñiều dưỡng trưởng của bệnh viện)

- Bệnh nhân (BN) hoặc người nhà BN

- Sinh viên (SV) năm ñầu tiên ñi thực hành ở BV và SV năm cuối ñi thực hành

ở BV

- Các giảng viên (GV) của trường ñại học Y

- Các cán bộ quản lý của trường ñại học gồm: Lãnh ñạo trường, lãnh ñạo ñại diện cho các bộ môn (BM) và phòng ban của trường

2.3 ðịa ñiểm nghiên cứu

- BV thuộc 3 tuyến

- Trường ñại học Y

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Số bệnh viện nghiên cứu: Dựa vào số ñối tượng cần phỏng vấn cho mỗi tuyến

và ước lượng số lượng bác sỹ trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh cho mỗi BV ñể chọn số lượng BV của mỗi tuyến cho ñủ cỡ mẫu cần có Dựa vào 2 tiêu chí trên, chúng tôi chủ ñộng chọn 17 BV, trong ñó có 3 BV trung ương, 3 BV tỉnh, 11

BV huyện ( Do số lượng BS ở các BV tuyến huyện ít)

- Số trường ñại học: 5 trường cho phỏng vấn SV, trong ñó có 2 trường cho thảo luận nhóm với GV và CBQL

- Cỡ mẫu cho phỏng vấn:

Số lượng bác sỹ cho mỗi tuyến bệnh viện, số lượng sinh viên, số lượng bệnh nhân/người nhà ñược phỏng vấn (5 nhóm ñối tượng) ñược tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả tỷ lệ:

Z2(1- α /2) x p x q

n = (p x ε)2

Trong ñó:

nlà cỡ mẫu cần có cho mỗi nhóm ñối tượng

Z1-α/2 (Hệ số giới hạn tin cậy) = 1,96 ứng với ñộ tin cậy 95%

p = 0,55 (Tỷ lệ người có hiểu biết về y ñức)

Cỡ mẫu thực tế ñược nhân với 2 (Hệ số thiết kế) và làm tròn số là 200 người

Như vậy cỡ mẫu cho mỗi nhóm ñối tượng là:

Số lượng bác sỹ cho mỗi tuyến bệnh viện: 200

Số lượng sinh viên: 200

Số lượng bệnh nhân/người nhà: 200

- Cỡ mẫu cho quan sát thực hành: 30 BS cho mỗi tuyến BV, tổng cộng 3 tuyến

BV là 90 ñối tượng

- Cỡ mẩu cho thảo luận nhóm: 3 BV trung ương, 3 BV tỉnh và 6 BV huyện; mỗi

BV có 2 cuộc thảo luận nhóm (1 cho BS và 1cho CBQL) 2 trường ñại học Y, mỗi trường 2 cuộc thảo luận nhóm (1 cho GV và 1 cho CBQL) Mỗi cuộc thảo luận nhóm có từ 8-15 ñối tượng

2.4.2 Chọn mẫu nghiên cứu

2.4.2.1 Chọn BV nghiên cứu: Các BV ñược chọn dựa vào 2 tiêu chí, ñó là ñại

diện

cho vùng/miền và ñại diện cho tuyến BV Do khuôn khổ hạn hẹp về kinh phí và tính chất của ñề tài (Không liên quan ñến vùng sinh thái) nên chúng tôi chỉ chọn chủ ñích BV ñại diện cho miền Bắc, miền Trung và miền Nam; thành thị và nông thôn; ñồng bằng và miền núi (Có thể có sự khác nhau về tập quán văn hoá, mức sống là hai yếu tố có thể có ảnh hưởng ñến hành vi ñạo ñức y học),

BV ña khoa (BVðK), BV chuyên khoa (BVCK), BV chữa bệnh cho cán bộ Từ hai tiêu chí này chúng tôi chủ ñộng chọn như sau (Sơ ñồ 2.1):

1 Miền Bắc

1 Miền Trung

1 Miền Nam

Miền Nam: 2

Sơ ñồ 2.1 Phân bố các bệnh viện nghiên cứu

• 3 BV trung ương: BVðK trung ương Huế, BVðK Thống Nhất ở TPHCM

và BVK ở Hà Nội Ba BV này vừa ñại diện cho BV của ba miền Bắc, Trung và Nam, vừa ñại diện cho BVðK (BVðK trung ương Huế, BVðK Thống Nhất) và BV chuyên khoa (BVK), vừa ñại diện cho BV chủ yếu

chữa trị cho nhân dân (BVðK Huế) và BV chữa trị cho cán bộ ñóng BHYT (BV Thống Nhất)

• 3 BV tỉnh: BVðK tỉnh Thái Bình, BVðK tỉnh ðắc Lắc, BVðK tỉnh Tây Ninh BVðK Thái Bình ñại diện cho vùng ñồng bằng Bắc Bộ; BVðK tỉnh ðắc Lắc ñại diện cho vùng cao nguyên miền Trung; BVðK tỉnh Tây Ninh ñại diện cho ñồng bằng Nam Bộ và là một tỉnh sát biên giới Campuchia, hầu như rất ít có các dự án kinh tế và chương trình/dự án y tế can thiệp hỗ trợ

• 11BV huyện/quận: Chọn mỗi ñịa ñiểm có BV trung ương và BV tỉnh thuộc diện nghiên cứu 2BV huyện: 2BV ở Hà Nội, 2BV ở Thái Bình, 2BV ở Huế, 2 ở ðắc Lắc, 1 ở TPHCM và 2 ở Tây Ninh

2.4.2.2 Chọn trường nghiên cứu

+ Cho phỏng vấn: 5 trường gồm 2 trường ở miền Bắc ( ðHYHà Nội, ðHY Thái Bình), 2 trường ở miền Trung (ðHYHuế, khoa Y-ðHTây Nguyên) và 1 trường ở miền Nam ( ðHYDTPHCM)

+ Cho thảo luận nhóm: 2 trường gồm trường ðHY Thái Bình và ðHY Huế

- Chọn ñối tượng nghiên cứu:

+ Chọn mẫu cho phỏng vấn: Lấy tất cả các BS ñang khám bệnh và chữa bệnh ở phòng khám và bệnh phòng tại thời ñiểm nghiên cứu ở các BV vào mẫu nghiên cứu phỏng vấn

+ Chọn mẫu cho thảo luận nhóm: Trong số các BS ñược phỏng vấn ở mỗi

BV, chọn ngẫu nhiên 8-15 BS không làm công tác quản lý từ cấp khoa/phòng trở lên ñại diện cho các khoa phòng, 8-15 CBQL từ cấp khoa phòng trở lên ñại diện cho các khoa phòng của BV từ danh sách do BV cung cấp

+ Chọn BN/người nhà BN ñể phỏng vấn: 200 BN ñược chia cho các BV, số BN/người nhà của mỗi BV ñược chọn ngẫu nhiên từ các BN/người nhà vừa ñược khám xong và các BN/người nhà ñã làm thủ tục ra viện tại thời ñiểm nghiên cứu, số này ñược chia ñều thành 2 nhóm (1/2 ở phòng khám và 1/2 ở bệnh phòng)

+ Chọn BS ựể quan sát thực hành: Mỗi BV tỉnh và BV trung ương chọn 10

BS, mỗi BV huyện chọn 4-5 BS Số lượng BS tại mỗi bệnh viện ựược chia thành hai nhóm: 1/2 là BS làm việc tại phòng khám và 1/2 là BS làm việc tại bệnh phòng Số BS của mỗi nhóm ựược chọn ngẫu nhiên trong số các BS làm việc tại phòng khám và phòng ựiều trị tại thời ựiểm nghiên cứu từ danh sách do

BV cung cấp

+ Chọn SV cho phỏng vấn: 200 SV ựược chia cho 5 trường, số SV của mỗi trường ựược chọn ngẫu nhiên từ danh sách SV ựi thực tập tại BV năm ựầu tiên (Y2 hoặc Y3) và năm cuối (Y6) do phòng đào tạo ựại học cung cấp với tỷ lệ: năm ựầu/năm cuối = 1/1

+ Chọn mẫu cho thảo luận nhóm: Chọn 8-15 giảng viên không làm quản lý ựại diện cho những bộ môn có liên quan và ựang tham gia dạy ựạo ựức y học cho SV; 8-15 cán bộ quản lý ựại diện cho các bộ môn có liên quan và ựang tham gia dạy ựạo ựức y học cho SV, ựại diện cho các phòng ban và ựại diện lãnh ựạo trường

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

- Phỏng vấn trực tiếp các BS bằng bộ câu hỏi thiết kế riêng cho BS phòng khám Q1 và phòng ựiều trị Q2 (Xem phụ lục)

- Phỏng vấn trực tiếp SV ựang ựi thực tập tại BV bằng bộ câu hỏi thiết kế riêng cho SV năm ựầu Q3 và năm cuối Q4 (Xem phụ lục)

- Phỏng vấn trực tiếp BN/người nhà BN sau khi khám bệnh xong và sau khi làm thủ tục ra viện bằng bộ câu hỏi Q5 và Q6 (Xem phụ lục)

- Thảo luận nhóm với cán bộ quản lý và giảng viên của 2 trường dựa vào bản câu hỏi hướng dẫn bán cấu trúc Q7 và Q8 (Xem phụ lục)

- Thảo luận nhóm với cán bộ quản lý BV và các BS trực tiếp làm công tác khám chữa bệnh dựa vào bản câu hỏi hướng dẫn bán cấu trúc Q9 và Q10 (Xem phụ lục)

- Quan sát trực tiếp các BS và ựiền vào bảng kiểm ựược thiết kế ựể ựánh giá về thực hành ựạo ựức y học khi khám và chữa bệnh cho BN theo mẫu Q11 dành cho BS phòng khám và Q12 dành cho BS bệnh phòng (Xem phụ lục) Các tiêu chắ của bảng kiểm này ựược thiết kế dựa trên các nội dung chắnh của nguyên lý

ððYH, thực hành y học tốt của Hội Y học thế giới [12], [30], và các tiêu chuẩn

về y ñức cũng như các quy ñịnh về khám chữa bệnh của Bộ Y tế [2], [4]

- Thiết kế thang ñiểm ñể ñánh giá mức ñộ ñạt ñược về thực hành y ñức của các

BS (Bảng 2.1) với tổng số ñiểm tối ña là 100 ñiểm, trong ñó ñiểm tối ña về kỹ năng giao tiếp là 30 ñiểm với 7 tiêu chí và ñiểm tối ña về kỹ năng thực hành chuyên môn là 70 ñiểm với 10 tiêu chí

Bảng 2.1 Thang ñiểm ñánh giá thực hành y ñức

ðiểm tối ña cho mỗi kỹ năng

ðiểm tối ña cho mỗi kỹ năng

ngôn ngữ không lời (nhìn,

giọng nói, cử chỉ quan

10 10

Chỉ hỏi câu hỏi mở (12) Có hỏi BN về ñiều 5 5

=3 kiện kinh tế khi kê ñơn

(6) Có lắng nghe BN nói 5 5 (14) Có giải thích cho BN

tác dụng, tác dụng phụ của thuốc

10 10

(16) Có dành thời gian cho BN hỏi thêm về bệnh

(17)Có hẹn BN khám lại (BSPK)

5

(17) ði tua/thăm bệnh

ít nhất 1lần/ngày (BSBP)

5

- Tổ chức Hội thảo với chuyên gia và ñại diện các BV thuộc trong diện và mở rộng ra ngoài diện nghiên cứu ñể trao ñổi về kết quả nghiên cứu và thảo luận về các giải pháp nhằm nâng cao thực hành y ñức do chính các ñối tượng nghiên cứu ñề xuất

2.6 Nội dung nghiên cứu

2.6.1 Nghiên cứu thực trạng nhận thức và thực hành y ñức của các BS

2.6.1.1 Nghiên cứu về nhận thức của bác sỹ: Khảo sát tỷ lệ các BS của ba

tuyến trả lời các câu hỏi về nội dung ððYH

- Bước 1: Sử dụng câu hỏi mở ñể khảo sát nhận thức của bác sỹ về nội dung ððYH: Tỷ lệ các BS của ba tuyến ñưa ra từng nội dung của ððYH

- Bước 2: Sử dụng dạng các câu hỏi chọn lựa liên quan ñến các nguyên lý của ððYH, mối quan hệ giữa BS-BN, BS-ñồng nghiệp: Tỷ lệ các BS của ba tuyến chọn lựa từng nội dung của ððYH

2.6.1.2 Nghiên cứu thực hành y ựức của các bác sỹ

- Bước 1: Các BS tự ựánh giá về thực trạng thực hành y ựức (đánh giá chủ quan): Tỷ lệ các BS nhận ựịnh về tình hình thực hành y ựức tại BV của mình và các biểu hiện vi phạm y ựức theo ý kiến của các BS, nếu có

- Bước 2: đánh giá khách quan thực trạng thực hành y ựức của các BS

+ Nhận xét của SV về tình hình thực hiện y ựức của các BS tại các BV thực hành: Tỷ lệ SV có nhận xét và các biểu hiện vi phạm y ựức theo nhận xét của

SV, nếu có

+ Nhận xét của BN/người nhà về thực hành giao tiếp và thực hành chuyên môn của các BSPK và BSBP: Tỷ lệ các BS của ba tuyến thực hiện các tiêu chắ ựánh giá

+ đánh giá của nghiên cứu viên về thực hành y ựức của các BS của ba tuyến:

Tỷ lệ các BS của ba tuyến ựạt các tiêu chắ về kỹ năng giao tiếp và kỹ năng thực hành chuyên môn, ựiểm trung bình về thực hành giao tiếp, thực hành chuyên môn và ựiểm trung bình chung về thực hành y ựức của các BS ở ba tuyến BV

2.6.2 Nghiên cứu về các yếu tố chi phối thực hành y ựức

- Ý kiến của các BS về các yếu tố chi phối thực hành y ựức

- Ý kiến của CBQL về các yếu tố chi phối thực hành y ựức

- Ý kiến của SV về các lý do dẫn tới việc thực hành y ựức chưa thật tốt ở một số

- Mối liên quan của một vài yếu tố ựến thực hành y ựức

2.7 Phương pháp xử lý và phân tắch số liệu

Số liệu sau khi thu thập ựược kiểm tra, nhập và phân tắch bằng phần mềm

Epidata 3.1 và phần mềm Exel Các chỉ số nghiên cứu ñược tính toán dưới dạng tần suất, tỷ lệ % và số trung bình Test χ2

và test ANOVA ñược sử dụng ñể so sánh sự khác biệt về tỷ lệ và số trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu

ðiểm trung bình ñạt ñược về thực hành giao tiếp và chuyên môn của các

BS ñược tính với tổng số ñiểm tối ña là 100 ñiểm (Xem bảng 2.1) Cách tính ñiểm thực hành khám chữa bệnh của các BS tại các BV như sau:

- Có 7 tiêu chí ñược sử dụng ñể ñánh giá thực hành kỹ năng giao tiếp của BS trong khi khám chữa bệnh, với tổng số ñiểm tối ña là 30

- Có 10 tiêu chí ñược sử dụng ñể ñánh giá việc thực hành chuyên môn của BS trong khi khám chữa bệnh, với tổng số ñiểm tối ña là 70

2.8 Sai số và cách khống chế sai số

- Các mẫu phiếu phỏng vấn, bản câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm cũng như các bảng kiểm quan sát ñều ñược thử nghiệm trước khi sử dụng chính thức và

có sự chỉnh lý sau khi thử nghiệm cho phù hợp

- Tiến hành tập huấn kỹ cho nghiên cứu viên và cố ñịnh nghiên cứu viên thu thập số liệu cho từng mẫu phiếu ñể ñảm bảo tính ñồng nhất

- Trong các ñợt tiến hành thu thập số liệu, các mẫu phiếu ñều ñược kiểm tra vào cuối ngày ñể kịp thời bổ sung vào ngày hôm sau nếu có sai sót

- Do chủ ñề nghiên cứu là một vấn ñề nhậy cảm hiện nay nên ñối tượng nghiên cứu có thể ngại không trả lời, hoặc nếu có trả lời thì không trả lời thực với suy nghĩ của mình ðể hạn chế khả năng này, tất cả các phiếu phỏng vấn cũng như bảng quan sát thực hành trực tiếp ñều không ghi tên ñối tượng nghiên cứu ðiều này ñược thông báo cho ñối tượng biết trước khi thu thập số liệu

- Do ñược thông báo trước nên các bác sĩ ñược chọn ñể quan sát thực hành chuyên môn có thể thực hành tốt hơn hàng ngày, hoặc cũng có thể do quá lo lắng, căng thẳng mà lúng túng ðể hạn chế ñiều này, chúng tôi ñã thông báo cho bệnh viện và các khoa/phòng biết mục ñích và ý nghĩa của nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng ñến uy tín và quyền lợi của bệnh viện cũng như các cá nhân trực tiếp tham gia nghiên cứu

- ðối với BN/người nhà, chọn những người ñã khám xong hoặc ñã làm thủ tục

ra viện ñể BN/người nhà không lo việc trả lời phỏng vấn sẽ ảnh hưởng ñến chất lượng khám và ñiều trị

- Nghiên cứu ñịnh tính có ghi biên bản và ghi âm, hai nghiên cứu viên cùng tháo băng, nghe và ghi chép lại nguyên văn các ý kiến thảo luận, sau ñó 2 người kiểm tra lại

2.9 ðạo ñức nghiên cứu

Nghiên cứu này ñã ñược Hội ñồng xét duyệt ñề cương do Bộ Y tế thành lập phê duyệt và ñược sự ñồng ý tham gia của các Sở y tế, các bệnh viện và các cá nhân Mặt khác, nội dung và phương pháp nghiên cứu không gây ảnh hưởng gì tới quyền lợi và những bí mật riêng tư của những người cung cấp thông tin và các BV tham gia nghiên cứu

2.10 Thời gian tiến hành:

ðề tài ñược tiến hành từ 8/2006 ñến 8/2009

2.11 Hạn chế của ñề tài

- Do sự hạn hẹp về kinh phí nên phạm vi nghiên cứu của ñề tài chỉ khu trú trong một số ít bệnh viện so với tổng số bệnh viện có trên toàn quốc ðể ñạt ñược mục ñích nghiên cứu, chúng tôi chọn mẫu chủ ñích ñể ñảm bảo mẫu nghiên cứu ñại diện cho 3 tuyến; 3 vùng Bắc, Trung và Nam; ñại diện cho khối

BV ña khoa và chuyên khoa Cách chọn mẫu này phù hợp với kinh phí ñược duyệt và ñã ñược Hội ñồng xét duyệt ñề cương chấp nhận (Chọn BV) nhưng dù

sao tính ñại diện cũng bị hạn chế

- ðể ñảm bảo tính khách quan trong thu thập số liệu, các phiếu phỏng vấn và bảng kiểm quan sát ñối tượng thực hành chuyên môn ñều không ghi tên Biện pháp khống chế sai số này dẫn tới việc không thể liên hệ ñược giữa các thông tin thu thập ñược về kiến thức và một số ñặc ñiểm khác của ñối tượng khi phỏng vấn với kết quả thực hành của ñối tượng nghiên cứu Do vậy khi xử lý số liệu,

ñề tài không thể tìm ñược mối liên quan giữa thực hành y ñức với nhận thức về ñạo ñức y học cũng như một số yếu tố cá nhân khác như vấn ñề ñào tạo, mức sống …

- Y ñức là một phạm trù rất nhậy cảm Nội dung của y ñức bao gồm cả 3 lĩnh vực kiến thức, thái ñộ và hành vi ðể thu ñược các thông tin mang tính khách quan và chính xác, với mỗi ñịa ñiểm nghiên cứu cần có nhiều cách tiếp cận khác nhau và cần theo dõi trong một thời gian Tuy nhiên ñể thực hiện ñược ñiều này thì không dễ với giới hạn về kinh phí và thời gian của một ñề tài cấp Bộ Trong khuôn khổ của ñề tài này chúng tôi chọn cách tiếp cận trực tiếp với ñối tượng nghiên cứu là các bác sỹ Cách tiếp cận này ñỡ mất thời gian hơn nhưng có thể

sẽ ảnh hưởng ñến ñộ tin cậy của các thông tin

ðể khắc phục những nhược ñiểm này nhằm làm tăng tính khách quan và

ñộ chính xác của các thông tin thu thập ñược, ñề tài ñã kết hợp ña dạng các kỹ thuật thu thập thông tin như: Kết hợp giữa nghiên cứu ñịnh lượng với nghiên cứu ñịnh tính ñể tìm hiểu sâu thêm về quan niệm và những yếu tố chi phối thực hành y ñức; kết hợp giữa thu thập thông tin từ ý kiến chủ quan của ñối tượng nghiên cứu với thông tin khách quan lấy từ BN/người nhà, SV; kết hợp giữa phỏng vần, thảo luận nhóm với quan sát trực tiếp; kết hợp giữa phương pháp khảo sát thực ñịa với phương pháp chuyên gia

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Số lượng và một số ñặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu

3.1.1 Số lượng ñối tượng nghiên cứu

TLN: 24 cuộc tại 17 BV (245 ñối tượng tham gia)

4 cuộc tại 2 trường (37 ñối tượng tham gia))

Bảng 3.1 Số lượng các BS ñược phỏng vấn theo giới

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ ở cả ba tuyến BV, ñặc biệt là

ở tuyến trung ương

3.1.2 Một số ñặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu (Bảng 3.2-3.8, biểu ñồ 3.1, 3.2)

Bảng 3.2 Trình dộ chuyên môn của ñối tượng

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ có trình ñộ trên ñại học của tuyến trung ương

cao hơn hẳn so với tuyến tỉnh và tuyến huyện, ñặc biệt là tỷ lệ có bằng thạc sỹ

và tiến sỹ

Bảng 3.3 Tỷ lệ BS ñang làm việc ñúng chuyên ngành ñược ñào tạo

Bảng 3.4 Thâm niên công tác của ñối tượng nghiên cứu

(Tính từ khi bắt ñầu làm việc ở BV sau khi tốt nghiệp ñại học)

Tuyến BV Chung

(n=677)

Huyện (n=196)

Tỉnh (n=271)

Trung ương (n=210)

16.8

21.9

25.2 23.6

19.6

20.9

19.9

17.3 16.9

Tă lă %

Thâm niên