Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh sán lá gan lớn ở bốn xã ngoại thành TP hà nội năm 2011

- Năm 2003-2005, Nguyễn Văn Chương và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ học sán lá gan lớn ở một số điểm của 2 tỉnh Phú Yên và Khánh Hòa, kết quả cho thấy: xét nghiệm ELISA+ 812 người tỷ lệ

khóa, tôi đã nhận được sự quan tâm rất nhiều của nhà trường,Viện đào tạo Y học dự phòng và y tế công cộng, Phòng đào tạo sau đại học và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Viện đào tạo Y học dự phòng và y tế công cộng, phòng

đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, khoa Sốt rét-Côn Trùng-Ký Sinh Trùng- TTYT Dự Phòng

Hà Nội đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Duy Tường

Người thầy đã tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm nghiên cứu, đã trang bị cho tôi những kiến thức và phương pháp nghiên cứu quý báu, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này Tôi xin được cảm ơn các bạn lớp CH 18 YHDP, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi, chia sẻ vui buồn trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011

Vũ Hoàng Anh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân tôi thực hiện

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố tại công trình nghiên cứu khoa học khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2011

Tác giả luận văn

Vò Hoµng Anh

1.1 T×nh h×nh vÒ bÖnh s¸n l¸ gan lín 1

1.1.1 ThÕ giíi 1

1.1.2 ViÖt Nam 1

1.2 §Æc ®iÓm ký sinh trïng 4

1.2.1 H×nh thÓ 4

1.2.2 VÞ trÝ ký sinh 4

1.2.3 Chu kú s¸n l¸ gan lín 5

1.2.4 Ph©n loµi SLGL 8

1.2.5 BÖnh SLGL ë ng−êi 8

1.2.6 Sù nhiÔm Êu trïng SLGL trªn èc 9

1.3 DÞch TÔ häc 10

1.3.1 Ph©n bè bÖnh SLGL trªn thÕ giíi 10

1.3.2 T¹i ViÖt Nam 12

1.4 Sinh BÖnh häc bÖnh SLGL 14

1.5 TriÖu chøng l©m sµng bÖnh SLGL trªn ng−êi 15

1.5.1 Giai ®o¹n cÊp 15

1.5.2 Giai ®o¹n m¹n 15

1.6 CËn l©m sµng 16

1.7 C¸c lo¹i thuèc ®iÒu trÞ SLGL 16

Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 18

2.1 Thêi gian nghiªn cøu 18

2.2 §Þa ®iÓm nghiªn cøu: 18

2.3 §èi t−îng nghiªn cøu 18

2.4 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 19

2.4.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 19

2.4.2 Chän mÉu 19

2.4.3 Néi dung nghiªn cøu 20

2.5 Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n s¸n l¸ gan lín trong nghiªn cøu 20

2.6.3 Kỹ thuật khám siêu âm 23

2.6.4 Kỹ thuật xét nghiệm gan trâu bò tìm SLGL trưởng thành 24

2.6.5 Kỹ thuật xét nghiệm phân trâu, bò tìm trứng SLGL 24

2.6.6 Kỹ thuật xét nghiệm ốc Lymnaea 25

2.6.7 Kỹ thuật xét nghiệm rau thuỷ sinh tìm nang trùng SLGL 25

2.6.8 Kỹ thuật điều tra KAP 25

2.7 Các biến số và chỉ số 25

2.8 Sai số và cách khắc phục 27

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.10 Khía cạnh đạo đức 28

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29

3.1 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại 4 xã ngoại thành Hà Nội 29

3.1.1 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo ELISA 29

3.1.2 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo xét nghiệm phân 30

3.1.3 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL theo giới bằng kỹ thuật ELISA31 3.1.4 Kết quả điều tra tỷ lệ nhiễm SLGL theo nhóm tuổi bằng kỹ thuật ELISA 32

3.1.5 Kết quả khám siêu âm ở 4 điểm nghiên cứu của Hà Nội 33

3.1.6 Tỷ lệ nhiễm SLGL bằng cả 2 kỹ thuật ELISA và siêu âm 34

3.1.7 Kết quả xét nghiệm bạch cầu ái toan tại các điểm 34

3.1.8 Tỷ lệ có ElISA (+) và có bạch cầu ái toan tăng 35

3.2 Kết quả khám lâm sàng 36

3.2.1 Kết quả triệu chứng lâm sàng trên nhóm bệnh nhân SLGL 36

3.2.2 Tỷ lệ có ELISA (+) và có triệu chứng lâm sàng 37

3.3 Kết quả điều tra một số yếu tố liên quan 37

3.3.6 Điều tra mức độ nhiễm nang trùng SLGL ở một số loại rau thuỷ sinh 43

Chương 4: Bàn Luận 45

4.1 Bàn luận về thực trạng nhiễm sán lá gan lớn 45

4.2 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến bệnh SLGL 54

Kết luận 59

Khuyến nghị 61 Tài liệu tham khảo

Bảng 3.2: Tỷ lệ nhiễm SLGL chung theo xét nghiệm phân tại 4 điểm

nghiên cứu 30

Bảng3.3: Tỷ lệ nhiễm SLGL theo giới tại 4 điểm nghiên cứu bằng kỹ thuật ELISA 31

Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm SLGL theo nhóm tuổi bằng kỹ thuật ELISA 32

Bảng 3.5: Tỷ lệ người có tổn thương gan ở 4 điểm nghiên cứu 33

Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm SLGL bằng kỹ thuật ELISA và siêu âm có tổn thương gan 34

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm bạch cầu ái toan 34

Bảng 3.8: Tỷ lệ có ElISA (+) và có bạch cầu ái toan tăng 35

Bảng 3.9: Kết quả một số triệu chứng cơ năng 36

Bảng 3.10: Tỷ lệ phát hiện một số triệu chứng thực thể 36

Bảng 3.11: Tỷ lệ có ELISA (+) và có triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ hiểu biết về bệnh SLGL 37

Bảng 3.13: Tỷ lệ các loại rau người dân hay ăn sống 40

Bảng 3.14: Kết quả xét nghiệm trứng SLGL trong phân trâu bò 41

Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm SLGL trong gan trâu, bò 41

Bảng 3.16: Kết quả xét nghiệm ấu trùng SLGL trong ốc Lymnaea 42

Bảng 3.17: Kết quả điều tra mức độ nhiễm nang trùng SLGL trong rau thuỷ sinh 43

Biểu đồ 3.2: Mô tả tỷ lệ tổn thương gan tại các địa điểm 33 Biểu đồ 3.3: Số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ có ELISA (+) và có triệu chứng lâm sàng 37

Hình 1.2 Sán lá Gan Lớn ký sinh lạc chỗ (Mắt)-H.H.Quang 5

Hình 1.3 Sơ đồ vòng đời của SLGL 7

Hình 1.4 ốc Lymnae 10

Hình 4.5 Khối tổn thương gan do SLGL điển hình 53

Hình 4.6 SLGL ký sinh ở gan trâu/bò 56

truyền qua đường thức ăn do người ăn phải các loại rau thuỷ sinh sống có chứa

ấu trùng SLGL Vật chủ chính của loại ký sinh trùng này là động vật trâu, bò,

dê [10] Người cũng là vật chủ chính, tuy rằng chưa thật sự phù hợp như các

động vật ăn cỏ [8]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (1995) có 65 nước phát hiện bệnh nhân mắc sán lá gan lớn 180 triệu dân nằm trong vùng nguy cơ và khoảng 2,4 triệu người bị nhiễm bệnh (WHO, 1995) Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tập trung ở các khu vực chăn nuôi động vật có sừng (cừu, trâu, bò) và khu vực người dân có tập quán ăn sống các thực vật thuỷ sinh [19]

Tại Việt Nam, thống kê của Viện SR- KST- CT Trung ương, số bệnh nhân mắc SLGL từ năm 2006-2010 đáng báo động với trên 15.764 ca nhiễm mới, năm 2006 (3838 trường hợp), năm 2007 (2196 trường hợp), năm 2008 (2000 ca), năm 2009 (4500 ca), năm 2010 (3230 ca) phân bố tại 100% tỉnh thành trên toàn quốc Đáng lo ngại nhất Miền Trung có 14.514 trường hợp bệnh nhiễm SLGL được phát hiện và điều trị tại phòng khám chuyên khoa của Viện SR- CT- KST Quy Nhơn

Hà Nội, năm 2006 có 44 bệnh nhân, năm 2007 có 42 bệnh nhân tập trung tại các huyện như Sóc Sơn, Đông Anh, Ba Vì, Chương Mỹ

Thực trạng bệnh sán lá gan lớn đã và đang lưu hành, phát triển rộng trên phạm vi toàn quốc gây nhiều bức xúc cho người dân ở các vùng lưu hành bệnh

Biểu hiện lâm sàng của bệnh không rầm rộ mà âm ỉ, kéo dài khiến người bệnh mệt mỏi, giảm khả năng lao động, ảnh hưởng không tốt đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Với những những triệu chứng toàn thân và tại gan như đau tức vùng gan, sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, dị ứng,vàng da, có thể

bệnh nhân nói riêng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực

trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh sán lá gan lớn ở bốn x∙ ngoại thành TP Hà Nội năm 2011”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng mắc bệnh sán lá gan lớn ở người tại bốn xã ngoại thành TP Hà Nội

2 Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng mắc bệnh sán lá gan lớn ở người

Chương 1 Tổng Quan

mà trên cừu [11]

Đến cuối thế kỷ 19, chu kỳ của SLGL mới được chứng minh, một số yếu

tố liên quan mắc bệnh như ăn rau thủy sinh sống, cải xoong ở Pháp, lây truyền bệnh từ động vật sang người Từ đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về SLGL phục vụ cho công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng

- Sán lá gan lớn có hai loài gây bệnh chủ yếu là loài Fasciola hepatica (mô tả của Linne, 1758) và Fasciola gigantica (mô tả của Cobbold, 1856) Một số loài khác có khả năng gây bệnh bao gồm: F nyanzae ký sinh trên Hải mã ở Uganda (Leiper, 1910), F tragelaphi ký sinh trên linh dương (Pike

và Condi, 1966), F jocksoni ký sinh trên voi (Cobbold, 1869)

- Ngay sau các trường hợp nhiễm SLGL lần lượt được phát hiện và thông báo tại nhiều quốc gia trên thế giới Trung Quốc báo cáo có 2 trường hợp nhiễm SLGL năm 1956

1.1.2 Việt Nam

- Trước kia bệnh sán lá gan lớn trên người ít được đề cập đến ở Việt Nam, chỉ vài trường hợp lẻ tẻ được báo cáo

- Năm 1928 Codvell và cộng sự thông báo đã tìm thấy SLGL F gigantica

lần đầu tiên ở Việt Nam

- Năm 1978, Đỗ Dương Thái và Trịnh Văn Thịnh báo cáo 2 trường hợp nhiễm SLGL trên người Năm 1991, Trần Vinh Hiển tìm thấy 1 trường hợp nhiễm SLGL

- Năm 1994, Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng thu được mẫu bệnh phẩm là 2 SLGL trưởng thành trên bệnh nhân phẫu thuật gan

- Từ năm 1997 đến năm 2000, Trần Vinh Hiển và Trần Thị Kim Dung báo cáo 500 trường hợp nhiễm SLGL ở Miền Nam và miền Trung

- Trước năm 2002, chưa có trường hợp SLGL nào được thông báo cụ thể

ở các địa phương miền Bắc, nhưng trong cuối năm 2002 và đầu năm 2003 Nguyễn Văn Đề là người đầu tiên phát hiện bệnh nhân SLGL ở 7 tỉnh miền Bắc Cùng với đó tác giả đã chứng minh các yếu tố liên quan nhiễm SLGL như thói quen ăn rau thủy sinh sống: rau muống, cải xoong, rau ngổ, uống nước lã có chứa ấu trùng Vật chủ dự trữ mầm bệnh SLGL là động vật ăn cỏ, trâu, bò, vật chủ có vai trò trung gian truyền bệnh mang ấu trùng, ốc

Lymnaea, rau thủy sinh [5]

- Năm 2002, Nguyễn Văn Đề đã có nghiên cứu tại miền Trung phát hiện

có 6,3% trường hợp có trứng SLGL trong phân, 11,1% trường hợp có huyết thanh dương tính bằng phương pháp ELISA [6]

- Năm 2004, Sách chuyên khảo SLGL cấp toàn quốc được xuất bản đầu tiên, nhờ vào đó các tác giả sau này lấy đó làm kim chỉ nam mới phát hiện thêm nhiều tỉnh có SLGL cùng với tiến bộ kỹ thuật [10]

- Năm 2003-2005, Nguyễn Văn Chương và cộng sự nghiên cứu về dịch

tễ học sán lá gan lớn ở một số điểm của 2 tỉnh Phú Yên và Khánh Hòa, kết quả cho thấy: xét nghiệm ELISA(+) 812 người tỷ lệ nhiễm chung SLGL là

5,42%, loài ốc trung gian truyền bệnh là Lymnaea swinhoei, sán ký sinh trên người và trâu/bò là loài F gigantica [3]

- Từ năm 2004 đến năm 2008 chỉ tính riêng khu vực tỉnh Quảng Nam

đã phát hiện và điều trị cho 614 bệnh nhân mắc bệnh SLGL [16]

- Số liệu thống kê đến năm 2006 số bệnh nhân mắc bệnh sán lá gan lớn trên cả nước là 4585 [8]

- Năm 2008 con số này đã lên trên 5000 ca mắc bệnh Theo Đặng Thị Cẩm Thạch và cộng sự và được phân bố từ Bắc vào Nam Tập trung chủ yếu ở miền Trung-Tây Nguyên, nơi có điều kiện tự nhiên, điều kiện xã hội thuận lợi cho SLGL tồn tại và phát triển [23]

- Chỉ tính riêng 10 tháng đầu năm 2009 khu vực miền Trung Tây Nguyên đã có 3905 ca bệnh nhiễm mới [19]

- Năm 2010 nghiên cứu của Nguyễn Khắc Lực và cộng sự tại huyện Đại Lộc - Quảng Nam, xét nghiệm tìm trứng SLGL trong phân trâu/bò tỷ lệ 40,8%, một số yếu tố nguy cơ lây truyền sang người là ăn sống các loại rau thủy sinh như rau ngổ, rau muống, rau diếp cá [17]

- Năm 2011 theo số liệu thống kê của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn 5 tháng đầu năm 2011 số ca bệnh SLGL nhiễm mới là 737 ca tăng hơn so với cùng kỳ năm 2010 [19]

- Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Đề, hiện nay, bệnh SLGL ở Việt Nam đã xuất hiện 100% các tỉnh thành và các ca bệnh không ngừng ngày một gia tăng [8]

1.2 Đặc điểm ký sinh trùng

1.2.1 Hình thể:

Sán lá gan lớn gây bệnh cho người có 2 loài chính là F hepatica và F

gigantica, ngoài ra còn có loài thứ 3 F indica được thông báo gây bệnh ở

người ấn Độ [9] Loài sán này chủ yếu ký sinh ở động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu và gây bệnh ở người [21], [27]

Sán lá gan lớn có hình thể lớn, con trưởng thành hình chiếc lá, có kích thước 30 x 10-12mm, có màu trắng hang hoặc xám đỏ Hấp khẩu miệng nhỏ, kích thước khoảng 1mm Hấp khẩu bụng to hơn, kích thước khoảng 1,6mm Cấu trúc bên trong ruột phân nhánh phức tạp, buồng trứng

ở bên phải cơ thể, tinh hoàn phân nhánh rất nhiều hướng trước sau Trứng SLGL có kích thước 140 x 80 mcm [15]

Hình 1.1 Sán lá gan lớn (http://www.dpd cdc gov/dpdx)

1.2.2 Vị trí ký sinh: Trong cơ thể người SLGL trưởng thành ký sinh gây bệnh

chủ yếu tại gan, tuy nhiên, có những trựờng hợp sán di chuyển lạc chỗ có thể

Hình 1.2 Sán lá Gan Lớn ký sinh lạc chỗ(Mắt)-H.H.Quang

1.2.3 Chu kỳ sán lá gan lớn

Vật chủ dự trữ mầm bệnh SLGL là động vật ăn cỏ trâu, bò, cừu

Vật chủ trung gian truyền bệnh SLGL là ốc Lymnaea chứa ấu trùng loài sán gây bệnh tại Việt Nam là F gigantica, rau thủy sinh mang nang trùng [9]

Đường lây truyền: SLGL xâm nhập vào cơ thể người qua con đường ăn

uống Người mắc bệnh SLGL do ăn sống các loại rau thuỷ sinh: rau muống, rau ngổ, rau răm, cải xoong có mang nang trùng của sán bám dính hoặc uống nước lã có chứa ký sinh trùng Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc lây truyền

được thực hiện từ động vật ăn cỏ sang người [51]

Năm 2009 Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bằng chứng để chứng minh SLGL có thể truyền gián tiếp từ người sang người làm thay đổi quan niệm trước đây người chỉ là vật chủ “lạc chỗ”

Diễn biến chu kỳ: tại nơi ký sinh ở đường mật, sán trưởng thành đẻ

trứng, trứng ra ngoài theo phân rồi rơi vào môi trường nước Trong môi trường nước, ở nhiệt độ 23-26 độ C, sau khoảng 3 tuần, trứng nở thành trùng lông

(Miracidium) Trùng lông bơi lội trong nước để tìm đến vật chủ trung gian

thích hợp là ốc Lymnaea và trong cơ thể ốc, từ một trùng lông phát triển thành nhiều trùng đuôi (Cercaria) Trùng đuôi rời ốc tìm đến một số thực vật thích

hợp sống dưới nước để bám vào hoặc bơi tự do trong nước rồi phát triển thành

nang trùng (metacercaria)

Nếu một số động vật trâu, bò dê, cừu, hoặc người ăn sống các loại rau thuỷ sinh, uống nước lã có chứa nang trùng của sán sẽ bị nhiễm SLGL [17] Khi vào tới đường tiêu hoá ấu trùng trong nang sẽ thoát vỏ rồi chui qua thành ruột, sau hai giờ xuất hiện trong ổ bụng chúng tiếp tục xuyên qua phúc mạc rồi xâm nhập vào gan qua bao Glisson Sau đó chúng di chuyển

đến đường mật, ký sinh tại đóvà phát triển thành sán trưởng thành sau thời gian khoảng 3 tháng

SLGL trưởng thành sống trong gan thời gian rất lâu Trong quá trình chuyển qua thành ruột tới gan, ấu trùng sán đôi khi vào tĩnh mạch rồi từ đó theo đại tuần hoàn lạc chỗ tới ký sinh ở Mắt, tim, phổi [2],[10]

Hình 1.3 Sơ đồ vòng đời của SLGL

1 Trứng từ đường mật đào thải ra ngoài theo phân

2 Trứng rơi vào môi trường nước

3 ấu trùng lông nở ra từ trứng

4 ốc trung gian truyền bệnh và ấu trùng sán phát triển trong ốc

5 ấu trùng đuôi rời khỏi ốc bơi trong nước

6 Nang trùng trong rau thuỷ sinh

7 Nang trùng thoát vỏ trong ruột

8 Trứng được đào thải theo phân ra ngoài

1.2.4 Phân loài SLGL

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra loài sán gây bệnh SLGL ở người để có được cái nhìn tổng quát hơn, tìm ra nguyên nhân gây bệnh có biện pháp phòng bệnh tốt hơn cho cộng đồng

SLGL gây bệnh ở người có 2 loài chính [7]

- F hepatica thường gặp chủ yếu ở Châu Âu

- F gigantica thường gặp ở Châu á và Việt Nam

ngoài ra còn có loại F indina gây bệnh ở ấn Độ

Quan sát hình thể SLGL thì giữa các loài SLG lớn có sự khác nhau song rất khó phân biệt Ví dụ, người ta có thể dựa vào kích thước, hấp khẩu, bờ vai của SLG lớn để phân biệt, tuy nhiên để khẳng định chắc chắn là loài nào là rất khó Chưa kể có một số nghiên cứu nêu lên giả thuyết có sự lai giữa các loài làm cho sự phân biệt bằng hình thể càng khó hơn Ngày nay người ta dựa vào

kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) để xác định loài SLG lớn gây bệnh chủ yếu ở

Việt Nam là F gigantica [9]

1.2.5 Bệnh SLGL ở người

Người nhiễm bệnh SLGL bằng phương thức thụ động, do ăn sống thực vật thủy sinh có chứa ấu trùng, rau muống, rau ngổ, rau cần, rau răm, rau cải xoong [38], người chưa phải là vật chủ thích hợp với SLGL Một số trường hợp sau khi phát triển trong cơ thể người đến giai đoạn trưởng thành SLGL tới

đường mật đẻ trứng và tiếp tục chu kỳ bình thường

Phương thức lây truyền được tìm hiểu như sau [51]

Trâu, bò, dê nước ốc thực vật thuỷ sinh, nước lã (Sán trưởng thành)

(Trứng sán) (ấu trùng) (nang trùng)

Người (Sán trưởng thành)

1.2.6 Sự nhiễm ấu trùng SLGL trên ốc

ốc là vật chủ trung gian thích hợp cho ấu trùng lông (Miracidium) tiếp

tục ký sinh để phát triển thành ấu trùng đuôi (Cercaria) thời gian ký sinh của

ấu trùng trong ốc khoảng 6 -7 tuần [45]

Các loài ốc là vật chủ trung gian của SLG lớn Lymnae, Succinae,

Posaria, Praticolella [45]

Tại Việt Nam, vật chủ trung gian được xác định là ốc Lymnae aviridis và

Lymnae swinhoei [6], [17]

Hình 1.4 ốc Lymnae

ấu trùng đuôi sau khi rời ốc, đến sống bám vào thực vật thuỷ sinh, để phát triển thành nang trùng

Hầu hết các loại cây mọc ở nước đều có thể là chỗ bám của nang trùng

như loài rau Nasturtium officinale ở Pêru, hoa súng (Caltrop) ở Thái Lan, cải

xoong ở miền trung nước Pháp [42]

1.3 Dịch Tễ học

1.3.1 Phân bố bệnh SLGL trên thế giới

Bệnh SLGL gây ra bởi loài Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica,

tìm hiểu về mặt bệnh học thì SLGL là bệnh rất quan trọng trong lĩnh vực thú

y, làm thiệt hại nền kinh tế chăn nuôi, sức kéo Ban đầu tìm hiểu thì người ta thấy bệnh chủ yếu xuất hiện phạm vi nhỏ ở những người trồng chọt, chăn nuôi Tuy nhiên, ngày nay cùng với sự thay đổi của môi trường và hành vi con

người khiến cho SLGL ngày càng lan rộng ở những khu vực địa lý mới, với tỷ

lệ nhiễm cao và có tầm quan trọng lĩnh vực y tế công cộng [15]

Bệnh SLGL đã được phát hiện từ rất lâu và khắp nơi trên thế giới như Châu

Âu, Châu Mỹ, Châu Phi, Châu á

Ngoài ra còn các trường hợp bệnh nhân còn được chẩn đoán tại Liên Xô (cũ) Thổ Nhĩ Kỳ từ năm 1970 đến 1992 là 1011

Châu Mỹ

Bệnh SLGL được phát hiện trên khắp cả châu lục

Mỹ, Canada phát hiện một số ít trường hợp

Mexico có 53 bệnh nhân

Năm 1983 Cuba có 1000 bệnh nhân

Bệnh SLGL đặc biệt lưu hành tại Bolivia với tỷ lệ chiếm từ 70-100% bằng xét nghiệm phân và phản ứng huyết thanh tuỳ theo từng vùng, miền Khoảng 2.5 triệu người có nguy cơ mắc bệnh [43]

Tại Peru bệnh SLGL phân bố khắp cả nước với 8 triệu người có nguy cơ mắc bệnh

Tại Châu á

Châu á là nơi tập trung nhiều động vật có sừng ăn cỏ, trên động vật, tỷ

lệ nhiễm SLGL rất cao song số người mắc bệnh rất ít

1956 Trung Quốc chỉ tìm thấy 2 trường hợp

F.gigantica được tìm thấy ở Nhật Bản với 40 bệnh nhân

Iran, có 10.000 người bị nhiễm SLGL, bệnh SLGL cũng được phát hiện

ở ấn Độ, Hàn Quốc [40]

1.3.2 Tại Việt Nam

Bệnh SLGL được phát hiện ở Việt Nam từ năm 1928 bởi Codvelle và cộng sự

Năm 2000, Trần Vinh Hiển & cs thông báo có 500 bệnh nhân ở 12 tỉnh phía Nam mắc SLGL

Từ năm 2002 sau khi Nguyễn Văn Đề phát hiện SLGL ở miền Bắc, đến năm 2004 phát hiện 17 tỉnh với 35 bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân của Hà Nội và Hà Tây [5], đến 2006 số ca mắc SLGL đã phát hiện được ít nhất ở 47 tỉnh với 4,585 ca mắc [8]

Hiện nay, số bệnh nhân SLGL mắc mới vẫn liên tục tăng cao và lưu

* Miền Trung: Theo báo cáo của Viện SR- CT- KST Quy Nhơn thì số ca mắc mới SLGL tại khu vực này so với cả nước năm 2006 là 3543 ca chiếm 92,31%, năm 2007 là 1862/ 2196 ca chiếm 84.79%, năm 2008là 1812/2000

ca chiếm 90%, năm 2009 là 3905/4300 ca chiếm 90,81%

* Miền Bắc: lần đầu tiên sau một thời gian dài tới năm 2002 được ghi nhận có 10 bệnh nhân thuộc 7 tỉnh như: Hà Nội, Hà Tây, Bắc Giang, Thái Bình, Thanh Hoá, Nghệ An, Quảng Bình [5] Tổng số ca mắc năm 2006, 2007

là 373 ca đã nằm điều trị tại bệnh viện Trong đó Nghệ An (36%), Hà Nội (23,1%)

* Miền Nam: Số ca mắc SLGL không nhiều, rải rác Tỷ lệ chiếm từ 1-5% [15] Từ năm 2002-2005 miền Nam 6 tỉnh có bệnh nhân mắc bệnh

Trong cộng đồng tỷ lệ nhiễm SLGL tại Vạn Ninh, Khánh Hòa là 11% tỷ

lệ ăn rau thủy sinh sống là 99,8% [6]

Năm 2009,Viện SR-KST-CT Quy Nhơn đã nghiên cứu tại Quảng Nam, Quảng Ngãi và Gia Lai trên 617 người, 600 mẫu phân bò và điều tra 04 loại rau thuỷ sinh để xác định sự có mặt của ấu trùng SLGL [4]

Nghiên cứu của Viện VSPD Quân đội, 2009 thực hiện trên 251 quân nhân đóng quân tại Miền Trung cho thấy: 73,7% bộ đội về sinh hoạt tại gia

đình có nhiều yếu tố nguy cơ mắc SLGL như ăn gỏi cá kèm rau thuỷ sinh (41%), rửa rau không đúng cách (65,7%), ăn rau thuỷ sinh sống (22,3%), thường xuyên uống nước lã (18,7%) Tỷ lệ người có biểu hiện lâm sàng liên quan đến bệnh SLGL như đau vùng gan lan ra sau lưng (11,2%), đau bụng, ứa nước dãi (12,8%), ngứa nổi mề đay (9,6%), xét nghiệm máu có 5,6% số tổ hợp bạch cầu ái toan tăng cao trên 5% và 15 tổ hợp (5,9%), xét nghiệm ELISA

dương tính với F gigantica

Hà Nội

- Từ trước tới nay, những nghiên cứu tình hình mắc bệnh SLGL riêng cho khu vực TP Hà Nội không nhiều, các ca bệnh được thống kê rải rác hoặc xuất hiện trong các nghiên cứu về SLGL Các ca bệnh này đều có tiền sử thường xuyên ăn rau thủy sinh sống như rau muống nước, rau cải xoong, rau ngổ, uống nước lã

- Báo cáo của Viện SR-KST-CT TW, số bệnh nhân mắc SLGL ở Hà Nội năm 2006 (44), 2007 (42) tập trung tại quận, huyện Hà Nội (cũ)

- Tới 2008, 2009 phát hiện thêm một số bệnh nhân SLGL ở các huyện thuộc Hà Tây (cũ) như Ba Vì, Chương Mỹ, Mỹ Đức [23]

1.4 Sinh Bệnh học bệnh SLGL

Cơ thể người đang dần là vật chủ thích hợp với SLGL nên một số trường hợp sán tới đường mật, đẻ trứng và tiếp tục chu kỳ bình thường [4] Biểu hiện của bệnh không phụ thuộc vào số lượng sán nhiễm nhiều hoặc ít, tuỳ thuộc vào sức đề kháng của mỗi người và thời gian nhiễm [10]

Khi nang trùng xuyên qua thành ruột non hoặc tá tràng gây tổn thương như xuất huyết, ổ viêm tại chỗ thông thường các triệu chứng này không rõ ràng

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm như thiếu máu, phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch [10] là do sán di chuyển qua nhu mô gan Sán ký sinh tại nhu mô gan gây ra sự tiêu huỷ nhu mô gan, tạo các ổ áp xe được bao bọc bởi bạch cầu ưa a xít trong giai đoạn này biểu hiện của người bệnh rầm rộ của một

ca áp xe gan: sốt ,đau tức vùng gan, chán ăn mệt mỏi, thiếu máu, nôn ,buồn nôn, vàng da [1].Trong trường hợp ổ áp xe nằm sát bao gan có thể gây vỡ vào

Trường hợp mạn tính, sán ký sinh ở hệ thống đường mật, sinh trưởng,

đẻ trứng, hay gặp trên động vật, gây tắc mật, viêm nhiễm đường mật, túi mật vàng da từng đợt Do tình trạng viêm nhiễm lâu ngày gây xơ hoá có thể dẫn

đến ung thư đường mật [7]

1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh SLGL trên người

1.5.1 Giai đoạn cấp:

Toàn thân: biểu hiện của triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân

- Sốt: sốt thất thường, có thể sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi

tự hết

đôi khi sốt kéo dài

- Vàng da: do tổn thương đường mật

- Thiếu máu: Gặp ở các trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt ở trẻ em

- Thường gặp nhiều nhất là các triệu chứng tiêu hóa

- Cổ trướng: có thể có cổ trướng với dịch vàng, nhiều BCAT [1]

- Mẩn ngứa toàn thân: thường gặp ở giai đoạn sớm khi KST xâm nhập do cơ thể phản ứng với KST và độc tố [1]

- Tại gan: Gan to, mềm mức độ phụ thuộc thời gian mắc bệnh, Đau dữ dội vùng gan

1.5.2 Giai đoạn mạn: có thể bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng gì khi

mới nhiễm KST hoặc qua đợt cấp

Giai đoạn này do kST trưởng thành trong đường mật gây viêm, tăng sinh niêm mạc, dầy dính túi mật, triệu chứng chủ yếu: đau thượng vị,

đau tức hạ sườn phải, vàng da, nôn, buồn nôn, ngứa

1.6 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm phân tìm trứng SLGL:

Tìm thấy trứng SLGL trong phân được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mắc bệnh SLGL ở người Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện được trứng sán rất thấp và còn phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm [10]

- Xét nghiệm máu bằng phương pháp huyết thanh miễn dịch liên kết men (ELISA) [35], [47] Hiệu giá kháng thể từ 1/3200 trở lên là dương tính[13] Chẩn đoán theo phương pháp ELISA có thể độ nhạy đạt 100%, độ đặc hiệu

đạt 94% [35]

- Xét nghiệm BCAT: xét nghiệm này chỉ mang tính chất chỉ điểm để nghĩ

đến nhiễm KST nói chung

Theo các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau thì tỷ lệ BCAT trong nhiễm SLGL thường tăng >8% chiếm tỷ lệ 77% [10]

1.7 Các loại thuốc điều trị SLGL

Tại Việt Nam từ trước năm 2002 bệnh nhân mắc SLGL được điều trị: Dehydro-emetin 1mg/kg/ngày x 10 ngày (tiêm bắp hoặc dưới da)

Kết quả điều trị thất thường, ngoài ra Dehydro-emetin độc với cơ tim Hiện nay, có thuốc điều trị là: Triclabendazol 250mg tác dụng tốt với SLGL được Nguyễn Văn Đề và cs (2005) sử dụng tại Việt Nam với phác đồ điều trị là Triclabendazol 250mg x 10-20mg/kg chia 2 lần cách nhau 6-8 giờ (uống sau khi ăn no) Kết quả cho thấy điều trị SLGL theo phác đồ trên có tác dụng khỏi bệnh hoàn toàn 100% Hầu hết các triệu chứng giảm và mất sau điều trị 1 tháng, chỉ còn đau hạ sườn phải kéo dài ở một số bệnh nhân và hết sau 6 tháng và 1 năm.Tác dụng không mong muốn của thuốc là không đáng kể

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành: 3/2011- 9/2011

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại 4 điểm:

2.3 Đối tượng nghiên cứu

- Người dân tuổi từ 10 tuổi trở lên tại 4 địa điểm nghiên cứu

- Gia súc (trâu, bò) - Xét nghiệm gan

- Xét nghiệm phân

- ốc Lymnaea: Xét nghiệm phát hiện ấu trùng SLGL

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả (điều tra cắt ngang)

2.4.2 Chọn mẫu: Theo hướng chọn mẫu có chủ đích tại các địa điểm nghiên

cứu ở 4 huyện (1 xã/ huyện) nói trên tập trung vào khu vực có bệnh nhân đã

được khám và điều trị tại Viện SR-KST-CT TW

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

- p: tỷ lệ nhiễm SLGL từ kết quả điều tra trước

- d: khoảng sai lệch mong muốn

- Z(1- α/2): hệ số tin cậy tương ứng hệ số tin cậy định trước (Z = 1,96) Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn:

2.4.3 Nội dung nghiên cứu:

- Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm SLGL bằng kỹ thuật ELISA (cho 802 người

- Xác định một số biểu hiện lâm sàng của nhóm mắc bệnh SLGL

- Xác định một số yếu tố liên quan bằng:

+ Phỏng vấn trực tiếp 802 đối tượng nghiên cứu và quan sát theo nội dung nghiên cứu

+ XN mẫu gan trâu, bò tìm SLGL trưởng thành

+ XN phân trâu bò tìm trứng SLGL

+ XN ốc Lymnaea tìm ấu trùng SLGL

+ XN Rau thuỷ sinh tìm nang trùng

2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sán lá gan lớn trong nghiên cứu

- Tìm thấy trứng SLGL trong phân được xem là chẩn đoán “vàng” Tuy nhiên xét nghiệm tìm thấy trứng SLGL có tỷ lệ rất thấp nên cần dựa vào hội chứng gồm nhiều triệu chứng, trong đó xác định có kháng thể đặc hiệu trong máu là dấu hiệu quan trọng[1], [10]

- Elisa dương tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3200 là tiêu chuẩn chẩn

đoán xác định trong nghiên cứu này

- Các tiêu chuẩn còn lại để hỗ trợ chẩn đoán gồm:

+ Khám lâm sàng: đau tức vùng gan, sốt, mẩn ngứa, RLTH

+ Bạch cầu ái toan tăng trên 8%

+ Hình ảnh siêu âm có tổn thương điển hình do SLGL

- Một số yếu tố liên quan

+ Tiền sử thường xuyên ăn rau thủy sinh sống

+ Trong ốc có ấu trùng SLGL

+ Trong rau thuỷ sinh có ấu trùng SLGL

+ Có trứng SLGL trong phân trâu bò

+ Tìm thấy SLGL trong gan trâu, bò

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Kỹ thuật xét nghiệm phân theo phương pháp Kato-Katz

Xét nghiệm phân để tìm trứng SLGL bằng phương pháp Kato-Katz[30]

- Dùng que lấy một lượng phân bằng hạt ngô (5g) để trên giấy thấm

- Đặt miếng lưới lên trên mẫu phân, dùng que ấn miếng lưới và vét lấy phân trên lưới

- Đặt tấm đong lên trên lam kính, cho phân vừa lọc vào đầy hố đong Gạt nhẹ trên miệng hố để loại phần phân thừa

- Cẩn thận nhấc tấm đong sao cho phần phân trong hố được giữ lại trên lam

- Phủ trên phân mảnh cellophane đã được ngâm trước trong dung dịch xanh malachit

- Dùng nút cao su ấn nhẹ phân qua mảnh cellophane để phân dàn đều dưới mặt tiếp xúc của nút cao su

- Nhấc nút cao su khỏi lam kính Mảnh cellophane còn giữ lại trên lam và tác dụng thay cho lá kính 30

- Đặt tiêu bản lên mâm kính soi phát hiện trứng sán sau khi thấy tiêu bản trong và khô (thường sau 15 phút khi trời khô hanh, sau 30 phút đến 1 giờ khi trời ẩm ướt)

- Kỹ thuật Kato-Kazt được đếm toàn bộ số trứng/lam, sau đó nhân với hệ

số 24 để được số trứng/gam phân Hệ số này thay đổi tùy theo đường kính lỗ đong và độ dày tấm đong

- Lưu ý: hệ số 24 chỉ dùng với tấm đong có đường kính lỗ đong 6mm và

độ dày tấm đong 1,5mm

- Các đĩa 96 giếng (Nunc Maxisorp) được phủ 100mcl kháng nguyên ES

(kháng nguyên được tách chiết từ sán trưởng thành F gigantica của Viện

khoa học công nghệ Việt Nam) nồng độ 1mcg/ml ES antigen trong

Photphate buffer saline (PBS, pH 7.2)(NISSUI Pharmaceutical co.,ltd, Japan) ủ qua đêm ở 400C

- Ngày hôm sau rửa ba lần bằng dung dịch photphat buffer saline containing 0,05% Tween-20(PBST) và cố định bằng 100mcl dung dịch 1% BSA trong PBS (BSA/PBS), sau đó ủ 1 giờ ở 37độC và rửa lại 3 lần bằng dung dịch rửa

- Các mẫu huyết thanh(bao gồm cả 2 chứng dương, 8 chứng âm), sau khi pha loãng1/400 trong 1% BSA/PBST thì mỗi mẫu 100mcl được cho vào các giếng

- Sau khi ủ 1h tại 37độC, rửa lại 3 lần, tiếp tục nhỏ 100mcl kháng thể IgG người gắn HRP (horsera dish peroxidase) của hãng Southern Biotech-USA

tỷ lệ 1% BSA/PBS vào từng giếng Đĩa được ủ 1h ở 37độC

- Rửa đĩa sau rửa 3 lần bằng dung dịch PBST ấm và 3 lần bằng nước cất Thêm 100mcl substrate (ABTS:H2O2 tỷ lệ 1:1)(KPL,USA)

- Độ pha loãng của từng giếng được đọc ở bước sóng 405nm bằng máy

đọc ELISA (Thermo Labsystems, Multiskan JX)

2.6.3 Kỹ thuật khám siêu âm

- Tất cả những người đã chọn trong nghiên cứu đều được khám siêu âm gan,

ổ bụng bằng máy siêu âm ALOKA SD 500, Nhật Bản đầu dò 3,5-5hz để phát hiện tổn thương gan Kết quả được ghi lại bằng phiếu, ảnh in

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, khi cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc tư thế nửa ngồi, tốt nhất là cho BN hít sâu vào và nín thở để gan hạ thấp xuống bộc lộ rõ vùng gan và tránh hơi trong đại tràng Thăm khám

siêu âm được thực hiện theo mọi hướng dọc, ngang và chéo theo liên sườn

để bộc lộ toàn bộ nhu mô gan, tránh bỏ xót tổn thương[20]

- Phân tích các tổn thương gan, mật theo các chỉ tiêu nghiên cứu

- Kết thúc cuộc thăm khám đánh giá toàn bộ ổ bụng xem có các tổn thương khác như lách to, dịch ổ bụng[20]

2.6.4 Kỹ thuật xét nghiệm gan trâu bò tìm SLGL trưởng thành

Gan trâu, bò thu thập tại các chợ bán lẻ, cắt lát mỏng gan trâu, bò quan sát trực tiếp bằng mắt thường có thể tìm thấy SLGL trưởng thành

2.6.5 Kỹ thuật xét nghiệm phân trâu, bò tìm trứng SLGL[10]

Số lượng trâu/bò được kiểm tra phân để xác định tỷ lệ nhiễm được tính theo công thức:

n=Z 2 (1-α/2)

2

) 1 (

d

p

Trong đó:

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

- p: tỷ lệ trâu/bò nhiễm SLGL ước đoán

- d: khoảng sai lệch mong muốn

- Z(1- α/2): hệ số tin cậy tương ứng hệ số tin cậy định trước

Z(1- α/2 = 1,96

d=0,05

p=0,2

n=245

Phân trâu/bò được lấy với số lượng 50-100g vào cốc chưa ghi nhãn và

đánh số để phân biệt các mẫu phân Sử dụng cốc nhọn đáy và nước sạch để gạn rửa lắng cặn phân (với 3-4 lần gạn rửa, mỗi lần cách nhau 1 giờ), sau đó cặn lắng được làm tiêu bản để tìm trứng SLGL Trứng trên tiêu bản quan sát

được xác định là trứng SLGL theo khóa định loại của Monnig

2.6.6 Kỹ thuật xét nghiệm ốc Lymnaea:

Làm vỡ ốc, soi tươi trên vật kính 40x để phát hiện ấu trùng SLGL

2.6.7 Kỹ thuật xét nghiệm rau thuỷ sinh tìm nang trùng SLGL:

Bằng phương pháp nạo vét bề mặt thân và cọng rau (phần tiếp xúc dưới nước) kết hợp với rửa nhiều lần, lắng cặn, ly tâm soi tươi trên vật kính 10x để phát hiện ấu trùng SLGL

2.6.8 Kỹ thuật điều tra KAP:

Phỏng vấn trực tiếp các đối tượng xét nghiệm và đối tượng bị nhiễm SLGL đã được điều trị khỏi Bộ câu hỏi: đơn giản, dễ hiểu cán bộ phỏng vấn: được đào tạo, tập huấn đầy đủ

C¸c biÕn sè C¸c chØ sè Kü thuËt thu

thËp

NhiÔm SLGL:

- NhiÔm trøngs¸n

- XÐt nghiÖm Elisa (+)

Tû lÖ nhiÔm chung XÐt nghiÖm ph©n

- Elisa (+) chung Tû lÖ Elisa (+) chung

- Elisa (+) theo giíi Tû lÖ Elisa (+) theo

gan Kü thuËt siªu ©m

- C¸c biÓu hiÖn LS chung Tû lÖ c¸c triÖu chøng

ls

Hái, kh¸m ph¸t hiÖn -B¹ch cÇu ¸i toan Tû lÖ BCAT t¨ng XN m¸u

Mét sè yÕu tè liªn quan

- HiÓu biÕt ®−êng truyÒn

- Hiểu biết về nguyên nhân

gây bệnh SLGL

- Tỷ lệ người biết nguyên nhân bệnh Phỏng vấn KAP

- Hiểu biết về phòng bệnh

SLGL

- Tỷ lệ người biết phòng bệnh Phỏng vấn KAP

- ăn sống rau thủy sinh - Tỷ lệ ăn sống rau

thủy sinh từng loại Phỏng vấn KAP

- ăn rau sống các loại - Tỷ lệ ăn rau sống

các loại Phỏng vấn KAP

- Nhiễm SLGL trâu bò Tỷ lệ SLGL XN gan trâu, bò

- Nhiễm trứng SLGL phân Tỷ lệ trứng SLGL XN phân trâu, bò

- Nhiễm ấu trùng ở ốc Tỷ lệ ấu trùng ở ốc Xét nghiệm ốc

- Nhiễm ấu trùng ở rau Tỷ lệ ấu trùng ở rau Xét nghiệm rau

2.8 Sai số và cách khắc phục

- Tỷ lệ trứng SLGL trong phân ít việc phát hiện có sai sót, phụ thuộc vào

kỹ thuật viên làm xét nghiêm

- Cần phải huấn luyện cán bộ, chuẩn hoá cán bộ kỹ thuật

- Đối tượng được phỏng vấn có trình độ khác nhau, có thể có người không hiểu hoặc không muốn trả lời các câu hỏi đòi hỏi người phỏng vấn kiên trì hỏi chính xác

- Bộ câu hỏi được thiết kế và thử nghiệm trước, cán bộ phỏng vấn được tập huấn kỹ, được phỏng vấn thử

2.9 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được thu thập, xử lý trên Epidata và phân tích bằng SPSS 16.0

2.10 Khía cạnh đạo đức

- Được sự đồng ý của chính quyền các cấp, trung tâm y tế của các địa

điểm nghiên cứu, các đối tượng được mời tham gia nghiên cứu được giải thích rõ theo nội dung, mục đích

- Nghiên cứu này không ảnh hưởng đến sức khoẻ của đối tượng tham gia, thuần phong mỹ tục của người dân địa phương

- Đối tượng tham gia tự nguyện và được quyền từ chối tham gia

- Các đối tượng được lấy mẫu máu phải đảm bảo công tác vô trùng tuyệt