Nghiên cứu đặc điểm thoái khớp gối và đánh giá hiệu quả của axít hyaluronic dạng uống trong điều trị thoái khớp gối ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

NGUYỄN THỊ TÂM Nghiên cứu đặc điểm thoái khớp gối và đánh giá hiệu quả của axít hyaluronic dạng uống trong điều trị thoái khớp gối ở bệnh nhân đái tháo đ-ờng cao tuổi LUẬN VĂN THẠC SỸ

NGUYỄN THỊ TÂM

Nghiên cứu đặc điểm thoái khớp gối và đánh giá

hiệu quả của axít hyaluronic dạng uống trong điều trị thoái khớp gối ở bệnh nhân đái tháo đ-ờng cao tuổi

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2011

NGUYỄN THỊ TÂM

Nghiên cứu đặc điểm thoái khớp gối và đánh giá

hiệu quả của axít hyaluronic dạng uống trong điều trị thoái khớp gối ở bệnh nhân đái tháo đ-ờng cao tuổi

CHUYấN NGÀNH : NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM THẮNG

Hà Nội – 2011

biết ơn sâu sắc tới : PGS TS Phạm Thắng- Giám đốc bệnh viện Lão khoa trung ương, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, bộ môi nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà nội

- Ban giám đốc, Khoa Nội tiết - chuyển hoá, các khoa phòng và toàn thể các Bác sỹ, điều dưỡng Bệnh viện Lão khoa TW

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới ThS Hồ Thị Kim Thanh - Trưởng khoa Nội tiết - chuyển hoá đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được làm đề tài tại bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy,, những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tói những người bệnh đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè thân thiết, đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 11 năm 2011

Nguyễn Thị Tâm

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, không vi phạm các đề tài nghiên cứu khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Tâm

ADA American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ) ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)

AH Acid hyaluronic

BN Bệnh nhân

ĐM Đường máu

ĐTĐ Đái tháo đường

IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội ĐTĐ thế giới) THA Tăng huyết áp

THK Thoái hoá khớp

WHO Tổ chức y tế thế giới

HỒ SƠ THEO DÕI BỆNH NHÂN THOÁI KHỚP/ĐÁI THÁO

 Axít Hyaluronic dạng tiêm

 Tiêm Corticoid tại chỗ

dậy/đau tăng khi vận động

Cải thiện triệu chứng hạn chế vận động (thời gian vận động so với

trước khi dùng thuốc)

Cải thiện biến chứng teo cơ (nếu có)

Tràn dịch khớp (hết tràn dịch)

Tiếng lạo xạo xương (còn/hết/đỡ)

Giảm sưng nề khớp

Biến đổi đường máu (tăng/giữ nguyên/giảm )

Giảm triệu chứng đau ở bệnh nhân

Các biểu hiện k :

Xét nghiệm

Trước điều trị Sau điều trị

1 Đường máu đói

2 Đường máu sau ăn 2h

Chỉ số Womac Thang điểm

Đánh giá trước điều trị(T0)

Đánh giá sau điều trị 1 tháng(T1)

Đánh giá sau điều trị

2 tháng(T2)

I Womac A

Đau khi leo cầu thang 0- 4

Đau khi nghỉ ngơi 0- 4

Khi xuống cầu thang 0- 4

Khi lên cầu thang 0- 4

Đang ngồi đứng lên 0- 4

Đi bộ trên đườngbằng 0- 4

Lên hoặc xuống ô tô 0- 4

STT Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ Mã bệnh án

1 Đặng Văn T 80 Nam Hà Nội 10000553

2 Nguyễn Thị Minh N 70 Nữ Hà Nội 10001969

13 Cao Vĩnh T 77 Nam Nam Định 10003609

14 Trịnh Minh Đ 72 Nam Hà Nội 10016483

15 Nguyễn Thị T 61 Nữ Hà Nội 10027771

16 Cù Thị T 74 Nữ Quảng Ninh 11001539

17 Ngô Thị Thục S 57 Nữ Hà Nội 11001510

18 Nguyễn Quang T 69 Nam Quảng Ninh 11001427

19 Lê Hồng B 69 Nam Hà Nội 11004266

20 Nguyễn Thị P 75 Nữ Hà Nội 10002512

21 Vương Trọng T 70 Nam Hà Nội 10005683

22 Tống Thuý L 63 Nam Hà Nội 10018666

23 Đặng Hữu U 75 Nam Hà Nội 10001523

31 Nguyễn Thị K 71 Nữ Hà Nội 10023496

33 Chu Văn H 52 Nam Hà Nội 11007673

34 Nông Thị L 58 Nữ Lạng Sơn 11010722

35 Hoàng Đức T 63 Nam Hà Nội 11000182

36 Đoàn Thị Kim O 62 Nữ Hà Nội 10000198

37 Vũ Thị Bích H 68 Nữ Hà Nội 10034538

38 Hoàng Thị T 81 Nữ Hà Nội 11013565

41 Nguyễn Thị Thanh T 69 Nữ Hà Nội 11038525

42 Nguyễn Kim S 69 Nam Hà Nội

43 Trần Ngọc T 74 Nam Hà Nội 11015581

45 Nguyễn Thị C 62 Nữ Hà Nội 11008772

46 Phạm Văn C 62 Nam Hà Nội 11007196

47 Công Quý C 66 Nam Bắc Giang 11012417

48 Đặng Thị P 63 Nữ Hà Nội 11020490

49 Lê Kinh T 54 Nam Hà Nội 11009281

50 Đàm Văn T 66 Nam Hà Nội 11003681

51 Nguyễn Hải T 72 Nam Hà Nội 11007997

62 Nguyễn Thị M 57 Nữ Hà Nội

63 Phạm Quang H 68 Nam Thái Bình 11003580

64 Lê Năng H 92 Nam Hà Nội 11002866

85 Nguyễn Như H 64 Nam Hưng Yên 10014440

86 Nguyễn Gia T 70 Nam Hà Nội 11024700

87 Hoàng Trọng H 76 Nam Hà Nội 10023949

88 Vũ Thị S 54 Nữ Hải Dương 11005304

89 Vũ Đình H 83 Nam Hà Nội 10026851

90 Lê Bạch T 81 Nữ Hà Nội 11000326

93 Nguyễn Thị G 68 Nữ Hà Nội 11002618

94 Nguyễn Thị N 77 Nam Hà Nội 10025828

95 Nguyên Thị V 73 Nữ Hải Dương 11001700

96 Nguyễn Thị B 63 Nữ Quảng Ninh 11003578

97 Trần Thị L 63 Nữ Hà Nội 10029583

98 Dương Thị Á 69 Nữ Hà Nội 11024666

99 Trương Thị Thanh H 72 Nữ Hà Nội 11010981

100 Phạm Thị L 71 Nữ Phú Thọ 10006206

101 Chu Văn H 79 Nam Hà Nội 11001052

102 Vũ Văn B 69 Nam Hà Nội 11002036

115 Nguyễn Kim H 69 Nữ Hà Nội 10024124

116 Ngô Thị Thanh M 70 Nữ Hà Nội 11025819

131 Đỗ Văn Đ 79 Nam Hà Nội 10000204

132 Nguyễn Văn N 67 Nam Hà Nội 11001451

138 NgôThị Thuý C 67 Nữ Hà Nội 11017516

139 Nguyễn Thị H 83 Nữ Hải Dương 11032740

140 Nguyễn Trung M 76 Nam Hà Nội 10020581

141 Nguyễn Thị X 77 Nữ Hà Nội 11005571

142 Lưu thị N 67 Nữ Hà Nội 11002145

143 Nguyễn Thuý Á 82 Nữ Hà Nội 11001199

144 Nguyễn Thị Kim H 68 Nữ Hà Nội 10024124

145 Trần Thị M 68 Nữ Hà Nội 11000216

146 Phạm Thị Kim O 70 Nữ Hà Nội 10000212

147 Phạm Thị Y 70 Nữ Hà Nội 10021291

148 Phạm Thị É 68 Nữ Hà Nội 10003226

149 Hoàng H 64 Nam Hà Nội 10035833

151 Ngô Thị T 66 Nữ Hà Nội 11001952

152 Nguyễn Xuân H 60 Nam Hà Nội 11001103

155 Phạm Thị O 71 Nữ Hà Nội 11001212

156 Luyện Thị B 61 Nữ TuyênQuang 11000186

157 Trần Thị Vân C 72 Nữ Hà Nội 10023270

158 Quách Kim C 72 Nam Hà Nội 10026575

159 Hoàng Xuân H 78 Nam Hà Nội 11014969

160 Nguyễn Trọng H 79 Nam Thái Bình 10015939

161 Nguyễn Thị P 58 Nữ Hà Nội 100253229

162 Nguyễn Thị T 61 Nữ Hà Nam 11001261

163 Nguyễn Thế H 60 Nam Nam Định 10001637

164 Nguyễn Văn D 74 Nam Hà Nội 11010016

166 Trần Thị Bảo K 64 Nữ Hà Nội 10002241

167 Nguyễn Ngọc C 56 Nam Hà Nội 11003779

168 Võ Sơn T 66 Nam Hà Nội 11020782

169 Triệu Thị N 58 Nữ Hà Nội 11001264

170 Nguyễn Hùng K 63 Nam Hà Nội 10006709

171 Bùi Xuân M 66 Nam Hà Nội 11014073

172 Nguyễn Mỹ Q 77 Nam Hà Nội 10024146

173 Hoàng Đình V 73 Nam Hưng Yên 11004977

186 Vũ Văn M 63 Nam Nam Định 10006175

193 Nguyễn Kim C 63 Nam Hà Nội 10002057

194 Nguyễn Minh T 54 Nam QuảngNinh 11019742

195 Lê Xuân T 68 Nam Hà Nội 10000299

201 Nguyễn Thị T 51 Nữ Hưng Yên 11002015

202 Nguyễn Văn L 69 Nam Hà Nội 11003241

203 Nguyễn Thị L 68 Nữ Hà Nội 11021076

204 Nguyễn Thị H 51 Nữ Hà Giang 11027194

205 Phạm Thị L 67 Nữ Hà Nội 10002079

206 Đỗ Hưng N 60 Nam Nà Nội 10032719

207 Nguyễn Viết H 57 Nam Hà Giang 11003768

217 Trương Thị B 60 Nữ Hà Nội

218 Dương Thị V 77 Nữ Hà Nội 11012522

219 Hồ Thị Thuý H 66 Nữ Hà Nội 11004264

220 Nguyễn Trọng N 71 Nam Hà Nội 11025028

221 Trần Tuấn H 68 Nam Hà Nội 10002506

222 Dương Kim O 51 Nữ Hà Nội 11012524

240 Dương Thị Huyền V 60 Nữ Hà Nội 11012430

241 Phạm Văn B 72 Nam Lạng Sơn 11018684

242 Phan Ngọc N 61 Nam Hà Giang 10043099

243 Trần Thị V 67 Nữ Hà Nội 10025581

244 Nguyễn Thị Thanh T 66 Nữ Hà Nội 10028854

245 Ngô Thị Thanh M 70 Nữ Hà Nội 11025819

248 Nguyễn thị Thu H 64 Nữ Hà Nội 10021041

268 Lương Thị Hồng H 63 Nữ Hải Dương 11001532

269 Trần Gia M 56 Nam Hà Nội 1002236

270 Bùi Thị Ngọc L 52 Nữ Hà Nội 11030711

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2011

Xác nhận kho lưu trữ Xác nhận phòng KHTH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) hiện trở thành vấn đề toàn cầu và được xem là đại dịch của thế kỷ 21 Bệnh đứng thứ 4-5 về nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất Cho đến nay trên thế giới có khoảng 246 triệu trường hợp mắc bệnh ĐTĐ, ước tính trong 10 năm tới con số này sẽ tăng gấp đôi Sự bùng nổ ĐTĐ, những biến chứng cũng như các bệnh phối hợp của bệnh đang

là thách thức lớn của cộng đồng [4] Ở Việt nam vào năm 2001 lần đầu tiên điều tra dịch tễ học về bệnh ĐTĐ được tiến hành theo các quy chuẩn Quốc tế, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 5,1%,

tỷ lệ các yếu tố nguy cơ là 38,5%, điều đặc biệt là có khoảng 64,9% số người mắc ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5] Đồng thời q

Thoái hoá khớp (THK) là một bệnh lý về khớp, đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp, bệnh rất thường gặp

ở mọi quốc gia Tại Mỹ THK là bệnh lý phổ biến ảnh hưởng đến hơn 40% người cao tuổi đồng thời chi phí hàng năm cho điều trị bệnh đã lên tới hàng tỷ

đô la [52] Ở Việt nam theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng ở 2 quần thể dân cư Trung Liệt (Hà nội) và Tân Trường (Hải

Dương) năm 2002 bệnh THK chiếm tỷ lệ cao nhất: 5,7% ở nông thôn và 4,1%

ở thành phố [14] Những yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tỷ lệ mắc THK như tuổi cao, béo phì, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường Nguy cơ mắc THK gối ở người béo phì tăng gấp 7 lần người bình thường [34] Điều trị THK bao gồm các trị liệu không dùng thuốc và các thuốc như: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc chống THK tác dụng chậm, trong đó có Acid hyaluronic (AH) được coi là thuốc điều trị nguyên nhân vì nó làm chậm tiến trình THK

Như vậy THK và ĐTĐ týp 2 sẽ có cùng 2 yếu tố nguy cơ là tuổi và cân nặng THK không phải là nguyên nhân của ĐTĐ và ngược lại, tuy nhiên người mắc ĐTĐ có triệu chứng đau khớp với một lối sống ít vận động kèm béo phì sẽ góp phần làm cho vấn đề kiểm soát đường máu (ĐM) của người bệnh sẽ gặp khó khăn hơn Như vậy khả năng mắc 2 bệnh đồng thời rất cao đặc biệt ở đối tượng người cao tuổi có béo phì

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Lịch sử về đái tháo đường:

Năm 1500BC trong những tài liệu lưu trữ trên giấy viết của người Ai Cập cổ đại đã mô tả những triệu chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường ngày nay điển hình là đái nhiều

Năm 1000 BC Susruta người hindu một trong những ông tổ của nền Y học Ấn độ đã ghi lại dấu hiệu “Ruồi bâu kiến đậu” vào nước tiểu của người mắc bệnh đái tháo đường

Thế kỷ thứ 1 sau công nguyên Diabetes (Tiếng hylạp là siphon) được Aretaeus (năm 81- 138 sau công nguyên) dùng để mô tả những người mắc bệnh đái nhiều

Năm 1674 sau công nguyên Thomas Willis là người đầu tiên so sánh vị ngọt của đường trong nước tiểu giống như mật, từ đó thuật ngữ diabetets (Tiếng la tinh, với nghĩa tiếng anh là Sweetened with honey) được dùng phổ biến cho đến nay

1.1.2 Khái niệm của đái tháo đường

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO): Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đường máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin

Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA): Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:

(1) Tăng glucose máu

(2) Kết hợp với những bất thường về chuyển hoá cacbohydrat, Lipid

- ĐM lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL), làm xét nghiệm 2 lần

- ĐM ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (anhydrous) hoặc 85g đường (monohydrat)

1.1.4 Tình hình mắc ĐTĐ

Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới

Vào cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, bệnh ĐTĐ đã trở thành một trong

số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất, bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển, đa số là ĐTĐ týp 2, thường cứ 10 người mắc ĐTĐ thì có 9 người là ĐTĐ tuýp 2 Sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng Theo WHO, ĐTĐ týp 2 chiếm 85- 95% tổng số người mắc ĐTĐ [76]

Theo một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế:

- Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc ĐTĐ

- Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc ĐTĐ chiếm 4% dân số toàn cầu

- Năm 2000 có 151 triệu người mắc ĐTĐ

- Dự báo năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc, chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu Trong đó các nước đang phát triển tăng 42%, các nước phát triển tăng 17% Khu vực tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc, dự kiến năm 2050 số người mắc sẽ là 50 – 60 triệu Hiện tại khu vực này có 12 Quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ trên 8%, đặc biệt một số quốc gia đảo tỷ

lệ này còn vượt quá 20% Cũng theo thống kê của WHO trong năm 2000, 10 nước có số bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới là Ấn độ, Trung Quốc, Mỹ, Indonesia, Pakistan, Nga, Brazin, Italia, Bangladesh [76]

- Ở Mỹ, theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Centers For Diabetes Control and Prevention), bệnh ĐTĐ tăng 14% trong 2 năm, từ 18,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ năm 2003 lên 20,8 triệu năm 2005 ĐTĐ trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ Bên cạnh đó khu vực gia tăng mạnh nhất của bệnh hiện nay là Châu Á và Châu Phi, Ở Châu Á, năm 1995 có 62,5 triệu người được phát hiện ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 61,5 triệu Dự kiến năm 2010 sẽ có 123,3 triệu người ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 120,1 triệu người [30]

Tình hình mắc tại Việt Nam

Ở nước ta theo điều tra năm 1990, nghiên cứu có tính chất khu vực, tại một số vùng lân cận Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ týp 2 vào khoảng 1,2%, Huế khoảng 0,9% và Thành Phố Hồ Chí Minh là 2,5% Năm 2001, điều tra dịch tễ ĐTĐ

và các yếu tố nguy cơ tại 4 Thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1% Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ tuýp 2 trong cả nước là 2,7%, tỷ lệ ở các Thành phố lớn là 4,4% [3]

Những thống kê ở trên cho thấy bệnh ĐTĐ đã và đang gia tăng một cách đáng báo động Nhưng ngay tại các nước phát triển như Mỹ, hơn 50% trường hợp không được phát hiện trong nhiều năm, ĐTĐ là một bệnh tốn kém nhiều

về kinh tế Chi phí cho bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2- 5 lần so với bệnh nhân không bị bệnh này

1.1.5 Đặc điểm của ĐTĐ týp 2:

- Yếu tố di truyền: Có tới 60% - 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc ĐTĐ tuýp 2 Con bị ĐTĐ thì bố mẹ (hoặc ngược lại - tức là thế hệ cận kề) có khả năng mắc bệnh tới 40%, nếu mẹ bị mắc ĐTĐ thì khả năng con sẽ mắc cao hơn so với bố Nếu cả bố và mẹ cùng mắc ĐTĐ thì con khả năng mắc bệnh tới 70%

- Béo phì hoặc thừa cân: Béo phì được xem như là hậu quả của sự mất thăng bằng năng lượng, cung vượt cầu và hậu quả là rối loạn chuyển hoá lipid máu Đây cũng là yếu tố góp phần vào quá trình tăng đề kháng insulin, làm ĐTĐ tuýp 2 phát triển Béo phì dạng nam có nguy cơ tăng đề kháng với insulin, làm giảm số lượng thụ thể insulin ở màng tế bào

- Chế độ ít vận động: Chế độ ít vận động thường gắn liền với sự tăng trưởng về kinh tế, tốc độ đô thị hóa, thay đổi về lối sống, nhất là quốc gia đang phát triển

- Tuổi: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh càng cao Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ không thể can thiệp được

- Các yếu tố đặc biệt trong tiền sử:

+ Trẻ sinh ra có cân nặng thấp dưới 2500g

+ Phụ nữ có tiền sử có ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng trên 4000g + Tiền sử được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose máu lúc đói

+ Tiền sử trong gia đình có bố, mẹ hoặc con ruột, anh, chị, em ruột bị mắc ĐTĐ

+ Tăng huyết áp vô căn

+ Thay đổi môi trường sống

1.1.6 Điều trị ĐTĐ người cao tuổi

- Chế độ ăn và luyện tập: Nhiều người cao tuổi mắc ĐTĐ týp 2 đáp ứng tốt với chế độ ăn và luyện tập mà không cần dùng thuốc Giảm cân dần dần và vừa phải là mục tiêu điều trị ở những BN ĐTĐ có thừa cân hoặc béo phì, BN ĐTĐ cũng cần có một chương trình luyện tập thường xuyên thích hợp với khả năng vận động và tình trạng cơ thể

- Thuốc hạ ĐM:

+ Sulfonylurea: Là thuốc được ưu tiên lựa chọn ở những BN không béo.Thuốc cần được bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần nếu lượng ĐM không duy trì ở mức cho phép Tác dụng phụ là nguy cơ gây hạ ĐM

+ Metformin: Là thuốc lựa chọn với những BN có thừa cân và béo phì Chống chỉ định khi BN có nguy cơ suy gan, suy thận

+ Ức chế anfa-glucosidase: Có thể dùng kết hợp với nhóm sulfonylurea hoặc metformin hoặc dùng đơn độc Thuốc này có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, cần phải bắt đầu với liều thấp và tăng liều dần

+ Repaglinid: Thuốc kích thích tiết insulin, nó có thể thích hợp hơn sulfonylurea đối với người già vì bắt đầu tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn, do đó làm giảm nguy cơ hạ ĐM

+ Insulin: Được chỉ định khi chế độ ăn, luyện tập và thuốc hạ ĐM không có hiệu quả trong việc kiểm soát ĐM hoặc BN mắc các bệnh cấp tính kèm theo

- Tuy nhiên, vấn đề điều trị BN ĐTĐ cao tuổi thường gặp nhiều thách thức do người ĐTĐ cao tuổi thường có nhiều bệnh đồng thời cần được phát hiện và ưu tiên điều trị theo từng giai đoạn bệnh Việc sử dụng thuốc có khả năng ảnh hưởng đến ĐM như corticoid, estrogen, thiazid, phenytoin, glucosamin… cũng làm cho điều trị BN ĐTĐ gặp khó khăn

1.2 Đại cương về thoái hoá khớp

1.2.1 Khái niệm về thoái hoá khớp

Bệnh thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính thường gặp ở người trung niên và người có tuổi, bệnh do tổn thương sụn khớp là hậu quả của quá trình sinh học và cơ học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố:

Di truyền, phát triển, chấn thương, chuyển hoá [16]

1.2.2 Phân loại THK

1.2.2.1 Thoái hoá khớp nguyên phát

- Sự lão hoá: Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau

60 tuổi, tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng

- Yếu tố di truyền: Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp Proteoglycan của sụn được mang tính di truyền Mới đây đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen týp 2 trong một gia đình mắc bệnh thoái hoá khớp ở giai đoạn sớm [11]

- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương

do nội tiết

1.2.2.2 Thoái hoá khớp thứ phát

Phần lớn là do các nguyên nhân cơ giới, bệnh phát sinh do những rối loạn làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại bề mặt khớp Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40), khu trú một vài vị trí, nặng và tiến triển nhanh

- Tiền sử chấn thương: Gãy xương khớp, can lệch, đứt dây chằng (khớp vai…), tổn thương sụn chêm, hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp

do nghề nghiệp (khớp bàn tay, khớp vai của võ sỹ quyền anh; khớp khuỷu của công nhân vận hành máy; khớp gối của vận động viên bóng rổ hoặc cử tạ; khớp cổ chân của diễn viên ba lê; cột sống của thợ mỏ than…)

- Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: Loạn sản và trật khớp háng bẩm sinh, lồi ổ cối

- Tiền sử phẫu thuật: Cắt sụn chêm…

- Tiền sử bệnh xương: Bệnh Paget hoặc hoại tử xương

- Rối loạn chảy máu: 90% bệnh nhân hemophilie có tràn máu khớp, gặp

ở khớp gối, cổ chân, khuỷu tay Tràn máu tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch, thúc đẩy sự tiến triển thoái hoá khớp thứ phát

- Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá

+ Bệnh to đầu chi: Tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày lên, mất tính đàn hồi chịu lực

+ Bệnh Cushing và sử dụng corticosteroid ức chế chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động của huỷ cốt bào và làm tăng quá trình huỷ xương dưới sụn

+ Các tinh thể lắng đọng trong dịch khớp: Tinh thể urat (bệnh Gout), Calciumpyrophosphat dehydrat (CPPD)

+ Bệnh da sạm nâu hay alcapton niệu: Do một enzym bị khiếm khuyết dẫn tới tích tụ sắc tố trong sụn gây thoái hoá tế bào sụn

+ Bệnh nhiễm sắc tố: Có sự lắng đọng sắt trong sụn khớp và màng hoạt dịch

1.2.3 Tình hình nghiên cứu về thoái hoá khớp

1.2.3.1 Tình hình nghiên cứu về thoái hoá khớp trên thế giới

- Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các vấn đề thoái hoá khớp, như nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị

Howell D.S [47] nghiên cứu sụn khớp gối ở người bình thường đã kết luận: Sụn khớp được phát triển, tái tạo suốt cuộc đời, tuổi càng cao quá trình thoái hoá sụn vượt trội hơn quá trình tổng hợp

Bland J.H và cộng sự [35] đã nghiên cứu hình ảnh đại thể và cấu tạo vi thể của sụn khớp bình thường và những thay đổi của bệnh lý của sụn trong bệnh THK Kết quả cho thấy: Tổ chức sụn có cấu trúc đặc biệt bao gồm nhiều sợi bao bọc trong chất căn bản Các sợi này là các sợi collagen, chất căn bản bao quanh hầu hết là các chất Proteoglycan gắn với acid hyaluronic (AH) khi các AH bị đứt đoạn, mất liên kết thì quá trình thoái hoá khớp bắt đầu xảy ra Altman và cộng sự [33] cũng đã đề xuất cách phân loại bệnh thoái hoá khớp nguyên phát và thứ phát Tác giả dựa vào việc tìm được hay không tìm được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ từ đó đã xây dựng được tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua Hội thấp khớp học ở Mỹ (1986) và đến nay vẫn được áp dụng

Lequesne [56] đề nghị tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh THK háng và gối dựa vào X quang và phân loại mức độ tổn thương của thoái hoá khớp

Dougados M và cộng sự [43] nghiên cứu vai trò, tác dụng của thuốc Diacerin (Artordar) trong điều trị thoái hoá khớp đưa ra kết luận: Artrodar có tác dụng giảm quá trình dị hoá, tăng quá trình đồng hoá, kích thích, gia tăng các thành phần gian bào như: Collagen, Proteoglycan, AH trong khớp thoái hoá Đây là một xu hướng mới trong điều trị thoái hoá khớp

Reginster JY và cộng sự [65] nghiên cứu trên 319 bệnh nhân THK gối với lộ trình điều trị: Uống Glucosamine Sulfate (Viartril® – S) trong 3 tháng với liều 1500mg/ ngày, nghỉ thuốc theo dõi 2 tháng và tiếp tục lộ trình điều trị như trên trong 3 năm

Rydell và cộng sự [62] là người đầu tiên trên thế giới nghiên cứu về liệu pháp bổ sung dịch nhầy bằng tiêm AH vào ổ khớp trên 204 bệnh nhân thoái hoá khớp gối Với liệu trình tiêm 5 mũi, mỗi mũi cách nhau một tuần, thời gian theo dõi 20 tuần Kết quả cho thấy dấu hiệu đau đã giảm rõ, chức năng vận động khớp gối được cải thiện và đạt mức độ tốt từ tuần thứ 3

Từ đó liệu pháp bổ sung dịch nhầy được sử dung rộng rãi ở Nhật, Ý, [45], tại Canada [31], tại Châu Âu [32] Hiện nay Acid hyaluronic đã được đưa vào phác đồ điều trị trong thoái hoá khớp gối của hội thấp khớp học ở Mỹ

và mở rộng chỉ định điều trị thoái hoá khớp ở một số khớp khác như khớp khác như khớp cổ chân, khớp vai, khớp háng [37], [39]

1.2.3.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh thoái hoá khớp ở Việt Nam

THK là bệnh rất thường gặp trong các bênh cơ xương khớp Tỷ lệ THK là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai (số liệu 1991- 2000)

Theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng ở 2 quần thể dân cư ở Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) năm 2002, bệnh THK chiếm tỷ lệ cao nhất: 5,7% ở nông thôn, 4,1% ở thành phố [14]

- Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có các nghiên cứu sau đây: Đặng Hồng Hoa [11] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 42 bệnh nhân thoái hoá khớp gối, nhận thấy đặc điểm thoái hoá khớp gối

ở các bệnh nhân nước ta là 85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay

Nguyễn Thị Ái [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và áp dụng tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh THK gối đưa ra kết luận: Trong chuẩn đoán THK gối áp dụng tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp với điều kiện Việt Nam

Lê Thu Hà và cộng sự [9] đánh giá hiệu quả của Hyruan trong điều trị thoái hoá khớp gối trên 20 bệnh nhân tại viện Trung ương Quân đội 108 cũng cho kết quả tương tự

Nguyễn Văn Pho và cộng sự [20] đã đánh giá hiệu quả của tiêm AH vào

ổ khớp trong điều trị THK gối thấy có cải thiện đặc biệt trên triệu chứng đau

và các biểu hiện liên quan đến THK

1.2.4 Chẩn đoán THK:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng THK

- Vị trí tổn thương thường gặp ở các khớp chịu lực

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng đau tại khớp tổn thương: Thường đau kiểu cơ học

+ Dấu hiệu phá rỉ khớp: Khác với cứng khớp buổi sáng, được biểu hiện vào lúc mới ngủ dậy hay lúc mới hoạt động, sau một thời gian nghỉ ngơi dài

BN cảm thấy vướng và khó vận động ở khớp bị thoái hóa, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi

+ Tiếng động bất thường tại khớp khi vận động: BN có thể cảm nhận được tiếng lắc cắc hoặc lục cục tại khớp khi đi lại hoặc khi cử động khớp + Hạn chế vận động khớp tổn thương: BN khó thực hiện 1 số động tác như quay cổ, cúi, ngồi xổm…

- Triệu chứng thực thể:

+ Biến dạng khớp: Lệnh trục khớp, có thể sờ thấy chồi xương ở quanh khớp, ở các khớp ngón xa (hạt Heberden), khớp ngón gần (hạt Bouchat) + Trong đợt tiến triển có thể thấy khớp tổn thương bị sưng, hoặc có tràn dịch khớp, dấu hiệu bào gỗ

1.2.4.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Không có hội chứng viêm

- Dịch khớp: Không có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo tế bào

- Xquang quy ước: Hình ảnh Xquang điển hình

+ Hẹp khe khớp: Khe khớp là khoảng không gian giữa 2 đầu xương, hẹp khe khớp là do sụn bị tổn thương

+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn

+ Hình ảnh tân tạo xương: Chồi xương, gai xương

+ Các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh huỷ khớp

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK trên X quang của Kellgren và Lawrence [50]: Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo xơ xương dưới sụn

- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp tuỷ cản quang giúp chẩn đoán tổn thương các triệu chứng thần kinh ở BN có THK

1.2.4.3 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

- Lâm sàng, X quang, xét nghiệm:

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6

- Lâm sàng đơn thuần:

1 Đau khớp

2 Lạo xạo khi cử động

3 Cứng khớp dưới 30 phút

4 Tuổi ≥ 38

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Thuốc điều trị triệu chứng:

+ Thuốc chống viêm không steroid

+ Các thuốc giảm đau

+ Thuốc nhóm corticoid: Chống chỉ định khi dùng đường toàn thân, chỉ định tại chỗ khi cần thiết

- Thuốc chống THK tác dụng chậm: Glucosamin, chondroitin, diacerein, acid hyaluronic

+ Glucosamin sulfat:

Cơ chế: Glucosamin sulfat là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp

và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường Liều dùng: 1- 1,5g/ ngày

Tác dụng không mong muốn: Một vài bệnh nhân có triệu chứng của rối loạn tiêu hóa Một số nghiên cứu cho thấy xuất hiện tăng ĐM hoặc ĐM không

ổn định trên các bệnh nhân ĐTĐ có THK [61]

+ Diacerein (Artrodar): Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và

đã cho kết quả khả quan

Cơ chế: Là một phân tử thuộc nhóm anthraquinon, ức chế như interleukin 1 thông qua giảm số lượng và giảm nhạy cảm, bảo vệ sụn nhờ giám sản xuất các sytokine, kích thích tế bào sụn tăng sinh, kích thích tế bào sụn tăng tổng hợp các chất collagen tuýp 2, proteoglycan và AH, góp phần phục hồi tính chất cảu dịch khớp

Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam

Liều: 0,3 mg/ngày, duy trì ít nhất 2 tháng

+ Chondroitine sulphate ( Structun, Chondrosulf)

Cơ chế: Ức chế một số enzyme tiêu sụn, nhất là enzyme metalloproteasea Liều 1g/ngày

+ Acid hyaluronic (Go-on, Hyalgan, Ostenil, Hyruan, OrthtoVise, Synvise) đường tiêm nội khớp

- Nội soi rửa khớp, gọt rũa gai xương

- Phẫu thuật sửa chữa dị dạng khớp, thay khớp giả

- Cấy tế bào sụn khớp, ghép sụn

1.3 Acid hyaluronic

1.3.1 Sơ lược về AH:

- Từ những năm 1970, AH được mô tả như một chất nhầy, là một phân

tử polymer carbohydrate [33] AH là một thành phần quan trọng của dịch khớp, giúp bôi trơn các sụn khớp, là một phân tử ưa nước và ảnh hưởng tới sự đàn hồi của sụn

- Cấu tạo: AH trong dịch khớp là một chất cao phân tử gồm một chuỗi polysaccharide do cặp Acid glucoronic và N- acetylglucosamin kết nối liên tục, được tổng hợp ở tế bào màng hoạt dịch và giải phóng vào dịch khớp Bề mặt lớp tế bào sâu của sụn khớp cũng có AH [2], [57]

- Cơ chế tác dụng của AH trong điều trị THK: Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng trong ổ khớp Dịch khớp còn có vai trò ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cường chế tiết AH hoặc hyaluro hoá bởi các tế bào màng hoạt dịch Trong dịch khớp thoái hoá, nồng độ AH thấp hơn khớp bình thường (0,8 - 2 mg/lm so với 2,5 – 3,5 mg/mL) và trọng lượng phân tử của AH cũng thấp (0,5 - 4 méga Dalton so với 4 - 5 méga Dalton)

1.3.2 Sự phát triển của liệu pháp bổ sung chất nhầy:

- Liệu pháp bổ sung chất nhầy trong điều trị bệnh thoái hoá khớp được Rydell và cộng sự [62], nghiên cứu vào những năm 1960 dựa trên kết quả

nghiên cứu khớp của bò, ngựa và sau đó là trên khớp của người (khớp bình thường và khớp viêm) Các nghiên cứu này cho kết quả như sau:

+ Độ đàn hồi của dịch khớp ở người bình thường ở độ tuổi 20 – 25 là cao nhất, sau đó tuổi càng tăng thì độ đàn hồi càng giảm Giảm độ đàn hồi dẫn đến giảm khả năng bảo vệ bề mặt sụn khớp

+ Ở người bình thường sự giảm độ đàn hồi trong dịch khớp gây ra do 3 yếu tố: Giảm tương tác giữa các phân tử AH, giảm phân tử lượng trung bình của các phân tử này và giảm nồng độ Cả 3 yếu tố này thường xuất hiện trong trường hợp tràn dịch khớp gối do viêm

- Từ những năm 1968 – 1970 AH được đưa vào thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trong phẫu thuật mắt và bổ sung dịch khớp

- Cuối năm 1970 các nghiên cứu lâm sàng đầu tiên cung cấp chất nhầy điều trị thoái hoá khớp cho người, được nghiên cứu tại Pháp do Rydell và cộng sự [62] thực hiện trên 200 bệnh nhân thoái hoá khớp gối và 22 bệnh nhân thoái hoá khớp háng Có sử dụng lô chứng bằng tiêm nước muối sinh lý

và giả dược Hiệu quả sau khi tiêm 1- 2 mũi AH theo dõi sau 6- 12 tháng, nghiên cứu mù đôi có đối chứng này cho thấy hiệu quả giảm đau rõ (có ý nghĩa thống kê) và cải thiện chức năng vận động tốt, không quan sát thấy tác dụng phụ toàn thân, có rất ít tác dụng phụ tại chỗ

- Hiện nay việc sử dụng AH theo đường tiêm nội khớp đã được áp dụng rất phổ biến ở các cơ sở y tế có kỹ thuật cao và bước đầu cho kết quả khá tốt Qua đường tiêm chỉ những khớp được tiêm mới được bổ sung AH, trong khi

đó hầu hết các trường hợp mắc bệnh đều bị đau đồng thời ở nhiều khớp khác nhau Hơn nữa tiêm nội khớp chỉ được thực hiện bởi nhân viên y tế chuyên khoa Cơ – Xương - Khớp và ở phòng vô khuẩn có đầy đủ trang thiết bị y tế, đồng thời nguy cơ tai biến và nhiễm trùng có thể xảy ra

Ngày nay nhờ sự phát triển của công nghệ khoa học, AH được sản xuất dưới dạng uống thích hợp Ở dạng này AH được dùng như một chất dinh dưỡng hấp thụ trực tiếp qua đường tiêu hoá, giải phóng vào máu và đi khắp

cơ thể Như vậy, việc sử dụng AH dạng uống sẽ có tiện lợi, dễ sử dụng và có thể áp dụng rộng rãi hơn so với tiêm nội khớp

1.3.3 Chế phẩm AH dạng uống (Duo- Vital)

- Thành phần: Hỗn hợp nước và chất tổng hợp AH- Chondroitin, đường, vitamin E dưới dạng DL-alpha-Toco-Pherolacerat, chất bảo quản Kaliumsorbat (E 202)

- Cơ chế tác dụng: Chất tổng hợp AH- Chondroitin có trong Duo-Vital giống như các vi chất dinh dưỡng khác được hấp thụ qua bộ máy tiêu hoá vào

hệ tuần hoàn kích hoạt thụ thể của tế bào CD44 tại sụn, từ đó kích thích tế bào sụn sản xuất AH nội sinh làm tăng lượng AH trong dịch khớp, AH và chondroitin hỗ trợ lẫn nhau trong việc bảo vệ và cung cấp chất dinh dưỡng cho sụn Ở dạng kết hợp này chondroitin có thể tác dụng tốt hơn so với dạng đơn độc đối với sụn khớp

- Cách dùng: Uống hàng ngày sau ăn, liều dùng 30ml/ngày trong 30 ngày, có thể nhắc lại sau 3-6 tháng

1.4 Mối liên quan và cơ sở sinh bệnh học của THK và ĐTĐ

1.4.1 Mối liên quan giữa THK và ĐTĐ

Bằng chứng đầu tiên cho thấy mối liên quan chặt giữa tiến trình THK

và bệnh ĐTĐ là nghiên cứu sinh thiết mô bệnh học khớp ức đòn trên 200 đối tượng [68] Một nghiên cứu có đối chứng khác trên 30 BN ĐTĐ và 30 đối tượng thuộc nhóm chứng cũng cho thấy có các biến đổi rõ rệt về hình ảnh X quang, biểu hiện và triệu chứng THK ở BN ĐTĐ [72] Các nghiên cứu đều có