Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của u tuyến dưới hàm

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U TDH Phân loại mô bệnh học mới của WHO 2005 [14] gồm có: U biểu mô ác tính Malignant epithelial tumors Ung thư tế bào túi tuyến Acinic cell carcinoma Ung thư biể

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

CỦA U TUYẾN DƯỚI HÀM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội , 2011

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên:……….…Tuổi………Giới………

2 Nghề nghiệp:………

3 Địa chỉ:………

4 Ngày vào viện:………

5 Ngày ra viện:………

II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1 Lý do vào viện U vùng tuyến □ Đau tức vùng tuyến □ Hạch cổ □ Khác:……… ………

2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện: ………

3 Triệu chứng khởi phát bệnh: Sưng tuyến dưới hàm □ Hạch cổ □ Đau vùng tuyến dưới hàm □ Khác ………

4 Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi □ Gầy sút cân □ Khác ……… Không bị ảnh hưởng □

5 Khám thực thể:

5.1 Vị trí u:

2.3 Ranh giới:

2.4 Xâm lấn:

3 Kết quả chọc hút kim nhỏ (FNA): ………

IV PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U TDH

Phân loại mô bệnh học mới của WHO 2005 [14] gồm có:

U biểu mô ác tính (Malignant epithelial tumors)

Ung thư tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma)

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous low-grade adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô-cơ biểu mô (Epithelial-myoepithelial carcinoma) Ung thư tế bào sáng (Clear cell carcinoma, not otherwise specified) Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma)

Ung thư tuyến dạng bã (Sebaceous carcinoma)

Ung thư tuyến bạch huyết (Sebaceous lymphadenocarcinoma)

Ung thư tuyến nang (Cystadenocarcinoma)

LGCCC

Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma)

Ung thư tế bào ái toan (Oncocytic carcinoma)

Ung thư biểu mô ống tuyến (Salivary duct carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma, not otherwise specified)

Carcinosarcoma

Ung thư hỗn hợp di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma) Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

Ung thư tế bào lớn (Large cell carcinoma)

Ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma)

Ung thư nguyên bào tuyến (Sialoblastoma)

U biểu mô lành tính (Benign epithelial tumors)

U tuyến đa hình (U hỗn hợp)(Pleomorphic adenoma)

U biểu mô cơ (Myoepithelioma)

U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma)

U Warthin (Warthin’s tumor)

U tế bào ái toan (Oncocytoma)

U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma)

U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma)

U hạch bạch huyết (Lymphadenoma)

Có chứa chất bã (Sebaceous)

Không có chứa chất bã (Nonsebaceous)

U nhú ống tuyến (Ductal papillomas)

U tuyến dạng nhú (Sialadenoma papilliferum)

U tuyến nang (Cystadenoma)

U mô mềm (Soft tissue tumors)

U mạch máu (Haemangioma)

U lympho (Hematolymphoid tumors)

U lumpho Hodgkin (Hodgkin’s lymphoma)

U lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse large B-cell lymphoma

U lympho tế bào B ngoài vùng rìa hạch (Extranodal marginal zone-B cell lymphoma

U thứ phát (Secondary tumors)

Số

Hà nội, ngày 5 tháng 12 năm 2011

Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

Số

15 9694-10 Lương Thị K 44 Nữ Nghệ An

Hà nội, ngày 5 tháng 12 năm 2011

Giáo viên hướng dẫn Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

TS Tống Xuân Thắng Ths Đỗ Hùng Kiên

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt là loại u ít gặp, tỷ lệ mắc hằng năm trên thế giới vào khoảng 0.4-13.5/100.000tùy theo từng nghiên cứu [],ở Mỹ khoảng 1.5-2/100.000 dân[],ở các nước phương Tây nói chung khoảng 2.5–3.0/100.000 dân [].U tuyến nước bọt chiếm khoảng 3-6% các khối u vùng đầu cổ []

U tuyến mang tai chiếm80% u tuyến nước bọt với tỷ lệ lành tính là 80%,

u tuyến dưới hàm chỉ chiếm khoảng 8-15% u tuyến nước bọt nhưng tỷ lệ ác tính cao chiếm tới 45-50%[],[],[],[]

Tại Việt Nam,theo các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng (1999) và Nguyễn Hữu Thợi (2002)u tuyến dưới hàm chiếm khoảng 27% trong tổng số

u tuyến nước bọt,trong đó tỷ lệác tính là 41,67%[],[]

Tuyến dưới hàm nằm ở vị trí dễ nhận biết tuy nhiên tuyến nằm trong tam giác dưới hàm có nhiều mạch máu thần kinh quan trọng, hạch bạch huyết dưới hàm nhận bạch huyết từ vùng miệng, mặt khác u tuyến dưới hàm thường tiến triển âm thầm, kéo dài, do đó việc chẩn đoán thường muộn và dễ nhầm lẫn với các tổn thương u không có nguồn gốc tuyến dưới hàm cũng như các tổn thương không do u mạn tính khác []

Về mặt điều trị, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu mặc dù hiện có nhiều quan điểm khác nhau trong việc lựa chọn hướng tiếp cận do mỗi phương pháp đều có những thuận lợi và khó khăn nhất định Xạ trị, hóa trị chỉ đóng vai trò bổ trợ sau mổ u ác tính nhưng hiệu quả chưa cao, và có nhiều tác dụng phụ

Về mô bệnh học, u tuyến dưới hàm khá đa dạng, có tới 38 loại khác nhau gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán mô bệnh học Mặc dù gần đây hóa mô miễn dịch được sử dụng giúp chẩn đoán sâu hơn nguồn gốc tế bào ung thư nhưng việc sử dụng trong u tuyến dưới hàm ở Việt nam vẫn chưa rộng rãi

Do đó việc chẩn đoán và đưa ra các quyết định điều trị u tuyến dưới hàm

ở Việt nam vẫn chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và kết quả chọc hút kim nhỏ (FNA), nhưng do tính đặc hiệu của các phương pháp trên còn thấp dẫn đến việc điều trị đôi khi không đầy đủ, đặc biệt là u ác tính

U tuyến dưới hàm mặc dù đã được chẩn đoán và điều trị từ lâu trong chuyên khoa Tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ nhưng chưa có một tổng kết

nghiên cứu khoa học thực sự nào Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài :“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàmô bệnh học của u tuyến dưới hàm” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàmô bệnh học u tuyến dưới hàm

2 Đối chiếu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnhu tuyến dưới hàm với kết quả mô bệnh họcsau mổ để rút kinh nghiệm cho chỉ định điều trị

CHƯƠNG 1

mô tả vị trí cũng như chỗ đổ vào khoang miệng của các tuyến nước bọt Sau

đó năm 1543 Vesalius đã mô tả cụ thể hơn về giải phẫu các tuyến nước bọt

trong một tài liệu có tên“de Humani corporis fabrica”.Cụm từ “mixed tumor”

được Broca đề cập lần đầu tiên năm 1866, sau đó được Minsenn sử dụng rộng

rãi năm 1874 Sau này thuật ngữ “pleomorphic adenoma” được sử dụng để

nhấn mạnh sự đa dạng về mô bệnh học của khối u.[],[]

Năm 1929,Aldred Warthin lần đầu tiên mô tả u “papillary cystadenoma

lymphomatosum” trong báo cáo về hai ca bệnh u tuyến nước bọt được điều trị

tại trường đại học Michigan Năm 1944 Martin và Erhlich đã sử dụng thuật

ngữ Warthin's tumor để chỉ loại u nói trên.[]

Năm 1970,Eneroth C.M [] nghiên cứu 2311 trường hợp u tuyến nước bọt trong đó có 161 ca u tuyến dưới hàm tỷ lệ ác tính tuyến dưới hàm là 38%

Năm 1973, Byers và cộng sự đã đưa xạ trị vào thường quy sau phẫu thuật u ác tính tuyến dưới hàm.[]

Năm 1986, Spiro và các cộng sự trong nghiên cứu 235 ca u tuyến dưới hàm trong 35 năm (1939-1973) đã báo cáo tỷ lệ ung thư tuyến dưới hàm là 43%, trong đó chủ yếu là ung thư dạng tuyến nang [], []

Năm 2000,Ki Hwan Hong đã báo cáo 31 ca cắt u tuyến dưới hàm qua đường miệng.[]

Năm 2008,Jong-Lyel Rohnghiên cứu tiếp cận tuyến dưới hàm theo đường dưới cằm với 6 trường hợp u lành tính.[]

1.1.2 Tại Việt nam

Năm 2002, Nguyễn Hữu Thợi trong nghiên cứu của mình cho thấy u ác tính tuyến dưới hàm chiếm 26,5% ung thư tuyến nước bọt.[]

Năm 2003, Nguyễn Duy Cường đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học và kết quả điều trị u tuyến dưới hàm tại Bệnh viện K, cho thấy

tỷ lệ ác tính là 26/104(25%) []

Năm 2009, Huỳnh Văn Dương qua nghiên cứu 75 trường hợp u biểu mô lành tính tuyến dưới hàm tại viện Răng Hàm Mặt cho thấy có 89,33% là u hỗn hợp, 4% là u tuyến lympho, 2,67% u tuyến tế bào ái toan, 2,67% u tuyến tế bào đáy, 1,33% u tuyến bã []

1.2 ĐẶC ĐIỂM PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC, GIẢI PHẪU VÀ SINH

LÝ HỌC TUYẾN DƯỚI HÀM

1.2.1 Phôi thai học

Các tuyến dưới hàm xuất hiện muộn từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai

Nó có nguồn gốc từ mầm nội bì Các đơn vị cấu trúc hình thành từ tuần thứ

12 và bắt đầu hoạt động chế tiết từ tuần thứ 16 Quá trình phát triển của tuyến dưới hàm còn được tiếp tục sau khi sinh

1.2.2 Mô học[],[],[],[]

Tuyến dưới hàm là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho Tuyến cấu tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi vỏ liên kết Mỗiđơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất

Hình 1 Cấu trúc đơn vị chế tiết []

1.2.2.1 Phần chế tiết hay nang tuyến

Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến, mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mô

Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha

Nang nước: Có hình bầu dục ngắn, lòng hẹp, thành dày gồm hai loại

tế bào: tế bào tiết nước và tế bào cơ biểu mô Các tế bào tiết nước có hình tháp Nhân hình cầu, nằm gần cực đáy Trong bào tương ở cực ngọn tế bào

có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi, ở cực đáy có nhiều ti thể và lưới nội bào có hạt

Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt hình sao, có những nhánh bào tương tiếp xúc với nhau tạo thành một cái giỏ gọi là giỏ Boll

Sản phẩm chế tiết của nang là dịch nước

Nang nhày: Là loại nang hoàn toàn chế tiết ra chất nhày Những tế bào

chế tiết là tế bào tiết nhày, có hình tháp hay khối vuông Nhân tế bào dẹt, nằm sát cực đáy Bào tương sáng màu vì có nhiều hạt sinh nhày Lòng nang tuyến rộng

Nang tuyến

Thể Golgi Lưới nội bào

Nang pha: Tế bào lợp nang tuyến gồm cả hai loại: tế bào tiết nước tạo

thành liềm Gianuzzi và những tế bào tiết nhày

Phần chế tiết của tuyến dưới hàm gồm chủ yếu là những tế bào chế tiết dịch nước, nhưng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha

1.2.2.2 Phần bài xuất

Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau:

Ống trung gian: Ngắn và rất nhỏ, nối tiếp một vài nang tuyến với ống có

vạch Thành ống được lợp bởi biểu mô vuông đơn nằm trên màng đáy hoặc trên tế bào cơ biểu mô

Ống có vạch (hay ống Pfluger) : Là ống bài xuất trong và gian tiểu

thùy.Thành ống được lợp bởi các tế bào biểu mô hình tháp Ở cực đáy của các

tế bào này trong bào tương có những vạch song song với trục đứng của tế bào Các ống này tập hợp lại với nhau tạo nên các ống bài xuất lớn

Ống bài xuất lớn: Thành ống được lợp bởi biểu mô trụ tầng và dần dần

biến đổi thành biểu mô niêm mạc miệng Gần tới niêm mạc miệng ống Wharton được lợp bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa Ống Wharton đi ra ở mặt dưới lưỡi

80% thể tích tuyến là tế bào tiết nước, 5% là tế bào bài tiết nhày, 5% là những ống Pfluger

1.2.3 Giải phẫu[],[],[],[]

Tuyến dưới hàm nặng khoảng 7-16g[], nằm trong hố dưới hàm.Hố dưới hàm hay tam giác dưới hàm được tạo nên bởi bụng trước cơ nhị thân ở phía trước, bụng sau cơ nhị thân ở phía sau, phía trên là bờ dưới xương hàm dưới.Tuyến gồm hai phần: nông và sâu, nối với nhau ở bờ sau cơ hàm móng

Hình 1 Tuyến dưới hàm trong tam giác dưới hàm[]

Phần nông: Nằm trong tam giác dưới hàm, có ba mặt: nông, sâu, ngoài

Mặt dưới ngoài hay mặt nông: được phủ bởi da, mô dưới da, cơ bám da

cổ Liên quan với tĩnh mạch mặt, nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt

Mặt trên ngoài: Nằm trong hố dưới hàm ở mặt trong xương hàm dưới,

có động mạch mặt đào thành rãnh ở mặt sau trên, sau đó nổi lên giữa mặt ngoài tuyến và chỗ bám vào xương hàm dưới cơ chân bướm trong, từ đây nó

đi tới bờ thấp xương hàm dưới

Mặt trong hay mặt sâu: áp vào mặt ngoài cơ hàm móng, cơ móng lưỡi,

cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân Mặt này liên quan với thần kinh dưới lưỡi (tuyến nằm song song với thần kinh lưỡi, xa hơn nữa ống tuyến và thần kinh nằm sát tuyến dưới lưỡi), tĩnh mạch lưỡi, động mạch lưỡi

Hình 1 Tuyến dưới hàm bên trái, đã cắt xương hàm dưới trái[]

Mạc tuyến:Ngoài bao riêng, tuyến còn được phủ bởi một bao mỏng tạo

nên do lá nông cân cổ

Nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt(Marginal Mandibular Branchof the

Facial Nerve)

Là một dây thần kinh rất nhỏ, nằm giữa bề mặt cơ bám da cổ và bao tuyến dưới hàm Nhánh này đi xuống từ góc xương hàm dưới, nằm ngoài và cắt qua tĩnh mạch mặt Sau đó phân bố vào môi dưới, chi phối cho các cơ hạ góc miệng, cơ hạ môi dưới và cơ cằm Do đó khi nhánh này bị tổn thương môi dưới bên tổn thương sẽ bị kéo lên

Hình 1 Nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt( cắt ngang tĩnh mạch mặt,

nằm ngay dưới cơ bám da cổ đã được kéo lên )[]

Thần kinh lưỡi(Lingual Nerve)

Là một nhánh thần kinh V3, nó chạy ra trước giữa xương hàm dưới và

cơ chân bướm trong, bắt chéo cơ trâm lưỡi rồinằm sâu ở đáy của tam giác dưới hàm, sau đó nằm giữa tuyến dưới hàm và cơ móng lưỡi và đi sát ống

Wharton tới đỉnh lưỡi Nhánh này tiếp nhận cảm giác chung cho 2/3 trước lưỡi Ngoài ra thần kinh thừng nhĩ mượn đường thần kinh lưỡi đi tới chi phối phó giao cảm cho tuyến dưới hàm qua hạch dưới hàm

Thần kinh hạ thiệt (XII)(Hypoglossal Nerve)

Dây XII chạy ngang qua đáy tam giác dưới hàm, nằm gần cơ trâm móng

và bụng sau cơ nhị thân Cuối cùng nó chạy ra phía trước dọc theo cơ cằm lưỡi rồi chia nhánh chi phối vận động cho các cơ lưỡi và cơ sàn miệng Khi phẫu thuật bờ dưới tuyến dưới hàm cần tránh làm tổn thương dây này do nó gây liệt, teo một bên lưỡi

bờ dưới xương hàm dưới, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân Tuy nhiên một số tác giả có xu hướng không thắt động mạch này

Mạch máu, thần kinh chi phối

Động mạch:TDH được nuôi dưỡng bởi nhiều nhánh từ động mạch mặt

và lưỡi

Tĩnh mạch:Dẫn lưu máu chủ yếu cho tuyến dưới hàm là tĩnh mạch mặt

Nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt nằm ngay trước ngoài tĩnh mạch mặt Do

đó trong cắt tuyến dưới hàm việc kéo tĩnh mạch mặt trước lên trên có thể giúp

bảo vệ được nhánh thần kinh này

Bạch huyết: Các hạch bạch huyết dẫn lưu nằm giữa tuyến dưới hàm và

bao tuyến, nhưng không xuyên qua bao tuyến Các hạch này sau đó sẽ dẫn lưu bạch huyết tới hạch cổ sâu và chuỗi hạch cảnh.Các hạch dưới hàm dưới nằm giữa tuyến và xương hàm dưới Đôi khi một vài hạch có thể ấn lõm vào tuyến

Thần kinh chi phối: được chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm

Sợi đối giao cảm: Là một nhánh thần kinh mặt Nguyên ủy từ nhân bọt trên ở cầu não Sợi trước hạch đi ra theo đường thần kinh mặt, thừng nhĩ, thần kinh lưỡi tới hạch dưới hàm (một hạch nhỏ nằm ở phần trên cơ móng lưỡi) Sợi sau hạch đi vào kích thích tuyến dưới hàm tiết nước bọt

Sợi giao cảm: từ đám rối cổ tùy hành với động mạch lưỡi tới chi phối

tuyến dưới hàm

1.2.4 Sinh lý

Tuyến dưới hàm được chi phối bởi các thần kinh giao cảm và đối giao cảm, điều hòa tiết nước bọt Kích thích giao cảm gây kích thích ít nước bọt từ tuyến dưới hàm Kích thích phó giao cảm gây bài tiết nước bọt loãng và ít chất nhày Khác tuyến mang tai chỉ tiết thanh dịch, tuyến dưới hàm tiết cả

thanh dịch và chất nhày

Nước bọt là một chất lỏng không màu, trong suốt, PH: 6,5 Thành phần chính nước bọt là nước, chất nhày có tác dụng bôi trơn, men tiêu hóa, và các chất khoáng Nồng độ ion K+ trong nước bọt cao gấp 7 lần trong huyết tương, HCO3- có nồng độ gấp 3 lần trong huyết tương.Ngược lại nồng độ ion Na+

và Cl- chỉ bằng 1/7-1/10 nồng độ trong huyết tương

Bảng 1.: Lưu lượng và thành phần nước bọt tuyến dưới hàm người lớn

tài liệu tỷ lệ ác tính lên tới 63% [] U hỗn hợp thường gặp nhất trong các loại

u tuyến dưới hàm, chiếm 36-60%.[],[]

Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu u tuyến dưới hàm chiếm khoảng 27,7% trong tổng số u tuyến nước bọt, với tỷ lệ ác tính là 41,67% [],[]

1.3.2 Yếu tố nguy cơ

Bệnh nguyên tuyến dưới hàm chưa rõ ràng, tuy nhiên y văn đã nhắc dến một số yếu tố nguy cơ:

Uống rượu và thuốc lá có liên quan đến u Warthin’s []

Chất phóng xạ hay xạ trị có liên quan đến sự gia tăng ung thư tuyến dưới hàm Những nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ mắc hằng năm của u tuyến nước bọt ở hai thành phố Nagasaki và Hiroshima tăng một cách rõ rệt so với các vùng khác Đặc biệt làung thư biểu mô dạng biểu bì nhàyvới tỷ lệ cao hơn 9,3 lần[]

U tuyến nước bọt cũng có liên quan tới EBV(Epstein-Barr virus) đặc biệt

là ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelialcarcinoma) []

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng u tuyến dưới hàm thường nghèo nàn Biểu hiện là một khối vùng dưới hàm, xuất hiện từ lâu, thường không đau, tuy nhiên đau vùng u là một triệu chứng gợi ý ác tính

1.4.1 Triệu chứng thực thể

Khối u: Cần chú ý đánh giá vị trí, kích thước, tính chất u.U lành: thường

tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động.U ác: thường cứng, chắc, ranh giới không rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn xương hàm dưới, xâm lấn

cơ, nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có thể gây liệt nhẹ môi dưới, có thể xâm lấn da, loét da, có thể di căn hạch cổ hay di căn phổi, xương []

Hạch: Vị trí, số lượng, tính chất hạch có xâm lấn mô xung quanh, có di

động hay không

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

1.5.1 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)[]

FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, cung cấp thông tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị

Ưu điểm :

Dễ làm

An toàn

Xâm lấn tối thiểu,ít biến chứng

Có hiệu quả và chính xác ( độ nhạy 86-100%, độ đặc hiệu 90-100% )

Cung cấp nhanh kết quả ( thường trong vòng 15-30 phút ) phục vụ cho quá trình điều trị

Nhược điểm:có tỷ lệ âm tính giả đòi hỏi phải làm lại nhiều lần

Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy ngay từ khi thăm khám ban

đầu cho tất cả các bệnh nhân u tuyến dưới hàmđể định hướng chẩn đoán và điều trị trừ một số chống chỉ định cần cân nhắc

Chống chỉ định:

Cơ địa dễ chảy máu

Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim

Các biến chứng có thể gặp:

Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ hãi Tuy nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.5.2.1 X quang thường, chụp cản quang:

Ít có giá trị chẩn đoán u tuyến dưới hàm mà chủ yếu được sử dụng trong sỏi tuyến

1.5.2.2 Siêu âm:

Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao trong chẩn đoán

Trên siêu âm, tuyến dưới hàm bình thường tăng âm nhẹ so với mô dưới

da, mẫu hồi âm đồng nhất

Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:

Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch

Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi

Hạch vệ tinh

Vai trò của siêu âm

Khẳng định sự hiện diện của khối u

Phân định u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến

Đưa ra nhận định ban đầu bản chất lành hay ác tính

Siêu âm Doppler có thể đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong u

Siêu âm còn được dùng để dẫn đường khi chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hay sinh thiết

Tuy nhiên siêu âm có hạn chế trong việc đánh giá thùy sâu tuyến Mặt khác việc đánh giá kết quả còn phụ thuộc vào một số yếu tố như: bệnh nhân

có cổ ngắn, người béo và cũng cần phải có chuyên gia siêu âm vùng đầu cổ [, ]

Hình 1.5: Hình ảnh CT bình diện

axial qua tuyến dưới hàm []

Hình 1.6: Hình ảnh CT bình diện coronal qua tuyến dưới hàm, cho thấy mối quan hệ của tuyến với cơ hàm móng và sàn miệng []

Hình 1.7: Hình ảnh CT bình diện sagital qua tuyến dưới hàm []

CT mang lại nhiều thông tin trong việc đánh giá u tuyến dưới hàm:

Xác định u vùng dưới hàm ở trong hay ở ngoài tuyến Cần chú ý phân biệt với hạch ( nếu là hạch to thường có thể thấy một lớp mỡ mỏng ngăn cách với nhu mô tuyến )

Mật độ, kích thước

Ranh giới

Mức độ xâm lấn xương hàm dưới

Hạch cổ trong các trường hợp u ác tính

Hình 1.8: Hình ảnh CT u tuyến dưới hàm với tỷ trọng không đồng nhất

Mô bệnh học u tuyến đa hình[]

bờ khối u

1.5.3 Giải phẫu bệnh

1.5.3.1 Phân loại mô bệnh học

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 (Phụ lục II)

1.5.3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh một số týp hay gặp

U lành tính:

U hỗn hợp ( u tuyến đa hình)(Pleomorphic adenoma)

U hỗn hợp thường gặp nhất trong các loại u tuyến dưới hàm, chiếm 60% Trong u hỗn hợp tuyến nước bọt nói chung nó chiếm tỷ lệ khoảng 5-

36-10% sau tuyến mang tai là 80% U hỗn hợp có nguồn gốc từ biểu mô và trung

mô [],[]

Đặc điểm lâm sàng: Thường là một khối phát triển chậm, không đau, cứng Thường xảy ra ở nữ, tuổi trung bình là 43-46 [],[]

Hình 1.9: Mô bệnh học u hỗn hợp (phần biểu mô với cấu trúc ống ở bên

trái và phần trung mô ở bên phải)HE x 100 [14]

Phần lớn u hỗn hợp có vỏ mỏng bao bên ngoài ( khác hẳn với u ác tính

có bờ thâm nhiễm), giới hạn rõ, đặc Khoảng 25% u hỗn hợp có khối nhỏ vây quanh, do đó để tránh tái phát khi phẫu thuật u hỗn hợp nên được lấy rộng phần mô lành xung quanh.[],[]

Về vi thể u hỗn hợp gồm hai thành phần biểu mô và trung mô Phần biểu

mô các tế bào xếp thành dạng ống, nang Các tế bào cơ biểu mô xếp thành các dải, dây hay các đảo nhỏ Phần đệm chiếm tỷ lệ lớnvới các tổ chức hyaline ưa acid và thành phần dạng nhày sụn.[],[]

U tuyến lympho (Warthin’s tumor)

Là loại u lành tính phổ biến thứ hai sau u hỗn hợp, chiếm khoảng 4% u lành tính[] Tuy nhiên u Warthin chủ yếu gặp ở tuyến mang tai

Phần lớn u mềm, phát triển chậm, kích thước 2-4 cm U thường hình trứng, bề mặt nhẵn Mặt cắt có dạng nang nhú nhiều kích thước, trong chứa dịch nhày Về vi thể, u khá đặc trưng và dễ dàng chẩn đoán, u có vỏ bọc mỏng Có những vùng nang, vùng đặc, với thành phần biểu mô và chất nền dạng lympho.[]

Hình 1.10: U Warthin với các nang nhú và chất nền dạng lympho

HE x 100 [13]

U tế bào ưa acid (Oncocytoma)

Là u lành tính tuyến dưới hàm, có nguồn gốc từ tế bào biểu mô lớn với những hạt ưa acid sáng trong bào tương

U tế bào ái toan chiếm khoảng 1%-1,4% u tuyến nước bọt, trong đó14%

u tế bào ái toan xảy ra ở tuyến dưới hàm Độ tuổi trung bình 58-64, không có

sự khác biệt về giới U thường biểu hiện là một khối cứng không đau

U thường có vỏ rõ, bề mặt nhẵn, mặt cắt màu nâu sáng, chia thùy, hiếm khi lớn hơn 4cm Gồm chủ yếu là các tế bào “sáng” và một số tế bào “tối” ưa acid Các tế bào này xếp thành dải, vòng tròn dạng ống,ngăn cách bởi các dải

xơ mạch mỏng

Hình 1.11: Mô bệnh học u tế bào ái toan HE x 200 [13]

U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma) [],[]

Là loại u hiếm, chiếm 1-7,5% u tuyến nước bọt, 5% u tế bào đáy gặp ở tuyến dưới hàm U tế bào đáy thường chắc, dễ xác định, di động,kích thước khoảng 1-3 cm Mặt cắt thường xám trắng tới nâu, đặc đồng nhất hay dạng nang

Hình 1.12: U tế bào đáy HE x 100 [18]

Về vi thể u bao gồm các tế bào dạng đáy có bào tương ưa toan phân bố theo dạng đặc, dạng ống, dạng màng, thể bè trong mô đệm xơ

U tuyến tiểu quản

Là loại u ít gặp, chiếm

khoảng 1% u tuyến nước bọt nói

chung Thường xuất hiện bởi một

khối cứng, không đau U được tạo

nên bởi những cột tế bào biểu mô

xếp trong những dải mỏng, mô

đệm ít tế bào và giàu mạch

Hình 1.13 U tuyến tiểu quản HE x 100 []

U ác tính

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoidcarcinoma) [],[]

Là u ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở người lớn và trẻ em.U thường biểu hiện là một khối cứng, không đau, hạn chế di động Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày nói chung chiếm 12-29% u ác tính tuyến nước bọt, trong đó tuyến dưới hàm chiếm 7%

Hình 1.14 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày HE x 100 [18]

Về vi thể u gồm 3 loại tế bào cơ bản: dạng biểu bì, nhày, trung gian Các

tế bào u sắp xếp nên các nang và mô đặc với tỷ lệ khác nhau tạo nên nhiều

hình thái phong phú Người ta đã đưa ra các hệ thống phân độ khác nhau, nhưng không có một hệ nào được công nhận chính thức Tuy nhiên gần đây người ta dùng một hệ thống phân độ với 5 tiêu chí để phân ra: kém biệt hóa, trung gian và biệt hóa cao Ở tuyến dưới hàm u có khuynh hướng kém biệt hóa

Ung thư biểu mônang dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma) [],[]

Là u dạng tế bào đáy bao gồm tế bào biểu mô và tế bào cơ biểu mô với nhiều dạng cấu trúc khác nhau, bao gồm dạng ống,sàng, dạng đặc

U chiếm 11,8% u ác tính tuyến nước bọt, trong đó tuyến dưới hàm chiếm 13% U thường biểu hiện một khối chắc, phát triển chậm có thể đau do u có thiên hướng xâm lấn thần kinh

Về vi thể u gồm hai loại tế bào chính: tế bào ống và tế bào có nguồn gốc

tế bào cơ biểu mô với các dạng cấu trúc sau: Dạng ống gồm ống biểu mô nhỏ bên trong và tế bào cơ biểu mô bên ngoài Dạng sàng là dạng chủ yếu gồm nhiều cấu trúc hình sàng tạo bởi tế bào biểu mô, tế bào cơ biểu mô với những khoảng nhỏ chứa chất nhày (mucopolysaccharide) Dạng đặc gồm các tế bào nhỏ ít bào tương và nhân sẫm màu nằm thành đám

Hình 1.15: Ung thư biểu mô nang dạng tuyến HE x 100 [18]

1.6 CHẨN ĐOÁN

Khám thấy một khối vùng dưới hàm, triển triển chậm, không đau, nhẵn, cứng, thường đơn độc và di động Khối vùng dưới hàm đau tự nhiên hay đau khi sờ năn, cố định u vào da hay cơ hàm móng, yếu môi dưới cùng bên, tê/dị cảm lưỡi, liệt vận động lưỡi cùng bên, hạch cổ cứng là những dấu hiệu u ác tính []

Tuy nhiên u vùng tuyến dưới hàm khá đa dạng do đó việc chẩn đoán chính xác phải dựa trên chẩn đoán hình ảnh, FNA và nhất là mô bệnh học

1.6.1 Chẩn đoán phân biệt[]

Viêmtuyến dưới hàm

Sưng đau tại chỗ có chu kỳ, tuy nhiên có tới 1/3 số trường hợp viêm không có triệu chứng

Sỏi tuyến dưới hàm

Biểu hiện là một khối sưng, đau vùng dưới hàm nhất là khi ăn và hết sau khi ăn vài giờ Đôi khi tấy đỏ cả vùng tuyến Có thể sờ thấy sỏi Chụp tuyến nước bọt hoặc siêu âm giúp xác định rõ vị trí và kích thước sỏi

Thường có nguồn gốc từ các khối u vùng đầu cổ nhất là khoang miệng

và hầu họng Lâm sàng thường biểu hiện là có tổn thương trong khoang miệng hay hầu họng, hạch cạnh tuyến dưới hàm, hạch có thể xâm lấn tổ chức

xung quanh đôi khi khó phân biệt Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp phân biệt được các trường hợp khó khăn

1.6.2 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2005 [],[]

T - U nguyên phát

TX Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có dấu hiệu của u nguyên phát

T1 U ≤ 2 cm không xâm lấn mô xung quanh

T2 U ≤ 4 cm không xâm lấn mô xung quanh

T3 U > 4 cm và/hoặc u xâm lấn mô xung quanh

T4a U xâm lấn da, xương hàm dưới, thần kinh mặt

T4b U xâm lấn nền sọ hoặc bao động mạch cảnh

U lành tính: Phẫu thuật cần cắt bỏ rộng lấy toàn bộ u và tuyến nhằm làm

giảm tỷ lệ tái phát u sau mổ

U ác tính:

Việc lựa chọn chiến lược điều trị trong ung thư nói chung và ung thư tuyến dưới hàm nói riêng là rất quan trọng Tuổi bệnh nhân, kích thước u, mức độ xâm lấn tổ chức xung quanh, xâm lấn da,hạch di căn, độ mô học có rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn kế hoạch điều trị và tiên lượng

Với ung thư ở giai đoạn đầu và độ mô học thấp : cắt toàn bộ tuyến dưới hàm và nạo vét hạch cổ nhóm I

Với ung thư ở giai đoạn sau và độ mô học cao: cắt toàn bộ tuyến dưới hàm

và nạo vét hạch cổ nhóm I, II, III []

1.7.1.1 Các đường phẫu thuật

- Đường cổ bên (Lateral transcervical approach)

Là đường mổ kinh điển đã được mô tả từ lâu và được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các khối u tuyến dưới hàm không hạn chế kích thước u và một số bệnh lý vùng dưới hàm khác

Hình 1.16: Đường mổ cổ bên [27]