Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức

Sự tiến bộ về các phương pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị X quang và nội soi can thiệp như chụp và nút mạch thận chọn lọc trong chấn thương thận nặng[15], dẫn lưu thận qua da và nội

Bộ Giáo dục vμ đμo tạo Bộ Y tế

Trường Đại học Y Hμ Nội

Nguyễn Đình Hùng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2005 - 2009

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Lê Ngọc Từ

Người thầy đó tận tỡnh giỳp đỡ tụi hoàn thành luận văn này Hơn tất

cả, Thầy đó dạy cho tụi về phương phỏp nghiờn cứu khoa học, đú là tài sản quý giỏ mà tụi đó cú được và sẽ giỳp ớch rất nhiều cho tụi cũng như cỏc bạn đồng nghiệp của tụi trong chặng đường tiếp theo

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy:

GS Nguyễn Bửu Triều,

Tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Vũ Nguyễn Khải Ca,

TS Hoàng Long,

Cùng tập thể các bác sĩ và nhân viên Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt

Đức đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và cộng tác để tôi thực hiện luận văn này

Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức

Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội

Tụi xin chõn thành cảm ơn Ban Giỏm Hiệu Trường Đại Học Y Thái Bình, Bộ môn Ngoại đó tạo điều kiện thuận lợi cho tụi học tập và nghiờn cứu

Tụi xin bày tỏ lũng biết ơn tới cỏc bạn đồng nghiệp đó động viờn, hợp tỏc giỳp đỡ tụi trong suốt quỏ trỡnh học tập

Cuối cựng tụi xin bày tỏ lũng biết ơn tới Bố - Mẹ - Vợ cựng toàn thể gia đỡnh - nguồn động lực lớn lao giỳp tụi hoàn thành luận văn này

Tụi xin chõn thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 1 thỏng 12 năm 2009

Nguyễn Đình Hùng

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ một công trình nghiên cứu nào khác

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Giải phẫu bệnh 3

1.1.1 Giải phẫu thận 3

1.1.2 Các khoang sau phúc mạc : 6

1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận 7

1.2 Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn thương giải phẫu của thận chấn thương 8

1.2.1 Nguyên nhân: 8

1.2.2 Cơ chế 8

1.2.3 Phân loại tổn thương 9

1.3 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương thận 11

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 11

1.3.2 Triệu chứng thực thể 12

1.3.3 Triệu chứng toàn thân 12

1.4 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.4.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 14

1.4.2 Siêu âm 15

1.4.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch 17

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính 18

1.4.5 Chụp động mạch 21

1.4.6 Chụp đồng vị phóng xạ 21

1.4.7 Các phương pháp khác 21

1.5 Thái độ điều trị các tổn thương thận do chấn thương 21

1.5.1 Chỉ định 21

1.5.2 Điều trị nội khoa 22

1.5.3 Điều trị phẫu thuật 27

1.5.4 Điều trị can thiệp ít xâm lấn 29

1.6 Tình hình điều trị chấn thương thận kín trong nước và trên thế giới 31

1.6.1 Tình hình điều trị chấn thương thận trên thế giới 31

1.6.2 Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam 31

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp 34

2.2 2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.3.Cách tiến hành nghiên cứu 35

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 35

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 40

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1 Chẩn đoán lâm sàng, Cận lâm sàng ctt điều trị bảo tồn không mổ 41

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 44

3.1.3 Chẩn đoán hình ảnh: 46

3.1.4 CLS xét nghiệm 53

3.1.5 Chấn thương thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thương khác 56 3.2 các phương pháp Điều trị chấn thương thận 57

3.2.1 Điều trị nội khoa 57

3.2.2 Kết quả điều trị 64

3.2.3 Thời gian nằm viện 65

Chương 4: Bàn luận 66

4.1 Chẩn đoán lâm sàng, CLS chấn thương thận điều trị bảo tồn không mổ 66 4.1.1 Đặc điểm chung 66

4.1.3 Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh 73

4.1.4 CLS xét nghiệm 77

4.2 Theo dõi và điều trị chấn thương thận không mổ 78

4.2.1 Thái độ điều trị CTT 78

4.2.2 Điều trị nội khoa 79

4.2.3 Chỉ định điều trị can thiệp ít xâm hại 81

4.3 Kết quả điều trị 82

4.4 Biến chứng trong quá trình điều trị 83

4.5 Thời gian điều trị 84

Kết luận 85 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

AAST Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ

BN Bệnh nhân BT- NQ Bể thận – Niệu quản CLVT Chụp cắt lớp vi tính CTT Chấn thương thận ĐM Động mạch

ĐMPT Động mạch phân thuỳ

ĐMT Động mạch thận

ĐTMT Động tĩnh mạch thận

ĐVPX Đồng vị phóng xạ HTĐBT Hệ thống đài bể thận HTNKCB Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị NĐTM(UIV) Chụp niệu đồ tĩnh mạch

SA Siêu âm TMCD Tĩnh mạch chủ dưới TMT Tĩnh mạch thận TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt

danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương thận 42

Bảng 3.3 Cơ chế và vị trí thận chấn thương 43

Bảng 3.4 Mức độ đái máu 44

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 44

Bảng 3.6 Tình trạng toàn thân 45

Bảng 3.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 46

Bảng 3.8 Tần suất các dấu hiệu chấn thương thận trên siêu âm 46

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên siêu âm 47

Bảng 3.10 Giá trị chẩn đoán phân độ CTT trên CLVT theo AAST 48

Bảng 3.11 Tần suất các dấu hiệu chấn thương thận trên chụp CLVT 51

Bảng 3.12 Liên quan mức độ chấn thương thận dựa vào chụp cắt lớp vi tính với sốc 51

Bảng 3.13 Đối chiếu chẩn đoán mức độ chấn thương thận giữa lâm sàng - cận lâm sàng 52

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm hồng cầu 53

Bảng 3.15 Số lượng bạch cầu của bệnh nhân 53

Bảng 3.16 Chỉ số Hematocrit 54

Bảng 3.17 Urê máu 55

Bảng 3.18 Creatinin máu(μmol/l) 55

Bảng 3.19 Chấn thương thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thương khác 56

Bảng 3.20 Lương máu và dich tryền vào (ml) 57

Bảng 3.21 Biến chứng trong quá trình điều trị 59

Bảng 3.22 Tiến triển các triệu chứng lâm sàng giảm dần 60

Bảng 3.23 Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61

Bảng 3.24 Kết quả điều trị 64

Bảng 4.1 So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả 68

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng 45

Biểu đồ 3.3 Chấn thương thận đơn thuần và CTT phối hợp 56

Biểu đồ 3.4 Phác đồ điều trị nội khoa 58

Biểu đồ 3.5 Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị 60

Biểu đồ 3.6 Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61

Biểu đồ 3.7 Chỉ định nút mạch với các mức độ CTT 62

Biểu đồ 3.8 Mức độ CTT với các phương pháp điều trị 63

danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Thận và cuống thận nhìn phía trước 5

Hình 1.2 Phân chia ĐMT trước, sau bể và phân thùy ĐMT 6

Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc 7

Hình 1.4: Phân loại 5 độ chấn thương thận theo AAST 11

Hình 1.5: Siêu âm đường vỡ 1/3 giữa tách rời 2 nửa thận (hình trái) Siêu âm Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận trái (hình phải) 16

Hình 1.6: Đường vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nước tiểu cản quang ở thì bài tiết trong CTT phải độ IV (hình phải) 19

Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: dưới bao (1), cạnh thận (2), sau phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4) 20

Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận trái, rò ĐTMT phải.20 Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít nước tiểu ra ngoài (trái) Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải) 20

Hình 3.1 Chấn thương thận độ I: Đụng dập nhẹ nhu mô thận bên phải, BN Trần Xuân K., Mã số hồ sơ 15181/S38 49

Hình 3.2 Đường vỡ nhu mô độ II vùng vỏ lưỡi sau thận trái trên CLVT, BN Lê thị N., số hồ sơ 582/S38 49

Hình 3.3 Đường vỡ nhu mô thận phải độ III trên phin CLVT, BN Lại Tiến L., số hồ sơ 2415/S38 50

Hình 3.4 Đường vỡ sâu độ IV của thận phải trên chụp CLVT,BN Ngô Văn H , mã số hồ sơ 24792/S38 50

đặt vấn đề

Chấn thương thận kín gặp hàng đầu trong chấn thương các cơ quan tiết niệu và chiếm tỷ lệ 10-15% trong chấn thương bụng kín[10],[14],[21],[98] Theo C.Brunet, chấn thương thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số bệnh nhân chấn thương bụng

Những năm gần đây do sự phát triển kinh tế chính trị, giao thông đô thị,

tỷ lệ chấn thương thận kín trên thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng gia tăng [1],[3],[13],[20],[95] về số lượng cũng như mức độ nặng và tính chất phức tạp của bệnh cảnh chấn thương, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông với tốc độ cao và tai nạn lao động [13],[21],[79],[96]

Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) tại bệnh viện Việt Đức đã điều trị

236 trường hợp chấn thương thận kín thì chỉ có trong vòng 6 năm tiếp theo (1995- 2001) số lượng này tăng 324 trường hợp [3], [22], và 4 năm gần đây (2003 - 2007), chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 268 trường hợp CTT [13]

Tổn thương thận do chấn thương có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, thể hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Ngày nay cùng với sự tiến bộ về các phương tiện chẩn đoán với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu

âm[8],[9],[10], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[24], chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[9] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại thương tổn lâm sàng một cách sát thực, cũng như đưa ra được những chỉ định

cụ thể hợp lý[17],[20],[21] Góp phần điều trị và phục hồi chức năng và cấu trúc thận tốt nhất

Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài Từ năm 1989, Moore

và sau đó là Mc Aninch (1992) đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương thành 5 mức độ Phân loại này được áp

dụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã được Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) xác nhận giá trị là phân độ chính thức để phân loại và

đánh giá mức độ CTT [77]

Xu hướng điều trị CTT hiện nay được thống nhất trên thế giới là bảo tồn tối đa chức năng thận Một vấn đề luôn được đặt ra là khi nào và với loại tổn thương nào thì điều trị không can thiệp phẫu thuật và phẫu thuật[2], [6], [22], [25], [77], [96]

Sự tiến bộ về các phương pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị X quang

và nội soi can thiệp như chụp và nút mạch thận chọn lọc trong chấn thương thận nặng[15], dẫn lưu thận qua da và nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việc dẫn lưu máu tụ và nước tiểu của thận chấn thương dễ dàng hơn,

giảm được tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết[54]

Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương thận nói chung, tuy nhiên chưa có nghiên cứu điều trị bảo tồn theo dõi những chấn thương thận về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp diều trị chấn thương thận không mổ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn

thương thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức " nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thận không mổ

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận không mổ

Chương 1 TổNG QUAN 1.1 GIảI PHẫU THậN

1.1.1 Giải phẫu thận [10],[14],[20]

Thận có hình hạt đậu Thận nằm sau phúc mạc trong góc sườn hoành và cột sống thắt lưng Cực trên của hai thận tương ứng với bờ sườn thứ XI Thận phải thấp hơn thận trái Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu độ 3-4 cm Trục của thận theo chiều từ trên xuống Cực dưới hơi chếch ra phía ngoài Do vậy, cực trên cách đường giữa độ 3 cm, còn cực dưới cách độ 5 cm

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cuống thận tương đối di động Do đó thận có thể di động theo nhịp thở

Trong tư thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống LI còn rốn thận phải thấp hơn

Kích thước thận ở người trưởng thành: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm

Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận

* Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3-5 cm3) thông ra ngoài bởi rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung quanh là nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận

Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nước tiểu đổ vào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ được xếp thành 2 lớp Các đài nhỏ dồn nước tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, dưới rồi tập trung vào một đài lớn nhất gọi là bể thận Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía dưới tiếp nối với niệu quản

Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên bởi các tháp (Malpigi) Mỗi thận có khoảng từ 8-12 tháp malpigi được xếp thành hai hàng trước sau Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận

Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ở vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận đó là các tháp Ferrein, giữa các tháp Ferrein là các tổ chức giữa tháp

Động mạch thận bình thường khi chạy đến rốn thận thường chia thành hai ngành trước bể và sau bể Ngành trước bể thường chia thành 4 ngành đó là

4 động mạch gian thuỳ trước, chạy ở phía trước trên của bể thận Ngành sau

bể chạy vòng xuống dưới tới mép sau rốn thận chia thành 4 động mạch gian thuỳ sau Các động mạch gian thuỳ sẽ tưới máu cho một vùng nhất định của thận Tuy nhiên, cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh một cách bất thường

Ngoài ra, động mạch thận còn có những vùng nối với các động mạch quanh thận

Hình 1.1: Thận và cuống thận nhìn phía trước

( Hình ảnh lấy từ cuốn Atlas giải phẫu người của Netter F.H, người dịch

Nguyễn Quang Quyền – Nhà xuất bản Y học 1997, 338)

+ Phân chia phân thuỳ thận theo ĐM và hệ thống đài bể thận

Trên cơ sở vùng dẫn lưu của đài bể thận cho thấy phân bố các ĐMPT liên quan tới HTĐBT ĐM thường đi ở giữa các khe gian đài nên đường ranh giới giữa các phân thùy đài thận xen kẽ với các khe phân thùy ĐM

Mỗi phân thùy đài thận thường nhận 1 ĐM cấp máu chính

- Phân thùy đài trên (I) được cấp máu bởi ĐM S1 và 1 phần ĐM S2

- Phân thùy đài giữa trên (II) được cấp máu chủ yếu bởi ĐM S2 hoặc S2+S3 ở mặt trước và ĐM S5 ở mặt sau

- Phân thùy đài giữa dưới (III) được cấp máu chủ yếu bởi ĐM S3, một phần bởi S 4 ở phía trước và bởi các ĐM S6 ở phía sau

- Phân thùy đài dưới (IV) được cấp máu ở phía trước bởi ĐM S4 cân bằng bù trừ với ĐM S3 và ở phía sau bởi ĐM S4 cân bằng bù trừ với ĐM S6

mỡ quanh thận Gerota

Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc

1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận

1.1.3.1 Liên quan phía trước của thận là liên quan với phía sau các tạng trong ổ bụng

- Phía trước của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan với gan, khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morrison, ở phía trước dưới của thận phải liên quan với đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới

- Phía trước của thận trái: ở phía trên liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang bắt chéo trước, dạ dày, lách, thận và đuôi tuỵ, ở phía trước dưới liên quan với đại tràng và ruột non, khi bị chấn thương, lách và thận

có thể tổn thương cùng một lúc

1.1.3.2 Liên quan sau của thận :

Với các xương sườn XI, XII, khối cơ bụng, màng phổi và cơ hoành ở vùng ngực

1.1.3.3 Liên quan ngoài của thận :

Thận phải phía ngoài là bờ trước của gan

Thận trái phía ngoài là bờ dưới của lách

1.1.3.4 Liên quan trong:

Bên phải với tĩnh mạch chủ dưới

Bên trái với động mạch chủ bụng

Bờ trong của thận có rốn thận tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng thứ nhất

1.2 Nguyên nhân cơ chế vμ cách phân loại tổn thương giải phẫu của thận chấn thương

1.2.1 Nguyên nhân:

Theo các tác giả Mazeman E (1984), Abbou C 1981 nguyên nhân hàng đầu

là do tai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và thể thao [92], [100], [102]

ở nước ta, Theo Gs Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Vũ Khải Ca [21] từ năm 1982 – 1993 có 182 trường hợp bị chấn thương thận, tai nạn lao động chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thể thao 2%

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ở Việt Nam cùng với nhịp độ phát triển của xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương nói chung, chấn thương thận nói riêng do tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể[3],[13][20],[21]

1.2.2 Cơ chế

Chấn thương thận chủ yếu do cơ chế chấn thương trực tiếp trong

80 - 85% trường hợp hoặc chấn thương gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây nên Thận được bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc xung quanh Những tổn thương

Trong chấn thương trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thắt lưng sau sát cột sống sẽ gây tổn thương ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận và tổn thương cuống mạch thận Khi lực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên thì sẽ gây tổn thương thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với hướng lan vào trong rốn thận tạo nên những đường vỡ nhu mô hình nan hoa Nếu lực tác

động từ phía trước bụng thì sẽ gây tổn thương vùng trung tâm giữa mặt trước thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn thương các tạng trong ổ bụng

Trong chấn thương gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận Đây là loại tổn thương nặng, khó phát hiện sớm Có thể gặp chấn thương chỗ nối BT - NQ dập vỡ hoặc đứt rời

1.2.3 Phân loại tổn thương [96]

Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn thương giải phẫu được các

tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA

(1989), McAninch JW (1992, 1996) đưa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh nhân

+ Phân loại theo Chatelain C (1981)

+ Phân độ dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST

Năm 1981, Federle và McAninch phân chia mức độ CTT thành 4 loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT

Năm 1989, Moore E và McAninch JW (1992) trên cơ sở những thông tin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trên chụp CLVT đã đánh giá tổng thể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn thương giải phẫu CTT thành 5 độ Phân loại này được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu Đến năm 2001, ủy ban phân độ chấn thương tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng và xác định nhanh các phương pháp điều trị CTT thích hợp

* Bảng phân độ chấn thương thận theo AAST[77]

Độ I Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận

Độ II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu

Độ III.Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu

Độ IV Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ thận vào

đường bài tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận

Mạch máu: Chấn thương ĐMT, TMT và có thể có huyết khối ĐMT

Độ V Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu Mạch máu: Chấn thương ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời cuống thận

* Tăng thêm 1 độ đối với chấn thương thận 2 bên cho tới độ III

Hình 1.4: Phân loại 5 độ chấn thương thận theo AAST

1.3 Triệu chứng lâm sμng của chấn thương thận

cho phát hiện thương tổn phối hợp trong ổ bụng

Khối máu tụ hố thắt lưng gặp trong 25 - 30% trường hợp Hố thắt lưng

đầy hơn bình thường, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt lưng do bao thận

vỡ chảy máu ra quanh thận Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ cho biết

1.3.1.2 Đái máu

Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương hệ tiết niệu trong đó có thể gặp CTT Tuy nhiên, mức độ đái máu không tương quan trực tiếp với mức độ nặng của CTT và cũng không phải là yếu tố chính có thể dự đoán được chính xác mức độ cũng như đánh giá được tiến triển của CTT Không gặp biểu hiện đái máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV và V Những tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối BT - NQ hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện

1.3.3 Triệu chứng toàn thân

1.3.3.1 Sốc

Sốc khi vào viện gặp trong 30 - 60% trường hợp và thường do tổn thương thận nặng dập nát, đứt cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa chấn thương Bệnh nhân biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên

100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt dưới 90mmHg Xét nghiệm thấy hồng cầu,

huyết sắc tố đều giảm Mất máu do chảy máu từ tổn thương thận nặng gây tụ máu lớn sau phúc mạc Đái máu không phản ánh đúng mức độ mất máu

Năm 2001, Santucci [78] nghiên cứu 113 CTT độ IV trong tổng số 2483 CTT

với 80% có chấn thương phối hợp gồm gan 28%, ruột non 24%, lách 20%, tràn máu màng phổi 20%, đại tràng 18%, tụy 12%, cơ hoành 11% 50% có sốc khi vào viện, 77% trường hợp cần truyền máu (0-30 đơn vị) Đái máu vi thể gặp 25% và 4% không đái máu Tỷ lệ tử vong độ IV là 5% không cao hơn

độ I - III (4%) nhưng thấp hơn có ý nghĩa so với độ V (29%)

Milzman [67] ghi nhận những bệnh nhân chấn thương có tuổi cao

thường mắc bệnh nội khoa từ trước, đây là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân trẻ không có tiền sử bệnh (9.2% so với 3.2% với p < 0.001) Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng là cơ sở để lựa chọn phương thức thực hiện chẩn đoán hình ảnh an toàn và rất có hiệu quả, nhờ đó đã tránh

được nguy cơ bỏ sót CTT nặng [35], [66], [77]

1.3.3.2 Các thể lâm sàng chấn thương thận

+ Thể đa chấn thương CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương, hay gặp nhất là chấn thương bụng[21],[102] Các tổn thương kèm theo thường là chấn thương lách, gan, ruột, mạc treo Ngoài ra, CTT có thể phối hợp với các chấn thương khác như lồng ngực, sọ não, gãy xương chi

+ Thể chấn thương trên thận bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải thường gặp sau một chấn thương nhẹ[20],[24],[102] Trong thể này có thể gặp những loại sau:

- Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận

- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận thường

- Thận ứ nước do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản + Thể CTT trẻ em dễ bị tổn thương hơn so với người lớn vì thành bụng

và khối cơ lưng còn yếu chưa phát triển, thận cố định kém, xương sườn mềm Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín thường biểu hiện

không rõ ràng như ở người lớn[102] Sau chấn thương, trẻ đau vùng thắt lưng nhưng không cảm nhận được như ở người trưởng thành

Do đó các triệu chứng của chấn thương thận có thể bị che lấp bởi các triệu chứng chấn thương các tạng khác, nhất là trong trường hợp bệnh nhân sốc, hôn mê (chấn thương sọ não) Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng

và cận lâm sàng là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị

1.4 chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là thăm khỏm quan trọng rất cần thiết trong chẩn

đoán CTT nhằm mục đích xác định mức độ tổn thương nhu mô, hệ thống bài tiết và hệ mạch máu của thận Phân độ CTT về mặt chẩn đoán hình ảnh có thể dựa trên chụp NĐTM nhiều phim hoặc chụp CLVT Việc lựa chọn phương pháp nào để thực hiện đầu tiên là tùy thuộc theo tình trạng lâm sàng, điều kiện

hiện có và những tổn thương phối hợp có thể gặp[9]

Khi có biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình

ảnh ở những bệnh nhân huyết động ổn định

1 4.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên[14],[24] đưa ra các thông tin giáp tiếp về thương tổn có thể gợi ý có thương tổn ở thận

Biểu hiện đó là:

- Bóng thận bên tổn thương thay đổi hoặc to ra

- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõ nữa

- Bờ cơ thắt lưng chậu không rõ nét hoặc mất

Những dấu hiệu này liên hệ với các triệu chứng lâm sàng như thăm khám thấy vùng thắt lưng đau đầy, có khối máu tụ quanh thận

Ngoài ra, dựa vào phim chụp hệ tiết niệu có thể phát hiện tình trạng ổ bụng như: các quai ruột giãn hơi thành các quai ruột dày, dạ dày giãn hơi…., cũng như một số bệnh lý của hệ tiết niệu như sỏi thận, sỏi niệu quản[76]

1.4.2 Siêu âm

Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương bụng kín Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và nhanh tại phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức để phát hiện chính xác chảy máu trong

ổ bụng kết hợp với chấn thương trong và sau phúc mạc[8],[9],[16] Siêu âm như một thăm khám sàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn thương ban đầu ở bệnh nhân huyết động không ổn định

Tuy nhiên, siêu âm không nhạy để xác định chấn thương sau phúc mạc, nó chỉ phát hiện khoảng 50% CTT và không đánh giá chính xác

được mức độ nặng của CTT đặc biệt là trong giai đoạn cấp[8],[63],[64] lấn

đánh giá được tình trạng cấp máu của thận, tổn thương của cuống mạch và nhu mô thận Tuy nhiên, thăm khám này khó thực hiện ở bệnh nhân đa chấn thương Hiệu quả của nó bị giới hạn bởi một số yếu tố như béo phì, tắc ruột do phản xạ và hơi trong ống tiêu hoá làm giảm chất lượng hình ảnh Máy siêu âm Doppler thế hệ mới có độ phân giải cao sẽ cải thiện được độ nhạy[84]

* Các dấu hiệu thương tổn của thận được phát hiện trên siêu âm[8],[10] :

- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sự xuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ

- Đường vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đường viền bao thận, xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận

- Tổn thương vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông

di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụ máu sau phúc mạc gây chèn ép

* Các tổn thương vùng hố thận do máu tụ và nước tiểu thoát ra gồm:

- Tụ máu dưới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận

- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ

* Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đưa ra phân độ CTT dựa trên siêu âm:

- Chấn thương thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đường viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu dưới bao đơn thuần, không có

đường vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú

- Chấn thương thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng dập nhu mô thận kèm đường vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng

- Chấn thương thận độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu mô và đường bài tiết, có nhiều đường vỡ và máu tụ lớn sau phúc mạc

- Chấn thương thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình thường với dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc

Hình 1.5: Siêu âm đường vỡ 1/3 giữa tách rời 2 nửa thận (hình trái)[45] Siêu

âm Doppler đánh giá mất máu cấp của ĐMPT cực trên thận trái (hình phải) [8]

Siêu âm chẩn đoán rõ các thương tổn độ I, II, III với độ chính xác

80 - 85%, tuy nhiên khó nhận định chính xác thương tổn độ IV[10],[22] Kết hợp siêu âm Doppler và chụp CLVT sẽ phát hiện được các thương tổn mạch máu

1.4.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Từ những năm 1970, chụp NĐTM là phương pháp chẩn đoán CTT được chỉ định chụp trong trường hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm có

đường vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định Mức độ chính xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65 - 95% Chụp NĐTM cấp cứu trước hoặc trong mổ dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1.5 - 2ml/kg cân nặng Chụp phim ở thời điểm 5,10,15,30 phút sau tiêm thuốc đánh giá chức năng, hình thể thận chấn thương cũng như chức năng thận bên đối diện mà không gây trở ngại thực hiện hồi sức[7],[9],[22] Chụp NĐTM còn chẩn đoán được một số bệnh lý thận có trước[78]

* Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:

- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sau chấn thương, ĐMT

bị co thắt hoặc tổn thương nhẹ, tắc đường bài xuất do máu cục bít BT - NQ

- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc do tổn thương

ĐMT Phối hợp chụp CLVT hay chụp ĐMT để xác định rõ tổn thương

* Chụp NĐTM còn cho thấy những tổn thương thận do chấn thương:

- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận ở ngoại vi kèm theo mất liên tục của bờ thận tương ứng với vùng dập, vỡ

- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết như di lệch, biến dạng của ĐBT, các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài

do máu cục bít tắc hoặc do tổn thương mạch và nhu mô thận vùng tương ứng

- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận

do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn thương đường bài xuất

- Sự di lệch đường đi của niệu quản: Niệu quản căng mảnh, mất sự mềm

mại của nhu động bình thường là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc

* Năm 1996, Nguyễn Duy Huề[7] đánh giá mức độ CTT dựa trên NĐTM:

+ Độ 1: Đài bể thận bình thường, ổ đọng thuốc ở vùng nông - vỏ thận, thuốc xuống niệu quản bình thường

+ Độ 2: Đài bể thận ngấm thuốc nhưng bị đè ép, ổ đọng thuốc ở nhu mô thận, bóng thận to, thuốc xuống niệu quản ít

+ Độ 3: Đài bể thận ngấm thuốc kém, có hình ảnh đài thận hoặc cực thận bị tách rời, hình ảnh vỡ thận rõ, thoát thuốc lớn ra ngoài đường bài tiết

+ Độ 4: Thận không ngấm thuốc

Cần kết hợp siêu âm Doppler hay CLVT để đánh giá trường hợp thận không ngấm thuốc do chấn thương cuống mạch hay do co thắt mạch thận

Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng được sử dụng để đánh giá mức độ

toàn vẹn của BT - NQ khi nghi ngờ chấn thương chỗ nối BT – NQ[52],[83] 1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính

Được áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành phương pháp chẩn

đoán hình ảnh đặc hiệu nhất được lựa chọn trước tiên để đánh giá tổn thương hình thái và chức năng của thận với độ chính xác cao tới 92.5%[33],[68] Chụp CLVT được chỉ định trong CTT nặng từ độ III trở lên hoặc khi có tổn thương phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương[51],[57] Trước đây, khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu trên CLVT thông thường thì chỉ định chụp

ĐMT Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đánh giá được phần lớn chấn thương mạch và đã thay thế vai trò của chụp ĐMT[66],[74]

Hình ảnh chụp CLVT chia chấn thương thận làm 5 độ:

- Độ I: Đụng dập: Đái máu, hình ảnh không thấy tổn thương

Tụ máu: dưới bao không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô

- Độ II: Tụ máu: Quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

Vỡ sâu < 1cm, không có thoát nước tiểu ra ngoài

- Độ III: Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đường bài xuất, không có thoát nước tiểu ra ngoài

- Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tuỷ và vào đường bài xuất

Tổn thương động hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu

- Độ V: Vỡ nhu mô: Thận vỡ nhiều mảnh

Đứt cuống mạch (Thận hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm)

Ngoài việc xác định tổn thương ở thận mà còn có thể xác định được các tổn thương khác trong ổ bụng như gan lách , cuống mạch vv… Nhất là trong trường hợp thận không ngấm thuốc trên chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong trường hợp bụng chướng hơi nhiều, bệnh nhân dãy dụa vật vã, siêu âm và chụp niệu

đồ tĩnh mạch khó xác định

* Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:

Tụ máu lớn vùng quanh cuống, rốn thận nghi chấn thương mạch thận Thoát nước tiểu cản quang thì chụp muộn ra vùng giữa thận ngang quanh rốn giả thiết chấn thương đứt vỡ bể thận hoặc chỗ nối BT - NQ

Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn thương ĐMT

Gần đây, chụp CLVT xoắn ốc đã mở ra việc sử dụng thế hệ chụp cắt lớp mới CLVT cực nhanh (subsecond) và CLVT đa dãy (MSCT) có thể chẩn đoán chính xác tổn thương nhu mô, cuống thận và tổn thương tạng[33],

Hình 1.6: Đường vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nước tiểu cản quang ở thì bài tiết trong CTT phải độ IV (hình phải) Trích dẫn từ [53]

H×nh 1.9: §øt rêi chç nèi BT - NQ ph¶i, tho¸t Ýt n−íc tiÓu ra ngoµi (tr¸i)

Vì chç nèi BT - NQ ph¶i, thuèc cßn xuèng NQ (ph¶i).TrÝch dÉn tõ [53]

Tuy nhiên cũng còn gặp nhiều khó khăn về dụng cụ máy móc và ngay cả người thực hiện nên ít được sử dụng trong cấp cứu

1.4.6 Chụp đồng vị phóng xạ

Không dùng trong chẩn đoán chấn thương thận mà chỉ có thể áp dụng

để kiểm tra sáu quá trình điều trị bảo tồn chấn thương thận

1.4.7 Các phương pháp khác

- Sinh hoá để đánh giá tình trạng chức năng thận trước và sau phẫu thuật

- Xét nghiệm máu: Đánh giá tình trạng mất máu v.v

1.5 thái độ điều trị các tổn thương thận do chấn thương

Mc Aninch) có hiệu quả 54-67% (Mc Aninch, Schmidlin FR)

Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn được chỉ định khi điều trị huyết

động không ổn định và có thương tổn các tạng trong ổ bụng phối hợp Tỷ lệ

phẫu thuật chiếm 27-30%, phẫu thuật bảo tồn 70-88%, cắt thận chỉ chiếm

tỷ lệ 11-17% (Mc Aninch, 1998)

Chỉ định điều trị chấn thương thận dựa vào tình trạng toàn thân , triệu chứng lâm sàng và sự phân loại thương tổn giải phẫu bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn thương thận gần như được thống nhất:

- Chấn thương thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính

- Chấn thương thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nhưng trong trường hợp có chấn thương bụng kết hợp nên mổ cấp cứu

- Độ IV: Chỉ định mổ sớm nếu chảy máu tiếp diễn, đái máu nặng, huyết

động không ổn định

Khối máu tụ sau phúc mạc lớn , tiến triển nhanh hay có khối máu nước tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốt cao do nhiễm khuẩn khối máu nước tiểu

Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính đánh giá thương tổn cụ thể trước

Phẫu thuật được chỉ định là những cấp cứu trì hoãn Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch)

- Chấn thương thận độ V có tổn thương rách vỡ động tĩnh mạch, cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt ( trước 6 giờ từ sau tai nạn )

1.5.2 Điều trị nội khoa

Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn

đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn thương thận

Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các phương pháp điều trị với xu

hướng hiện nay là điều trị bảo tồn theo dõi được đặt lên hàng đầu

1.5.2.1 Chỉ định

+ Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III

Chấn thương thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi Chiến lược điều trị bảo tồn bắt đầu được phổ biến rộng rãi đối với CTT từ cuối thập kỷ 90 Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội trước đây đã được cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng can thiệp không

phẫu thuật thì nhiều tổn thương thận có thể liền tự nhiên[59]

+ Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định

Chấn thương thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10 - 15% Chỉ định chụp CLVT chẩn đoán khi có chấn thương bụng hoặc đa chấn thương để phát hiện các tổn thương phối hợp có thể ảnh hưởng đến chỉ định điều trị nội bảo tồn

Xu hướng điều trị nội bảo tồn được áp dụng từ những năm 1990 cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát nước tiểu và mảnh vỡ mất nuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ ổn định mà không cần phẫu thuật Cách thức này có thể làm tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần Tỷ lệ mắc tăng huyết áp thứ phát do xơ hoá quanh thận là thấp và thường xuyên tự thoái lui [85]

Miller và McAninch nhận thấy CTT nặng độ V chỉ gặp trong 5.4% các trường hợp Những bệnh nhân có huyết động ổn định với tổn thương thận được phân độ tốt bằng chụp CLVT thường được điều trị bảo tồn theo dõi mà không cần phải can thiệp, 98% CTT có thể được điều trị không mổ [66]

Những chấn thương phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc

dù tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8.5% so với CTT đơn thuần là

2.1% Margenthaler [59] ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù

có tới 49.5% có chấn thương phối hợp Nghiên cứu của Wessells năm 2000 về

điều trị CTT ở Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phẫu thuật với tỷ lệ cắt thận lên tới 64% [89]

+ Các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm:

- Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn thương

- Tỷ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp ĐM

là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc

- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn thương tạng và các biến chứng kết hợp

- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật thường quy những chấn thương tạng đặc

1.5.2.2 Phương pháp điều trị bảo tồn theo dõi

+ Bệnh nhân được theo dõi tại giường, điều trị kháng sinh, truyền dịch + Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày + Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và khối máu tụ vùng thắt lưng

+ Đánh giá tiến triển của tổn thương bằng chẩn đoán hình ảnh lại

áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ như đối với chấn thương gan, lách theo “nguyên tắc 3S” gồm 3 thay đổi địa điểm: 24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh viện với vận động tăng dần từng mức trước khi ra viện, nằm tại nhà trong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ Phương thức này cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và không tăng thêm biến chứng gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trị thất bại thấp là 5%

1.5.2.3 Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại

Chụp lại CLVT sau chấn thương 24 - 48 giờ với các hình ảnh thì muộn rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng độ IV và V, đặc biệt khi

có biểu hiện lâm sàng thoát nước tiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu tái phát Một số thoát nước tiểu được phát hiện trên CLVT khi theo dõi sau chấn thương mà 23% hình ảnh tổn thương muộn này

không thấy rõ trên CLVT ban đầu Nhờ đó, Blankenship đã phát hiện được

trên 90% biến chứng tiết niệu muộn [77]

Knudson cho rằng tất cả bệnh nhân CTT độ IV và V cần được đánh giá hình ảnh lại cùng với định lượng chức năng thận bằng chụp ĐVPX [54]

1.5.2.4 Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn

Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức

độ của tổn thương Những biến chứng nặng phần lớn do chấn thơng phối hợp,

đôi khi gặp ở bệnh nhân CTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy chức năng cơ quan phối hợp Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân[32],[42],[72]

+ Biến chứng tiết niệu

Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo tồn theo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phần hoặc toàn bộ chức năng thận [79]

Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn thương gồm có chảy

máu tái phát, thoát nước tiểu kéo dài hình thành khối tụ nước tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ nước thận Tụ nước tiểu nhiễm khuẩn và áp xe quanh thận có thể gặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân được tìm thấy trong khối nước tiểu và máu tụ quanh thận hoặc mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng Phần lớn thoát nước tiểu liền tự nhiên, còn thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ nước tiểu và áp xe quanh thận cần điều trị bằng dẫn lưu qua da hoặc đặt ống thông niệu quản[47],[69]

Biến chứng muộn gồm ứ nước thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò nước

tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận[53]

+ Biến chứng mạch máu thận

Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm thường gặp và nặng nhất của CTT Tổn thương độ III và IV được điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau chấn thương là 12 ngày (2 - 36 ngày) Phần lớn nguyên nhân là do rò

ĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn thương gây chảy máu vào HTĐBT và vùng quanh thận Biến chứng này gặp ở 13 - 18% bệnh nhân có đường vỡ sâu

ương ĐM thường gây đái máu nhiều

điều trị thường xuyên nhất của tăng huyết áp do mạch thận sau chấn thương Phục hồi hẹp ĐMT hoặc cắt thận bán phần thu được thành công trong một số hiếm các trường hợp [77] Tăng huyết áp do rò ĐTMT có thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật mở phục hồi Khối máu tụ mạn tính dưới bao được dẫn lưu qua da Đối với xơ hoá quanh thận thì điều trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [43]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Chỉ định phẫu thuật

McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những

chỉ định phẫu thuật như sau:

+ Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:

- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có nguyên nhân từ tổn thương cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng

- Tổn thương cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và

được phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT Khi huyết động không ổn

định, xu hướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn thương đứt cuống thận hoặc phá huỷ nhu mô thận rộng [65],[77]

- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn dự báo một CTT tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc [44], [62], [79]

- Trường hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận Những yếu

tố được đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân và mức

độ lan rộng của chấn thương phối hợp Nếu không thăm dò máu tụ sau phúc mạc trong mổ thì cần thực hiện chụp CLVT sau mổ [65], [85]

+ Chỉ định mổ tương đối: CTT độ III, IV tuỳ theo diễn biến lâm sàng

- Vùng nhu mô thận mất nuôi dưỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu mô thận hoặc thoát nước tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng Điều trị theo dõi tổn thương nhu mô mất nuôi dưỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng[62],[65],[79],[85]

- Thoát nước tiểu ra ngoài Chỉ định thăm dò thận ngay trong trường hợp thoát nước tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận Chụp NĐTM hoặc CLVT

- Phân độ tổn thương không đầy đủ do tính không ổn định của các chấn thương phối hợp CTT là rõ ràng trên lâm sàng nhưng chưa được phân độ tổn thương chính xác Nếu tình trạng bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật thì trong mổ cần chụp 1 phim NĐTM nhanh sẽ đánh giá được mức độ CTT, hoàn thành quá trình phân độ và có thể phục hồi cấu trúc những chấn thương quan trọng, tránh được cắt thận không cần thiết [62], [65]

- Chấn thương thận thường gặp cùng chấn thương phối hợp khác được chỉ định mổ thăm dò nếu có biểu hiện CTT nặng độ IV, V với tụ máu sau phúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát được, có thoát nước tiểu hoặc mảnh thận vỡ lớn mất nuôi dưỡng [65] Mục đích để hạn chế gia tăng biến chứng của điều trị không phẫu thuật những CTT nặng mà tỷ lệ biến chứng trung bình cao gấp 3 lần điều trị phẫu thuật [38]

- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát nước tiểu kéo dài, khối tụ nước tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn thương mạch thận sẽ được chỉ định phẫu thuật[51]

- Chấn thương trên thận bệnh lý[20] Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23% Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận Tiên lượng nặng chỉ đặt ra đối với CTT trên thận duy nhất bị dị tật bẩm sinh

1.5.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật

Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn thương thận đó là bảo tồn một cách tối đa , và lập lại sự lưu thông của đường bài xuất, dẫn lưu tốt máu tụ và nước tiêủ ở khoang sau phúc mạc

Cho đến cuối thập kỷ 1990 đầu thế kỷ 21 nhờ sự phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và đièu trị chấn thương thận đã có hiệu quả , hợp lý, khoa học Vai trò phẫu thuật được đặt đúng thời điểm của yêu cầu bệnh lý chấn thương thận chiếm tỷ lệ 29-46% Phẫu thuật bảo tồn thận

được quan tâm đúng mức (tỷ lệ cao 88%, cắt thận chiếm tỷ lệ 11,9%; Mc Aninch , Blankénhip- SanFrancisco,1998)

1.5.4 Điều trị can thiệp ít xâm lấn

1.5.4.1 Gây tắc mạch thận chọn lọc

Chụp ĐMT và gây tắc mạch thận chọn lọc để kiểm soát chảy máu là phương pháp điều trị xen kẽ hợp lý với can thiệp phẫu thuật Chỉ định lâm sàng chính của gây tắc mạch thận gồm những trường hợp chảy máu tiếp diễn mặc dù đã can thiệp phẫu thuật, chảy máu của những chấn thương không điều trị phẫu thuật và biến chứng rò ĐTMT, giả phình ĐMT gây chảy máu xảy ra ở giai đoạn muộn sau chấn thương Phương pháp này có thể sử dụng như là điều trị đầu tiên hoặc hỗ trợ cho những trường hợp phẫu thuật khó khăn Nó được lựa chọn để kiểm soát chảy máu xảy ra trong giai đoạn muộn sau mổ khi phẫu thuật thăm dò lại sẽ kết hợp với những nguy cơ lớn hơn [51], [58], [90]

Với khuynh hướng chẩn đoán và điều trị CTT bằng Xquang can thiệp

để giảm bớt tính thường gặp của phẫu thuật mở không cần thiết, năm 2001 Hagiwara [49] đã thông báo sử dụng chụp mạch để xác định đặc tính cấp máu thận và tiếp theo là gây tắc mạch 21 bệnh nhân gồm 4 chấn thương độ III, 10 độ IV và 7 độ V Tổn thương phân loại thành 4 thể phát hiện qua chụp mạch:

- Loại A: Mất cấp máu ở các mức độ khác nhau và tập trung chất cản quang trong nhu mô thận hoặc chuyển vị trí của các nhánh ĐMT

- Loại B: Vỡ những nhánh của ĐMT

- Loại C: Thoát thuốc cản quang từ ĐMT hoặc có thông ĐTMT

- Loại D: Tắc nghẽn toàn bộ ĐMT chính hoặc chấn thương TMT chính

Tắc mạch được thực hiện thành công trong 8 loại C, 18 chụp mạch được

điều trị bảo tồn Chức năng thận bình thường và không xuất hiện tăng huyết áp sau khi theo dõi từ 2 tháng đến 7 năm Tỷ lệ thành công của gây tắc ĐM nhánh đơn độc là 70 - 95% với hội chứng sau tắc mạch trong khoảng 10% bệnh nhân và nguy cơ mất thận toàn bộ thấp hơn so với mổ mở [34], [48]

Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn (2007) đã thực hiện chụp ĐMT chọn lọc và gây tắc mạch thành công 19 trường hợp tổn thương mạch thận sau CTT bao gồm 6 vỡ mạch trong nhu mô, 7 giả phình ĐMT và 6 rò ĐTMT [26]

1.5.4.2 Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng

Khối tụ dịch hay gặp thường xuyên ở quanh thận hoặc nằm ở 1 bên

Chỉ định can thiệp trong trường hợp có biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu và hình thành áp xe quanh thận

Wilkinson báo cáo đầu tiên dẫn lưu qua da khối máu tụ ở 2 CTT trẻ em

vỡ rộng giữa thận vào đường bài tiết, khối nước tiểu phát triển tách rời hai cực trên và dưới được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp CLVT Điều trị dẫn lưu khối dịch qua da bằng sonde J đặt vào trung tâm vỡ của đường bài tiết dưới hướng dẫn của siêu âm Hút liên tục trong 1 tuần, rút bỏ sau 1 và 2 tuần Các phần thận vỡ áp sát ngay vào nhau trên siêu âm Thận vỡ liền nhanh chóng trên chụp thận sau 1 tuần và thuốc xuống niệu quản tốt Chụp ĐVPX theo dõi sau 10 tuần thấy thận bảo toàn chức năng tốt ở cực trên và dưới [91]

Năm 1998, Hass [47] báo cáo tính an toàn và hiệu quả của sử dụng ống thông niệu quản điều trị thoát nước tiểu dai dẳng trong CTT nặng và không cần phẫu thuật, không có biến chứng nhiễm khuẩn, tăng huyết áp và suy thận

1.5.4.3 Đặt stent trong lòng mạch

Hiện nay đã có 1 số báo cáo nói về đặt stent lòng mạch sau tổn thương cuống thận Nhưng kết quả vẫn còn được theo dõi, nghiên cứu và chưa có câu trả lời