Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính của dị hình mũi xoang gây đau nhức sọ mặt mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị hình hốc mũi đã được quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển dịch trên v

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

Trường đại học y Hμ Nội

Hμ nội – 2010

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

Trường đại học y Hμ Nội

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và cảm ơn rất sâu sắc tới:

- Đảng và chính phủ Việt Nam đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Việt Nam

- Ban giám hiệu, khoa sau đại học

- Các thầy cô giáo trong bộ môn Tai Mòi Häng trường đại học Y Hà Nội

- Giám đốc bệnh viện Tai Mòi Häng Trung Ương, các bác sỹ của các khoa đã giúp đỡ và tận tình giảng dậy tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin ®−îc tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tới:

PGS.TS NguyÔn TÊn Phong – Phã chñ nhiÖm bé m«n Tai Mòi Häng – Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ng−êi thÇy tËn t©m chØ b¶o vµ trùc tiÕp h−íng dÉn t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vµ hoµn thµnh luËn v¨n

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Các anh chị lớp cao học Tai Mòi Häng khóa 17, các bạn nội trú K32,

33, đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành nhiệm vụ của mình

Cuối cùng tôi xin ghi tâm những công lao và sự cổ vũ động viên của đất nước, gia đình, người mẹ yêu quý, các em và các bạn bè tôi, là hậu phương vững vàng cho tôi trong quá trình sang học Việt Nam

Kính chúc tình hữu nghị Việt Nam và Cămpuchia mãi mãi xinh tươi, đời đời bền vững

Xin trân trọng cảm ơn!

Môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LÞch sö nghiªn cøu 3

1.1.1 Trªn thÕ giíi 3

1.1.2 ë ViÖt Nam 3

1.2 S¬ l−îc gi¶i phÉu hèc mòi 4

1.2.1 Gi¶i phÉu v¸ch mòi xoang 4

1.2.2 Gi¶i phÉu v¸ch ng¨n 11

1.2.3 Gi¶i phÉu chøc n¨ng hèc mòi 14

1.3 S¬ l−îc gi¶i phÉu d©y V 15

1.3.1 Nguyªn uû 15

1.3.2 Ph©n nh¸nh 16

1.4 Sinh lý mòi xoang 21

1.4.1 Con ®−êng vËn chuyÓn niªm dÞch trong xoang 21

1.4.2 VËn chuyÓn niªm dÞch trªn v¸ch mòi xoang 23

1.4.3 VËn chuyÓn niªm dÞch trªn v¸ch ng¨n 24

1.4.4 Vai trß cña tiÒn sµng 24

1.5 Ph©n lo¹i DH hèc mòi 24

1.5.1 DH v¸ch ng¨n 24

1.5.2 DH vách mũi xoang 25

1.6 Bệnh lý đau nhức sọ mặt mãn tính do dị hình mũi xoang 28

1.6.1 Cơ chế bệnh sinh 28

1.6.2 Nguyên nhân đau nhức sọ mặt 29

1.6.3 Bệnh đau nhức sọ mặt mãn tính do DHMX 30

1.6.4 Chẩn đoán phân biệt 31

Chương 2: đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.2 Các bước tiến hành 34

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 38

Chương 3: kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.2 Các triệu chứng cơ năng 41

3.3 Đặc điểm các dị hình hốc mũi 48

3.4 Đối chiếu dị hình vách ngăn theo 5 vùng của Cottle 55

3.5 Đối chiếu DH qua nội soi và CCLVT 56

3.6 Hiệu quả giảm đau sau PTNS và sau đặt thuốc 57

Chương 4: bμn luận 59

4.1 Đặc điểm chung 59

4.1.1 Tỉ lệ DH hốc mũi nói chung 59

4.1.2 Tuổi và giới 59

4.1.3 Các triệu chứng cơ năng 60

4.2 Đặc điểm các dị hình hốc mũi 62

4.2.1 TØ lÖ chung c¸c dÞ h×nh hèc mòi 62 4.2.2 §Æc ®iÓm tõng lo¹i dÞ h×nh 62

kÕt luËn 67 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 40

Bảng 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng 41

Bảng 3.4 Vị trí đau 42

Bảng 3.5 Tính chất đau 43

Bảng 3.6 Thời gian đau 44

Bảng 3.7 Tính chất ngạt mũi 45

Bảng 3.8 Tính chất chảy mũi 46

Bảng 3.9 Mức độ ngửi kém 47

Bảng 3.10 Tính chất hắt hơi 47

Bảng 3.11 Phân bố dị hình chung ở hốc mũi 48

Bảng 3.12 Tỷ lệ các nhóm dị hình 49

Bảng 3.13 Sự phối hợp của từng loại dị hình 50

Bảng 3.14 Phân bố các nhóm DH 50

Bảng 3.15 Phân bố DH cuốn giữa 51

Bảng 3.16 Phân bố DH mỏm móc 52

Bảng 3.17 Phân bố TB Haller 53

Bảng 3.18 Phân bố DH vách ngăn 53

Bảng 3.19 Đối chiếu dị hình vách ngăn theo 5 vùng của Cottle 55

Bảng 3.20 Hình ảnh DH qua nội soi và CCLVT 56

Bảng 3.21 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 57

Bảng 3.22 Hiệu quả giảm đau sau đặt thuốc 58

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng 41

Biểu đồ 3.4 Vị trí đau 42

Biểu đồ 3.5 Tính chất đau 43

Biểu đồ 3.6 Thời gian đau 44

Biểu đồ 3.7 Tính chất ngạt mũi 45

Biểu đồ 3.8 Tính chất ngạt mũi 46

Biểu đồ 3.9 Phân bố dị hình chung ở hốc mũi 48

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các nhóm dị hình 49

danh mục hình

Hình 1.1 Giải phẫu vách mũi xoang 4

Hình 1.2 Tế bào đê mũi phải 5

Hình 1.3 Ba kiểu bám của đầu trên mỏm móc 6

Hình 1.4 Bóng sàng và mỏm móc 7

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng 9

Hình 1.6 Ngách xoang trán và liên quan 10

Hình 1.7 Giải phẫu vách ngăn 12

Hình 1.8 Năm vùng của Cottle 14

Hình 1.9 Các dây thần kinh của ổ mũi 15

Hình 1.10 Chuyển động của hệ thống lông nhầy trong xoang trán 22

Hình 1.11 Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 22

Hình 1.12 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 23

Hình 2.1 ống nội soi Hopkin 4mm 33

Hình 2.2 Chẩn đoán đau đầu mãn tính do dị hình mũi xoang 38

Hình 3.1 Nội soi: xoang hơi cuốn giữa 51

Hình 3.2 CCLVT: xoang hơi cuốn giữa 2 bên 51

Hình 3.3 Phẫu thuật nội soi lấy xoang hơi mỏm móc bên trái 52

Hình 3.4 CCLVT: Xoang hơi mỏm móc bên trái 52

Hình 3.5 Tế bào Haller bên phải 53

Hình 3.6 Bào Haller bên trái 53

Hình 3.7 Nội soi: vẹo váchngăn phải 54

Hình 3.8 CCLVT: vẹo vách ngăn phải 54

Hình 3.9 CCLVT: gai vách ngăn phải 54

Hình 3.10 Dị hình vách ngăn trên 5 vùng của Cottle 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị hình hốc mũi đã được quan tâm tới từ lâu trong chuyên ngành bệnh mũi xoang, nó ảnh hưởng sâu sắc tới sự lưu thông không khí qua mũi và gây cản trở sự vận chuyển dịch trên vách mũi xoang, từ đó gây ra bệnh đau nhức

sọ mặt mạn tính do xoang hoặc thậm chí có thể là nguyên nhân viêm các xoang lận cận

Trước đây, việc thăm khám mũi xoang chủ yếu giữa vào đèn Clar, soi mũi và điện quang thường Các phương pháp này có những nhược điểm là chỉ kiểm tra được một cách giới hạn khoang mũi ở phía trước còn dị hình hốc mũi dễ bỏ qua, đặc biệt là những dị hình vùng khe giữa hoặc những dị hình ở sâu trong hốc mũi và trong xoang, còn điện quang thường thì không

đánh giá được đầy đủ và chính xác bệnh tích các xoang và đặc biệt là vùng khe giữa [29],[56]

Sự ra đời của nội soi ánh sáng lạnh kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đã phát hiện những hình ảnh dị hình mà khám thường và điện quang thường không thấy được Nhờ những tiến bộ này vị trí dị hình ở khe giữa đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách được nhìn thấy một cách rõ nét

Theo Stammbegr [52], DH hốc mũi là một trong những nguyên nhân gây nên viêm xoang Mặc dù nó không phải là nguyên nhân trực tiếp, nhưng lại

đóng vai trò quan trọng trong việc cản trở con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và làm hẹp vùng tiền sàng (PHLN) Từ đó tạo điều kiện cho niêm mạc 2 mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, hạn chế sự vận động của lông chuyển, gây bít tắc một phần hoặc toàn bộ lỗ thông xoang

Theo Hawke, cứ 100 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang thì có 48 bệnh nhân than phiền về triệu chứng nhức đầu [51] Trong số các bệnh nhân này người ta tìm thấy DH vách ngăn và dị hình khe giữa, trong đó DHKG là

chủ yếu Những quan sát lâm sàng của Messerlinger[46] cho thấy trong nhiều trường hợp, DH còn gây nhức đầu rất sớm trước cả hiện tượng viêm xoang Kĩ thuật nội soi cùng với CCLVT vùng mũi xoang không những xác định hình

ảnh giải phẫu bất thường khu trú trên vách mũi xoang, chỉ ra chính xác vị trí, mức độ bít tắc của vùng PHLN, dị hình sâu trong xoang (TB Haller) hoặc những hình thái bất thường giải phẫu trong hốc mũi, mà còn định hướng cho PTNSCNX, đề phòng và tránh những tai biến do DH trong phẫu thuật

ở Việt Nam, dù đã có một vài công trình nghiên cứu khoa học đề cập

đến vấn đề này nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu riêng về nghiên cứu bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính do dị hình mũi xoang và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị dị hình

Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tai này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi và CCLVT của bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính do dị hình mũi xoang

2 Đối chiếu kết quả cận lâm sàng với phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

1978, Messerklinger đề cập đến một số dị hình khe giữa qua nội soi[46]

1987, Zinreich, Kennedy đã chỉ ra các dị hình ở vùng khe giữa qua nội soi cùng với CCLVT và đã nêu sự cần thiết phải kết hợp 2 kỹ thuật này trong quá trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang[56]

April (1993) và Lusk (1996) đã có các công trình nghiên cứu về dị hình hốc mũi trong viêm xoang mạn tính ở trẻ em [26], [43]

1997 Stammberger và Hawke cũng nêu lên sự liên quan của dị hình khe giữa đối với bệnh lý viêm xoang [51]

2001, Kennedy đã có bài viết tổng kết các dị hình hốc mũi nói chung trong đó có dị hình khe giữa [37] Cũng trong năm 2001 các tác giả Krzeski, Tomaszewska đã đ−a ra hệ thống phân loại hình ảnh giải phẫu vách mũi xoang trên phim CCLVT thành bốn vùng , giúp việc phát hiện dị hình vách mũi xoang một cách khá đầy đủ và chi tiết [41]

1999, Nguyễn Tấn Phong cùng đã đề cập đến dị hình khe giữa có liên quan đến triệu chứng nhức đầu và viêm xoang mạn tính [18]

2001, Nguyễn Thị Thanh Bình cũng đã nghiên cứu dị hình khe giữa qua nội soi và CCLVT ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính [3]

2001, Nghiêm Thị Thu Hà có nêu các dị hình hốc mũi đ−ợc phát hiện qua nội soi và CCLVT trong viêm xoang hàm mạn tính [7]

2004, Võ Thanh Quang đã đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang trong viêm xoang mạn tính [21]

2007, Nguyễn Thị Tuyết có nghiên cứu về dị hình hốc mũi ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính [26]

2008, Hoàng Thái Hà có nghiên cứu về dị hình hốc mũi quá nội soi và CCLVT [6]

1.2 Sơ l−ợc giải phẫu hốc mũi

1.2.1 Giải phẫu vách mũi xoang (thành ngoài hốc mũi)

Hình 1.1 Giải phẫu vách mũi xoang [31]

1.2.1.1 Cuốn giữa và chân bám cuốn giữa

Cuốn giữa là một phần của xương sàng, nằm hơi chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau Phần nhìn thấy trong hốc mũi là phần tự do của cuốn giữa

Chân bám cuốn giữa phía trước gắn với mái trán-sàng theo bình diện

đứng dọc, sau xoay dần thành dứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng, gọi là mảnh nền của cuốn giữa, nó là vách ngăn phân cách hai hệ thống sàng trước và sau [17], [21], [56] Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một vùng phức hợp lỗ – ngách đủ rộng Cuốn giữa đóng vai trò quan trọng trong chức năng thông khí và dẫn lưu của khe giữa

1.2.1.2 Tế bào đê mũi

Hình 1.2 Tế bào đê mũi phải [53]

Là tế bào sàng nằm trước nhất và ít thay đổi nhất trong các tế bào sàng [36] ở phía ngoài tế bào đê mũi được giới hạn bởi xương lệ hoặc thành trong

ổ mắt Phía trong và dưới là phần trước trên của mỏm móc, Phía sau bởi phễu sàng, phía trước là mỏm trán xương hàm trên

Tế bào đê mũi là mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang trán Đường dẫn lưu của xoang trán nằm ngay sau và trong của tế bào đê mũi

Tế bào đê mũi dẫn lưu vào khe giữa và phễu sàng thường tế bào đê mũi có kích thước nhỏ do đó khó xác định trên các mẫu xương giải phẫu, nhưng có

thể xác định rõ trên phim CCLVT cúp coronal Khi tế bào này quá phát triển

nó sẽ trở thành dị hình làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán [42]

1.2.1.3 Mỏm móc

Mỏm móc là mảnh xương nhỏ hình lưỡi liềm có chiều cong ngược ra sau, gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dưới rồi quặt ra sau Lỗ thông xoang hàm thường nằm ngay sau góc cong mỏm móc Mỏm móc có khớp nối với xương cuốn dưới, vị trí nối này chỉ có niêm mạc, màng xương và mô liên kết che phủ Đầu trước trên của mỏm móc

có thể khác nhau và nó quyết định sự liên quan của ngách xoang trán với phễu sàng [17] Mỏm móc có thể cong ra ngoài bám vào xương giấy, khi đó thì phễu sàng sẽ bị ngăn lại ở phần trên thành một túi cùng gọi là ngách tận Trong trường hợp này phễu sàng bị ngăn cách với ngách xoang trán, và ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào khe giữa ở phía trong của phễu sàng Mỏm móc cũng có thể đi thẳng lên trên cao bám vào trần sàng hoặc là quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa ở hai trường hợp này thì ngách xoang trán sẽ đổ trực tiếp vào phễu sàng

Hình 1.3 Ba kiểu bám của đầu trên mỏm móc [17]

Loại 1: Đầu trên mỏm móc cong ra phía ngoài

Loại 2: Mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng

Loại 3: Mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa

1.2.1.5 R·nh b¸n nguyÖt

Lµ mét kho¶ng kh«ng gian hai chiÒu n»m gi÷a bãng sµng vµ mám mãc

Nã ®−îc giíi h¹n ë phÝa trªn bëi bãng sµng, ë d−íi lµ mám mãc, phÝa ngoµi bëi thµnh trong æ m¾t, phÝa trong lµ khe gi÷a R·nh b¸n nguyÖt cã h×nh tr¨ng khuyÕt Tõ khe gi÷a ®i qua r·nh b¸n nguyÖt sÏ vµo mét r·nh h×nh phÔu ch¹y däc tõ trªn xuèng gäi lµ phÔu sµng [15], [17]

Grunwald còn miêu tả rãnh bán nguyệt thứ 2 và đặt tên la rãnh bán nguyệt trên hay rãnh sau bóng Rãnh này nằm giữa bóng sàng và chân bám cuốn giữa khi có các xoang bên nằm ở phía sau và trên bóng sàng, cũng có hình trăng khuyết Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần ngang của chân bám cuốn giữa, Tức là đoạn 1/3 sau của chân cuốn mà

đoạn này ôm lấy bóng sàng

Hai rãnh bán nguyệt đều liên quan mật thiết với bóng sàng [17]

Chính vì vậy, khi bóng sàng lớn quá mức bình thường có thể làm thu hẹp hai rãnh bán nguyệt cản trở đường dẫn lưu của xoang sàng hoặc xoang trán, xoang hàm

1.2.1.6 Phễu sàng

Là một khe nằm trên vách mũi xoang và có ba mặt liên quan

+ Thành trong: là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ Mỏm móc như cánh cửa đậy vào phễu sàng

+ Thành ngoài: là xương giấy và có sự tham gia của mỏm trán của xương hàm Đôi khi cả xương lệ cũng tham gia vào cấu tạo thành ngoài của phễu sàng phần trước ngoài Về phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng chỉ được che phủ bởi niêm mạc và màng xương, nên vùng này được gọi là vùng Fontanell sau

+ Thành sau: là mặt trước của bóng sàng Ngay phía trước của bóng sàng

là đường thông từ phễu sàng vào rãnh bán nguyệt

+ Thành trước: là chân bám của mỏm móc Góc nhọn tạo bởi mỏm móc

và vách mũi xoang là nơi tận cùng ở phía trước của phễu sàng Đây cũng là lý

do làm cho lòng phễu sàng có hình có hình chữ V khi cắt ngang qua

Trên thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng, phễu sàng có hình giống một múi cam mà phần rộng ở phía sau, góc nhọn ở phía trước, rãnh bán nguyệt thông với phễu sàng ở phía trong [30]

- Các thành phần trong phễu sàng:

+ Ngách xoang trán

+ Lỗ thông xoang sàng trước

Hai lỗ này đổ vào phía trên của phễu sàng

+ Lỗ thông xoang hàm: đổ vào sàn của phễu sàng

+ Có thể có từ 1 đến 3 lỗ thông xoang hàm phụ

Sự liên quan của phễu sàng với vách xoang trán phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc của mỏm móc

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng [17]

Phễu sàng được coi là ngã tư thông thương của các nhóm xoang phía trước, là nơi mà chất xuất tiết của các xoang trán, sàng trước và xoang hàm đổ vào trước khi dẫn lưu ra ngoài khe giữa Đặc điểm này cùng với sự chật hẹp

của phễu sàng đã giải thích vai trò của nó trong viêm các xoang phía trước[17],[33],[34]

1.2.1.7 Ngách xoang trán

Hình 1.6 Ngách xoang trán và liên quan [13]

Ngách xoang trán là tên gọi do Killian đặt ra và miêu tả nó ở phần sàng trước Theo mô tả của Killian ngách xoang trán là một khe nằm giữa cuốn sàng thứ nhất và cuốn sàng thứ 2, phần xuống của ngách này tiếp nối với phễu sàng Ngách xoang trán có hình dạng gần giống như một cái phễu úp ngược

mà phần hẹp nhất là lỗ thông xoang trán Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào những cấu trúc xung quanh nó [55]

+ Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài của phần trước cuốn giữa Trong trường hợp mỏm móc cong vào trong và gắn với cuốn giữa thì thành trong ngách xoang trán là phần trước trên của mỏm mọc

+ Thành ngoài là xương giấy Nhưng trong trường hợp mỏm móc cong lại và gắn vào xương giấy, nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài của ngách xoang trán, phần còn lại là do tế bào đê mũi

1 Lỗ thông xoang trán

2 Ngách xoang trán

3 Động mạch sàng trước

4 Thành trước bóng sàng

5 Bóng sàng

6 Tế bào đê mũi

+ Trần của ngách xoang trán tạo bởi xoang trán (phần tạo nên mái sàng), phần này càng ra trước càng dựng đứng lên để dần dần tạo nên thành sau xoang trán

+ Thành sau có thể là thành trước của bóng sàng nếu thành này nhô lên cao và gắn vào trần sàng Trong trường hợp này thành trước bóng sàng sẽ ngăn cách ngách xoang trán với các xoang bên (nếu có) Nhưng thông thường thành trước bóng sàng chỉ là một vách ngăn lửng không lên sát trần sàng hoặc chỉ một số nhánh nhỏ đi đến trần sàng Trong trường hợp này ngách xoang trán sẽ thông thương rộng rãi về phía sau với các xoang nằm phía trên và sau phễu sàng (được gọi là các xoang bên)

Tuỳ thuộc vào ví trí đầu trên của mỏm móc mà ngách xoang trán có thể

mở trực tiếp vào khe giữa hoặc phễu sàng

Khi bóng sàng quá nở rộng, thành trước bóng sàng (còn gọi là mảnh đáy của bóng sàng) phát triển về phía trước sẽ làm ngách xoang trán bị hẹp lại

1.2.1.8 Phức hợp lỗ – ngách

PHLN còn được gọi là phức hợp khe giữa – sàng trước, được giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm mọc Bao gồm chủ yếu ngách xoang trán và phễu sàng, có lỗ đổ vào của xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán Đây là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, khi có sự tắc nghẽn tuy nhỏ ở đây nhưng lại tác động lớn phát sinh bệnh tật cho các xoang lớn (xoang hàm và xoang trán) [13]

1.2.2 Giải phẫu vách ngăn (thành trong hốc mũi)

* Vách ngăn chia hốc mũi làm 2 hố, đi chính giữa từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau Vách ngăn mũi được cấu tạo bởi phần vách sụn ở phía trước và vách xương ở phía sau, bao bọc bên ngoài bởi da và niêm mạc

+ Vách sụn: được cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong 3 bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn Sụn tứ giác dầy không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm, bờ sau sụn tứ giác có một điểm dầy lên khớp với

mảnh đứng xương sàng tạo nên “củ” của vách ngăn, đóng vai trò quan trọng

đối với chức năng phần luồng khí qua mũi

Sụn tứ giác có 4 bờ:

• Bờ trước trên: Gắn với sống mũi, đóng một vai trò quan trọng đối với hướng và hình dạng sụn sống mũi

• Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách: Bờ sụn dầy và là trung tâm của

đa số các biến dạng sụn

• Bờ sau trên của sụn vách nối với mảnh đứng xương sàng Bờ này không thẳng mà gập góc

Hình 1.7 Giải phẫu vách ngăn [31]

+ Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn, gồm có mảnh xương đứng sàng ở trên và xương lá mía ở dưới:

- Mảnh đứng xương sàng: là trung tâm của những biến dạng cong đều

có bán kính lớn Nó có ảnh hưởng nhiều đến sụn vách

- Xương lá mía: Nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở dưới, mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tư giác ở trước Xương lá mía có 4 bờ: bờ trên, bờ dưới, bờ trên và bờ sau Bờ trước trên chạy xuyên từ trên xuống dưới từ sau ra trước, bờ này thường gây ra những biến dạng của xương là thủ phạm của cản trở luồng không khí qua mũi

* Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý khác của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau về chức năng từng vùng nhất định

+ Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vách và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi

_ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn

_ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hốc mũi + ảnh hưởng của dị hình đối với chức năng của mũi phụ thuộc vào vị trí của nó theo các vùng của Cottle [16]

- Vùng 1: DH ở vùng này chỉ gây trở ngại đối với luồn khí thở ở mức độ vừa phải, với điều kiện là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: DH vùng này nói chung có ảnh hưởng đến chức năng thông khí mũi

- Vùng 3: Những DH mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

- Vùng 4: DH ở vùng này thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi, đau

đầu và các biến chứng viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: DH ở vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan toả, kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

Hình 1.8 Năm vùng của Cottle [16]

1.2.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi

Hốc mũi có 2 nhiệm vụ cơ bản nhưng khác nhau:

- Đưa không khí qua mũi họng vào đường hô hấp dưới (chức năng thở)

- Đưa những phần tử mùi đến cơ quan khứu giác (chức năng ngửi)

Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi, qua phần hốc mũi trung gian rồi chia làm 2 luồng Luồng thứ nhất hướng về phía cửa mũi sau, thuộc tầng dưới của hốc mũi gọi là tầng hô hấp Luồng thứ 2 đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi được gọi là tầng khứu giác Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn ở đối diện với cuốn giữa phân chia luồng không khí làm 2 tầng như trên

1.3 S¬ l−îc gi¶i phÉu d©y V

H×nh 1.9 C¸c d©y thÇn kinh cña æ mòi [31]

D©y V hay d©y sinh ba [10]

D©y V hay d©y sinh ba lµ mét d©y hçn hîp nhËn c¶m gi¸c ë mÆt vµ c¸c

phÇn s©u cña mÆt: æ mÆt, æ mòi vµ æ miÖng RÔ c¶m gi¸c víi h¹ch Gasser vµ 3 nh¸nh cïng lµ: d©y m¾t, d©y hµm trªn vµ d©y hµm d−íi

1.3.1 Nguyªn uû

a) Nguyªn ñy thùc

* RÔ c¶m gi¸c: t¸ch ë h¹ch Gasser H¹ch nµy ®−îc coi nh− mét h¹ch gai gåm cã c¸c TB mµ nh¸nh trôc t¹o nªn rÔ h−íng vÒ n·o, cßn c¸c nh¸nh gai chui vµo ba nh¸nh (m¾t, hµm trªn, hµm d−íi) RÔ c¶m gi¸c tËn cïng ë mét cét x¸m kÐo dµi tõ nöa d−íi cÇu n·o tíi hÕt hµnh n·o, vµ liªn tiÕp ë tuû sèng víi chÊt keo Ronado cña song sau

* Hạch bán nguyệt Gasser là nguyên uỷ thật của các sợi cảm giác, là một đám rối thần kinh rất xit, hình bán nguyệt nằm trong hốc Meckel, ở mặt trước trên xương đá Hốc Meckel được tạo nên bởi sự chẽ đôi của màng não cứng

Hạch Gasser dẹt, có hai mặt Mặt trên dính vào màng não cứng, nên muốn tách rời là một việc rất khó, mặt dưới không dính, có rễ vận động bắt chéo ngang ở dưới Bờ sau trên lõm tách qua đám rối tam giác thành rễ cảm giác Còn bờ trước dưới tách ra ba nhánh: dây mặt, dây hàm trên và dây hàm dưới

Hạch Gasser cách da sọ độ 4cm và đối chiếu trên sọ vào một khu ở phần trước ổ chảo của xương thái dương ở phía trong, Hạch Gasser đến tận gần xoang tĩnh mạch hang và liên quan ở đó với các dây vận động của nhãn cầu và đông mạch cảnh trong

b) Nguyên uỷ hư:

Hai rễ (rễ to cảm giác và rễ nhỏ vận động) đều tách ở cầu não chỗ giáp giới giữa mặt trước và mặt bên Rồi hai rễ cùng chui vào hốc Meckel Rễ cảm giác toả hình quạt tam giác (đám rối tam giác) để sau chạy vào hạch Gasser, còn rễ vận động đi luồn dưới hạch để chạy vào dây hàm dưới

1.3.2 Phân nhánh

1.3.2.1 Dây thần kinh mắt

Nếu nói về phương diện sinh lý học, thì dây thần kinh mắt nhận cảm giác

ở vùng trán, ổ mắt, ổ mũi, tận hết ở hạch Gasser Nhưng nói về phương diện giải phẫu, thì ta tả dây mắt từ hạch Gasser trở đi

* Đường đi

Từ hạch Gasser, dây mắt chạy chếch lên trên và ra trước, ở ngay trong

thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang, rồi tới khe bướm Vì dây mắt chạy chếch lên trên, nên lúc đầu, ở dưới dây IV và dây III, nhưng rồi bắt chéo cả hai ở phía ngoài, để lên trên

* Nhánh tận Có ba nhánh (kể từ ngoài vào trong)

+ Dây lệ: qua khe bướm vào ổ mắt, chạy sát vào xương, theo dọc bờ trên của cơ thẳng ngoài

Phân nhánh cảm giác cho mi trên và vùng ngoài của ổ mắt

Tiếp nối với dây hàm trên bằng một cung nối

+ Dây trán cũng qua khe bướm để vào ổ mắt, chạy sát dưới trần ổ mắt

và trên cơ kéo mi mắt

Phân chia ra hai nhánh: dây trán ngoài hay dây trên ổ mắt và dây trán trong Hai dây này nhận cảm giác ở trán, ở mũi và mi trên

+ Dây mũi: Qua vùng Zinu ở khe bướm để vào ổ mắt, lúc đầu ở ổ mắt,

đi song song với động mạch mắt và cùng với động mạch chạy ở phía trên dây III, rồi chạy chếch vào trong, tách ra các nhánh bên và tận hết bằng hai nhánh

ở hố mũi

• Nhánh bên:

Rễ dài cảm giác của hạch mắt

Hai nhánh mi dài đi đến nhãn cầu

Nhánh bướm sàng, qua ống trán sàng sau, để nhận cảm giác ở xoang bướm và ở các xoang sàng sau

ra ngoài để tới đầu rãnh dưới ổ mắt Dây lại bẻ gập lần nữa để chui vào rãnh ,

và khi qua lỗ dưới ổ mắt, thì toả thành một cụm nhánh tận Nói chung, dây hàm trên bẻ gập 2 lần, đường đi hình lưỡi lê

* Liên quan

ở tầng giữa nền sọ, dây hàm trên chạy sát trên xương, ở chỗ mà thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang dính vào cánh lớn xương bướm Như vậy dây hàm trên ở dưới tất cả các dây chạy trong thành của xoang

- Trong ống tròn to, cùng đi với dây hàm trên, có nhiều tĩnh mạch liên lạc đi từ xoang tới đám rối chân bướm

- ở hố chân bướm hàm, dây hàm trên chạy ở phía trên dây hàm dưới, và

ở phía ngoài hạch bướm khẩu cái

- ở ống dưới ổ mắt, dây hàm trên cùng đi với động mạch dưới ổ mắt ở

đó, dây liên quan ở trên với các thành phần của ổ mắt, chỉ có cốt mạc phân

cách ở dưới liên quan với xoang hàm trên, có khi chỉ có niêm mạc che phủ, nên viêm xoang có thể gây đau ở dây thần kinh

* Nhánh tận

Gồm cả một bó nhánh cho mi dưới, má, mũi và môi trên

* Nhánh bên

- Nhánh màng não cho màng não ở vùng thái dương và đỉnh

- Nhánh ổ mắt hay nhánh tiếp, ngoài các sợi cảm giác, còn mang các sợi tiết dịch của dây VII, tiếp nối với dây lệ để tạo nên một quai, và từ quai này tách ra các nhánh lệ cho tuyến lệ và dây thái dương gò má

- Dây bướm khẩu cái tách ở dây, lúc dây này đang đi thẳng tạt ngang chạy ra ngoài Dây chạy ở phía ngoài, phía trước hạch bướm khẩu cái Dính vào hạch và tách ra 4 nhóm nhánh, phân phối trong mũi vòm miệng và tỵ hầu

+ Nhánh ổ mắt chạy vào các xoang sàng

+ Nhánh mũi qua lỗ bướm khẩu cái, chạy vào hốc mũi, có nhánh mũi trên phân phối vào ngách mũi trên và giữa: có nhánh mũi khẩu cái phân phối vào vách lá mía Nhánh này qua ống khẩu cái trước để vào ổ miệng và phân phối ở vòm miệng

+ Các nhánh khẩu cái gồm các nhánh trước chui qua ống khẩu cái sau, các nhánh giữa và sau chui qua các ống khẩu cái phụ, để phân phối vào ngách mũi dưới, vào màn hầu và phần sau vòm miệng

+ Các nhánh chân bướm khẩu cái qua ống cùng tên, để phân phối vào niêm mạc tỵ hầu

Tóm lại, dây thần kinh hàm trên là một dây cảm giác da của vùng thái dương, gò má, má, mí dưới, cánh mũi và môi trên, cảm giác niêm mạc ở mũi dưới, vòm miệng và tỵ hầu, cảm giác ở màng não vùng thái dương và đỉnh Dây hàm trên còn mang các sợi thực vật của dây VII (tiết nước mắt và nước mũi)

1.3.2.3 Dây thần kinh hàm dưới

Dây thần kinh hàm dưới là một dây hỗn hợp, nên có 2 rễ:

và phân phối vào da va niêm mạc ở má

- Dây thái dương sâu giữa vận động cơ thái dương

- Dây thái dương cắn phân chia, ở bờ trên cơ chân bướm ngoài, ra làm

2 nhánh:

+ Nhánh lên hay dây thái dương

+ Nhánh xuông hay dây cắn chạy qua khuyết vẹt vào cơ cắn

b) Thân sau: gồm có 4 nhánh:

- Thân chung của dây cơ chân bướm trong, cơ căng màn hầu và cơ búa Thân này chui qua cân liên cơ chân bướm để chạy vào khu màn hầu và phân nhánh cho 3 cơ kể trên

- Dây tai thái dương chia ra đôi thành một lỗ khuyên để động mạch màng não giữa chạy qua, rồi qua khuy sau lồi cầu Juvara, chạy trên bó mạch hàm trong, vào vùng mang tai, quặt ngược lên trên, chạy ở phía sau động mạch thái dương nông, để rồi phân nhánh vào vùng thái dương

Ngoài ra, dây tai thái dương còn mang các sợi của dây đá sâu bé của dây

IX, qua hạch tai, chạy vào tuyến mang tai

- Dây răng dưới

- Dây lưỡi

1.4 Sinh lý mũi xoang

1.4.1 Con đường vận chuyển niêm dịch trong xoang

Là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với chất tiết Các dị vật và vi trùng bị giữ lại sẽ được vận chuyển từ trong xoang

ra mũi, từ trước ra sau rồi được đẩy xuống đường tiêu hoá hoặc được tống

ra ngoài bằng động tác ho Dẫn lưu sinh học là phương thức dẫn lưu chủ yếu của mũi xoang

Theo nghiên cứu của Messerklinger [46], dòng vận chuyển dịch tiết trong xoang hàm có hình sao, bắt đầu từ đáy xoang, theo nhiều hướng khác nhau và bao giờ cũng qui tụ về lỗ thông xoang tự nhiên

Hình 1.10 Chuyển động của hệ thống lông nhầy trong xoang trán [16]

Messerklinger (1982) và M Friedmann (1989) bằng thực nghiệm đều chứng minh được rằng cho dù có mở lỗ thông ở khe dưới thì chuyển động của

hệ thống lông nhầy vẫn luôn hướng về lỗ thông xoang tự nhiên [28],[38]

Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán: ở xoang trán sự vận chuyển niêm dịch cũng xuất phát từ các thanh xoang đi lên trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và phía ngoài rồi đi dọc theo thành trước và sau của xoang để cùng hội tụ lỗ thông của xoang dọc theo thành bên của lỗ này [18],[23]

Hình 1.11 Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [16]

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng: Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển thẳng xuống lỗ thông xoang, còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng nằm ở trước dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm: Sự vận chuyển tuỳ thuộc vào

lỗ thông của xoang Thông thường niêm dịch vận chuyển theo đường xoáy

trôn ốc mà đỉnh là lỗ thông xoang bướm

1.4.2 Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Có 2 con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

- Con đường 1: dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng và ngay cạnh phễu sàng Từ vùng này, dịch tiết

sẽ vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đi đến vùng vòm mũi họng

- Con đường 2: niêm dịch từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra hội tụ lại

ở ngách sàng bướm nên vận chuyển đến phần sau của họng mũi rồi đến loa vòi

Hình 1.12 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [16]

Đôi khi có một dòng dịch tiết đi từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa

và đổ về con đường thứ nhất hoặc thứ hai

Vòi Eustache như con đập ngăn nước nằm giữa hai con đường vận chuyển dịch tiết

1.4.3 Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn

+ Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng dọc từ trên xuống đến sàn mũi Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ xuống qua phần trước dưới của loa vòi

1.4.4 Vai trò của tiền sàng

Thông khí bình thường của xoang liên quan đến 2 yếu tố: kích thước lỗ Ostium và đường dẫn lưu từ Ostium vào hốc mũi

Dẫn lưu bình thường của xoang chủ yếu nhớ sự phối hợp của 2 chức năng: tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông

Vùng tiền sàng gồm có ngách xoang trán và phễu sàng là một phần của hệ thống sàng trước Đây là vùng chìa khoá của quá trình thông khí và dẫn lưu Xoang trán, xoang hàm, là 2 xoang rộng nhất có tầm quan trọng về mặt lâm sàng Hai xoang này đều đổ chung vào một khe rất hẹp và rất phức tạp của khe giữa (chính là vùng tiền sàng) Phễu sàng và ngách xoang trán đóng vai trò rất quan trọng trong thông khí và dẫn lưu của xoang vùng này

* Ảnh hưởng DH v¸ch ngăn tuỳ thuộc vào vị trÝ của nã trªn từng vïng của Cottle C¸c DH vïng 1,2,3 sẽ g©y ảnh hưởng đến chức năng thở Những

DH vïng 3,4 thường g©y nªn c¸c triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, biến chứng viªm xoang

Ngoài ra c¸c mào, gai v¸ch ngăn cã thể là c¸c nguyªn nh©n kÝch thÝch g©y viªm mũi dị ứng, viªm mũi vận mạch

- Cuốn giữa đảo chiều: G©y chÌn Ðp PHLN, g©y cản trở sự vận chuyển niªm dịch và th«ng khÝ của c¸c xoang phÝa trước

Hình 1.15 Cuốn giữa đảo chiều [48]

- Cuốn giữa tách đôi: Thường hay gặp chèn ép PHLN

+ DH cuốn dưới và DH cuốn trên: thường rất ít gặp

1.5.2.2 DH khe mũi

- Thường gặp các loại dị hình sau:

+ DH tế bào đê mũi: thường gặp tế bào đê mũi quá phát chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán

Hình 1.16 ảnh nội soi tế bào đê mũi

- Xoang hơi trong mỏm mãc: g©y chÌn Ðp làm ảnh hưởng rất lớn đến sự th«ng khÝ của vïng PHLN

Hình 1.20 Tế bào Haller 2 bên [53]

1.5.2.3 DH phối hợp

- Sự kết hợp giữa hai hay nhiều hình thái dị hình

1.6 Bệnh lý đau nhức sọ mặt m∙n tính do dị hình mũi xoang 1.6.1 Cơ chế bệnh sinh

Messerklinger cho răng khi niêm mạc đối diện tiếp xúc nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải, gây nên ứ đọng xuất tiết ngược dòng, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [46] Về mặt giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc thường xây ra ở PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bít tắc đường dẫn lưu của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang Nguyên nhân như: viêm nhiễm, dị ứng, chấn thương, khối u, dị hình, xơ dính ở bất kì vị trí nào trên con đường vận chuyển niêm dịch của hốc mũi xoang đều gây ra hiện tượng tắc nghẽn niêm dịch và dẫn đến viêm xoang

Cơ chế DH gây VX:

Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sự thông khí giữa mũi-xoang bị mất

đi, dẫn đến thiếu ô xy trong xoang, làm cho áp lực trong xoang giảm, niêm mạc xoang dầy lên và tăng xuất tiết, gây suy giảm chức năng của hệ thống lông nhầy, làm cho niêm mạc phù nề, ứ đọng xuất tiết, tạo điều kiện cho virus

và vi khuẩn phát triển

* ứ đọng xuất tiết trong xoang

Do lỗ thông mũi xoang không chỉ có vai trò thông khí mà còn rất quan trọng trong dẫn lưu, là lỗ duy nhất đảm bảo dẫn lưu từ xoang ra mũi, nên khi

bị tắc, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang, làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhầy, tăng phù nề niêm mạc xoang dẫn đến viêm xoang

Sơ đồ về DH hốc mũi gây VX [47]

1.6.2 Nguyên nhân đau nhức sọ mặt

Đau nhức sọ mặt rất thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau như

đau nhức do răng-hàm-mặt, thần kinh,nội khoa hoặc do các trường hợp đau nhức vùng sọ mặt có các triệu chứng nhiễm khuẩn hay có các triệu chứng thực thể của khối u vùng sọ mặt, nhưng chúng tôi chỉ tập chung vào đau nhức sọ mặt do dị hình mũi xoang như:

- Do các tổn thương

- Do các dị hình ở khe giữa, vách ngăn, xoang trán có TB đê mũi, TB sàng ổ mắt, TB vách ngăn xoang, TB kunch

- Do dị hình xoang bướm

+ Chảy dịch, mủ ra trước hay sau

+ Giảm, mất khứu giác

+ Sốt (sốt có thể cao trong trường hợp cấp)

- Nội soi mũi xoang được dùng trong trường hợp:

+ Cấu trúc bất thường ở mũi

+ Bệnh không có đáp ứng với điều trị

+ Trẻ nhỏ có bệnh sử không rõ ràng

+ Có nhiễm trùng ngoài mũi xoang hoặc có chỉ định mổ

Trong kỹ thuật nội soi mũi xoang thường dùng ống nội soi cứng hay ống nội soi mềm để kiểm tra toàn bộ vùng mũi, hầu, hang sau khi xịt thuốc tê và thuốc co mạch tại chỗ