Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp musset

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu môn.. Các thớ của cơ nâng hậu môn đan vớ

trường đại học y hμ nội

trường đại học y hμ nội

Đinh hồng kiên

đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

sau đẻ theo phương pháp Musset

Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học

Hμ Nội - 2010

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bộ môn

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Hà Đông, khoa Ngoại bệnh viện

đa khoa Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn các thầy GS.TS Hà Văn Quyết, PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Nguyễn Thanh Long, PGS.TS Phạm Đức Huấn, TS Trần Hiếu Học, các thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

để tôi hoàn thành bản luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng- Người thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và người thân

đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2010

Đinh Hồng Kiên

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, tÊt c¶ c¸c sè liÖu trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt cø c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

§inh Hång Kiªn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng 3

1.1.1 Cấu tạo, hình thể và liên quan 4

1.1.2 Hình thể trong của trực tràng: 8

1.1.3 Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp 9

1.1.4 Thần kinh của trực tràng 13

1.1.5 Mạch máu của trực tràng: 14

1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng 17

1.2.1 Tự chủ hậu môn 17

1.2.2 Cơ chế đại tiện 19

1.2.3 Áp lực hậu môn 20

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 22

1.3.2 Cận lâm sàng 23

1.4 Điều trị 24

1.4.1 Các phương pháp không phẫu thuật 24

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật 25

1.5 Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt 26

1.5.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới 26

1.5.2 Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28U 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.3 Điều trị phẫu thuật 30

2.2.4 Kết quả : 35

2.2.3 Đạo đức nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40U 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 40

3.1.1 Tuổi 40

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 41

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.5 Số lần mổ tạo hình cơ thắt 43

3.1.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng 44

3.1.7 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn trước mổ 44

3.1.8 Bệnh lý khác kèm theo 45

3.1.9 Các xét nghiệm cận lâm sàng 45

3.2 Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật 46

3.2.1 Phương pháp vô cảm 46

3.2.2 Thời thời gian phẫu thuật 47

3.2.3 Phương pháp phẫu thuật 47

3.2.4 Xử lý bổ sung 47

3.3 Kết quả điều trị 48

3.3.1 Kết quả sớm 48

3.3.2 Kết quả xa 51

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng 55

4.1.1 Tuổi 55

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 55

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ 56

4.1.4 Số lần mổ tạo hình cơ thắt 58

4.2 Cận lâm sàng 59

4.3 Kết quả trong mổ 60

4.3.1 Phẫu thuật 60

4.4 Kết quả sớm 64

4.4.1 Đau sau mổ 64

4.4.2 Tiểu tiện sau mổ 64

4.4.3 Điều trị sau mổ 65

4.4.5 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường 67

4.5 Kết quả xa 67

4.5.1 Tự chủ hậu môn sau mổ 67

4.5.2 Áp lực hậu môn 68

4.6 Kết quả chung 68

4.6.1 Sự hài lòng của người bệnh 68

4.6.2 Kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 41

Bảng 3.2 Số lần đẻ 42

Bảng 3.3 Can thiệp forceps 42

Bảng 3.4 Rạch tầng sinh môn 43

Bảng 3.5 Tiền sử đẻ con to 43

Bảng 3.6 Mổ tạo hình cơ thắt 43

Bảng 3.7 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng 44

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn 44

Bảng 3.9 Bệnh lý khác kèm theo 45

Bảng 3.10 Xét nghiệm máu 45

Bảng 3.11 Áp lực hậu môn trước mổ 46

Bảng 3.12 Sonde tiểu trước mổ 46

Bảng 3.13 Phương pháp vô cảm 46

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 47

Bảng 3.15 Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo bảo vệ 47

Bảng 3.16 Xử trí bổ xung 47

Bảng 3.17 Đau sau mổ 48

Bảng 3.18 Chảy máu sau mổ 48

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau mổ 49

Bảng 3.20 Kháng sinh và dịch truyền sau mổ 49

Bảng 3.21 Tính chất phân sau lần đầu đại tiện 49

Bảng 3.22 Thời gian đặt sonde tiểu 50

Bảng 3.23 Cảm giác đại tiện sau mổ 50

Bảng 3.24 Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ 51

Bảng 3.25 Tự chủ hậu môn 51

Bảng 3.26 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thưòng 52

Bảng 3.27 Áp lực hậu môn sau mổ 52

Bảng 3.28 Tình trạng hẹp hậu môn 52

Bảng 3.29 Biểu hiện lâm sàng 53

Bảng 3.30 Các bệnh lý phát sinh sau mổ 53

Bảng 3.31 Nhận định của bệnh nhân về kết quả điều trị 53

Bảng 3.32 Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 41 Biểu đồ 3.3 Đại tiện tự chủ 54

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 3

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa chậu hông ,đáy chậu 5

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ 6

Hình 1.4 Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài 11

Hình 1.5 Hệ cơ của hậu môn 12

Hình 1.6 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 14

Hình 1.7 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 16

Hình 1.8 Các đường dẫn truyền thần kinh 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát việc đào thải phân, khí khỏi trực tràng Theo Philippe Denis tỷ lệ khoảng 2% trong dân cư, tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [56] Theo Quijano C (2007) tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn sau khi sinh từ 0.5 –17% [44] Ở Mỹ tỷ lệ mắc chứng bệnh này trong cộng đồng

là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% [1 ] Theo Fernando (2006) hàng năm, mất tự chủ hậu môn được cho là xảy ra ở gần 40.000 bà mẹ trong năm đầu tiên sau khi sinh tại Vương quốc Anh và với hàng triệu phụ nữ trên toàn thế giới [30].

Theo Thach Ts (2006) tầm quan trọng của tổn thương cơ thắt hậu môn khi sinh và hậu quả của nó hiện đang bị đánh giá thấp trên toàn thế giới [50]

Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu dịch tễ về vấn đề này

Mất tự chủ hậu môn gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt, giao tiếp Tình trạng không giữ được hơi trong lòng trực tràng hay phân rỉ qua lỗ hậu môn ngoài ý muốn đều có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Có nhiều nguyên nhân gây (MTCHM) như tai biến mạch máu não, tia

xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêm trực tràng…[1] Một trong những nguyên nhân thường gặp là do tổn thương

hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn, có thể do chấn thương, vết thương Sinh đẻ là một nguyên nhân chính làm thương tổn hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ Đặc biệt ở những phụ nữ

sinh đẻ nhiều lần, phải can thiệp forceps rạch tầng sinh môn [23] Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu quả mất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại

Tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã đựơc thực hiện từ nhiều năm nay Đã có những công trình đánh giá kết quả và điều trị tuy nhiên chưa được hệ thống Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

"Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset "

Đề tài nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

2 Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [10], [ 32]

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau

về cấu trúc giải phẫu và nguồn gốc bào thai:

Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi

là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần này xuất sứ thuộc ống tiêu hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 369)

Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần này có

nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu Ổ nhớp là phần chung của đường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục

Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông

1.1.1 Cấu tạo, hình thể và liên quan

1.1.1.1 Trực tràng tiểu khung:

Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên phình to Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì toả ra

Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở thành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc này gây trở ngại cho việc thăm dò trực tràng như đặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại

có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài

- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và phần dưới nằm ngoài phúc mạc Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu, sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ và nam

Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách xuống tận túi cùng

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàng quang qua cân tiền liệt - phúc mạc Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt

Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng - niệu đạo Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt -phúc mạc

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa chậu hông ,đáy chậu

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 372 )

Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau

tử cung và túi cùng âm đạo sau Túi cùng Douglas xuống thâp hơn túi cùng

âm đạo sau 2cm

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo Ở đây trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng - âm đạo Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 341 )

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và thành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đám rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương

- Mặt bên của trực tràng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, được bọc bởi phúc mạc như mặt trước Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu trong với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt Các thành phần này đi ngoài phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên Trong túi bịt có thể có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng

Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong Mặt bên dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là

cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài ra nó còn liên quan với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch -thần kinh trên tháp và dưới tháp

1.1.1.2 Ống hậu môn:

Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 90o

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu môn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của ống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt hậu môn

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố này có hình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt đáy là da ở đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậu sau và đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đường hậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơ nông khác của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau

để vào lớp sâu Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.1.2 Hình thể trong của trực tràng:

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy

Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng có thể phát sinh ra các búi trĩ ngoại

Ở trực tràng:

- Cột và van Mocgagni:

Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm Thường có 6 đến 8 cột hậu môn

Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành các túi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, các túi này còn được gọi là xoang hậu môn

Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu môn-da, đường nối các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng Giữa hai đường đó là vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc

- Các van của trực tràng:

Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn

và có các nếp van hình bán nguyệt Có 3 van:

- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất

- Van cùng dưới ở giữa

- Van cùng trên ở cao nhất Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau Đẩy lên nữa thì thấy được

van cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma

1.1.3 Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp

1.1.3.1 Bao thớ thanh mạc:

Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước

và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết

Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp hơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung (nữ) và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng Douglas và 2 túi cùng bên Từ túi cùng xuống đáy chậu là cân tiền liệt phúc mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân này được tạo thành do trong thời

kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở dưới 2 lá dính với nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas

Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía của trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở

2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở phía sau là mảnh sau trực tràng Ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng hậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt

1.1.3.2 Lớp cơ:

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn

Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:

- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn

Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này.[ 1]

Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm hệ thống ba vòng

- Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của thắt ngoài

- Vòng giữa là phần nông của thắt ngoài

- Vòng dưới là bó dưới da của thắt ngoài

Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống a vòng Vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo sang ngang

và ra sau, vòng dưới kéo xuống dưới và ra trước Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn với phân đặc, còn với phân lỏng và hơi thì đòi hỏi sự toàn vẹn của cả ba vòng cơ thắt ngoài [1]

Hình 1.4 Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài

* Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của

cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp

Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ

- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng Parks Vì

sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da

cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da Khi đụng chạm vào da vùng

quanh hậu môn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đánh giá sự toàn vẹn của các cơ thắt hậu môn

- Các sợi xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng

Hình 1.5 Hệ cơ của hậu môn

Nguyễn Quang Quyền (Atlas Hình 370 )

tương đối phát triển Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt Lớp niêm mạc di động dễ dàng trên lớp cơ

1.1.4 Thần kinh của trực tràng

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu môn thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sống thuộc hệ động vật

* Thần kinh giao cảm:

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị là thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về tiết niệu và chức năng sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương cùng Đám rối thần kinh cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh

hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau mạc toldt rồi đi sau lá cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng

* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng III

và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ

* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dây cùng III và cùng IV,

chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết

hông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn

1.1.5 Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.6 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 373 )

1.1.5.1 Động mạch:

Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch mạc treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau trực tràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng Sau khi chạy chếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành của trực tràng

Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng trực tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn

Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ở trong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek

Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ một nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng Động mạch được tổ chức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng

mà trong đó động mạch náu ở dưới

Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới) Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng Ở trực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động mạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi trực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn, cho các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn

1.1.5.2 Tĩnh mạch:

Hình 1.7 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 374 )

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậu môn Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều nối chằng chịt với nhau có nguồn gốc từ các búi trĩ

Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràng trên Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trực tràng thì tạo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âm đạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch trực tràng dưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm mạc và các lớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt hậu môn Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ

về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong)

Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Khi hệ thống cửa bị cản trở thì máu sẽ dồn về hệ thống chủ qua đám rối trực tràng Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn ra tạo thành các búi trĩ

1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng

1.2.1 Tự chủ hậu môn

Khó biết được khả năng tự chủ của hậu môn là bình thường hay không bình thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bình thường hoặc mất hẳn Sự chịu đựng về những rối loạn ở vùng hậu môn của từng người rất khác nhau Cùng một mức độ rối loạn ở người này thì thấy rất khó chịu, ở người khác lại

không phàn nàn gì Độ đặc của phân góp phần quan trọng trong đại tiện tự chủ, ngoài ra tốc độ đưa phân vào trực tràng cũng ảnh hưởng tới khả năng tự chủ hậu môn [ 1]

Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những

bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi các phản xạ

1.2.1.1 Phản xạ ức chế

Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ tròn trong giãn ra, phân tiếp xúc với tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn và cơ thể nhận biết được về khối lượng và chất lượng phân (đặc, loãng, hơi); sự nhận biết này có thể là vô thức (vì thế đêm ngủ phân không ra ngoài, tuy nhiên ban đêm sự co bóp của ruột cũng giảm)

1.2.1.2 Phản xạ bảo vệ

Phản xạ bảo vệ cơ tròn co thắt không cho phân thoát ra ngoài mở đầu

cho cơ chế phản xạ khoảng 1 phút, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt đồng thời trực tràng giãn ra làm áp lực giảm xuống Tất cả các hoạt động đó nhằm làm cho cảm giác buồn

đi ngoài triệt tiêu, vì áp lực trong trực tràng giảm nên các bộ phận cảm nhận

áp lực cũng không bị kích thích nữa Đó là hoạt động của phản xạ vô thức bắt nguồn từ phía dưới tủy sống (thắt lưng cùng), nhưng đồng thời cũng có sự chỉ huy của vỏ não, giúp cơ thể thích ứng với hoàn cảnh xã hội Nhưng nếu phân nhiều áp lực mạnh, vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40 – 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện Theo Debray, lúc này có thể có một ức chế do phản xạ hậu môn – đại tràng sigma, làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm [7]

1.2.1.3 Mất tự chủ hậu môn

- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm (cơ thắt ngoài và cơ thắt trong) Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lực thường xuyên của OHM Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn Khi bị đứt, rách, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng

bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soát việc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp Ngoài ra, còn có vai trò của các

“đệm hậu môn” của Thomson

Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [55]

1.2.2 Cơ chế đại tiện

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đi ngoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn

và cơ nâng hậu môn co lại

1.2.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trung ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân Ung thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không tự chủ

Hình 1.8 Các đường dẫn truyền thần kinh

Nguyễn Đình Hối (Hậu môn trực tràng học T 26)

1.2.3 Áp lực hậu môn

Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minh phản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lực hậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [7]

Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng Sigma, nên phân được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt

1.2.3.1 Áp lực hậu môn nghỉ

Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo được khi đối tượng thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt trong hậu môn Theo Fernando Apizroz và cộng sự [29] thì áp lực cơ bản cao

có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đau hậu môn và đôi khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý

Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau

mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữ sau đẻ ngay cả khi có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn

1.2.3.2 Áp lực hậu môn co bóp:

Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíu hậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bóp thấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau Ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn [27], áp lực co bóp thường thấp, gợi ý sự tổn thương cơ, tổn thương thần kinh Áp lực co bóp thấp còn thấy ở người gầy yếu, phụ nữ sau đẻ Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lực thấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [29] Một vài bệnh lý khác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới, đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu môn…

Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [21]

Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [16] Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cả nam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg

Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg

Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn co bóp ở nam cao hơn ở nữ [29], [45] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắt ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận động cơ bắp của nam giới tốt hơn

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng và khí

Khám hậu môn trực tràng

- Nhìn

Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa Nhìn lỗ hậu môn không khép kín qua lỗ hậu môn thấy niêm mạc ống hậu môn Da xung quanh lỗ hậu môn tấy đỏ Đôi khi thấy được nguyên nhân của bệnh như sẹo phẫu thuật, sẹo sản khoa…

- Sờ nắn hậu môn

Sờ nắn phát hiện những bất thường ở vùng hậu môn Sẹo mềm hay xơ cứng Có thể phát hiện chỗ trũng, nằm ở rìa hậu môn do hai đầu cơ thắt tách

xa nhau vì bị đứt đôi hay bị đứt đoạn

- Thăm hậu môn trực tràng

Thăm hậu môn để đánh giá tình trạng cơ thắt còn nguyên vẹn hay bị đứt Đánh giá thương tổn cơ thắt bằng trương lực của chúng, khi bệnh nhân

nhíu hậu môn tối đa nếu cơ thắt còn nguyên vẹn sẽ ôm chặt ngón tay Thăm hậu môn trực tràng còn giúp phát hiện các khối u hậu môn, u phần thấp bóng trực tràng và những bất thường khác

1.3.2 Cận lâm sàng

Siêu âm nội soi

Máy siêu âm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360 0 đặt trong lòng ống hậu môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá Cần xác định

vị trí các thương tổn

Phân độ đứt cơ thắt hậu môn theo tổn thương [ 24]

ĐỘ TỔN THƯƠNG

Độ 1 Tổn thương ở niêm mạc âm đạo

Độ 2 Tổn thương của niêm mạc âm đạo và cơ đáy chậu,

nhưng không phải là cơ thắt hậu môn

Độ 3 Tổn thương ở đáy chậu liên quan đến cơ thắt hậu môn

3a < 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3b > 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3c Tổn thương cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn

Độ 4 Tổn thương niêm mạc âm đạo , cơ thất hậu môn và cả

niêm mạc trực tràng

- Soi hậu môn trực tràng

Qua ống soi cứng có thể phát hiện được những vết rách, vết sẹo của thành ống hậu môn và những u của vùng này

- Đánh giá khả năng giữ nước

Thụt nước vào trực tràng, bệnh nhân nhíu hậu môn tối đa, nếu trực tràng có thể giữ được 100ml nước thì khả năng tự chủ hậu môn được coi là bình thường

Ghi điện cơ

Là phương pháp rất tốt trong đánh giá thương tổn của đại tiện không tự chủ do thương tổn cơ thắt ngoài Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹn thì công việc xác định thương tổn thuận lợi Ngược lại khi thương tổn cơ lan rộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá Nhược điểm của phương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn

- Đo trương lực cơ thắt

- Đo áp lực hậu môn.[ 1]

1.4 Điều trị

1.4.1 Các phương pháp không phẫu thuật

Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật

- Kích thích điện

Dùng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng co của khối cơ thắt hậu môn Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại và không làm nhiễm trùng hậu môn

- Huấn luyện bệnh nhân

Schuster huấn luyện cho bệnh nhân hiểu biết về phản xạ cơ thắt hạu môn

và nhận biết ba giai đoạn của cơ chế kiểm soát đại tiện tự chủ

Đặt vào trong trực tràng một quả bóng Quả bóng được nối với một biểu

đồ áp suất Bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trực tràng Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt [ 1]

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thực hiện từ năm 1953

- Parks, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ năm 1960 Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của Parks và kỹ thuật tạo hình cơ [1]

- Khâu nối cơ thắt đơn thuần: Có hai kỹ thuật đó là khâu nối kiểu tận tận

và khâu nối chồng.[30]

- Phương pháp Musset:

* Nguyên tắc phẫu thuật:

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn (cơ nâng hậu môn)

1.5 Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

1.5.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới

Những thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng như trĩ, dò hậu môn là một trong những kỹ thuật ngoại khoa đầu tiên của nhân loại đã được mô tả trong y văn của Hippocrate, y văn cổ Trung Quốc, Ai Cập, Ả Rập… (4000 - 5000 năm trước công nguyên) [7]

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy một tỉ lệ mất tự chủ hậu môn trong dân

cư là 2,2 %- 5% [54]

Hiện nay ở Mỹ, tỉ lệ mắc chững bệnh này trong cộng đồng là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% Đại tiện không tự chủ có thể đi kèm với tiểu tiện không tự chủ Tỉ lệ bệnh nhân mắc cả hai chứng bệnh này nhiều gấp 12 lần đại tiện không tự chủ đơn thuần [1]

Một nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện đại học Kyunghee - Seoul - Hàn Quốc [36] từ tháng 1 - 2006 đến 12 - 2006 Nghiên cứu bằng cách viết thư phỏng vấn với 1123 sản phụ đã nằm tại bệnh viện, đã chỉ ra tỉ lệ mất tự chủ hậu môn là 6,1%

Nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện y tế và khoa học tại bang Oregon -

Mỹ [51] - tháng 8 đến 9 - 2002 phỏng vấn 8774 phụ nữ sau đẻ đã đưa ra tỉ lệ mất tự chủ hậu môn sau khi sinh là 29%

1.5.2 Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam

Ở nhiều nước, các bệnh viện đa khoa có khoa Hậu môn trực tràng Ở Việt Nam hầu hết chưa có khoa Hậu môn trực tràng ở các bệnh viện, chưa có

bộ môn hay phân môn Hậu môn trực tràng học ở các trường đại học.[1]

Phụ nữ Việt Nam với tính cách kín đáo, bệnh diễn biến trong một thời gian dài Với những lý do đó bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn

và như vậy công việc chữa trị thường gặp nhiều khó khăn

- Bệnh viện Việt Đức đả có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật điều trị đứt cơ thắt hậu môn sau đẻ Hầu hết các bệnh nhân có kết quả tốt không có bệnh nhân nào có kết quả xấu (tình trạng mất tự chủ hậu môn nặng lên hoặc giữ nguyên) [3],[4],[5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt từ 1/2001 – 11/2010 Bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

* Mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật vùng HMTT (sau mổ trĩ, rò hậu môn.)

* Mất tự chủ hậu môn do bệnh lý ở vùng hậu môn trực tràng:

- Ung thư hậu môn trrực tràng

- Sa trực tràng, sa trĩ

- Viêm loét đại trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, trình tự phẫu thuật và kết quả điều trị ở những bệnh nhân MTCHM được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2001 đến 11/2010

- Thông tin được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án, khám trực tiếp, theo dõi bệnh nhân bằng bộ câu hỏi phỏng vấn kiểm tra bệnh nhân sau mổ (khám lại trực tiếp, gửi thư, liên lạc qua điện thoại)

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu qua hai giai đoạn:

- Từ tháng 1/ 2001 - 2/2010 nghiên cứu hồi cứu

- Từ tháng 3 /2010 - 11/2010 nghiên cứu tiến cứu

- Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được ghi nhận theo một mẫu (định sẵn) lưu trữ trên máy vi tính dưới dạng một bộ câu hỏi được tạo trên chương trình phần mềm SPSS 16.0 để từ đó khai thác các thông số thống kê cần thiết

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Các đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: theo tuổi ghi trong hồ sơ

- Số lần sinh, Trọng lượng con (con to là khi trọng lượng con >3.5kg)

- Can thiệp thủ thuật (forceps, rạch tầng sinh môn )

- Thời gian mắc bệnh (tính theo tháng)

- Bệnh lý kết hợp ở vùng hậu môn trực tràng như trĩ, rò hậu môn …

- Tiền sử mổ phục hồi cơ thắt, mổ trĩ, rò hậu môn …