Nghiên cứu thực trạng phát hiện, điều trị bệnh lao ở nông dân tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh thanh hoá

Trường đại học y Hμ Nội [ \ Lê kim đức NGHIÊN CứU thực trạng phát hiện, điều trị bệnh lao ở nông dân TạI bệnh viện lao vμ bệnh phổi tỉnh thanh hoá Chuyên ngành : Lao vμ Bệnh phổi Mã s

Trường đại học y Hμ Nội

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Lê kim đức

NGHIÊN CứU thực trạng phát hiện, điều trị bệnh lao ở nông dân TạI bệnh viện lao

vμ bệnh phổi tỉnh thanh hoá

Chuyên ngành : Lao vμ Bệnh phổi

Mã số : 60.72.24

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Lê Ngọc Hưng

Hà Nội - 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ

Công cuộc đấu tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế

kỷ Căn bệnh này đã xuất hiện cùng với loài người, song mãi đến những năm cuối của thế kỷ 19 (1882), khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh: vi khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis) thì cuộc chiến mới thực sự bắt đầu Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giúp loài người tìm ra thuốc chữa bệnh, trong đó có thuốc chống lao Nhưng phải sau hơn 50 năm (sau đại chiến thế giới lần thứ 2) kể từ khi tìm ra vi khuẩn lao gây bệnh, một số thuốc có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao như streptomycin mới được phát hiện Một giai đoạn mới trong công cuộc chinh phục bệnh lao thực sự có hiệu lực khi các thuốc chống lao đặc hiệu lần lượt ra đời: Rimifon (1952), rifampicine (1970) Sau nửa thế kỷ có thuốc chống lao, loài người tưởng rằng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy Năm

1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố mang tính khẩn cấp toàn cầu

là "… Bệnh lao đang quay trở lại với tương lai" [61]

Để kiểm soát và chiến thắng với vấn đề …"bệnh lao đang quay trở lại với tương lai" Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra chiến lược chống lao toàn cầu dựa trên hai nguyên tắc lớn là: phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp Điều trị khỏi được hơn 85% số trường hợp được đăng ký điều trị Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 WHO đã đưa ra "chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp" được khuyến cáo trên toàn thế giới [63]

Lao phổi mới là một vấn đề cần được quan tâm, số lượng bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) được phát hiện hàng năm chiếm tỷ lệ không nhỏ trong tổng

số bệnh nhân lao được phát hiện (khoảng 29,5%) [13] Đây là thể bệnh thường gặp nhất trong bệnh học lao, đặc trưng là các tổn thương ở phổi, với

các mức độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đến nặng và trở thành mạn tính (xơ, hang xơ) [60]

Việt Nam là một nước nông nghiệp mà nông dân chiếm đến 70% dân số Bản thân người nông dân do hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế, bận công việc nên thường để bệnh muộn, điều trị bệnh khó khăn Vì vậy bệnh lao ở đối tượng nông dân là vấn đề cần được quan tâm, nhất là trong tình hình hiện nay bệnh lao

ở nước ta đang phổ biến và ở mức độ cao trong khu vực Đông Nam Á

Thanh Hoá là một tỉnh nằm ở vùng Bắc Miền Trung, diện tích 27.606km2 Một tỉnh thuần nông với 3 vùng rõ rệt: vùng núi - trung du, đồng bằng và ven biển Dân số 3,41 triệu người trong đó nông dân chiếm trên 80% khoảng 2,73 triệu người, là một trong những tỉnh đông dân nhất chỉ đứng sau

Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [18]

Từ trước đến nay có nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh lao ở người già, trẻ

em và phụ nữ, nghiên cứu về bệnh lao ở học sinh, sinh viên nhưng ít có đề tài nào đề cập đến bệnh lao ở đối tượng là nông dân Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu phát hiện, quản lý, điều trị bệnh lao là nông dân tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Thanh Hoá từ 2005 - 2009

2 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thể lao phổi và tràn dịch màng phổi do lao năm 2008

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao được biết từ trước công nguyên ở ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập nhưng đến năm 1882 Robert Koch mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn lao gọi là (Bacilus de Koch) Từ đó mở ra kỷ nguyên mới về nghiên cứu bệnh lao [8]

Năm 1944 thuốc chống lao đầu tiên có tác dụng diệt khuẩn là Streptomycine được tìm ra, sau đó một loạt các thuốc chống lao có hiệu quả

ra đời (Pyrazinamid, Rifampicine ) Vì vậy trong hơn 2 thập kỷ (1962 - 1986) Trong nhiều hội nghị quốc tế người ta đã đề cập đến vấn đề thanh toán bệnh lao [10]

Tháng 4/1993, sau hơn 100 năm tìm ra vi khuẩn lao TCYTTG đã báo động tới các nước sự quay trở lại của bệnh lao với tuyên bố "Bệnh lao là một khẩn cấp toàn cầu" [59]

Năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao như sau [16]:

- 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao

- 9,2 triệu người bệnh lao mới xuất hiện trong năm tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân

- 14,4 triệu người bệnh lao cũ và mới lưu hành

4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB (+), (tương đương 62/100.000 dân) bao gồm 0,7 triệu trường hợp HIV (+)

- 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV

- 98% số người chết ở các nước đang phát triển

- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc

- Số người bệnh lao chủ yếu tập trung ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và Nigeria

Bệnh lao đang gia tăng ở nhiều nước kể cả nước phát triển và nước đang phát triển

Ở Đông Âu và Liên Xô (cũ) bệnh lao đã giảm liên tục trong vòng 40 năm nhưng trong khoảng 2 năm từ 1990 - 1992 bệnh lao lại tăng lên ở 20/27 nước với tỷ lệ phát hiện 19 - 80/100.000 dân [109]

Ở các nước Châu Âu trong thập kỷ 90 bệnh lao cũng gia tăng: Thụy Sỹ tăng gần 40% Đan Mạch tăng gần 30%, Anh Quốc tăng 3,9% [30]

Ở Châu Phi: tại Tanzania bệnh nhân lao được phát hiện năm 1990 là 22.544 người (tăng 80% so với năm 1984), tại Malawi và Zambia bệnh nhân lao phát hiện năm 1990 cũng tăng so với năm 1984 tới 180% và 154% [124]

Những nguyên nhân làm cho bệnh lao gia tăng trên thế giới [12]

Trước hết là do đại dịch HIV/AIDS: làm tăng nguy cơ mắc lao, tăng số bệnh nhân và tăng số chết do lao Một người bình thường nếu bị nhiễm lao sẽ

có nguy cơ 5 - 10% mắc bệnh lao trong cuộc đời Nhưng một người nhiễm lao đồng thời nhiễm HIV thì nguy cơ đó là 30 - 50%

Đối với các nước công nghiệp phát triển: có nguyên nhân của sự di dân

từ những nơi có độ lưu hành lao cao tới

Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến cho tỷ lệ mắc lao có thể giảm ít nhiều nhưng số lượng bệnh nhân tuyệt đối thì không ngừng gia tăng trên trái đất

Sự xuất hiện những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc làm giảm hiệu quả của công tác chống lao

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Năm 2006, Dự án phòng, chống bệnh lao Quốc gia phối hợp với Tổ

chức Y tế Thế giới ước tính chỉ số dịch tễ bệnh lao như sau [16]:

- Tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB + mới: 77/100.000 dân

- Tỷ lệ người lao mới nhiễm HIV: 5,0%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới: 2,7%

- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị: 19%

Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao

Theo số liệu của Viện Lao và Bệnh phổi TƯ (1979-1983) TDMPDL chiếm

7-10% tổng số BN, 39,3% trong số lao ngoài phổi [65] Trần Hà, 1984-1989 ở

khoa khám bệnh BVLBPTƯ cứ 6 người lao phổi có 1 người lao MP [50]

Nguyễn Việt Cồ (1990), trong 5 năm 1986-1990 lao MP chiếm 11,2% các thể

lao [9] Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (1996-2000) có 548 bệnh nhân

TDMP trong đó TDMPDL 72,3% [5]

1.2 NGHIÊN CỨU VỀ LAO PHỔI

1.2.1 Phân loại bệnh lao phổi: theo CTCLQG (2009) [16]

1.2.1.1 Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao

- Lao phổi AFB (+)

Thỏa mãn 1 trong những tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên Xquang phổi

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+)

Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+)

- Lao phổi AFB (-)

Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần thăm khám, mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy (+)

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều

trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB(-)

1.2.1.2 Dựa vào tiền sử điều trị lao

- Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân tái phát: Bệnh nhân đã điều trị lao, được thầy thuốc xác định

là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

- Bệnh nhân thất bại: Bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ điều trị: Bệnh nhân không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB (+) trong đờm

- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị

- Bệnh nhân lao phổi mãn tính: BN vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

1.2.2.Nghiên cứu về lâm sàng của lao phổi

Theo Bogdanovic N.A (1994), nghiên cứu bệnh lao ở người trẻ tuổi nhận xét: các triệu chứng lâm sàng nổi bật là hội chứng hô hấp chiếm tỷ lệ 73%, ho

ra máu 43% và gầy sút cân 37% [75]

1.2.2.2 Ở Việt Nam

Bùi Đức Dương, Hồ Sỹ Dưỡng (1994), nghiên cứu 693 bệnh nhân lao phổi mới ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi 25 – 44 chiếm 51,31%, triệu chứng hay gặp là ho khạc đờm 68,7%, tổn thương cơ bản trên Xquang là thâm nhiễm 58,9%, trong đó chủ yếu là thâm nhiễm không hang 65,3% [21] Nguyễn Văn Tiêm và CS (1989), cũng nhận thấy bệnh nhân lao ở lứa tuổi 15 – 50 chiếm tỷ lệ 69% [69]

Lê Ngọc Hưng (1988), nghiên cứu về lao phổi mới thấy tỷ lệ bệnh nhân >

50 tuổi là 26,73% [33] Nguyễn Ngọc Nhuận và CS (1994), nghiên cứu lao phổi mới ở Ninh Bình gặp tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi 55 – 64 là 28,8% [49]

Nguyễn Phương Hoa (1995), nghiên cứu về lao phổi mới AFB (+) thấy

tỷ lệ phát hiện bệnh trong 2 tháng đầu là 56,05% [27] Lê Thanh Phúc và Trần Văn Sáng (1995), nghiên cứu về lao phổi mới AFB(+) thấy triệu chứng ho khạc đờm kéo dài chiếm 80,9%, sốt nhẹ về chiều 57,9% [97]

Lưu Thị Liên (2000), nghiên cứu áp dụng công thức 2SRHZ/6HE cho

812 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) thấy về lâm sàng các triệu chứng phổ biến là sốt dưới 38oC chiếm 85%, ho khan hoặc có đờm 85,8%, gầy sút trên 10% cân nặng 62,6%, đau ngực 46,5% [41]

Phan Thị Quế (2005), nghiên cứu 400 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) điều trị tại Bệnh viện lao và một số huyện ở tỉnh Thái Bình từ tháng 10/2004 đến tháng 6/ 2005 thấy: tuổi mắc bệnh chủ yếu trên 65 chiếm 42,5%; Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ 1,8 lần (64,3% và 35,7%); triệu chứng lâm sàng chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho khạc đờm kéo dài 70,1%; gầy sút cân 36,5%, sốt về chiều 26,8%; về thời gian chẩn đoán bệnh đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm trong thời gian 2 tháng đầu chiếm 68,8% [58]

Lê Minh Tuấn (2001), nghiên cứu trên 56 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) phối hợp đái tháo đường thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,5±11,2; nam mắc nhiều hơn nữ (53,6% và 46,4%); số bệnh nhân được phát hiện sớm dưới 2 tháng là 71,4% [72]

Trần Thị Xuân Phương (1999), nghiên cứu về lao phổi mới AFB (+) thấy:

tỷ lệ mắc lao phổi ở nam giới cao hơn gấp 2,3 lần so với nữ giới trong cả hai nhóm bệnh nhân; lứa tuổi 15 – 44 trong nhóm nghiên cứu có tỷ lệ mắc lao cao chiếm 53,4% và 73,3%; tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi 55 – 64 cũng khá cao 28,5%;

tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm trong vòng hai tháng trong hai nhóm nghiên cứu là 56,7% và 66,7%; các triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện gặp với tỷ lệ cao trong cả hai nhóm là: ho có đờm, sốt nhẹ về chiều, đau ngực và gầy sút cân [55]

1.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng của lao phổi

1.2.3.1 Xquang phổi chuẩn

Theo nhiều tác giả trong nước [26]; [60]; [65]

- Tổn thương Xquang lao phổi có 4 đặc điểm

+ Hay gặp ở 1/2 trên phổi

+ Tổn thương có đặc tính cả hai bên: đối xứng nếu tổn thương lan tràn theo đường máu, tổn thương chéo nhau giữa phổi nếu lan tràn đường phế quản

+ Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hoá (xen kẽ giữa tổn thương ổn định và tiến triển)

+ Đáp ứng thuốc chống lao ngoài 1 tháng điều trị

- Tổn thương cơ bản trong lao phổi

+ Thân nhiễm: là một đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất đường kính từ 10mm trở lên, giới hạn không rõ

+ Nốt: Kích thước khác nhau, trung bình 5-10mm, tối đa không quá 10mm, có thể tập trung ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi

+ Hang: là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, những hang mới thành dày, hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau Ngoài 3 tổn thương cơ bản trên còn tổn thương xơ, vôi

- Phân loại mức độ tổn thương phổi trên Xquang theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS – 1990) [74]

+ Tổn thương nhẹ (độ I): tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thuỳ phổi

+ Tổn thương mức trung bình (độ II): có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thuỳ phổi

và tổng đường kính các hang không quá 4cm

+ Tổn thương nặng (độ III): tổn thương rộng hơn mức trung bình là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm

1.2.3.2 Soi đờm trực tiếp tìm AFB

- Là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít tốn kém

- Độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu gần 100%

- Trong lao phổi có hang, 1/2 số bệnh phẩm đờm dương tính khi soi trực tiếp

- Kết quả tìm AFB trong đờm phụ thuộc vào kỹ thuật, số lần xét nghiệm, thể lao phổi có hang hay không có hang, bệnh nhân dùng thuốc lao hay chưa Lưu Thị Liên (2000), nghiên cứu áp dụng công thức 2SRHZ/6HE cho

812 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) thấy: tổn thương trên phim Xquang chủ yếu là thâm nhiễm không hang 54,7% [41]

Phan Thị Quế (2005), nghiên cứu 400 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) điều trị tại Bệnh viện lao và một số huyện của tỉnh Thái Bình từ tháng 10/2004 đến tháng 6/ 2005 thấy về phim Xquang phổi chuẩn chủ yếu gặp tổn thương thâm nhiễm 56,5%, tổn thương hai phổi 48,8%, vùng cao 58,3% và mức độ 2 là 72,3%; Về xét nghiệm đờm AFB (+) mức độ 1 (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7%, mức độ 2(+) là 40,5%, 3(+) là 12,5%, thuần nhất 1,3% [58]

Lê Minh Tuấn (2001), nghiên cứu trên 56 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) phối hợp đái tháo đường thấy Xquang phổi chuẩn tổn thương cả 2 phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 30,1%, phổi trái 28,6%, phổi phải 11,3%, tổn thương hay gặp là thâm nhiễm 61,5%, trong đó thâm nhiễm không hang chiếm 59,5% [72]

Trần Thị Xuân Phương (1999), nghiên cứu về lao phổi mới AFB (+) thấy xét nghiệm đờm bằng soi kính trực tiếp, mức độ AFB (+) gặp chủ yếu là 1(+)

và 2(+) chiếm tỷ lệ 73,3% ở nhóm 1 và 76,7% ở nhóm 2; về Xquang phổi chuẩn các tổn thương cơ bản như thâm nhiễm không hang và thâm nhiễm có hang chiếm tỷ lệ 66,7% ở cả hai nhóm, mức độ tổn thương hay gặp là độ 1 và

độ 2 chiếm 86,7% ở nhóm 1 và 93,3% ở nhóm 2 [55]

1.2.4 Nghiên cứu về phát hiện và điều trị bệnh lao

1.2.4.1 Các phương pháp và kỹ thuật phát hiện

* Các phương pháp phát hiện [11]

- Phát hiện chủ động: Cán bộ Y tế chủ động đưa kính hiển vi và máy Xquang tới xã phường, thôn (bản) để tìm BN Đây là phương pháp chủ động đối với thầy thuốc, nhưng thụ động đối với BN Phương pháp này tốn kém về kinh tế, không thể tiến hành thường xuyên và kém hiệu quả

- Phát hiện thụ động: Khi BN thấy xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao, chủ động đến cơ sở y tế khám bệnh và xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao Bằng phương pháp này, người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, song có thể phục vụ được số đông BN và dân cư trong địa bàn quản lý trong thời gian dài

Vì vậy phương pháp này đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém Đây là phương pháp được áp dụng phổ biến và chủ yếu hiện nay ở các nước có tỷ lệ mắc bênh lao trong cộng đồng còn cao

- Các kỹ thuật mới khác để xác định vi khuẩn lao; như PCR, MGIT

1.2.4.2 Các nghiên cứu về phát hiện bệnh lao

* Nghiên cứu trên thế giới

Kim JS (1992), nghiên cứu phát hiện bệnh lao từ năm 1972 – 1982 ở Hàn Quốc thấy bằng phương pháp chủ động phát hiện được 2,6% bệnh nhân lao phổi AFB(+) trên số người đến khám, phát hiện thụ động số BN lao phổi AFB(+) phát hiện đuợc 6,7% [93]

Sriyabhaya N (1995), tại Thái Lan, chủ động khám lâm sàng tại 15 huyện thuộc 4 tỉnh từ 1989 – 1992, kết phát phát hiện chủ động được 2,08%

số người đến khám có AFB, còn phát hiện thụ động có tới 8,47% số người đến khám có AFB [116]

Herper I và CS (1996), Khám chủ động ở 6 huyện phía Đông Bắc của Nepal từ tháng 3/1990 đến tháng 4/1994, thấy số BN lao phổi mới AFB(+) phát hiện chỉ có 1,8% trong khi đó phát hiện thụ động số BN lao phổi AFB(+) được phát hiện là 6,7% [86]

Năm 2002 khu vực Tây Thái Bình Dương phát hiện được 806.460 BN lao mọi thể, 362.220 BN lao phổi mới AFB(+) Trong số đó BN do CTCLQG Việt Nam phát hiện chiếm 12% BN các thể và 15% số BN lao phổi mới AFB(+) [13]

Khu vực Đông Nam á năm 2003 phát hiện 1.555.385 BN lao mọi thể tương đương 96/100.000 dân, khu vực Tây Thái Bình Dương phát hiện 987.927 BN tương đương 57/100.000 dân Tổng số cả hai khu vực phát hiện 2.543.321 BN tương đương 76/100.000 dân Trong đó số BN lao phổi mới AFB(+) ở khu vực Đông Nam Á là 672.878 tương đương 42/100.000, ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 454.732, tỷ lệ trên 100.000 dân là 26 Tổng số 2 khu vực phát hiện 1.127.610 BN lao phổi mới AFB(+) tương đương 34/100.000 dân [120]

Nghiên cứu về chẩn đoán muộn: chẩn đoán muộn vẫn còn là vấn đề phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, tập trung chủ yếu ở các nước đang và kém phát triển Thời gian chẩn đoán muộn khác nhau giữa các quốc gia và trong cùng một quốc gia cũng có sự khác nhau giữa các vùng, miền Nguyên nhân chẩn đoán muộn có ở cả 2 phía bệnh nhân và thầy thuốc trong đó nguyên nhân do bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao hơn

Tại Trung Quốc, trong chiến dịch điều tra dịch tễ lao toàn quốc năm

1990, qua phỏng vấn 3.633 người có triệu chứng lâm sàng nghi lao kết quả cho thấy chỉ có 34,1% đi khám tại các cơ sở y tế còn lại 65,9% không đi khám Trong số không đi khám có 51,1% do không hiểu biết về bệnh, chỉ có

8,8% chẩn đoán muộn do cơ sở y tế [Error! Reference source not found.]

Theo Mori T và CS (1992), phỏng vấn 630 bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại Hàn Quốc cho thấy nguyên nhân chẩn đoán muộn trung bình do BN là 1,8 tháng, 80% là thầy thuốc chẩn đoán được bệnh trong 2 tuần, nguyên nhân chẩn đoán muộn 80% là do bệnh nhân [102]

Theo Sasaki Y và CS (1996), nghiên cứu 537 bệnh nhân lao phổi tại Nhật Bản: thấy thời gian chẩn đoán muộn do bệnh nhân dài hơn do thầy thuốc, nam muộn hơn nữ [112]

Tại Tây Phi: Theo Lawn SD và CS (1998), nghiên cứu trên 100 BN lao phổi mới AFB(+) ở Kumasi Ghana, kết quả tổng thời gian chậm trễ trung bình là

4 tháng, trong đó 44% BN có tổng số ngày chậm trễ trên 6 tháng [96]

* Nghiên cứu tại Việt Nam

Từ năm 1996, CTCLQG đã bỏ phát hiện chủ động chuyển sang phát hiện thụ động là chính bằng kỹ thuật nhuộm soi đờm trực tiếp phát hiện BN lao phổi AFB(+) Sau khi chuyển sang phát hiện thụ động số BN lao phổi AFB(+) phát hiện được đã tăng lên rõ rệt Từ năm 1986 – 1992 tỷ lệ BN lao phổi mới AFB(+) phát hiện được của cả nước là 43,9/100.000 dân, năm 1996 tăng lên 67/100.000 dân Giai đoạn 2001 – 2005 tỷ lệ này được duy trì ở mức

67 – 72/100.000 dân [14]

Ở Việt Nam tình hình chẩn đoán muộn bệnh lao còn rất phổ biến Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này như điều kiện kinh tế khó khăn, thầy thuốc chẩn đoán chậm, đặc biệt kiến thức về bệnh lao trong cộng đồng còn thiếu hụt và sai nhiều… tình hình chẩn đoán muộn cũng khác nhau tuỳ từng khu vực

Lê Thành Phúc và Trần Văn Sáng (1996), nghiên cứu 183 bệnh nhân lao

phổi mới AFB(+) tại Viện Lao Trung Ương thấy 37,2% số bệnh nhân được

chẩn đoán trước 2 tháng; 21,9% sau 1 năm mới được chẩn đoán [52]

Theo Vương Thị Tuyên (2005), nghiên cứu 152 BN phát hiện từ tháng

7/2004 đến tháng 6/2005 tại Cao Bằng, thời gian chậm trễ trung bình là 4,2

tháng, trong đó do BN là 3,3 tháng, do cán bộ y tế là 0,9 tháng [73]

Phát hiện bệnh lao ở Việt Nam [14]

Kết quả phát hiện và thu nhận BN qua các giai đoạn 1986 – 1990;

1991- 1995; 1996 – 2000 và 2001 – 2005 như sau:

Bảng 1.1 Kết quả phát hiện và thu nhận BN qua các giai đoạn từ 1986 – 2005

Lao phổi AFB(+) Giai đoạn

Mới Tái phát, thất bại,

điều trị lại

Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi

Trong giai đoạn 2001 – 2005, CTCLQG Việt Nam đã phát hiện được

gần 500.000 BN lao các thể, tỷ lệ phát hiện khoảng 70 AFB(+)/100.000 dân

và khoảng 120 lao các thể /100.000 dân

1.2.4.4 Nghiên cứu về HTLNN trên thế giới

Khi mới phát hiện ra thuốc chống lao, phác đồ điều trị lao được sử

dụng với thời gian dài 14 tháng, thậm chí 18- 24 tháng Thời gian điều trị quá

lâu làm cho nhiều BN không đủ kiên nhẫn thực hiện hết việc điều trị, vì vậy

kết quả điều trị khỏi đạt thấp

Năm 1972, phác đồ nghiên cứu đầu tiên ở các nước Đông Phi với sự phối hợp R trong phác đồ điều trị [82] Hiệu quả là rút ngắn được thời gian điều trị.Từ đó đến nay trên thế giới đã áp dụng nhiều phác đồ hữu hiệu, rất khác nhau về sự kết hợp thuốc, nhịp độ và thời gian

Tại Trung Quốc năm 1995 một nửa đất nước đã áp dụng DOTS điều trị

BN lao, tỷ lệ khỏi đạt 90%, năm 1999 tỷ lệ khỏi tăng lên đạt 97% [119]

Tại Malaysia, năm 1988, Kuppusamy I Nghiên cứu các công thức 2SRHZ/ 4R2H2 trên 43 BN và 2RHZE/ 4R2H2 trên 43 BN, thấy tỉ lệ khỏi ở cả

2 công thức đều đạt 81,4% [95]

Tại Hàn Quốc, Hong Young Pyo (1988), nghiên cứu HTLNN với phác

đồ 6 tháng 2RHZE/ 4RHE, thấy tỉ lệ âm hoá AFB trong đờm đạt 96,5%, thất bại 0,4%, HTĐT 3,1% [88]

Tại Malawi, Nuyangulu D.S (1991), tiến hành điều trị 6.921 BN bằng công thức 2SRHZ/ 4RH, kết quả khỏi đạt 87%, thất bại 1%, bỏ trị 2%, chết 2%, chuyển 2% [105]

Tại Ấn Độ, Mohanty K.C (1993) nghiên cứu công thức 2SRHZ/ 4RH, thấy sau 6 tháng âm hoá đờm đạt 100%, theo rõi sau 18 tháng có 2% tái phát [101]

Tại Nepal, Shakya (1994) nghiên cứu công thức 2RHZE/ 6HE, kết quả

tỷ lệ khỏi đạt 63%, bỏ trị 35% [115]

1.2.4.5 Nghiên cứu HTLNN ở Việt Nam

Để nâng cao hiệu quả điều trị, từ năm 1988, ở Việt Nam đã bắt đầu có những công trình nghiên cứu điều trị về HTLNN ở 1 số vùng trong cả nước như:

Hồ Sĩ Dưỡng và Bùi Đức Dương (1988), nghiên cứu công thức 2SRHZ/ 6HE ở 693 BN lao phổi mới AFB (+) tại Hà Nội cho thấy kết quả khỏi đạt 92,4%, thất bại 0% [21]

Lê Thanh Hải (1993), nghiên cứu công thức 2SHRZ/ 4 R2H2 cho 75

BN lao phổi mới AFB (+) tại Viện lao và Bệnh phổi, kết quả khỏi đạt 97,8%, thất bại 2,2% [24]

Nguyễn Như Trung (1991), nghiên cứu công thức 2SRHZ/ 6HE ở 300

BN lao phổi mới AFB (+) tại Hải Phòng, kết quả khỏi đạt 84,56%, thất bại 5,36%, bỏ trị 3,5% [71]

Nguyễn Xuân Thức và Phạm Cử (1994), điều trị cho 179 BN lao phổi mới AFB (+) bằng công thức 2SRHZ/ 6HE tại Nghệ An, kết quả khỏi đạt 92,7%, bỏ trị 2,9% [68]

Nguyễn Thị Minh và cộng sự (2001), nghiên cứu 2 công thức 2SRHZ/ 4RH và 2SRHZ/ 4 R3H3 ở 152 BN thuộc 2 tỉnh Hưng Yên và Hải Dương từ 1996- 2000 thấy sau 6 tháng điều trị âm hoá đờm 98%, tái phát 2 năm sau điều trị là 1,3%, 4 năm sau điều trị là 3,3% [45]

* Công tác phát hiện và điều trị lao tại Thanh Hóa

Đặc điểm địa lý, dân cư Thanh Hoá

Thanh Hoá là một tỉnh nằm ở vùng Bắc Miền Trung, diện tích 27.606km2 Một tỉnh thuần nông với 3 vùng rõ rệt: vùng núi - trung du, đồng bằng và ven biển Dân số 3,41 triệu người trong đó nông dân chiếm trên 80% khoảng 3,05 triệu người, là một trong những tỉnh đông dân nhất chỉ đứng sau

Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

Toàn tỉnh có 27 đơn vị hành chính: 1 thành phố, 2 thị xã, 24 huyện, 634

xã - phường Một tỉnh dân số đông, nông dân chiếm đa số, địa hình đa dạng, chính vì vậy công tác phát hiện và điều trị lao gặp phải không ít khó khăn

Màng lưới và hoạt động chống lao của tỉnh

Màng lưới chống lao của tỉnh bao gồm

Tuyến tỉnh: Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thanh Hoá có 200 giường trong

đó có 150 giường bệnh lao Phòng chỉ đạo tuyến của bệnh viện có 10 bác sĩ,

có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch hành động và triển khai, giám sát, đánh giá hoạt động chống lao của cả tỉnh

Tuyến huyện có 27 huyện - thị, trong đó tất cả 27 huyện (thị) đều có một

tổ chống lao thuộc trung tâm y tế dự phòng huyện hoặc thị xã, thành phố bao

gồm 3 cán bộ: 1 bác sỹ hoặc y sỹ là tổ trưởng phụ trách công tác chống lao

của huyện (thị xã hoặc thành phố), 1 kỹ thuật viên xét nghiệm, 1 cán bộ dược

Tuyến xã: 100% trong số 634 xã (phường) đều có 1 cán bộ y tế phụ trách

công tác chống lao

Công tác phát hiện và điều trị lao của tỉnh [3]

Thực hiện đường lối chiến lược của TCCLQG, phát hiện BN bằng

phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi đờm trực tiếp, ưu

tiên phát hiện nguồn lây là BN lao phổi AFB(+), có phối hợp phát hiện chủ

động thông qua việc khám sàng lọc ở 3 trại giam là Thanh Phong, Thanh

Lâm, trại 5 và ở một số xã vùng sâu, vùng xa

Trong 5 năm 2005 - 2009 đã phát hiện được từ 3.761 đến 3.896 BN lao

mọi thể trên 1 năm, tỷ lệ trên 100.000 dân đạt từ 103 - 108; số BN lao phổi

mới AFB(+) phát hiện được từ 1.958 - 2.282, đạt tỷ lệ 54-63/100.000 dân Số

BN phát hiện giảm nhẹ qua các năm 2008 - 2009

Bảng 1.2 Tình hình phát hiện bệnh lao của tỉnh từ 2005 - 2009

Năm Lao phổi

mới AFB(+)

Tái phát điều trị lại

Lao phổi mới AFB(-)

Lao ngoài phổi Cộng

- Quản lý điều trị: BN được điều trị nội trú giai đoạn tấn công tại các TTYT hoặc BVLBP tỉnh, giai đoạn duy trì được lĩnh thuốc, giám sát điều trị tại xã, phường

+ Từ năm 1997 HTLNN được triển khai rộng rãi trên hầu hết các huyện thị của tỉnh, đến năm 1998, 100% số huyện, thị và 100% số xã, phường đã được bao phủ bởi DOTS

+ Từ năm 2005 - 2009 tỷ lệ điều trị khỏi cho BN lao phổi mới AFB(+) luôn đạt trên 90%

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ LAO NGOÀI PHỔI

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới về TDMPDL

1.3.1.1 Lứa tuổi mắc bệnh

Hiện nay các công trình nghiên cứu đều thấy xu hướng mắc TDMPDL ở lứa tuổi trên 40 chiếm đa số Dutt A K và CS (1992) tuổi trung bình là 62,6 tuổi [81], Chan H (1991) cho thấy 61% BN TDMP do lao có độ tuổi trên 70 [78]

1.3.1.2 Tính chất khởi phát bệnh

Sahn SA và CS (1988), nhận thấy 2/3 trường hợp TDMPDL khởi phát thường cấp tính, đau ngực, sốt cao Đôi khi diễn biến rất lặng lẽ, bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu, mệt mỏi, đau nhức âm ỉ và được phát hiện sau chụp Xquang phổi [111]

1.3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Horne N (1986), có 16 triệu chứng và dấu hiệu của lao hô hấp như: suy nhược, sốt, ho, khạc đờm, đau nhức, khó thở …và TDMP là một biến chứng chủ yếu của lao hô hấp [89] Charoenratankul S và CS (1993), thấy các triệu chứng xuất hiện và tồn tại từ 3 ngày đến 2 tháng: đau ngực 73,5% khó thở 67%, sốt 87%, ho 80%, mệt mỏi 47% [79]

* Triệu chứng sốt

Crofton J và CS (1992), sốt trong TDMPDL có thể do phản ứng, mức độ sốt có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [80] Nakamuza E, Haga T: tỷ lệ sốt

trong TDMPDL 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn chủ yếu sốt nhẹ và vừa chiếm 66,3% [103] Follador E.C và CS (1991), thấy sốt chiếm 93,2% [83] và Suzuki H (1993), thấy có tới 100% BN sốt ở nhiều mức độ [117]

Seaton A và CS (1998), do DMP kích thích MP, vòm hoành gây ho, do

vậy triệu chứng ho trong TDMPDL chủ yếu ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi BN thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo tổn thương nhu mô phổi [114] Nakamuza E và CS (1990), thấy có 72% BN ho trong đó 48,5% ho có đờm [103] Suzuki H và CS (1993), nhận thấy 64,2%

* Triệu chứng khó thở

Seaton A và CS (1989), nếu DMP được tích lũy nhanh chóng trong KMP sẽ gây khó thở cho BN, nếu DMP trên 2 lít sẽ gây khó thở nhiều Tuy nhiên nếu DMP được tích lũy dần dần, do BN đã được thích nghi, DMP có nhiều BN cũng chỉ khó thở nhẹ [114]

* Triệu chứng thực thể

Nhìn: lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xóa, di động

lồng ngực bị giảm, khe liên sườn giãn rộng so với bên lành

Sờ: rung thanh giảm hoặc mất

Gõ: đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau Đục vùng thấp (thay đổi theo

tư thế BN) TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế là TDMP khu trú

Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất Trong trường hợp lao MP khô

có thể nghe thấy tiếng cọ MP Trong lao MP kèm theo TDMP có thể nghe thấy tiếng thổi MP của vùng giới hạn phía trên của mức dịch Nếu nghe thấy

có rales nổ, ẩm là có tổng thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [38]

1.3.1.4 Nghiên cứu về cận lâm sàng TDMP

* Nghiên cứu về Xquang

Mức độ TDMP trung bình: có đường cong Damoiseau Trên phim chụp thẳng có thể thấy hai bờ do mức dịch ở trước và ở sau Nhưng khi hai đường cong này song song nhau không thấy dấu hiệu hai bờ nữa, đường cong Damoiseau còn có thể nhìn thấy trên phim chụp nghiêng [38]

TDMP nhiều làm chuyển vị trí trung thất về phía đối diện và hạ thấp vòm hoành, có thể mờ hoàn toàn phế trường [1], [38]

* Tìm AFB trong đờm và DMP

Hulnik HD và CS (1983), coi việc tìm thấy AFB trong đờm là một tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân TDMPDL [90]: Liss HP (1984), đã nêu ý nghĩa của việc tìm BK trong DMP có tác dụng ngang với STMP vì tính đơn giản và

độ nhạy cao [100]

* Kỹ thuật siêu âm và CT Scanner

Qua SA xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch, đánh dấu

vị trí chọc hút dịch tốt nhất trên thành ngực BN: giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vận chuyển [31]

Light RW (2001), CT Scanner có thể chẩn đoán những trường hợp XQ không nhìn thấy, đặc biệt trường hợp TDMP ít, đóng kén hay tràn dịch dưới hoành Nó còn giúp khảo sát tổn thương nhu mô phổi [99]

* Xét nghiệm DMP

Sinh hóa

Schaff SM và CS (1983), đã xét nghiệm DMP trong TDMPDL, nhận xét: hầu hết dịch màu vàng chanh: tỷ trọng 1,016, Protein > 30 g/1, Rivalta (+) 100% các trường hợp, Protein DMP/huyết tương >0,5, LDH DMP/huyết tương > 0,6 [113]

Tế bào

Hinshaw HC và CS , khi tế bào lympho > 90% trong DMP nghĩ đến lao

vì tỷ lệ này ít gặp trong ung thư [87]

* STMP và soi MP

Soi MP dưới ống soi lồng ngực cho hiệu quả cao hơn sinh thiết mù John F Muray (2000), nhận thấy sinh thiết màng phổi dưới ống soi, chẩn đoán TDMP do đạt 80-90% [92]

* Phản ứng Mantoux

Crofton J và CS (1992), phản ứng Mantoux (+) mạnh ở BN trẻ, còn

người già, người suy dinh dưỡng, HIV thì Mantoux thường (-) [80]

Nyoh HL và CS (1991), rất coi trọng phản ứng Tuberulin, nếu Mantoux dương tính mạng ở bệnh nhân trên 40 tuổi thì phải điều trị như lao MP [106]

* Các nghiên cứu đánh giá chức năng hô hấp

Nakamuza E và CS (1990), đã dùng X% VC trước sau điều trị để so

sánh các nhóm bệnh TDMP tiên phát, thứ phát; so sánh tác dụng của corticoid thấy % VC trước điều trị của các nhóm đều giảm: trong TDMP tiên phát 71,4% TDMP thứ phát 69,8% sau điều trị TDMP tiên phát 79%; thứ phát 79,7% [103]

* Một số kỹ thuật khác trong chẩn đoán TDMPDL

PCT test (Polymerase chain reation) còn gọi là phản ứng chuỗi Nguyên

lý của phản ứng là dùng nhiệt để tách hai sợi AND ra, sau đó cho các nucleotid cùng với sự có mặt của các men polymerase, rồi hạ nhiệt độ xuống, các sợi

ADN sẽ được nhân lên theo khuôn của sợi AND gốc Phản ứng thể hiện qua 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 3 giai đoạn (biến tính, lai ghép và tổng hợp) [53]

Ưu điểm : Kết quả nhanh sau 2 ngày

Nhược điểm : Charoenratanakul S và CS (1993) [79]

Riengthong và CS (1993), ở Thái Lan thấy độ nhạy của test này đối với TDMPDL không cao [110]

ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay) còn gọi là phản ứng miễn dịch gắn men Nguyên lý của phản ứng này: (KN vi khuẩn lao + KT cơ thể + KT kháng KT có gắn men) Phức hợp này được nhận biết khi cho cơ chất nó sẽ làm chuyển màu cơ chất

1.3.2 Các nghiên cứu về điều trị TDMPDL

1.3.2.1 Hóa trị liệu chống lao

Từ 1970, khi Rifampicin được đưa vào điều trị rộng rãi các thể lao, hiệu lực điều trị tốt đã thay đổi cách thức điều trị TDMPDL

Canete C và CS (1994), điều trị 130 BN TDMPDL bằng Izoniazid với liều 5mg/kg và Rifampicin với liều 10mg/kg hàng ngày trong 6 tháng, kết quả không có trường hợp nào thất bại [77]

Dutt AK CS (1992), dùng liều 300mg Izoniazid và 600mg Rifampicin hàng ngày trong 1 tháng, tiếp theo bằng liều 900mg INH và 600 mg Rifampicin hai lần một tuần trong 5 tháng Trong số 198 bệnh nhân TDMPDL của tác giả chỉ có 1 trường hợp thất bại [81]

1.3.2.3 Sử dụng Corticoid trong điều trị

Lee CH và CS (1998), sử dụng ngẫu nhiên Corticoid trên 2 nhóm bệnh

nhân, kết quả nhóm bệnh nhân có dùng Corticoid có triệu chứng lâm sàng giảm nhanh hơn, hấp thụ DMP nhanh hơn, không có dày dính MP sau điều trị, không thấy tác dụng phụ của Corticoid [98]

1.3.3 Nghiên cứu về TDMPDL ở Việt Nam

1.3.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng

Phạm Khắc Quảng (1989), thấy tỷ lệ khởi phát của TDMPDL: 50% đột ngột, 30% từ từ, 20% không có triệu chứng lâm sàng [57] Nguyễn Đình Kim (1994), nhận xét rằng khi DMP hơn 2 lít trong KMP sẽ gây khó thở vã mồ hôi, suy hô hấp, cần thiết có chỉ định chọc hút DMP [39]

Trong các nghiên cứu, Nguyễn Xuân Triều (1994) [70], Đỗ Châu Hùng (1995) [32], Trần Văn Sáu (1996) [62], đều quan tâm triệu chứng TDMPDL như sốt, ho, đau ngực, khó thở thu được kết quả với các tỷ lệ khác nhau

1.3.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

* Chẩn đoán hình ảnh

- Xquang phổi chuẩn

Bùi Xuân Tám (1991), nhận xét: đường cong Damoiseau chỉ thấy trong TDMP thanh tơ huyết, không gặp trong tràn mủ MP và ít gặp trong tràn máu

MP Khi DMP hấp thu có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phối hợp, có thể để lại dày dính MP, hình ảnh giả hang, lâu ngày có thể thấy cả hình ảnh vôi hóa MP [66]

Siêu âm

Siêu âm có thể xác định được TDMP với số lượng rất ít, vị trí DMP, đặc biệt trong những trường hợp dịch khu trú, đóng kén, sơ bộ đánh giá bản chất DMP, tổn thương MP, hỗ trợ tích cực cho chẩn đoán và điều trị TDMP Tại Việt Nam, siêu âm được ứng dụng từ những năm 70, Trương Huy Hưng

(2004), nhận xét tỷ lệ vách hóa trên siêu âm 55,6%, không gặp trường hợp nào TDMP khu trú, dày MP 62,2% [35], Đặng Hùng Minh (2002), 31% TDMP tự do, 17,2% TDMP khu trú, vách hóa 61,8% [43]

* Sinh hóa DMP

Hoàng Long Phát (1984), điện di protein DMP thấy γglobulin tăng cao trong lao và giảm trong ung thư [51] Albumin DMP tăng cao nhưng cũng có những BN albumin < 30 g/1 nhưng Rivalta vẫn dương tính Glucoza DMP thường thấp hơn trong máu [51]

* Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy vi khuẩn lao, PCR vi khuẩn lao trong DMP, sinh thiết tìm tổn thương lao ở MP

Tìm AFB trong DMP bằng phương pháp soi trực tiếp, thuần nhất bệnh phẩm

Nguyễn Đình Kim và CS (1991), Trần Văn Sáu (1996) nhận thấy soi trực tiếp tìm AFB trong DMP cho kết quả âm tính 100% [40][62]

Ngô Quý Châu và CS (2002), không có phát hiện được trường hợp nào bằng kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm [5]

Nuôi cấy BK DMP

Các nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2002), Trịnh Thị Hương (2004),

Đặng Hùng Minh (2002), về nuôi cấy BK trong DMP đều cho kết quả âm tính [5],[43]

PCR vi khuẩn lao DMP

Hoàng Thị Phượng (1999), nhận xét độ nhạy của phản ứng 73,3%, độ đặc hiệu 100% [53] Theo Đặng Hùng Minh (2002), độ nhạy 37,9% độ đặc hiệu 100%[43] Trên lâm sàng khi kết quả phản ứng PCR lao dương tính có thể xác định nguyên nhân TDMPL, tuy nhiên do độ nhạy thấp nên tỷ lệ phát hiện chưa cao

Sinh thiết MP

Bùi Xuân Tám và Nguyễn Xuân Triều (1994), sinh thiết MP, 42,2% chẩn đoán mô học chính xác, 22,2% chẩn đoán có nhiều khả năng, 21,4% tổn thương viêm mạn tính, 14% không xác định được căn nguyên [67] Đặng Hùng Minh (2002), sinh thiết 47 trường hợp, xác định nguyên nhân 66% (46,8% lao, 19,1% ung thư), không xác định được nguyên nhân 34% [43]

1.3.3.3 Nghiên cứu về điều trị TDMP do lao

* Sử dụng thuốc lao

Hoàng Đình Cầu, Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Đình Kim (1984), quan niệm phải hút DMP bằng mọi biện pháp, sớm, triệt để Kết hợp hóa trị liệu bằng các công thức:

3SHZ/6S2H2 cho các TDMPDL đơn thuần

3RHE/6S2H2 cho TDMDL và lao phổi tái phát

2SHEZ/6S2H2 cho TDMPDLvà lao các bộ phận khác [4]

1.3.4 Lao hạch [16]

Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn

chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó hạch nhuyễn hóa, dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, rò mủ mạn tính, có thể khỏi và để lại sẹo xấu

Chẩn đoán xác định: tiêu bản xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào

bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao

1.3.5 Lao cột sống [16]

Lâm sàng: đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt

sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tủy, liệt

Cận lâm sàng: chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, có thể thấy

mảnh xương chết vì áp xe lạnh cột sống

Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương

trên Xquang cột sống Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho

tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Những bệnh nhân lao phổi và lao ngoài phổi là nông dân được phát

hiện, quản lý và điều trị từ 1 tháng 1 năm 2005 đến hết 30/12 năm 2009 tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thanh Hoá

2.1.2 Những bệnh nhân lao phổi và lao màng phổi là nông dân được phát hiện và điều trị năm 2008: vì bệnh nhân lao điều trị phải đủ thời gian 8

tháng và báo cáo kết quả điều trị sau 1 năm, nên chúng tôi chỉ chọn nhóm bệnh nhân phát hiện năm 2008 để nghiên cứu về phát hiện quản lý và điều trị

2.1.3 Bệnh nhân nghiên cứu gồm

2.1.3.1 Bênh nhân lao phổi: 709 BN

Nhóm 1: 243 BN lao phổi AFB(+) mới

Nhóm 2: 60 BN lao phổi AFB(+) tái phát

Nhóm 3: 406 BN lao phổi AFB(-)

2.1.3.2 Bệnh nhân lao màng phổi: 132 BN

Nhóm lao ngoài phổi thu nhận và quản lý điều trị tại bệnh viện chủ yếu

là lao màng phổi, các thông tin về phát hiện, điểu trị trong hồ sơ theo dõi, quản lý đầy đủ, đáp ứng tốt cho nghiên cứu Do đó, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu lao màng phổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

+ Hồi cứu số bệnh nhân lao phổi và lao ngoài phổi phát hiện từ năm

2005 – 2009 tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thanh Hoá

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu lại toàn bộ hồ sơ, sổ sách, bệnh án, các biểu mẫu thống kê, báo cáo, phiếu điều trị của bệnh nhân tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thanh Hoá

để thu thập thông tin các số liệu thu được điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn (phụ lục 1 và phụ lục 2)

Thu thập các số liệu về công tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân lao của tỉnh từ năm 2005 – 2009

2.3.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thanh Hoá

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu về thực trạng phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân lao là nông dân trong 5 năm từ 2005 đến 2009, gồm

- Số người nghi lao đi khám được thử đờm phát hiện

- Kết quả phát hiện nông dân mắc lao từ 2005 – 2009

- Số BN lao các thể lao ngoài phổi phát hiện qua các năm 2005 – 2009

- Tình hình quản lý BN lao phổi mới AFB(+) và lao phổi AFB(+) tái phát tại bệnh viện từ 2005 – 2009

- Phát hiện bệnh lao bằng kỹ thuật nuôi cấy BK qua các năm 2005 – 2009

- Kết quả điều trị BN lao phổi mới AFB(+) và lao phổi tái phát AFB(+)

từ 2005 – 2009 (nhóm BN phát hiện từ năm 2005 - 2008)

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm về phát hiện, quản lý và điều trị

2.3.2.1 Đặc điểm về phát hiện, quản lý, điều trị lao phổi gồm các nội dung sau

- Phân bố BN theo tuổi giới

- Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng nghi lao đến khi được phát hiện và điều trị bênh Lao

- Tiền sử tiếp xúc nguồn lây

- Triệu chứng lâm sàng của BN khi vào viện

- Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB của BN lao phổi AFB (+)

Xét nghiệm đờm: nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl-Neelsen tại

khoa vi sinh BVLBPTH Đánh giá kết quả theo quy định của CTCLQG như bảng dưới đây

Phân loại kết quả xét nghiệm đờm theo CTCLQG [16]

- Số mẫu đờm dương tính và mức độ dương tính

- Mức độ tổn thương trên XQ phổi

- Các tổn thương trên XQ phổi

- Các chẩn đoán hoặc điều trị của BN trước khi được XN bệnh Lao

- Kết quả xét nghiệm đờm sau 2 tháng điều trị tấn công

- Quản lý điều trị bệnh nhân trong giai đoạn tấn công

- Kết quả XQ phổi sau 2 tháng điều trị

Kết quả điều trị

Đánh giá kết quả điều trị theo quy định của CTCLQG [16]:

+ Khỏi: không còn vi trùng lao trong đờm Nếu BN dùng thuốc đủ thời gian, kết quả xét nghiệm đờm âm tính ở hai thời điểm: Tháng thứ 5, cuối tháng thứ 7 (8), được coi là khỏi bệnh Nếu BN không được xét nghiệm đờm

ở tháng thứ 5, đến thời điểm kết thúc điều trị cần xét nghiệm 2 mẫu đờm Nếu kết quả xét nghiệm đều âm tính, BN cũng được coi là khỏi bệnh

+ Hoàn thành điều trị: BN dùng đủ công thức nhưng không xét nghiệm

+ Bỏ điều trị: BN không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị

+ Chết: BN chết trong quá trình điều trị vì bất cứ nguyên nhân gì

1.3.2.2 Đặc điểm về phát hiện, quản lý điều trị lao màng phổi

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

+ Phân bố theo nhóm tuổi, giới

+ Triệu chứng lâm sàng khởi phát, hình thức khởi phát bệnh

• Cấp tính: Bắt đầu với sốt cao 390C - 400C, ho nhiều, đau ngực đột ngột

+ Thời gian phát hiện bệnh

Từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên tới khi được chẩn đoán và điều trị TDMPDL

+ Tiền sử tiếp xúc nguồn lây

+ Lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện

+ Chẩn đoán trước khi vào viện

Chẩn đoán tại tuyến trước, trước khi bệnh nhân vào BVLBP Thanh Hóa

+ Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

- Nghiên cứu về cận lâm sàng

+ Xét nghiệm đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao

+ Phản ứng Mantoux:

Được làm tại khoa Vi sinh BVLBPTH Tiêm 0,1 ml dung dịch Tuberculin PPD của Hungary (tương đương 10 UI), kết quả đọc sau 72h, nhận định kết quả theo CTCLQG [16] như sau:

• TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, mất góc sườn hoành

Đánh giá các tổn thương phối hợp ở MP

Đánh giá các tổn thương nhu mô phối hợp: (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ vôi): Đánh giá Xquang sau khi hút hết dịch MP

• Không dày dính MP: nhu mô phổi nở sát thành ngực

• Dày dính nhẹ: tù góc sườn hoành

• Dày dính vừa: cơ hoành không đều, nằm ngang có thể thấy hình MP tạng

• Dày dính nhiều: co kéo phí phế quản, trung thất, hẹp khe liên sườn + Siêu âm

Xác định có hình ảnh TDMP hay không

Vị trí tràn dịch (bên trái, bên phải, hai bên, dưới hoành…)

Kiểu tràn dịch (tự do, khu trú, có vách, dày dính …)

+ Các xét nghiệm DMP

Trong lần đâu tiên chọc DMP, DMP được lấy ít nhất 100ml và được

gửi đi làm các xét nghiệm:

Đánh giá DMP dưới ánh sáng tự nhiên, theo dõi tiến triển của DMP:

• Màu sắc: (vàng chanh, màu máu, dịch trong)

• Tiến triển: giảm dần và hết, tăng lên, tái lập nhanh

• Số lượng DMP được hút trong toàn bộ đợt điều trị

• Số lần chọc hút DMP trong đợt điều trị

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào DMP trong lần lấy dịch đầu tiên

• Phản ứng Rivalta, kết hợp định lượng Protein: giới hạn protein 30g/l và Rivalta (+) kết luận dịch tiết, Protein <30g/l và Rivalta (-) kết luận dịch thấm

• Tìm tế bào trong DMP: 5 ml DMP được quay ly tâm, phần lắng cặn được dàn thành phiến đồ: nhuộm và soi kính như các bệnh phẩm khác

• Phân loại tế bào: bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho tế bào trung biểu mô, hồng cầu, tế bào ưa acid

Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao:

• Soi trực tiếp tìm AFB

• Nuôi cấy tìm BK trên môi trường Loeweinstein-Jensen

+ Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi: theo hằng số sinh học người Việt Nam [37]

- Đánh giá điều trị

+ Điều trị

Hóa trị liệu:

• Công thức điều trị: 2SHRZ/6 HE

• Sử dụng 4 loại thuốc: Streptomicin liều 15mg/kg/ngày tiêm bắp, ba loại thuốc còn lại dùng theo đường uống Isoniazid 5mg/kg/ngày, Rifampicin 10mg/kg/ngày, Pyrazynamid 25mg/kg/ngày hàng ngày trong 2 tháng đầu, 6 tháng tiếp dùng 2 loại thuốc Isoniazid 5mg/kg/ngày và Ethambutol 15mg kg/ngày uống hàng ngày

+ Theo dõi quá trình điều trị:

Số lần chọc hút DMP, số lượng, biến đổi dịch hút trong quá trình điều trị

Thời gian giảm hoặc hết các triệu chứng cơ năng

Thời gian giảm hoặc hết các triệu chứng toàn thân

Thời gian giảm hoặc hết triệu chứng thực thể

Tai biến thuốc và biến chứng trong điều trị (dị ứng, viêm gan, tràn khí, tràn máu, mủ MP)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu BN lao năm 2008 gồm 243 BN lao phổi mới AFB(+), 60BN lao phổi AFB(+) tái phát, 406 BN lao phổi AFB(-),

Nghiên cứu phát hiện và quản

lý, điều trị BN lao 5 năm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BN LAO LÀ NÔNG

DÂN TỪ NĂM 2005 - 2009

3.1.1 Tình hình thử đờm phát hiện

Bảng 3.1 Kết quả BN nghi lao được thử đờm phát hiện từ năm 2005-2009

BVLBP tỉnh Năm

BN thử đờm (II) BN có AFB(+) (I) % (I/II)

Ghi chú: (I) là: số BN có AFB(+), (II) số BN thử đờm, (I/II) là: tỷ lệ số BN

có AFB(+) trên tổng số nông dân nghi lao được thử đờm tại BVLBP tỉnh

Nhận xét:

- Tỷ lệ phát hiện thụ động số BN lao phổi AFB(+) được phát hiện tại

BVLBP tỉnh trung bình là 12,8%

- Tỷ lệ phát hiện người thử đờm dương tính/Tổng số người thử đờm của

BVLBP tỉnh Thanh Hoá giảm dần qua các năm 2005 - 2009

- Số BN nghi lao được thử đờm tại BVLBP tăng lên qua các năm

2005 - 2009

- Số BN lao phổi AFB(+) được phát hiện tăng qua các năm: 292 BN

(năm 2005); 350 BN (năm 2009)

Biểu đồ 3.1 Kết quả BN nghi lao được thử đờm phát hiện từ năm 2005-2009

3.1.2 Kết quả phát hiện và thu nhận BN lao từ năm 2005 - 2009 tại

2007 và tăng dần qua các năm 2008 và năm 2009

- Tỷ lệ BN lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi được phát hiện duy trì ở

mức cao trong các năm trên 68%

- Tổng số BN lao các thể phát hiện được hàng năm từ 963 đến 1120 trường hợp/năm

3.1.3 Tình hình quản lý BN lao phổi AFB (+) mới và lao phổi AFB (+) tái phát tại Bệnh viện từ 2005 - 2009

Bảng 3.3 Tình hình quản lý BN lao phổi AFB (+) mới và lao phổi AFB

(+) tái phát tại Bệnh viện từ 2005 - 2009

Tình hình BN sau khi chẩn đoán

Tái phát 241 227 (94,2%) 4 3 Nhận xét: - Trong 5 năm 2005 - 2009 đã có 1.234 BN lao phổi mới AFB (+) và 241 BN lao phổi AFB (+) tái phát được xét nghiệm phát hiện

- Số đăng ký điều trị là 1.182 BN lao phổi mới AFB (+) đạt 95,8% và

227 BN lao phổi AFB (+) tái phát đạt 94,2%

- Có 10 BN chết 4 BN lao phổi AFB (+) tái phát và 6 BN lao phổi mới AFB (+); 10 trường hợp không rõ Có rất ít BN thay đổi nơi đăng ký điều trị sau khi phát hiện

3.1.4 Phân bố BN lao ngoài phổi phát hiện từ 2005 - 2009

Bảng 3.4 Phân bố BN lao ngoài phổi phát hiện từ 2005 - 2009

Nhận xét: Số BN Lao MP chiếm tỷ lệ cao từ 47,5% đến 53,3% trong các

thể lao ngoài phổi; tiếp đến là lao hạch, lao xương khớp và các thể lao khác

Error! Objects cannot be created from editing field codes.

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN lao ngoài phổi năm 2005 - 2009

3.1.5 Phát hiện bệnh lao bằng kỹ thuật nuôi cấy BK qua các năm 2005 - 2009

Bảng 3.5 Kết quả phát hiện bệnh lao bằng kỹ thuật nuôi cấy BK qua

2006

(-) 156 9 147 (+) 31 31 0

2007

(-) 255 12 243

2008 (+) 312 310 2