Khảo sát nồng độ hsCRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

CRP với kích thước vùng nhồi máu cơ tim NMCT, mức độ tử vong trongHCMVC và có giá trị tiên lượng các biến chứng… Do đó việc xác định nồng độCRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy hig

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ timcấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV)nuôi dưỡng vùng cơ tim đó Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổnđịnh (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ timkhông có đoạn ST chênh lên HCMVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong cáctrường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chiếm đến 20%

Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCMVC Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của HCMVCmột cách toàn diện Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội chứngnày và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng Ngoài ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống bệnh nhân, HCMVC là gánh nặng lớn cho nền kinh tế toàn xã hội

Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đếnHCMVC Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chungđược lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch (XVĐM)như: hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp (THA),rối loạn lipid máu (RLLP)….Hiện nay nhiều tác giả có quan điểm xem XVĐM

là một tình trạng viêm Theo các tác giả này XVĐM là một bệnh đa yếu tố, cónhiều giai đoạn mà phản ứng viêm hiện diện ở tất cả các giai đoạn từ giai đoạnkhởi đầu cho đến tiến triển về sau và cả khi có nứt vỡ mảng xơ vữa Một trongnhững dấu ấn viêm là protein C phản ứng (C – Reactive Protein, CRP) Đây làmột protein chủ yếu do tế bào gan tổng hợp khi có tình trạng viêm nhiễm Ngàynay các nhà nghiên cứu cho rằng CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn viêm

mà còn có vai trò bệnh sinh quan trọng trong bệnh XVĐM nói chung cũng nhưbệnh ĐMV nói riêng Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa nồng độ

CRP với kích thước vùng nhồi máu cơ tim (NMCT), mức độ tử vong trongHCMVC và có giá trị tiên lượng các biến chứng… Do đó việc xác định nồng độCRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) cóthể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyếtđịnh hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống vàgóp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCMVC.

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bịbệnh động mạch vành và đã có những ứng dụng trong điều trị và theo dõi bệnhnhân bị bệnh ĐMV Với mong muốn tìm hiểu thêm về nồng độ của hs-CRP ở

bệnh nhân HCMVC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai

hs-Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.1.1 Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp

Thuật ngữ "đau thắt ngực" được William Heberden đưa ra lần đầu tiên năm

1768 để mô tả những trường hợp đau ngực nghi do co thắt và loét Những nhậnxét kinh điển của Heberden được xem như là khởi đầu của việc nghiên cứu vềbệnh mạch vành

Năm 1809 Allan Burns đã so sánh cơn đau thắt ngực với cảm giác khóchịu khi đi lại với cái chân bị bó chặt, một quan điểm vẫn có giá trị đến ngàynay

Giả thuyết về mảng xơ vữa dễ tổn thương của Micheal Davier và những

mô tả của Erling Falk về sự nứt vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyếtkhối đã được ủng hộ mạnh mẽ

Trong thực tế lâm sàng, có những bệnh nhân đau thắt ngực khi mới nhậpviện chưa có chẩn đoán xác định là NMCT cấp hay ĐTNKÔĐ thì người thầythuốc chưa có danh từ chung để chỉ những bệnh nhân như vậy Dẫn đến sự vấpváp trong xử trí, hoặc quá tích cực, hoặc quá lơ là Do vậy cần thiết phải có mộtdanh từ chung để chỉ những bệnh nhân như vậy

Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp (là một danh từ chung để chỉ mộttrạng thái thiếu máu cơ tim cấp tính) ra đời đáp ứng được đòi hỏi trên [54] Danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ta mộtcách cấp tính và bao gồm được cả ba bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu

cơ tim cấp tính này: ĐTNKÔĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên, và NMCT không

có đoạn ST chênh lên

1.1.2 Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp

Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp

tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnhmạch vành mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành cònsống [28]

Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1triệu người bị bệnh mạch vành Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ(AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu

cơ tim tái phát [56]

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởngthành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong 29 giây lại có một người bị biến cốmạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành.Khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm [68]

Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây BanNha tỷ lệ này là 35 trên 100.000 Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thế giớitrong dự án "Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành"(MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đang

có khuynh hướng giảm ở cá nước Bắc Âu Nhưng lại có xu hướng tăng ở cácnước Trung Âu, Đông Âu, và châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển

Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang pháttriển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [49]

Tại Việt Nam, trước năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp NMCT ở bệnh việnBạch Mai, cho đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp NMCT, trong đó 10

trường hợp gặp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viên Hữu Nghị, 3trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [7]

Tại Bệnh viên Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, mỗi năm có 30trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT [7] Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòngtrong khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn đoánNMCT cấp, tử vong tại bệnh viên là 45/150 (30%) [6]

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm(8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là10,84% [2]

Tại Bệnh viên đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị KimChung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 - 2002 đã có 132 bệnhnhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ nhất là 39 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi [5]

Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằmđiều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [17]

Theo Lê thị Hoài Thu – Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2007 - 10/2007

có 272 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú tạiViện Tim mạch Việt Nam [15]

Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy sốlượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh Vì vậy, HCMVCkhông chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp [54]

Hội chứng mạch vành cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về oxycho cơ tim Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp đãđựơc nêu ra:

- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa

- Tắc mạch

- Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng

- Tắc nghẽn cơ học tiến triển

- Thiếu máu cơ tim cấp tính thứ phát do tăng nhu cầu oxy của cơ tim ởnhững bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiếntriển là do mảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (nhữngmảng xơ vữa dễ bị tổn thương)

Khi mảng cơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểucầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu,hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông

Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn độngmạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp Thực nghiệm trên lợn và các nghiên cứutrên lâm sàng cũng cho thấy làm tắc hẳn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơtim cấp Chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp cũng cho thấy tình trạng tắc hẳn lòng động mạch vành [54]

Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hẳn động mạch vành,làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiệntrên lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định Nội soi động mạch vành chothấy, 73,7% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có huyết khối trong lòng

động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là cóhuyết khối trong lòng động mạch vành [54]

Cơ chế làm suy yếu mảng xơ vữa, tạo ra mảng xơ vữa dễ bị tổn thương [68].

Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng vữa xơ hơn là phụthuộc vào kích thước Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương

và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩykhả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tìnhtrạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành cácchỗ vỡ

Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làmgiảm tính bền vững của mảng xơ vữa, làm cho nó dễ bị vỡ Ngược lại, sự lànhqua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơvữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ Kích thước của mảng xơ vữa và

độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thươngcủa mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy đượcqua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bùtrừ của mạch máu

Sự bào mòn và nứt vỡ của mảng xơ vữa

Các quan sát giải phẫu bệnh nhân thấy, các bao nang của mảng xơ vữa vỡ

bị thâm nhiễm nặng nề các tế bào bọt đại thực bào, và các tế bào lumpho T hoạthoá, chứng tỏ rằng quá tình viêm đang tiến triển tại chỗ vỡ của các mảng xơ vữa.Các đại thực bào có khả năng thoái hoá chất nền ngoại bào bằng cách thựcbào hoặc bằng cách tiết ra các enzym tiêu protein như: metalloproteinase,cystein proteonasines Các chất này làm yếu bao xơ của mảng xơ vữa, tạo điềukiện cho mảng xơ vữa vỡ

Tương bào đã đựơc hoạt hoá cũng tiết ra những enzym tiêu protein mạnh

mẽ như tryptase, chymase Người ta tìm thấy các tương bào này ở chỗ nhồi caocủa mảng xơ vữa (vai mảng xơ vữa) và ở chỗ các mảng xơ vữa bị vỡ

Các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại cácmảng xơ vữa dễ vỡ Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho tếbào cơ trơn chết theo chương trình, hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từthể bào cơ trơn Sự tổng hợp collagen bị giảm sút sẽ làm hỏng khả năng sửachữa và duy trì bao nang xơ-sợi của mảng xơ vữa

Sự giảm tổng hợp sợi collagen và sự tăng giáng hoá sợi này là cơ chế chínhlàm cho bao nang bị mỏng đi, và trở nên dễ bị nứt vỡ

Hình ảnh các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa động mạch từ lúc bắt đầu hình thành cho đến khi có biến chứng (vỡ mảng xơ vữa).

Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM

Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM

Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM

Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa

1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến

94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạchtrong cả đời [60] Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trongphần đời còn lại là 48,6% ở nam và 31,7% ở nữ Ngay cả với những ngườikhông có biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạchtrong phần đời còn lại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ Những nguy cơnày biến động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của cácyếu tố nguy cơ

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành là từ 65

trở lên Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch

- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ và

bị sớm hơn Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnhtim tăng lên thì cũng không bằng nam giới

- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ

bị mắc bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu

Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơntrong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawaibản địa và một số dân Mỹ gốc Á Điều này có liên quan một phần do tần suấtbéo phì và tiểu đường cao hơn Phần lớn người có tiền sử gia đình rõ rệt là cóngười bị bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc:

- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc

lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [31], [45], [48], [55],[49], [57] Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượtngười - năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõrệt so với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp1,7 lần [49] Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích

để ngừng hút thuốc vĩnh viễn Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đemlại lợi ích đáng kể và tức thời cho sức khỏe Nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT)

đã giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc Phần vượt trội về nguy cơ timmạch do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm

và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừngthuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ [33],[49], [66] Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một nửanguy cơ NMCT tái diễn và tử vong

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng

của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suytim ứ huyết, đột tử [33], [43] Trong nghiên INTERHEART, THA đóng góp tới

18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên)[69] Số đohuyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh cácbiến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi THA tâm thu đơn độc giờ đây đãđược chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnh ĐMV [32],[67] Nhiều bằng chứng khác cho thấy chênh lệch số đo huyết áp tâm thu - tâmtrương, vốn chủ yếu thể hiện tình trạng cứng của các mạch máu lớn, cũng nhưmột yếu tố dự báo nguy cơ trên

- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.

LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch,

cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20% Người ta cũng thừa nhận

triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch HDL - C vốn được xem

là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa và bệnh lý mạchvành Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện cho qua trình tạo xơ vữa vàhình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV Hầu như các thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ mỡ máu statin ở những người không cóbằng chứng lâm sàng của bệnh ĐMV đều cho thấy các tác dụng có lợi của thuốcđối với các biến cố tim mạch

- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh

mạch vành tim Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừađến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Không ít các nghiên cứu quan sát

mô tả đã cho thấy mối tương quan nghịch khá mạnh giữa mức độ hoạt động lúcnghỉ, mức tiêu thụ năng lượng, thói quen vận động, mức độ chắc gọn với nguy

cơ bệnh ĐMV và tử vong Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạtđộng thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp [40]

Để dự phòng tiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộnhanh tối thiểu 20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần Vận động ở cường độ vừaphải đã là đủ để có những lợi ích về tim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL -

C trong máu ) chứ không phải cường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặcgiảm cân) [26], [37]

- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vùng mông, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không

có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, kháng insulin,rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao, tăng triglycerid, giảm HDL - C

và tăng fibrinogen trong huyết tương Hơn thế nữa, kết quả nghiên cứu từFramingham Heart Study, Nurses' Health Study và một số nghiên cứu khác cho

Phân bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng khi những người béobụng (béo trung tâm) có nguy cơ cao nhất [41], [52].

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: Đái tháo đường có hai

nhóm biến chứng về mạch máu là biến chứng vi mạch (tổn thương võng mạc,bệnh thận, tổn thương thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạchvành, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại vi) Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứngminh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn bệnh nhânkhông ĐTĐ Haffner và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7năm để đánh giá nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm người: nhóm bệnhnhân không có bệnh ĐTĐ và không có tiền sử NMCT (nhóm 1), nhóm bệnhnhân ĐTĐ và không có tiền sử NMCT (nhóm 2), nhóm bệnh nhân không cóbệnh ĐTĐ nhưng có tiền sử NMCT (nhóm 3), nhóm bệnh nhân có bệnh ĐTĐ và

đã từng bị NMCT (nhóm 4) Kết quả nhóm 1 có dư hậu tốt nhất, nhóm 4 có dưhậu tốt nhất, còn nhóm 2 và nhóm 3 có dư hậu như nhau Như vậy, nguy cơ tửvong do bệnh ĐMV của bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử NMCT tương đươngvới bệnh nhân không ĐTĐ đã từng bị NMCT [42] Bệnh nhân ĐTĐ khi bịNMCT có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ Tác giảCarreiro theo dõi từ năm 1993 đến 1996 với 73 683 bệnh nhân được mổ bắc cầunối chủ - vành ở 32 bệnh viện của New York cho thấy có 27% bệnh nhân bị đáitháo đường Những bệnh nhân đái tháo đường này có tỷ lệ suy tim cao hơn, biếnchứng phẫu thuật cao hơn và đặc biệt tử vong tại bệnh viện cao hơn (3,7 % sovới 2,1 %)

Tỷ lệ người mắc bệnh ĐMV ở người có rối loạn dung nạp glucose cao hơn

có ý nghĩa so với những người dung nạp glucose bình thường, 16% các trườnghợp bị đột tử ở người ở người rối loạn dung nạp glucose là do nguyên nhân bệnh

mạch vành [64] Trong một nghiên cứu trên đối tượng là 3181 bệnh nhân NMCTcấp và không có tiền sử ĐTĐ, 35% được tìm thấy có rối loạn dung nạp glucose

và 40% có tình trạng này sau 3 tháng [35] Một nghiên cứu khác với 6766 đốitượng đã cho thấy nguy cơ sống còn và tử vong do bệnh mạch vành là tương tựnhau giữa nhóm bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose và nhóm bệnh nhân ĐTĐmới được chẩn đoán [47]

1.2.3 Các tác nhân dự phần.

- Stress: Phản ứng của cá nhân đối với stress có thể là một tác nhân góp

một phần Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối liên hệ giữa nguy cơ bệnhmạch vành tim và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và trạng tháikinh tế xã hội của con người Stress có thể có tác động tạo nên các yếu tố nguy

cơ Ví dụ, người bị stress có thể ăn quá nhiều, bắt đầu hút thuốc và hút nhiều hơnbình thường

- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim và

dẫn đến đột quỵ Nó có thể góp phần làm tăng chất béo trung tính trong máu,ung thư và các bệnh khác và tạo ra rối loạn nhịp tim Nó đóng góp vào chứngbéo phì, nghiện rượu, tự tử và các tai nạn Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấynhững người uống một lượng nhỏ mỗi ngày sẽ có nguy cơ tim mạch thấp hơn,bao gồm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch [23], [53], [54], [65].Nguy cơ bệnh tim ở người uống một lượng rượu vừa phải (trung bình 1 ly đốivới phụ nữ và 2 ly đối với nam giới mỗi ngày) thấp hơn người không uống 1 lyđược xác định khoảng 1-1/2 ouxơ chất lỏng (fl oz.) rượu 80 độ cồn (nhưbourbon, Scotch, vodka, gin v.v ) 1 fl oz rượu 100 độ cồn, 4 fl oz rượu vanghay 12 fl oz bia

- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất béo

chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau và hoa quả, thêm acid béo omega

-3 (từ cá, dầu cá hoặc dầu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh ĐMV vàđột quỵ [25], [29].

1.3 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.

1.3.1 Triệu chứng cơ năng.

Cơn đau thắt ngực điển hình

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (không phải một điểm), đau

có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng

Tình huống hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặttrong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5 Một số trường hợp đau có thểlan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột nhiên

thay đổi tính chất Đau với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cảtrong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrates

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô

tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khicảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn,

vã mồ hôi…

Thời gian cơn đau: thường kéo dài trên 20 phút

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán HCMVC, nhưng khám lâm sàng

là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tốnguy cơ, biến chứng…

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân viêm màng ngoài tim, viêm phếquản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kém theo…

Phát hiện các triệu chứng: suy tim, tiếng T3, hở van tim…

1.3.3 Điện tâm đồ

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, Tđảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, nếu ST chênh lên bền vững hoặc xuất hiệnbloc nhánh trái mới thì ta cần phải nghĩ đến NMCT có đoạn ST chênh lên Tuynhiên, có 20% bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ ở bệnh nhân HCMVC.Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn thường khó phát hiện các thay đổi khinhồi máu cơ tim thất phải và vùng sau Do đó có thể sử dụng bổ sung cácchuyển đạo bên phải (V3R, V4R, V5R) và chuyển đạo vùng sau (V7, V8, V9)khi trên điện tim đồ thông thường nghi ngờ NMCT các vùng này

Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không ST chênh lên chủ yếu làxem có sự thay đổi của CK-MB, Troponin hay không

1.3.4 Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim

Sự biến đổi trên điện tâm đồ và các chỉ điểm theo thời gian rất quantrọng, do đó ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVC cần đo điện tâm đồ và xétnghiệm các chỉ điểm về hoại tử cơ tim mỗi 6 giờ Các xét nghiệm th ườngđược dùng để theo dõi là CK, CK-MB; Troponin T hoặc I và Myoglobin

Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các chỉ điểm về hoại

tử, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút Troponin I vàđiều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn

 Creatine Kinase (CK)

Ba iso - enzyme của enzym này là CK - MB, CK - MM, CK - BB đại diệncho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên

Bình thường CK - MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bìnhthường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 - 190 U/I ở 37oC và CK - MB < 24U/I

Cho tới gần đây, CK - MB vẫn là dấu ấn của tim chủ yếu trong việc đánhgiá HCMVC Dù vậy, nó vẫn còn một số giới hạn: mức CK-MB thấp trong máungười khoẻ mạnh đã làm giảm độ đặc hiệu của nó trong việc xác định hoại tử cơtim, CK-MB vẫn có thể tăng khi có tổn thương nặng cơ vân

Lưu ý là các enzym này có thể tăng trong một số trường hợp khác nhưviêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăngtrong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêmtruyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

 Troponin

Bao gồm Troponin I và T, là hai loại protein có giá trị chẩn đoán cao vàđặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh Các troponin lànhững chỉ điểm hoại tử cơ tim mới và quan trọng hiện nay nhằm xác định hoại

tử cơ tim Bình thường troponin không phát hiện ở người khoẻ mạnh, nên sự giatăng với nồng độ nhỏ cũng xác định có tổn thương cơ tim (còn gọi là vi nhồimáu) và nồng độ gia tăng trong 3-12 giờ sau đau thắt ngực khởi phát, nồng độđỉnh đạt được trong vòng 24 - 48 giờ Giá trị này vẫn còn gia tăng kéo dài 7-14ngày Ðây cũng là ưu điểm trong phát hiện NMCT đến muộn, nhưng cũng là hạnchế vì khó đánh giá nhồi máu tái phát [41] Giá trị ngưỡng tối ưu của troponin I

để xác định NMCT là 1 ng/ml với độ nhạy cảm 96% và độ đặc hiệu 93% [63]Giá trị ngưỡng của troponin T được xác định là 0,1ng/ml [31] [36]

 Myoglobin

Myoglobin được sử dụng nhằm phát hiện sớm nhồi máu cơ tim bởi vì nồng

độ myoglobin gia tăng có thể phát hiện trong vòng 1-2 giờ sau khi bắt đầu có hoại

tử cơ tim Nồng độ myoglobin huyết tương đạt cực đại ở 4-12 giờ và trở về mức

độ bình thường sau 24 giờ Nồng độ myogolbin tăng cũng có thể xảy ra sau tổnthương cơ xương và trong suy thận Do myoglobin không đặc hiệu cho cơ tim,cho nên cần phối hợp với các chỉ điểm đặc hiệu khác trong chẩn đoán NMCT.

1.3.5 Siêu âm tim.

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng ( nếucó), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổnvan tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn phân biệt Siêu âm tim rất hữu íchtrong chẩn đoán NMCT thất phải, chẩn đoán các biến chứng cơ học của NMCT

1.3.6 Chụp động mạch vành.

Chỉ định chụp động mạch vành trong HCMVC có đoạn ST chênh lên đượcchỉ đinh rõ ràng nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, còn trong HCMVC không cóđoạn ST chênh lên được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơcao Mục đích của chụp ĐMV là vừa chẩn đoán xác định vừa để can thiệp ĐMVnếu có thể

1.4 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.

1.4.1 Chiến lược điều trị.

- Nhanh chóng phân tầng nguy cơ

- Sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện phápđiều trị nội khoa cơ bản

- Chiến lược điều trị tái thông mạch vành

- Điều trị lâu dài

1.4.2 Điều trị Nội khoa.

1.4.2.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông.

- Aspirin là 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu, thuốc có tác dụng ức chếkhông hồi phục men acetylatiny - cyclo - oxygenase trên tiểu cầu Nên sử dụngcàng sớm càng tốt (162mg - 325mg) có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai vớiliều cao để có thể tạo ra liều điều trị hiệu quả nhanh chóng Sau đó tiếp tục điềutrị kéo dài với liều 75 - 325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [58], [92].

- Clopidogrel là dẫn chất của Thienopyridine, là thuốc ức chế ngưng tậptiểu cầu bằng cách ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP Nêndùng trước khi can thiệp 24 - 48h với liều khởi đầu 300 - 600mg Thuốc đượcdùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật stent nào [71]

- Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (Abciximab,eptifibatide…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặcbiệt hoạt hoá trên tiểu cầu Thuốc có tác dụng tốt, đặc biệt ở những bệnh nhâncan thiệp ĐMV [85], [86]

- Heparin thường và heparin trọng lượng phân tử thấp được dùng để ngănchặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa, xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đạituần hoàn và tắc lại ĐMV Một số thuốc tiêu sợi huyết (r- PA, rt - PA) cần dùngheparin kèm theo Phối hợp heparin với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầutrong 48 - 72h đầu thấy có nhiều lợi ích [40], [69]

1.4.2.2 Điều trị nội khoa khác.

- Thuốc chẹn  giao cảm: là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh vớicathecholamin, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp cơ tim, do đó làm giảmnhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23% [94]

- Thuốc ức chế men chuyển: thuốc có tác dụng bảo vệ đối với nội mạcmạch máu và phòng bệnh thứ phát Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suytim ứ huyết Tuy nhiên thuốc có thể làm tụt huyết áp và suy giảm chức năngthận [21], [39], [50]

- Thuốc nitrate: thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bào nội mạc,làm giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn ĐMV, và các thândòng chảy ở các mạch bàng hệ dẫn đến giảm lan rộng vùng nhồi máu, cải thiệnchức năng tâm thu thất trái Nitroglycerin là thuốc chống đau thắt ngực rất tốtsong không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày Nitroglycerin truyền tĩnhmạch, khởi đầu 15g/phút, tăng dần mỗi 5 - 10g/phút/1 lần cho đến khi hết đaungực hoặc có biểu hiện tụt áp Nitroglycerin có hiệu quả trong 48h đầu NMCTcấp [39], [50], [94]

- Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: ngoài tác dụng hạ lipid máu ra thìnghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chống viêm và

ổn định mảng xơ vữa đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT Điều trị hạ lipidmáu sớm giảm được tỉ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin [73]

1.4.3 Điều trị tái tưới máu

1.4.3.1 Dùng thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định cho bệnh nhân NMCT trong vòng 12 giờ có đoạn ST chênh lên vàhoặc biểu hiện bloc nhánh trái mới xuất hiện Thuốc tiêu sợi huyết được chialàm 2 loại, chọn lọc với fibrin (AP SAC - T-PA) và không chọn lọc với fibrin(Steprohinase, Urokinase) Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vongtrong NMCT cấp nhất là dùng sớm trong những giờ đầu ở những cơ sở y tếkhông có đơn vị tim mạch can thiệp hoặc thời gian từ lúc nhập viện đến lúc táithông được mạch vành > 90 phút

Cho đến nay đã thống nhất không dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnhnhân ĐTNKÔĐ vì không những không cải thiện được tiên lượng mà còn gia

tăng tỷ lệ NMCT và tử vong [88].

Cơ chế có thể là vì trong ĐTNKÔĐ chưa tắc hoàn toàn ĐMV nên thuốc tiêuhuyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làm tan cụcmáu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạcnày gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại.

1.4.3.2 Điều trị can thiệp động mạch vành.

Trước khi quyết định điều trị, việc phân tầng nguy cơ là rất quan trọng Hiệnnay, can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích

Đối với bệnh nhân HCMVC không có đoạn ST chênh lên, lợi ích chỉ đối vớinhóm nguy cơ cao Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tuỳ thuộc vào kinh nghiệm vàtrang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêngnhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị bảo tồn trước sau đó đánh giá lại khả nănggắng sức để quyết định

Đối với bệnh nhân HCMVC có đoạn ST chênh lên, can thiệp ĐMV làphương pháp điều trị hiệu quả nhất trong những năm gần đây, với việc mở thôngcác ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bịtổn thương Có 3 chiến lược:

a Can thiệp ĐMV thì đầu:

- Định nghĩa: Là can thiệp ĐMV cấp trong giai đoạn cấp của NMCT màbệnh nhân không được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối

- Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angio Plassyrerous Thrombolysis)cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâu dài.Đặc biệt khi BN được đặt Stent và điều trị kết hợp Abciximab thì hạ thấp được

tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm tỷ lệ NMCT lại và tỷ lệ tử vong Hiện nay vớinhững loại stent có bọc thuốc hiệu quả của phương pháp này càng được nângcao [65], [84]

b Can thiệp ĐMV được tạo thuận: can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMVthủ phạm gây NMCT càng sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối

c Can thiệp ĐMV cứu vãn: can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêusợi huyết khối thất bại.

1.4.3.3 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu được chỉ định khi bệnh nhân đaungực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc khi ĐMV không thích hợpcho can thiệp tổn thương nhiều thận, tổn thương thận chung, tổn thương phứctạp hoặc can thiệp thất bại hay có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp tính…)

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN (CRP).

1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP.

Từ những năm 1930, tại viện nghiên cứu Y học Rockerfeller, Tillett vàFrancis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi một loạiprotein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ vỏ phế cầu C, đặt tên làprotein phản ứng C (C – Reactive Protein, CRP) Nếu tiêm protein này cho thỏ,sau một thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khitiếp xúc với huyết thanh người có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc vớihuyết thanh người bình thường Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP tronghuyết thanh người [87]

CRP là một protein thuộc nhóm pentaxin, dưới kính hiển vi điện tử, phân

tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng tương tự nhau.Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ trung tâm Kíchthước CRP với đường kính ngoài 102 A0, đường kính lỗ trung tâm 30 A0 vàđường kính của mỗi chuỗi polypeptide là 36 A0 Mỗi chuỗi polypeptide có 206acid amin, với trọng lượng phân tử 120.000 daltons [70]

Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP

Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới tácđộng của các cytokin như: interleukin-6, interleukin 1β, TNFα, khi cơ thể bịnhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính), chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tínhhoặc các bệnh lý tự miễn… Tuy nhiên gần đây, các nhà khoa học nhân thấy các

mô khác như tổn thương xơ vữa mạch máu ở người, tế bào cơ trơn mạch vành,

tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ thận, đại thực bào phế nang cũng thamgia tổng hợp CRP [29]

1.5.2 Vai trò và sự thay đổi của CRP

Chức năng sinh lý chính xác của CRP chưa rõ ràng, nhưng trong bệnh

lý người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàngrào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh) Với sự hiện diện củacác ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm và

ký sinh trùng nhất định [54] CRP cũng được biết đến có thể liên kết với cấu trúclipid khác nhau như liposome và lipoprotein, trong đó chúng có thể kết hợp vớiLDL và VLDL [27] CRP vừa là một chất ức chế quá trình viêm, vừa có vaitrò của một tiền chất gây viêm, CRP tham gia hoạt hóa bổ thể theo con đường

cổ điển, từ đó khởi động quá trình viêm [46]

- Hoại tử: NMCT, tắc mạch, viêm tụy cấp

- Chấn thương: phẫu thuật, phỏng, gẫy xương

- Các loại ung thư

- Bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu

- Xơ gan, viêm gan mạn tính, suy gan, suy thận

1.5.3 Động học của CRP trong quá trình viêm.

Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng nồng độ CRP sau một kích thích,cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa bạch cầu trung tính tạo IL-6, IL-1β, TNFαtrình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan CRP bắt đầu được tiết ra trongvòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ Đohàng loạt nồng độ CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát bệnh lý sẽ cảithiện độ nhạy của xét nghiệm lên tương ứng 82% và 84% [46]

Tuy nhiên, một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăngtrong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng Thời gian bán hủy sinh họccủa CRP là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kích thích viêm cấp tính

đã được giải quyết Nồng độ CRP máu trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 sauđợt viêm, bất chấp tình trạng viêm vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêmmới [46]

1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP.

1.5.4.1 Chủng tộc

Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố chủng tộc có ảnh hưởng tớinồng độ của CRP Trong một nghiên cứu của Canada, nồng độ CRP trung bìnhcủa 4 nhóm chủng tộc là: 3,74 mg/L ở người thổ dân da đỏ; 2,59 mg/L ở người

Nam Á; 2,06 mg/L ở người Châu Âu và 1,18 mg/L ở người Trung Hoa.Rinkoo Dalan và cộng sự nghiên cứu trên quần thể dân số Singapour cho kết quảnồng độ CRP ở các nhóm người như sau: 0.6 mg/L (0.2–6.2) ở người TrungQuốc; 1.2 mg/L (0.2–7.9) ở người Mã Lai; và 1.9 mg/L (0.2–10.0) ở người Ấn

Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một cách có ýnghĩa [76]

1.5.4.2 Tuổi và giới

Tuổi và giới có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP Trong một nghiên cứutrên dân số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữgiới từ 30 tuổi trở lên CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục CRP tăngtheo tuổi có ý nghĩa thống kê, và nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [78]

Winston L Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augsburg,

Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25–74) và tại Glasgow,Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25–64) cho kết quả: nồng

độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/L ở những người trẻ(25-30), khoảng 2 mg/L ở những người già (70-74) và có xu hướng tăng cao hơn

ở phụ nữ [93]

1.5.4.3 Các bệnh lý tim mạch.

Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường – điềunày đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu Susan, Lakoski, và cộng sựtrong một nghiên cứu tại Mỹ năm 2005 với 6814 đối tượng đã đưa ra kết quả:nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/L cao hơn một cách

có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,6 ± 0,07 mg/L (p < 0,0001),trong đó sự khác biệt lớn nhất là ở người gốc Trung Quốc (24%), sau đó đếnngười Mỹ gốc Phi và người da trắng với lần lượt là 10% và 15%, trong khi đó

người gốc Tây Ban Nha thì sự khác biệt về nông độ CRP giữa nhóm THA vànhóm huyết áp bình thường là không đáng kể [83].

Năm 2003, Curb và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu theo dõi 1607nam khỏe mạnh trong 20 năm để tìm hiểu sự liên quan giữa CRP và nhồi máunão Có 259 trường hợp nhồi máu não xảy ra Theo các tác giả này mặc dù trong

5 năm đầu CRP và đột quỵ liên quan không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên trong

15 năm tiếp theo những đối tượng có CRP cao có tỷ lệ nhồi máu não cao hơn 3,8lần so với nhóm đối tượng có CRP thấp (p < 0,001) [34]

Straczek C và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 9294 đốitượng không có bệnh lý tim mạch theo dõi trong 4 năm thấy rằng ở những người

có nồng độ CRP từ 3-10 mg/L có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 1,87lần so với nhóm có nồng độ CRP thấp hơn 3 mg/L (Sau khi đã hiệu chỉnh các yếutố) Tuy nhiên kết luận này không có giá trị dự đoán đối với người cao tuổi [81]

1.5.4.4 Đái tháo đường.

Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP trong máu Theo Zarida Hambali,đại học Putra, Malaysia nồng độ CRP ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn một cách

có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, thêm vào đó theo tác giả này nổng độ CRP ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 có microalbumin niệu cũng cao hơn một cách có ý nghĩa sovới nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có microalbumin niệu [95]

Aruna D Pradhan và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu theo dõi27.628 phụ nữ khỏe mạnh trong 4 năm thấy rằng tăng nồng độ CRP và IL-6 cóliên quan với việc phát triển bệnh ĐTĐ týp 2 [22]

1.5.4.5 Béo phì và thừa cân.

Những người béo phì và thừa cân có mức CRP cao hơn nhưng người cócân nặng bình thường Tổ chức Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ đãtiến hành khảo sát 16.616 nam và nữ không mang thai ở tuổi 17 tuổi trở lên ở

Hoa Kỳ từ năm 1988 đến 1994 cho thấy: nồng độ CRP ở cả người thừa cân (25kg/m2 < BMI < 30 kg/m2) và người béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) đều cao hơn sovới nhóm có cân nặng bình thường (BMI < 25 kg/m2), theo kết quả nghiên cứunam béo phì có nồng độ CRP trung bình cao hơn 2,13 lần và với nữ là 6,21 lần sovới người có cân nặng bình thường cùng giới Ngoài ra theo nghiên cứu này tỷ lệvòng bụng/ vòng mông tương quan thuận với nồng độ CRP độc lập với BMI [62].

1.5.4.6 Chế độ ăn

Chế độ ăn có ảnh hưởng đến nồng độ CRP và một chế độ ăn lành mạnhgiúp giảm CRP Janet W Rankin và Abigail D Turpyn trong một nghiên cứu tại

Mỹ năm 2007 về hai chế độ ăn giảm cân ở hai nhóm đối tượng, các chế độ ăn

tương tự về năng lượng (1357 kcal/ngày với chế độ ăn ít carbonhydrat so với

1361 kcal/ngày với chế độ ăn nhiều chất béo, p = 0,94), thành phần về chất dinhdưỡng như sau (24, 59, 18 và 58, 12, 30 phần trăm năng lượng của chất béo,carbohydrate, và protein cho chế độ ăn ít carbonhydrat và chế độ ăn nhiều chấtbéo, tương ứng) Kết quả: mặc dù chế độ ăn giảm cân ít carbonhydrat giảmtrọng lượng nhiều hơn (3,8 ± 1,2 kg so với 2,6 ± 1,7; p = 0,04) tuy nhiên nồng

độ CRP ở các đối tượng áp dụng chế độ ăn này tăng 25% trong khi đó lại giảm43% ở nhóm đối tượng áp dụng chế độ ăn giảm cân nhiều chất béo (p = 0,02)[51]

Siobhan Hickling và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Australia trên1.808 nam giới và 2269 phụ nữ theo dõi trong hai năm 1994-1995 về chế độ ănbằng bảng câu hỏi sau khi đã kiểm soát được cân nặng Kết quả cho thấy mộtchế độ ăn lành mạnh sẽ giúp giảm cân, giảm nồng độ CRP trong máu một cách

có ý nghĩa và độc lập với nhau [79]

1.5.4.7 Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá làm tăng nồng độ CRP máu, tăng nhiều hơn theo thời gianhút và số điếu thuốc hút Tiny Hoekstra và cộng sự đã nghiên cứu trên 1012 đốitượng người già ở Phần Lan thì thấy rằng CRP cao hơn một cách có ý nghĩa

thống kê ở nhóm đang hút thuốc so với nhóm đã từng hút thuốc cũng như nhómchưa từng hút thuốc Nghiên cứu này cũng chỉ ra ràng CRP tăng tỷ lệ thuận với

số điếu thuốc hút hàng ngày [89]

Theo nghiên cứu của Hoàng Quốc Hòa tại TP Hồ Chí Minh ghi nhận: có

sự gia tăng nồng độ CRP ở nhóm hút thuốc lá so với nhóm không hút thuốc lá (p<0,05) Có sự gia tăng ở nhóm hút thuốc trên 5 năm so với nhóm hút dưới 2 năm (p<0,05) Tăng nồng độ CRP ở nhóm hút trên 25gói/năm so với nhóm hút

< 10 gói/năm [8].

1.5.4.8 Chế độ vân động

Thường xuyên tập thể dục có thể làm giảm nồng độ CRP, theo tiến sĩ

Michelle A Albert báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ năm

2003 gồm 2.833 nam và nữ, kết quả nồng độ CRP thấp hơn dần với tần số tậpthể dục ngày càng tăng Nồng độ CRP trung bình là 2,6 mg/L ở những ngườitập thể dục ít hơn một lần mỗi tuần, 2,0 mg/L ở những người thực hiện trungbình một tuần một lần; 1,8 mg/L ở những đối tượng thực hiện 2-3 lần mỗituần và 1,7 mg/L ở những người thực hiện thường xuyên hoặc nhiều lần mỗituần Nồng độ CRP giảm ờ những người tập thể dục được ghi nhận ở nhữngngười có hoặc không có bệnh động mạch vành Mối quan hệ nghịch đảo giữatập thể dục và mức độ CRP vẫn đáng kể sau khi điều chỉnh mức độcholesterol HDL và chỉ số khối cơ thể (BMI) Mối quan hệ nghịch đảo giữatập thể dục và CRP là đáng kể ở nam giới, nhưng không đạt được ý nghĩathống kê ở phụ nữ

Tiến sĩ Albert giải thích rằng điều này có thể là do phụ nữ trong nghiêncứu ít hoạt động thể chất hơn những người nam giới (khoảng một nửa số phụ

nữ ít khi tập thể dục hoặc ít hơn một lần mỗi tuần) [64]

Abramson và Vaccarino nghiên cứu tại Mỹ năm 2002 trên 3638 nam vàphụ nữ khỏe mành trên 40 tuổi thấy rằng nồng độ CRP giảm tỷ lệ thuận với mức

độ tập thể dục, cụ thể những người tập thể dục dưới 3 lần trên một tháng so vớinhững người tập từ 4 đến 22 lần một tháng thì nồng độ CRP giảm hơn với OR =0.77; (95% CI, 0.58-1.02), còn so với những đối tượng tập trên 22 lần một thángthì giảm hơn với OR = 0.63; (95% CI, 0.43-0.93) [20]

1.5.4.9 Một số loại thuốc ảnh hưởng đến nồng độ CRP.

- Aspirins: là một chất giảm đau, chống viêm, chống ngưng tập tiểu cầu đã

biết từ lâu Tuy nhiên, vấn đề ảnh hưởng của aspirin tới nồng độ của CRP thìmới được quan tâm gần đây Trong một nghiên cứu đăng trên tạp chí củaTrường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2001 cho thấy aspirin liều thấp không

ảnh hưởng tới nồng độ CRP ở người khỏe mạnh.Nhiều nghiên cứu khác cho kết quả tương tự [38] Trong một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh động

mạch vành ổn định thấy rằng aspirin so với giả dược làm giảm nồng độ CRPsau 6 tuần điều trị (p < 0,01)[48] Nồng độ CRP giảm ở bệnh nhân bệnh mạchvành ổn định do aspirin hay do các thuốc điều trị mạch vành khác ?

- Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin: Trong nghiên

cứu 4R tiến hành trên 264 đối tượng trung niên khỏe mạnh, không có tiền sửbệnh tim mạch và có mức CRP > 2mg/L, được dùng ngẫu nhiên Placebo (CRP =4.00 mg/L (3.69 - 4.34)) và Ramipril (CRP = 3.68 mg/L(3.40 - 4.00)) Đây làmột nghiên cứu mù đôi Các đối tượng được ngẫu nhiên dùng Ramipril10mg/ngày hoặc placebo trong 12 tuần sau đó xét nghiệm lại nồng độ CRP máu.Kết quả sau 12 tuần nồng CRP ở nhóm sử dụng Ramipril là 2.89 mg/L(2.55 -3.27) so với nhóm Placebo 3.48 mg/L(3.07 - 3.94), sự khác biệt không có ýnghĩa thống kê (p=0,26) Tuy nhiên, khi so sánh trong nhóm thấy rằng nồng độCRP trước và sau sử dụng Ramipril thấp hơn một cách có ý nghĩa (p< 0,0001),giảm giá trị tuyệt đối 21,1% so với Placebo là p< 0,012 và 13,2% Mặc dùnghiên cứu này chưa cho kết quả rõ ràng về vấn đề giảm nồng độ CRP máu ởđối tượng sử dụng Ramipril, tuy nhiên dựa vào đây chúng ta có thể hy vọng rằngRamipril (có thể là các thuốc ức chế men chuyển khác) có khả năng làm giảmnồng độ CRP máu Để khẳng định điều này cần có nghiên cứu lớn hơn [82]

Nghiên cứu Val-MARC tiến hành trên 1668 bệnh nhân THA giai đoạn 2 đượcdùng ngẫu nhiên valsartan và valsrtan kết hợp với hydrochlothiazid để kiểm soáthuyết áp Sau 6 tuần điều trị mức kiểm soát huyết áp ở nhóm điều trị phối hợptốt hơn so với nhóm điều trị đơn độc valsartan: huyết áp tâm thu (-25 so với -18

mm Hg; P<0.001) và huyết áp tâm trương (-14 so với -9 mmHg; P<0.001) Tuynhiên, nồng độ CRP ở nhóm dùng đơn độc valsartan giảm trung bình 0,12mg/Ltrong khi nhóm phối hợp tăng 0,05mg/L (p<0.001) Sự khác biệt này có tất cảcác phân nhóm và nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có mối liên quan giữamức giảm huyết áp và mức giảm CRP Từ đây ta có thể kết luận valsartan giảmnồng độ CRP độc lập với mức giảm huyết áp Nghiên cứu này làm củng cốthêm giả thiết về tác động chống viêm của các thuốc ức chế thụ thể angiotensinđộc lập với tác dụng hạ huyết áp [75]

- Các thuốc statin: là các thuốc điều trị RLLP máu được đưa vào sử dụng từ

những năm 1980, tuy nhiên sau đó cùng với việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh củaquá trình XVĐM đồng thời các nhà nghiên cứu cũng tìm ra tác dụng chống viêmcủa statin Thử nghiệm CARE là thử nghiêm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâmtiến hành trên 4,159 đối tượng từ 21 – 75 tuổi có RLLP máu được sử dụngpravastatin 40mg/ngày với thời gian theo dõi trung bình 5 năm Kêt quả cho thấypravastatin ngoài tác dụng hạ thấp nồng độ LDL-C còn làm giảm nồng độ CRP

và làm giảm các biến cố tim mạch một cách có ý nghĩa [72]

Sau đó nghiên cứu AFCAPS/TexCAPS là nghiên cứu tiến cứu, mù đôi, đa trungtâm tiến hành trên 5608 nam và 997 nữ tại bang Texas, Hoa Kỳ không có bệnhtim mạch, có mức cholesterol trung bình với thời gian theo dõi trung bình 5,2năm Các đối tượng được dùng ngẫu nhiên 20-40 mg/ ngày lovastatin hoặcplacebo Sau thời gian theo dõi thấy rằng nhóm đối tượng sử dụng lovastatingiảm 37% các biến cố mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc đột

tử do tim) so với giả dược (p<0,001) Kết quả của nghiên cứu này cho thấy ngoàihiệu quả điều trị RLLP máu và giảm các biến cố tim mạch, lovastatin còn làmgiảm nồng độ CRP ở những đối tượng có CRP cao, nhưng với các đối tượng cóLDL-C thấp và CRP thấp thì không thấy kết quả tương tự [35]

Gần đây nhất, nghiên cứu JUPITER (Justification for the Use of Statins inPrevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) là một thử nghiệmlâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm được tiến hành tại 26quốc gia ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Mỹ La tinh và Nam Phi Tiêu chí đánh giá chínhcủa nghiên cứu là phối hợp các biến cố NMCT không không tử vong, đột quịkhông tử vong, nhập viện vì ĐTNKÔĐ, thủ thuật tái tưới máu động mạch và tửvong do nguyên nhân tim mạch Tiêu chí đánh giá phụ gồm từng thành phầnriêng rẽ của tiêu chí đánh giá chính và tử vong do mọi nguyên nhân Mục tiêucủa nghiên cứu là đánh giá hiệu quả giảm các biến cố tim mạch nặng củarosuvastatin 20 mg/ngày so với placebo ở những người khỏe mạnh có LDLtrong giới hạn bình thường và hs-CRP cao

Tiêu chuẩn tuyển chọn vào nghiên cứu như sau: nam ≥ 50 tuổi hoặc nữ ≥

60 tuổi, không có tiền sử bệnh tim mạch, có LDL < 130 mg/dl, hs-CRP ≥ 2 mg/l

và TG < 500 mg/dl Những người tham gia nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên

mù đôi để sử dụng 20 mg/ngày với rosuvastatin hoặc giả dược với dự trù nghiêncứu sẽ được theo dõi trong 4 năm Tuy nhiên, chấm dứt thử nghiệm sớm hơn dựkiến vào tháng 3 năm 2008 Thử nghiệm đã cho thấy ở những người khỏe mạnh

có hs-CRP cao với LDH-C bình thường việc điều trị phòng ngừa tiên phát vớirosuvastatin làm giảm nguy cơ sự cố tim mạch phối hợp 44% và giảm đượcnguy cơ tử vong chung 20% [74].

Với những kết quả nghiên cứu rõ ràng như vậy rosuvastatin đã được chấpnhận điều trị phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở những đối tượng cóhs-CRP ≥ 2mg/L và có yếu tố nguy cơ mức độ trung bình

- Các fibrate: Cũng là thuốc điều trị RLLP máu nhưng các fibrate không có

tác dụng chống viêm Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2005 trên hai nhóm đốitượng: nhóm 1: THA và RLLP máu; nhóm 2: huyết áp và lipid máu bìnhthường, cả hai nhóm đều dùng fenofibrate 200mg/ngày, sau 3 tháng điều trịcholesterol toàn phần, LDL-C, triglyceride ở cả hai nhóm đều giảm một cách có

ý nghĩa và HDL-C tăng có ý nghĩa (p<0,05) Tuy nhiên hs-CRP ở nhóm 1 giảmmột cách có ý nghĩa (0.48 ± 0.3 mg/dl so với 0.16 ± 0.2 mg/dl, p < 0.01), cònnhóm đối tượng huyết áp và lipid máu bình thường hs-CRP thay đổi không có ýnghĩa [32]

- Ngoài ra, phụ nữ trong 3 tháng cuối của thai kỳ có tình trạng tăngCRP, sử dụng thuốc tránh thai hay dùng liệu pháp hormon thay thế cũng làmtăng CRP

1.5.5 Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm.

Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy nồng độ CRP huyết thanhbình thường từ 0 – 0,5 mg/L [77] Theo Aziz và cộng sự người khỏe mạnh cónồng độ CRP huyết thanh từ 0 – 0,69mg/L [23]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Chí Phi và cộng sự người ViệtNam khỏe mạnh có nồng độ CRP huyết thanh từ 0 – 0,7mg/L [13]

Hiện nay, CRP dương tính: khi trị số đo ≥ 1mg/L, đây là giá trị ngưỡng đã

là có nhiễm trùng Ngược lại, không phải mọi trường hợp nhiễm trùng huyết đều

có tăng CRP Tuy nhiên, có một mối tương quan giữa mức độ tăng CRP và mức

độ nhiễm trùng

Có thể thực hiện xác định nồng độ hs-CRP lúc đói hoặc hoặc ngẫu nhiên, ởnhững bệnh nhân ổn định về chuyển hóa, không mắc các bệnh nhiễm trùng hoặccác bệnh cấp tính

Với mẫu huyết thanh 0,10 – 0,15 ml (tương ứng khoảng 0,3-0,5 ml máutoàn phần), CRP có thể được đo bằng phương pháp đo độ đục (nephelometry).Ngoài phương pháp trên, người ta đã tìm ra phương pháp đo CRP bằng xétnghiệm miễn dịch đếm phần tử (Particle-counting immunoassay (PACIA),ngưng kết các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP Phương phápnày cải thiện được khả năng phát hiện và định lượng CRP (gọi là CRP nhạy cảmcao - high sensitivity CRP, hs-CRP)

1.5.6 Cơ chế tác động tiền viêm của CRP trong HCMVC.

Có nhiều mô hình đã được đưa ra để làm rõ vai trò của CRP trongHCMVC Lagrand W.K và cộng sự [57] đã đưa ra mô hình giải thích tác độngtiền viêm của CRP: các lysophospholipid ở mặt ngoài của những tế bào đã bịphân bố lại (flip - flopped) bởi cPLA2 (cytosolic phospholipase) hoặc sPLA2

(secretory phospholipase), tạo thành ligand cho CRP Trong suốt quá trình thiếumáu, những phospholipid và lysophospholipid ở mặt trong và mặt ngoài của các

tế bào màng đã bị phân bố lại ("flip - flop") Kết quả dẫn đến sự sắp xếp cân đốihơn của các (lyso) phospholipid giữa mỗi mặt của màng, so với vị trí không đốixứng ở tế bào bình thường Ligand gắn với CRP sẽ hoạt hoá bổ thể, dẫn đến pháhuỷ mô và gây rối loạn đông máu Sự liên kết của CRP với các phospholipid cóthể ở các tế bào nhưng cũng ở khoang rỗng hình thành từ những tế bào đã bịphân bố lại Mô hình dưới đây giải thích tác động tiền viêm của CRP

Hình 1.6 Mô hình giải thích tác động tiền viêm của CRP

Điểm then chốt trong việc CRP hoạt hoá bổ thể gián tiếp là sự gắn của CRPvới ligand Ligand của CRP trong mảng vữa xơ động mạch bao gồm cáclipoprotein

CRP có thể gắn với khoảng rỗng của phosphatidylcholine gồmlysophosphatidylcholine Những lysophospholipid được phân cắt bởi enzymphospholipase A2 (PLA2) đã được chứng minh ở tình trạng thiếu máu cơ tim Do

đó lisophospholipid được coi như tạo thành ligand cho CRP trong tình trạngthiếu máu cơ tim

Enzym PLA2 thuỷ phân phospholipid sinh ra lysophospholipid và acid béo

tự do Động vật có vú có các enzym PLA2 khác nhau, gồm cytosolic (c) PLA2 vàsecretory (s) PLA2 Nồng độ của những enzym này tăng trong suốt phản ứng phacấp

Mặt trong và mặt ngoài của màng tế bào bình thường khác nhau ở vị tríphospholipid: sphingomyelin và phosphatidylserin ở mặt ngoài, cònphosphatidylcholin và phosphatidylethanolanin chủ yếu ở mặt trong Trong thờigian thiếu máu, tính không đối xứng này bị mất đi và các phospholipid của mặtngoài và mặt trong màng tế bào được phân bố lại ("flip-flop" của màng) sPLA2

không thuỷ phân được phospholipid ở ngoài màng tế bào bình thường, nhưng dễgây thủy phân những ligand của CRP có thể sinh ra ở những tế bào đã bị phân

bố lại nhờ sPLA2 Như một sự lựa chọn, các lysophospholipid ở mặt ngoài màng

tế bào có thể là kết quả từ quá trình thuỷ phân các phospholipid phía trong màngtheo đường hoạt hoá của cPLA2; tiếp theo bởi phân bố lại (flip-flop) Cuối cùng,

sự thiếu máu tế bào có thể sinh ra khoang rỗng nhỏ; ở đó, do sự tương tác vớienzym PLA2 cũng có thể tạo nên vị trí gắn cho CRP Ligand gắn với CRP hoạthoá bổ thể, sự hoạt hoá này làm tăng phản ứng viêm và góp phần phá huỷ mô cơtim hoặc cơ quan khác [43]

1.6 CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 1.6.1 Nồng độ CRP huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC.

Mặc dù CRP đã được phát hiện từ những năm 1930 tuy nhiên vai trò củaCRP trong bệnh lý tim mạch mới được phát hiện từ những năm 1970 và đượctập trung nghiên cứu từ những năm 1990 đến nay Đã có nhiều nghiên cứu vềCRP ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cũng như ở bệnh nhân HCMVC [25]

Theo Anzai và cộng sự trong một nghiên cứu tại bệnh viện của trường đạihọc Keio ở Nhật Bản từ năm 1985 đến năm 1995, gồm 220 bệnh nhân lần đầu bịNMCT có sóng Q được làm xét nghiệm 6 giờ một lần từ lúc vào viện đến khixác định nồng độ đỉnh của CK và sau đó 24 giờ mỗi lần trong ít nhất 4 ngày Kếtquả nồng độ đỉnh của CRP là 14,1± 11,3 mg/L [90]

Kinlay và cộng sự phân tích 2402 đối tượng trong nghiên cứu MIRACL ởbệnh nhân HCMVC thấy nồng độ CRP là 11,0 mg/L ở nhóm sử dụngatorvastatin và 11,5 mg/L ở nhóm dùng placebo [55]

Hon-Kan Yip và cộng sự ghi nhận nồng độ CRP máu ở bệnh nhân NMCT

cấp nhập viện sau 6 giờ là 14,1 ± 16,5 mg/L [47]

Các nghiên cứu ở trong nước cũng cho kết quả tuơng tự Trong nghiên cứucủa Lê Thị Bích Thuận về nồng độ CRP ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV có đối chiếutrên chụp ĐMV qua da, nồng độ của nhóm bệnh nhân bị bệnh ĐMV là 11,34 ±7,96 mg/L so với nhóm bệnh nhân không có bệnh ĐMV là 4,51 mg/L ± 2,35mg/L [16]

Trong nghiên cứu của Trần Thị Kim Thanh có 66 trường hợp NMCT cấpnhập viện trong vòng 6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát Nồng độ CRP máu

trung bình tại thời điểm nhập viện, sau 48 giờ và sau 7 ngày lần lượt là: 8,96 ±8,31 mg/L; 33,2 ± 23.3 mg/L; 17,6 ± 14,3 mg/L [14].

Trương Phi Hùng tìm hiểu nồng độ CRP ở bệnh nhân HCMVC tại bệnhviện Chợ Rẫy từ tháng 6/ 2004 đến tháng 4/ 2005 cho biết: nồng độ CRP trungbình ở thời điểm nhập viện là 10,0 ± 8,1 mg/L [10]

1.6.2 Nồng độ CRP huyết thanh và vấn đề tiên lượng HCMVC.

Năm 1994 Liuzzo và cộng sự đã báo cáo giá trị tiên lượng của nồng độCRP máu ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nồng độ troponin I bình thường Nghiêncứu này nhận định rằng khi nồng độ CRP trong máu lúc nhập viện > 3mg/L cóliên quan đến các biến cố trong thời gian nằm viện như: tử vong, NMCT, nhucầu cần tái thông mạch vành với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 82% [59]

Năm 1997 Toss và cộng sự phân tích số liệu của 965 bệnh nhân HCMVCkhông ST chênh lên của nghiên cứu FRISC đã đưa ra kết luận: những bệnh nhânCRP máu > 10mg/L có tỷ lệ tử vong là 7,5% so với những bệnh nhân có CRPmáu < 2mg/L thì tỷ lệ tử vong chỉ là 2,2% trong thời gian theo dõi 5 tháng.Nghiên cứu này còn chứng minh tăng CRP liên quan tới tăng nguy cơ tử vong,độc lập giá trị của Troponin T [91]

Năm 1998 trong nghiên cứu TIMI 11A, Morrow và cộng sự tìm hiểu mối

liên quan giữa nồng độ CRP máu và nguy cơ tử vong trong 14 ngày theo dõi.Nghiên cứu gồm 437 bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên Kếtquả: nguy cơ tử vong tăng gấp 18 lần ở những bệnh nhân có CRP trong máu ≥15,5mg/L với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86% và 76% [66]

Nghiên cứu CAPTURE tiến hành năm 1999 trên 447 bệnh nhân

ĐTNKÔĐ theo dõi trong vòng 6 tháng thấy rằng: cả Troponin T và CRP đều cótiên lượng độc lập với tử vong và NMCT Những bệnh có Troponin T dương