Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc của lỗ hoàng điểm

ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm, từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng [31].. Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc

Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Cung Hồng Sơn, người thầy

đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc và tập thể khoa Mắt nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung ương, cán bộ phòng chụp OCT (C404) Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Trần Văn Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

TRẦN VĂN HÀ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1-TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu võng mạc – hoàng điểm và dịch kính 3

1.1.1 Võng mạc 3

1.1.2 Hoàng điểm 6

1.1.3 Dịch kính 7

1.2 Lỗ hoàng điểm 8

1.2.1 Khái niệm 8

1.2.2.Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.3 Triệu chứng cơ năng 10

1.2.4 Triệu chứng thực thể 10

1.2.5 Test chẩn đoán và các khám nghiệm cận lâm sàng 11

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt 13

1.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp OCT và ứng dụng của OCT trong nhãn khoa.15 1.3.1 Cơ sở vật lý 15

1.3.2 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT 15

1.3.3 Chức năng của máy OCT 16

1.3.4 Đặc điểm kỹ thuật của máy chụp cắt lớp võng mạc 17

1.3.5 Ứng dụng OCT trong nhãn khoa 19

CHƯƠNG 2-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2.Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.3.Các bước tiến hành 29

2.2.4 Theo dõi 32

2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu 33

2.2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 33

CHƯƠNG 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 34

3.1.2 Đặc điểm về giới 35

3.1.3 Đặc điểm phân bố theo mắt 36

3.1.4 Nguyên nhân và thời gian diễn biến bệnh 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 37

3.2.2 Đặc điểm về thị lực và nhãn áp 38

3.2.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể 39

3.3 Đối chiếu lâm sàng với kết quả OCT 40

3.3.1 Các chỉ số trên OCT 40

3.3.2 Liên quan thị lực và đường kính LHĐ 41

3.3.3 Liên quan thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm 42

3.3.4 Liên quan thị lực và độ dày võng mạc bờ lỗ hoàng điểm 43

3.3.5 Liên quan thị lực và độ dày trung bình võng mạc 45

3.3.6 Liên quan thị lực và thể tích hoàng điểm 45

3.4 Đối chiếu các giai đoạn LHĐ và OCT 46

3.4.1 Đặc điểm các giai đoạn LHĐ 46

3.4.2 Giai đoạn LHĐ và thị lực trung bình 49

3.4.3 Giai đoạn LHĐ và các chỉ số trên OCT 49

3.5 Đối chiếu một số tổn thương trên lâm sàng và OCT 50

3.5.1 Một số tổn thương phát hiện trên OCT 50

3.5.2 Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT 51

3.5.3 Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT 52

3.5.4 Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT 52

3.5.5 Phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT 53

CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm bệnh nhân lỗ hoàng điểm 54

4.1.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 54

4.1.2 Đặc điểm về giới 55

4.1.3.Đặc điểm phân bố theo mắt 56

4.1.4 Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh và nguyên nhân 56

4.2 Đặc điểm lâm sàng lỗ hoàng điểm 57

4.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 57

4.2.2 Đặc điểm thị lực 58

4.2.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể 58

4.3 Đối chiếu lâm sàng các giai đoạn LHĐ trên OCT 59

4.3.1 Đặc điểm các giai đoạn lỗ hoàng điểm trên lâm sàng và OCT 59 4.3.2 Các chỉ số đo trên OCT theo giai đoạn LHĐ 62

4.4 Các chỉ số của LHĐ đo trên OCT và mối liên quan với thị lực 63

4.4.1 Đường kính LHĐ và mối liên quan thị lực 63

4.4.2 Các chỉ số độ dày của võng mạc và mối liên quan thị lực 65

4.4.3 Thể tích hoàng điểm và mối liên quan thị lực 67

4.5 Sự phát hiện các tổn thương trên lâm sàng và OCT 68

4.5.1 Sự phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT 68

4.5.2 Sự phát hiện phù võng mạc, hoàng điểm trên lâm sàng và OCT69 4.5.3 Sự phát hiện bong dịch kính trên lâm sàng và OCT 69

4.5.4 Sự phát hiện nang nhỏ trong bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT 70

KẾT LUẬN 71

TRANG

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm và LHĐ……… 14

Bảng 1.2 Đặc tính kỹ thuật của thiết bị OCT……….18

Bảng 1.3.a Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu ……… 19

Bảng 1.3.b Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc ……… 20

Bảng 1.4 Độ dày võng mạc người bình thường……….22

Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……… 34

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới………35

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh ……… 36

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ……… 37

Bảng 3.5 Thị lực trung bình và nhãn áp trung bình ……… 38

Bảng 3.6 Phân bố thị lực theo phân loại thị lực của WHO……… 38

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể ……… 39

Bảng 3.8 Các kết quả đo của LHĐ trên OCT……… … 40

Bảng 3.9 Thị lực và đường kính lỗ………… ……… 41

Bảng 3.10 Thị Lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm ……… 42

Bảng 3.11 Thị lực và độ dày võng mạc bờ lỗ ………43

Bảng 3.12 Giai đoạn LHĐ và thị lực trung bình ……… 49

Bảng 3.13 LHĐ theo các giai đoạn và các chỉ số trung bình trên OCT…….49

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương phát hiện trên OCT ………50

Bảng 3.15 Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT ……….51

Bảng 3.16 Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT……… 52

Bảng 3.17 Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT ………… 52

Bảng 3.18 Phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT ………….53

Bảng 4.4 Các chỉ số trung bình đo trên OCT theo giai đoạn LHĐ ……… 62 Bảng 4.5 Các chỉ số độ dày võng mạc trên OCT………… 65

Hình 1.2 Vùng hoàng điểm ……….6

Hình 1.3 Sự hình thành lỗ hoàng điểm theo Gass ……… 9

Hình 1.4 Test Watzke-Allen ……….12

Hình 1.5 Sơ đồ giao thoa kế Michelson ………15

Hình 1.6 Thang Logarithme 7 màu ……… 20

Hình 1.7 Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc……… .21

Hình 1.8 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường ……… 22

Hình 1.9 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 1……… 23

Hình 1.10 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 2……… 24

Hình 1.11 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 3……… 24

Hình 1.12 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 4……… 25

Hình 1.13 Lỗ lớp hoàng điểm và giả lỗ hoàng điểm……… 25

Hình 3.1 LHĐ giai đoạn 1B (BN Đinh Thị Nh 59 tuổi).……… 47

Hình 3.2 LHĐ giai đoạn 2 (BN Nguyễn Thị Ch 68 tuổi) ……… 47

Hình 3.3 LHĐ giai đoạn 3 (BN Nguyễn Thị Th 65 tuổi)……… 48

Hình 3.4 LHĐ giai đoạn 4 (BN Vũ Thị D 62 tuổi ) ……… 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tổn thương theo mắt ………36

Biểu đồ 3.3 Lỗ hoàng điểm theo các giai đoạn ……….46

Đồ thị 3.1 Tương quan thị lực và đường kính LHĐ……… 42

Đồ thị 3.2 Tương quan thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm ………43

Đồ thị 3.3 Tương quan thị lực và độ dày võng mạc bờ lỗ ……….44

Đồ thị 3.4 Tương quan thị lực và độ dày võng mạc trung bình ………45

Đồ thị 3.5 Tương quan thị lực và thể tích hoàng điểm……… 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm,

từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng [31] Lỗ hoàng điểm (LHĐ) được mô tả lần đầu tiên năm 1869 bởi Knapp người Đức [24] Cơ chế bệnh sinh của LHĐ ngày càng được hiểu rõ hơn, năm 1988 Gass đã nêu cơ chế của LHĐ là do co kéo tiếp tuyến của dịch kính – võng mạc ở vùng hoàng điểm Tác giả đã nghiên cứu sự hình thành LHĐ qua các giai đoạn [15], [24]

LHĐ nguyên phát thường gặp ở phụ nữ, tuổi 55 – 80, tỷ lệ mắc bệnh trong dân số là 0,33% LHĐ thứ phát có thể gặp sau chấn thương, ở người cận thị nặng… LHĐ gây giảm thị lực nhiều mức độ, từ nhẹ cho đến giảm thị lực trầm trọng tùy theo giai đoạn của bệnh [24], [32], [35]

Chẩn đoán các bệnh lý về dịch kính, võng mạc trong đó có LHĐ gặp nhiều khó khăn trên lâm sàng Đặc biệt LHĐ giai đoạn 1 và 2, không những đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của người thầy thuốc mà còn cần hỗ trợ của các phương pháp khám nghiêm cận lâm sàng [5], [6], [25]

Chụp mạch huỳnh quang võng mạc được sử dụng từ đầu những năm 60 thế kỷ trước và được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh võng mạc trong đó

có bệnh LHĐ Tuy nhiên kỹ thuật này có những hạn chế trong chẩn đoán bệnh LHĐ [9], [13]

Siêu âm được sử dụng từ năm 1958, siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán các bệnh của võng mạc trong các trường hợp môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục không thể soi đáy mắt hoặc chụp mạch huỳnh quang Tuy nhiên do độ phân giải của siêu âm không cao nên khó phát hiện tổn thương võng mạc vùng trung tâm, trong đó có LHĐ [4], [5], [38]

Chụp cắt lớp võng mạc được sử dụng lần đầu tiên năm 1991 hỗ trợ đắc lực cho khám nghiệm lâm sàng chẩn đoán các bệnh võng mạc vùng trung tâm đặc biệt là LHĐ [13] Tính ưu việt của kỹ thuật này có độ chính xác cao, khả năng ghi nhận được những tổn thương có kích thước rất nhỏ trong một số cơ quan của cơ thể mà không cần sinh thiết, không tiếp xúc, không gây tổn thương và thực hiện dễ dàng… Chụp cắt lớp võng mạc (CLVM) đã được ứng dụng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của LHĐ [13], [25], [29], [41], [43], [54]

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng của LHĐ, sinh lý bệnh của LHĐ và ứng dụng chụp CLVM trong bệnh lý võng mạc vùng trung tâm trong đó có LHĐ [13], [25], [29], [41], [43], [54]

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về chụp cắt lớp võng mạc, bệnh lý hoàng điểm nhưng các nghiên cứu về LHĐ cũng như các nghiên cứu về chụp CLVM của LHĐ còn hạn chế Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm

2 Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc với bệnh cảnh lâm sàng của lỗ hoàng điểm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu võng mạc – hoàng điểm và dịch kính

1.1.1 Võng mạc

Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu, phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng Ora serrata tới đĩa thị giác Độ dày của võng mạc thay đổi từ 0,16 – 0,45 mm tùy theo vị trí, ví trí mỏng nhất tại trung tâm hoàng điểm [2], [7]

1.1.1.1 Các lớp của võng mạc

Theo thứ tự từ ngoài vào trong, võng mạc bao gồm 10 lớp:

- Lớp biểu mô sắc tố: Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc tố hình lục giác, mặt ngoài có những sợi xơ gắn chặt vào màng Bruch, mặt bên các tế bào nằm sát nhau cũng gắn chặt với nhau Sự vận chuyển vật chất giữa mao mạch hắc mạc và võng mạc phải thông qua lớp tế bào này Lớp BMST được coi là hàng rào máu _ võng mạc ngoài Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối [7]

- Lớp cảm thụ ánh sáng: là đoạn ngoài và một phần đoạn trong của 2 loại

tế bào cảm thụ ánh sáng, tế bào nón và tế bào que (gậy) Có khoảng 6-7 triệu

tế bào nón và khoảng 130 triệu tế bào que Tế bào nón giúp nhìn được trong điều kiện cường độ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết và màu sắc của vật Tế bào que giúp nhìn được trong điều kiện ánh sáng có cường độ trung bình và yếu Phần ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng có chứa sắc tố, sắc tố này hấp thụ ánh sáng và chuyển tín hiệu ánh sáng thành tín hiệu điện là ngôn ngữ bộ não nhận biết được Phần trong chứa nhân và các cơ quan chuyển hóa, nhân tế bào

tạo thành lớp hạt ngoài của võng mạc Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng điểm Ngược lại tế bào que có mật độ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm dần ở vùng hoàng điểm và không có ở trung tâm hoàng điểm [7]

- Lớp màng ngăn ngoài: Một đường hình thành do liên kết của các sợi tế bào Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng [7]

- Lớp hạt ngoài: là phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng [7]

- Lớp rối ngoài: nơi nối giữa tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hai cực Một tế bào nón được nối với một tế bào hai cực Còn một tế bào hai cực có thể kết nối với nhiều tế bào que [7]

- Lớp hạt trong: được tạo thành từ thân các tế bào (tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller) [7]

- Lớp rối trong: là nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller với tế bào hạch [7]

-Lớp tế bào hạch: Tế bào hạch có nhiều sợi nhánh nhưng chỉ có một sợi trục tạo nên lớp sợi thần kinh Có 2 loại tế bào hạch: một loại có một khớp nối và loại có nhiều khớp nối Võng mạc vùng trung tâm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch [7]

- Lớp sợi thần kinh: là những sợi trục của những tế bào hạch không có myeline đi song song với bề mặt võng mạc tới đĩa thị giác tạo thành [7]

- Lớp màng ngăn trong: màng mỏng không có tế bào trải từ Ora serrata tới đĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau [7]

Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra, còn có những tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm ở quanh các mạch máu

Các lớp trong của võng mạc từ lớp ngăn trong đến lớp hạt trong được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc Các lớp võng mạc phía ngoài được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Brunch

và biểu mô sắc tố [7]

Hình 1.1: Cấu trúc mô học của võng mạc

1.1.1.2 Mạch máu võng mạc

Những động mạch của tuần hoàn võng mạc chủ yếu bắt nguồn từ động

mạch trung tâm võng mạc, trừ trường hợp có động mạch mi – võng mạc

Khoảng 17% các trường hợp, động mạch mi – võng mạc là nhánh của động

mạch mi ngắn sau tham gia tưới máu cho võng mạc giữa đĩa thị và hoàng

điểm, có trường hợp nó cũng góp phần tưới máu cho hoàng điểm [7]

1.1.2 Hoàng điểm

Vùng hoàng điểm là một phần của võng mạc nên nó có cấu trúc cũng

gần giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng Về

mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [7]

Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục

Vị trí: Trung tâm hoàng điểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần

đường kính gai thị [7]

Vùng vô mạch (0,3-0,5mm)

Hoàng điểm

Hố trung tâm (1,5mm) Vùng hoàng điểm

Hố trung tâm (hay fovea): là vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị 4 mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 0,8

mm, có đường kính 1,5 mm [7]

Đáy hố trung tâm (foveola) có đường kính 0,35 mm là nơi mỏng nhất của võng mạc Tại đây chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng loại tế bào nón mảnh, dài hơn ở chỗ khác và với mật độ cao hơn khoảng 150.000 tế bào/mm² Tại trung tâm hoàng điểm không có tế bào que Số tế bào que tăng dần từ bờ của hoàng điểm ra ngoại vi Các tế bào hạch ở vùng này xếp thành 6-7 hàng tế bào [7]

Sắc tố vùng hoàng điểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố và sắc tố vàng xanthophylle làm hoàng điểm có màu sẫm hơn võng mạc tại những nơi khác [7]

Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng điểm có đường kính 0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng ở ngoại vi Võng mạc tại đây được dinh dưỡng thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố [7]

0,3mm-1.1.3 Dịch kính

Dịch kính là một khối tổ chức liên kết, trong suốt, có độ nhớt cao, nằm giữa thể thủy tinh và võng mạc, được bao bọc bởi màng dịch kính (màng hyaloid), chiếm 2/3 thể tích của nhãn cầu [7]

Dịch kính gồm hai màng dịch kính (trước và sau), ống Cloquet, khối dịch kính Phía sau màng dịch kính sau tiếp xúc với màng ngăn trong của võng mạc và bám chắc vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata 3-4 mm, ngoài ra còn bám chắc vào các mạch máu ở ngoại vi Khối dịch kính bao gồm nhiều sợi rất mịn xếp

theo nhiều hướng khác nhau nhưng không nối với nhau, trong dịch kính có chứa một loại protein là vitrein Krause và acid hyaluronic [7]

Bình thường, không có mạch máu tới dịch kính, dinh dưỡng của dịch kính hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu [7]

1.2 Lỗ hoàng điểm

1.2.1 Khái niệm

Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm,

từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng [32]

LHĐ có thể là nguyên phát hoặc thứ phát

Lỗ hoàng điểm nguyên phát thường liên quan đến tuổi, tuổi thường gặp

50 – 80, ở phụ nữ nhiều hơn nam giới Tỷ lệ gặp LHĐ nguyên phát trong dân

cư là 0,33% [32]

Lỗ hoàng điểm thứ phát: sau chấn thương, cận thị nặng…[32]

1.2.2.Cơ chế bệnh sinh

a Lỗ hoàng điểm nguyên phát

Sự hình thành và tiến triển các giai đoạn LHĐ nguyên phát được Gass

mô tả năm 1988, sau đó ông mô tả lại vào năm 1995 Sự co kéo tiếp tuyến của phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết nứt của hoàng điểm và hình thành lỗ Khoảng 66% LHĐ giai đoạn 1 tiến triển sang giai đoạn 2, cũng khoảng 67% giai đoạn 2 tiến triển sang giai đoạn 3 và khoảng 30% sang giai đoạn 4 Thời gian tiến triển của giai đoạn 1 sang giai đoạn 2 và từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 khoảng vài tuần đến vài tháng [24] Giả thuyết của Gaudric (1999) dựa trên hình ảnh OCT: Hiện tượng bong dịch kính sau ở cạnh hố trung tâm hoàng điểm gây co kéo và hình thành một nang ở hố trung tâm hoàng điểm Sự co kéo gây mở lỗ ở trần của nang, hình thành lỗ hoàng điểm [25]

Nguy cơ mắc bệnh ở mắt 2 sau 5 năm khoảng 15% [24], [32]

Hình 1.3 Sự hình thành lỗ hoàng điểm theo Gass

b Các nguyên nhân khác gây lỗ hoàng điểm

Cận thị nặng: có thể phối hợp với lỗ hoàng điểm gây ra bong võng mạc

Dịch dưới võng mạc khu trú ở cực sau nhãn cầu và đôi khi bong võng mạc qua xích đạo [5], [10], [29], [32]

Sau chấn thương đụng dập: Kết quả sự co kéo dịch kính hoặc chấn động võng mạc gây ra tổn thương gẫy đoạn các tế bào nhận cảm ánh sáng và hậu quả là tạo thành lỗ hoàng điểm [5], [10], [29], [32]

Bình thường Giai đoạn 1A Giai đoạn 1B

Giai đoạn 3 Giai đoạn 2

Giai đoạn 4

Màng trước võng mạc: Sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc

có thể tạo thành LHĐ thực sự, nhưng đa số trường hợp màng trước võng mạc chỉ dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm [5], [10], [29], [32]

Phù hoàng điểm dạng nang kéo dài cũng có thể gây lỗ hoàng điểm [5], [10], [29], [32]

1.2.3 Triệu chứng cơ năng [32].

Giảm thị lực ở nhiều mức độ phụ thuộc vào kích thước LHĐ, mức độ phù võng mạc

Ám điểm trung tâm

Nhìn hình biến dạng (méo hình hay biến dạng ảnh)

Rối loạn sắc giác

Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng

1.2.4 Triệu chứng thực thể

Test Amsler: Bệnh nhân ghi nhận ám điểm vùng trung tâm, méo hình

Có thể yêu cầu bệnh nhân vẽ lại vùng bị mờ hoặc méo hình lên lưới Amsler [1], [32]

Đánh giá tình trạng của lỗ hoàng điểm, mức độ phù võng mạc, tình trạng võng mạc xung lỗ, biến đổi sắc tố, biến đổi hình thái …

Có thể phát hiện lỗ lớp hoàng hoàng điểm, giả lỗ hoàng điểm (chẩn đoán phân biệt lỗ hoàng điểm)

Đánh giá và phát hiện các tổn thương khác của võng mạc: màng trước võng mạc, xuất tiết, bong biểu mô thần kinh, bong võng mạc…

Đánh giá đĩa thị giác và hệ mạch võng mạc

Đánh giá lỗ hoàng điểm: Hình ảnh LHĐ phụ thuộc vào từng giai

đoạn Các giai đoạn của LHĐ theo Gass [24]:

- Giai đoạn 1: LHĐ biểu hiện là một chấm vàng (giai đoạn 1A), hoặc một vòng tròn màu vàng (giai đoạn 1B) ở trung tâm hoàng điểm Hình ảnh này biểu hiện sực co kéo tiếp tuyến của dịch kính vào hoàng điểm Giai đoạn này chưa hình thành LHĐ thực sự Thị lực giai đoạn này thường tốt hoặc giảm ít ( 10/10->3/10)

- Giai đoạn 2: Lỗ hoàng điểm biểu hiện là một vết nứt nhỏ vùng trung tâm hoàng điểm, sau đó xuất hiện quầng bong thanh dịch võng mạc vùng xung quanh Giai đoạn này LHĐ toàn bộ chiều dày đã xuất hiện và có thể lan rộng dần để tạo thành LHĐ giai đoạn 3 Thị lực giai đoạn này thường từ 5/10-2/10

- Giai đoạn 3: LHĐ có đường kính 400 micromet hoặc rộng hơn, kèm theo viền bong võng mạc xung quanh Tuy nhiên màng hyaloid sau vẫn dính vào hoàng điểm Thị lực giai đoạn này thường kém 3/10-1/10

- Giai đoạn 4: LHĐ tương tự giai đoạn 3 nhưng có sự bong toàn bộ dịch kích sau Do đó vòng Weiss thường xuất hiện ở giai đoạn này Thị lực tổn thương trầm trọng nhưng ít khi < 1/10

1.2.5 Test chẩn đoán và các khám nghiệm cận lâm sàng

Test Watzke-Allen: khi dùng đường thẳng ánh sáng nhỏ của đèn khe sinh

hiển vi chiếu vào trung tâm của lỗ hoàng điểm theo phương thẳng đứng và

nằm ngang khi dùng kính soi đáy mắt 90D hoặc 78D Bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm sẽ nhận thấy đường thẳng ánh sáng gẫy khúc hoặc có chỗ mỏng hơn [32]

Test dùng tiêu Laser dẫn đường: Thực hiện khi dùng loại laser dẫn

đường (thí dụ: He-Ne) với đường kính 50 μm chiếu vào vùng trung tâm của lỗ hoàng điểm Bệnh nhân sẽ nhận thấy ánh sáng của tiêu laser biến mất [32]

Đường thẳng ánh sáng bị gãy khúc

Hình 1.4 Test Watzke-Allen

Siêu âm: Siêu âm B có thể phát hiện các giai đoạn của LHĐ nhưng cho

hình ảnh có độ phân giải không cao [38] Siêu âm B có giá trị chẩn đoán trong những trường hợp môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục không chụp OCT

và chụp mạch huỳnh quang được

Chụp mạch huỳnh quang: Hiệu ứng cửa sổ, tăng chất bắt màu dạng hạt ở

hoàng điểm, là kết quả hiện tượng mất sắc tố xanhthophyl và teo biểu mô sắc

tố ở trường hợp bệnh kéo dài.Vùng võng mạc gồ lên bao quanh có thể gây nghẽn chất bắt màu ở hắc mạc [13]

Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography-OCT): cho hình

ảnh độ phân giải cao của bình diện các lớp trên võng mạc, đo chiều dày của võng mạc, đo kích thước lỗ Có ý nghĩa trong chẩn đoán và xác định giai đoạn của lỗ hoàng điểm, tiên lượng tiến triển cũng như kết quả phẫu thuật OCT còn giúp chẩn đoán phân biệt lỗ hoàng điểm, giả lỗ hoàng điểm, lỗ lớp hoàng điểm…Thậm chí còn đo được thể tích của lỗ hoàng điểm hoàn toàn [13], [17], [48], [51]

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt

Màng xơ trước võng mạc: Có thể tạo thành giả lỗ hoàng điểm, khi màng

xơ rách vùng hoàng điểm tạo thành giả lỗ hoàng điểm Giả lỗ hoàng điểm là tổn thương vùng hoàng điểm giống lỗ hoàng điểm nhưng không khuyết mô võng mạc Chẩn đoán phân biệt dựa vào OCT [13], [32], [35]

Phù hoàng điểm dạng nang: Phân biệt với lỗ hoàng điểm, dùng đèn khe

của sinh hiển vi và kính tiếp xúc soi võng mạc trung tâm Nếu lỗ hoàng điểm đường thẳng của ánh sáng gẫy khúc, nếu đường thẳng ánh sáng có độ cong lồi lên là hoàng điểm dạng nang, nếu lõm xuống là lỗ lớp hoàng điểm Chẩn đoán

rõ trên OCT [32], [35]

Lỗ lớp hoàng điểm: Do phù hoàng điểm dạng nang nặng nề kéo dài

Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm và lỗ hoàng điểm hoàn toàn dựa vào bảng 1.1 [32]

Hoàng điểm chấm trắng: Là bệnh lý hiếm gặp, không có triệu chứng

Những điểm chấm trắng có thể rải rác hoặc tạo thành dạng vòng tròn xung quanh bờ của hoàng điểm Giai đoạn muộn giống như lỗ hoàng điểm thực sự, với dịch dưới võng mạc Chẩn đoán phân biệt dựa vào OCT [32]

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt Lỗ lớp hoàng điểm và LHĐ

TT Khám Lỗ lớp hoàng điểm Lỗ hoàng điểm hoàn toàn

Phẫu thuật cắt dịch kính và lớp vỏ, bóc màng ngăn trong, trao đổi dịch và bệnh nhân nằm tư thế mặt úp sấp 7-10 ngày Tỷ lệ thành công của phẫu thuật với thị lực tốt lên 80% đến hơn 90% [32], [5]

khí-Cắt dịch kính hóa học: sử dụng enzym Plasmin tiêm vào buồng dịch kính để hóa chất làm tách dịch kính ra khỏi võng mạc, sau đó cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong và bơm khí C3F8 buồng dịch kính với tỷ lệ 16% Bệnh nhân nằm tư thế mặt úp sấp 7-10 ngày sau phẫu thuật [32]

Nếu có LHĐ phối hợp bong võng mạc cần tìm vết rách võng mạc ngoại

vi và điều trị vết rách phối hợp [32]

1.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp OCT và ứng dụng của OCT trong nhãn khoa 1.3.1 Cơ sở vật lý

Cốt lõi của phương pháp ghi hình ảnh bằng thiết bị OCT là hiện tượng giao thoa ánh sáng trắng được đề cập lần đầu tiên bởi Isacc Newton Một trong hai nguồn tín hiệu là chùm tia chứng nằm hoàn toàn trong máy, nguồn kia được phản xạ lại từ mục tiêu được quan sát Hai chùm tia kết hợp lại, giao thoa với nhau và từ việc phân tích kết quả giao thoa này, cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được dựng lên [10], [13]

1.3.2 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT

Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCT nhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa

NGUỒN S ÁNG

GƯƠNG PHẢN XẠ TOÀN PHẦN

ĐỐI TƯỢNG QUAN S ÁT

GƯƠNG PHẢN XẠ BÁN PHẦN

TÍN HIỆU OCT

Hình 1.5 Sơ đồ giao thoa kế Michelson

Giao thoa kế Michelson: Một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn

sáng đi với gương phản xạ một phần, bị tách thành hai chùm ánh sáng thứ cấp, một chùm ánh sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứng được truyền tới một gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản xạ một

phần Chùm ánh sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu và được phản xạ tại ranh giới của các cấu trúc có đặc tính khác nhau, mang theo các thông tin về cấu trúc của đối tượng Các chùm tia đối chứng và phản xạ từ đối tượng tổ hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại gương phản xạ một phần và tại đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng Chùm ánh sáng này được truyền tới một đầu dò quang học Thông tin được chuyển thành tín hiệu điện và được xử lý tại một máy tính Thông qua các phần mềm, hình ảnh cấu trúc của đối tượng được nghiên cứu được dựng lên và nghiên cứu theo 18

cách thức [13]

Giao thoa kế dùng sợi quang học trong các thiết bị OCT: Gương

phản xạ một phần được thay thế bằng một bộ tách ánh sáng dùng sợi quang học còn gọi là bộ nối định hướng Điều này được khai thác để dẫn ánh sáng tới tổ chức và tập hợp ánh sáng được phản xạ lại từ tổ chức thông qua một sợi quang học nhỏ có đường kính 0,125 mm [13]

1.3.3 Chức năng của máy OCT

Chùm tia sáng đo đạc phát ra từ máy đi tới đối tượng nghiên cứu sẽ được phản xạ tại ranh giới các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt Thông qua phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ thu nhận được, hình ảnh các cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được dựng lại [13]

Nhờ một phép đo đạc theo trục, từng điểm một, qua chiều dày của tổ chức xuyên qua, dựa trên cường độ của những photon bị phản xạ, một lát cắt tín hiệu phản xạ tương tự siêu âm A được dựng lên, nó cho biết độ dài trục, khoảng cách, độ dày [13]

Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các đường quét liên tiếp nhau, phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp để cho ra hình ảnh hoàn chỉnh Máy OCT

có thể biểu thị hình ảnh dạng đen trắng hoặc giả màu [13]

1.3.4 Đặc điểm kỹ thuật của máy chụp cắt lớp võng mạc

Đặc điểm chính của thiết bị OCT [13]:

- OCT sử dụng ánh sáng có bước sóng trong giải từ 600nm đến 1200

nm những thành phần cấu trúc của tổ chức, nước, sắc tố…hấp thu ít nhất năng lượng ánh sáng với bước sóng này

- Ưu điểm OCT là cho hình ảnh có độ phân giải cao, độ dài liên kết của ánh sáng càng ngắn thì độ phân giải càng cao

- Để tạo ra sự giao thoa, phải có 1 pha kết hợp chặt chẽ tạo ra bởi những sóng giao thoa

- Đầu dò quang học đặt tại cổng ra của bộ đo giao thoa khuếch đại cường độ của cả 2 chùm sóng ánh sáng phản xạ lại hoặc xuyên qua tổ chức từ đối tượng nghiên cứu và chùm sóng ánh sáng đối chứng

- Khi hệ thống OCT được gắn trên một kính hiển vi đồng tiêu cự, độ phân giải còn phụ thuộc vào sự nhiễu xạ

Cho đến nay, đã có 03 thế hệ máy OCT được sản xuất, trong đó:

Máy OCT 1: Kỹ thuật chụp cắt lớp bằng ánh sáng cố kết, ra đời vào những năm 90 dựa trên nguyên lý giao thoa ánh sáng Chế tạo bởi nhóm kỹ sư quang-điện tử và truyền thông gồm R-Hee, David Huang và James Fujimoto với tác giả Puliafito C.A (Masachuset, Hoa kỳ) OCT được sử dụng đầu tiên trong các chuyên khoa tiêu hóa và tai-mũi-họng

Máy OCT 2: Máy có độ phân giải khoảng 10 – 15 micromet, do công

ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996 và được ứng dụng trong nhãn khoa Máy thế hệ này có nhược điểm độ phân giải chưa cao, còn cần giãn đồng tử ít nhất 5 mm, số chương trình đo đạc còn hạn chế

Máy OCT 3: Máy có độ phân giải khoảng 7 – 10 micromet, do công ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý đáy mắt và bán phần trước nhãn cầu

Hiện nay, thiết bị OCT đang được cải tiến để nâng cao độ phân giải, UHR-OCT đã đạt được độ phân giải trục 3 µm Nhiều thiết bị thăm dò khác cũng đang được nghiên cứu để ghép đồng bộ cùng OCT như kính hiển vi đồng tiêu cự, hệ thống chụp mạch huỳnh quang võng mạc với xanh indocyanine [23], [45]

Bảng 1.2 Đặc tính kỹ thuật của thiết bị OCT [10], [13]

Nguồn sáng Laser diode ngoài vùng ánh sáng nhìn thấy

Cường độ chùm tia

Độ nhạy đầu dò tia

Độ phân giải bên 20µm tại võng mạc, 50µm tại tiền phòng

Thời gian nhận 2,5s/150 phép đo trục x 100 phép đo bên tại võng mạc

Nhiễu hình ảnh Theo trục: sự đập của mạch máu hắc mạc

Theo phía bên: bậc thang

Xử lý nhiễu Chương trình xử lý nằm trong phần mềm máy tính

1.3.5 Ứng dụng OCT trong nhãn khoa

OCT có thể cung cấp những hình ảnh cắt lớp giác mạc rất rõ nét nên được dùng trong nghiên cứu các bệnh lý giác mạc như các loại loạn dưỡng giác mạc, giác mạc hình chóp, theo dõi sau phẫu thuật khúc xạ bằng laser EXCIMER, đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc…[13]

OCT hỗ trợ đánh giá độ sâu tiền phòng trong bệnh glôcôm, trợ giúp nghiên cứu các u hoặc nang của mống mắt nhưng không cho hình ảnh toàn vẹn do ánh sáng không thể xuyên qua các sắc tố của mống mắt [13]

Thiết bị OCT cũng giúp đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh glôcôm, cho biết cấu trúc của củng mạc và tiền phòng lúc bình thường và sau

mổ, độ dày của hồ thủy dịch dưới vạt củng mạc, mức độ xơ hóa xảy ra trong bọng sẹo kết mạc sau mổ glôcôm [13]

Hiện nay, các thiết bị chụp cắt lớp võng mạc OCT cho phép ghi nhận hình ảnh cấu trúc của đáy mắt vùng trung tâm bao gồm đĩa thị giác, võng mạc, vùng hoàng điểm và lân cận [13]

1.3.5.1 Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT

Bảng 1.3.a Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu [13]

Giảm ánh sáng phản xạ = đen-tím-xanh da trời ≈

90-100dB hoặc 10-10- 10-9 cường độ tia tới

Bảng 1.3.b Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc [13]

Hình ảnh Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu

Đáy mắt

Lớp sợi thần kinh, mạch máu, màng trước võng mạc, máu, BMST, mao mạch, hắc mạc, màng Bruch, sẹo teo/ phì đại

Màng dịch kính sau, nang phù trong võng mạc, tế bào cảm thụ ánh sáng, bong thanh dịch võng mạc, bong BMST Giảm hoặc bị che

khuất do

Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST

Đo tự động Độ dày võng mạc, lớp sợi thần kinh

Hình 1.6 Thang Logarithme 7 màu

µm

µm

Hình 1.7 Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc

1.3.5.2 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường

- Dịch kính: không phản xạ ánh sáng

- Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ

- Các lớp của võng mạc (dày 200-275 µm): màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng ngăn ngoài, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu

- BMST tăng tín hiệu mạnh

- Màng Bruch: tăng tín hiệu nhẹ

Hoàng điểm: Nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng một hố lõm, dày 170-190 µm và thể tích 7,35 ± 0,455 mm3[13]

Hình 1.8 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường

Bảng 1.4 Độ dày võng mạc người bình thường [10], [20]

Tác giả Năm Độ dày võng VM

vùng HĐ (µm)

Độ dày VM trung tâm HĐ (µm)

ILM : Màng GH trong OPL : Lớp rối ngoài RPE : Biểu mô sắc tố

NFL : Lớp sợi TK ONL : Lớp hạt ngoài Choroid: Hắc mạc

IPL : Lớp rối trong ELM : Màng GH ngoài

INL : Lớp hạt trong IS/OS: Lớp TB nón và que

ILM NFL

Choroid

Log Reflection

1.3.5.3 Hình ảnh OCT lỗ hoàng điểm

Dựa vào hình ảnh OCT, chia giai đoạn của LHĐ theo Gaudric (1999) [25] như sau:

Giai đoạn 1: Nguy cơ hình thành lỗ hoàng điểm

+ Giai đoạn 1A: Nang nhỏ ở trung tâm hoàng điểm (Khám đáy mắt là một chấm màu vàng) Bong một phần màng hyaloid sau cạnh hoàng điểm (màng này còn dính chặt ở trung tâm và viền xung quanh hoàng điểm) nhấc lớp trong của võng mạc vùng hoàng điểm (trần của nang lên).Các lớp ngoài của võng mạc vùng hoàng điểm vẫn bình thường

+ Giai đoạn 1B: Nang ở hoàng điểm nhìn rõ hơn (chấm vàng chuyển thành vòng màu vàng ở sâu) Nang rộng và xâm lấn toàn bộ chiều dày võng mạc

Bong màng hyanoid sau, màng này chỉ còn dính lại ở trung tâm hoàng điểm

Hình 1.9 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 1

Giai đoạn 2: Lỗ hoàng điểm bắt đầu

Nang trong võng mạc với nắp mở ra buồng dịch kính Bong màng hyanoid sau cạnh hoàng điểm nhiều hơn, màng dính vào nắp của lỗ hoàng điểm và nhấc nắp lên cao khỏi bề mặt võng mạc

Hình 1.10 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 2

Giai đoạn 3: Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, không bong toàn bộ dịch

kính sau

Lỗ hoàng điểm tiến triển toàn bộ chiều dày võng mạc với kích thước thay đổi, thường >400µm Bờ của lỗ dày và có các nang nhỏ Có thể nhìn thấy nắp của lỗ ở cạnh hoàng điểm Màng hyaloid sau bong khỏi võng mạc hậu cực chưa hoàn toàn và có vùng cô đặc cạnh hoàng điểm

Hình 1.11 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 3

Giai đoạn 4: Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, kèm bong toàn bộ dịch

kính sau

Lỗ hoàng điểm tương tự giai đoạn 3 nhưng màng hyaloid sau bong cao ngoài vùng quan sát của máy OCT

Hình 1.12 Lỗ hoàng điểm giai đoạn 4

Ngoài ra có thể gặp các thương tổn sau

- Màng trước võng mạc: dải tăng tín hiệu mạnh Có thể biết được độ dày, diện tích, mức độ bám dính vào võng mạc

- Phù võng mạc, phù hoàng điểm: hình ảnh giảm phản xạ ánh sáng không đồng nhất nằm trong chiều dày lớp tín hiệu phản xạ của võng mạc, tăng chiều dày của võng mạc, của hoàng điểm

- Bong biểu mô thần kinh: khoảng giảm tín hiệu nằm giữa các lớp trong của võng mạc và giải tăng phản xạ ánh sáng của biểu mô sắc tố thể hiện bằng màu đỏ hoặc da cam

- Giả lỗ hoàng điểm: kết hợp giảm phản xạ ánh sáng của tổ chức võng mạc phía trên và tăng phản xạ phía dưới do lớp biểu mô sắc tố còn nguyên vẹn

- Lỗ lớp hoàng điểm: mất một phần mô võng mạc vùng hoàng điểm

Hình 1.13 Lỗ lớp hoàng điểm và giả lỗ hoàng điểm

- Phù hoàng điểm dạng nang: ổ không phản xạ tín hiệu trong chiều dày lớp tín hiệu của võng mạc

- Xuất tiết cứng: những đám tăng phản xạ ánh sáng nằm trong chiều dày tín hiệu phản xạ của võng mạc, gây hiệu ứng che lấp nên các tổ chức nằm sau

sẽ được biểu hiện bằng hình ảnh giảm phản xạ

- Bong dịch kính sau: dải rất mảnh, giảm tín hiệu phản xạ ánh sáng tách khỏi bề mặt võng mạc là ranh giới giữa tổ chức võng mạc (có phản xạ ánh sáng) và dịch kính (không phản xạ ánh sáng)

1.3.6 Nghiên cứu lỗ hoàng điểm và các ứng dụng OCT

1.3.6.1 Nghiên cứu lỗ hoàng điểm và ứng dụng OCT ở nước ngoài

Có rất nhiều nghiên cứu bệnh lý lỗ hoàng điểm tiến hành bằng OCT của các tác giả trên thế giới được công bố [36], [37], [45], [46], [49], [52]

Những nghiên cứu về sự hình thành LHĐ bằng OCT của Gaudric A và cộng sự [25], Chauhan DS và cộng sự [21], Zofia Michalewska [54], Tanner

1.3.6.2 Nghiên cứu lỗ hoàng điểm và các ứng dụng OCT ở Việt Nam

Những nghiên cứu dùng OCT chẩn đoán các bệnh võng mạc vùng trung tâm của Hồ Xuân Hải [3] Chẩn đoán và theo dõi bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch của Lê Minh Tuấn và cộng sự [11] Nghiên cứu bệnh màng trước võng mạc bằng OCT của Nguyễn Cảnh Thắng [10] Nghiên cứu tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glôcôm của Nguyễn Quốc Vương [12]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 9 năm 2010, tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán lỗ hoàng điểm trên lâm sàng hoặc chụp cắt lớp võng mạc OCT tại phòng khám và khoa Đáy mắt – Bệnh viện Mắt Trung Ương

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán LHĐ ở một hoặc hai mắt

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

• Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bệnh mắt khác gây đục các môi trường trong suốt không thể chụp OCT (sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh nhiều, đục dịch kính nhiều…)

- Quá yếu, không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức [8]: