Nghiên cứu tình hình điều trị chấn thương nhãn cầu tại khoa mắt bệnh viện đa khoa quảng nam

Mi mắt: mi trên do cơ kéo mi trên hoạt động nhằm bảo vệ mắt, trong khi ngủ, nhắm mắt là một phản xạ bảo vệ không cho ánh sáng vào mắt, giảm bớt nguồn kích thích bên ngoài, đồng thời khôn

SỞ Y TẾ QUẢNG NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

NGƯỜI THỰC HIỆN: BS.CKII DƯƠNG TẤN HÙNG

BS.CKI LÊ THỊ HÀ

Quảng Nam, 5 – 2012

1

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU

TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nhãn cầu (chấn thương mắt) là tổn thương về mắt như bị xuyên thủng hoặc đụng giập, gây tổn hại thị lực do tai nạn gây ra, có thể xảy ra trong mọi tình huống và với tất cả mọi người vì vậy chấn thương nhãn cầu là một vấn đề cấp cứu nhãn khoa thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta và trên thế giới Ở Mỹ, mỗi năm xãy ra khoảng 2,5 triệu chấn thương mắt, ở Đức tỷ lệ chấn thương mắt là 23,2/100.000 người

Ở Việt Nam chấn thương nhãn cầu là vấn đề thời sự, có khoảng 20% các tai nạn dân sự bị chấn thương nhãn cầu (chấn thương mắt) Ở Bệnh viện Việt Nam - Ba Lan trong 2 năm 1991-1992 có 51,3% chấn thương mắt dẫn đến mù lòa Bệnh viện mắt thành phố Hồ chí Minh

6 tháng đầu năm 2010 có 683 ca chấn thương nhãn cầu trong đó, do tai nạn giao thông chiếm 10,7%, lao động sản xuất chiếm 51,7%, sinh hoạt chiếm 34,6% và trong thể thao chiếm 3% Hậu quả để lại rất nặng nề, ảnh hưởng cả về chức năng thị giác lẫn thẩm mỹ Bệnh viên Trung ương Huế tai nạn sinh hoạt 52,2%, hỏa khí 26,8% Bệnh viện đa khoa thái Bình(2002): tai nạn sinh hoạt 66,9%; tai nạn lao động 25,6% Phú Yên tỷ lệ mù lòa do chấn thương mắt trong dân chiếm 0,29% Còn Quảng Nam cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu hoặc thống kê nào về chấn thương mắt Để góp phần trong công tác chẩn đoán - điều trị - phòng bệnh đạt hiệu quả cao nhằm giảm tỷ lệ mù lòa do chấn thương nhãn cầu gây nên Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình điều trị chấn thương nhãn cầu tại khoa mắt Bệnh viện

đa khoa Quảng Nam” nhằm 2 mục tiêu

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương nhãn cầu

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thị giác

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của mắt

1.1.2.Các bộ phận bảo vệ mắt

1.1.2.1 Lông mày và lông mi: là những bộ phận không cho mồ hôi và bụi rơi vào mắt

1.1.2.2 Mi mắt: mi trên do cơ kéo mi trên hoạt động nhằm bảo vệ mắt, trong khi ngủ, nhắm mắt là một phản xạ bảo vệ không cho ánh sáng vào mắt, giảm bớt nguồn kích thích bên ngoài, đồng thời không cho bụi hoặc dị vật rơi vào mắt Khi thức người ta chớp mắt liên tục vì cơ kéo mi trên không thể co suốt ngày được.Như vậy, chớp mắt có tác dụng nghỉ ngơi và còn có tác dụng làm cho nước mắt dàn đều, làm cho mắt lúc nào cũng ướt, động tác chớp mắt còn có tác dụng đẩy ghèn ra ngoài

1.1.2.3 Tuyến lệ: có nhiệm vụ tiết nước mắt thường xuyên để bảo vệ giáp mạc, chỉ khi nào khóc thì nó mới tiết ra nhiều

1.1.2.4 Ống lệ tị là ống dẫn nước mắt từ tuyến lệ ở khoé mắt xuống mũi, nước mắt sẽ dàn đều trong mũi và bốc hơi

1.2 Cấu tạo của nhãn cầu

1.2.1 Nhãn cầu có đường kính trước sau khoảng 25 mm

- Giác mạc: Ở phía trước trong suốt, chiếm 1/6 nhãn cầu

- Kết mạc: màng mỏng trong suốt

- Củng mạc: màu trắng đục

- Hắc mạc Lớp trong củng mạc:

+ Hắc mạc: là lớp có tế bào sắc tố, mạch máu, thể mi và mống mắt ở phần trước Tác dụng của hắc mạc là tạo cho nhãn cầu một buồng tối Cơ thể mi và dây chằng Zinn có tác dụng làm cho thuỷ tinh thể tăng giảm độ cong, khi cơ này co làm chùng dây chằng Zinn thì thuỷ tinh thể co lại làm tăng độ cong

+ Nếp gấp thể mi có tác dụng tiết thủy từ hậu phòng lưu thong ra tiền phòng qua lỗ đồng tử + Mống mắt (tròng đen) được cấu tạo bởi hai loại cơ: vòng và dọc Cơ vòng do thần kinh phó giao cảm chi phối, cơ dọc do thần kinh giao cảm chi phối Khi cơ vòng co lại thì đồng tử

co lại (thu nhỏ), khi cơ dọc co lại thì đồng tử giãn ra Co hay giãn đồng tử có tác dụng điều hoà lượng tia sáng vào mắt, khi ánh sáng yếu hoặc nhìn xa thì đồng tử giãn ra, ngược lại, khi ánh sáng mạnh thì nó co lại Mống mắt có liên quan tới sự lưu thông dịch nhãn cầu qua ống

3

Schlemm, khi nhỏ atropin vào mắt thì đồng tử giãn ra và ống Schlemm bị ép lại, dịch không lưu thông được, làm tăng nhãn áp

Hình 1 Cấu tạo của mắt

+ Võng mạc: là lớp tế bào thị giác nằm ở lớp trong cùng của nhãn cầu, võng mạc có nhiều lớp

tế bào, trên cùng là lớp biểu mô sắc tố, lớp thứ hai là tế bào nón và gậy, tiếp theo là tế bào song cực, trong cùng là lớp tế bào đa cực, lớp này có những sợi trục họp thành thần kinh thị giác xuyên qua củng mạc ở điểm mù để vào não Trên võng mạc có 7 triệu tế bào nón và 130 triệu tế bào gậy

Tại điểm vàng có nhiều tế bào nón nên tiếp thu ánh sáng ban ngày tốt nhất Càng đi ra phía trước thì càng nhiều tế bào gậy Tác dụng của tế bào gậy là tiếp thu ánh sáng yếu ban đêm Tại điểm mù không có tế bào thị giác, đó là nơi đi vào của thần kinh thị giác và các mạch máu vào ra

1.3 Các môi trường chiết quang

Từ trước ra sau ta thấy

1.3.1 Giác mạc: Là màng trong suốt, hình mặt kính đồng hồ, không có mạch máu chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu các chất ở tiền phòng Giác mạc bị hỏng có thể ghép thay thế giác mạc của người khác

1.3.2 Thuỷ dịch ở tiền phòng: Là một chất dịch do thể mi tiết ra thường xuyên và ra khỏi nhãn cầu ở góc tiền phòng nhờ ống Schlemm vào tĩnh mạch theo máu tuần hoàn Khi bị tắc nghẽn đường này thì sinh bệnh tăng nhãn áp

1.3.3 Thuỷ tinh thể: Được cấu tạo như một thấu kính hội tụ, mặt sau cong lồi hơn mặt trước, trong suốt Thuỷ tinh thể được cố định bởi dây chằng Zinn, dây này có thể căng hoặc chùng

4

do cơ thể mi điều khiển để làm tăng hoặc giảm độ hội tụ (độ cong) của thuỷ tinh thể gọi là điều tiết Khi về già thuỷ tinh thể bị xơ cứng và giảm khả năng điều tiết, nên phải đeo kính lão, càng về sau thuỷ tinh thể bị đục có thể dẫn tới mù loà Ngày nay, người ta có thể thay thuỷ tinh thể bằng thuỷ tinh thể nhân tạo

1.3.4 Thuỷ tinh dịch (dịch kính): Là dịch giống lòng trắng trứng, trong suốt nằm trong nhãn cầu, thể tích khoảng 4ml, mất đi không tái tạo lại được

1.4 Đường dẫn truyền thần kinh thị giác và trung tâm thị giác

Thần kinh thị giác bắt nguồn từ các tế bào thị giác ở hai nửa của nhãn cầu rồi chui vào điểm

mù và hình thành dây thần kinh thị (II), dây thị chia thành hai bó: bó phía thái dương đi vào dải thị cùng bên, bó phía mũi tréo sang phía bên kia ở tréo thị Như vậy, mỗi dải thị được hình thành bởi hai bó thần kinh từ hai mắt và chạy vào thể gối ngoài rồi vào vùng chẩm

Như vậy mỗi vùng chẩm của một bán cầu đại não nhận ánh sáng từ thị trường mũi phía bên kia và thị trường thái dương phía mắt bên này Nói một cách khác, mỗi vùng chẩm nhận ánh sáng của hai nửa con mắt hợp lại Nếu bị mù một mắt thì ánh sáng từ mắt còn lại sẽ chia thành hai nửa để đi vào cả hai vùng chẩm hai bên Vì vây, nếu bị hỏng một mắt thì mắt còn lại vẫn nhìn thấy tất cả, nhưng hỏng một bên vùng chẩm thì chỉ nhìn thấy hai nửa của thị trường (bán manh)

1.5 Sinh lý học mắt

1.5.1 Hiện tượng quang học và sự hình thành hình ảnh của vật

Mắt có thể ví là một máy quay phim (camera) So sánh nhãn cầu với máy ảnh thì chúng

có cấu trúc gần như nhau

Giác mạcThuỷ tinh thể

Võng mạc

Đồng tử (có thể co giãn)

Hắc mạc và nhãn cầu

Kính hội tụ nhẹ Kính hội tụ trên 10 D Film :Màng chắn (có thể thay đổi độ mở) Buồng tối của máy ảnh

Sự thu nhận hình ảnh: nói chung một dụng cụ quang học tốt (máy ảnh) phải qua nhiều môi trường khúc xạ và có một trục quang học đúng trung tâm, còn mắt ta không đúng trung tâm lắm Nói một cách khác, mắt ta không tốt bằng máy ảnh, nhưng nhờ có sự điều chỉnh để

có một hình ảnh tốt là nhờ hoạt động của võng mạc và trung tâm thị giác ở vùng chẩm

Theo nguyên lý quang học thì con mắt vẫn nhận được một hình ảnh nhỏ hơn thật và đảo ngược

5

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân chẩn đoán chấn thương nhãn cầu được điều tri tại khoa mắt bệnh viện đa khoa Quảng Nam từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2012

2.2 Phương pháp

Nghiên cứu hồi cứu qua các hồ sơ lưu trữ tại Bệnh viện

Các vấn đề cần nghiên cứu:

-Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, mắt phải, mắt trái

-Hoàn cảnh và nghuyên nhân xảy ra chấn thương\

-Đánh giá thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện

-Phân loại chấn thương nhãn cầu

-Các hình thái tổn thương tại nhãn cầu

-Phương pháp xử trí chấn thương nhãn cầu

-Đánh giá chung về kết quả điều trị

Số liệu được được xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0

6

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Phân loại chấn thương theo giới, tuổi

Bảng 1: Phân loại chấn thương theo giới và tuổi

Tuổi

Giới <6 6-18 19-60 >60 Tổng số Tỷ lệ%

3.2 Phân loại chấn thương theo nghề nghiệp

Bảng 2:Phân loại chấn thương theo nghề nghiệp

STT Nghề nghiệp Số ca Tỷ lệ%

3.3 Phân loại chấn thương theo địa dư

Bảng 3: Phân loại chấn thương theo địa dư

3.4 Mắt bị chấn thương

Bảng 4: Tỷ lệ chấn thương giữa hai mắt

Mắt bị chấn thương Số ca Tỷ lệ%

3.5 Chấn thương theo hoàn cảnh và nguyên nhân

Bảng 5: Phân loại chấn thương theo hoàn cảnh và nguyên nhân

7

3.6 Sơ cứu ban đầu

Bảng 6; Sơ cứu ban đầu

Có

3.7 Thời gian bị tai nạn đến khi nhập viện

Bảng 7: Thời gian bị chấn thương đến lúc nhập viện

3.8 Các hình thái lâm sàng của CTM

Bảng 8: Các hình thái lâm sàng của CTM

3.9 Các loại chấn thương phối hợp tại nhãn cầu

Bảng 9: Các chấn thương phối hợp tại nhãn cầu

3.10 Các thương tổn phối hợp

Bảng 10: Các thương tổn phối hợp (n= 148)

STT Thương tổn phối hợp Số ca Tỷ lệ

8

2 Lệ bộ 13 8,78

3.11 Các phương pháp điều trị chấn thương nhãn cầu

Bảng 11: Các phương pháp điều trị chấn thương nhãn cầu

STT Phương pháp xữ trí Số ca Tỷ lệ%

2 Điều trị ngoại khoa

+ Mổ cấp cứu

+ Mổ phiên

91 71/91 20/91

61,49 (78,02) (21,98)

3.12 Phương pháp xử trí ngoại khoa

Bảng 12: Phương pháp xử trí ngoại khoa

STT Điều trị ngoại khoa Số ca Tỷ lệ%

3.13 Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật

Bảng 13: Kết quả thị lực

Thị lực Lúc vào Lúc ra Sau 1 tuần Sau 1 tháng Sau 3 tháng

AS(+)-ĐNT<3m 92 (63,45) 37 (25,52) 37 (25,52) 37 (25,52) 37 (25,52) ĐNT 3m- 3/10 23 (15,86) 40 (27,59) 36 (24,83) 36 (24,83) 36 (24,83) 4/10 - 7/10 11 (7,59) 39 (26,90) 41 (28,27) 36 (24,83) 36 (24,83)

3.14 Các biến chứng và di chứng

Bảng 14: Các biến chứng và di chứng

STT Biến chứng – Di chứng Số ca

Biến chứng

Di chứng

9

2 Dính mống mắt 9

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

1 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương mắt trong 2 năm

Chúng tôi đã nghiên cứu 148 hồ sơ bệnh nhân với 151 mắt nhận thấy chấn thương mắt(CTM) chiếm khoảng 10% số bệnh nhân điều trị tại khoa Đây là tỷ lệ so với một số khu vực ở mức trung bình (tp HCM 13,8%; Bệnh viện 175 10%; Bệnh viện tỉnh Thái Bình 15,6%

2 Một số yếu tố liên quan

2.1 Tuổi

CTM gặp nhiều nhất trong độ tuổi lao động tử (19-60) chiến 48,65% Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Đỗ Như Hơn; Nguyễn thị Thu Yên[3],[7] Đặc điểm này cần quan tâm nhiều bởi vì gây mù lòa nếu không được điều trị đúng và kịp thời, hậu quả là gánh nặng cho xã hội và gia đình Trong nghiên cứu này còn có tới 33,46% CTM ở độ tuổi học sinh, kết quả này tương đương Nguyễn thị Đợi[2] và một số tác giả khác về CTM ở tuổi đi học

2.2 Giới

CTM chủ yếu gặp ở nam giới với 113(76,35%), chỉ có 35 BN là nữ(23,65%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nhiều nghiên cứu khác[3]

2.3 Nghề nghiệp

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nông dân là đối tượng bị CTM nhiều nhất 55(37,16%).Nghiên cứu của các tác giả khác cũng có nhận xét CTM gặp nhiều ở học sinh 50(33,78%) có lẽ bởi đặc tính hiếu động, nghịch ngợm, người lao động nhất blà trong lĩnh vực nông nghiệp Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác[2],[3],[5] Để hạn chế CTM cần tập trung phòng tránh chủ yếu ở hai đối tượng chính đó là nông dân và học sinh

10

2.4 Mắt bị chấn thương

Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắt chấn thương giữa hai mắt là tương đương, không có sự khác biệt (p>0,05) Có 2,03% chấn thương ở 2 mắt có tỷ lệ tương đương nghiên cứu của Đỗ Như Hơn và cộng sự.[3]

2.5 Hoàn cảnh và nguyên nhân gây chấn thương

Có tới 64,19% CTM do tai nạn sinh hoạt 22,30% CTM trong lúc lao động , trong đó hoạt động nông nghiệp chiếm 11,49% Ở nước ta, từ trước đến nay tỷ lệ CTM vẫn là nguyên nhân hàng đầu Nghiên cứu của Trung tâm Mắt Hà Nội từ 1983-1987 81, 2%[3], Trung tâm Mắt Tp HCM 1990 là 70,5

Qua tìm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tác nhân gây chấn thương thường gặp ở trẻ em là que nhọn, bút chì, cò mổ, chó cắn, mèo càov.v ở người lớn thường gặp do đánh cầu lông, dây cao su, nắp chai bia, hạt thóc, lá lúa, mãnh kim loại, cây chọc vào mắt v.v

2.6 Vấn đề sơ cứu ban đầu

Ngay sau chấn thương chỉ có 30,40% số bệnh nhân được sơ cứu tại y tế cơ sở còn 60,13% bệnh nhân không được sơ cứu ban đầu Từ kết quả trên cho thấy ý thức của người dân về tầm quan trọng của sơ cứu ban đầu CTM tại y tế cơ sở chưa cao cũng như vai trò của tuyến y tế cơ sở còn yếu Trong khi đó có một số CTM rất cần xử trí cấp cứu ban đầu như bỏng hóa chất, vôi, hạt thóc, phát hiện vết thương xuyên thủng nhãn cầu để chuyển bệnh nhân đến sớm với tuyến chuyên khoa cần thiết

2.7 Thời gian được đưa đến bệnh viện

Đã có 57,43% số bệnh nhânCTM đến bệnh viên trước 6 giờ Phần lớn các bệnh nhân này

đều trong tình trạng nặng cần phải xử trí sớm Tuy nhiên vẫn còn 14,86% bệnh nhân đến muộ sau 24 giờ làm cho tổn thương mắt nặng nề hơn như viêm mủ nội nhãn, hoại tử giác mạc v.v còn tệ hại hơn có những bệnh nhân sau 1 tuần mới đến bệnh viện 15,54% lúc này mắt đã quá nặng như viêm toàn nhãn, lan sang viêm hó mắt v.v Từ thực tế trên cho thấy cần phải tăng cường truyền thông để người dân không những biết tự bảo vệ đôi mắt mà còn phải đến sớm với tuyến y tế gần nhất ngay sau chấn thương Cần phải chú trọng đào tạo bồi dưỡng đội ngũ cán bộ y tế cơ sở về việc sơ cứu CTM

3 Đặc điểm lâm sàng

Qua phân tích đặc điểm và tính chất của CTM chúng tôi nhận thấy:

Chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm tỷ lệ cao 45,03% Nghiên cứu của Bronx taị Mỹ

cũng cho nhận xét tương tự, còn Đỗ như Hơn và cộng sự thấy chấn thương xuyên là cao nhất[3] Trong chấn thương đụng dập nãn cầu xuất huyết tiền phòng chiếm 26(17,57%) và chủ yếu gặp ở người lao động bởi các tác nhân : cầu long, nắp bia, dây cao su v.v

11