Nghiên cứu các dị tật hở ống thần kinh ở thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2008 đến năm 2011

Các dị tật ống thần kinh được chia làm 05 loại bao gồm: các bất thường về cấu trúc đường giữa, những bất thường của hố sau, giãn não thất, nang của não và tiểu não, các bất thường của sự

NGUYỄN ANH VŨ

NGHIÊN CỨU CÁC DỊ TẬT HỞ ỐNG THẦN KINH

Ở THAI NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG SIÊU ÂM

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TỪ NĂM 2008 ĐẾN NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà nội – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH VŨ

NGHIÊN CỨU CÁC DỊ TẬT HỞ ỐNG THẦN KINH

Ở THAI NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TỪ NĂM 2008 ĐẾN NĂM 2011

Chuyên ngành: Sản Phụ khoa

Mã số : 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh chiếm tỷ lệ đáng kể trong bệnh tật và tử vong ở người Các dị tật ống thần kinh được chia làm 05 loại bao gồm: các bất thường về cấu trúc đường giữa, những bất thường của hố sau, giãn não thất, nang của não và tiểu não, các bất thường của sự đóng ống thần kinh (Dị tật

hở ống thần kinh) Trong đó dị tật hở ống thần kinh ở thai nhi là một bất thường bẩm sinh lớn và xảy ra rất sớm trong quá trình hình thành phôi thai Các nghiên cứu trên thế giới ước tính tỷ lệ dị tật hở ống thần kinh vào khoảng 10/10000 trẻ đẻ ra sống [49] Hậu quả của những bất thường hở ống thần kinh cũng rất nặng nề và tiên lượng xấu cho thần kinh, vận động

và trí tuệ của trẻ khi ra đời và là gánh nặng cho gia đình có con dị tật

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán bằng siêu âm các dị tật hở ống thần kinh đã được áp dụng từ khá lâu, và đặc biệt đã được làm một cách hệ thống nhất là từ khi Trung tâm Chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương được thành lập Tuy nhiên theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ dị tật hở ống thần kinh được phát hiện ở các tuổi thai trên 28 tuần, khi thai đã có khả năng tự sống độc lập là khá lớn Điều này gây khó khăn trong quyết định xử trí đối với một số dị tật lớn không thể phẫu thuật điều trị triệt để sau đẻ được [13] Trung tâm Chẩn đoán trước sinh tại Bệnh viên Phụ Sản Trung ương là một Trung tâm chuyên sâu về Chẩn đoán và Sàng lọc trước sinh của các tỉnh phía Bắc Hàng năm có hàng nghìn thai phụ được sàng lọc và chẩn đoán trước sinh tại đây Tuy nhiên cho tới nay cũng chưa có nghiên cứu nào về các dị tật

hở ống thần kinh của thai nhi được nghiên cứu mặc dù đây là những dị tật có thể can thiệp dự phòng được bằng bổ sung acid folic ở giai đoạn trước và

trong khi mang thai Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các dị tật

hở ống thần kinh ở thai nhi được chẩn đoán bằng siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 đến năm 2011” với 02 mục tiêu:

đoán bằng siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học và sự phát triển của hệ thần kinh trong thời kỳ bào thai

1.1.1 Nguồn gốc và sự tạo hình các mầm nguyên phát của hệ thần kinh ở phôi

1.1.1.1 Nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh [3], [24]

Ở phôi người, mầm nguyên thủy của toàn bộ hệ thần kinh được tạo ra ở giai đoạn phôi vị, vào khoảng ngày thứ 17 sau thụ tinh Lúc đó, sau khi được hình thành, dây sống có tác động cảm vào phần ngoại bì phôi nằm ở mặt lưng

nó, làm cho phần này chuyên môn hóa và biệt hóa thành ngoại bì thần kinh

(Neurectoderm) Phần ngoại bì phôi không chịu tác động cảm của dây sống

biệt hóa thành ngoại bì da Ngoại bì thần kinh, sau khi chuyên môn hóa trở

thành một tấm dây gọi là tấm thần kinh (neural plate), cấu tạo bởi một hàng tế bào biểu mô trụ gọi là tế bào biểu mô thần kinh (Neuroepithelial cells) Tấm

thần kinh là nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh Còn ngoại bì da là nguồn gốc của biểu bì da, các bộ phận phụ của da như lông, tóc, móng sừng, các tuyến của da như tuyến mồ hôi, tuyến bã, tuyến vú cùng với một số mô và cơ quan khác như biểu mô khứu giác của khứu giác quan nằm trong hốc mũi, mê

đạo màng của tai trong, phần trước tuyến yên [3], [24]

1.1.2 Tạo thành các mầm nguyên phát của hệ thần kinh não tủy và hệ thần kinh thực vật [3], [24]

Từ tấm thần kinh, có hai mầm nguyên phát sẽ tạo thành hệ thần kinh

não tủy và hệ thần kinh thực vật Đó là ống thần kinh (Neural tube) và mào thần kinh (Neural crest)

1.1.2.1 Ống thần kinh

1.1.2.1.1 Sự hình thành

Sự hình thành ống thần kinh trải qua ba giai đoạn:

A Tấm thần kinh

Tấm thần kinh là một tấm ngoại bì dây gọi là ngoại bì thần kinh (Neurectoderm), cấu tạo bởi một hàng tế bào gọi là tế bào biểu mô thần kinh Lúc mới đầu, tấm này tương đối phẳng nằm ở đường dọc giữa lưng phôi Ở phía đuôi phôi, tấm này hẹp, gọi là tấm tủy vì sau này sẽ tạo ra tủy sống, còn

ở phía đầu có những chỗ bành trướng rộng sang hai bên, gọi là tấm não vì sau này sẽ tạo ra toàn thể bộ não [24]

B Máng thần kinh

Do tăng sinh tế bào, tấm thần kinh lõm xuống trung mô nằm bên dưới nó

để tạo ra một hình máng mở ra ở mặt lưng phôi gọi là máng thần kinh [3], [24]

C Ống thần kinh

Cũng do tăng sinh tế bào, hai bờ máng thần kinh tiến lại gần nhau, sát nhập với nhau ở dường dọc giữa lưng phôi để khép máng thần kinh thành một cái ống gọi là ống thần kinh Sự khép lại hai bờ máng thần kinh bắt đầu xảy ra

ở nơi nằm ngang mức với khúc nguyên thủy thứ tư rồi lan theo cả hai hướng đầu và đuôi phôi Trong quá trình khép lại của hai bờ máng thần kinh, hai đầu ống thần kinh còn thông với khoang ối bởi hai lỗ thần kinh trước và sau Do

đó trong quá trình ống thần kinh đang khép lại, ở hai đầu ống, ta còn thấy hình ảnh máng và ống thần kinh (tấm não và tấm tủy) Tới ngày thứ 25 – 26,

lỗ thần kinh trước và ngày 27 – 28, lỗ thần kinh sau mới bị bịt kín [3],[24]

Thứ tự hình thành và đóng ống thần kinh như sau:

- Ngày thứ 18 của phôi hình thành ống thần kinh

- Ngày thứ 21 đóng ống thần kinh trung ương

- Ngày thứ 24 đóng ống thần kinh trước

- Ngày thứ 26 đóng ống thần kinh sau

1.1.2.1.2 Biến đổi hình dáng ống thần kinh trong quá trình phát triển theo hướng đầu – đuôi phôi [3], [15], [24]

Do dọc theo trục đầu – đuôi phôi, tấm thần kinh có những chỗ rộng hẹp không đều, phần hẹp ở phía đuôi phôi trở thành tấm tủy, những chỗ bành trướng rộng sang hai bên ở phía đầu phôi trở thành tấm não, nên khi hai bờ máng thần kinh khép lại, ống thần kinh ở phía đuôi phôi nhỏ và hẹp, gọi là ống tủy, sẽ tạo ra tủy sống Ở phía đầu phôi, những phần bành chướng rộng sang hai bên của tấm não, khi ống thần kinh khép lại sẽ tạo ra các túi não Lúc mới đầu có hai túi não nguyên thủy là não trước và não sau Nhưng khi chưa khép kín, não trước đã phân đôi để tạo ra não giữa nằm chen vào giữa nó với não sau Não giữa không phân đôi Não trước tiếp tục phân đôi để tạo ra não đỉnh và não trung gian chen vào giữa não đỉnh và não giữa Não sau có hình thoi nên được gọi là não thoi (rhombencephalon), cũng phân đôi thành não dưới tiếp nối với não giữa và não cuối được tiếp nối vào ống tủy Như vậy dọc theo trục đầu đuôi phôi, ống thần kinh có tính chất chia đoạn:

- Ở phía đầu phôi có năm túi não sẽ tạo ra toàn bộ não, lần lượt từ đầu đến đuôi phôi gồm

+ Não đỉnh (prosencephalon) sẽ phình sang hai bên thành hai bán cầu não và khoang của não đỉnh sẽ tạo thành các não thất bên

+ Não trung gian (diencephalon) phát triển mạnh, sẽ tạo ra các vùng trên đồi (epithlamus), đồi thị (thalamus) và dưới đồi (hypothlamus) Khoang của não đỉnh sẽ tạo thành não thất III, thông với các não thất bên bởi hai lỗ gọi là lỗ não thất bên, hoặc còn gọi là lỗ Monro

+ Não giữa (mesencephalon) kém phát triển, không to ra mấy Do thành của não giữa dày lên, khoang của não giữa vẫn là một khoang hẹp gọi là cống

não giữa, còn gọi là cống Sylvius, thông với não thất III ở phía đầu phôi với não thất IV ở phía đuôi phôi

+ Não dưới (metencephalon) phát triển mạnh, sẽ tạo ra cầu não ở mặt bụng phôi và tiểu não ở mặt lưng phôi Khoang của nó cùng với khoang của não cuối, tạo ra não thất thứ IV, thông với não thất III qua cống não giữa

+ Não cuối (myelencephalon) sẽ tạo ra hành não Khoang của nó góp phần vào sự tạo ra não thất IV và thông với nội tủy của tủy sống ở phía đuôi phôi

- Ở đuôi phôi ống tủy sẽ tạo ra tủy sống

Do ở phía đầu phôi, các túi não bành trướng rất mạnh, đầu phôi gục về phía bụng và ở phía đuôi phôi, ống tủy giãn ra nên đuôi phôi cong về phía bụng phôi, ống thần kinh cũng cong lên theo trục đầu đuôi phôi và các túi não

bị gấp khúc Lúc mới đầu ống thần kinh có hai nếp gấp: nếp gấp đầu, còn gọi

là nếp gấp não giữa nằm chen vào giữa não trước và não giữa và nếp gấp cổ chen vào giữa não sau và tủy sống Sau đó, não giữa ngăn với não sau bởi một

eo sâu gọi là eo não sau Ranh giới giữa não dưới với não cuối được đại diện bởi một đường cong lõm về phía bụng phôi gọi là đường cong cầu

Sự xuất hiện và phân chia các túi não, sự bành trướng và gấp khúc của các túi ấy, sự xuất hiện các đường cong làm cho hình dáng bên ngoài của bộ não và sự xếp đặt các túi não trong bộ não ngày càng có nhiều biến đổi và ngày càng thêm phức tạp

1.1.2.1.3 Cấu tạo ống thần kinh [3], [24]

Tuy các đoạn ống thần kinh có những biến đổi hình dạng bên ngoài khác nhau trong quá trình phát triển, nhưng lúc mới đầu các đoạn ấy có chung một kiểu cấu tạo đại thể và vi thể giống nhau

A Cấu tạo đại thể

Khi ống thần kinh mới được tạo ra, nhìn trên thiết đồ ngang, thành ống thần kinh gồm tám đoạn

- Một đoạn bụng gọi là lá đáy hoặc sàn ống thần kinh;

- Một đoạn lưng gọi là lá lưng hoặc mái, hoặc trần của ống;

- Hai đoạn bụng bên gọi là lá căn bản;

- Hai đoạn lưng bên gọi là lá cánh;

- Ở hai bên, mỗi bên có một đoạn trung gian nằm chen vào giữa lá căn bản và lá cánh và ở đáy một cái rãnh gọi là rãnh ranh giới

Trong quá trình tạo ra tủy sống và bộ não, ở ống tủy và mỗi túi não, sự phát triển của các đoạn này rất khác nhau

B Cấu tạo vi thể ống thần kinh và sự tăng sinh, di cư, biệt hóa tế bào tạo nên thành ống trong quá trình phát triển thành ống theo chiều dầy

Khi máng thần kinh vừa mới khép kín, thành ống thần kinh vẫn giữ tính cách một biểu mô gồm một hàng tế bào gọi là biểu mô thần kinh Do sự tăng sinh mạnh của các tế bào biểu mô này, thành ống có dạng một biểu mô trụ giả tầng

Thực ra ở biểu mô này, bào tương tế bào trải khắp chiều dày thành ống Trong khi đó nhân tế bào nằm ở những mức cao, thấp khác nhau Những nhân

tế bào đang phân chia nằm ở lớp sâu trong thành ống, tạo thành lớp sinh sản Những nhân đã hoàn thành sự phân chia tế bào di cư ra vùng ngoại vi của thành ống nông hơn, xếp thành từng tầng cao thấp không đều để tiếp tục phân chia Những nhân của tế bào mới sinh lại di chuyển vào lớp sinh sản Do đó thành ống có hình ảnh của một biểu mô trụ giả tầng trong đó chỉ có một hàng

tế bào nhưng những nhân của tế bào này xếp thành nhiều tầng vì các tế bào không phân chia đồng thời

Do sự tăng sinh tế bào, ở thành ống thần kinh, lúc mới đầu có hai loại

tế bào được sinh ra: những nguyên bào xốp (spongioblastes) nằm trong lớp sinh sản và những nguyên bào thần kinh (neuroblastes) sẽ di cư ra vùng ngoại

vi của thành ống thần kinh Do sự tiếp tục tăng sinh, di cư và biệt hóa của những tế bào này, thành ống thần kinh trở thành ngày càng dày và cấu tạo bởi

ba lớp, kể từ trong ra ngoài

- Lớp nội tủy

- Lớp áo

- Lớp màng rìa

1.1.2.1.4 Các tế bào, mô, cơ quan và bộ phận phát sinh từ ống thần kinh [3], [24]

Các tế bào tạo nên ống thần kinh, trừ lớp nội tủy, còn có các tế bào lớp

áo sẽ tạo ra mô thần kinh với hai loại tế bào là tế bào thần kinh chính thức sẽ tạo ra trục não tủy bao gồm tủy sống và bộ não với những cơ quan, bộ phận Ngoài trục não tủy, ống thần kinh còn tạo ra những tế bào thuộc những hệ thống cơ quan khác nhau không phải hệ thần kinh, thí dụ các tế bào ở võng mạc mắt, những tế bào tuyến tùng và tế bào thấy ở phần sau tuyến yên

A Đối với các cơ quan thần kinh thuộc trục não tủy

Những nơron nằm trong chất xám của trục não tủy Những nơron này

sẽ tạo ra:

* Những trung tâm thần kinh thuộc hệ não tủy

Trong chất xám của trục não tủy, những nơron này gồm ba loại:

- Những nơron vận động tạo thành những trung tâm vận động

- Những nơron cảm giác tạo thành những trung tâm cảm giác

- Những liên nơron (interneuones) đóng vai trò liên lạc giữa các nơron nằm ở cùng tầng hoặc ở các tầng khác nhau của trục não tủy

* Những trung tâm thuộc hệ thần kinh thực vật

Những trung tâm này bao gồm:

- Những trung tâm của hệ giao cảm

- Những trung tâm của hệ phó giao cảm

B Đối với những cơ quan không thuộc hệ thần kinh

Những tế bào có nguồn gốc từ ống thần kinh có thể có đặc tính của nơron hoặc có thể không phải là nơron vì chức năng của chúng không phải là chức năng của nơron

* Những tế bào có đặc tính của nơron

- Những tế bào thị giác (tế bào nón và tế bào que)

- Những nơron hai cực đóng vai trò của liên nơron (nơron liên lạc)

- Những nơron nhiều cực đóng vai trò của nơron hạch

* Những tế bào không có đặc tính của nơron

- Những tế bào biểu mô sắc tố của võng mạc mắt

- Những tế bào tuyến yên (pituicytes) nằm ở phần sau tuyến yên

- Những tế bào có đặc tính của tế bào tuyến sản xuất và bài tiết vào máu những hormon Ví dụ tế bào tuyến tùng

1.2 Phân loại dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh nói chung được chia làm 5 loại

1.2.1 Bất thường của sự đóng ống thần kinh [23], [24]

Gồm có 3 dị tật:

1.2.1.1 Khe hở cột sống (Spina Bifida)

Dị dạng này là dị dạng có tiên lượng nặng sống sót khoảng 40% [17], [18] Tật của tủy sống thường liên quan với tật của cột sống và có thể phối hợp với tật của não Do các cung sau của các đốt sống có thể không khép kín gây ra tật khe hở cột sống [24]

Các tổ chức thoát vị trong dị tật khe hở cột sống:

* Thoát vị màng tủy

Nếu hai hay nhiều đốt sống bị hở với khe hở khá rộng đủ để màng tủy lọt ra ngoài, màng tủy tạo thành một túi thoát vị chỉ chứa dịch não tủy, bọc ngoài bởi lóp da, lồi lên ở đường giữa sống lưng Tật này gọi là thoát vị màng tủy [18], [24]

da Cung sau của đốt sống không được tạo ra hoặc được tạo ra không hoàn toàn vì hai mảnh của nó chỉ là hai đoạn ngắn, không tiến sát vào nhau ở đường dọc giữa lưng [24]

* Tật xoang bì tủy sống

Ở vùng xương cùng, ta thấy có một chỗ da lõm xuống ở đường dọc giữa lưng như một lúm đồng tiền và da nối liền với ống tủy tạo thành một xoang [24]

1.2.1.2 Thai vô sọ

Não trước bị thoái hóa, những phần não còn lại trông như một khối xốp, gồm chủ yếu là mô não sau và các mạch máu phân bố cho nó Thường thể này thai mất hẳn vòm sọ và có thể kèm theo tật nứt đốt sống và các dị tật khác như sứt môi, hở hàm ếch [16], [18], [24]

Sự thiếu xương vòm sọ làm cho đầu thai có vẻ đặc biệt: mắt lồi, không

có cổ, không có ranh giới rõ rệt giữa mặt và ngực Thai thường sống đến khi

đủ tháng và chết khoảng 7 – 10 ngày sau đẻ [24]

1.2.1.3 Thoát vị não – màng não

Là tổ chức của não, màng não thoát ra ngoài qua lỗ khuyết xương sọ, đôi khi cả não thất cũng lòi vào túi ấy, trong dị tật này thai nhi ra đời không sống được và lớp da mỏng phủ bên ngoài khối thoát vị không có lông [18], [24]

1.2.2 Bất thường cấu trúc đường giữa [23]

Gồm:

- Bất sản thể trai

- Không phân chia não trước

1.2.3 Những bất thường của hố sau [23]

Gồm:

- Hội chứng Dandy-walker

- Hai bán cầu đại não dính nhau

- Loạn sản cầu tiểu não

1.2.4 Giãn não thất

1.2.5 Nang của não và tiểu não

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu những bất thường của sự đóng ống thần kinh

1.3 Nguyên nhân các dị tật hở ống thần kinh

Nguyên nhân của dị tật của hở ống thần kinh là do bất thường sự khép lại của ống thần kinh, nên người ta thấy có một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi như sau [2], [21], [23]:

1.3.1 Yếu tố di truyền

* Bất thường về số lượng NST

Bình thường ở người có 46 NST, trong đó có 44 NST thường và 2 NST giới tính, được chia thành 23 cặp [5] Hai dạng bất thường NST về số lượng là bất thường nguyên bội, hay gặp ở người là tam bội thể - 3n, tứ bội – 4n, ngũ bội – 5n và bất thường lệch bội (2n ± 1, 2n ± 2) Trong trường hợp này, bộ NST bị thay đổi thiếu hoặc thừa một hay vài NST thường hay NST giới tính Khi thừa một NST nào đó, nghĩa là loại NST đó không ở dạng cặp bình thường, mà tồn tại ở dạng 3 NST tương đồng trong cùng một tế bào [2], [5] Các dị tật hở ống thần kinh thường gặp trong tam bội thể 3n = 69 NST Đặc điểm lâm sàng thể này đa số bị sẩy thai tự nhiên hoặc chết ngay vài giờ sau khi trẻ ra đời, ngoài dị tật hở ống thần kinh ra những thai này còn có các

dị tật phối hợp khác như sứt môi, hở hàm ếch, dính ngón tay, và dị tật tim mạch [23]

Những yếu tố di truyền đã được xác định là liên quan tới trên 1/3 tất cả các dị tật bẩm sinh nặng và là nguyên nhân của gần 85% các dị tật bẩm sinh

đã xác định được nguyên nhân

1.3.2 Bệnh của mẹ

+ Bệnh nội khoa

Người mẹ bị bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ dị tật thai Một số tác giả

nhận thấy nguy cơ dị dạng thai ở những bệnh nhân tiểu đường cao gấp 3 lần những phụ nữ không bị tiểu đường Những dị tật thường gặp là ở hệ tim mạch, hệ thần kinh trung ương, chậm trưởng thành phổi

1.3.4 Chất độc hóa học

Ở nước ta dị tật ống thần kinh cụ thể là dị tật quái thai không não là một trong năm loại dị tật có tần số mắc cao Theo một thống kê 4.339 trẻ ra đời ở năm bệnh viện trong số đó có Bệnh viện TW Huế và các bệnh viện lân cận trong khoảng những năm 1980-1982, quái thai không não ở nước ta là do những chất độc hóa học có tác dụng diệt cỏ do quân đội Mỹ đã sử dụng trong chiến tranh, trong đó chất 2,3,7,8 TCDD gọi tắt là Dioxin hoặc chất độc màu

da cam [24], [29], [30]

1.3.5 Dinh dưỡng và các yếu tố vi lượng

Vai trò của acid foclic và kẽm là rất quan trọng cho sự phát triển của phôi thai Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định ăn uống thiếu acid foclic và kẽm làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh ở thai nhi và nếu phụ nữ uống 1mg acid foclic mỗi ngày ngay từ khi chưa mang thai có thể dự phòng được từ 50%-70% các dị tật ống thần kinh của thai nhi

1.4 Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

1.4.1 Sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ

Thường dùng phổ biến là:

- AFP (alpha – fetoprotein)

- ßhCG (beta human choironic gonadotropin)

- uE3: estriol không liên hợp

- Inhibin A

- PAPP- A (Pregnancy Associated Plasma Protein – A)

1.4.1.1 Inhibin

Inhibin là một glycoprotein gồm 2 chuỗi α, (gồm 2 loại A, B)

Ở người phụ nữ không có thai, buồng trứng là nguồn cung cấp inhibin [39] Khi có thai thì bánh rau và màng thai là nguồn bài tiết chủ yếu inhibin Nếu chuỗi α liên kết với ßA thì gọi là inhibin – A, hoặc chuỗi α liên kết với

ßB gọi là inhibin - B Những nghiên cứu từ những năm 1995 đã cho thấy trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, mức inhibin A trong huyết thanh của mẹ tăng trong những thai có hội chứng Down [38]

1.4.1.2 PAPP-A

PAPP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 720 kDa, có nguồn gốc từ bánh rau [43] PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu của thai, để thay thế cho định lượng AFP (AFP sử dụng ở 3 tháng giữa của thai) [42]

1.4.1.3.Test sàng lọc bộ ba (Triple test: AFP, ßhCG, uE3)

*Alphafeto – Protein (AFP)

+ AFP được túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai nhi tiết ra [31] Berg và Cazar tìm ra được AFP vào năm 1956 Nồng độ AFP xuất hiện trong máu thai nhi từ tuần thứ 6 của thai kỳ (60-70microgam) và tiếp tục tăng đến

12 tuần của thai kỳ, đạt cực đại 3-4 mg/ml, duy trì nồng độ này đến tuần thứ

30 của thai kỳ, sau tuần 30 nồng độ AFP bắt đầu giảm AFP cũng có trong tuần hoàn người mẹ do được khuếch tán qua rau thai Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50000 nồng độ AFP trong máu thai nhi và bằng 1/150 trong nước ối [34], [42]

+ Nồng độ AFP bình thường được xác định ở ngưỡng 0,7 MoM ≤ AFP

≤ 2,0 MoM [34]

+ Các nghiên cứu cũng xác định trong bất thường NST như hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Edward nồng độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM Đối với các dị tật ống thần kinh, đặc biệt là dị tật hở ống thần kinh, bất thường thành bụng trước, các tác giả thấy nồng độ trong máu

mẹ tăng cao > 2,0 MoM [31], [34]

+ Nồng độ AFP cao và dị tật ống thần kinh: Brock DJH và cộng sự năm 1975 đã phát hiện được 22/41 trường hợp (54%) có nồng độ AFP cao gấp ba lần bình thường là thai vô sọ và khe hở đốt sống Năm 1978, Ferguson-Smith MA và CS sàng lọc cho 11.585 thai phụ có thai từ 16 đến 20 tuần cho kết quả độ nhạy của test sàng lọc AFP đạt 93% trong việc phát hiện

các trường hợp dị tật ống thần kinh Cũng theo kết quả của Brock DJH và CS năm 1978, thực hiện test sàng lọc AFP cho 6.377 thai phụ, phát hiện được 13 trường hợp thai vô sọ và 10 trường hợp khe hở đốt sống, tuy nhiên không phát hiện được 4 trường hợp khe hở đốt sống kín và 4 trường hợp khe hở đốt sống

mở, tỷ lệ phát hiện là 83% Chan A và CS năm 1995 cho kết quả 92% test sàng lọc AFP dương tính với các dị tật ống thần kinh [21], [23]

* Beta-human chorionic gonadotropin (βhCG)

+ βhCG là một glucoprotein do tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra Sau khi thụ tinh được 7 ngày, βhCG xuất hiện trong nước tiểu và trong máu người

mẹ [34] Người ta có thể định lượng βhCG toàn phần hoặc tự do Bogard và cộng sự năm 1987 thấy có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và bất thường NST Các tác giả đều thống nhất rằng βhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu

mẹ ở các trường hợp thai bị hội chứng Down và thấp hơn < 0,7 MoM trong hội chứng Edward [21], [23], [36], [38]

* Estriol không liên hợp (uE3) [35], [36]

uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra [35] Từ tháng thứ tư trở đi, khi hoàng thể thai nghén teo đi thì uE3 do tế bào hợp bào của gai rau tiết ra Nồng

độ uE3 tăng cao dần trong máu người mẹ, đạt đến mức cao nhất vào tháng thứ chín, và giảm dần đến gần khi chuyển dạ [35] Do có sự dao động lớn về nồng

độ, nên để đánh giá giá trị của uE3, ngoài việc so sánh với kết quả bình thường, cũng phải làm xét nghiệm hai lần để đánh giá sự phát triển của thai [36] uE3 qua rau thai vào tuần hoàn của mẹ, và thời gian bán hủy của uE3 trong máu mẹ là 20-30 phút, do đó máu phải được bảo quản đúng kỹ thuật trước khi làm xét nghiệm [42]

Nồng độ uE3 giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edward [38]

* Sự kết hợp của bộ ba AFP, βhCG, uE3

Từ năm 1988, nhiều tác giả trên thế giới đã cho thấy AFP, βhCG, uE3 được kết hợp với nhau trở thành test sàng lọc bộ ba và được sử dụng rộng rãi trên thế giới Các tác giả thống nhất rằng test sàng lọc có giá trị khi kết hợp đồng thời cả ba chất trên [36], [42]

Cukle và cộng sự năm 2000 thông báo kết quả sàng lọc của test bộ ba phát hiện được 67% các trường hợp hội chứng Down với tỷ lệ dương tính giả

là 5% Kết quả nghiên cứu của Yagels và cộng sự (1998) thấy tỷ lệ phát hiện hội chứng Down của test sàng lọc bộ ba là 92,2% [34]

Trong Trisomi 18: cả 3 giá trị đều giảm Trong hội chứng Down AFP

và uE3 giảm, còn βhCG tăng [31], [38], [42]

Như vậy sự kết hợp bộ ba AFP, βhCG, uE3 không có giá trị trong chẩn đoán trực tiếp DTHOTK, nhưng có giá trị gián tiếp trong tiên đoán các dị tật này, thông qua chẩn đoán các bất thường về NST cũng như bất thường về hình thái như: Trisomi 13, Trisomi 18, Trisomi 21, dị tật ống thần kinh [42]

1.4.2 Các phương pháp lấy bệnh phẩm của thai nhi

1.6.2.1 Chọc hút nước ối:

Chọc hút nước ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào Chọc hút nước ối thường được chỉ định ở những phụ nữ có nguy cơ sinh con dị dạng cao, hoặc có nghi ngờ thai bất thường trên siêu âm, mẹ có bất thường AFP/huyết thanh [6], [7], [15]

Các biến chứng có thể gặp khi chọc ối là: nhiễm trùng (tỷ lệ này rất thấp vì thủ thuật này được làm trong điều kiện vô trùng), chảy nước ối sau khi chọc (khoảng 2%) nhưng không gây hậu quả gì cho mẹ và thai nhi, sẩy thai

và thai chết lưu (tỷ lệ khoảng 3%-3,5%) [7] Nhờ sự phát triển của siêu âm,

chọc hút nước ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm qua đường bụng đã giảm tỷ

lệ biến chứng [6], [7]

Chọc hút nước ối thường được làm vào các thời điểm [6]

+ Chọc hút ối sớm ở tuổi thai 13-15 tuần

+ Chọc hút ối kinh điển ở tuổi thai 16-20 tuần

+ Chọc hút ối muộn tuổi thai trên 20 tuần

1.4.2.2 Sinh thiết gai rau

Tuổi thai có thể tiến hành sinh thiết gai rau: ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai kỳ [7], [15]

Có 2 đường để sinh thiết gai rau: qua đường bụng và qua cổ tử cung Tai biến của sinh thiết gai rau là sẩy thai, chảy máu và dị tật cho thai [15]

1.4.3 Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm, đặc biệt là siêu âm trong lĩnh vực sản khoa ngày càng được

mở rộng Siêu âm có thể phát hiện những bất thường về hình thái, những bất thường này có thể có hoặc không liên kết với bất thường nhiễm sắc thể [10]

Từ nhiều năm nay, Phan Trường Duyệt [17], và một số tác giả nước ngoài [35], sử dụng rộng rãi siêu âm 2 chiều trong sản khoa như một xét nghiệm mà giá trị của nó đều được mọi người công nhận

Siêu âm phát hiện những DTOTK có thể thực hiện sớm vào thời điểm sau 12 tuần [9] Với thoát vị não hoặc thai vô sọ, có thể còn được thực hiện sớm hơn, vào 9-11 tuần [17] Hầu hết những dị tật của ống thần kinh đều được chẩn đoán qua siêu âm [9], [10], [16], [17]

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm

Hình ảnh siêu âm của đầu thai bình thường tuổi thai sau 11 tuần

* Vòm sọ của thai là vòm siêu âm tròn đều, đối xứng nếu mặt cắt lớp thẳng góc với trục của đầu Âm vang càng đậm nét khi xương sọ gần đủ tháng nằm giữa vùng không có âm vang của nước ối [9], [18]

* Não thai nhi nằm trong hộp sọ là vùng thưa âm vang bao quanh đám rối mạch có âm vang dày đặc hơn [9], [18]

Khi thai 28 tuần trở lên tổ chức não tạo ra âm vang dày đặc hơn nên dễ nhận định về cấu trúc bên trong hơn [18]

Có 3 mặt cắt lớp siêu âm thường hay được áp dụng để nhận định cấu trúc bên trong của não:

- Mặt cắt lớp cao qua sừng trán phía trước đến não thất bên ở phía sau

- Mặt cắt lớp giữa qua não thất ba – song song với mặt cắt cao

- Mặt cắt xiên trán hạ chẩm qua vùng tiểu não

Hình ảnh siêu âm tủy sống bình thường của thai

Cột sống thai chưa cốt hóa toàn bộ nhưng dễ nhìn thấy trên màn ảnh siêu âm, đặc biệt là ba trung tâm cốt hóa – một ở thân cột sống và hai trung tâm cốt hóa ở mảnh đốt sống sau Ở thai ba trung tâm cốt hóa tạo thành một hình tam giác có đỉnh hướng về phía giữa của thai Nếu cắt dọc trung tâm cột sống và trung tâm mảnh sau chạy song song tạo thành hình ảnh “ đường ray

- Hình ảnh ống não tủy bất thường – có chỗ phình và ăn thông với nước

ối (khi để đầu dò cắt dọc cột sống) hoặc ống não tủy bị xoắn vặn

1.4.3.3 Thai vụ sọ

- Hỡnh ảnh ở đầu (phớa cuối cột sống) là một khối õm vang khụng đều

- Khụng cú õm vang của vũm sọ

- Đa ối (vựng khụng cú õm vang)

Hỡnh 1.3 Thai vụ sọ

1.5 Cỏc phương phỏp xử trớ đối với dị tật hở ống thần kinh

Trước một thai phụ cú thai nhi bị dị tật hở ống thần kinh, người thầy thuốc

sẽ tư vấn cho thai phụ và gia đỡnh về tỡnh trạng thai, từ đú đưa ra thỏi độ xử trớ trước sinh bao gồm : đỡnh chỉ thai nghộn (ĐCTN) hay tiếp tục giữ thai [9]

Muốn có thái độ xử trí trong chẩn đoán trước sinh một cách đúng đắn ta cần hiểu biết đầy đủ về bệnh học của từng loại dị tật hở ống thần kinh, cũng như hiểu biết tường tận về phôi thai học [4], [9]

Để đi đến quyết định ĐCTN hay tiếp tục quá trình thai nghén phụ thuộc vào các yếu tố sau [2], [4], [9]:

+ Tuổi thai phát hiện dị tât DTHOTK

+ Loại DTHOTK: Cú khả năng sửa chữa sau đẻ hay khụng, cú tỉ lệ thành cụng cao hay khụng

Đình chỉ thai nghén: đối với dị tật thai vô sọ, thoát vị não mà lỗ thoát vị lớn, khe hở cột sống lớn

Các trường hợp khác mà không kèm theo các dị tật nặng nề khác giữ thai

và điều trị phục hồi sau đẻ

+ Các dị tật khác kèm theo: Có bất thường NST hay đa dị dạng không + Tình trạng người mẹ: Tuổi mẹ, số lần sinh, số con

1.6 Tình hình nghiên cứu dị tật hở ống thần kinh trên thế giới và ở Việt Nam

sọ, 252 nứt đốt sống, 35 thoát vị não) Các tác giả nước ngoài không chỉ nghiên cứu chẩn đoán trước sinh, mà còn nghiên cứu theo dõi sau sinh Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng rất khác nhau, tùy thuộc vào địa điểm và đối tượng nghiên cứu [14]

Schmidt và cộng sự đã điều tra ở Đức từ 1975 – 1982 thấy có 42% là khuyết tật ống thần kinh nói chung [50]

Theo MACDP 1996 (Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program) thì

tỷ lệ các loại dị tật hở ống thần kinh như sau: thai vô sọ 2,2%, thoát vị não 1,7%, thoát vị cột sống 3,4% [66]

Cũng theo nghiên cứu tương tự của CBDMP 1995 (Corolina Birth Defects Monitoring Program) thì các tỷ lệ dị tật hở ống thần kinh như sau: thai vô sọ 2,0%, thoát vị não 8,0%, thoát vị cột sống 3,6% [67]

Theo thông báo gần đây (1999) thống kê tại một vùng Indre, Loin Centre ở Pháp của Body và cộng sự trong số 200 hồ sơ được hội chẩn siêu âm hình thái học thai nhi phát hiện có dị dạng thì thấy tỷ lệ dị tật hở ống thần kinh chiếm 17% [71] Theo Parks SE (2006) nghiên cứu về DTHOTK ở Texas, Mỹ từ năm

1.6.2 Tại Việt nam

Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu riêng và cụ thể về từng loại dị tật hở ống thần kinh ở thai nhi Tuy nhiên chúng tôi cũng thấy một số nghiên cứu chung về các dị dạng bẩm sinh nói chung ở thai nhi trong

đó cũng có một phần nghiên cứu về dị tật hở ống thần kinh

Theo Nguyễn Huy Cận và Bùi Thị Tía nghiên cứu dị tật ở trẻ sơ sinh tại Viện BVBMTSS từ năm 1963-1966, thấy dị tật hệ thần kinh chiếm tỷ lệ 39,3% [8]

Theo Nguyễn Việt Hùng xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện

dị tật bẩm sinh ở thai nhi tuổi thai 13-26 tuần , luận án Tiến sỹ Đại học Y Hà nội

2006 thấy tỷ lệ các dị tật hở ống thần kinh của thai nhi lần lượt là: thai vô sọ 10,38%, thoát vị não 1,95%, thoát vị cột sống 0,65% [21]

Theo Lê Thị Thu Hà, Hà Tố Nguyên, Phùng Như Toàn nghiên cứu về tần suất dị tật bẩm sinh tại Bệnh viện Từ Dũ trong 4 năm 2004 – 2008 thấy tỷ lệ dị tật thần kinh trung ương chiếm 10% [ 31]

Theo Lưu Thị Hồng phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu

tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, luận án Tiến sỹ Đại học Y Hà nội năm 2008 thấy tỷ lệ từng loại dị tật hở ống thần kinh như sau: thai

vô sọ 9,7%, thoát vị não 2,65%, thoát vị cột sống 0,66% [23]

Theo Trần Danh Cường tổng kết một số kết quả siêu âm hội chẩn tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương báo cáo năm 2009 tại Đại hội toàn quốc và Hội nghị khoa học Hội Phụ Sản khoa và Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI thấy dị tật thần kinh ở thai nhi chiếm nhiều nhất 47,4% [13]

Ch-¬ng 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả nhữn thai phụ đến khám và được hội chẩn siêu âm có dị tật hở ống thần kinh tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 08 năm 2011

2.1.3 Địa điểm và phương tiện nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương

* Các phương tiện nghiên cứu:

- Phiếu thu thập số liệu

- Bệnh án của bệnh nhân tại TTCĐTS

- Máy siêu âm Aloka 3500 tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tính năng của máy siêu âm Aloka 3500:

+ Là máy siêu âm màu 3 chiều được ứng dụng trong chuyên ngành sản phụ khoa

+ Sử dụng công nghệ Harmonic Echo™ giúp tăng độ nét và giảm nhiễu tối đa

+ Xử lý ảnh bằng công nghệ MBP (Multi-beam Processing) cho hình ảnh sắc nét tối đa

+ Bộ sử lý tín hiệu cung cấp hình ảnh cùng chức năng phóng lớn với độ phân giải cực cao

+ Chức năng FAM (Free Angular M-model) giúp đo đạc và chẩn đoán

dễ dàng ở mode M

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

* Cỡ mẫu nghiên cứu:

Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả này là:

2 )

2 / 1 ( 2

) (

.

p

q

p Z

n

[33]

Trong đó:

n: là cỡ mẫu

p: là tỷ lệ của dị tật thoát vị não trong tổng số các dị tật chung và bằng 0,0265 [23]

α : mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị = 0,05

: là hệ số chính xác tương đối = 0,21

q: là tỉ lệ không mắc DTHOTK và bằng 1 - p = 0,9735 (97,35%)

Theo công thức này

3201 )

0265 , 0 21 , 0 (

9735 , 0 0265 , 0 ) 96 , 1

x

x n

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 3201 thai phụ có thai bị

dị tật Trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 08 năm 2011 chúng tôi thu thập được 3404 hồ sơ của các thai phụ có thai bị dị tật nói chung, vì vậy cỡ mẫu được chọn trong nghiên cứu này là 3404

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

Tiền sử nội khoa, tiền sử ngoại khoa

Tiền sử sản khoa: sinh con lần 1, lần 2, lần 3

Tiền sử các lần mang thai trước, tiền sử đẻ con bị dị tật bẩm sinh

Thai phụ có làm các test SLTS, kết quả của các xét nghiệm đó

* Thai nhi

Tuổi thai: 12- 17 tuần, 18-23 tuần, 24-27 tuần, 28-31 tuần, 32-35 tuần, ≥

36 tuần

Các loại DTHOTK: dị tật hở ống thần kinh đơn độc hay có kết hợp với

dị tật của cơ quan khác trên một thai nhi

2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán các dị tật hở ống thần kinh theo siêu âm:

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị cột sống [6],[9],[10],[18]

- Hình ảnh ống não tủy bất thường – có chỗ phình và ăn thông với nước

ối (khi để đầu dò cắt dọc cột sống) hoặc ống não tủy bị xoắn vặn

- Hình ảnh mất đốt sống hay mất xương cùng cụt

- Hình ảnh màng não thông ra ngoài cột sống tạo thành nang

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị não, màng não trên siêu âm[6],[9],[10],[18]

-Tổ chức não có âm vang vừa phải, đều, nằm dưới dải âm vang của màng não thoát ra chỗ khuyết âm vang đậm của vòm xương sọ

- Chỗ khuyết vòm xương sọ thường hay nằm ở đường giữa, và xương bên thái dương, thỉnh thoảng nằm ở nền xương sọ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bằng siêu âm của thai vô sọ[9],[18]

- Hình ảnh ở đầu (phía cuối cột sống) là một khối âm vang không đều

- Không có âm vang của vòm sọ chỉ có nền sọ

- Chiều dài đầu mông ngắn

- Đa ối (vùng không có âm vang)

* Test sàng lọc trước sinh:

Test sàng lọc trước sinh là test bộ ba AFP, ßhCG, uE3 Test này được làm

ở tuổi thai từ 15- 19 tuần 6 ngày, bằng cách định lượng những chất chỉ điểm

có trong huyết thanh mẹ, nhằm phát hiện những thai có nguy cơ bị hội chứng Down (T21), hội chứng Eward (T18) và dị tật ống thần kinh [42]

+ Âm tính khi: nguy cơ thấp với các hội chứng,Trisomi 13, Trisomi 18,

dị tật ống thần kinh [42]

+ Dương tính khi: AFP ≥ 2,5 MOM và/hoặc nguy cơ cao với một trong các hội chứng trên [42]

* Đánh giá bộ NST thai nhi: dựa vào kết quả karyotyp

+ Bộ NST thai nhi bình thường khi: kết quả karyotyp bình thường có

46 NST [5]

+ Bộ NST thai nhi bất thường khi kết quả karyotyp có NST bất thường 2n ± 1, 3n, 4n [5]

* Dị tật hở ống thần kinh (DTHOTK) đơn độc và kết hợp trên siêu âm

- DTHOTK đơn độc: khi chỉ có một dị dạng ở não hoặc tủy sống trên siêu

âm theo tiêu chuẩn đã nên như trên

- DTHOTK kết hợp: dị dạng của ống thần kinh kèm thêm 1 hoặc nhiều dị dạng cơ quan khác

* Kết quả hội chẩn của hội đồng chẩn đoán trước sinh (CĐTS) về tư vấn

2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin của thai phụ đáp ứng cho nội dung nghiên cứu:

Hồ sơ của thai phụ ghi rõ tuổi thai được siêu âm phát hiện các dị tật hở ống thần kinh: cụ thể dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, dựa vào kết quả siêu âm ba tháng đầu thời kỳ thai nghén

Trong hồ sơ phải ghi rõ chẩn đoán siêu âm về từng loại dị tật hở ống thần kinh và các bất thường hình thái thai nhi kèm theo

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ của sản phụ có thai bị DTHOTK nhưng không được theo dõi và xử trí tại Bệnh viện Phụ sản TW

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

- Tất cả những thông tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án

- Số liệu về dị tật bẩm sinh được lấy tại Trung tâm CĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Số liệu tình trạng nhi sau khi phá thai để đối chiếu với siêu âm được thu thập từ bệnh án sau phá thai được lưu trữ ở Phòng hồ sơ của Bệnh viện Phụ sản TW

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê Y học thông thường để tính tỷ lệ %, tỷ suất chênh RR,OR, và khoảng tin cậy giá trị p

Sử dụng chương trình phần mềm SPSS 1.5 để quản lý, làm sạch và tính toán số liệu

Sử dụng test χ² để so sánh các tỷ lệ

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho đối tượng nghiên cứu và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

- Đề cương đã được Hội đồng khoa học và phê duyệt đề cương thông qua Hội đồng Y đức cho phép thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Ch-¬ng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các thai phụ có thai bị DTHOTK

3.1.1 Tuổi thai phụ

Khi nghiên cứu về tuổi, chúng tôi muốn tìm hiểu độ tuổi nhỏ nhất, lớn nhất và trung bình của những thai phụ mang thai bị DTHOTK Ngoài ra chúng tôi muốn tìm hiểu lứa tuổi nào mang thai hay gặp DTHOTK ở thai nhi nhiều nhất Kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.1

7,2

34,4 38,7

12,9 5,7 1,1 0

≥ 40

Mean ± SD = 26 ± 4.89

Biểu đồ 3.1 Tuổi của thai phụ có thai bị DTHOTK (tính theo tỷ lệ %) Nhận xét:

Về độ tuổi mang thai bị DTHOTK, các thai phụ có độ tuổi từ 25-29 có

tỷ lệ cao nhất 38.7%, đứng thứ hai là độ tuổi từ 20 đến 24 chiếm tỷ lệ 34.4%,

độ tuổi 30 đến 34 chiếm tỷ lệ 12.9%, độ tuổi < 20 chiếm 7.2%, từ 35 đến 39

là 5.7% Thấp nhất là độ tuổi trên 40 chiếm tỷ lệ 1.1% Tuổi trung bình của các thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là 26 ± 4.89 tuổi

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ

Nghề nghiệp của thai phụ mang thai bị DTHOTK được chia ra là làm ruộng, cán bộ-CNV, nghề khác (bao gồm nội trợ và buôn bán) Kết quả DTHOTK và nghề của thai phụ được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Tỉ lệ DTHOTK theo nghề của mẹ

3.1.3 Nơi ở của thai phụ

Bảng 3.2 Tỷ lệ DTHOTK theo nơi ở của mẹ

3.1.4 Số lần sinh của thai phụ

Bảng 3.3 DTHOTK và số lần sinh của thai phụ

Trong tổng số 349 trường hợp nghiên cứu có 204 trường hợp sinh con lầ

145 trường hợp sinh con lần 2 trở lên Chúng tôi muốn tìm hiểu về tiền

sử của 145 thai phụ sinh con lần 2 trở lên xem tiền sử đã từng mang thai bị dị tật bẩm sinh hoặc tiền sử mang thai bị DTHOTK được chẩn đoán chưa Kết quả được trình bày trong bảng 3.4 và bảng 3.5

Bảng 3.4 Tiền sử sinh con bất thường bẩm sinh (n = 145)

Bảng 3.5 Tiền sử sinh con hoặc mang thai được chẩn đoán bị DTHOTK

3.1.6 Các tiền sử khác

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh ở thai nhi, dị tật bẩm sinh xuất hiện do sản phụ mắc phải hoặc tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với các nguyên nhân đó Chúng tôi muốn tìm hiểu DTHOTK với tiền sử bệnh tật của mẹ hoặc tiền sử tiếp xúc với hóa chất trong quá trình mang thai Kết quả như sau:

Trong tổng số 349 thai phụ được nghiên cứu có 328 trường hợp không

có hoặc không rõ tiền sử chiếm tỷ lệ 94%, số thai phụ xác định được tiền sử chiếm tỷ lệ rất thấp cụ thể: mẹ bị nhiễm virus Cúm trong 3 tháng đầu là 15/349 chiếm tỷ lệ 4.3%, mẹ bị nhiễm Rubella là 6/349 chiếm tỷ lệ 1.7%

3.2 Chẩn đoán bằng siêu âm hội chẩn trước sinh các DTHOTK

3.2.1 Tỷ lệ của dị tật hở ống thần kinh trong tổng số dị tật

Trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 08 năm 2011 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có 3404 trường hợp được chẩn đoán dị tật thai nhi bằng siêu âm hội chẩn, trong đó có 349 trường hợp là DTHOTK

chiếm tỷ lệ 10.3%, trong đó có 44 trường hợp dị tật khe hở cột sống chiếm tỷ

lệ 1.3%, 95 trường hợp thoát vị não-màng não chiếm tỷ lệ 2.8%, 210 trường hợp dị tật thai vô sọ chiếm tỷ lệ 6.2%

3.2.2 Tỷ lệ giữa các loại DTHOTK

Trong 349 trường hợp được lựa chọn để nghiên cứu thì thấy tỷ lệ giữa các loại DTHOTK như sau (biểu đồ 3.2)

12,6

27,2 60,2

Khe hở cột sống Thoát vị não Thai vô sọ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các loại DTHOTK của thai nhi (%)

Nhận xét:

Loại DTHOTK chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là thai vô sọ 210 trường hợp chiếm tỷ lệ 60.2%, đứng thứ hai là thoát vị não-màng não 95 trường hợp chiếm tỷ lệ 27.2%, thấp nhất là khe hở cột sống 44 trường hợp chiếm tỷ lệ 12.6%

3.2.3 Tuổi thai phát hiện DTHOTK

Đối với các dị tật bẩm sinh lớn phải đình chỉ thai nghén như DTHOTK,

y học luôn cố gắng phát hiện ở các tuổi thai bé, nhằm hạn chế tối đa các tai biến có thể xảy ra với người mẹ trong thủ thuật đình chỉ thai Bảng 3.6 mô tả DTHOTK và các thời điểm phát hiện ra các dị tật đó

Bảng 3.6 Tỉ lệ DTHOTK theo tuổi thai

Các loại dị

tật

Khe hở cột sống Thoát vị não Thai vô sọ Tổng số

lệ 8%, vẫn còn tỷ lệ các tuổi thai lớn mới được phát hiện DTHOTK như: tuổi thai 28-31 tuần là 3.7%, tuổi thai 32-35 tuần là 3.2%, đặc biệt có 3 thai phụ được chẩn đoán DTHOTK ở tuổi thai gần đủ tháng ≥ 36 tuần chiếm tỷ lệ 0.9% Tuổi thai được phát hiện DTHOTK sớm nhất là 11 tuần, muộn nhất là

37 tuần tuổi thai trung bình được phát hiện DTHOTK là 18 ± 5.4 tuần

3.2.4 DTHOTK theo thời điểm thụ thai

Vì DTHOTK là một dị tật xảy ra rất sớm sau khi thụ thai nên chúng tôi nghiên cứu các DTHOTK theo thời điểm thụ thai để tìm hiểu xem có sự liên quan giữa tần số xuất hiện dị tật với yếu tố mùa trong năm hay không Thời điểm thụ thai được tính dựa vào ngày KCC + 15 (đối với các trường hợp xác định được chính xác ngày KCC) kết quả được trình bày trong biểu đồ 3.3

Biểu đồ 3.3 DTHOTK và thời điểm thụ thai (%) Nhận xét:

Mùa thụ thai có tỷ lệ DTHOTK cao nhất là mùa xuân với tỷ lệ 27.2%, các mùa khác lần lượt là mùa đông 18.1%, mùa hè 12.6%, mùa thu 11.7%, còn lại 30.4% là không xác định được thời điểm thụ thai do thai phụ không nhớ ngày KCC

3.2.5 DTHOTK đơn độc hoặc có kết hợp với dị tật các cơ quan khác

3.2.5.1 Dị tật kết hợp trên 1 thai nhi bị DTHOTK

Bảng 3.7 Số dị tật kết hợp với DTHOTK/ 1thai nhi

3.2.5.2 Dị tật kết hợp với từng loại DTHOTK

Bảng 3.8 Tỉ lệ của các DTHOTK đơn độc và DTHOTK có dị tật kết hợp

Khe hở cột sống Thoát vị não Thai vô sọ