Các phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung

Do tính chất nguy hiểm của bệnh nên ung thư cổ tử cung không ngừng được nghiên cứu trên mọi phương diện từ sàng lọc phát hiện sớm bệnh, các phương pháp chẩn đoán và đặc biệt là điều trị

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Ngô thị tính

Chuyên đề tiến sĩ:

Các phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung

Đề tài:

Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung thư

cổ tử cung qua lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả

điều trị tại bệnh viện K từ 2007 - 2009

Mục lục

Đặt vấn đề 1

1.1 Ung thư cổ tử cung sớm 2

1.2 các phương pháp điều trị đơn thuần 2

1.2.1 Phẫu thuật 2

1.2.2 Xạ trị 4

1.2.3 Hóa trị 18

2.1 Các phương pháp điều trị phối hợp 18

2.1.1 Phương pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật: 18

2.1.2 Phương pháp hoá trị kết hợp xạ trị: 19

2.2 Điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn bệnh 21

2.2.1 Phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn 0 21

2.2.2 Phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA 25

2.2.3 Phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB 28

2.2.4 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB -IVA 33

2.2.5 Điều trị ung thư cổ tử cung tái phát 34

Kết luận 36

Tμi liệu tham khảO

UTBM Ung th− biÓu m«

UTCTC Ung th− cæ tö cung

WHO World Health Organization

Đặt vấn đề

Ung thư cổ tử cung là bệnh thường gặp ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới, theo ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 trường hợp ung thư xâm nhập mới mắc và là nguyên nhân chính gây tử vong Theo ước tính ở

Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[16] ở Việt Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ hai trong các UT ở phụ nữ[6] Mặc dù các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm UTCTC đã được áp dụng nhưng tỷ lệ UTCTC giai đoạn muộn IIB, III, IV vẫn còn cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong Do tính chất nguy hiểm của bệnh nên ung thư cổ tử cung không ngừng được nghiên cứu trên mọi phương diện từ sàng lọc phát hiện sớm bệnh, các phương pháp chẩn đoán và đặc biệt

là điều trị cũng không ngừng được cải tiến từ điều trị đơn phương thức tiến tới

điều trị đa mô thức Mô thức điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào giai

đoạn bệnh Chính vì vậy các nhà ung thư học cần chẩn đoán chính xác giai

đoạn lâm sàng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện thời gian sống thêm cũng như về chất lượng cuộc sống cho người bệnh Trong khuôn khổ chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các vấn đề sau:

1 Các phương pháp điều trị áp dụng cho ung thư cổ tử cung

2 Chỉ định điều trị được lựa chọn cho từng giai đoạn bệnh

ở các cơ sở y tế này được tiến hành nhanh gọn, (5 phút) với gây tê tại chỗ và không gây biến chứng, trong khi các thủ thuật khoét chóp khác phải thực hiện dưới gây mê và trong phòng mổ

- Cắt cụt CTC (cervical connization) đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC qua âm đạo, kỹ thuật được chỉ định cho những trường hợp ung thư tại chỗ mà

độ sâu của tổn thương nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IAI) Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp người phụ nữ vẫn giữ được chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi phát hiện ở giai đoạn sớm

1.2 các phương pháp điều trị đơn thuần

1.2.1 Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật trong UTCTC từ rất sớm có từ thế kỷ thứ 18 được thực hiện bởi Osiauder và Wrisbers Tới 1821 Sauter đã cắt TC qua đường âm

đạo trên 1 bệnh nhân có u chảy máu sáu tháng

Tuy nhiên phẫu thuật UTCTC đầu tiên với UTBM được thực hiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 tại Đức ông được coi là người đầu tiên phát hiện kỹ thuật cắt bỏ TC ở bệnh nhân UTCTC Phẫu thuật đầu tiên này chưa thực sự phù hợp với UTCTC và tỷ lệ tử vong của nó là 50%

Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này, cùng thời gian đó (1895) Clark đã đề ra kỹ thuật mổ UTCTC trong đó tuy chưa có nạo vét hạch nhưng đã lấy rộng dây chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm

đạo đi kèm bệnh phẩm mổ Phẫu thuật cắt TC mở rộng qua đường bụng được thực hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạch chậu, lúc đầu tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 30% Tới năm 1911 khi Wertheim báo cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10% Càng ngày phẫu thuật này càng phát triển dần như Okabayshi và tới năm 1944 lần đầu tiên trong báo cáo 334 ca của mình Meigs đã đưa ra kỹ thuật cắt TC triệt để - vét hạch chậu còn gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs Với sự phát triển của các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định được áp dụng cho mọi giai đoạn

từ sớm nhất tới giai đoạn cuối Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức khác nhau tùy theo trình độ phẫu thuật viên

Cho tới ngày nay việc điều trị UTCTC bằng phẫu thuật bao gồm các kỹ thuật sau:

- Cắt TC mở rộng kết hợp nạo vét hạch khung chậu (extensive abdominal hysterectomy with pelvic lymphadenectomy) [36], [39], [43]

- Từ 1974 Piver Rutledge và Smith báo cáo năm mức phẫu thuật cắt bỏ

TC tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu thuật Từ mức 1 tới mức 4 chỉ định phẫu thuật được đưa ra tùy thuộc vào trình độ phẫu thuật viên

1 Mức 1: Cắt toàn bộ TC và lấy đi phần rất nhỏ tổ chức cạnh

CTC, ứng dụng với các trường hợp UTCTC vi xâm lấn

2 Mức 2: (Telinde - modigied Wertheim) cắt TC toàn bộ rộng

rãi: lấy đi phần tổ chức cạnh CTC lớn (parametrium) nhưng chưa tách rời niệu quản, mạc chằng bàng quang tử cung, lấy hạch chậu chọn lọc Phẫu thuật này áp dụng cho các ung thư biểu mô giai đoạn I và II

3 Mức 3: (Wertheim - Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong đó bao

gồm lấy rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu tích tách rời

TC âm đạo khỏi mặt sau bàng quang, trong đó lấy parametrium tới sát thành chậu hông, âm đạo được lấy đi tới 1/2 trên âm đạo,

vét hạch chậu được tiến hành thường quy Phẫu thuật này áp dụng cho các ung thư biểu mô giai đoạn I và II

4 Mức 4: Phẫu thuật rộng hơn so với mức 3 tử cung được lấy đi

rộng rãi phần cạnh TC, cạnh âm đạo, hy sinh động mạch bàng quang trên, âm đạo được lấy đi tới 3/4 trên Phẫu thuật này áp dụng cho các ung thư biểu mô giai đoạn I và II

5 Mức 5: (Pelvic exenteration) phẫu thuật cắt TC rộng rãi kèm

theo cắt bỏ tạng liên quan bị xâm nhiễm ung thư trong vùng chậu hông như bàng quang trực tràng, phẫu thuật này áp dụng cho các ung thư đã lan tràn tạng xung quanh Phẫu thuật ở mức 5 là một phẫu thuật luôn gây tổn thương nhiều và có nhiều biến chứng

1.2.2 Xạ trị

Xạ trị UTCTC được sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi Margaret Cleaves Có ba trường phái xạ trị UTCTC trong thời kỳ này:

- Phương pháp Stockhom đưa ra vào năm 1914

Phương pháp Paris vào năm 1919 và phương pháp Manchester vào năm 1938 Radi là nguyên tố đầu tiên được sử dụng và đã trở thành một nguyên tố vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thương ung thư Xạ trị từ ngoài được dùng điều trị chuỗi hạch lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xung quanh

Sự thành công của phương pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:

1 Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung thư so với tế bào lành với cùng liều tia

2 Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị

3 Thể trạng chung của bệnh nhân

Việc đáp ứng của tổ chức ung thư với xạ trị được cải thiện tốt nhất khi

tổ chức được tưới máu tốt và cung cấp đủ oxy Bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt về thể lực chống thiếu máu, bù được năng lượng, protein, vitamin

Tổ chức lành có ngưỡng chịu đựng khác nhau với liều xạ Dựa vào đó ta

có phương pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [38], [36]

Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối

Dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV

- Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu trước

và sau:

Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1

Giới hạn hai bên: Đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng

- Liều lượng tia: Tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ

áp sát

Liều xạ thường: 4500 - 5000 cGy - áp dụng bằng xạ trị từ ngoài với 4

kỹ thuật trường chiếu 5000-6000 cGy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kích thước lớn Phân liều: 1,8 → 2 Gy một lần chiếu / 5 ngày trong 1 tuần

1.2.2.2 Xạ trí áp sát:

Chất phóng xạ Ra-226 đã được Marie và Pierr Curie phát hiện vào năm

1898 và trong vòng 5 năm sau, trường hợp ung thư đầu tiên điều trị thành công với loại nguồn này (hai trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy ở vùng mặt tại thành phố St Perterburg, năm 1903) Nguyên lý của kỹ thuật nạp nguồn sau

đã được đề nghị trong một tạp chí Y học ở Munich, năm 1903 và các kỹ thuật

sử dụng tấm áp, đặt nguồn trong khe, kẽ các tổ chức đã được áp dụng

Công việc đo liều lượng được bắt đầu vào năm 1904 và người ta đề nghị

sử dụng các đơn vị độ mạnh/ cường độ/ hoạt tính đối với các tia γ (gamma)

Về mặt thuật ngữ, những đơn vị này có vẻ khác nhau Tuy nhiên, đơn vị đầu tiên đó được định nghĩa một cách cụ thể như sau:

“Radium ở dạng tinh khiết, sẽ có hoạt độ gấp 2 000 000 lần Uranium

có trọng lượng tương đương Do đó, hoạt độ của nó có thể nói là 2 000 000”

Sau đó, một số đơn vị tiếp theo khác được sử dụng là milligram - giờ (1909); curie (1910); và millicurie - tiêu huỷ (1914) v.v Một số đơn vị dựa

trên những hiệu quả sinh học cũng đã được đề nghị và hai tác giả có tên

Quimby và Failla (1933) đã xác định liều lượng ngưỡng làm đỏ da (Threshold

Erymthema Dose - TED) và Quimby đã làm tương đương các đơn vị trong

một cuốn sách của bà là “Các bảng liều lượng đối với các nguồn thẳng của

Radium” sẽ tương đương với 1000 đơn vị gamma-roentgen

Tuy nhiên, mãi cho đến khi có được sự chấp thuận Roentgen là đơn vị chung cho cả các tia-X và tia gamma, như bản khuyến cáo năm 1937 của Uỷ ban Quốc tế về Đo lường và Phóng xạ (ICRU) đã lấy đơn vị chính thức là

milligram - giờ thì các đơn vị cũ về Radium như millicurie - phá huỷ/cm 2 vẫn thông dụng suốt một thời gian dài trước đó

Các nguồn Radium thường có dạng các ống (tube) hay kim (needle), tuy nhiên cũng có dạng “ống” nhỏ - capsule (như Heymen đã sử dụng Radium

để điều trị ung thư nội mạc tử cung) vẫn được dùng một cách rộng rãi trong lâm sàng cho đến tận những năm 1960

1.2.2.3 Kỹ thuật nạp nguồn sau- (Affterloading)

Với sự phát tiển của kỹ thuật phương pháp đặt nguồn sau - afterloading,

ban đầu bằng tay sau đó bằng máy đã cải thiện căn bản vấn đề an toàn bức xạ

và tối ưu hoá sự phân bố liều lượng Thiết bị nạp nguồn sau đã được Rune Walstam sáng chế năm 1962 tại Stokholm Trong đó có 3 nguồn với hoạt độ

50 mg và một nguồn 90 mg dạng tube được gắn kết thành một hệ thống Liều lượng phân bố được tính toán theo Roentgen/ h

Từ những năm 1980 vấn đề an toàn bức xạ và kiểm tra chất lượng đã

trở nên quan trọng trong lĩnh vực xạ trị nói chung và trong xạ trị áp sát nói riêng Vấn đề lớn nhất với các nguồn Radium là sự độc hại của nó, nên ở hầu hết các trung tâm xạ trị trên thế giới chúng chỉ còn được cất giữ trong các kho bảo quản

Ngày nay, nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính, xạ trị áp sát đã có những thay đổi căn bản về kỹ thuật điều trị Các máy nạp nguồn sau liều cao - HDR đã được sử dụng hết sức rộng rãi tại hầu hết các cơ sở xạ trị trên thế giới

3 - Các đơn vị và thuật ngữ thường dùng

Xạ trị áp sát (Brachytherapy)

Là kỹ thuật điều trị mà khoảng cách giữa nguồn phóng xạ và các tế bào

u là rất nhỏ Điều này ngụ ý là “điều trị bằng khuôn áp sát bề mặt”; “điều trị

trong khoang”; ”trong thùy”; “trong khe, kẽ” v.v

Xạ trị từ xa (Teletherapy)

Trong lĩnh vực xạ trị ngoài xạ trị áp sát hay tại chỗ còn có xạ trị từ xa,

nghĩa là điều trị cách một khoảng nào đó từ nguồn (hay thiết bị) đến bệnh nhân (30 cm; 50 cm với các máy tia-X thông thường), 60; 75; 80cm (với các máy Cobalt-60) và 100 cm (với các máy gia tốc)

Liều hấp thụ

Là năng lượng bức xạ ion hoá truyền qua một đơn vị khối lượng vật chất chẳng hạn như mô Đơn vị hấp thụ là Gray, ký hiệu Gy, một Gy bằng 1 J/ kg

Hoạt tính phóng xạ

Là số lượng của các nuclide phóng xạ phân huỷ trong một nguyên tố

Đơn vị hoạt tính phóng xạ là Becquerel, ký hiệu Bq, 1Bq = 1 phân huỷ/ giây

Là một electron phát ra từ một hạt nhân phóng xạ Hạt beta có thể mang

điện âm hoặc dương Nếu mang điện âm chính là electron, nếu mang điện dương được gọi là positron

• Electron.

Là một điện tích nguyên tố âm, khối lượng rất nhỏ và xấp xỉ bằng 1/1836 khối lượng proton

Đơn vị Roentgen và liều chiếu

Vào năm 1937, đơn vị Roentgen đã được định nghĩa là số lượng các cặp ion được sinh ra do tia X hay Gamma trong 0,001293 gam không khí, mang theo 1 đơn vị tĩnh điện cùng dấu Ta thấy 0,001293 gam là trọng lượng của 1cm3 không khí ở nhiệt độ và áp suất bình thường Định nghĩa này sau đó đã

được sửa đổi và Roentgen được coi là đơn vị đặc biệt của liều chiếu 1

Roentgen = 2,8ì10-4 coulomb/kilogam không khí Trong hệ thống đo lường Quốc tê (SI) không có đơn vị đặc biệt nào về liều chiếu, nhưng định lượng của

nó là 1 coulomb/kilogam, tương đương với 3,876ì10-3 Roentgen

Là khái niệm dùng cho các bức xạ điện từ như: tia X, tia gamma v.v

• Applicator (có nhiều nghĩa theo kỹ thuật sử dụng)

(1) Là một dụng cụ bằng cơ khí, gồm có các khoang rỗng được lồng vào các hốc tự nhiên của cơ thể (như tử cung, âm đạo v.v ) hay cắm trực tiếp

vào khối u (ung thư vú) trước khi nguồn phóng xạ được nạp vào trong các khoang rỗng đó (bằng tay, bằng máy, hoặc với sự điều khiển của máy tính) Vào thời kỳ chưa có các thiết bị nạp nguồn sau, các applicator trong các hốc

tự nhiên của cơ thể đã được nạp bằng các nguồn Radium và toàn bộ hệ thống

gồm applicator cùng với Radium được lồng vào các hốc đó Đối với xạ trị áp

sát trong khe, kẽ thì applicator chỉ dùng trong kỹ thuật nạp nguồn sau, vì các kim Radium có đầu nhọn được gài trực tiếp vào khối u

(2) Là loại dụng cụ được cấu tạo bằng chì (ở phía bên của applicator)

hay perspex tại đầu cuối của applicator và được gá lắp vào phía trước chùm tia

điều trị từ ngoài của các máy tia-X để làm chuẩn trực chùm tia theo kích thước, hình dạng của vùng cần chiếu xạ Thông thường các applicator này có kích thước từ 4ì4 cm đến 20ì20 cm tại khoảng các từ tiêu cự của bóng tia-X

đến mặt da(FSD) là 50 cm

(3) Trong kỹ thuật dùng “khuôn áp sát bề mặt” nó thường được mô tả

giống như những applicator dùng trong kỹ thuật nạp nguồn sau, khi các nguồn Radium (dạng kim hay tube) được cài, cắm vào một dụng cụ (bằng sáp ong)

và được áp vào mặt da của khối u

• Nguồn giả

Là “nguồn” không phóng xạ, có kích thước giống hệt nguồn thật

Nguồn giả được sử dụng trong quá trình mô phỏng, xác định vị trí phân bố nguồn thật khi điều trị

• Đảm bảo chất lượng (Quality Assurance - QA)

Là toàn bộ các công việc mang tính hệ thống, có kế hoạch cần thiết nhằm đưa đến sự tin tưởng nhất định về cấu trúc của hệ thống hay những thành phần của hệ thống để đáp ứng thoả mãn trong phục vụ điều trị Đó là

định nghĩa đã được chấp thuận theo điều khoản ISO 6215-1980 của “Tổ chức

Quốc tế về tiêu chuẩn hoá”

• Kiểm tra chất lượng (Quality Control - QC)

Những biện pháp được tiến hành để khôi phục, duy trì hay (hoặc) cải thiện chất lượng điều trị

• Catheter

Là những ống bằng plastic, mềm dẻo dùng trong phẫu thuật để hút dịch trong cơ thể, nhất là khi dẫn nước tiểu từ bàng quang Các catheter còn được dùng chủ yếu trong xạ trị áp sát, chẳng hạn điều trị ung thư phế quản

• Dose Reference Point - Điểm tham khảo liều lượng

Điểm tham khảo là điểm mà tại đó cần xác định cụ thể liều lượng (điểm này có thể nằm bên trong khối u, hoặc được sử dụng để xác định điểm giải phẫu bình thường hay những tổ chức nhạy cảm tia xạ, hay một điểm theo quy

ước Quốc tế- chẳng hạn điểm A trong hệ thống Manchester điều trị ung thư cổ

tử cung)

• Hot Spot- Điểm nóng

Là một vùng hay một thể tích bên trong một vùng hay một thể tích khác nhận một liều lượng bức xạ cao hơn yêu cầu

• Manchester Point A- Điểm A trong hệ tính liều Manchester

Là điểm tính liều đã được xác định theo hệ thống Manchester từ những năm 1930, để tính toán trong điều trị ung thư cổ tử cung Theo hệ thống này, một ống chứa nguồn đặt trong tử cung và hai ống bên buồng trứng Điểm A

được định nghĩa: “Là điểm nằm ở phía bên, cách trục âm đạo 2 cm và cách

phía trên màng niêm mạc của túi cùng âm đạo 2 cm ” Điểm A là một khái

niệm hình học nhưng bởi vì nó được coi là gần với điểm của động mạch tử cung cắt tử cung Nó có ý nghiã về mặt giải phẫu và sinh học phóng xạ

1.2.2.4 Các hệ thống tính liều

Hệ thống tính liều Manchester

Thực ra ở đây gồm hai hệ thống tính liều: (1) - Dùng trong điều trị ung thư tử cung, gồm một hệ với một ống chứa nguồn Radium tại thân tử cung và hai ống ở hai bên âm đạo Hai ống này được làm bằng cao su màu đen, hình

elip, gọi là các “quả trứng” Ban đầu, kỹ thuật điều trị này sử dụng hai đợt

phân liều, mỗi lần 72 giờ, trong vòng 10 ngày Trong đó các quy tắc chặt chẽ

được áp dụng để tính toán sự phân bố liều lượng bức xạ theo bề mặt, hoặc phân bố liều lượng theo mặt phẳng đơn, mặt phẳng kép Các quy tắc này nhằm đưa đến một sự phân bố đồng đều về liều lượng, với độ sai khác nhau

±10% Qua đó, hàng loạt các bảng số liệu được cung cấp kèm theo để tiện cho việc tra cứu, tính toán

Hệ thống tính liều Paris

áp dụng từ những năm 1960 tại Viện Gustave-Roussy Hệ thống này

được sử dụng tính liều điều trị với các sợi nguồn thẳng Iridium-192, cắm trong các khe, kẽ Hệ thốnng này yêu cầu đáp ứng 4 nguyên tắc để tính toán: (1) - Các nguồn phóng xạ có dạng thẳng phải đồng dạng về kích thước và đồng nhất về mật độ phóng xạ (2) - Các nguồn phải thẳng, song song và cãch đều nhau (3) - Mặt phẳng trung tâm được định nghĩa là mặt phẳng bao gồm điểm giữa của tất cả các nguồn và vuông góc với trục của các nguồn (4) - Khoảng cách giữa các nguồn có thể khác nhau giữa trường hợp điều trị này với trường hợp kia, nhưng trong từng trường hợp cụ thể thì nhất thiết các nguồn phải

đồng nhất với nhau Tại mặt phẳng trung tâm của trường hợp cụ thể nào đó, có hai suất liều cần phải tính:

1) Suất liều chính: là giá trị trung bình của suất liều thấp nhất của tất cả các nguồn

2) Suất liều tham khảo: là suất liều tương đương mức 80% suất liều chính của hệ nguồn

1.2.2.5 Định nghĩa suất liều cao, thấp và trung bình - HDR, LDR và MDR

Trong bản báo cáo số 38 của ủy bản Quốc tế về Các đơn vị Đo lường và Bức xạ (1985), có những định nghĩa về thể tích điều trị và liều lượng nhằm thống nhất cho việc báo cáo khoa học liên quan xạ trị áp sát trong khe, kẽ trong ung thư cổ tử cung v.v Trong bản báo cáo đó cũng quy định về các giá trị suất liều như sau:

- Suất liều thấp - LDR: 0,4 - 2 Gy/giờ

- Suất liều trung bình -MDR: 2 - 12 Gy/giờ

- Suất liều cao - HDR: trên 2 Gy/phút

Lập kế hoạch xạ trị áp sát

Những lợi thế của kỹ thuật nạp nguồn sau từ xa từ vài chục năm gần

đây đã đem lại những cải thiện rất có ý nghĩa về bảo vệ phóng xạ cho các nhân viên y tế và tăng hiệu quả trong xạ trị áp sát

Hơn 10 năm qua, mặc dù các kỹ thuật xạ trị bằng các chùm tia ngoài đã

có những tiến bộ vượt bậc, song xạ trị áp sát vẫn khẳng định được vai trò của

nó là không thể thay thế cho mục đích kết hợp nâng liều tại chỗ Ngày nay, nhỡ những phương pháp tính toán mới, đặc biệt với sự trợ giúp của máy tính

và những phần mềm chuyên dụng theo không gian 3 chiều đã làm tối ưu hoá

sự phân bố liều trên thể tích u và giảm tối thiểu liều lượng cho các tổ chức lành liền kề

Quy trình lập kế hoạch xạ trị áp sát

Với sự trợ giúp của máy tính, quy trình lập kế hoạch xạ trị áp sát gồm một số bước chủ yếu sau: Trước khi tiến hành điều trị, chụp phim X-quang

hay mô phỏng với các dụng cụ (applicator) và nguồn giả tại vị trí khối u Thông thường 2 phim trực giao - một phía trước, một phía bên nhằm tạo ra hình ảnh 3 chiều Tính toán phân bố liều lượng, thời gian điều trị theo (các) nguồn thực

Thông thường việc lập kế hoạch xạ trị áp sát có thể được tóm tắt theo

giản đồ sau:

Nạp thông tin, dữ liệu bệnh nhân

Tái tạo hình ảnh của applicator, thông tin giải phẫu

khối u, những điểm khảo sát v.v

Năng lượng (cực

đại) photon MeV

Chu kỳ bán huỷ

0,68 0,662 1,330 0,035 0,610 2,400

2,7 ngày

30 năm 5,27 năm

+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hoá như buồn nôn, nôn xuất hiện ở giai

đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều 20Gy thường có dấu hiệu

Có lúc bị, thời gian <1 tuần

Thỉnh thoảng

Từng cơn và chịu đ−ợc 2-3 giờ một lần

Từng đợt

Có lúc bị, hàng ngày Từng cơn

Liên tục và đái rất khó 1-2 giờ một lần

Liên tục và có máu cục

Đóng 2 khố/24 giờ Liên tục nh−ng chít hẹp không hoàn toàn

Dai dẳng và đau

1 giờ một lần Dai dẳng Dai dẳng Chít hẹp hoàn toàn

Teo không đều hoặc giãn mao mạch, không có chảy máu

>300cc-400cc

25cc

Đại thể từng đợt, hemoglobin giảm <10%

Teo kết hợp hoặc giãn mao mạch với chảy máu nhiều

>200-300cc

>25cc-100cc

Đại thể liên tục, hemoglobin giảm 10%- 20%

Loét sâu vào cơ

>100cc-200cc

> 100cc

Daidẳng, hemoglobin giảm >20%

Thủng, dò

≤ 100cc

Từng đợt

4-8 lần/ ngày

Từng cơn

Liên tục, không nhịn được Liên tục

Thỉnh thoảng > 2 lần/tuần Trên bề mặt >1cm

1/3 – 2/3 đường kính là bình thường, có hiện tượng giãn

Liên tục hàng ngày

Loét sâu

<1/3 đường kính là bình thường

Chảy máu nhiều

Thủng, dò Chít hẹp hoàn toàn

Biến chứng muộn:

+ Tại chỗ: Teo âm đạo

+ Tiêu hoá: Viêm đại trực tràng

+ Tiết niệu: Viêm bàng quang

+ Tạo huyết: Suy tuỷ xương

1.2.3 Hóa trị

Hóa trị cho ung thư được bắt đầu từ năm 1960 đối với UTCTC Hóa trị

được áp dụng đối với ung thư giai đoạn muộn IIB đến giai đoạn IV Hóa trị đơn thuần có vai trò khiêm tốn trong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng trong trường hợp tái phát và di căn xa Tuy nhiên ít hiệu quả Hiện nay vẫn chưa xác lập được phối hợp chuẩn các hóa chất trong điều trị UTCTC nhưng phần lớn các tác giả đều dùng cách phối hợp thuốc dựa trên Cisplatin Ngày nay với sự cùng với sự phát triển của các kỹ thuật điều trị các loại hoá chất cũng ngày càng được áp dụng nhiều hơn trong việc điều trị phối hợp cho ung thư cổ tử cung Một số thuốc

2.1 Các phương pháp điều trị phối hợp

2.1.1 Phương pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật:

Xạ trị phối hợp với phẫu thuật trong điều trị ung thư cho phép giảm liều xạ cho tổ chức và cơ quan so với xạ trị đơn thuần, như vậy sẽ giảm được các biến chứng do xạ trị gây ra Xạ trị phối hợp có thể được áp dụng tiền phẫu hay hậu phẫu tuỳ theo từng trường hợp mà có thể chỉ định cả tiền phẫu và hậu phẫu Xạ trị tiền phẫu nhằm tiêu diệt các tế bào khối ung thư nguyên phát, giảm thể tích của khối và hạn chế sự lan tràn có thể xảy ra ở các tổ chức cận

kề cổ tử cung như âm đạo, dây chằng rộng giúp cho việc phẫu thuật được dễ dàng hơn Ngoài ra xạ trị còn có tác dụng đến hệ thống hạch chậu Phẫu thuật

sẽ được thực hiện sau xạ trị khoảng 4 dến 6 tuần nhằm cắt bỏ những tổn thương nguyên phát và những vùng bị xấm lấn hoặc không xung quang cổ tử cung, và hệ thống hạch chậu, hạch chủ bụng có di căn hoặc không Phẫu thuật giúp đánh giá tổn thương không phát hiện được bằng lâm sàng, tình trạng cổ

tử cung sau xạ trị, tình trạng xâm lấn lân cận và sự di căn hệ thống hạch bằng kết quả giải phẫu bệnh lý và mô bệnh học Dựa trên kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mà có chỉ định xạ trị phối hợp sau phẫu thuật hay không Đối với những trường hợp có diện cắt còn tế bào ung thư và/ hoặc có di căn hạch chỉ

định xạ trị hậu phẫu Phương pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật mang lại lợi ích là cắt bỏ được toàn bộ tổ chức khối ung thư ở cổ tử cung và vét hạch vùng Tuy nhiên phương pháp này sẽ kéo dài thời gian điều trị bệnh và chỉ thực hiện

được trên những bệnh nhân có thể trạng tốt

2.1.2 Phương pháp hoá trị kết hợp xạ trị:

Hoá xạ trị đồng thời

Hoá xạ trị xen kẽ

2.1.2.1 Khái quát lựa chọn điều trị

5 trung tâm thực nghiệm nghiên cứu pha III đã chỉ ra rằng lợi ích về thời gian sống toàn bộ cho việc điều trị dựa trên cơ sở điều trị sử dụng Cisplatin

đồng thời với xạ trị [25];[26];[27];[28];[29];[30] Trong khi đó một thử nghiệm kiểm tra về chế độ dinh dưỡng đã chứng minh rằng là không có lợi [31] Số bệnh nhân trong nghiên cứu này là những phụ nữ ung thư cổ tử cung với giai đoạn được phân theo hiệp hội sản phụ khoa là từ giai đoạn IB2 đến giai đoạn IVA được xạ trị đầu tiên và những phụ nữ với giai đoạn bệnh từ I

đến IIA có yếu tố tiên lượng xấu (bệnh di căn hạch chậu, xâm nhiễm dây chằng rộng, hoặc ranh giới phẫu thuật dương tính) ở thời điểm đầu tiên phẫu thuật Mặc dù những thử nghiệm dương tính khác nhau trong giới hạn về giai

đoạn bệnh, liều xạ trị, và chu kỳ của hóa chất Cisplatin và xạ trị, các thử nghiệm đã chứng minh rằng ích lợi của thời gian sống có ý nghĩa cho phương pháp kết hợp này Nguy cơ tử vong từ ung thư cổ tử cung đã giảm từ 30% đến 50% với sử dụng phương pháp hóa xạ trị đồng thời Cơ sở của kết quả này, sự cân nhắc lớn nên phối hợp (sát nhập) đồng thời cisplatin – cơ sở hóa trị với