Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế TRường đại học y hμ nội --- CHUYÊN đề CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Của đề tμi: “nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

TRường đại học y hμ nội

-

CHUYÊN đề

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

HèNH ẢNH TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

Của đề tμi:

“nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT

THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG

Mổ TRƯớC BÊN

Nghiên cứu sinh : Th.s Lê Trọng Sanh

Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Người hướng dẫn khoa học : GS Dương Chạm Uyên

Hμ nội - 2009

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO Bộ Y Tế

TRường đại học y hμ nội

-

CHUYÊN đề

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

HèNH ẢNH TRONG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

Nghiên cứu sinh : Th.s Lê Trọng Sanh

Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Người hướng dẫn khoa học : GS Dương Chạm Uyên

Hμ nội - 2009

1-3,5-26,29,30

1,2,5-9,12,15,18,19,21,24-26,29,30 3,10,11,13,14,16,17,20,22,23

MỤC LỤC

1 Đặt vấn đề 1

2 Cơ chế bệnh sinh 3

2.1 Thoái hóa đốt sống 3

2.2 Thoái hóa đĩa đệm 4

2.3 Thoát vị đĩa đệm 4

3 Biểu hiện lâm sàng 5

3.1 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần 5

3.2 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần 7

3.3 Hội chứng rễ tủy phối hợp 9

4 Phân loại thoát vị đĩa đệm 9

4.1 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau 9

4.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống 10

5 Chẩn đoán hình ảnh TVĐĐCSC 12

5.1 X quang 12

5.2 Chụp tủy có bơm thuốc cản quang 13

5.3 Chụp đĩa đệm 13

6 Chụp cắt lớp vi tính cột sống 14

6.1 Kỹ thuật chụp CLVT 14

6.2 Hình ảnh CLVT bình thường 15

6.3 Hình ảnh CLVT TVĐĐ cột sống cổ 16

6.4 Ưu nhược điểm của chụp CLVT trong chẩn đoán TVĐĐ 18

7 Chụp cộng hưởng từ cột sống 18

7.1 Chỉ định 18

7.2 Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ cột sống cổ 19

7.3 Giải phẫu CHT cột sống cổ 20

7.4 Hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp CHT 21

7.5 Ưu nhược điểm của CHT trong chẩn đoán TVĐĐ 23

8 Kêt luận 24 Tài liệu tham khảo

vị đĩa đệm cột sống cổ khoảng 5,5 người/100.000 dân Kokubun [16] tỉ lệ phẫu thuật về bệnh lý đốt sống cổ hàng năm là 1,54 người/100.000 dân

Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan đến tủy sống và rễ thần kinh khác với cột sống thắt lưng chỉ liên quan đến rễ thần kinh, nên khi xảy ra thoát vị đĩa đệm có thể chèn ép cả đường dẫn truyền thần kinh chi trên

và chi dưới làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của các chi, theo Hồ Hữu Lương [10] thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ thường gặp ở tuổi từ 35 đến 59 chiếm 83,78%, đây là độ tuổi đang lao động có ích cho xã hội, nếu phát hiện muộn sẽ làm cho người bệnh tàn phế suốt đời Do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là một việc vô cùng cần thiết

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

có giá trị khác nhau X quang quy ước: tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi, ưỡn tối đa cho các giá trị như thoái hóa các đốt sống, mất đường cong sinh

lý của cột sống, các khối u của đốt sống, độ vững (trượt) của các đốt sống… nhưng vì đĩa đệm không cản quang nên đây là hạn chế của phương pháp này Chụp tủy cản quang [8][13], là một kỹ thuật chụp xquang có can thiệp

ở tầng cổ phức tạp hơn so với phần cột sống thắt lưng, nhưng phương pháp này không thấy được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, nên khó phân biệt tổn thương chèn ép do các nguyên nhân khác như : tổ chức xơ sẹo, di căn

Chụp cắt lớp vi tính khá tốt trong các trường hợp thoát vị kèm theo thoái hóa xương [3] thương tổn xương như : vôi hóa dây chằng dọc sau ,dày

dây chằng vàng và mỏ xương trong chẩn đốn đánh giá cấu trúc đĩa đệm, mức

độ thốt vị đĩa đệm thì kỹ thuật này cịn hạn chế [14]

Năm 1996 chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam

Trần Trung và Hồng Đức Kiệt thơng báo 90 trường hợp thốt vị đĩa đệm cột

sống cổ trong giai đoạn 2 năm từ 1996 đến 1998 Nguyễn Thị Anh Hồng đã

phát hiện 240 trường hợp thốt vị đĩa đệm, nên đây khơng phải là một bệnh lý

hiếm gặp mà do trước kia chưa cĩ chẩn đốn chính xác, thường bỏ sĩt hoặc

phát hiện ở giai đoạn muộn[2][4]

Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ đã làm thay đổi phương thức chẩn

đốn, lựa chọn phương pháp điều trị, kỹ thuật mỗ và tiên lượng của bệnh lý

thốt vị đĩa đệm cổ đặc biệt là phối hợp với bệnh lý thối hố cột sống[7]

Ngày nay, để chẩn đốn xác định bệnh thốt vị đĩa đệm cổ, các phương pháp

chẩn đốn hình ảnh CHT, CLVT đĩng vai trị rất quan trọng, được coi là

“chuẩn vàng” trong chẩn đốn, chỉ định phẫu thuật cũng như theo dõi sau mổ

Từ những lý do trên chúng tơi tiến hành viết chuyên đề này nhằm mục đích

sau:

1 Mô tả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý thoát vị đĩa

đệm cột sống cổ

2 Phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp để có sự lựa chọn

thích hợp trong chẩn đoán

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH TVĐĐCSC

TVĐĐCSC có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh, và có mắc thêm bệnh thoái hóa cột sống cổ hay không Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng

rễ tủy phối hợp

2.1 Thoái hóa đốt sống

Thoái hóa đốt sống là các thay đổi thoái hóa không do viêm nhiễm gây nên, dấu hiệu điển hình là gai xương, thường xuất hiện ở bờ trước và hai bên thân đốt Tần xuất của gai xương ở bênh nhân trên 50 tuổi là 60-80%, nam

nhiều hơn nữ, nhóm người làm việc nặng ảnh hưởng nhiều hơn [5]

Mỏ xương thường xuất hiện ở bờ trước và 2 bên của thân đốt, ít khi thấy

2.2 Thoái hóa đĩa đệm

- Thoái hóa đĩa đệm là các thay đổi đại thể, sinh hóa lên phức hợp đĩa đệm ở các mức độ khác nhau càng lớn tuổi mức độ thay đổi càng lớn, gây giảm lượng nước và chiều cao đĩa đệm, dấu hiệu khác là tụ khí trong đĩa đệm, thành phần proteoglycan giảm, thành phần sợi trở nên nhiều hơn Các thay đổi này làm đĩa đệm thay đổi cấu trúc, hình thái và chức năng xuất hiện các vòng nứt ở vòng sợi, lồi đĩa đệm Thể hiện giai đoạn đầu của thoát vị đĩa đệm

Hình 2 Đĩa đệm bình thường [3]

2.3 Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là mức độ dịch chuyển của nhân đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa là sự đẩy lệch khu trú của các cấu trúc đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình thường của khoảng đĩa đệm gian đốt sống Các cấu trúc liên quan đĩa đệm có thể là nhân tủy, vòng sợi, mảnh sụn Khoảng đĩa đệm gian đốt sống bình thường được định nghĩa là trong giới hạn khoảng giữa hai bề mặt thân sống và trong phần ngoại vi xa nhất của viền đầu xương đốt sống Các yếu tố nguy cơ gây thoát vị đĩa đệm là độ tuổi, thoái hóa tế bào, bất thường mô tạo keo, bất thường proteoglycan, béo phì, ít hoạt động, ít tập thể dục Tần xuất bệnh nam và nữ là ngang nhau Thoát vị đĩa đệm gặp khoảng 10% ở nhóm tuổi dưới 40 tuổi, không triệu chứng và 5% ở nhóm tuổi trên 40 tuổi Khoảng 1/3 bệnh nhân trước 60 tuổi có một hoặc nhiều tầng thoát vị ở cột sống

3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

3.1 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần

¾ Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ:

- Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và các tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng

- Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác Ngoài ra TVĐĐ còn đè vào hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, là nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ

¾ Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ:

Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân

bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài Các triệu chứng có thể thay đổi

từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn

- Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau

có các đặc điểm sau:

+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương

+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên bả cột sống rồi xuống vai, cánh tay và các ngón tay Đau gây hạn chế các động tác vận động của cổ Đau vùng cổ có tính định vị kém thường không xác định được điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống rõ như trong thoát vị cột sống thắt lưng

+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật đau thường chiếm

ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi Đau tăng khi vận động khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ Đau thường giảm khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn ép khác

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau Bệnh nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7, ngón út trong tổn thương rễ C8

- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường gặp dạng bại, hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau

- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân

cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7

3.2 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần

¾ Nguyên nhân:

- Thường do thoát vị trung tâm, hoặc thoát vị cạnh trung tâm lớn xảy ra trên nền một hẹp ống sống cổ bẩm sinh, hoặc hẹp ống sống cổ mắc phải, do các gai xương bờ sau thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau hoặc dây chằng vàng

- Theo Yumashev, nếu chỉ có các gai xương mà không có thêm yếu tố nào khác thì hiếm khi gây ra bệnh lý tủy Bằng chứng là ở những người cao tuổi, tỷ

lệ có gai xương rất cao mà không có triệu chứng

¾ Sinh lý bệnh:

- Các đĩa đệm thoát vị nhô vào trong ống sống gây phì đại dây chằng dọc sau cục bộ, sau đó gây xơ hóa và dày dính màng tủy Tiếp theo đè vào phía trước tủy, chèn ép động mạch tủy sống trước và các động mạch rễ trước, gây thiếu máu cục bộ

- Các TVĐĐ trung tâm có thể chèn ép tủy cấp tính gây phù tủy, hoặc chèn ép tủy mạn tính gây mất myelin, thoái hóa một phần sợi trục tạo thành những kén nước khó hồi phục

¾ Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tủy:

- Khởi phát thường âm thầm và tiến triển từ từ trong một thời gian dài Bệnh nhân khó xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên Đôi khi khởi phát đột ngột sau chấn thương

- Rối loạn vận động là triệu chứng nổi bật nhất Biểu hiện bằng sự mất khéo léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi, tê bì các đầu ngón tay làm cho bệnh nhân cử động vụng về, không làm được các động tác chính xác Triệu chứng đầu tiên thường là đi bộ khó khăn, có thể ở cả hai chân hay một chân, dáng đi

bộ điển hình là hai chân dang rộng và hay bị mất thăng bằng Khám lâm sàng thường thấy liệt ngoại vi hai tay, và liệt trung ương hai chân kèm tăng trương lực cơ hai chân

- Rối loạn cảm giác thường gặp tê bì ngọn chi trên kèm theo giảm cảm giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương

- Rối loạn phản xạ thường gặp hai kiểu Tăng phản xạ gân xương tứ chi hoặc giảm phản xạ gân xương hai tay, tăng phản xạ gân xương hai chân, có thể

có đa động Thường gặp phản xạ bệnh lý bó tháp

- Rối loạn cơ tròn lúc đầu là khó đi tiểu, về sau tiểu tiện không tự chủ

¾ Trong hội chứng chèn ép tủy, CSC đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn chế vận động CSC

¾ Bệnh lý tủy cổ do TVĐĐ cột sống cổ được các tác giả mô tả gồm năm loại dựa vào các dấu hiệu thần kinh chiếm ưu thế

- Hội chứng tủy cổ trước: tổn thương chủ yếu bó tủy gai và tế bào sừng trước, thường sau chấn thương, bị gai xương hoặc mảnh đĩa đệm thoát vị chèn vào động mạch tủy trước và phần trước tủy sống, biểu hiện là liệt hoàn toàn và mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương

- Hội chứng tủy trung tâm: tổn thương vùng trung tâm tủy sống gồm cả chất xám và chất trắng, biểu hiện là bại tứ chi, chi trên bại và rối loạn cảm giác nhiều nhiều hơn chi dưới Mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở hai tay tương ứng với mức tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung ở cả tứ chi

- Hội chứng Brown- Séquard: tổn thương cắt ngang nửa tủy sống Biểu hiện là bên tổn thương liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác rung, bên đối diện mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở một hoặc hai khoanh dưới chỗ tổn thương, còn cảm giác sâu

- Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: các bó tháp, gai đồi thị và các cột sau bị tổn thương, liệt tứ chi Mất cảm giác đau nóng lạnh và cảm giác sâu

- Hội chứng tủy cổ sau: tổn thương chủ yếu ở các cột sau tủy sống, hiếm gặp, thường do chấn thương ngửa quá mức Biểu hiện mất cảm giác sâu, còn các cảm giác khác và còn vận động, dáng đi loạng choạng

3.3 Hội chứng rễ tủy phối hợp

- Theo Clark, các bệnh nhân có hội chứng rễ tủy thường thể hiện các triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ Các rối loạn về vận động và phản xạ rõ

hơn các rối loạn về cảm giác

4 PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

4.1 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát

vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

+ Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy + Lồi đĩa đệm (Protusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với

tổ chức đĩa đệm gốc

+ TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

+ Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự

Hình 3 A Vị trí bình thường; B Thoát vị ra trước; C: Thoát vị vào thân đốt; D: Thoát vị kiểu Schmorl; E: Thoát vị ra sau; F: Thoát vị có mảnh rời [3]

4.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại: