Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa với sự hỗ trợ của cụ liên gai sau coflex tại bệnh viện việt đức

Nếu như trước kia phẫu thuật mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng tủy sống và rễ thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã mang lại kết quả tốt cho

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN DIỄN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT HÑP èNG SèNG TH¾T L¦NG DO THO¸I HãA VíI Sù Hç TRî CñA DôNG Cô LI£N GAI SAU COFLEX T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN DIỄN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT HÑP èNG SèNG TH¾T L¦NG DO THO¸I HãA VíI Sù Hç TRî

CñA DôNG Cô LI£N GAI SAU COFLEX T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyªn ngµnh : Ngo¹i khoa M∙ sè : 60.72.07

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn

sâu sắc và lòng kính trọng đến thầy hướng dẫn khoa học Ts Nguyễn Văn Thạch và Ts Lê Hồng Nhân đã giúp đỡ tận tình và hướng dẫn tôi hoàn

thành luận văn này

Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt cho tôi hoàn thành khóa học này và tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện tối đa để những người học viên như tôi có môi trường học tập tốt

Tôi xin cảm ơn chân thành đến Gs Dương Chạm Uyên, người thầy đã

giúp đỡ và chỉ bảo nhiều kiến thức quý báu cho tôi

Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phẫu thuật cột sống đã tạo điều kiện giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành luận văn

này Đặc biệt tôi gửi lời cảm ơn đến Ths.Bs Đinh Ngọc Sơn, Phó Trưởng Khoa Phẫu thuật cột sống và Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long những người đã

giúp đỡ tôi rất nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn

Tôi dành lời cảm ơn thân yêu tới vợ và con gái, người luôn luôn động viên tinh thần giúp tôi có thêm nhiệt huyết hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2011

Bs Nguyễn Xuân Diễn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ công trình nghiên cứu nào khác

Học viên cao học ngoại

Nguyễn Xuân Diễn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Lịch sử nghiên cứu 14

1.1.1 Trên thế giới 14

1.1.2 Tại Việt Nam 16

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng 17

1.2.1 Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai 17

1.2.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng ở người trưởng thành 18

1.3 Phân loại HOSTL 24

1.3.1 Theo nguyên nhân sinh bệnh 24

1.3.2 Theo kích thước ống sống 25

1.4 Lâm sàng của HOSTL 25

1.4.1 Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL 25

1.4.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh 26

1.4.3 Hội chứng đuôi ngựa 30

1.5 Hình ảnh học 30

1.5.1 Chụp X quang quy ước 30

1.5.2 Chụp XQ động 31

1.5.3 Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang 31

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ 33

1.6 Điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa 34

1.6.1 Điều trị bảo tồn 34

1.6.2 Điều trị phẫu thuật 36

1.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật 42

1.7.1 Về lâm sàng 42

1.7.2 Về hình ảnh học 46

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Đối tượng nghiên cứu 47

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 47

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.2 Phương pháp nghiên cứu 48

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 48

2.2.2 Cỡ mẫu 48

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 48

2.2.4 Chuẩn bị trước mổ 53

2.2.5 Các thì phẫu thuật 54

2.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 57

2.4.1 Kết quả gần 57

2.4.2 Kết quả xa 58

2.5 Xử lý số liệu 58

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 58

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm chung: 59

3.1.1 Tuổi 59

3.1.2 Giới 60

3.1.3 Nghề nghiệp 61

3.2 Bệnh cảnh lâm sàng 61

3.2.1 Lý do vào viện 61

3.2.2 Thời gian điều trị nội khoa trước mổ 62

3.3 Triệu chứng lâm sàng trước mổ 62

3.4 Hình ảnh học 64

3.4.1 Chụp XQ quy ước 64

3.4.2 Hình ảnh chụp CHT 72

3.4.3 Phân loại bệnh nhân theo số tầng và vị trí hẹp: 74

3.5 Điều trị phẫu thuật 75

3.5.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật 75

3.5.2 Các biến chứng ngay sau mổ 76

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Đăc điểm chung 77

4.1.1 Giới tính 77

4.1.2 Tuổi 77

4.1.3 Nghề nghiệp 77

4.2 Đặc điểm lâm sàng 77

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 77

4.4 Chỉ định mổ 78

4.4.1 Chỉ định mổ HOSTL 78

4.4.2 Chỉ định sử dụng dụng cụ liên gai sau coflex 79

4.5 Đánh giá kết quả sau mổ 80

4.5.1 Đánh giá kết quả sớm sau mổ 80

4.5.2 Đánh giá kết quả muộn 81

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng định khu thương tổn các rễ thần kinh thắt lưng cùng 28

Bảng 2.1: Biểu hiện sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Quốc tế 50

Bảng 3.1: Phân loại tuổi 59

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp 61

Bảng 3.4: Triệu chứng khi vào viện 61

Bảng 3.5: Số bệnh nhân điều trị nội khoa trước mổ 62

Bảng 3.6: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 62

Bảng 3.7: Đánh giá biểu hiện lâm sàng trước và ngay sau mổ 63

Bảng 3.8: Kết quả lâm sàng biểu hiện qua VAS và ODI >6 tháng 63

Bảng 3.9: Chiều cao đĩa đệm trước mổ tầng sẽ đặt dụng cụ 64

Bảng 3.10: Chiều CĐĐ ngay sau mổ tại tầng dặt dụng cụ 65

Bảng 3.11: Chiều cao đĩa đệm sau mổ 6 tháng tại tầng đặt dụng cụ 65

Bảng 3.12: Chiều cao đĩa đệm tầng đặt dụng cụ sau mổ 12 tháng 66

Bảng 3.13: Chiều CĐĐ tầng đặt dụng cụ sau 24 tháng 66

Bảng 3.14: So sánh CĐĐ trước và các thời điểm sau mổ 67

Bảng 3.15: Chiều cao LLH tầng sẽ đặt dụng cụ trước mổ 67

Bảng 3.16: Chiều cao LLH tầng đặt dụng cụ ngay sau mổ 68

Bảng 3.17: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 6 tháng 69

Bảng 3.18: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 12 tháng 70

Bảng 3.19: Chiều CLLH tầng đặt dụng cụ sau mổ 24 tháng 71

Bảng 3.20 : So sánh chiều CLLH trước mổ với các thời điểm sau mổ 71

Bảng 3.21: Đường kính ống sống trước mổ tầng sẽ đặt dụng cụ 72

Bảng 3.22: Đường kính ống sống sau mổ 12 tháng tại tầng đặt dụng cụ 72

Bảng 3.23: Phân loại hẹp ống sống trên CHT 73

Bảng 3.24: Hình thái hẹp ống sống 73

Bảng 3.25: Các nguyên nhân gây hẹp ống sống 73

Bảng 3.26: Phân bố theo số tầng hẹp 74

Bảng 3.27: Phân bố theo vị trí hẹp 74

Bảng 3.28: Phân loại phương pháp phẫu thuật 75

Bảng 3.29: Vị trí đặt dụng cụ coflex 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới 60

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng L5 18

Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống 21

Hình 1.3: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống 22

Hình 1.4: Phân vùng rễ thần kinh cảm giác cơ thể 29

Hình 1.5: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones 31

Hình 1.6: Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang .32

Hình 1.7: Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim chụp CT 33

Hình 1.8: Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT 34

Hình 1.9: Mô hình mở cửa sổ xương 37

Hình 1.10: Kỹ thuật tạo hình cung sau 38

Hình 1.11: Hình ảnh dụng cụ Coflex 39

Hình 1.12: Dụng cụ Coflex ở vị trí liên gai cốt sống thắt lưng 40

Hình 2.1: Hình ảnh dụng cụ phẫu thuật đặt coflex 53

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân 54

Hình 2.3: Đường rạch da 55

Hình 2.4: Sau khi giải ép xong .55

Hình 2.5: Cán thử đang ở vị trí sẽ đặt dụng cụ coflex .56

Hình 2.6: Hình ảnh đóng cố định dụng cụ coflex .56

Hình 2.7: Hình dẫn lưu sau khi đặt và hình đóng cơ vết mổ 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

HOSTL là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phần thần kinh trong ống sống Bệnh được Sachs và Fraenkel [25] mô tả lần đầu tiên vào năm 1900 Trong giai đoạn đầu các tác giả chỉ mô tả đơn thuần về các biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu tiện, đau mỏi một bên hoặc hai bên chân khi đi lại… mà không hiểu biết được cơ chế bệnh sinh cũng như tổn thương mô bệnh học của HOSTL

Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp XQ thông thường, chụp tủy và bao rễ thần kinh (Myelo-Radiculographie) và nhất là những năm gần đây chụp CLVT(1972), chụp CHT (1982) đã giúp cho các thầy thuốc hiểu biết một cách sâu sắc hơn về biểu hiện lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh này

Song song với các tiến bộ trọng chẩn đoán, điều trị HOSTL nói chung

và nhất là điều trị ngoại khoa cũng có nhiều thay đổi Nếu như trước kia phẫu thuật mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng tủy sống và rễ thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã mang lại kết quả tốt cho loại bệnh này thì ngày nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: tạo hình cung sau đốt sống, mổ cố định đốt sống và kéo dãn đĩa đệm Mổ cố định gai sau bằng dụng cụ Coflex phối hợp với giải phóng thần kinh cũng là một trong những phương pháp được áp dụng trong những năm gần đây (1994) tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Á Tại Việt Nam dụng cụ coflex bước đầu được áp dụng tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây và bước đầu có

những kết quả khả quan Để hiểu biết một cách chính xác hơn về chỉ định của phương pháp này cũng như kết quả của nó Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa với sự hỗ trợ của cụ liên gai sau coflex tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai

mục tiêu:

1 Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa có đặt dụng cụ liên gai Coflex

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

HOSLT từ lâu đã được nghiên cứu Sachs và Fraenkel (1900) [25] là những tác giả lần đầu tiên đã mô tả các biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu tiện, đau mỏi một bên hoặc hai bên chân khi đi lại Dejerine (1911) [39] đã đưa ra khái niệm cách hồi tủy trong bệnh HOSTL và theo ông đây là triệu chứng đặc hiệu của bệnh H.Verbiest (1949) [35] là người mô tả một cách tương đối đầy đủ cả biểu hiện lâm sàng và XQ của HOSTL

Nguyên nhân gây bệnh cũng được nhiều tác giả nghiên cứu Sarpyener (1945) [49] cho rằng HOSTL là do thiểu sản của cuống sống trong quá trình hình thành đốt sống H.Verbiest (1949) [35] [36] đã mô tả HOSTL là do quá trình thoái hóa và phì đại của hệ thống dây chằng và khớp [35] [36] Tại Hội nghị chuyên đề về HOSTL, Arnoldi và cộng sự[25] đã tổng kết và đi đến kết luận: HOSTL có hai nguyên nhân chính là bẩm sinh (tự phát, loạn sản sụn), mắc phải (thoái hóa, sau chấn thương, sau phẫu thuật mở cung sau…) [25] Kết luận này được đa số các tác giả công nhận

Nghiên cứu về hình ảnh học của HOSTL qua việc đo kích thước trước sau, ngang đơn thuần trên film chụp XQ thường quy được áp dụng một cách rộng rãi Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh của ống sống trên film XQ không giải thích được các biểu hiện lâm sàng mặc dù có kích thước hẹp nhưng không

có biểu hiện lâm sàng hoặc ngược lại Vì vậy theo H.Verbiest (1949) cần dựa vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang[35]

[36] để chẩn đoán HOSTL, H Verbiest (1954) đã nhận định rằng “ Không thể phát hiện bất thường của HOSTL bằng film XQ thường mà phải dựa vào chụp tủy sống cản quang”

Chụp CLVT (1972) ra đời và được ứng dụng trong chẩn đoán HOSTL cho phép xác định được mức độ hẹp, vị trí hẹp và trong một số trường hợp có thể xác định được nguyên nhân hẹp như phì đại xương Di Chiro và Chellinger (1976) [29] đề xuất phương pháp chụp tủy cản quang phối hợp với chụp CLVT

có thuốc cản quang để chẩn đoán HOSTL

CHT (1982) [33] là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và cột sống Chụp CHT cho phép xác định được các nguyên nhân gây hẹp ống sống (như phì đại dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, các gai xương từ thân đốt sống), mức độ chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh [21]

Điều trị phẫu thuật HOSTL với mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh bằng mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp được Verbiest (1954) [35] áp dụng đầu tiên Tác giả thông báo 3 trường hợp mở cung sau phối hợp mở rộng lỗ liên hợp cho kết quả tốt Tiếp theo Verbiest, một

số tác giả khác như Grabias (1980), D Grob (1995) [55], Kenneth K Hansri (2001) đều nhận thấy rằng mở cung sau được coi là phương pháp hiệu quả điều trị HOSTL Một trong những nhược điểm của phẫu thuật mở cung sau giải ép là làm ảnh hưởng đến mức độ vững bền của cột sống nhất là khi phải mở cung sau trên nhiều đốt Vì vậy những năm gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ra một số kỹ thuật mổ mới như Kleemann(1992) [62] theo dõi 54 bệnh nhân sau

mổ giải ép ít xâm lấn bảo tồn các thành phần phía sau cột sống như dây chằng liên gai, trên gai, khối khớp bên, cung sau trong HOSTL 4 năm kết quả thu được 96% hết đau chân, tê chân giảm 93%, yếu chân cải thiện 97%, đau lưng cải thiện 80% Yoshiharu Kawaguchi (2004) [70] đã tạo hình cung sau để điều trị

HOSTL cho kết quả tốt Yi-Shan Fu (2008) [67] khẳng định chỉ mở cửa sổ xương đơn thuần cũng cho kết quả như mở cung sau toàn bộ Năm 1994 Jacques Samani [30] đã phát minh ra dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau coflex trong điều trị phẫu thuật HOSTL đã và đang được áp dụng rộng rãi tại Mỹ, Châu

Âu, một số nước Châu Á và bước đầu cho kết quả khả quan Nhất là bảo tồn được sự vững bền của cột sống

Song song với phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng được nghiên cứu ứng dụng Bernard H Guiot (2002) [44] nghiên cứu thực nghiệm phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương ở xương 4 tử thi cho rằng phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương có thể áp dụng trên người sống và đem lại kết quả Manuel Castro-Menendez [46] thông báo phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương giải ép tủy sống trên người sống đem lại kết quả tốt và giảm các biến chứng so với mổ mở

1.1.2 Tại Việt Nam

Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, chẩn đoán HOSTL chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng phối hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang Trong giai đoạn này điều trị HOSTL chủ yếu là bảo tồn hoặc mở cung sau đơn thuần

Từ những năm 90 trở lại đây, với việc áp dụng chụp CLVT, chụp CHT

đã giúp ích cho việc chẩn đoán hẹp ống sống, đặc biệt là chẩn đoán nguyên nhân gây HOSTL Trần Trung (2006) [17], Ngô Tiến Tuấn (2007) [18], Nguyễn Trung Sơn (2009) [12] đã nghiên cứu chẩn đoán và hình ảnh học của HOSTL trên CHT và đưa ra kết luận hẹp ống sống chủ yếu do thoái hóa của

hệ thống dây chằng và xương HOSTL đã được điều trị phẫu thuật giải ép tủy

và rễ thần kinh bằng mở cung sau, mở rộng lỗ liên hợp mở của sổ xương một cách rộng rãi hơn ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Học viện Quân y 103 Các nghiên cứu của Bùi Huy Phụng (2003)

[10], Nguyễn Duy Tuyển (2003) [19], Võ Tấn Sơn (2004) [15] kết luận rằng cắt cung sau phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp hiệu quả để giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh trong bệnh hẹp ống sống thắt lưng Để bảo toàn độ vững bền của cột sống Trong nhưng năm gần đây tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng dụng cụ coflex cố định liên gai sau cột sống trong điều trị phẫu thuật HOSTL do thoái hóa bước đầu đạt được một số kết quả khả quan

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng

1.2.1 Quá trình hình thành cột sống trong thời kỳ bào thai

• Trong thời kỳ bào thai, ngày thừ 18 lớp áo giữa chia thành 42 đôi đốt xác định từng phần của rãnh thần kinh Những đốt này phân chia thành các nhóm tế bào, gồm da nguyên thủy, khúc cơ nguyên thủy và xơ nguyên thủy ở vào giữa tuần thứ 4 Chính những tế bào của 5 đôi đốt thắt lưng cấu tạo thành ống thắt lưng

• Vào tuần thứ 6, sự tạo sụn của cột sống bắt đầu, đó là giai đoạn cột sống sụn Tiếp đến là những điểm cốt hóa của cột sống sụn bắt đầu xuất hiện vào tháng thứ 3 có ba điểm cốt hóa giữa và hai bên Điểm cốt hóa ở giữa về sau tạo thành thân đốt sống, 2 điểm ở 2 bên thì tạo thành cung sau Khi đó sự phát triển của cột sống diễn ra nhanh bởi sự cốt hóa mô sụn ở mặt sau và phần trên của thân đốt sống và cung sau Ngược lại thì sự phát triển của trục thần kinh lại chậm hơn

• Các thành phần giữa những điểm cốt hóa ở giữa và 2 bên được hình thành từ tuổi thứ 4-8, trong khi đó các thành phần phía sau của điểm cốt hóa hai bên lại bắt đầu hình thành khi mới 1 tuổi và có thể kết thúc vào 7 tuổi

1.2.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng ở người trưởng thành

1.2.2.1 Giải phẫu đốt sống

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng L5

(Gray’s Anatomy-39 Edition)

1 Thân đốt sống; 2 Cuống đốt sống; 3 Mỏm ngang; 4 Diện khớp trên; 5

Mảnh sống; 6 Gai sau; 7 Diện khớp dưới; 8 Cung sau

Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt sống thắt lưng và 5 đĩa đệm Mỗi đốt sống thắt lưng gồm các phần chính: thân, cuống sống, cung sau, các mỏm khớp, diện khớp Giữa cung cuống và thân đốt sống có lỗ sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có tủy sống nằm ở trong [8]

• Thân đốt sống: Chiều ngang rộng hơn chiều trước-sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn nghiêng giống như một cái nêm

• Chân cung to nơi nối thân đốt sống và cung sau (mảnh sau), có khuyết trên của chân cung nông, còn khuyết dưới thì sâu

• Mỏm gai sau rộng, thô, dày ở đỉnh, đi ngang ra phía sau chứ không chúc xuống dưới

• Mỏm ngang dài và mảnh, được coi như xương sườn thoái hóa, nên còn gọi là mỏm sống sườn Ở mặt sau mỏm ngang có một lồi củ phụ gọi là củ núm vú là nơi bám của các gân cơ gai sống

• Mặt khớp của các diện khớp nhìn vào trong và ra sau, mặt khớp dưới

có tư thế trái ngược với mỏm khớp trên

• Mảnh đốt sống có chiều cao lớn hơn chiều rộng

• Lỗ đốt sống hình tam giác, ba cạnh gần bằng nhau

• Đặc điểm riêng của một số đốt sống thắt lưng:

Đốt sống thắt lưng I: Mỏm ngang ít phát triển so với những đốt thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng V: Chiều cao của thân đốt sống phía trước dày hơn phía sau Hai mỏm khớp dưới cách xa nhau hơn những đốt thắt lưng khác Diện khớp của mỏm khớp ở cao, gần ngang mức bờ dưới của cuống trong khi đó ở những đốt khác thì ở ngang mức mặt dưới thân đốt sống

Những đăc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống thắt lưng chịu áp lực lớn, theo trục dọc cơ thể vì đây là đoạn vận động nhiều

1.2.2.2 Giải phẫu hệ thống dây chằng

- Dây chằng dọc trước

Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng Những sợi trong cùng hoà lẫn với vòng sợi đĩa đệm trải từ thân đốt sống này qua đĩa đệm và đến thân đốt sống kế cận Các sợi

này cố định đĩa đệm vào bờ trước của thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên thân đốt và cố định các thân đốt với nhau

- Dây chằng dọc sau

Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến xương cùng, dây chằng này dính chặt với vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương nên khó bóc tách Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do cho nên thoát

vị đĩa đệm thường xảy ra nhiều nhất ở đó (Stahl, 1977)

Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện triệu chứng đau, chính là cảm giác đau đến từ màng xương

- Dây chằng vàng

Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên xuống dưới Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí

Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng

Hình 1.2: Hình ảnh hệ thống dây chằng cột sống [8]

1 Dây chằng liên gai; 2 Dây chằng trên gai; 3 Dây chằng dọc sau;

4 Đĩa đệm; 5 Dây chằng vàng

1.2.2.3 Giải phẫu ống sống thắt lưng

Tủy sống thắt lưng liên tiếp với tủy sống đoạn ngực và tận cùng bởi một chóp hình nón ngang mức đốt sống thắt lưng 2 Đầu nón có dây cùng, hai bên nón cùng có các rễ thần kinh đi trong ống sống gọi là đuôi ngựa Tủy sống được bọc bởi ba màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm, giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy Các rễ thần kinh thắt lưng cùng thoát ra ở lỗ liên hợp dưới cuống cung tương ứng

Giải phẫu ống sống thắt lưng

Hình 1.3: Lược đồ phân vùng giải phẫu của ống sống[32]

(1 Ống trung tâm; 2 Ngách bên; 3 Lỗ liên hợp)

• Ống sống chạy theo trục của cột sống, được tạo bởi sự liên tiếp các lỗ đốt sống thắt lưng nối với nhau bởi hệ thống dây chằng Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi bờ sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau Giới hạn phía sau bởi dây chằng vàng và cung sau Giới hạn bên là các cuống sống, mỏm khớp và lỗ liên hợp Trong ống sống có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng tủy (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ quanh tủy)

Ống sống thắt lưng được chia thành 3 vùng: ống trung tâm, ngách bên và

lỗ liên hợp

23

1

Ống trung tâm: chứa màng cứng, trong có tủy thắt lưng hoặc đuôi ngựa

Đường kính trước sau ống sống giảm dần từ L1 đến L4, tăng lên ở L5 rồi giảm ở S1

Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đi

vào giữa dưới cuống cung của đốt sống (hình 1.3)

Lỗ liên hợp: được giới hạn ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm,

phía sau là diện khớp, cuống sống ở phía trên và dưới Chiều dài của lỗ liên hợp tương đương với chiều rộng của cuống sống, khoảng từ 8 đến 15 mm

2 cuống và 2 mảnh sống

- Di động: Cột sống thắt lưng mặc dù chịu áp lực của cơ thể nhưng vẫn

có chức năng vận động bao gồm cúi, ngửa, nghiêng và xoay Cúi ngửa tổng cộng góc 830, nghiêng bên tối đa 40o và xoay tối đa 16o

+ Động tác cúi: Khi cúi phần trước của thân đốt sống sẽ nghiêng ra trước

so với bờ dưới của thân đốt sống, khoảng đĩa phía trước thu hẹp và khoảng đĩa phía sau mở rộng Khi đó những dây chằng ở phía sau như dây chằng liên gai, trên gai, vàng, dọc sau…đảm bảo tránh gập quá mức và trượt đốt sống ra trước Khối khớp sau không làm hạn chế được sự cúi nhưng lại hạn chế được

sự trượt ra trước

+ Động tác ưỡn: Ngược lại với cơ chế của động tác cúi Nhờ vào sự căng

ra của dây chằng ở phía trước như dọc trước, những sợi nông phía trước của vòng sợi đĩa đệm

+ Động tác quay sang phải, trái và nghiêng sang bên: do sự căng ra của tất cả các dây chằng, đặc biệt là các sợi xiên của vòng sợi đĩa đệm

1.3 Phân loại HOSTL

1.3.1 Theo nguyên nhân sinh bệnh[25]

Loại 1: Hẹp bẩm sinh

Thiểu sản của cuống sống

Loạn sản sụn không do u của các thành phần đốt sống

Loại 2: Hẹp mắc phải

Thoái hóa:

+ Thoái hóa phì đại của xương và dây chằng tại trung tâm ống sống + Thoái hóa ngoại vi của ống sống (ngách bên và ống liên hợp) + Trượt đốt sống do thoái hóa

Sau chấn thương tạo thành các can xương xấu

Những loại khác: bệnh Paget, flourose

1.3.2 Theo kích thước ống sống

Dựa vào đường kính trước sau và diện tích ống sống Chia làm 2 loại [19]

- Hẹp tuyệt đối: đường kính<10mm, diện tích <100mm2

- Hẹp tương đối: đường kính 10-13mm, diện tích 100-130mm2

1.4 Lâm sàng của HOSTL

1.4.1 Đau cách hồi thần kinh trong HOSTL

Cách hồi thần kinh là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng- cùng, được Dejerine mô tả lần đầu tiên vào năm 1911 Bệnh nhân đang

đi lại hoặc đứng lâu thì xuất hiện đau thắt lưng lan xuống hai chấn làm bệnh nhân không tiếp tục đi được, nếu nghỉ ngơi 10-20 phút thì lại tiếp tục đi lại được Triệu chứng này lúc đầu có thể không rõ ràng, bệnh nhân tự nhiên cảm thấy dễ mỏi bất thường ở hai chân, sau đó triệu chứng tăng dần theo thời gian

và rõ dần khiến bệnh nhân phải chú ý Bệnh nhân có thể xuất hiện kèm theo các rối loạn cảm giác như dị cảm da, tê bì, kiến bò, kim châm ở một chân hoặc hai chân Sự rối loạn cảm giác thường không theo một định khu giải phẫu Do sự rối loạn về cảm giác này làm cho bệnh nhân khi đi có cảm giác

như đi trên “không” Dejerine [39] giải thích cách hồi thần kinh không phải

do tăng cung lượng máu khi gắng sức mà do tăng độ ưỡn của cột sống khi đi lại làm hẹp ống sống

- Hậu quả của tăng áp lực lên rễ thần kinh: Rễ thần kinh được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn gồm mạch máu đi kèm và thẩm thấu qua màng nuôi từ dịch não tủy Trong trường hợp chèn ép một đốt, người ta thấy để tăng từ từ

áp lực đến 10mmHg sẽ xuất hiện xung huyết của các vi mạch đi kèm với rễ Duy trì áp lực 50mmHg trong vòng 2 giờ thì sự dẫn truyền các xung động thần kinh bắt đầu bị rối loạn và bị phong bế hoàn toàn nếu áp lực>100mmHg Các sợi thần kinh cảm giác nhạy cảm với chèn ép kém hơn các sợi vận động

- Trong khi bị chèn ép 2 đốt thì dẫn truyền thần kinh đã bị rối loạn ở áp lực

10mmHg và bị phong bế hoàn toàn ở 50mmHg Ngoài ra sự chèn ép còn ảnh hưởng đến hấp thu đường của rễ thần kinh, áp lực tăng lên 10mmHg thì sự hấp thu giảm đi 20-30%, khi áp lực tăng đến 50mmHg thì sự hấp thu giảm 55% Như vậy triệu chứng lâm sàng của sự chèn ép rễ thần kinh trong hẹp ống sống là kết quả của sự tắc nghẽn mạch máu rễ, giảm nuôi dưỡng rễ

- Sinh lý bệnh của hẹp ống sống là do đĩa đệm mất nước dẫn đến giảm chiều cao đĩa đệm làm lồi vào ống sống nhân nhầy đĩa đệm và dây chằng vàng làm tăng tải trọng cho diện khớp

Việc tăng tải trọng diện khớp gây phản ứng tạo ra các gai xương ép vào thần kinh gây đau

1.4.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh

1.4.2.1 Đau kiểu rễ

Đau kiểu rễ là đau lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, điển hình

là đau từ thắt lưng lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân, trong hẹp ống sống thắt lưng – cùng thường biểu hiện ở cả hai bên Có thể đau ở bất cứ

rễ nào, thường gặp nhất là rễ L5 và S1, ít gặp hơn là rễ L3, L4 Đau tăng lên khi vận động thắt lưng, đặc biệt động tác ưỡn lưng ra sau, hoặc khi làm tăng

áp lực ổ bụng như ho, hắt hơi Đôi khi biểu hiện đau không điển hình, tiến triển không đều thành từng đợt với các mức độ khác nhau, đau có cảm giác nhức nhối, kết hợp rối loạn cảm giác, biểu hiện cả một hoặc hai bên Đây là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và xuất hiện sớm

Đau thường kèm với đau thắt lưng một bên hoặc hai bên Người ta đã cố gắng giải thích nguồn gốc của triệu chứng đau này và thấy có sự liên quan của các hiện tượng viêm, kéo căng rễ, làm ngừng dẫn truyền sợi trục hay tác động vào thụ thể đau

Tóm lại triệu chứng đau kiểu rễ được tổng kết lại với 7 điểm chính: + Khởi đầu: thường là cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương Đau lan kiểu rễ, có khi đi kèm với tê bì, nếu chân bị yếu sẽ làm lu mờ cường

+ Tăng và giảm: tăng khi vận động hoặc kéo căng, các động tác làm tăng

áp lực trong bụng, ngực cũng làm tăng đau Giảm đau là do cơ chế điều chỉnh của cơ thể

+ Phối hợp với các triệu chứng khác: hay phối hợp với tê bì, yếu hay thay đổi phản xạ

+ Đáp ứng với điều trị: thường là đáp ứng tốt với điều trị, đây cũng là một điểm có tác dụng phân biệt với chèn ép khác

1.4.2.2 Biểu hiện rối loạn cảm giác và vận động

Rối loạn cảm giác và vận động trong hẹp ống sống thắt lưng phụ thuộc vào từng rễ bị chèn ép Trong thực tế lâm sàng việc phân định một cách chính xác rễ nào bị chèn ép là khó khăn Đôi khi bệnh nhân không thể xác định được một cách chính xác vùng có rối loạn cảm giác cũng như biểu hiện yếu vận động Bảng 1.1 và hình 1.4 cho phép định vùng các rễ thần kinh bị chèn ép

Bảng 1.1 Triệu chứng định khu thương tổn các rễ thần kinh thắt lưng

Các cơ trước ngoài cẳng chân (không thể

đi trên gót chân), giảm sức cơ duỗi ngón cái

S1 Mặt sau ngoài đùi,

sau ngoài cẳng chân,

bờ ngoài bàn chân, ngón út

Các cơ khu sau cẳng chân (không thể đi kiễng chân)

Phản xạ gót

S2 Mặt sau trong đùi và

cẳng chân, gan chân

Các cơ nhỏ ở bàn chân (dạng, khép, gấp các ngón)

Phản xạ da gan chân

S3-4-5 Vùng “yên ngựa” đáy

chậu

Cơ thắt hậu môn và bàng quang

Phản xạ hậu môn

Hình 1.4: Phân vùng rễ thần kinh cảm giác cơ thể[8]

1.4.3 Hội chứng đuôi ngựa

Biểu hiện đầu tiên và hay gặp nhất của hội chứng đuôi ngựa là rối loạn tiểu tiện thể hiện bằng đái không tự chủ hoặc đái khó, tiếp theo có thể rối loạn đại tiện như táo bón hoặc ỉa không tự chủ Rối loạn tình dục như xuất tinh sớm hoặc không có cảm giác tình dục cũng là biểu hiện có thể gặp tuy nhiên hiếm hơn Khi thăm khám sẽ phát hiện được hiện tượng giảm hoặc mất cảm giác vùng yên ngựa Thăm trực tràng thấy giảm hoặc mất phản xạ cơ thắt hậu môn

Tổn thương của đuôi ngựa hiếm khi đơn thuần mà thường có sự phối hợp với liệt vận động của các nhóm cơ của rễ thần kinh trên nó gây ra hiện tượng yếu hoặc liệt một số nhóm cơ thuộc rễ thần kinh chi phối trong những trường hợp nặng có thể gây liệt hai chi dưới, tuy nhiên ít gặp

Cần lưu ý rằng tổn thương đuôi ngựa trong HOSTL là một biểu hiện cấp cứu cần được phẫu thuật sớm

1.5 Hình ảnh học

1.5.1 Chụp X quang quy ước

Thường sử dụng tư thế phim thẳng và phim nghiêng, cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), các hình ảnh thoái hóa cột sống (gai xương, giảm chiều cao khe liên đốt, phì đại diện khớp sau) Đo đường kính lỗ liên hợp và chiều cao đĩa đệm

Nghiên cứu của R.A.C Jone, Roy Camille nhân thấy: chỉ số Jones bình thường từ 0,25 đến 0,5 Nếu trên 0,5 là ống sống rộng, còn từ 0,2 đến 0,25 là hẹp ống sống tương đối, hẹp ống sống khi dưới 0,2 [52]

Đường kính trước-sau của ống sống thắt lưng được gọi là hẹp:

- Hẹp tuyệt đối: đường kính<10mm

- Hẹp tương đối: đường kính 10-13mm

Hình 1.5: Các khoảng cách trong tính chỉ số Jones[52]

Chỉ số Jones = (A x B): (C x D) [52]

Trong đó A: Khoảng cách liên cuống

B: Đường kính trước sau của ống sống

C: Đường kính ngang thân đốt sống

D: Đường kính trước sau của thân đốt sống

1.5.2 Chụp XQ động:

Là chụp XQ cột sống thắt lưng nghiêng ở hai tư thế cúi tối đa và ưỡn tối

đa cho phép đánh giá sự di động của đốt sống trên và dưới chỗ hẹp

1.5.3 Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang

Chụp bao rễ thắt lưng có cản quang là phương pháp chụp X quang có chất cản quang trong khoang dưới nhện của tủy sống Ưu điểm của phương pháp này là nhìn thất toàn bộ vùng tủy và rễ của vùng cột sống thắt lưng cùng (trừ trường hợp hẹp ống sống thắt lưng nặng làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy) Hình ảnh HOSTL có chèn ép thể hiện bằng hình khuyết của hình cột tủy, hẹp

ống tủy, cắt cụt ống tủy và cắt cụt rễ thần kinh Nhược điểm có thể chảy máu,

dò dịch não tủy qua chân kim, phản ứng bởi chất cản quang

Hình 1.6 Hình ảnh chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang [19]

1 Hình khuyết hình cột tủy

1.5.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

Năm 1971, Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT cho phép đo được chính xác kích thước ống sống dựa vào đường kính trước sau của ống sống và ngách bên, xác định hình dạng ống sống, phân loại hẹp ông sống trung tâm hay ngách bên, ngoài ra xác định đựoc sự phì đại của cung sau, khối khớp sau và dây chằng vàng, hình ảnh của thoát vị đĩa đệm phối hợp (hình 1.5)

Chụp cắt lớp với cản quang (CT myeloscan) được Di Chiro và Chelliger

đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ thoát vị đĩa đệm, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống [33,34]

1

Hình 1.7 Hình ảnh phân vùng giải phẫu ống sống trên phim chụp CT [23]

Chú thích: 1 Ống trung tâm; 2 Ngách bên; 3.Lỗ liên hợp; 4 Ngoài lỗ liên

hợp; 5 Cuống sống; 6 Rễ thần kinh

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh hẹp ống sống trên phim chụp cộng hưởng từ là hình ảnh mất hay hẹp lại của nước não tủy và khoang mờ quanh tủy biểu hiện rõ nét nhất trên T2 Có thể thấy hình ảnh đĩa đệm lồi vào trong ống sống, hình ảnh phì đại dây chằng vàng, phì đại diện khớp là những nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng cùng CHT không những cho phép xác định được mức độ hẹp ống sống do tổn thương của xương mà còn cho phép xác định định được một

số nguyên nhân gây hẹp từ phần mềm như dây chằng, đĩa đệm

Chụp cộng hường từ còn một số nhược điểm như chống chỉ định chụp cộng hưởng từ đối với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim nhân tạo )

5

6

Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao chẩn đoán được hẹp ống sống cũng như chẩn đoán các nguyên nhân gây hẹp ống sống

Hình 1.8 Hình ảnh hẹp ống sống trên CHT[21]

1 Hình ảnh hẹp ống sống L4L5 kèm theo thoát vị đĩa đệm

2 Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm và lồi đĩa đệm vào ống sống

1.6 Điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa

1.6.1 Điều trị bảo tồn

1.6.1.1 Điều trị nội khoa

Là phương pháp điều trị triệu chứng, dùng các thuốc chống viêm steroid (NSAIDs), các thuốc giãn cơ nhẹ và vitamin B liều cao có tác dụng chống viêm với cột sống thoái hóa, nhất là đối với tổ chức thần kinh [71] Liệu pháp tiêm steroid ngoài màng cứng (epidural steroid injection) [71] dùng steroid chậm để tiêm ngoài màng cứng, có tác dụng phong bế thần kinh tại chỗ, phong bế nhận cảm đau, chống viêm Liệu pháp điều trị nội khoa bao

1

2

gồm nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau toàn thân và tiêm steroid ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau và cải thiện triệu chứng từ 23 -30% bệnh nhân hẹp ống sống

Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính

Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên trong điều trị nội Bệnh nhân cần phải nghỉ ngơi tại giường và mặc áo chỉnh hình cột sống thắt lưng trong 5-7 ngày trong giai đoạn cấp tính, đau nhiều Tránh vận động cột sống lưng qua mức như ưỡn quá hoặc xoay lưng quá mức làm tăng áp lực trong ống tủy gây đau tăng

1.6.1.2 Vật lý trị liệu

Xoa bóp: có tác dụng giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức

năng các cơ cạnh sống Tránh sử dụng trong những ngày đau cấp tính

Chỉ định cho mọi giai đoạn của hội chứng đau Châm cứu không những

có tác dụng giảm đau mà còn có tác dụng điều trị một số rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng trong hội chứng chèn ép rễ

1.6.1.6 Điều trị bằng laser mềm

Được nghiên cứu và ứng dụng trong nhiều bệnh lý khác nhau Các tác dụng sinh học của no: giảm đau, chống viêm, kích thích tái tạo tổ chức và có tác dụng an thần

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

- Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống

- Chỉ định phẫu thuật: [19]

+ HOSTL có biểu hiện lâm sàng đã điều trị nội khoa và các phương pháp bảo tồn khác không kết quả

+ HOSTL có liệt vận động và liệt cơ tròn

Các kỹ thuật kinh điển:

- Cắt cung sau toàn bộ phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp

Ra đời từ năm 1954 bởi Verbiest[35] và được sử dụng nhiều nhất, đây được coi là phương pháp chuẩn để điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

Kỹ thuật gồm: cắt bỏ gai sau và cung sau của đốt sống bị hẹp, lấy bỏ dây chằng vàng đến giới hạn trên và dưới Mở rộng sang hai bên của ống tủy, bảo tồn diện khớp sau, đảm bảo cắt không quá 50% chiều dày diện khớp [55], [43] Phối hợp với mở rộng lỗ liên giải phóng chèn ép chèn ép rễ thần kinh

- Mở cửa sổ xương

Dùng Kerison cắt 1/3 cung sau của đốt phía trên và 1/3 cung sau của đốt phía dưới tương ứng với vùng hẹp, sau đó lấy bỏ toàn bộ dây chằng vàng và làm mỏng cung sau của hai đốt liền kề ở tầng hẹp Ngay cả trường hợp giải

ép nhiều tầng thì 1/3 giữa của cung sau vẫn được bảo vệ Sau khi màng cứng được bộc lộ, diện khớp sau được cắt bỏ bán phần để làm rộng ngách bên Gai sau, dây chằng liên gai, diện khớp được bảo vệ nhằm bảo tồn độ vững sau mổ [16], [24,45]

Hình 1.9 Mô hình mở cửa sổ xương [46]

Chú thích: 1 Hình ảnh sau khi đã cắt 1/3cung sau của đốt trên và dưới liền

kề, dây chằng vàng

2 Hình ảnh cắt dây chằng vàng

Mở rộng lỗ liên hợp, nhằm mục đích giải phóng các rễ thần kinh Cần phải làm mỏng xương ở phân trên trong của cuống sống và lấy bỏ dây chằng vàng lồi vào trong lỗ bên để đảm bảo giải phóng hoàn toàn, rễ thần kinh phải được tự do

1

2

- Phẫu thuật nội soi[46]

Về nguyên tắc phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở của sổ xương

và mở rộng lỗ liên hợp kèm theo Lợi ích của phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương giải ép bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi là làm giảm chấn thương phần mềm, cải thiện đau sau mổ, giúp rút ngắn thời gian nằm viện

- Tạo hình ống sống[70]

Được mô tả lần đầu tiên bởi Tsuji vào năm 1990 Sau khi bộc lộ cung sau, cắt gai sau và một bên cung sau, phần cung sau còn lại được giữ lại làm bản lề để tạo hình ống sống Lấy bỏ toàn bộ dây chằng vàng và giải phóng tủy

và rễ thần kinh Gai sau cắt ra được dùng làm mảnh xương ghép vào chỗ đã

mở cung sau và được cố định bởi chỉ thép hoặc chỉ nylon, các mảnh xương vụn được đặt xung quanh khớp nối

Hình 1.10 Kỹ thuật tạo hình cung sau[70]

1 Hình chỉ buộc mảnh xương ghép; 2 Hình cuống sau khi cắt cung sau;

3 Hình cắt ngang sau khi tạo hình cung sau; 4 Mảnh xương ghép;

5 Ống sống sau khi đã tạo hình xong

- Phương pháp điều trị hẹp ống sống thắt lưng phối hợp với đặt dụng liên gai sau coflex [30] [47] [50]

Cố định cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization PDS devices) được biết đến và đưa vào ứng dụng từ năm 1994, hiện nay hệ thống cố định này được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, các nước Châu Âu và nhiều nước Châu Á với nhiều loại dụng cụ khác nhau như Wallis, DIAM, X-Stop, trong đó có Coflex (hình 1.8) cũng là một loại dụng cụ

Hình 1.11: Hình ảnh dụng cụ Coflex[50]

Chú thích: 1 Đầu gắn cố định vào gai sau cột sống

2 Neo để có thể khâu qua

3 Tâm xoay

1

2

3

Hình ảnh một số dụng cụ cố định động cột sống phía sau [47], [55]:

Hình 1.12: Dụng cụ Coflex ở vị trí liên gai cốt sống thắt lưng[50]

- Dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau Coflex

Nguyên lý và tác dụng của các hệ thống cố định động [21], [26]

- Làm vững cột sống với độ mềm mại cao

- Phân bố đều tải trọng lên đĩa đệm và diện khớp trong cả chu vi 360o

- Kiểm soát được vận động của cột sống, hạn chế nguy cơ mất vững do phẫu thuật mở cung sau, đặc biệt là mở nhiều tầng

- Giữ cho trung tâm xoay ở gần vị trí sinh lý học

- Giảm được lực tác động lên diện khớp và khoảng gian đĩa

Dụng cụ được đặt vào khe giữa hai mỏm gai sau đốt sống thắt lưng nhằm làm giãn và cố định một đoạn đốt sống, nâng đỡ cho diện khớp đốt sống Làm giảm tải cho đĩa đệm, duy trì được chiều cao lỗ liên hợp

So với cố định cột sống bằng vít qua cuống để làm cứng đoạn cột sống bệnh lý, dẫn đến việc các đoạn cột sống phía trên và dưới nơi cố định phải hoạt động tăng lên, hậu quả đẩy nhanh quá trình thoái hóa các đoạn cột sống