PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG VỚI SHUNT TẠM THỜI pps

Phương pháp mổ: làm shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động đùi chung trái: 3 trường hợp hoặc vào đoạn cuối động mạch chủ ngực xuống: 2 trường hợp; shunt tạm từ đoạn gần tới đoạn cuối c

PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG VỚI SHUNT TẠM THỜI

TÓM TẮT:

Từ tháng 8 / 2002 đến tháng 8 / 2004 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy đã mổ

6 trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn xuống có dùng shunt tạm.Nam: 4 trường hợp, Nữ : 2 trường hợp Bệnh nhân ít tuổi nhất: 40 tuổi và nhiều tuổi nhất: 71 tuổi

Chẩn đoán: Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng.Chẩn đoán dựa trên chụp X quang ngực thẳng qui

ước và CT Scan Đường kính trung bình của túi phình: 7 cm Phình dạng túi: 3 trường hợp và dạng hình thoi: 3 trường hợp Túi phình có bóc tách: 1 trường hợp, túi phình vỡ : 1 trường hợp

Phương pháp mổ: làm shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động đùi chung trái: 3 trường hợp hoặc vào

đoạn cuối động mạch chủ ngực xuống: 2 trường hợp; shunt tạm từ đoạn gần tới đoạn cuối của động mạch chủ ngực xuống : 1 trường hợp

Kết quả: không biến chứng hoặc tử vong trừ 1 trường hợp dày dính màng phổi sau tràn máu màng phổi từ

trước mổ

Kết luận: mổ phình động mạch chủ ngực đoạn xuống dùng shunt tạm cần có lựa chọn bệnh nhân Phương

pháp này tránh được những biến chứng có thể gặp phải khi dùng tim – phổi máy Kỹ thuật đơn giản có thể áp dụng ở nhiều trung tâm

OPERATION OF DESCENDING THORACIC AORTIC ANEURYSMS WITH TEMPORARY SHUNT

Summary : From 8 / 2002 to 8 / 2004 at the cardiovascular and thoracic department of Cho Ray hospital 6

cases of descending thoracic aortic aneurysm operated with temporary shunt Male: 4 cases; Female : 2 cases Youngest patient: 40 years old; Oldest patient : 71 years old

Diagnosis: chest pain is an important symptom Diagnosis based on conventionnal chest X ray and CT Scan

Average dimension of aneurysms: 7 cm Fusiform: 3 cases; Sacciform: 3 cases Dissecting aneurysm: 1 case; rupture of aneurysm: 1 case

Procedure: temporary shunt from ascending thoracic aorta to left common femoral artery: 3 cases or to distal

descending : 2 cases; temporary shunt from proximal to distal descending thoracic aortia: 1 case

Aneurysms resected and replaced by a Dacron graft: 5 cases or a suture with a Dacron patch for the aneurysmal rupture : 1 case

Result: None of death and complication except one case with localised adhesion of pleura in the right side

because of hemothorax befire operation

Conclusion: Operations of descending thoracic aortic aneurysm with temporary shunt need to select patient

well This procedure can avoid some complications which can occur in using cardiopulmonary bypass The temporary shunt is not complex technique that can use in other centers

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Động mạch chủ ngực từ nơi xuất phát đến cơ hoành được chia thành 3 đoạn lên, ngang và xuống Động mạch chủ ngực xuống là đoạn được tính từ động mạch dưới đòn trái tới cơ hoành Mổ bệnh lý phình, bóc tách, vỡ do chấn thương hay vết thương ở đoạn này phải đảm bảo được yêu cầu duy trì cung cấp máu cho đoạn trên và dưới nơi thao tác kỹ thuật không làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của những cơ quan liên quan Một trong những kỹ thuật giúp duy trì mục tiêu đó là phương pháp dùng shunt tạm tức Gott shunt Gần đây chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật này trong mổ phình động mạch chủ ngực đoạn xuống Kết quả

• Phẫu thuật viên Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy

ban đầu cho thấy đạt được mục tiêu cứu chữa cho bệnh nhân , chi phí không cao, hậu phẫu không nặng nề Qua đây chúng tôi tổng kết nghiên cứu để rút kinh nghiệm điều trị

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu , mô tả , cắt ngang

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2002 đến tháng 8 năm 2004

Đối tượng nghiên cứu: những trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn xuống được mổ với kỹ thuật dùng

Gott shunt tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy trong thời gian trên Hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan đến điều trị theo rõi bệnh nhân còn đầy đủ

Những trường hợp không nằm trong nghiên cứu: mổ phình ở động mạch chủ ngực đoạn xuống có dùng

tim phổi máy hoặc làm cầu nối nách – đùi, hoặc những phương pháp khác

Đánh giá kết quả sớm sau mổ: chủ yếu qua lâm sàng, những trường hợp biến chứng sau mổ hoặc có nghi

ngờ hẹp , tắc, phình miệng nối mới có chỉ định chụp lại CT scan

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số bệnh nhân : 6 trường hợp Nam: 4 trường hợp; Nữ : 2 trường hợp

Tuổi: 21 – 40: 1 trường hợp

41 – 60: 3 trường hợp

60 – 80 :2 trường hợp

Trẻ nhất : 40 tuổi và già nhất : 71 tuổi

Lý do nhập viện:

Đau ngực trái âm ỉ trước nhập viện: khoảng 1 tuần: 3 trường hợp

Đau lưng và dưới xương bả vai trái, ho có đàm lẫn dây máu: 1 trường hợp

Sốt , ho đau ngực bên phải: 1 trường hợp

Tình cờ phát hiện do khám tổng quát: 1 trường hợp

Tiền căn:

Cao huyết áp: 5 trường hợp Trong đó chỉ có 1 trường hợp điều trị không đều

Mổ K dương vật cách nhập viện lần này 6 năm

Lâm sàng: Chỉ có 2 trường hợp có ho trong đó 1 trường hợp ho ra ít dây máu và trường hợp kia có hội chứng

tràn máu màng phổi phải

Hình ảnh học:

X quang ngực thẳng qui ước: phát hiện trung thất giãn rộng bất thường trên cả 6 trường hợp Trong đó

có 1 trường hợp có tràn dịch màng phổi phải , chọc dò có máu không đông

CT Scan : Phình dạng túi : 3 trường hợp và dạng hình thoi: 3 trường hợp

Phình có bóc tách: 1 trường hợp

Huyết khối trong túi phình :4 trường hợp Vỡ túi phình , chất cản quang lan ra ngoài: 1 trường hợp Có 2 túi phình ở động mạch chủ ngực xuống : 1 trường hợp Đường kính trung bình nơi phình lớn nhất : 7 cm Trường hợp phình to nhất có đường kính : 10 cm và trường hợp có đường kính nhỏ nhất :4 cm

Các khảo sát cận lâm sàng khác: không có gì đặc biệt chỉ trừ 1 trường hợp siêu âm tim có hở van 2 lá 2/4

và EF: 43%

Phương pháp mổ:

Mở ngực qua gian sườn 5 rộng trước – bên – sau: 4 trường hợp

Mở ngực qua gian sườn 4 và 7 trên cùng một đường rạch da: 2 trường hợp

Gott shunt töø ñoông mách chụ ngöïc leđn vaøo ñoông mách ñuøi chung traùi: 3 tröôøng hôïp; töø ñoán leđn vaøo ñoán xuoâng: 2 tröôøng hôïp; töø phaăn ñaău ñoán xuoâng tôùi phaăn cuoâi ñoán xuoâng : 1 tröôøng hôïp

Caĩt boû tuùi phình thay baỉng moôt ñoán oâng gheùp thaúng: 5 tröôøng hôïp

Vaù loê thụng cụa vôõ dáng tuùi: 1 tröôøng hôïp

Keât quạ:

Khođng töû vong Khođng bieân chöùng do moơ Coù moôt tröôøng hôïp traøn maùu maøng phoơi phại do tuøi phình vôõ sang phại sau moơ coù daøy dính maøng phoơi khođng ạnh höôûng chöùc naíng hođ haâp

Xuaât vieôn sau moơ trung bình 10 ngaøy

BAØN LUAÔN

Phình ñoông mách chụ ngöïc xuoâng chieâm khoạng 50 % toơng soâ phình ñoông mách chụ ngöïc [1] vaø thöôøng keøm theo nhöõng vaân ñeă beônh lyù khaùc nhö cao huyeât aùp, beônh lyù mách vaønh , beônh phoơi taĩc ngheõn mán tính, suy tim öù huyeât , beônh lyù mách maùu ngoái bieđn.[2] Do ñoù beônh cạnh lađm saøng coù theơ keøm theo trieôu chöùng cụa nhöõng beônh lyù naøy laøm môø ñi nhöõng trieôu chöùng cụa beônh chính

Trieôu chöùng lađm saøng cụa phình ñoông mách chụ ngöïc xuoâng lieđn quan ñeân söï gia taíng nhanh choùng veă kích thöôùc, vôõ tuùi phình, boùc taùch caâp tính, ñeø eùp leđn thaønh ngöïc vaø nhöõng cô quan xung quanh….maø bieơu hieôn baỉng nhöõng trieôu chöùng nhö: ñau ngöïc, khaøn tieâng, ho Soâc maât maùu xạy ra khi vôõ tuùi phình maùu chạy oă oát vaøo khoang maøng phoơi [4] Beônh nhađn trong nghieđn cöùu cụa chuùng tođi coù bieơu hieôn trieôu chöùng cô naíng noơi baôt laø ñau ngöïc ađm ư chư coù 1 tröôøng hôïp ñau nhieău trong beônh cạnh teù xưu Tieăn caín cao huyeât aùp coù ñieău trò noôi khoa chieâm 5/6 tröôøng hôïp Theo Griepp R.B [3] ñau ngöïc trong phình ñoông mách chụ ngöïc ñoán xuoâng laø trieôu chöùng coù lieđn quan ñeân vôõ tuùi phình duø ñau kieơu döõ doôi hay ađm ư

X quang ngöïc thaúng laø moôt phöông tieôn ban ñaău quan tróng ñeơ phaùt hieôn nhöõng baât thöôøng trong loăng ngöïc Ñađy laø phöông tieôn ban ñaău bôûi vì khoạng 21 tôùi 50 % phình ñoông mách chụ ngöïc ñoán xuoâng laø khođng coù bieơu hieôn trieôu chöùng [2].Cạ 6 tröôøng hôïp trong nghieđn cöùu naøy töø hình ạnh X quang ngöïc thaúng qui öôùc coù nghi ngôø beônh lyù phình ñoông mách chụ ngöïc ñoán xuoâng vaø chư ñònh chúp CT Scan ñeơ coù chaơn ñoaùn xaùc ñònh Qua hình ạnh CT Scan chuùng tođi ñaùnh giaù ñöôïc kích thöôùc, hình dáng tuùi phình , tình tráng tuùi phình coù huyeât khoâi, boùc taùch, hay ñaõ vôõ ñeơ töø ñoù coù chư ñònh moơ caẫp cöùu hay chöông trình vaø ñeă ra chieân thuaôt moơ thích hôïp Chư ñònh moơ cụa chuùng tođi khođng khaùc caùc taùc giạ trong vaø ngoaøi nöôùc: tuùi phình lôùn hôn 5 cm [3] , tuùi phình coù bieân chöùng , hoaịc tuùi phình tuy coù kích thöôùc nhoû hôn nhöng ôû dáng tuùi coù nguy cô vôõ cao [2] Ñaịc bieôt trong nghieđn cöùu naøy coù moôt tröôøng hôïp tuùi phình vôõ sang beđn ngöïc phại gađy traøn maùu maøng phoơi beđn phại Sau khi coù hình ạnh CT Scan môùi coù xaùc ñònh chaơn ñoaùn laø tuùi phình ñoông mách chụ ngöïc ñoán xuoâng vôõ sang phại gađy traøn nmaùu maøng phoơi vaø ñöôïc xöû trí kòp thôøi

Ñieău trò phaêu thuaôt phình ñoông mách chụ ngöïc ñoán xuoâng coù theơ duøng maùy tuaăn hoaøn ngoaøi cô theơ hoê trôï baùn phaăn hoaịc duøng phöông phaùp shunt tám ñạm bạo maùu nuođi khaĩp cô theơ trong luùc kép ngang ñoông mách chụ ngöïc xuoâng ñeơ khađu noâi Nhöõng beônh nhađn maø chuùng tođi moơ vôùi shunt tám trong nghieđn cöùu naøy coù chöùc naíng tim coøn toât tröø moôt tröôøng hôïp coù hôû van hai laù trung bình chöa roõ nguyeđn nhađn, khođng bò nhöõng beônh mán tính veă tim, thaôn hay ñöôøng hođ haâp Söû dúng shunt tám coù moôt soâ thuaôn lôïi: traùnh ñöôïc nhöõng bieân chöùng coù theơ gaịp phại do duøng tim – phoơi maùy gađy ra tređn phoơi, thaôn, naõo vaø keơ cạ chöùc naíng tim, roâi loán ñođng maùu… vaø ñaịc bieôt laø trong hoaøn cạnh Vieôt nam chuùng ta tieât kieôm ñöôïc moôt phaăn taøi chính khođng nhoû cho beônh nhađn vaø xaõ hoôi Tröø 2 tröôøng hôïp ñaău qua cuøng moôt ñöôøng rách da chuùng tođi vaøo khoang ngöïc traùi baỉng 2 ñöôøng ôû gian söôøn 4 vaø 7; ôû 4 tröôøng hôïp sau chuùng tođi thöïc hieôn ñöôøng moôt môû ngöïc qua gian söôøn 5 roông raõi tröôùc – beđn – sau cuõng ñụ thao taùc keơ cạ nhöõng tuùi phình lan xuoâng gaăn cô hoaønh hoaịc caăn laøm cannul ôû ngay saùt chađn cô hoaønh maø khođng gaịp khoù khaín , cạn trôû gì Shunt tám ñöôïc thöïc hieôn theo nguyeđn taĩc tim vaø phoơi vaên hoát ñoông bình thöôøng ñöa maùu töø tim xuoâng nuođi phaăn thaâp cụa cô theơ vaø vaên ñạm bạo nuođi döôõng cho naõocuõng nhö chi tređn Tuyø theo möùc ñoô lan roông cụa tuùi phình maø chuùng tođi thöïc hieôn shunt tám töø ñoông mách chụ leđn vaøo ñoông mách ñuøi chung traùi hay vaøo ñoán cuoâi saùt chađn hoaønh cụa ñoông mách chụ ngöïc xuoâng hoaịc thaôm chí shunt tám ñi töø phaăn ñaău vaøo phaăn cuoâi cụa ñoông mách chụ ngöïc

xuống khi tổn thương trên động mạch gọn như trường hợp phình dạng túi bị vỡ Khi shunt tạm thiết lập xong, chức năng tim, phổi và thận được theo rõi sát và điều chỉnh bởi bác sĩ gây mê; tình trạng chung và huyết động ổn định thì phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật Kết thúc phẫu thuật trên động mạch chủ shunt tạm được lấy ra mà không thấy có sự ảnh hưởng gì đến huyết động của bệnh nhân

Kết qủa sớm sau mổ không có tử vong và biến chứng trừ một trường hợp túi phình vỡ sang phải gây xẹp phổi từ trước mổ Sau mổ nhờ soi hút và tập vật lý trị liệu hô hấp tích cực tình trạng này cải thiện không ảnh hưởng chức năng hô hấp ; trên phim kiểm tra chỉ có dầy dính màng phổỉ ở đáy Trong nghiên cứu này phương pháp dùng shunt tạm để mổ cho một kết quả khả quan bệnh nhân ra viện nhanh chóng

KẾT LUẬN

Lâm sàng của phình động mạch chủ ngực đoạn xuống thường không đặc hiệu Triệu chứng gợi ý quan trọng nhất là đau ngực Hình ảnh học có vai trò quyết định trong chẩn đoán cũng như xác định phương pháp mổ

Chúng tôi nhận thấy với 6 trường hợp này chưa thể so sánh phương pháp mổ có dùng shunt tạm với mổ có dùng tim – phổi máy nhưng chúng tôi có nhận xét ban đầu là những bệnh nhân có chức năng tim còn

ở mức trung bình trở lên, không có những bệnh lý về tim mạch mạn tính có thể áp dụng được kỹ thuật này

Do đó việc áp dụng kỹ thuật này cũng cần cân nhắc lựa chọn bệnh nhân đảm bảo an toàn cho bệnh nhân , thành công cho phẫu thuật

Phương pháp mổ có dùng shunt tạm tránh được một số biến chứng có thể gặp trong sử dụng tim – phổi máy Kỹ thuật của phương pháp này không khó có thể áp dụng ở những trung tâm khác

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bojar R.M :Chapter 6 : Thoracic aneurysms 271 – 310 Adult cardiac surgery Blackwell Scientific

Publication 1992

2 Fann J.I & Miller D.C : Chapter 137: Descending thoracic aortic aneurysms Glenn’s thoracic and

cardiovascular surgery Sixth edition Vol II Baue A Prentice – Hall International Inc 1996

3 Griepp R.B : Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms Ann thorac Surg 1999; 67:1927 – 30

4 Piccone W: Descending thoracic aneurysms 247 – 266 Bergan J J & Yao J.T :Aortic surgery W.B

Saunders company 1989