ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE Đỗ Kim Quế * Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên là p
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP
MẠCH MÁU PTFE
Đỗ Kim Quế * Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên là phương pháp điều trị hiệu quả cho những
trường hợp hẹp động mạch dưới đòn, hoặc động mạch cảnh đơn độc Phẫu thuật này còn ít được áp dụng tại việt nam do tính chất hiếm gặp của bệnh lý các nhánh của cung động mạch chủ
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả trước mắt cũng như lâu dài của phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong điều trị hẹp động mạch dưới đòn đơn thuần
Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bị hẹp động mạch dưới đòn đơn độc được phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn cùng bên tại Bệïnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống nhất trong thời gian 7 năm từ 1997 – 2004
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán
thương tổn dựa trên siêu âm Doppler và X quang động mạch
Phẫu thuật cầu nối động mạch dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE 6 mm cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn có triệu chứng lâm sàng và không có chỉ định làm PTA
Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng và siêu âm doppler động mạch khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ
Kết quả: Trong thời gian từ 10 / 97 đến 10 / 2004 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên
cho 10 trường hợp tắc động mạch dưới đòn trái Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản Đường mổ trên xương đòn trái 5 cm Cắt cơ bậc thang Động mạch cảnh chung được kẹp thành bên và ống ghép được khâu nối tận bên với động mạch cảnh chung với chỉ prolene 6-0 mũi liên tục Oáng ghép luồn sau tĩnh mạch cảnh trong, và khâu nối với động mạch dưới đòn Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau mổ Không tử vong, không biến chứng nặng sau mổ Tụ máu vùng mổ 1 trường hợp
Theo dõi từ 7 tháng – 43 tháng có 1 trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, các trường hợp còn lại trong tình trạng ổn định
Kết luận: Phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả
trong điều trị hẹp động mạch dưới đòn đơn độc
CAROTIDOSUBCLAVIAN ARTERY BYPASS FOR SUBCLAVIAN ARTERY STENOSIS
Đỗ Kim Quế * - Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 – Supplement of No 1 - 2005:
Background: Carotidosubclavian bypass with PTFE graft is the best of choice operation for single subclavian or
carotid artery stenosis This operation is uncommon in Vietnam
The purpose of this study was review our experience with carotidosubclavian artery bypass for treatment of subclavian artery stenosis
Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the subclavian artery Diagnosis was based
on Duplex scanning and angiography Ipsilateral carotidosubclavian bypass were performed for all of cases
* Tiến sĩ Y học, Phó trưởng khoa Ngoại– Bệnh viện Thống nhất Cán bộ mời giảng phân môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch- Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2Result: From 10 / 1997 to 10 / 2004, 10 ipsilateral carotidosubclavian bypass were done in Choray hospital and
Thong nhat hospital All of cases have total occlusion of the suclavian artery Arteriosclerosis are the cause of it in 6 cases All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography
Result: No procedure-related mortality was observed There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among
10 operations Only one case had occluded after 3 month, the others are in good condition after 7 –43 months follow
up
Conclusions: Ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of
subclavian artery
MỞ ĐẦU
Năm 1967 Diethrich đã lần đầu tiên giới
thiệu phương pháp phẫu thuật cầu nối động
mạch cảnh dưới đòn.(1, 4) Từ đó tới nay phẫu
thuật này được xem như một phương pháp
ưu tiên được chọn lưạ trong điều trị những
trường hợp hẹp / tắc động mạch cảnh hay
dưới đòn đơn độc Các phẫu thuật phục hồi
lưu thông động mạch thân tay đầu và động
mạch dưới đòn qua đường mở ngực được
DeBakey áp dụng từ năm 1957 đã bị thu
hẹp chỉ định
Mặc dù tạo hình động mạch dưới đòn
xuyên lòng mạch qua da (PTA) có hoặc
không đặt stent đã được xem như một
phương pháp lý tưởng trong điều trị hẹp/tắc
động mạch dưới đòn từ sau khi Bachman và
Kim lần đầu tiên áp dụng thành công vào
năm 1980, (1, 2) tuy nhiên những trường hợp
tắc đoạn dài hoặc không có túi cùng động
mạch thì phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn
cùng bên dược xem là phương pháp lý tưởng
trong điều trị tắc động mạch dưới đòn
Trong thời gian hơn 6 năm qua chúng tôi
đã điều trị cho 15 trường hợp tắc động mạch
dưới đòn đơn thuần trong đó phẫu thuật cầu
nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được
áp dụng cho 10 trường hợp
Nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng,
phương pháp chẩn đoán và hiệu quả của
phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn cùng bên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp / tắc động mạch dưới đòn đơn thuần được điều trị phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên tại bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống nhất TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/1997 – 10/ 2004
Chẩn đoán dựa trên siêu âm Duplex mạch máu và chụp X quang động mạch số hoá xoá nền (DSA)
Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE cho những trường hợp tắc hoàn toàn trên 2 cm, hẹp không đồng trục
Đánh giá tỉ lệ tử vong, tần suất các biến chứng liên quan tới phẫu thuật Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên lâm sàng với sự xuất hiện trở lại của mạch quay, hết chênh lệch huyết áp, và kết quả siêu âm Doppler kiểm tra khi xuất viện, vào các lần tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, và mỗi năm sau đó
SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ:
Tuổi và giới:
Có 10 bệnh nhân bị tắc động mạch dưới đòn được điều trị với cầu nối động cảnh dưới đòn cùng bên trong đó 7 bệnh nhân nam,
Trang 3tuổi trung bình là 32.2 nhỏ tuổi nhất là 15 và
lớn tuổi nhất là 55
0
1
2
3
4
<20 20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59
Nữ Nam
Triệu chứng lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân vào viện vì triệu
chứng thiếu máu nuôi tay mạn tính hoặc bởi
chóng mặt, ngất xỉu do thiếu máu não
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số trường
Đau cách hồi 9 90.0
Hoai tử đầu ngón 2 20.0
Chóng mặt 5 50.0
Mất mạch 10 100
Đau cách hồi là triệu chứng thường gặp
nhất với tần suất 90% , hoại tử đầu chi chỉ
thấy ở 2 trong 10 trường hợp 50% các
trường hợp hẹp động mạch dưới đòn có biểu
hiện thiếu máu não thoáng qua
Vị trí và mức độ thương tổn:
Chúng tôi đánh giá mức độ thương tổn
dựa trên X quang động mạch và đối chiếu
với đánh giá tổn thương trong mổ
Cả 10 trường hợp hẹp động mạch dưới
đòn chúng tôi gặp đều bị tắc hoàn toàn, 6
trường hợp có hội chứng lấy cắp máu từ
động mạch cột sống
Bảng 2: Vị trí thương tổn
Dưới đòn trái 9 90.0 Dưới đòn phải 1 10.0
Tổn thương phối hợp:
Bảng 3: Tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Số T.hợp %
Hẹp đ-mạch cột sống 1 4.1 Tắc đ-mạch chi dưới 4 16.6 Cao huyết áp 4 16.6
Nguyên nhân:
Trong 10 trường hợp tắc động mạch dưới đòn chúng tôi gặp có 5 trường hợp do xơ vữa động mạch được xác định qua giải phẫu bệnh lý
2 bệnh nhân tắc động mạch dưới đòn do chấn thương cũ
3 trường hợp còn lại do Takayashu dựa trên tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch và kết quả giải phẫu bệnh lý có biểu hiện viêm động mạch không đặc hiệu
Phương pháp điều trị:
Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được áp dụng trong cả 10 trường hợp
Tất cả các trường hợp được mổ với đường mổ trên xương đòn, với phương pháp vô cảm mê nội khí quản
Động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn được bộc lộ và đặt dây thắt tạm Tất cả các trường hợp đều được chúng tôi sử dụng ống ghép mạch máu PTFE làm vật liệu thay thế
Trang 4Tất cả các trường hợp cầu nối đều được
đặt sau tĩnh mạch cảnh trong
Miệng nối tận bên cầu nối với động
mạch cảnh chung được thực hiện trước với
kẹp tạm thời động mạch cảnh chung
Miệng nối giữa cầu nối và động mạch
dưới đòn theo kiểu tận bên trong 3 trường
hợp, 7 trường hợp còn lại được nối theo kiểu
tận bên
Kết quả điều trị
Tất cả các trường hợp đều hết triệu
chứng lâm sàng sau điều trị Không bệnh
nhân nào tử vong, không trường hợp nào
phải đoạn chi
Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ,
một trường hợp chảy máu vết mổ
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ 10 - 50
tháng có một trường hợp tắc cầu nối sau 3
tháng, một trường hợp nhồi máu cơ tim sau
phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn trái cùng bên 17 tháng Các trường hợp
còn lại không xuất hiện dấu hiệu hẹp / tắc
tái phát
BÀN LUẬN
Mặc dù ít gây hoại tử chi do có nhiều
vòng nối động mạch nhưng tắc mạch chi
trên gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân Giống như các nghiên cứu
khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi và thiếu
máu não thoáng qua là các biểu hiện lâm
sàng thương gặp của hẹp / tắc động mạch
dưới đòn Trong nghiên cứu của chúng tôi
tất cả các trường hợp tới nhập viện đều đã
có triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của Bergamini (3) 5%
các trường hợp không có triệu chứng lâm
sàng, các triệu chứng lâm sàng thường gặp là:
Bảng 4:
Triệu chứng Tần suất Thiếu máu nuôi tay
Thiếu máu não ( Steal sydrome)
Phối hợp Không TCLS
24 / 80
28 / 80
24 / 80
04 / 80 Ali F AbuRhama và cs (1) đã tổng kết kinh nghiệm 20 năm tại Đại học Y West Virginia với 109 bệnh nhân bị hẹp / tắc động mạch dưới đòn 67% các trường hợp có biểu hiện thiếu máu nuôi tay, 53% các trường hợp có biểu hiện thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch cột sống thân nền và 9% các trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu” Động mạch dưới đòn trái thường bị thương tổn hơn, trong nghiên cứu của chúng tôi 90.0% các trường hợp tổn thương ở bên trái Nghiên cứu của AbuRhama cũng có tỉ lệ tương tự: 86% tổn thương ở bên trái và 14% tổn thương bên phải
Nguyên nhân của tắc động mạch mạn tính chi trên thường gặp nhất vẫn là XVĐM, các nguyên nhân khác ít gặp hơn như viêm động mạch Takayashu, viêm sợi cơ động mạch, viêm nút động mạch, các bất thường về gải phẫu, chấn thương (Thoracic outlet syndrome).(6, 10, 11)
50% các trường hợp tắc động mạch dưới đòn trong nghiên cứu của chúng tôi có nguyên nhân xơ vữa động mạch, 30.0% các trường hợp do bệnh Takayashu, chấn thương cũ là nguyên nhân của các trường hợp còn lại
Chẩn đoán tắc động mạch dưới đòn chủ
yếu dựa trên siêu âm Duplex mạch máu, CT
Trang 5scan, MRI X quang động mạch vẫn là
phương pháp lý tưởng giúp xác định chính
xác vị trí, mức độ và hệ thống tuần hoàn
bàng hệ trong tắc động mạch mạn tính chi
trên cũng như chi dưới
Về điều trị tắc động mạch dưới đòn:
Chỉ định can thiệp phẫu thuật cho những
trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăïc
hẹp trên 80% khẩu kính động mạch, hoặc
hẹp động mạch > 50% khẩu kính và có
mảng loét trên nội mạc động mạch (2, 4)
Tạo hình động mạch xuyên qua lòng
động mạch qua da (PTA) ngày nay đãù trở
thành phương pháp được lựa chọn đầu tiên
cho những trường hợp hẹp động mạch dưới
đòn (4,7)
Mặc dù PTA là phương pháp lý tưởng để
điều trị tắc động mạch dưới đòn mạn tính,
tuy nhiên trong những trường hợp tắc hoàn
toàn trên 3 cm, hoặc hẹp trên 5 cm, hoặc
trường hợp tắc không có túi cùng thì phương
pháp này không thể áp dụng được
Phẫu thuật được chỉ định cho những
trường hợp không thực hiện được PTA
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch là
phương pháp được chọn lựa cho những
trường hợp tắc động mạch dưới đòn Có 2
loại cầu nối động mạch: Trong ngực và
ngoài ngực
Cầu nối động mạch trong ngực có ưu
điểm là phục hồi lưu thông động mạch theo
giải phẫu, thám sát được vị trí động mạch bị
thương tổn, và lưu lượng máu qua cầu nối
cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong và biến chứng
cao hơn
Cầu nối ngoài ngực có tỉ lệ biến chứng
và tử vong thấp, kết quả trước mắt và lâu
dài tương đương cầu nối trong ngực Các cầu
nối ngoài ngực gồm: cầu nối cảnh dưới đòn
cùng bên, cảnh dưới đòn đối bên và dưới đòn - dưới đòn hoặc nách - nách
Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và tổn thương 1 hay nhiều nhánh của cung động mạch chủ Trường hợp động mạch cảnh cùng bên không bị tổn thương thì phẫu thuật bắc cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới dưới đòn là phương pháp được lựa chọn(2,3,4).
Cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn cùng bên có những ưu điểm : phẫu thuật đơn giản, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp. (5,8,12)
Theo nghiên cứu của AbuRahma và cs tỉ lệ tử vong của phẫu thuật này là 0%, 6% có biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện trung bình chỉ có 2,1 ngày
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong, chỉ có 2 trường hợp (9.5%) có biến chứng nhẹ
Một trong những vấn đề cần nghiên cứu trong phẫu thuật cầu nối động mạch là việc chọn lựa ống ghép làm cầu nối Trong cả 10 trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch dưới đòn chúng tôi sử dụng ống PTFE thay thế mạch máu
Theo AbuRahma và cs (1) PTFE cho kết quả lâu dài tốt nhất so với ống Dacron và tĩnh mạch tự thân khi làm cầu nối động mạch cảnh dưới đòn Tỉ lệ ống ghép còn thông sau 5 năm là 95.2% cho ống PTFE, 83.9% cho ống Dacron, và 64.8% cho tĩnh mạch tự thân
Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn trái cùng bên rất khả quan,
tỉ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm lần lượt là: 100%, 96%, 82%, và 47%.(1,8,12)
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bị tắc ống ghép sau 3 tháng, các
Trang 6trường hợp khác ống ghép vẫn thông tốt qua
thời gian theo dõi từ 10 tới 50 tháng
KẾT LUẬN:
Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới
đòn cùng bên với ống ghép PTFE là phương
pháp điều trị triệt để hiệu quả, ít biến chứng
cho những trường hợp tắc động mạch dưới
đòn đơn độc
Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch
cảnh dưới đòn cùng bên rất khả quan, tỉ lệ
hẹp tái phát thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Ali F AbuRahma, Patrick A Robinson,
Tucker G Jenning, : Carotid – subclavian
bypass grafting with
polytetrafluoroethylene grafts for
symptomatic subclavian artery stenosis
or occlusion J Vasc Surg.2000;
3:411-418
2 G.J van Andel: Percutaneous
Transluminal Angioplasty- Dotter’
Procedure Exerpta Media Amsterdam,
1976
3 T.M Bergamini: Surgical management
of chronic upper extremities ischemia In
Vascular Diseases, D.E Strandness, A
Breda, Churchill Livingstone Inc 1994
p524-538
4 J Bonn, M C Soulen:Thrombolysis and
Angioplasty in Upper Extremities
Arteries Diseases In Vascular Diseases,
D.E Strandness, A Breda, Churchill
Livingstone Inc 1994
5 Fry WR, Martin JD, Cladgett GP, Fry
WJ Extrathoracic carotid recontruction:
the subclavian-carotid artery bypass J
Vasc Surg 1992; 15:83-9
6 I Linsay, M.E DeBakey, A.C Beall: Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta In Hurst’s The Heart, 8th Ed ,
1994, p 2163-2166
7 Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-M: Transcutaneous balloon angioplasty
in the treatment of subclavian steal syndrome Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique Pol-Tyg-Lek 1995 Oct; 50(40-44): 19-22
8 Perler BA, Williams GM, Carotid-subclavian bypass – A decade experience J Vasc Surg 1990; 12:716-23
9 RB Peyton, OW Isom: Occlusive diseases of branches of the aorta In Surgery of the Chest, 6th Ed DC
Sabiston and FC Spencer, WB Saunder Company 1995 p.1358-1365
10 D.C Sabiston: Takayashu’s disease In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed
1997, p.1679-1682
11 HC Urschel, MA Razzuk: Thoracic Outlet Syndrome In Surgery of the Chest, 6th Ed DC Sabiston and FC
Spencer, WB Saunder Company 1995 p.613-633
12 Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW, et
al Carotid-suclavian bypass: a twenty-two year experience J Vasc Surg 1994; 20:411-8
