thầnphức tạp do trang web khởi động Tâm Thần tác động của các công dân Mỹ là vô hạn Kinh tế và kỹ thuật lý do chi phí thiết kế bởi tàu con thoi có thể tái sử dụng... 9 Tổ chức tai nạn và
Trang 11
Trang 3Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 3
Môi trường công Môi trường phá hủy
Bảo vệ môi trường và quan hệ kinh tế dựa
trên phân tích rủi ro - lợi ích: Nakanishi, 1994
Mục tiêu cho tất cả các nước
Tất cả các quốc gia nên cố gắng
để tránh
Trang 4Ford Pinto va chạm lửa (trách nhiệm hữu sản
phẩm), từ góc phần tưthứ 2 góc tọa độ 3 (An toàn và thiệt hại kinh tế)
Trang 5Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 5
Johnson & Johnson: Win niềm tin của công
Kết quả của những nỗ lực tái thống nhất với tất cả các nhân viên, thị trường hồi phục nhanh
hơn nhiều so với dự kiến
Trang 7thầnphức tạp do trang web khởi động Tâm Thần tác động của các công dân Mỹ là vô hạn Kinh tế và kỹ thuật lý do chi phí thiết kế bởi tàu con thoi có thể tái sử dụng
Trang 9Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 9
Tổ chức tai nạn và vụ bê bối Định nghĩa của tổ chức tai nạn 】
Ngẫu nhiên mà mở rộng quy mô để lắc tổ chức Vấn đề đạo đức là có, và nó đến vụ bê bối tại cùng một thời gian.
Liên quan đến vấn đề an toàn (Trở thành một lỗi, mặc dù nó là một hành động của những ý định tốt) là cao.
Ảnh hưởng đến toàn bộ tổ chức và xã hội, mở rộng mà không biếtcác khiếm khuyết trong tổ chức (J. Lý do)
【 Định nghĩa của vụ bê bối 】
Sự kiện đó là bao gồm vấn đề đạo đức đạo đức trong nguyên nhân gây ra, thư
từ hoặc thư từ bên ngoài của tai nạn tổ chức vàsự kiện, và thậm chí còn mở rộng cho vấn đề xã hội
Vụ tai nạn không phải là vấn đề, và xã hội của tổ chức được giả định là một vấn đề.
Liên quan đến vấn đề an ninh (đã bị từ chối của xã hội khi bản chấtđộc hại) cao.
Trang 10tổ chức tai nạn
• - Vấn đề ở trình độ công nghệ (công nghệ và nền kinh tế)
Bhopal tai nạn: Vấn đề chuyển giao công nghệ cho các nước đang phát triển TMI tai nạn: Thiếu công nhận quan trọng của thiết kế giao diện
Chernobyl tai nạn: Thiết kế nguyên tắc an toàn bỏ qua Challenger tiêu đề tai nạn: Thiết kế đánh giá nền kinh tế và đánh giá định mức Colombia tiêu đề tai nạn: Thiết kế và mệt mỏi tích lũy của nền kinh tế định giá Mizuho hệ thống thông tin Ngân hàng gặp khó khăn: Thiếu công nhận khó khăn của việc tích hợp
hệ thống thông tin Tuyết Brand Milk Sản phẩm Công ty TNHH ngộ độc thực phẩmtrường hợp Taiki nhà máy: Sự thiếu hiểu biết về hiệu quả của khử trùng
- Suy giảm trong dài hạn an toàn (an toàn nền văn hóa) Một đám cháy nhà máy sản xuất lốp Bridgestone: Máy hàn điềumình trái với quy định.
Shigaraki tai nạn đường sắt cao nguyên: Ngay cả khi thiết bị phát hiện sai đi được thực hiện sử dụng và sự trì hoãn là lấy lại được, nó lá buộc.
Tai nạn JCO: tích lũy trong nhiều năm của một hành vi vi phạmkhông đáng kể về chất lượng
và nền kinh tế định giá.
Trang 11Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 11
Phân loại ba giai đoạn giả định khả năng rủi ro
lý thuyết.
Level
2
giả định nguy cơ như chiều
rộng của biên độ lỗi
Sự không chắc chắn của sự kiện,
Non nớt của kỹ thuật, Mối quan hệ nhân quả phụ thuộc vào
kịch bản và môi trường
Có thể
để đánh giá nó
rộng của lề lỗi Nguy hiểm về mặt
kỹ thuật không được
dự kiến hoặc có thể khônghiểu tại thời điểm đó
Vết nứt stress ăn mòn: vết nứt thường xuyên để đường ống có
thểkhông được mong đợi.
Yêu cầu trong nhiều năm để điều tra nguyên nhân
· Tacoma thu hẹp sự sụp
đổ cầu: xoáy Kalman là một nguyên nhân.
-Kiến thức là không thể dự đoán mặc dù là.
· Ô nhiễm và các vấn đề môi trường: Thực tế của khái niệm rủi ro vànguy hiểm không được xã hội thừa nhận.
• Vấn đề của Axi ology
Dự báo rủi ro trong tầm nhìn của Luật
Precautional N guyên tắc
Trang 12Hệ thống
an ninh(Nation, thực phẩm,
Đối tượng của nghiên
cứu an toàn
Khái niệm về an toàn,
độ tin cậy và an ninh
Scandal
Trang 13Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 13
An toàn và cảm nhận của an toàn
■ Hãy Secure:
Những nỗ lực tốt nhất cho sự an toàn của đối tượng được thực hiện.
An toàn trên hệ thống kỹ thuật tiên tiến và mức độ sản phẩm cao.
Con người và tổ chức vận hành hệ thống kỹ thuật tiên tiến là đáng tin cậy.
Cuộc khủng hoảng hệ thống quản lý cho trường hợp khẩn cấp được thành lập.
Tình báo kỹ thuật được chỉ định.
Quá trình quyết định mở cửa.
Trang 14Vòng lặp thông tin phản hồi của ba giai
đoạn học được từ những sai lầm và thất bại
Vòng lặp của phân tích Vòng lặp của thống kê
Vòng lặp của Phân tích
và tổng hợp
Đánh giá
Phương pháp
Đánh giá Phân tích nguyên nhân gốc cho mỗi sự kiện (y học lâm sàng) method
Đánh giá xu hướng bằng cách
phân tích tần số (y học xã hội)
Đánh giá của sự cân bằng của hệ thống tích hợp bằng cách phân tích rủi ro (hoàn thành kiểm tra vật lý)
Các biện
pháp trực tiếp cải thiện Cải tiến theo tính năng của thất bại
Cải thiện một phần an toàn quan trọng cải thiện an toàn tổng thể
Đối tượng
thông tin Xác suất cao của Có thể cho áp dụng hệ thống cá nhân
Trang 15Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 15
Mô hình Thụy Sĩ Cheese (Lý do, J)
lỗ do lỗi trực tiếp
ẩn lỗ do lỗi
nguy hiểm
• Ảo tưởng của quốc phòng trong chiều sâu
An toàn nền văn hóa
tổ chức tai nạn
tai nạn
Trang 16•Hard Barrier (Defense in Depth)
•Soft Barrier
–Maintain the hard barrier as expected condition, make it perform as expected function.
–Even when it does not perform its function, human activity to prevent hazardous effect and its support functions, such as manuals, rules, lows, organization, social system, etc.
•Software: Safety logic, Usability, etc.
•Humanware: Operator, Maintenance Personnel, Organization,
Management, Safety Culture , etc
Trang 17Kiểm soát an toàn (quản lý rủi ro)
Hazard quản lý (chiến lược an toàn) Cuộc khủng hoảng quản lý (các biện phápan toàn)
nhà nước
Thông thường
Báo nhà nước
khẩn cấp nhà nước
nhà nước Thông thường
nhà nướckhôi phục lại thông thường
Kế hoạch cho sự cố
Chiến lược An toàn Quản lý rủi ro và các biện pháp
Quy mô nhỏ, bất thường xảy ra Phát hiện dấu hiệu bất thường
Trang 18đề thứ sáu trên phân tích xác suất an toàn (PSA) (January, 1993).
Trang 19Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 19
Thời gian thay đổi rủi ro tai nạn tàu ở Nhật Bản
Trang 21Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 21
Thời gian thay
đổi rủi
ro tai nạn máy
bay trên thế giới
hệ thống an toàn (Chiến lược an
toàn)
C, Death (nhân dân)
Trang 22Trang 23
Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 23
lượng khác nhau, mà không cần phân bổ: 1969-20001.
Nguồn: Burgherr & Hirschberg, năm 2005, Stefan Hirschberg,2006/06/22, NEA / Paris 13
Trang 25(Thiết kế Upstream)
Để thay đổi cấu hình hệ thống để giảm nguy cơ của sự kiện ảnh hưởng đến tần số giữa giữa.
(Thiết kế với tư duy hệ thống)
25
Cách tiếp cận để giảm thiểu rủi ro
Trang 26Có thể, nếu chi phí giảm thiểu rủi ro trên các lợi ích cải thiện
Có thể, nếu giảm thiểu rủi ro không phải là có thể
có hoặcnếu chi phí là không có giá trị cải thiện
không hợp lý là Rủi ro Safety
Limit
Mục tiêu
an toàn
rủi ro lớn
ALARP khu vực
Trang 27Copyright © 2011 Tokyo Institute of Technology All Rights Reserved 27
Môi trường
Năng lượng hạt nhân / hóa học công nghiệp
kỹ thuật điện
Nhiệm vụ khu vực kỹ thuật
Hóa học
Công nghệ thông tin nghiên cứu kiểm
soátkỹ thuật hệ thống
kỹ thuật
Các hãng hàng không giao
thông Đường sắt
Vị trí nghiên cứu an toàn