Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên

Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan,giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị.Các phương pháp giảm đau được sử dụng gồm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật các tạng ở tầng trên ổ bụng là phẫu thuật lớn, hay gặp ởbệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo Hậu quả sau phẫu thuật gây rốiloạn chức năng các cơ quan: tiêu hóa, hô hấp, tim mạch - ảnh hưởng trênchuyển hoá và dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng Giai đoạn sau mổ, đau cóthể làm hạn chế và nặng nề thêm những rối loạn chức năng của các cơ quan,[2], [7]

Đau sau mổ không những gây phiền nạn cho người bệnh mà còn làthách thức cho các nhà gây mê hồi sức và phẫu thuật viên Đau sau mổ ảnhhưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh, gây

ấn tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi chấp nhận mổ xẻ Giảm đau sau

mổ không những xoa dịu về mặt thể chất mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúpbệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trởlại, giảm thời gian nằm viện [4], [8], [10], [14]

Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan,giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị.Các phương pháp giảm đau được sử dụng gồm truyền tĩnh mạch morphin quabơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), tiêm morphin tĩnh mạch,tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc

tê và thuốc họ morphin Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau khôngphải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ Tuy nhiên, mỗi phươngpháp đều có ưu và nhược điểm riêng của nó, chưa có phương pháp giảm đaunào là tối ưu để giảm đau sau mổ [4], [16], [24] Morphin là thuốc chính dùnggiảm đau cho các trường hợp đau mức độ nặng (phẫu thuật lồng ngực, tầngtrên ổ bụng) Tuy nhiên khi dùng morphin liều cao, kéo dài gây nên hiện

tượng dung nạp cấp và tăng tác dụng không mong muốn Dung nạp và hiệntượng tăng đau sau dùng morphin có liên quan đến sự hoạt hóa receptorNMDA ở hệ thần kinh trung ương.

Ketamin là thuốc gây mê duy nhất có tác dụng giảm đau trong mổ vàtrong các thủ thuật Gần đây, ketamin được dùng trong giảm đau dự phòng(preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat(NMDA) ở hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) Tác động của ketamin trênreceptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của TKTƯ với các kích thích gây đaudẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau Ở liềuthấp, ketamin ít có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng đã tái hiện lạitính thời sự mới mẻ, lợi điểm của việc sử dụng ketamin và mở ra con đườngphát triển của một loại thuốc giảm đau mới [24], [25], [31], [42], [75]

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảmđau của ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục trong mổ, dùng sau

mổ cho kết quả giảm đau tốt và có ít tác dụng phụ [8], [9], [14], [16], [17],[39] Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp và morphin dùng giảm đau sau mổ bụng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU BỤNG TRÊN

1.2 SINH LÝ ĐAU SAU MỔ

1.2.1 Định nghĩa

Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1986), đau là mộtcảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặctiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổnthương ấy Trong đó, đau mạn tính sau mổ là đau xuất hiện sau phẫu thuật

và tồn tại với thời gian từ 3 tháng trở lên [12]

1.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau.

Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệthống ba tế bào thần kinh (xem hình 1.2):

Hình 1.2 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau

1.2.2.1 Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra như là tổn thương mô, thiếu máu,

co thắt cơ… Các nguyên nhân gây đau tạo ra các kích thích cơ học, nhiệthọc hoặc hóa học tác động lên các receptor nhận cảm đau là đầu tự do của

tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bêntrong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [2] Cácreceptor này cảm nhận cảm giác đau cấp và mạn tính Các receptor không

có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục càng bị hoạt hóalàm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra hiện tượng “tăng cảm giác đau”(hyperalgesia) và hiện tượng “lên dây cót” (Wind-up) Đây là hiện tượng tếbào thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ sừng sau tủy sống trở nên nhạycảm, khi bị kích thích sẽ cảm nhận đau hơn trước [25], [28], [31] Ngay sau

mổ, ở vết mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như xuất hiện cácphản ứng viêm (chất P, prostaglandin E…), ở tạng các receptor bị kíchthích bởi sức căng [2], [12], [19]

Cảm giác đau được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bàothần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi A có myelin với tốc độ6-30 m/giây nếu là đau cấp, theo sợi C không có myelin với tốc độ 0,5–2 m/giây trong đau mạn tính [1] Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thươngcấp đi lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau Tạisy-náp với tế bào thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chấttruyền đạt thần kinh là chất P, là chất thuộc loại peptid thần kinh, có đặcđiểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì saocảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời giansau khi nguyên nhân gây đau đã hết [19]

1.2.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua

bó gai-thị, bó gai lưới, các bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 1.3)

Hình 1.3 Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương

A Tầng tuỷ sống: 1 Hạch tuỷ; 2 Dây sau ; 3 Bó gai-thị; 4 Bó gai-lưới

B Tầng hành não dưới: 5 Cấu tạo lưới

C Tầng não giữa

D Não: 6 Nhân bụng sau bên; 8 Đồi thị; 9 Hệ limbic

1.2.2.3 Cảm nhận ở vỏ não

Tế bào thần kinh thứ ba từ đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảmgiác đau của vỏ não Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất và vì cónhiều sy-náp, lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau, nhất là nơi đauđầu tiên trong đau mạn tính

Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫntruyền cảm giác đau Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu

Tác dụng có lợi của cảm giác đau là bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây

ra các phản xạ tức thời, giúp cơ thể phản ứng tránh xa tác nhân gây đau còncảm giác đau chậm thông báo tính chất của kích thích đau Nhờ vào vị trí, tínhchất, cường độ, thời gian xuất hiện mà đau là triệu chứng giúp chẩn đoán bệnh

1.2.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

1.2.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật

- Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ Thời gian và mức

độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồngngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuậtvùng thận và cột sống, [2], [12], [20]

- Đau khi hít vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dộinhất Các phẫu thuật khớp háng và khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ.Ngược lại, phẫu thuật ở nông ít đau hơn

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau

mổ Các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽsườn đau hơn qua đường cưa xương ức

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngàyđầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ

- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.

- Phương pháp giảm đau sau mổ

1.3.1.2 Đau nguồn gốc từ tạng

Đau do nguồn gốc từ màng bụng là đau cấp tính, thay đổi cường độ vàthời gian tùy theo cách thức phẫu thuật Nguyên nhân là do kích thích phẫuthuật, các ống dẫn lưu và ứ máu trong khoang màng bụng Đau do nguồn gốcmàng bụng tăng lên khi hít vào và khi ho, thay đổi tư thế gây khó chịu rấtnhiều cho bệnh nhân sau mổ

1.3.2 Ảnh hưởng của đau sau mổ bụng trên đối với các cơ quan trong

cơ thể

1.3.2.1 Trên tim mạch

Đau làm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăngcông cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, dễ gây thiếumáu cơ tim do mất cân bằng về cung - cầu oxy của cơ tim Hơn nữa, đau cònlàm thay đổi phân phối máu tới các cơ quan, dễ gây huyết khối tĩnh mạch sâu

do bệnh nhân không dám vận động sớm Biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ 15% biến chứng sau mổ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau mổ,giảm đau tốt sẽ làm giảm biến chứng này Cần giảm đau tốt sau mổ bụng trên

1-vì các bệnh nhân này dung nạp kém với các phản xạ giao cảm và hậu quả của

nó lên sự tiêu thụ oxy cơ tim [27]

1.3.2.2 Trên hô hấp

Sau phẫu thuật ổ bụng, xuất hiện hội chứng hô hấp hạn chế do giảmdung tích cặn chức năng và dung tích sống [7]

1.3.2.3 Trên tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày

1.3.2.4 Tiết niệu

Gây bí đái

1.3.2.5 Thần kinh nội tiết

Đau gây ra đáp ứng với các đả kích làm tăng catecholamin, cortisol,glucagon, hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gâytăng đường máu, tăng giữ muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, nhiễmtrùng [67]

1.3.2.6 Tâm thần

Đau gây lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm

Quá trình tổn thương mô, co kéo tổ chức, cắt tổ chức gây kích thích cácreceptor ở tận cùng thần kinh Các receptor bị kích thích làm giải phóng tạichỗ các chất trung gian hoá học của quá trình viêm và các chất kích thích giaocảm được giải phóng ở tuần hoàn hệ thống do các kích thích phẫu thuật Đápứng với các kích thích phẫu thuật đạt tới mức tối đa ngay giai đoạn sau mổ vàgây nên những ảnh hưởng trên các cơ quan Giảm đau sau mổ không đủvà/hoặc các đả kích phẫu thuật không bị ức chế sẽ gây nên các thay đổi nguyhiểm trên tuần hoàn, hô hấp, dạ dày ruột, thận, nội tiết, miễn dịch, hệ thầnkinh trung ương Tất cả những thay đổi này dẫn đến tăng tỷ lệ biến chứng sau

mổ, [20]

1.3.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ bụng

1.3.3.1 Gây tê vùng để giảm đau

- Tê ngoài màng cứng thắt lưng, đây là phương pháp giảm đau hiệu quảsau mổ bụng

- Giảm đau ngoài màng cứng đoạn thắt lưng, đây là phương pháp giảmđau hiệu quả nhưng có nhược điểm là khó khăn về kỹ thuật đặt catheter ngoàimàng cứng [38], [76]

- Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát đường ngoàimàng cứng (PCEA) là phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát(Patient-Controlled Analgesia: PCA) mà thuốc tê và thuốc họ morphin đượctiêm vào khoang ngoài màng cứng Theo y văn thế giới, phương pháp giảmđau này có thể gây ra tụ máu ngoài màng cứng làm chèn ép tuỷ sống, mộtbiến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục khi phát hiện và xử trí muộn làmcho các nhà gây mê hồi sức cần cân nhắc khi chỉ định phương pháp này [8],[9], [11], [24].

- Giảm đau bằng gây tê tủy sống morphin liều thấp là phương phápgiảm đau tốt, tác dụng kéo dài, đang được nghiên cứu

1.3.3.2 Dùng thuốc họ morphin đường toàn thân

- Đây là phương pháp được sử dụng nhiều nhất

- Trong phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, dùng thuốc họ morphin phảiđược giảm liều và theo dõi chặt chẽ vì biến chứng suy hô hấp dễ xảy ra Hơnnữa, hiệu quả và liều lượng thuốc thay đổi giữa các bệnh nhân và theo từngthời điểm sau mổ [5], [13]

- Đường dùng morphin có thể là tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạchngắt quãng, tiêm tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát

Việc sử dụng morphin liều cao không những tăng các tác dụng khôngmong muốn như buồn nôn, nôn, ức chế hô hấp mà còn một bất lợi nữa là gâyhiện tượng dung nạp morphin, tăng đau sau mổ [42], [63]

1.3.3.3 Các kỹ thuật giảm đau khác

- Áp lạnh giảm đau

- Kích thích điện qua da

- Kết hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin như kháng viêmkhông steroid, nefopam, paracetamol [54], [55].

+ Kháng viêm không steroid không chọn lọc khi sử dụng kéo dài cầnthận trọng trong trường hợp tăng huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn

+ Kháng viêm không steroid chọn lọc trên COX-II bị chống chỉ định

ở bệnh nhân suy tim kèm bệnh mạch vành hoặc giảm đau sau mổ bắc cầumạch vành

+ Nefopam và tramadol được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân mạchvành do tăng tần số tim

+ Ketamin liều thấp và gabapentin được khuyến cáo sử dụng Hiện cónhiều nghiên cứu về ketamin kết hợp với các thuốc giảm đau khác: tìm liều

và thời điểm sử dụng để có hiệu quả tốt nhất [14], [57]

Giảm đau sau mổ bụng trên thường được áp dụng dưới dạng đa phươngthức, tức là kết hợp nhiều thuốc và phương pháp để đạt hiệu quả giảm đauđồng thời giảm tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp, mỗi thuốc[36], [43]

1.3.4 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

1.3.4.1 Phương pháp khách quan

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như nồng độ các hormon(catecholamin, cortisol…) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chínhxác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả [24]

- Đo sự thay đổi các chỉ hô hấp như khí máu, thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu tiên (FEV1), lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưu thông(Vt), thể tích hít vào khích lệ (incentive spirometry).

- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin, oxycodon, thuốc tê,…) màbệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm đau PCA, PCEA [26]

1.3.4.2 Phương pháp chủ quan

* Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale-VAS)

Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm Mặt quay vềphía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễdàng so sánh Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạchđánh số từ 0 đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tươngứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏbệnh nhân chỉ là điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc) Thướccủa hãng Astra-Zeneca [21], [23], [29]

* Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (VerbalNumerical Rating Scale-VNRS)

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thangđiểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất) Bệnh nhânđược yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau củamình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10

* Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phân loại (Categorical RatingScale-CRS)

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội,đau rất dữ dội, đau không chịu đựng được và yêu cầu bệnh nhân lượng giámức độ đau của mình rồi trả lời

1.4 DƯỢC LÝ MORPHIN

1.4.1 Cấu trúc hóa học và tính chất vật lý

Morphin có cấu tạo bởi những thành phần quan trọng nhất quyết địnhtính chất vật lý là nhân phenanthren và hai nhóm chức (cồn ở C3 và phenol ởC6) Cấu trúc hóa học của morphin đã được Robinon tìm ra năm 1925

Morphin là thuốc ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu, hệ số phân lydầu/nước bằng 6, trọng lượng phân tử 285, pka 7,9 Thuốc gắn chủ yếu vớialbumin [6]

Tỷ lệ nồng độ morphin trong não với huyết tương là 1/10, morphin kếthợp kém với protein não, dễ thấm qua hàng rào máu não của trẻ em, nhất làtrẻ đẻ non và dễ thấm qua hàng rào rau thai

Morphin chuyển hóa chủ yếu ở gan, 80% thành chất không hoạt tính,70-80% đào thải qua nước tiểu, phần còn lại thải qua gan mật và phân 6-10%được thải dưới dạng không chuyển hoá

1.4.3 Dược lực học

1.4.3.1 Trên thần kinh trung ương

Morphin ức chế hệ TKTƯ gây giảm đau, ức chế hô hấp, buồn ngủ vàmột số thay đổi về điện não Morphin kích thích hệ TKTƯ gây cứng cơ, buồnnôn và khả năng hoạt hoá hệ lưới [5].

- Tác dụng giảm đau: morphin có tác dụng giảm đau mạnh và ổn định,phụ thuộc vào liều lượng sử dụng, có tác dụng trên tất cả các loại đau

- Tác dụng trên thần kinh: hoặc là an thần (khi đang bị đau) hoặc làkích thích, lo lắng

- Tác dụng an thần: morphin làm thay đổi sự tập trung, tuy nhiên,không luôn luôn gây ra trạng thái mất tri giác, bệnh nhân có thể nhớ về cuộc

mổ, về kích thích gây đau mạnh mặc dù đã dùng liều lượng gây mê củamorphin

- Tác dụng trên tình cảm: morphin thường gây sảng khoái đi kèm với

ức chế xúc cảm mạnh nhưng đôi khi gây ra trạng thái khó chịu với cảm giácquá mệt, lo lắng, mê sảng

- Morphin làm giảm đáp ứng của vùng Hypothalamus với các kíchthích, giảm thân nhiệt, tăng tiết hormon kháng bài niệu và giảm lượng nướctiểu Morphin ngăn cản sự giải phóng ACTH và các hormon tuyến yên

1.4.3.1 Tác dụng trên hô hấp

- Ức chế hô hấp: morphin làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ởhành tủy với thiếu O2 và tăng CO2 Tùy thuộc vào liều lượng nhưng sự mấtnhạy cảm của trung tâm này xảy ra ngay ở liều giảm đau nhỏ nhất Morphin

ức chế trung tâm hô hấp gây tần số thở chậm, kéo dài thời gian thở ra và thởtheo chu kỳ kiểu Cheynes-Stockes

- Co cứng thành ngực: morphin có thể gây co cứng cơ xảy ra trước khimất tri giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm hệ số giãn nở ngực - phổi giảmmạnh, tác dụng này phụ thuộc liều sử dụng và tốc độ tiêm Cơ chế có lẽ ởmức tủy sống và dưới vỏ não, đặc biệt là vai trò của các receptor ở các tế bàothần kinh tiếp nối hệ GABA của nhân đuôi.

- Co thắt phế quản: morphin tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản, cóliên quan đến giải phóng histamin

- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay ở liều morphin nhỏ nhất, làm tăngnguy cơ ứ đọng đàm rãi cho nên cần lý liệu pháp nhất là giai đoạn sau mổ

1.4.3.4 Tác dụng lên tim mạch

Ít ảnh hưởng lên tim mạch và huyết áp với liều điều trị Trong một sốtrường hợp morphin có thể kích thích tiết histamin gây giãn mạch nhẹ và cóthể gây giảm huyết áp ở tư thế đầu cao

1.4.3.5 Tác dụng lên hệ thống tiêu hóa

- Dạ dày: giảm tiết dịch axít, tăng trương lực cơ dạ dày

- Ruột non: giảm bài tiết dịch vị và dịch mật, giảm nhu động ruột, giảm

sự lưu thông của ruột, làm tăng sự tái hấp thu nước

- Đường mật: làm tăng áp lực đường mật, co thắt cơ vòng Oddi

1.4.3.6 Tác dụng lên hệ tiết niệu

Làm tăng trương lực niệu quản, giảm số lượng nước tiểu, gây bí tiểu.Khi gây tê khoang cùng có sử dụng morphin, người ta rất quan tâm đến tácdụng phụ này

1.4.3.7 Tác dụng không mong muốn

Morphin gây chóng mặt, ngủ gà, ngứa, buồn nôn, nôn

1.4.4 Tương tác thuốc

- Với thuốc ngủ: làm tăng suy hô hấp, tăng sự êm dịu và dễ ngủ hơn

- Với thuốc an thần: tăng tác dụng giảm đau, tăng nguy cơ giãn mạch,

dễ gây hạ huyết áp

- Với các thuốc huỷ giao cảm dễ gây tụt huyết áp nặng

- Với thuốc mê: làm tăng nguy cơ suy hô hấp

1.4.5 Quen thuốc

Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại Người quenthuốc có thể dùng morphin với liều gấp 10-20 lần liều ban đầu và cao hơnnhiều so với người bình thường Hiện tượng này được giải thích là doenkephalin và cả morphin kích thích receptor, ức chế giải phóng một số chấttrung gian hoá học, ức chế adenylcyclase, làm giảm sản xuất AMP vòng.Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng cách tăng AMP vòng, vìvậy liều morphin sau đòi hỏi tăng hơn trước để receptor đáp ứng mạnh như

cũ [4] Ngoài ra, sự hoạt hoá receptor µ của các thuốc giảm đau họ morphinlàm tăng kéo dài hiệu quả của glutamat ở vị trí receptor NMDA Ketamin ứcchế receptor NMDA nên giảm hiện tượng quen thuốc của thuốc họ morphin[69], [83]

1.5 DƯỢC LÝ KETAMIN

Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch không phải barbituric có tác dụng ngắn.Thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tính chất giảm đau [6], đã được sử dụngrộng rãi trong nhiều năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển Thuốc đượctổng hợp năm 1962 do công ty Parke-Davis (Calvin Stevens), được đưa vàothị trường từ năm 1970 và sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam

1.5.1 Tính chất lý học

Ketamin là một phân tử có cấu trúc dạng vòng, dẫn xuất của phencyclidin

và có carbon không đối xứng Nó có hai dạng đồng phân quang học S (+) và R(-)-ketamin, tan trong nước, pKa là 7,5 trọng lượng phân tử 238 và tồn tại dướidạng muối tinh thể Trên lâm sàng, ketamin được trình bày dưới dạng muốiclorua, pH rất axít, thay đổi từ 5,5 đến 3,5 tùy theo nồng độ của thuốc[14]

Thuốc trình bày ở dạng dung dịch 1%, 5%, 10% Ống 5 ml chứa 50 mgdung dịch 1%, lọ 10 ml chứa 500 mg dung dịch 5%

Ketamin có hai dạng đồng phân là Iso S (+), R (-) Dạng sử dụng trênlâm sàng là hỗn hợp của hai đồng phân trên với tỷ lệ ngang nhau Hai đồngphân này có tác dụng dược lực học khác nhau Dạng S (+)-ketamin 4 lần mạnhhơn, tác dụng nhanh hơn, ít ảo giác hơn, tác dụng lên tim mạch cũng ít hơndạng R (-)-ketamin Dạng S (+)-ketamin mới được sử dụng ở một số nước

Thể tích phân phối ở người lớn là 1,9-2,7 lít/kg, ở trẻ em 1,3-2,5 lít/kg.

Độ thanh thải ở người lớn là 10-14,5 ml/kg/phút, ở trẻ em 13,5-22 ml/kg/phút

Thuốc qua nhau thai do tính tan trong mỡ mạnh Nồng độ ở thai nhi caonhất vào thời điểm 1,5 đến 2 phút và thường vượt nồng độ của mẹ

Chuyển hóa ở gan 95% bởi men monooxygenase của cytocrom P450qua phản ứng mất ethyl, hydroxyl hóa và glucuro kết hợp Chuyển hoáketamin ở gan tạo ra chất chuyển hóa hoạt động là norketamin, có độ mạnhkhoảng 1/3 của ketamin Chất này sau đó được thải qua thận với thời gian bánthải là 2-3 giờ ở người lớn

Ketamin được thải trừ qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa, 4%dưới dạng không chuyển hóa, 3% thải trừ qua phân

Khi tiêm tĩnh mạch thời gian chờ tác dụng dưới 30 giây, tác dụng tối đasau 1 phút, kéo dài 5 - 15 phút

- Tác dụng lên receptor cholinergic

- Tác dụng lên receptor của hệ monoaminergic, ketamin hoạt hoá hệthống ức chế đi xuống monoaminergic (monoaminergic descending inhibitorysystem) (Pekoe và Smith, 1982), đây là hệ thống chính trong điều chỉnh quátrình nhận cảm đau

- Tác động đối kháng không cạnh tranh lên receptor NMDA, chất dẫntruyền kích thích thần kinh, liên quan đến hiện tượng tăng đau nguyên phát vàthứ phát.

1.5.3.1 Tác động lên thần kinh trung ương

Tùy thuộc vào liều lượng, ketamin gây ra tình trạng “mê phân ly” domột mặt thuốc ức chế hoạt động của vỏ não và vùng dưới đồi, trong khi lạikích thích hệ viền và hệ lưới Trên lâm sàng, bệnh nhân rơi vào trạng thái tăngtrương lực cơ, giảm đau nhưng ngủ nông biểu hiện hai mắt mở, đồng tử giãn,rung giật nhãn cầu Phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốtvẫn còn Bệnh nhân có thể ho, tăng tiết nước bọt, chảy nước mắt Sau mêbệnh nhân quên hết các sự kiện xảy ra trong mổ nhưng một số trường hợp có

ảo giác[6]

Ảo giác xảy ra khi dùng liều cao, khi tiêm nhanh, dùng nhiều lần, haygặp ở nữ giới Có thể tránh hiện tượng này bằng cho tiền mê benzodiazepintrong tiền mê [31] Dùng diazepam uống 0,15 mg/kg hoặc 0,1 mg/kg tĩnhmạch trước khởi mê Có thể thay thế bằng midazolam 0,05-0,1 mg/kg tĩnhmạch hoặc lorazepam 2-4 mg tĩnh mạch Propofol, thiopental cũng làm giảmhiện tượng này [31]

1.5.3.2 Tác dụng lên tim mạch

Trên tim mạch, ketamin có tác dụng giống sự kích thích giao cảm.Ketamin làm tăng huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương, tăng huyết ápđộng mạch tâm thu nhiều hơn tâm trương Tác động trên tim mạch phụ thuộcliều lượng, tốc độ tiêm, huyết áp động mạch trở về giá trị bình thường sau khitiêm tĩnh mạch khoảng 10-12 phút Tác động lên tim mạch là do đáp ứng của

hệ adrenergic trung ương Sử dụng thuốc tiền mê họ benzodiazepin làm giảmtác dụng này [31]

- Tiêm liều nhắc lại tác dụng trên hô hấp giảm hơn so với liều đầu.

- Ketamin không làm mất phản xạ bảo vệ đường thở Tuy nhiên, ở bệnhnhân có dạ dày đầy, khởi mê vẫn phải đề phòng nguy cơ trào ngược Ketaminkhông phải là thuốc mê lựa chọn trong trường hợp dạ dày đầy

- Ketamin có tác dụng giãn phế quản chủ yếu do đặc tính giống giaocảm Thuốc được sử dụng cho bệnh nhân hen phế quản Dạng đồng phân R (-)

có tác dụng trên cơ trơn đường hô hấp mạnh hơn dạng S (+) vì lý do này nêndạng hỗn hợp hay được sử dụng cho bệnh nhân có co thắt phế quản

1.5.3.4 Tác dụng như chất chống hiện tượng tăng đau và chống chất tiền viêm

Ketamin, thông qua ức chế receptor NMDA, không chỉ làm giảm hiệntượng tăng đau thứ phát do tổn thương mô mà còn làm giảm hiện tượng dungnạp của thuốc giảm đau họ morphin [56], [70], [78]

Phản ứng viêm xảy ra sau quá trình phẫu thuật, chấn thương và tiếntriển của nhiễm trùng Tiếp theo sau tổn thương mô, cơ thể chống lại bằngcách khởi động một loạt các phản ứng miễn dịch và dẫn đến phản ứng viêmvới mục đích duy trì sự hằng định để liền sẹo Trong các phản ứng viêm, vaitrò của chất tiền viêm (pro-inflammatoire) rất quan trọng Phản ứng viêm là

sự cân bằng giữa chất khởi viêm và chất chống viêm Ketamin là chất ngoạisinh làm dễ thiết lập cân bằng này Ketamin gây giảm mạnh việc sản xuất các

cytokin tiền viêm (cytokine pro-inflammatoire) bằng việc giảm cung cấp chấtnhân cho quá trình sao chép [28].

1.6 Nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin

Ketamin liều thấp hơn liều gây mê có tác dụng giảm đau kém morphin.Việc phát hiện ra hoạt động của ketamin thông qua receptor NMDA làm mớilại tính thời sự và vai trò của ketamin trên lâm sàng Ketamin được dùng làmthuốc giảm đau hỗ trợ morphin Kích thích đau mạnh hoạt hoá receptorNMDA gây ra hiện tượng tăng kích thích của tế bào thần kinh sừng sau tuỷsống làm tăng nhạy cảm trung ương, gây ra hiện tượng lên dây cót và nhớcảm giác đau Ketamin, một chất đối kháng không cạnh tranh của receptorNMDA, có thể ngăn ngừa hiện tượng nhạy cảm trung ương gây ra bởi kíchthích đau ngoại biên cũng như ngăn cản hiện tượng lên dây cót [69] Sự hoạthoá receptor µ của các thuốc giảm đau họ morphin làm tăng kéo dài hiệu quảcủa glutamat ở vị trí receptor NMDA Khi chỉ dùng các thuốc giảm đau họmorphin liều cao, kéo dài sẽ gây hiện tượng dung nạp, điều này có thể dẫnđến tăng đau sau mổ[63] Ketamin, thông qua ức chế receptor NMDA, có thểphòng ngừa sự phát triển của hiện tượng dung nạp này Khái niệm này là cơ

sở cho nhiều nghiên cứu về ketamin như là thuốc hỗ trợ morphin trong giảmđau đa phương thức [25] Nồng độ huyết tương hiệu quả để có các tác dụngtrên là 20-100 ng/ml và để đạt được nồng độ này cần dùng liều đầu 0,5 mg/kgsau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,5-3 mcg/kg/phút [17], [42]

1.7 Các nghiên cứu về tác dụng giảm đau dự phòng của ketamin

- Stubhaug và cộng sự (1997) đã tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnhnhân cho thận trong nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, chia làm 2 nhóm Nhómketamin nhận 0,5 mg/kg ketamin tĩnh mạch trước rạch da, sau đó được truyềntĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 24 giờ và 1 mcg/kg/phút trong 48 giờ tiếp

theo Nhóm chứng được tiêm và truyền giả dược (nước muối sinh lý) Kết quảcho thấy vùng tăng cảm giác đau khi châm kim giảm đi có ý nghĩa ở nhómketamin vào ngày thứ 1, 3 và 7 sau mổ Lượng morphin tiêu thụ và điểm đauVAS giảm trong những giờ đầu sau mổ ở nhóm ketamin Điểm hài lòng ởnhóm ketamin cao hơn nhóm chứng Tỷ lệ tác dụng không mong muốn ởnhóm chứng cao hơn so với nhóm ketamin [72].

- Guillou và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 93 bệnh nhân được phẫuthuật bụng, giảm đau bằng morphin qua PCA khi về phòng hồi tỉnh Nhómketamin (41 bệnh nhân) nhận 0,5 mg/kg ketamin rồi được truyền tĩnh mạch 2mcg/kg/phút trong 24 giờ, 1 mcg/kg/phút trong 24 giờ tiếp theo Nhóm chứngđược truyền nước muối sinh lý Kết quả cho thấy điểm đau VAS lúc nghỉ vàlúc vận động giống nhau giữa 2 nhóm, lượng morphin tiêu thụ ít hơn ở nhómketamin [39]

- Lahtinen và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân được bắccầu mạch vành được chia thành 2 nhóm Nhóm ketamin (44 bệnh nhân) nhận

S (+)-ketamin 75 mcg/kg ngay sau khởi mê, sau đó được truyền tĩnh mạch1,25 mcg/kg/phút trong 48 giờ tiếp theo từ khi về phòng hồi sức Nhóm chứngđược truyền nước muối sinh lý Bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằngoxycodon qua PCA Kết quả là lượng oxycodon ít hơn ở nhóm ketamin, điểmđau VAS khác nhau không có ý nghĩa giữa 2 nhóm, độ hài lòng ở nhómketamin cao hơn ở nhóm chứng, tỷ lệ buồn nôn và nôn giống nhau ở 2 nhóm,

có 4 bệnh nhân ở nhóm ketamin bị ảo giác thoáng qua [53]

- Adam và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân thay khớp gốitoàn bộ, bệnh nhân được đặt catheter phong bế thần kinh đùi với liều 0,3ml/kg ropivacain 0,75% trước mổ và duy trì 0,1 ml/kg/giờ ropivacain 0,2%trong 48 giờ tại khoa ngoại Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2

nhóm Nhóm ketamin được tiêm tĩnh mạch ketamin 0,5 mg/kg, rồi đượctruyền liên tục 3 mcg/kg/phút trong mổ và 1,5 mcg/kg/phút trong 48 giờ tiếptheo Nhóm chứng được truyền nước muối sinh lý Kết quả nhóm ketamin cần

ít morphin hơn, bệnh nhân gấp gối đến 900 nhanh hơn nhóm chứng [16]

- Zakine và cộng sự (2008) nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamintrên 81 bệnh nhân phẫu thuật bụng được chia làm 3 nhóm Nhóm I nhậnketamin tĩnh mạch 0,5 mg sau khởi mê, rồi 2 mcg/kg/phút trong 48 giờ.Nhóm II nhận cùng liều nhóm I nhưng ngừng ketamin lúc kết thúc cuộc mổ.Nhóm III được truyền nước muối sinh lý Kết quả thấy lượng morphin tiêuthụ trong 24 giờ đầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm I so với nhóm II vàIII, điểm đau VAS thấp hơn ở nhóm I, II so với nhóm III, tỷ lệ nôn ở nhóm IIIcao hơn nhóm I, điểm an thần không khác nhau giữa các nhóm, không cóbệnh nhân nào bị nhìn đôi, ảo giác [83]

Gần đây (năm 2008), một số nghiên cứu cho thêm ketamin vào morphin

để giảm đau sau mổ qua PCA Kết quả là giảm lượng morphin tiêu thụ, huyếtđộng ổn định và không tăng tác dụng không mong muốn [61], [63], [74]

Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào so sánh cách dùng cùng liềuketamin giống nhau là cho liều bolus, sau đó truyền liên tục nhưng ở thờiđiểm trước rạch da và sau khi về phòng hồi sức

1.8 Một số khái niệm và định nghĩa

- Giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) là sử dụng thuốc từ trướclúc rạch da, ngăn cản hiện tượng nhạy cảm trung ương gây ra bởi tổn thương

do phẫu thuật và tổn thương do viêm trong thời gian mổ và giai đoạn đầu sau

mổ [18], [36], [43], [49]

- Hiện tượng tăng đau (hyperalgesia) là đáp ứng quá mức với kích thích đau.

- Hiện tượng allodynia là hiện tượng mà cảm giác đau khởi phát bởi cáckích thích không gây đau

- Hiện tượng lên dây cót (wind-up) là hiện tượng tế bào thần kinh ởsừng sau tủy sống trở nên nhạy cảm, khi bị kích thích sẽ cảm nhận đau hơntrước [69]

- Nhạy cảm trung ương (central sensitization) là những thay đổi sau tổnthương vẫn tồn tại ở hệ TKTƯ dẫn đến tăng nhạy cảm với kích thích đau

- Tăng kích thích trung ương (central hyperexcitibility) là đáp ứng kéo dài

và quá mức của tế bào thần kinh với các kích thích đau sau mổ [49]

- Ketamin liều thấp (small-dose ketamine) được định nghĩa là liều nhỏhơn 2 mg/kg nếu tiêm bắp, nhỏ hơn 1 mg/kg nếu tiêm tĩnh mạch hoặc ngoàimàng cứng và 1-3 mcg/kg/phút nếu truyền liên tục tĩnh mạch hoặc ngoàimàng cứng bằng bơm tiêm điện [25]

- Ảo giác (Hallucination) là cảm giác, tri giác như có thật về một sựvật, một hiện tượng không hề có trong thực tại khách quan Ảo giác xuất hiện

và mất đi không phụ thuộc vào ý muốn của bệnh nhân, có thể kèm theo haykhông kèm theo rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng) hoặc rối loạn tư duy(mất phê phán về tri giác sai lầm của mình) Ảo giác có thể xuất hiện lẫn lộnvới sự vật thực hay xuất hiện riêng lẻ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 60 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 70 Được mổ bụng trên theo chương trình tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 05/2010 đến tháng 06/2011, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đã được đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được mổ bụng trên theo chương trình

- Tuổi từ 18-70

- Giới: không phân biệt giới tính

- ASA I - II

- Tinh thần bình thường đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Không có chống chỉ định sử dụng ketamin, morphin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại có mắc các bệnh thần kinh hay tâmthần, bệnh nhân có khó khăn trong giao tiếp [8]

- Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan,suy thận [6]

- Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc các thuốc họ morphin [9]

- Đang dùng các thuốc giảm đau họ morphin ngay trước mổ

- Có bệnh đau mạn tính phải thường xuyên dùng thuốc giảm đau

- Có tai biến về gây mê, phẫu thuật

- Bệnh nhân thở máy trên 24 giờ.

- Mổ lại

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Can thiệp lâm sàng, mù đơn, ngẫu nhiên, có đối chứng

- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Phòng mổ tiêu hoá và Phònghồi sức ngoại - Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

- Thời gian: Từ tháng 05/2010 đến tháng 06/2011

2.2.2 Cỡ mẫu

Tổng số 60 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm Nhóm I (n = 30 bệnhnhân), nhóm II (n = 30 bệnh nhân)

2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu chính

- Thuốc ketamin hydroclorid lọ 10 ml (50 mg/ml) của hãng Rotexmedia,Đức, dùng dung dịch NaCl 0,9% để pha

- Thuốc morphin ống 1 ml chứa 10 mg morphin hydroclorid của Công tydược phẩm Trung ương 2, dùng dung dịch NaCl 0,9% để pha đạt nồng độ1mg/ml

- Thước đo độ đau VAS 10 điểm của hãng Astra-Zeneca (hình 2.1) Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau

Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa

Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều

Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được

- Máy PCA hãng B/Braun, Đức (hình 2.2)

- Máy theo dõi đa thông số: theo dõi tần số tim, huyết áp, tần số thở,bão hoà oxy mao mạch (hình 2.3)

- Các phương tiện và thuốc cấp cứu tuần hoàn, hô hấp khác

Hình 2.1 Thước đo độ đau VAS

Hình 2.2 Máy PCA

Hình 2.3 Monitor đa thông số

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị nội khoa ổn định cácbệnh lý kèm theo trước mổ [10]

- Khám tiền mê vào chiều hôm trước [8]:

 Đánh giá, chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

 Giải thích cho bệnh nhân về diễn biến cuộc mổ để bệnh nhân yên tâm

 Đánh giá tinh thần bệnh nhân trước mổ: thoải mái, lo lắng, sợ hãihoặc trầm cảm

 Phải đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu và các xét nghiệm chuyênbiệt cần thiết Đêm trước mổ bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ vàuống 1 viên seduxen 5mg.

- Nhóm II (không có liều dự phòng đau): Không sử dụng ketamintrước và trong phẫu thuật ở phòng hồi sức khi bệnh nhân tỉnh, điểm đau VAS

> 4 được truyền ketamin tĩnh mạch liều 0,5 mg/kg qua bơm tiêm điện trong

15 phút, tiếp tục ketamin tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 24 giờ đầu và 1 mcg/kg/phút trong 48 giờ tiếp theo, bắt đầu sử dụng morphin qua máy PCA dobệnh nhân tự kiểm soát khi bệnh nhân tỉnh đến giờ thứ 72

2.2.4.3 Kỹ thuật gây mê hồi sức và giảm đau sau mổ

* Phác đồ gây mê, phẫu thuật như thường qui Tất cả các bệnh nhân đều được

vô cảm bằng phương pháp gây mê NKQ theo phác đồ sau [7], [8], [9]

- Tiền mê: midazolam 0,03 mg/kg tĩnh mạch 10-15 phút trước khởi mê

- Khởi mê: propofol 2 - 2,5 mg/kg, fentanyl 2- 4 mcg/kg, vecuronium0,1 mg/kg Bệnh nhân được đặt NKQ và thông khí cơ học tần số 14 lần/phút,

VT = 10ml/kg Ở nhóm I, sau khởi mê và trước lúc rạch da cho ketamin tĩnhmạch 0,5 mg/kg, rồi truyền 2 mcg/kg/phút tiếp tục duy trì đến phòng hồi sức

- Duy trì mê: isofluran MAC 1, fentanyl 2 mcg/kg/giờ, vecuronium0,05 mg/kg/giờ Để duy trì huyết áp trung bình và tần số tim trong khoảng 80-120% so với trước lúc khởi mê.

- Thoát mê: khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng huyết động, hô hấp ổnđịnh, rút nội khí quản tại phòng mổ khi đủ tiêu chuẩn Chuyển bệnh nhân vềphòng Hồi sức ngoại để theo dõi, hồi sức sau mổ

* Hồi sức và giảm đau sau mổ [17], [27]:

- ở phòng hồi sức sau rút NKQ từ phòng mổ chuyển ra bệnh nhân đượccho thở oxy 2-4 lít/phút

- Theo dõi các chỉ số sinh hiệu 72 giờ đầu sau mổ

- ở nhóm I: sau khi bệnh nhân về phòng hồi sức, tiếp tục duy trìketamin tĩnh mạch 2mcg/kg/phút trong 24 giờ đầu và 1mcg/kg/phút trong 48giờ tiếp theo ở nhóm II: bệnh nhân về phòng hồi sức, khi bệnh nhân tĩnh,VAS > 4 dùng ketamin tĩnh mạch liều 0.5 mg/kg trong thời gian 15 phút Sau

đó duy trì truyền tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 24 giờ đầu và 1mcg/kg/phúttrong 48 giờ tiếp theo ở cả 2 nhóm trong thời gian theo dõi tại hồi sức, nếubệnh nhân đau sử dụng morphin qua máy PCA do bệnh nhân tự kiểm soát khibệnh nhân tĩnh đến giờ thứ 72

- Cài đặt PCA

+ Mỗi lần bolus: 1 mg morphin = 1 ml

+ Thời gian khóa: 8 phút

+ Liều tối đa: 20 mg/4 giờ

+ Tốc độ cơ bản (basal rate): 0 ml

2.2.4.4 Phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn

- Thở chậm: tần số thở ≤ 10 lần/phút, động viên bệnh nhân thở, tiêmliều nhỏ naloxon 0,04 mg đến khi tần số thở > 10 lần/phút [5]

- Nôn nhiều: khi bệnh nhân nôn nhiều điều trị bằng thuốc chống nônmetoclopramid 10 mg tĩnh mạch hoặc droperidol [13]

- Ngứa: dùng dimedron tĩnh mạch

- Suy hô hấp: tần số thở < 8 lần/phút, SpO2 < 92%, độ an thần ≥ 2 bệnhnhân được cấp cứu theo qui tắc hồi sức thông thường: thở oxy, bóp bóng hỗtrợ, đặt lại NKQ nếu tình trạng không cải thiện, thở máy nếu cần và tiêmthuốc đối kháng naloxon 0,1 mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần

* Qui ước các thời điểm:

H0: là giờ thứ nhất khi bệnh nhân ra hồi tỉnhH4: là giờ thứ 4 sau khi ra hồi tỉnh

H8: là giờ thứ 8 sau khi ra hồi tỉnhH12: là giờ thứ 12 sau khi ra hồi tỉnhH16: là giờ thứ 16 sau khi ra hồi tỉnhH20: là giờ thứ 20 sau khi ra hồi tỉnhH24: là giờ thứ 24 sau khi ra hồi tỉnhH30: là giờ thứ 30 sau khi ra hồi tỉnhH36: là giờ thứ 36 sau khi ra hồi tỉnhH42: là giờ thứ 42 sau khi ra hồi tỉnhH48: là giờ thứ 48 sau khi ra hồi tỉnhH56: là giờ thứ 56 sau khi ra hồi tỉnh

H64: là giờ thứ 64 sau khi ra hồi tỉnhH72: là giờ thứ 72 sau khi ra hồi tỉnh

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá

2.2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố bề tuổi

- Phân bố về giới

- Phân bố chiều cao, cân nặng

2.2.5.2 Đặc điểm tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ

(Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA)

2.2.5.3 Đặc điểm trong mổ

- Các loại phẫu thuật được phân theo nhóm bệnh nhân

- Thời gian gây mê, phẫu thuật, thời gian tĩnh sau mổ, thời gian rút NKQ

- Liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê

2.2.5.4 Giai đoạn sau mổ

2.2.5.4.1 Hiệu quả giảm đau

- Điểm đau VAS lúc nghỉ: đánh giá 4 giờ/lần trong 24 giờ đầu, 6giờ/lần 24 giờ tiếp theo và 8 giờ/lần từ giờ 48 đến giờ thứ 72 [21], [23]

- Điểm đau VAS lúc hít vào sâu giờ thứ 24, 36, 48, 72 [29]

- Điểm đau VAS lúc gây đau: ho, thay băng vết mổ

- Tần số thở trong thời gian truyền liên tục ketamin

- Lượng morphin tiêu thụ trong các khoảng thời gian nghiên cứu: 24giờ đầu, 24 giờ tiếp theo, từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72 và tổng lượng morphintrong 72 giờ sau mổ [49], [62]

- Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên.

- Tổng số lần yêu cầu thuốc giảm đau trong 72 giờ sau mổ

2.2.5.4.2 Tác dụng không mong muốn [22], [34], [35].

- Thay đổi HATB, tần số tim sau dùng ketamin tĩnh mạch liều 0,5mg/kg

- Thay đổi huyết áp trung bình, tần số tim, tần số thở, SpO2 ở các thờiđiểm vào lúc đánh giá điểm đau VAS trong 72 giờ sau mổ

- Buồn nôn, nôn, ngứa, chóng mặt, nhìn đôi, an thần, ảo giác trong 72giờ sau mổ

2.2.5.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá.

- Đánh giá đau nhìn đồng dạng VAS [21], [23]:

- Thước đo độ đau VAS là một thước có hai mặt, dài 20cm (hình 2.1),mặt quay về phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnhnhân dễ dàng so sánh

+ Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau

+ Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít

+ Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa

+ Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều

+ Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được

- Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch, đánh số từ

0 đến 10 Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức

độ đau của mình Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ làđiểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc) thước của hãng Astra-Zeneca

- Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên: tính từ khi kết thúc phẫuthuật đến lúc sử dụng liều morphin đầu tiên [9].

- Thời gian tỉnh: tính từ khi ngừng hết các thuốc mê đến lúc bệnh nhânbắt đầu có đáp ứng với lời nói

- Thời gian rút NKQ: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc rút ống NKQ

- Đánh giá ảo giác: Ảo thanh như tiếng chuông, tiếng còi, tiếng súng,tiếng người nói điệu nhạc Ảo thị như nhìn màu sắc mơ hồ hay hình ảnh rõ rệtthường kèm với ảo thanh Ảo vị và ảo khứu hai loại ảo giác này thường đi đôivới nhau biểu hiện ngửi thấy mùi lạ trong thức ăn, nước uống, ăn thấy đắng,mùi thịt cay Ảo giác xúc giác cảm giác như nóng bỏng, ẩm ướt, côn trùng bò,kim châm, điện giật Ảo giác nội tạng và sơ đồ cơ thể như có đỉa trong tai,điện trong tim [20]

- Đánh giá tình trạng huyết động học theo Macas A [82]:

+ Nếu huyết áp < 20% trị số ban đầu: giảm huyết áp+ Nếu huyết áp > 20% trị số ban đầu: tăng huyết áp+ Nếu nhịp tim < 20% trị số ban đầu: nhịp tim chậm+ Nếu nhịp tim > 20% trị số ban đầu: nhịp tim nhanh

- Đánh giá mức an thần (4 độ) theo Kapfer [46]:

0- Tỉnh táo hoàn toàn

1- Buồn ngủ, lơ mơ gọi thì tỉnh

2- Ngủ nhưng lay thì tỉnh

3- Ngủ nhưng kích thích đau thì tỉnh

- Đánh giá nôn theo phân độ của Doyle :

0- Không buồn nôn

1- Buồn nôn nhưng không nôn

+ Khó thở, co kéo các cơ hô hấp

+ Vả mồ hôi, vật vả lơ mơ

- Tiêu chuẩn rút ống nội quản: [5], [16]

- Đánh giá và phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA.Dựa vào bệnh kết hợp hiện có kèm theo để phân loại sức khỏe bệnhnhân theo tiêu chuẩn ASA:

+ ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

+ ASA2: Bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnhhưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày

+ ASA3: Bệnh nhân có 1 bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đếnsinh hoạt

+ ASA4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng.+ ASA5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được

24 giờ dù có mổ hay không mổ

2.2.6 Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0

- Kiểm định phân bố dữ liệu:

+ So sánh tỷ lệ % và giá trị biến định tính bằng thuật toán 2

+ So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng của hai nhóm bằng test

t - student.

+ So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng trong cùng một nhóm ở

hai thời điểm khác nhau bằng test t - ghép cặp.

+ p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua 13 tháng tiến hành nghiên cứu (Từ tháng 5/2010 đến tháng6/2011), chúng tôi đă thu thập số liệu trên 60 bệnh nhân mổ tầng trên ổ bụngtheo kế hoạch, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại phòng mổ tiêu hóa và phòng hồisức ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Tổng số 60 trường hợp nghiên cứu được xử lý, phân tích số liệu theophần mềm thống kê SPSS 15.0 Kết quả nghiên cứu được tŕnh bày qua 17bảng và 6 biểu đồ như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng

Nhóm Đặc điểm

Nhóm I (n = 30)

3.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo ASA

3.3 ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ

Bảng 3.3: Các loại phẫu thuật được phân theo nhóm bệnh nhân

Nhóm Loại phẫu thuật

Nhóm I (n = 30)