Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Leap và Ramenfrky là người đầu tiên đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắt ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 1

ta vẫn còn ở mức rất cao Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) Trẻ càng nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ VPM càng lớn [11] Viêm phóc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trên lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo các báo cáo trong và ngoài nước:

- Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006) [65]

- Tại Mỹ, tỷ lệ VPMRT ở trẻ < 4 tuổi từ 1 – 2/10.000/năm [49]

- Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là 47% (1999 – 2002) [1]

- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006) [25]

- Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003) [18] Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định Mục đích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng sinh sau mổ để điều trị viêm phúc mạc Leap và Ramenfrky là người đầu tiên

đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắt ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm

1981 Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau đó cũng được Kurt Semm thực hiện từ năm 1983 [66], còng nh- Fleming J Và Wilson B với các kỹ thuật “ngoài,

trong, phối hợp” [53], [54] Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự bùng nổ phẫu thuật nội soi lan nhanh trên toàn thế giới thì cắt RT viêm bằng nội soi cũng phát triển theo Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT thì còn nhiều quan điểm chưa thống nhất [30], [45] Cho đến những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ về dụng cụ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị VPMRT ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện và đều nhận thấy hiệu quả của nó không khác

gì so với mổ mở cộng thêm với các ưu điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có [51], [52], [56], [67], [69]

Ở Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị VPMRT ở người lớn đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc là 96% (năm 2003), của Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy là 87% (năm 2003), của Đào Tuấn là 98% (năm 2007) [5], [7], [26] Đối với trẻ em, cũng đã có một số công trình nghiên cứu

áp dụng PTNS điều trị VRT như của Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp và cộng

sự (1999 – 2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế, của Vũ Thanh Minh (2001 – 2003) tại Bệnh viện Nhi Trung ương [18], [25] PTNS điều trị VPM do VRT

ở trẻ em hầu như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để từ đó có đối chứng so sánh kết quả với các tác giả ngoài nước, liệu phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở trẻ em Việt Nam có an toàn và hiệu quả hay không? Xuất phát

từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em

2 Đánh giá kÕt quả điều trị VPMRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa

1.1.1 Phôi thai học

Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên Lúc bấy giờ

nó được xếp đặt ở bên trái của khoang màng bụng Sau đó đến lượt mình, các quai ruột tiếp theo được xếp đặt về bên phải Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng Lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, như vậy đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng đã được tạo ra Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [14], [50]

1.1.2 Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [15] Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa

dễ bị tắc và gây viêm Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [50]

+ Vị trí: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa Ở người lớn

do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau

và vào trong Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ

tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở HCP chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [19]

+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng [4]:

- Vị trí bình thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm

- Ở sau manh tràng

- Ở dưới hồi tràng

- Ở trong tiểu khung

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng nh-:

- RT sau phúc mạc

- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RT ở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái (HCT), khi viêm gây đau HCT

- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

- Có 2 ruột thừa

Sự hiểu biết về vị trí giải phẫu bất thường của RT rất quan trọng trong phẫu thuật cắt RT nói chung và đối với PTNS cắt RT nói riêng, vì ứng với mỗi vị trí có một kỹ thuật thay đổi cần thiết để cắt RT

+ RT liên quan phía sau với niệu quản phải và bó mạch chậu ngoài, liên quan bên phải với bó mạch thừng tinh phải và dây thần kinh sinh dục đùi + Mạc treo ruột thừa nằm sau dưới góc hồi manh tràng Động mạch ruột thừa được chia nhánh từ động mạch hồi manh đại tràng

Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa

- Líp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi RT viêm

có thể bóc tách được dễ dàng

- Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng,

ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu

- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ

- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm Lớp biểu mô giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc; Lớp đệm là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc; Lớp cơ niêm là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết

+ Sinh lý RT: Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào miễn dịch IgA giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng Ở những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường

1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

1.2.1 Giải phẫu bệnh

Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp các hình thái:

+ Viêm RT xuất tiết:

- Nhìn bề ngoài kích thước của RT bình thường hoặc hơi to, các mạch máu RT giãn to, ngoằn ngoèo, thanh mạc có thể mất vẻ láng bóng bình thường

- Vi thể: xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch vô khuẩn + Viêm RT mủ:

- RT căng mọng, đỏ sẫm, thành dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ, mặt ngoài có giả mạc, trong lòng RT có mủ

- Ổ bụng có dịch, có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn + Viêm RT hoại tử:

- Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hay một phần RT Khi hoại tử, từng phần hay toàn bộ RT mủn nát, có những vùng chảy máu, tím đen, trong lòng

có mủ nhày

- Vi thể: Phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa

- Dịch ổ bụng có màu đen, thối, đôi khi có hơi, cấy dịch có vi khuẩn + Viêm RT thủng:

- Phần hoại tử của RT thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú

- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe RT) là do phản ứng của các tạng lân cận đến khu trú ổ mủ của RT vỡ lại Tuy nhiên viêm phúc mạc khu trú có thể vỡ gây nên viêm phúc mạc toàn thể

- Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, ruột thừa được mạc nối lớn bao bọc dính vào các tạng xung quanh, có thể tạo thành đám quánh ruột thừa, đám quánh có thể áp xe hoá hình thành ổ mủ ở giữa, ổ mủ này có thể vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể [4], [10], [39], [43]

do bị gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính

Phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay gặp ở trẻ em Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm khuẩn, có thể là một nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hay là một nhiễm khuẩn tại ruột… Tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân hay gặp Sự tạo thành sỏi phân có thể được thúc đẩy bởi chế độ ăn Ýt xơ giàu tinh bột Khởi đầu của quá trình này là việc mắc kẹt một mẩu sỏi thực vật trong lòng ruột thừa, kích thích việc tiết và lắng đọng chất nhầy giàu canxi, khi sỏi phân đạt đến kích thước khoảng 1 cm nếu không bị tống ra khỏi lòng ruột thừa thì nó có thể gây tắc lòng ruột thừa và viêm ruột thừa xảy ra [10], [12], [61]

1.2.2.2 Nhiễm khuẩn ruột thừa

Sau tắc lòng ruột thừa, các quá trình được tiếp diễn như sau: áp lực lòng ruột thừa ngày càng tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù

nề ruột thừa và vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc Tiếp theo, tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành ruột thừa Lúc này vi khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa, gây nên giai đoạn chảy máu Cuối cùng

sự tiến triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch và chèn Ðp động mạch của ruột thừa Vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất của ruột thừa (phần bê tự do) bị hoại tử trước tiên với các điểm nhồi máu Viêm ruột thừa hoại tử sẽ dẫn đến giai đoạn tiếp theo là viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc

Nếu ruột thừa không tiến triển quá nhanh thì các quai ruột và mạc nối lớn sẽ tới bao bọc lấy ruột thừa, khi vỡ tạo thành viêm phúc mạc khu trú

Vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển và gây viêm Ngoài ra nhiễm khuẩn ruột thừa còn có thể do vi khuẩn đến bằng đường máu, từ các ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác nh- phổi, tai – mòi – họng , mô mềm, … nhưng nguyên nhân này hiếm gặp

Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla, Pseudomonas, vi khuẩn

gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu  nhóm A và B, liên cầu  , , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại

vi khuẩn thường phân lập được [10], [60], [61]

1.2.2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Thường do các nguyên nhân sau đây:

- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột, gây thiểu dưỡng thành ruột thừa

- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa Nếu tắc mạch lan toả trên khắp ruột thừa thì sẽ làm hoại tử toàn bộ niêm mạc ruột thừa, gây nên bệnh cảnh lâm sàng rất trầm trọng và nguy kịch

1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc

1.3.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lá, phúc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng, phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bình thường

Diện tích toàn bộ phúc mạc gần bằng diện tích da cơ thể khoảng 1,5m2

[24] Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu

Cấu tróc phúc mạc gồm một lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn trên mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô là lớp tế bào dẹt liên tục nhưng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết và bạch cầu đơn nhân lớn đi qua dễ dàng và tập trung trong dịch tiết Phúc mạc có một mạng lưới mạch máu và mao mạch dày đặc, những tận cùng thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho các quai ruột trượt lên nhau một cách dễ dàng,

nó tiết ra thanh dịch giàu protein giống như huyết thanh về mặt đậm độ điện giải, có Ýt hồng cầu và một số bạch cầu [24], [27]

1.3.2 Sự hấp thu của phúc mạc

Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều, các protit, nhất là protit huyết tương tự thân được hấp thu khá nhanh,

các lipit được hấp thu chậm, một vài loại lipit không hấp thu được Phân tử có đường kính 30A, trọng lượng phân tử dưới 2000 đều được các mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa, các phân tử nặng hơn được các mạch bạch huyết thẩm thấu

Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu hình như vi khuẩn bị tóm bắt và hấp thu theo đường bạch mạch

Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp phụ thuộc vào các yếu tố:

- Yếu tố thẩm thấu phụ thuộc vào độ tập trung của các tinh thể

- Yếu tố keo liên quan đến đậm độ protein trong dịch phúc mạc

- Áp lực ổ bụng cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ

- Hoạt động của tế bào thay đổi theo từng khu vực của phúc mạc, hấp thu mạnh ở trung tâm của cơ hoành và tầng trên của mạc treo đại tràng ngang, hấp thu chủ yếu ở vùng chậu Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của bạch cầu có trên bề mặt của phúc mạc từ mạng lưới liên kết và các mạch máu

1.3.3 Sự tiết dịch của phúc mạc

Bình thường trong ổ phúc mạc vẫn có Ýt dịch tiết ngay cả khi không có một yếu tố kích thích nào Trong tình trạng bệnh lý thì phúc mạc có sự phản ứng tăng tiết dịch Dịch phản ứng có 2 loại khác nhau:

- Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) và Mucin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính

- Dịch thấm: có thành phần điện giải nh- huyết thanh nhưng không có Fibrin, không có Mucin và tế bào

Cơ chế tiết dịch là cơ chế tích cực dưới tác động của lớp tế bào trung biểu mô, biểu hiện chủ yếu ở khu vực mạc nối lớn (MNL), có tác dụng bảo vệ

cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh

1.3.4 Thần kinh của phúc mạc

Thần kinh của phúc mạc trải ra không đều, cảm thụ đau rất nhạy và cũng

là nguồn gốc của các phản xạ thần kinh

Cảm ứng phúc mạc với đau rất rõ, nhất là ở thành bụng, ở vùng cơ hoành, vùng tuỵ và tá tràng, cùng đồ Douglas

Phúc mạc cơ hoành cã hai phân bố thần kinh: phần giữa cơ do hai dây thần kinh hoành chi phối (cổ 3, cổ 4) Phần chu vi do dây thần kinh liên sườn Khi phúc mạc cơ hoành bị kích thích sẽ gây đau trội lên vai (dây thần kinh hoành) lan lên ngực hay thành ngực (dây thần kinh liên sườn) [2]

- Với một kích thích nhẹ có thể gây phản ứng đau tại chỗ, co cứng cơ tại chỗ và liệt một đoạn ruột có liên quan

- Với một kích thích mạnh và rộng hơn có thể gây những phản ứng khu vực như co cứng thành bụng, tăng cảm giác da, với ruột thì gây liệt ruột, bí trung đại tiện (tắc ruột cơ năng) có khi nấc nếu tổn thương có liên quan đến cơ hoành

- Với một kích thích rộng hơn gây ra phản ứng toàn bộ thành bụng nh-

- Tiết một chất dịch có tính năng diệt khuẩn

- Tiết chất tố huyết dính các tạng lại, tạo các vách ngăn khoanh ổ nhiễm trùng

- Tạo các màng dính

MNL tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn: “ MNL là người cảnh vệ của

ổ phúc mạc” Do các hiện tượng trên, một tạng thủng vào ổ phúc mạc không phải mọi trường hợp đều gây VPM toàn thể (VPMTT) ngay mà thường gây VPM khu trú (VPMKT) trước

 Tác động toàn thân:

VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tác động tới toàn thân, do thấm hút mạnh các độc tè vi khuẩn, gây nhiễm độc – nhiễm trùng, dẫn tới sự tăng thẩm thấu mao mạch, hệ quả là thoát huyết tương vào khoang phúc mạc

và khoang dưới phúc mạc đã viêm tấy

Phúc mạc rất giàu thần kinh, trước các kích thích, phát sinh các phản xạ

ức chế, tác động tới các trung tâm hành tuỷ, tim, gây ra:

- Liệt ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm tăng chướng bụng thêm, dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải

- Tác động tới chức năng sinh tồn:

Truỵ tim mạch: do giảm lưu lượng tuần hoàn; Suy thở cấp: giảm chức năng thông khí do chướng bụng, co cứng thành bụng, do đau tác động tới di động cơ hoành, đưa tới xẹp phế nang ở đáy và cũng có thể do tràn dịch phế nang phản ứng; Phù phổi cấp do tổn thương mao mạch phế nang; Suy thận cấp thứ phát do giảm lưu lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây viêm thận ống – kẽ; Rối loạn chuyển hoá: toan chuyển hoá do giảm lưu lượng tuần hoàn, giảm lượng máu tới các tổ chức; Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

1.3.5 Phân loại viêm phúc mạc

* Theo nguyên nhân bệnh sinh:

- VPM nguyên phát: vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào ổ phúc mạc theo đường máu hay đường bạch mạch

- VPM thứ phát:

+ Vi khuẩn vào phúc mạc qua đường tiêu hoá bị thủng

+ Vi khuẩn vào phúc mạc từ bệnh lý gan mật như viêm túi mật hoại tử, hoại tử ống mật chủ, áp xe gan đường mật vỡ

+ Chấn thương và vết thương bụng: vi khuẩn vào ổ phúc mạc từ ngoài ổ bụng, từ các tạng bị tổn thương như dạ dày, ruột, túi mật, bàng quang…

+ Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng gây VPM sau mổ như bục mỏm tá tràng, bục miệng nối dạ dày – ruột, miệng nối ruột – ruột, dò chân Kehr

* Theo tác nhân gây bệnh:

- VPM do nhiễm khuẩn

- VPM do hoá chất: như dịch tuỵ trong viêm tuỵ cấp…

* Theo diễn biến:

Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên bệnh Ýt gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm gặp ở trẻ sơ sinh Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn và trên 60% khi được chẩn đoán là muộn và đã VPM [17]

Bệnh VRT và VPMRT hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 – 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng VRT hay xảy ra

ở người thành phố hơn người nông thôn, đặc biệt người miền núi Ýt bị VRT

Có tác giả cho rằng chế độ ăn Ýt rau, nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ trệ không hấp thu hết bị phân huỷ gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa [21]

Tỷ lệ VPMRT tại Việt Nam là:

- Bệnh viện Hoàn Mỹ, Sài Gòn: VPM do VRT gặp 62 ca trong tổng số

+ Triệu chứng thực thể:

- Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, Ýt

di động theo nhịp thở vì đau

- Sờ nắn trẻ đau khắp bụng nhất là HCP, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, có thể có dấu hiệu tăng cảm giác da, gõ đục hai hố chậu, vùng

hạ vị

- Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và cùng đồ phải rất đau

- Chọc dò ổ bụng: thấy mủ trắng đục, mùi thối

* Viêm phúc mạc khu trú - áp xe ruột thừa

Ruột thừa vỡ mủ được các tạng lân cận và mạc nối lớn đến bao bọc lại

- Thường gặp sau đau bụng vài ngày Khám bụng thấy có khối u mềm, thường ở vùng hố chậu phải, mặt nhẵn, Ên rất đau, da thành bụng vùng khối u

bị nề, nóng và có thể tấy đỏ

Vị trí áp xe thường gặp nhất là ở hố chậu phải, ngoài ra có thể gặp là áp

xe dưới hoành, áp xe giữa bụng, trong rễ mạc treo ruột hay áp xe túi cùng Douglas

Áp xe ruột thừa có thể vỡ gây nên VPM toàn thể gọi là VPM thì 3

* Đám quánh ruột thừa

Cơ thể phản ứng lại quá trình VRT bằng cách huy động mạc nối lớn và các tạng lân cận tới để khu trú ổ viêm, tạo thành hàng rào ngăn chặn quá trình viêm lan rộng Đám quánh ruột thừa thường xuất hiện sau đau HCP vài ngày Khám sẽ sờ thấy ở HCP có mảng dày, ranh giới không rõ, không di động

và Ên đau Ýt Đám quánh ruột thừa có thể tự khỏi hoặc áp xe hoá Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không cần phẫu thuật ngay mà chỉ điều trị kháng sinh, theo dõi, sẽ mổ cắt RT chủ động sau 3 – 6 tháng [4], [10], [43]

1.5.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT

- Siêu âm ổ bụng: để chẩn đoán VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và

độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác (90%) [13], [41] Tuy nhiên nó phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu

âm Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kích thước to hơn bình thường, có dịch xung quanh, Ên đầu dò đau, không xẹp, xâm nhiễm mỡ xung quanh Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan, dịch ở hố lách Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường

- Chụp X.quang ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh một quai ruột giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dày do có dịch trong ổ bụng, đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành

- CT Scanner ổ bụng: tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết vì

nó không thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu, trừ một số trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng

- Nội soi chẩn đoán VPMRT: Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp…nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%; độ đặc hiệu đạt 96% [63] Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100% trong VPM do VRT

- Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [42]

1.6 Phương pháp điều trị

- Khi đã chẩn đoán là VPMRT cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

- Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng trước, trong và sau

mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ

1.6.1 Mổ mở

- Đường rạch: Nếu chắc chắn là VPMRT có thể mổ theo đường trắng bên bên phải Nếu không chắc chắn là VPMRT thì mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn nhỏ, nếu thấy mủ thối là VPMRT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hoá hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

- Tìm RT và cắt RT: đa số RT bị hoại tử và thủng ở đầu và ở thân, đôi khi cũng gặp thủng ở gốc nên việc cắt RT và vùi gốc tiến hành thuận lợi

- Khi tìm RT phải tìm gốc RT trước, cần chú ý tìm đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba giải cơ dọc là gốc RT, trong trường hợp VPM toàn thể, tìm RT thường dễ vì RT di động, Ýt dính hơn Trong các trường hợp VPM khu trú do VRT thì RT thường bị mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, các quai ruột bọc lấy

và dính chặt, càng đến muộn càng khó bộc lộ, có trường hợp RT hoại tử hoàn toàn rất khó xác định gốc

- Cắt mạc treo RT và khâu buộc cầm máu trước

- Cắt RT, buộc gốc RT và khâu vùi gốc RT bằng một mũi túi bằng chỉ lin hay chỉ Vicryl Không có sự khác nhau sau mổ về tỷ lệ dính ruột giữa hai nhóm vùi và không vùi gốc RT

- Một số trường hợp RT hoại tử mủn nát đến tận manh tràng, nếu đáy manh tràng không bị phù nề nhiều có thể khoét bỏ phần gốc RT ở đáy manh

tràng rồi khâu manh tràng hai lớp Nếu đáy manh tràng phù nề và cũng bị mủn thì tốt nhất là dẫn lưu manh tràng ra ngoài bằng 1 sonde Petzzer tránh rò gốc RT gây VPM sau mổ

- Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu Đây là khâu quan trọng trong mổ VPMRT, cần rửa sạch ổ bụng, các chỗ thấp, trên dưới gan, góc lách, túi cùng Douglas

và giữa các quai ruột bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương có pha Betadine, nên dùng huyết thanh mặn Êm vào mùa rét, cho đến khi nước trong thì thôi, sau đó hút hết và dùng gạc to lau khô ổ bụng Việc đặt dẫn lưu ổ bụng: Một số tác giả cho rằng cần dẫn lưu ổ bụng để tránh áp xe tồn dư, một

số tác giả khác nhận xét những dẫn lưu dự phòng như vậy nhanh chóng bị bít lại và không có tác dụng dẫn lưu sau vài giờ, hoặc đó là một dị vật có thể gây dính dẫn đến tắc ruột Dẫn lưu nên đặt vào chỗ thấp như túi cùng Douglas hay hố chậu phải, rãnh đại tràng phải, dưới gan hay ổ ruột thừa vừa lấy đi

- Việc lấy giả mạc cũng còn bàn cãi, chỉ nên lấy những giả mạc dễ bóc, những giả mạc bám chắc khi lấy có thể làm xây sước thanh mạc ruột, rỉ máu

và gây dính lại thì không nên cố lấy

- Đóng thành bụng: nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng một lớp từ phúc mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 – 3 tuần, hoặc khâu da thì hai khi tổ chức hạt đã tốt

1.6.2 Mổ nội soi

1.6.2.1 Sù ra đời và phát triển của phương pháp mổ nội soi

+ Việc soi ổ bụng lần đầu tiên để quan sát ổ bụng được bác sĩ George Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nghị lần thứ

73 của các nhà tự nhiên và y học ở Hamburg, rồi Hans Christian Jacobbaeus ở Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng + Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được nhiều nhà nghiên cứu nhận thấy là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ

bụng, lúc đầu là dùng khí trời lọc sạch, sau là dùng oxy Năm 1924, Richard Zollikofer ở Thuỵ Sĩ nhận thấy rằng CO2 là khí thích hợp nhất để bơm hơi ổ bụng, vì hấp thu CO2 bởi phúc mạc là tốt hơn cả

+ Năm 1938 Janos Veress ở Hungary khi bơm hơi ổ bụng sử dụng kim đầu tù có thể tụt vào khi chọc qua thành bụng và nhô ra khi đã vượt qua lớp cân cơ vào trong ổ bụng để tránh tổn thương các tạng bên trong, từ đó kim Veress đã được chọn sử dụng nhiều nhất khi bơm hơi ổ bụng

+ Soi ổ bụng để điều trị đã được Oscar Nadeau và Ott Kampmeier ở Chicago tiên đoán từ những năm 1960 – 1970 Năm 1933 C Fervers ở Đức

đã nội soi giải quyết chỗ dính trong ổ bụng thành công Năm 1930 – 1937 John C Ruddock và Edward B Benedict ở Mỹ đi tiên phong trong lĩnh vực soi ổ bụng và hoàn chỉnh kỹ thuật “ Peritoneoscopy ” có hệ thống soi nghiêng của Karl, kim bơm hơi ổ bụng, trocar có nòng, ống hút và dụng cụ sinh thiết [8]

+ Năm 1950, GS Harold H Hopkin ở London phát minh ống soi có thấu kính hình que và với bó sợi thuỷ tinh Năm 1960 ông cùng Karl Storz người Đức sản xuất ra ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, rồi dùng ánh sáng lạnh Halogen và Xenon sau này

Từ 1960 – 1985: nội soi ổ bụng rất phát triển và nhiều dụng cụ mới được chế tạo và người ta soi dạ dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh

+ Bước đột phá thứ 3 là camera video sử dụng bộ nhớ máy tính (Computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philippe Mouret ở cộng hoà Pháp đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua màn hình (video guided surgery), phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng được chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, trong tất cả các chuyên khoa ngoại và được coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI

+ Có nhiều hãng sản xuất dụng cụ mổ nội soi nổi tiếng như Olympus, Karl Storz, Stryker…, nhưng đều gồm các bộ phận sau:

- Nguồn ánh sáng:

1 nguồn ánh sáng lạnh xenon 300W: cường độ ánh sáng 300W

1 dây cáp quang, nối với 1 ống kính (optic) 00

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

Trocar 5 mm và 10 mm để đưa camera và các dụng cụ vào ổ bụng mổ một cách dễ dàng

Kẹp phẫu tích, kẹp giữ tổ chức, kéo thẳng, kéo cong, móc đốt điện, mono, kẹp Bipolar, kìm kẹp kim, hệ thống hút, tưới rửa và các dụng cụ khác chuyên sâu khác

1.6.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT

1.6.2.2.1 Cắt ruột thừa nội soi

* Trên thế giới:

Năm 1983 Kurt Semm thực hiện cắt RT trên một RT không viêm qua soi ổ bụng Một thời gian sau, các phẫu thuật viên người Đức đã nhanh chóng thực hiện thành công cắt RT qua nội soi điều trị viêm ruột thừa Việc

ra đời phương pháp cắt RT bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi Ých của việc cắt RT bằng nội soi Ngược lại, cũng có nhiều các nghiên cứu

cho rằng việc cắt RT bằng nội soi là không cần thiết và không lợi Ých so với mổ mở [35]

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn trên thế giới Theo Cueto J và cộng sự (2006): tập hợp báo cáo của 8 nhóm phẫu thuật nội soi của 6 nước vùng UnderTaken, có 3.433 ca VRT được mổ nội soi trong những năm qua [40] Ở Pháp, Bouillot J.L và cộng sự (1998) trong 5 năm đã

mổ nội soi cho 408 ca VRT ở bệnh viện Hotel – Dieu Paris [33]

* Ở Việt Nam:

So với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam không phải

là muộn nhưng do điều kiện kinh tế còn hạn chế, nên việc áp dụng này chưa được phổ biến rộng rãi

- Phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

- Năm 1993, tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi cắt túi mật và u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thương gan, lách và cắt RT không biến chứng, cho đến tháng 10/1999 đã phẫu thuật nội soi được tổng cộng là 515 bệnh nhân [20]

- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm Năm 1998, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn [23]

- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm

1997 vào việc điều trị các bệnh Hirschsprung, còn ống thông động mạch, cắt túi mật, cắt lách, cắt u phổi, cắt nang thận và cắt RT viêm…

1.6.2.2.2 Phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT

* Thế giới:

Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị viêm RT cấp và VRT có biến chứng, tác giả nhận xét: nhóm mổ mở có thời gian nằm

viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm mổ nội soi khi VRT đã có biến chứng Tác giả kết luận PTNS an toàn và hiệu quả, nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn VRT có biến chứng [31]

Bouillot J.L và cộng sự (1998), PTNS cho 408 ca VRT cấp có 45 ca VPMRT trong 5 năm (17 ca VPMTT, 28 ca VPMKT), thời gian mổ trung bình là 53 phút, chuyển mổ mở là 7,6%, biến chứng 2,3%, nằm viện trung bình 4,19 ngày [33]

mổ là 1,22%, không có áp xe tồn dư sau mổ, không có tử vong, thời gian mổ trung bình 45 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,08 ngày Nguyễn Đình Thạch và cộng sù (2004) thống kê trong 3 năm có 144 ca cắt RT nội soi, có 16,5% là VPMRT, thời gian mổ trung bình là 61 phút, tỷ lệ biến chứng là 4,69% (trong đó nhiễm trùng vết mổ 2%, tụ dịch HCP 2%, tràn khí dưới da 0,69%) tử vong 0% Tác giả kết luận: PTNS điều trị VRT có biến chứng là an toàn, có nhiều ưu điểm, giúp nâng cao chất lượng điều trị [22]

Đào Tuấn (2007) nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu thời gian từ 1/2006 đến 10/2007 tại Bệnh viện Sanh Pôn Hà Nội có 64 ca VPMRT ở người lớn được

mổ nội soi, tỷ lệ thành công 98%, Thời gian mổ trung bình 88,05 phút, thời gian nằm viện trung bình 6,4 ngày, biến chứng nhiễm trùng 9,37%, không có

tử vong Tác giả kết luận: PTNS ổ bụng để điều trị VPM do VRT ở người lớn

có tính khả thi cao, tỷ lệ thành công cao, hiệu quả tốt [26]

Vò Thanh Minh (2003) nghiên cứu ứng dụng cắt RT nội soi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương: 70 ca trong đó có 14 ca VPMRT, thời gian mổ trung bình 70 phút, thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 0% [18]

1.7 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

Ở người béo bệu vào khoang phúc mạc cần phải có đường rạch rộng và rất hay bị nhiễm khuẩn vết mổ thì phẫu thuật nội soi ổ bụng thể hiện ưu thế rõ rệt so với phẫu thuật mở [23], [29], [46]

Trong viêm phúc mạc toàn thể, phẫu thuật nội soi cho phép rửa sạch ổ bụng và cắt RT đã thủng mà không làm tổn thương thành bụng nhiều như

phẫu thuật mở Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe thành bụng cũng giảm trong những trường hợp này [44]

Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng thành công trong các trường hợp phụ

nữ có thai, trẻ nhỏ và người già

Ngoài ra băng ghi hình cuộc phẫu thuật nội soi còn có giá trị pháp y và

có thể dùng làm tài liệu để giảng cho sinh viên y khoa

1.7.2 Chống chỉ định:

Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau [29], [47], [48]

+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh

+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:

- Tràn khí màng phổi

- Sốc giảm thể tích

- Tăng áp lực nội sọ

- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị

- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ

- Rối loạn đông máu

- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần

- Các bệnh tim bẩm sinh nặng

1.7.3 Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên phải đối với phẫu thuật viên, người phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên

Màn hình đặt trước phẫu thuật viên Nếu có màn hình thứ hai thì đặt ở phía sau phẫu thuật viên [37]

1.7.3.2 Kỹ thuật

* Bơm hơi phúc mạc:

Áp lực ổ bụng đủ lớn giúp cho việc quan sát các tạng trong đó được dễ dàng, nhưng đối với trẻ nhỏ là cả một vấn đề Ở trẻ lớn sức chịu đựng áp lực

có thể tới 15mmHg Tạo ra áp lực này tương ứng với việc bơm vào ổ bụng từ

1 – 3 lít CO2 Áp lực tối đa cho trẻ nhỏ không thể xác định được một cách chắc chắn, nhưng những báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng áp lực giới hạn tối đa thường được đặt ở mức tương đương với độ tuổi của chúng Trẻ dưới 6 tuổi thì mức chịu đựng của chúng từ 6 – 8 mmHg Nếu áp lực thấp hơn không đủ

để quan sát rõ ràng trường phẫu thuật

Có hai kỹ thuật bơm hơi phúc mạc Kỹ thuật kín qua kim Veress hay kỹ thuật mở theo phương pháp Hasson Ngày nay phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật mở hơn vì phần lớn bệnh nhân VPMRT thường kèm theo liệt ruột và chướng bụng, nên nguy cơ tổn thương ruột là rất cao khi chọc kim Veress để bơm hơi ổ bụng [29], [37], [44], [47]

+ Kỹ thuật kín:

Dùng kim Veress chọc ngay dưới rốn sau đó gắn kim với hệ thống bơm khí CO2 và điều chỉnh đến áp lực Ên định (ở trẻ em thường là 8 mmHg) + Kỹ thuật mở:

Rạch da ngay rốn dài 1 – 1,5 cm, dùng kéo bóc tách cân, cơ, mở phúc mạc Đặt Trocar 10 mm vào lỗ vừa mở Khâu 2 mũi cân cơ để khí không xì qua chân Trocar và cố định Trocar

Rốn là vị trí rất tốt để đặt Trocar vì đây là vị trí có tính thẩm mỹ Trocar

ở rốn là đường vào của Camera, sau khi thăm khám toàn bộ ổ bụng để loại trừ các bệnh lý khác và xác định chẩn đoán, tiến hành các bước tiếp theo

Dưới sự hướng dẫn của Camera trong ổ bụng, sau khi đã bơm hơi phúc mạc, thì việc đặt các Trocar khác trở nên dễ dàng hơn, nhưng phải đảm bảo nguyên tắc các Trocar phải đủ xa nhau và xa Camera, giúp cho việc thao tác được dễ dàng Nên lưu ý trẻ nhỏ có thành bụng mỏng và dung tích ổ bụng nhỏ hơn người lớn

Trong phẫu thuật nội soi, các tác giả khuyến cáo có thể dùng tới 5 Trocar đặt ở 5 vị trí khác nhau tuỳ theo diễn biến của phẫu thuật Trong VPMRT thường sử dụng 3 Trocar:

+ Trocar 10 mm đặt ở rốn, là kênh chiếu sáng và Camera

+ Trocar 5 mm hay 10 mm đặt ở hố chậu trái, là kênh làm việc chính + Trocar 5 mm đặt ở mạng sườn phải hay hố chậu phải là kênh hỗ trợ

Có thể đặt thêm Trocar thứ 4 cỡ 5 mm hay 10 mm ở mạng sườn phải, mạng sườn trái hay trên xương mu để hỗ trợ nếu gặp trường hợp khó như dính nhiều, RT sau manh tràng…

* Kỹ thuật cắt RT trong ổ bụng :

Nội soi cho phép thăm khám một cách toàn diện khoang bụng cũng như

hố chậu Nó sẽ loại trừ được những chẩn đoán sai, cho nhận định về tình trạng

ổ bụng và vị trí RT Có rất nhiều kỹ thuật cắt RT nội soi đã được mô tả Kỹ thuật thông dụng nhất gồm các bước như sau:

+ Cắt mạc treo RT: Dùng một kẹp dụng cụ 5 mm đưa qua Trocar 5 mm

ở HCP nâng RT lên để bộc lộ mạc treo RT Mạc treo cùng với động mạch RT

có thể phẫu tích và cắt theo các cách, qua Trocar 5 mm hay 10 mm ở HCT:

- Đốt điện

- Bằng Clip

- Buộc bằng nút chỉ ngoài cơ thể

- Bằng kẹp nội soi (Endoscopic stapler)

+ Cắt ruột thừa: Sau khi phẫu tích và đốt điện cầm máu mạc treo RT đến sát gốc, dùng chỉ Endoloop buộc sát gốc RT, dùng một nơ nữa hay mét Clip cặp RT ở cách nơ chỉ thứ nhất 15 mm, cắt RT giữa hai nơ chỉ và cách nơ phía gốc Ýt nhất 5 mm để khỏi tuột, có thể dùng Clip thay vì chỉ Endoloop như trên, không cần vùi mỏm RT

+ Đưa ruột thừa ra ngoài: nguyên tắc là tránh để RT tiếp xúc với thành bụng Nếu RT có đường kính dưới 5 mm thì kéo trực tiếp qua Trocar Nếu RT

từ 5 mm trở lên thì đưa nó vào một túi plastic chuyên dụng hay ngón cái của một chiếc găng vô khuẩn rồi lấy ra khỏi ổ bụng, có thể mở rộng đường ổ để lấy khi RT quá to

+ Rửa ổ bụng: bằng NaCl 9%o + Betadin

+ Đặt dẫn lưu: tuỳ tình trạng ổ bụng cân nhắc có cần đặt dẫn lưu hay không

+ Tháo hơi ổ bụng và đóng các vết mổ [29], [57]

* Kỹ thuật cắt RT ngoài ổ bụng:

Sau khi đã thăm dò xác định RT, bóc tách gỡ dính, cắt mạc treo ruột thừa, đưa RT ra ngoài, sau đó tiến hành cắt RT theo phương pháp cổ điển Sau khi cắt xong, cầm máu, đưa phần còn lại vào ổ bụng

1.7.3.3 Thay đổi về kỹ thuật trong cắt RT nội soi

* Vị trí đặt các Trocar:

Người ta có thể sử dụng tối đa 5 đường vào trong nội soi ổ bụng (tương ứng với 5 Trocar), nhưng thông thường hay dùng 3 vị trí Nhiều người thích

sử dụng các vị trí như đã mô tả ở trên

Trocar ở HCP, ở đường giữa trên xương mu, hay ở HCT đều là các vị trí nằm dưới đường Bikini, tăng tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Nếu sử dụng Trocar ở những vị trí này thì bàng quang phải rỗng

* Kỹ thuật buộc RT và mạc treo RT bằng một nơ chỉ duy nhất:

Để đơn giản hoá việc cắt RT, an toàn và có thể thực hiện bởi các phẫu thuật viên mới bắt đầu cắt RT nội soi, đầu RT được cố định bằng một nơ chỉ Roeder hay một kẹp phẫu tích Nếu viêm nhiễm nhiều, một nơ chỉ Roeder được buộc cách manh tràng 0,5mm bao gồm ruột thừa, động mạch

RT và mạc treo RT Một nơ chỉ Roeder nữa buộc về phía đầu RT Nơ chỉ ở đầu RT để kéo RT vào dụng cụ đưa ra ngoài Dùng kéo cắt RT giữa hai nơ chỉ Mỏm RT được kẹp bởi một kẹp phẫu tích luồn qua một nơ Roeder và

RT được buộc thêm một lần nữa Sau đó mỏm RT được tiệt khuẩn bằng đốt điện hay chấm Iode

* Cắt RT ngược dòng nội soi:

Cũng như trong phẫu thuật mở, việc bộc lộ và phẫu tích động mạch RT

sẽ gặp khó khăn nếu ruột thừa quặt ngược, chạy lên trên có thể tới tận gan, hay khi ruột thừa viêm dính vào thành chậu bên, hoặc ruột thừa cùng trong bao thanh mạc và dính sát thành manh tràng Trong những trường hợp này cần phải gỡ dính, bộc lộ đáy manh tràng và gốc ruột thừa

Manh tràng được kéo về phía đầu và phía trong của bệnh nhân, dùng kéo phẫu tích đưa qua Trocar ở HCP, gỡ dính phía sau và phía ngoài của manh tràng Thủ thuật này khiến cho manh tràng và đoạn cuối hồi tràng quay về phía trái của bệnh nhân, do đó bộc lộ được mặt sau của nó Nếu phẫu tích khó khăn thì bệnh nhân được nằm ở tư thế Trendelenburg và nghiêng về bên trái Kẹp và cắt gốc ruột thừa trước, rồi cắt dần mạc treo

* Trường hợp gốc ruột thừa mủn:

Thỉnh thoảng gặp trường hợp ruột thừa bị hoại tử nặng nề, gốc ruột thừa mủn nát, có hai cách giải quyết:

+ Buộc gốc ruột thừa như thông thường và vùi gốc ruột thừa bằng đường khâu vùi chữ Z, cách này phải áp dụng kỹ thuật khâu trong cơ thể

+ Dùng kẹp nội soi kẹp gốc ruột thừa thêm một phần nhỏ của manh tràng lành [37], [62]

1.8 Biến chứng

Cũng như với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc RT cũng có thể xảy ra những tai biến trong lúc phẫu thuật và các biến chứng sau khi phẫu thuật Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng để chứng minh rằng các biến chứng của phẫu thuật nội soi xảy ra nhiều hơn so với phẫu thuật mở Trên thực tế, những báo cáo ban đầu đã chỉ ra rằng, những biến chứng của phẫu thuật nội soi Ýt xảy ra hơn so với phẫu thuật mở Mặc dù vậy, những thông tin gần đây đã lưu ý rằng, ở mỗi bước thao tác của phẫu thuật nội soi như: trong lúc vào khoang phúc mạc, bộc lộ và thắt động mạch ruột thừa, cắt ruột thừa, kéo bệnh phẩm ra ngoài, hay khi kiểm tra và rửa khoang phúc mạc…., đều có thể gặp phải những tai biến như đối với phẫu thuật mở Nhưng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cũng có rất nhiều sự khác biệt [37], [64]

Những biến chứng của phẫu thuật nội soi có thể gặp là:

* Các tai biến trong khi phẫu thuật:

+ Chảy máu:

- Từ thành bụng do Trocar làm tổn thương các mạch máu thành bụng

- Từ mạc treo ruột thừa

- Do chọc phải các mạch máu lớn

+ Tổn thương ở thành bụng, ở manh tràng do nhiệt

+ Tổn thương các tạng xung quanh khi phẫu tích

+ Thủng ruột khi chọc Trocar hay do đốt điện

+ Tắc mạch do khí CO2

+ Tràn khí màng phổi

+ Truỵ tim mạch do ảnh hưởng của mơm hơi phúc mạc

* Các biến chứng sau phẫu thuật:

+ Thoát vị qua lỗ chọc Trocar

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 143 bệnh nhân từ 2 đến 15 tuổi, không phân biệt giới tính bị VPMRT đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, từ 01/01/2009 đến 30/6/2010, tại bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là VPM do VRT, các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của một VRT có biến chứng VPM được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Nhi Trung ương

- Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ và sau mổ đều là VPM do VRT

- Những bệnh nhân này có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

- Không có tiền sử mổ cũ

- Không có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi

- Sau khi đã giải thích cho bố mẹ bệnh nhân về lợi Ých và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật nội soi, được họ đồng ý để tiến hành nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu

- Không đủ điều kiện trên

- Đám quánh ruột thừa

- Chẩn đoán sau mổ là VPM do các nguyên nhân khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Đây là một đề tài hồi cứu, tiến cứu, loại hình nghiên cứu mô tả Có tất cả

143 bệnh nhân từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010, có đủ các tiêu chuẩn nêu trên đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, do nhóm phẫu thuật viên của khoa ngoại bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện

2.2.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi [37], [62]

2.2.2.1 Các thiết bị cho hình ảnh

- Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, áp lực

từ 6 – 12 mmHg trong khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp của bệnh nhân

- Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng cho kính soi ổ bụng

- Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và dẫn lên màn hình

- Èng soi đường kính 10 mm góc 00

- Ti vi màu 14 inches độ phân giải cao

- Đầu máy video để thu hình cuộc mổ

Hình 2.1 Thiết bị cho phẫu thuật nội soi 2.2.2.2 Các dụng cụ thao tác

- Các Trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua thành bụng đặt Trocar đưa các dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng

- Kìm phẫu thuật 5 mm để cặp cố định tổ chức cần phẫu tích

- Kìm phẫu tích tổ chức đầu nhọn 5 mm để phẫu tích mạc treo ruột thừa

- Kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi

2.3 Kỹ thuật mổ áp dông trong nghiên cứu

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

* Trước mổ:

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- Khám toàn diện để gây mê toàn thân

- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng

- Giải thích cho người nhà bệnh nhân

* Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa đầu dốc, có thể nghiêng trái 150

- Theo dõi các thông số: nhịp thở, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu bằng Monitoring

- Đặt thông tiểu

- Gây mê nội khí quản

- Sát trùng, trải khăn mổ

2.3.2 Nhóm phẫu thuật viên

- Do các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi Trung ương đảm nhiệm

- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân

- Phụ mổ đứng cạnh bên phải phẫu thuật viên chính

2.3.3 Kỹ thuật mổ

+ Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phương pháp mở:

Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc mạc Qua lỗ mở này đặt Trocar 10 mm, khâu cố định Trocar và đặt thiết bị bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc Áp lực ổ bụng được Ên định theo tuổi và huyết áp của bệnh nhân

Áp lực ổ bụng luôn thấp hơn huyết áp tối đa của bệnh nhân từ 5 – 10 mmHg Với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng được Ên định trong khoảng từ

6 – 8 mmHg Còn với bệnh nhân từ 6 đến 15 tuổi, áp lực đó được Ên định từ

8 – 12 mmHg Trocar ở rốn có ưu điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ động cao, dễ dàng hướng được ống soi về các phía, giúp cho thao tác cắt và lấy bỏ ruột thừa thuận lợi nhất

Hình 2.3 Vị trí đặt Trocar

+ Đặt ống soi 10 mm góc 00

+ Qua Camera quan sát và đánh giá tình trạng ruột thừa viêm cũng như tình trạng ổ bụng

+ Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ vị và hố chậu phải, qua hai đường rạch này đặt tiếp hai Trocar 5 mm Để tránh tai biến, di chuyển đầu Trocar ở rốn tới sát phía trong thành bụng ở vị trí cần đặt, rạch da, chọc Trocar 5 mm xuyên qua thành bông, chui vào lòng Trocar 10 mm đỡ phía trong Như vậy, hai Trocar đặt sau không tiếp xúc trực tiếp ngay với tạng của

ổ bụng và chắc chắn sẽ không gây tổn thương chúng ở thao tác này

+ Đặt các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua hai Trocar 5 mm

+ Đầu tiên nên hút tối đa dịch mủ ở HCP, Douglas, dưới và trên gan trước rồi mới tiến hành cắt RT, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ + Bộc lé RT: giải phóng các tạng dính vào RT như mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: thường dùng pince cặp ruột có mõm

dài Ýt răng và đầu ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT

Hình 2.4 Phẫu tích và cắt mạc treo ruột thừa

+ Dùng kẹp có răng cặp vào đầu hay thân RT căng nâng lên để bộc lộ rõ mạc treo RT

+ Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để cầm máu và cắt mạc treo ở phía sát ruột thừa cho tới tận gốc ruột thừa

+ Thì mổ cắt ruột thừa tiếp theo áp dụng hai cách:

- Cách thứ nhất : cắt ruột thừa trong ổ bụng: dùng hai Clip cặp gốc ruột thừa ở phía sát gần manh tràng, thêm Clip thứ 3 cặp ruột thừa ở phía xa Cắt ruột thừa bằng dao điện hoặc kéo giữa Clip thứ hai và Clip thứ ba tính từ phía gốc ruột thừa Tiệt khuẩn mỏm ruột thừa bằng nhiệt độ của dao điện Không khâu vùi gốc ruột thừa Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng qua Trocar rèn

Hình 2.5 Xử lý gốc ruột thừa

- Cách thứ hai: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng : sau khi đốt mạch máu mạc treo ruột thừa nội soi, kéo ruột thừa ra qua rốn, tạm rút Trocar rốn để cắt ruột thừa bằng dụng cụ phẫu thuật thông thường Khâu gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 5/0 Có thể khâu hoặc không khâu vùi gốc ruột thừa Trả mỏm ruột thừa về ổ bụng Đặt lại Trocar rốn, phục hồi bơm khí phúc mạc để thao tác tiếp các thì mổ sau

+ Tưới rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 9%o pha thêm với Betadin, đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dưới gan, tưới và hút từng vùng cho đến khi nước trong Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái,

hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cố gắng lấy những chỗ dính quá + Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT

2.3.4 Đặt dẫn lưu ổ bụng

Đặt một dẫn lưu Douglas hay hố chậu phải bằng một dẫn lưu nhựa nhá hay to tuỳ từng trường hợp

Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lưu vào hố chậu phải, dưới gan, hố lách hay

ổ áp xe

Xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút hết các Trocar và đóng lại các

lỗ Trocar 1 lớp bằng chỉ Vicryl 5/0 Riêng lỗ 10 mm ở rốn cần đóng 2 lớp cân phúc mạc bằng chỉ Vicryl

Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược dòng Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ

2.3.6 Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật

+ Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại: dung dịch Glucose 5%, Glucose 10% và Natriclorid 0,9%

+ Dùng kháng sinh sau phÉu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazole và Nhóm Aminogit

+ Giảm đau: Efferalgan theo thể trọng, đặt hậu môn hay uống

+ Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến khi ra viện

+ Rút ống dẫn lưu khi ngừng chảy dịch, tình trạng bụng ổn định

+ Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn uống được, không sốt

+ Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1 tháng Sau đó liên lạc với bệnh nhân qua điện thoại hoặc thư để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật

2.3.7 Thu thập thông tin và xử lý số liệu

2.4.7.1 Thu thập thông tin

Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu theo dõi, bao gồm các chỉ tiêu quan sát sau đây:

* Trước khi phẫu thuật:

+ Các yếu tố chung về tuổi, giới

+ Địa chỉ, họ tên bố (mẹ) bệnh nhân

+ Giờ, ngày, tháng vào viện

+ Lý do vào viện

+ Nghiên cứu yếu tố thời gian:

- Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi đến viện

- Từ khi đến viện đến khi được phẫu thuật

- ChÈn đoán tuyến trước, dùng kháng sinh hay chưa?

+ Các biểu hiện lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân: nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu chứng về tiêu hoá, tiết niệu

- Các dấu hiệu thực thể: Bụng chướng, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

- Kết quả thăm trực tràng

- Kết quả chọc dò ổ bụng

+ Các biểu hiện cận lâm sàng:

- Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính