Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính tại viện tai mũi họng trung ương

Năm 2004: Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vết gãy xương mũi trên 503 bệnh nhân kéo dài 6 năm từ 1998 – 2004 Năm 2004 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương v

Trang 1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người Mũi là cơ quan đầu tiên của

đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm

ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc

biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống

hiện đại

Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi

có chấn thương Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất

của tháp mũi, Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo[10]

Tỷ lệ gãy xương chính mũi đúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương sau gãy xương

đòn và xương cổ tay[31]

Chấn thương tháp mũi tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng xương

mũi gãy nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ liền nhanh làm biến dạng tháp mũi, để

lại di chứng nặng nề về mặt chức năng và thẩm mỹ khó khắc phục Chấn thương tháp

mũi nhất là khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương

hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua[9]; [32]

Nếu được xử trí từ đầu, phần lớn tháp mũi đều được phục hồi ngay sau chấn

thương và các biến chứng như dị dạng mất thẩm mỹ, van mũi hoạt động không tốt và

ngạt mũi có thể không xảy ra[10]

Ngày nay cùng với quá trình đô thị hóa, hiện đại hóa, các hoạt động của con

người ngày càng trở nên phong phú Các loại phương tiện giao thông với tốc độ cao

ngày càng nhiều, các công trình xây dựng liên tục gia tăng làm cho các chấn thương

nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng ngày càng phong phú và phức tạp

Chấn thương tháp mũi không chỉ xảy ra đơn thuần mà còn phối hợp các chấn

thương khác Do vậy việc điều trị chấn thương tháp mũi không chỉ còn là mối quan tâm

riêng của thầy thuốc TMH mà còn cần có sự phối hợp của các chuyên khoa khác như

răng hàm mặt, mắt, sọ não

Việc ưu tiên cứu sống bệnh nhân sau đó phục hồi lại chức năng thẩm mỹ, sinh lý

của mũi đảm bảo hình dáng cho khuôn mặt đồng thời tránh được các biến chứng lâu dài

sau này như: Viêm mũi xoang, ngạt mũi, rối loạn ngửi, sập vẹo sống mũi

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của những phương tiện chẩn

đoán hình ảnh và áp dụng nhiều phương tiện điều trị hiện đại đặc biệt chụp CT scanner

cho biết chính xác vị trí, tính chất, mức độ của chấn thương làm cho việc điều trị chấn

thương tháp mũi ngày càng tốt hơn với mục đích tìm hiểu các hình thái lâm sàng chấn

thương tháp mũi Tìm hiểu hình ảnh XQ thông thường và đặc biệt chụp cắt lớp vi tính

trong chấn thương tháp mũi giúp cho chẩn đoán và điều trị Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh chán thương tháp

mũi qua chụp cắt lớp vi tính tại viện TMH Trung ương từ 1/2008 đến 8/2009" với hai

mục tiêu sau:

Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:

single

Formatted: Left: 1.18", Right: 0.39", Top:

0.79", Bottom: 0.79", Width: 8.5", Height: 11"

Trang 2

2

hình thái lâm sàng chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính và bước đầu đánh

giá kết quả điều trị tại viện TMH Trung ương từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2009” với

hai mục tiêu sau:

1 Mô tả tổn thương lâm sàng chấn thương tháp mũi

2 Mô tả tổn thương tháp mũi trên phim chụp CLVT và đối chiếu với lâm

sàng để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị

Năm 1650 (trước công nguyên) Edwin Smith mô tả biến dạng mặt lần đầu tiên trên một

trang sách bằng giấy cói[33]

Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên) mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên[33]

Năm 1899 Lang mô tả lần đầu tiên vỡ blow – out[35]

Chiến tranh thế giới thứ I Gillies (Anh), IVY, Kazaniian (Mỹ); Ollivier, Morestin

(Pháp); Ganzer Lindemann (Đức) đưa ra nhiều cách cố định gãy xương mặt[33]

Năm 1974 Shultz, Devillers; 1978: Covruss; 1979 Harrison, Stranc, Robertson đưa ra

nhiều cách phân loại chấn thương mũi Chung quy đều dựa vào mức độ, hướng của lực

tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi[36]

Năm 2004: Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vết gãy xương mũi

trên 503 bệnh nhân kéo dài 6 năm (từ 1998 – 2004)

Năm 2004 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương vách ngăn mũi trong

chấn thương tháp mũi[38]

Thập kỷ 60 ngành phẫu thuật hàm mặt, TMH, và phẫu thuật đầu cổ tách khỏi ngoại khoa

chung và có xu hương nghiên cứu chấn thương thời bình

Thập kỷ 70 TMH và phẫu thuật đầu cổ có xu hướng nghiên cứu chuyên sâu Thập kỷ 80

và những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh CT

Scanner, nội soi và phẫu thuật hiện đại đã giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn

1.1.2 Ở trong nước

Từ thời kỳ chống Pháp các nhà ngoại khoa sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn

thương phục vụ thương binh

Thập kỷ 60, các chuyên khoa TMH, RHM đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn

thương mũi

Võ Tấn – Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm

chấn thương mũi xoang, rút kinh nghiệm xử trí

Formatted: Indent: First line: 0", Space

Before: 0 pt, Line spacing: single

single

Trang 3

3 Phạm Khánh Hòa (1991) Nhận xét về chấn thương mũi xoang gặp tại khoa hồi sức viện TMH (1980 – 1990)

Phó Hồng Điệp: Nhận xét về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị qua 49 bệnh nhân gãy xương chính mũi gặp tại viện TMH Trung ương 2005 – 2007

Mai Thị Chinh (2006) nhận xét về tình hình chấn thương mũi và kết quả điểu trị chấn thương mũi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái

Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Lê Văn Lợi đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi, cục quân y bộ quốc phòng đã có “điều lệ xử trí vết thương chiến tranh” đề cập đến chuyến tắc xử trí chấn thương mũi, kiến thức giúp cho các thầy thuốc chuyên khoa xử trí cấp cứu chấn thương mũi xoang tốt hơn

Nguyễn Tấn Phong đã viết về phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt đặc biệt cách phân loại xử trí chấn thương tháp mũi [7]

Với việc áp dụng CT scanner từ năm 1993 ở nước ta đặc biệt trong những năm gần đây, việc chụp CT scanner đã trở thành phổ biến gần như thường quy, cùng với các phương tiện phẫu thuật, các cơ sở TMH đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, xử trí chấn thương mũi ngày càng tốt hơn

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI

1.2.1 Cấu tạo mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi

1.2.1.1 Tháp mũi

Nổi cao nhất trên khuôn mặt, có dạng hình tháp 3 cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và phần mêm Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới có tên là đỉnh mũi Phía dưới đỉnh mũi là 2 lỗ mũi trước cách nhau bởi vách ngăn Bên ngoài là 2 cánh mũi tạo với má 1 rãnh gọi là rãnh mũi má

Tháp mũi nằm ở giữa, là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là phần xương

ở trên nên có thể bị gãy, phần sụn ở phía dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn có thể do đâm xuyên xé rách

Cấu tạo giải phẫu

Trang 4

4

Hình 1.1 Giải phẫu tháp mũi

Bộ khung chống đõ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương, sụn và phần mềm

- Khung xương: 2 xương chính mũi hình chữ nhật nằm 2 bên rễ mũi và hình thành vòm

hố mũi Ngành lên 2 xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi xương trán

và các mỏ trán của xương hàm trên

- Sụn: nâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm:

 Sụn tam giác: 2 sụn cánh mũi hình móng ngựa cuốn quanh cửa mũi, sụn

này là cốt của cánh mũi Đoạn trong 2 sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ

 Sụn tứ giác: là một bộ phận của vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi không

bị bẹp

 Ngoài ra có 2 sụn mũi bên, 2 sụn lá mía và các sụn phụ

- Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa

mũi: Cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi Da dính vào xương lỏng

lẻo nhưng dính vào sụn chặt

1.2.1.2 Hốc mũi

 Đặc điểm: là một ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt cách nhau

bởi vách ngăn Mỗi hốc mũi có hai lỗ và 4 thành

 Cấu tạo giải phẫu:

single

Trang 5

5

- Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên trong là da, có nhiều

lông mũi, tuyến nhầy để cản bụi

- Lỗ múi sau: Thông với tỵ hầu

- Thành trên hay trần ổ mũi: Là thanh xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu

tạo bởi:

Xương chính mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh và mạch máu đi qua

Mảnh đứng xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác đi qua

Ngoài ra còn có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm

bướm, xương khẩu cái

- Thành dưới hay sàn mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng do mỏm khẩu cái

xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên

- Thành trong hay vách ngăn mũi: Bao gồm 1 khung xương sụn Sụn tứ giác ở phía

trước, mảnh đứng xương sàng ở sau trên Xương lá mía ở phía sau dưới và sụn cánh mũi

ở trước

Hình 1.2 Giải phẫu thành trong hốc mũi

- Thành ngoài: còn gọi là thành bệnh lý có cấu trúc phức tạp và rất quan trọng

Các xương thành ngoài gồm: Ngành lên xương hàm trên, xương lệ, mỏm trán, xương

sàng, xương khẩu cái, mỏm cánh xương bướm

Các cuốn, khe mũi:

Cuốn dưới và khe dưới: cuốn dưới là 1 xương độc lập mọc ra từ ngành lên xương hàm

trên, được phủ bằng 1 lớp niêm mạc dày, bên trong có các gốc chứa máu gọi là hồ huyết

Dưới cuốn dưới là khe dưới , có lỗ mở của ống lệ mũi, cách lỗ mũi trước khoảng 3cm

Cuốn giữa và khe giữa: là mảnh của xương sàng, phía trước gắn với mào sàng của

xương hàm trên Đầu và thân tự do, ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước gắn

vào lỗ bướm, khẩu cái

single

Trang 6

6 Cuốn trên và khe trên: là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau của xương sàng,

đầu và thân tự do Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm khe trên có lỗ thông xoang

bướm và sàng sau

Hình 1.3 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi 1.2.1.3 Niêm mạc hốc mũi – mạch máu và thần kinh

 Niêm mạc: hốc mũi được lót bởi 2 loại biểu mô là biểu mô hô hấp và biểu

mô ngửi Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với 3 loại: tế

bào lông, tế bào hình đài chế tiết và tế bào đáy Từ cuốn giữa trở xuống là

vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt Vùng khứu ở trên cuốn mũi trên và 1/3

trên vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bào khứu Sợi trục của

các tế nào chui qua lỗ mảnh sàng và tập hợp thành thần kinh khứu giác

 Mạch máu: ở mũi có rất nhiều mạch máu Động mạch bướm khẩu cái, tận

cùng của động mạch hàm trong, chui vào hố mũi bằng lỗ bướm khẩu cái rồi

chia ra làm 2 ngành: Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách ngoài

Trang 7

7

Hình 1.4 Mạch máu của mũi

Còn động mạch sàng trước và động mạch sàng sau đều xuất phát từ động mạch mắt do

động mạch cảnh trong mà ra tưới máu cho phần trên và trước của mũi Các động mạch

này giao nhau tại 1 điểm gọi là điểm mạch Kiesselback ở phần trước và dưới vách ngăn

Nên chú ý đến động mạch mũi khẩu cái đi từ lỗ khẩu cái trước lên điểm mạch

kiesselback vì nó gây ra chảy máu cam

Các tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch mặt và

tĩnh mạch chân bướm

Hệ thống mạch máu mũi có nhiều liên hệ với hệ thông mạch máu nội sọ, vì vậy những

bệnh ở mũi thường có ảnh hưởng đến đau đầu

Bạch huyết quản của mũi đổ về các hạch sau họng, hạch dưới hàm và dãy hạch cảnh

 Thần kinh: sự phân bố thần kinh ở mũi rất phong phú ở mũi có 2 loại dây thần

kinh: dây thần kinh cảm giác và dây thần kinh khứu giác

- Dây thần kinh cảm giác: các dây thần kinh cam giác của mũi đều thuộc về dây thần

kinh tam thoa, thông qua 2 nguồn chính: một là hạch bướm khẩu cái, hai là dây thần

kinh mắt Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu

cái ngoài, các dây thần kinh khẩu cái sau, trước và giữa

single

Trang 8

8

- Dây thần kinh mắt cho dây thần kinh sàng, dây này lại chia ra dây thần kinh mũi

ngoài (da gốc mũi) và dây thần kinh mũi trong (vách mũi và đầu mũi)

- Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế nào khứu giác

Schuliz ở vết vàng của khe khứu giác Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập

trung vào hành khứu giác Đây là trạm thứ nhất, từ trạm này xuất phát cuống khứu đưa

luồng kích thích đến tam giác tức là trạm thứ 2 ở phía sau thùy ổ mắt Tam giác này

được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não (hồi hải mã, hồi thái dương, hồi hố

mắt) ở thể trai bằng rễ trắng ngoài, rễ trắng trong, rễ xám Nhân vỏ não của các hồi

này được coi như là trung tâm phân tích mùi vị

1.2.2 Liên hệ của mũi với các cơ quan lân cận

 Liên hệ với xoang:

Mũi liên hệ với chặt chẽ với các xoang Xoang là những hốc rỗng của xương mặt và

xương sọ

Trong xương hàm có xoang hàm.Trong xương trán có xoang trán, trong xương sàng có

xoang sàng và trong xương bướm có xoang bướm Các xoang đều được lót 1 lớp niêm

mạc Niêm mạch này được cấu tạo như niêm mạc mũi nhưng mỏng hơn, mỗi xoang có

lỗ thông với hố mũi Riêng đối với xoang trán lỗ thông được thay thế bằng một cái ống

hơi ngoằn ngoèo gọi là ống mũi trán Các xoang được sắp xếp thành hai loại tùy theo vị

trí của nó: loại xoang trước gồm có xoang hàm, trán và xoang sàng trước Lỗ thông của

các xoang này đổ vào ngách giữa Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang

single

Trang 9

9 bướm đổ vào ngách trên Tác dụng của các xoang là làm nhẹ bớt khối xương mặt và

động thời có ảnh hưởng đối với tiếng nói do thanh quản phát ra

 Liên hệ với tai: Mũi liên hệ với tai bằng vòi Eutachie Lỗ vòi này nằm ở

vách ngăn bên của vòm mũi họng, ngay sau đuôi cuốn dưới

 Liên hệ với hố mắt: Mũi liên hệ với hố mắt bằng ống mũi lệ ống này nối

liền khe dưới của mũi với túi lệ của mắt Ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt

bởi một lớp xương mỏng, nên viêm xoang sàng có thể lan sang ổ mắt

 Liên hệ với sọ: Mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng và xoang

trán Thành của các xoang này liên hệ trực tiếp với màng não

 Mũi còn liên hệ với răng: thông qua xoang hàm, đặc biệt răng nanh và răng

hàm nhỏ, chân của răng này thường lên đến sát đáy xoang và đôi khi chui hẳn

vào xoang hàm

1.2.3 Chức năng sinh lý của mũi

1.2.3.1 Chức năng thở

Là chức năng chính của mũi Mũi được coi là cửa ngõ của đường hô hấp Nhờ các cuốn

mũi làm chậm luồng không khí hít vào mũi, mũi thực hiện chức năng sưởi ấm, làm ẩm

và lọc sạch không khí trước khi vào phổi

Nhờ tổ chức cương của cuốn dưới với hệ thống mạch (do thần kinh giao cảm điều

chỉnh), nhờ các tế bào tiết nhầy làm cho không khí đi qua mũi được sưởi ấm (lên đến 33

độ C) và làm ẩm (lên đến 100%)

Nhờ sự có mặt của lông mũi, sự chuyển động nhịp nhàng từ trước ra sau của hệ thống

lông chuyển, với ẩm độ cao và dịch nhầy trên bề mặt, các bụi bẩn được giữ lại phía

ngoài, không khí được làm sạch khi đi qua mũi

1.2.3.2 Chức năng ngửi:

Được thực hiện ở phần cao của hốc mũi bởi đầu tận của dây thần kinh khứu giác (dây 1)

Để ngửi được trước hết luồng hơi phải đi đến được vùng ngửi, không bị cản trở bởi dịch

đọng, dị vật, sẹo dính, u, dị hình ngoài ra các chất có mùi phải tan được trong dịch

nhầy phủ lên các tế bảo thần kinh mới có thể tạo ra được kích thích

1.2.3.3 Dẫn lưu, thông khí cho các xoang mặt

- Chức năng dẫn lưu giúp tống những chất xuất tiết bình thường cũng như bệnh lý qua

các lỗ thông xoang ra ngoài đồng thời có sự trao đổi khí liên tục giữa mũi và hệ thống

xoang

- Các lỗ thông với các xoang khi bị tắc do chấn thương, viêm nhiễm, khối u, polype

hay gây ra tình trạng viêm nhiễm ở các hệ thống xoang tương ứng

1.2.3.4 Tham gia vào phát âm

Mũi và xoang đóng vai trò là hợp cộng hưởng, tạo nên độ vang và âm sắc của giọng Khi

hốc mũi bị tắc giọng tắc bị thay đổi thành giọng mũi kín

1.3 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI

1.3.1 Nguyên nhân gây chấn thương tháp mũi rất đa dạng

 Tai nạn giao thông

Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp

single

Trang 10

10 Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội mũ bảo hiểm,

không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là những yếu tố thuận lợi

cho chấn thương

 Tai nạn lao động:

Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay quay hay vật cứng

đập vào mặt ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc

 Tai nạn sinh hoạt

Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân

 Tai nạn do đánh nhau

Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm)

 Tai nạn thể thao:

Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh

 Ngoài ra còn có tể gặp chấn thương ở trẻ em mới sinh ra trong quá trình

chuyển dạ đẻ như thủ thuật lấy thai bằng forceps hay những can thiệp thô bạo

khi lấy thai

1.3.2 Cơ chế chấn thương tháp mũi[6][10]

Xương chính mũi là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô

lên thành tháp mũi

Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và

trước tiên gây thương tích cho xương chính mũi và là nguyên nhân của những vẹo lệch

sống mũi rất đa dạng[6]

Hình thái và mức độ chấn thương gãy xương chính mũi thay đổi theo cường độ, vị

trí, tính chất và hướng của lực tác động[10]

- Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ xương chính mũi, sống mũi không còn thẳng

nữa mà bị lõm xuống, vách ngăn cũng vỡ theo và chảy máu

Hình 1.5 Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải

- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện, sống mũi không bị

lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèm chảy máu

single

Trang 11

+ Đường gãy vách ngăn mũi thường là đường dọc khi lực làm gãy đi từ trước ra sau và đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C, chữ S, hoặc chữ Z

Hình 1.6 Các hình thái chấn thương tháp mũi

1.3.3 Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũi[7]

Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù gây ra cũng như các đường vỡ khác hướng và tính chất của vật va đập vào tháp mũi có thể giúp ta xác định loại tổn thương Những chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện và sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều chính diện với sống mũi và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương chính mũi và vách ngăn Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống Với một lực tác động mạnh có thể đè bẹp xương chính mũi và rẽ mũi cũng bị lún vào trong xoang sàng Loại chấn thương này gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, có thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ tương ứng mào sàng Có 4 kiểu vỡ tháp mũi:

Trang 12

12

Hình 1.6 Các kiểu vỡ tháp mũi

- Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác động cùng bên tổn

thương (hình 1.6A)

Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương chính mũi và cả một

phần vách ngăn gẫy lệch về bên đối diện (Hình 1.6B)

- Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gãy vỡ xương chính mũi và sụn tứ giác

(Hình 1.6C)

- Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống mũi với cường độ

lớn chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt (Hình 1.6D)

1.4 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT[7],[11]

Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà ta không thể

phát hiện được qua thăm khám lâm sàng Nội soi và chụp XQ thường, thông thường các

phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn

thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn

cũng khó nhìn thấy trên phim Do vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi

có vỡ phức hợp sàng – hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CT scanner hai coupe coronal

và axial

1.4.1 Coupe coronal (cắt đứng ngang)

Coupe coronal hay còn được gọi là cắt đứng ngang theo bình diện trán, nó cho thấy các

bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau Các Coupe coronal được coi là có giá trị nhất để

phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt nền sọ, kèm theo hình ảnh

gián tiếp chấn thương như chảy máu trong xoang

 Tư thế chụp Coupe coronal (có hai tư thế) Formatted: Indent: First line: 0", Space

Trang 13

13

- Tư thế nằm sấp: Nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ

- Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa ra khỏi bàn

chụp

 Tiêu chuẩn phim chụp đúng

- Các Coupe cắt trong tư thế coronal cách nhau 3mm các coupe cắt đặt vuông

góc với đường ống tai - ổ mắt Chiều dày mỗi nhát cắt 4mm

- Các coupe được đặt vuông góc với đường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt

- Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm

- Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa sổ

xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường giãn vỡ nhỏ

mà XQ thường không thấy, nhất là chấn thương nằm sâu trong xoang và ổ mắt

Hình 1.7

1.4.2 Coupe axial (cắt ngang)

 Tư thế chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, các coupe được đặt song

song với đường ống tai - ổ mắt

 Tiêu chuẩn phim chụp đúng:

- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán

- Các coupe cắt cách nhau 3 – 4 mm

- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal

single

Trang 14

14

Hình 1.8

1.4.3 Phân loại

Hai coupe axial và coronal này sẽ cung cấp cho ta những thông tin hữu ích Coupe axial

sẽ giúp ta đánh giá được vị trí xương chính mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt và các

thành của xoang trán

Coupe coronal giúp ta đánh giá sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt và hai khối

sàng hai bên Việc xem xét tỷ mỷ những tổn thương trên phim CT scanner giúp ta phân

loại đường vỡ thành các nhóm khác nhau Dựa vào vị trí mảnh trán – hàm mà người ta

gọi mảnh xương nằm giữa xương trán – hàm là mảnh trung gian của Markowitz Mảnh

trung gian này bao gồm 3 xương cùng tham gia để tạo nên trụ đỡ nối giữa xương hàm

và xương trán

xương lệ

1.9A)

Đây là loại tổn thương xử lý khó nhất trong 3 loại vì thường có kèm theo đứt dây chằng

trong khóe mắt và ống lệ Tuy nhiên hầu hết các trường hợp vỡ tháp mũi chỉ cần sử dụng kỹ

thuật nắn chỉnh hình nội mũi là đủ kèm theo gây tê tại chỗ Còn với chấn thương phức tạp

typ II và typ III áp dụng phẫu thuật mở Những loại chấn thương này bắt buộc phải gây mê

nội khí quản

single

Trang 15

bị nhiễm trùng gây tiêu sụn vách ngăn mũi và sống mũi bị sụp hình yên ngựa Đọng máu

ở vách ngăn mũi phải được nghi ngờ nếu xương chính mũi bị nề và đau nhức Đây là biến chứng thường xảy ra, nhất là ở trẻ em Mảnh silastic có thể được sử dụng trong trường hợp có đọng máu vách ngăn

Chảy máu mũ sẽ tự cầm một thời gian sau Trong trường hợp chảy máu mũi tái phát, cân fphải kiểm tra nơi chảy máu và đốt điện để cầm máu, thực hiện nhét bấc mũi trước hay sau thắt động mạch Đứt hoặc giập mạch, máu chảy nhiều Phải hút sạch máu đọng trong hốc mũi và dùng ống nội soi để tìm nơi chảy máu và đốt điện cầm máu Chảy nhiều máu mũi trước có thể do chấn thương hoặc giập một nhánh của động mạch mặt Nếu n hét bấc mũi trước, phải lưu ý bấc không len lõi vào được hết mọi nơi, động mạch

bị tổn thương, bị chèn ép, vách ngăn sẽ bị hoại tử

Nhiễm trùng là biến chứng ít khi gặp Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết, nhất là khi có biến chứng chảy máu vách ngăn mũi

Chảy dịch não tuỷ hiếm gặp Trong trường hợp gãy kèm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau xoang trán, dịch não tuỷ có thể chảy ra Tìm chất transferrin trong dịch mũi là phương pháp tốt để xác định có chảy dịch não tuỷ

1.5.2 Biến chứng muộn

Sẹo co gây biến chứng muộn Bệnh nhân bị nghẹt mũi từ từ, tháp mũi bị dị dạng, sống mũi sụp hình yên ngựa, dính cuốn mũi, thủng vách ngăn… Các triệu chứng này có thể được phòng ngừa dễ dàng Phải lưu ý trước, xử trí kịp thời các di chứng Một khi di chứng xuất hiện, điều trị gặp khó khăn, dễ tái phát Theo dõi chấn thương xử trí tránh di chứng là việc phải làm Nhận biết này cần thiết cho xử trí gãy xương Phần lớn gãy XCM có từ lâu đời và không được xử tí, nhưng nghiên cứu hiện tại có thể giúp xử trí đúng để tránh di chứng Trong trường hợp chấn thương mũi và mặt em bé, Theo Grymer

và cộng sự có 3 giai đoạn phát triển mũi: từ 1 đến 6 tuổi, tháp mũi phát triển nhanh; từ 6 đến 11 tuổi phát triển tháp mũi bị chậm lại và từ 12 đến 16 tuooỉ tháp mũi lại phát triển nhanh Thời điểm thuận tiện để phẫu thuật XCM là thời điểm từ 6 đến 11 tuổi

1.6 Triệu chứng và chẩn đoán [7], [6], [10]

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) và chấn thương tháp mũi phối hợp

Trang 16

16

1.6.1.1 Chấn thương tháp mũi đơn thuần

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bao giờ cũng có, đau khu trú ở vùng mũi tổn tưhơng và có cảm giác căng tức Triệu chứng này có thể bị che mờ và bỏ qua khi có các thương tổn phối hợp và thường giảm dần ngay khi không được điều trị

- Chảy máu mũi: chảy máu đỏ tươi, số lượng ít hay nhiều tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương Máu chảy ra mũi hoặc chảy xuống họng, bệnh nhân khạc ra máu và nuốt xuống đường tiêu hoá

- Ngạt mũi, giảm ngửi, nói giọng mũi là những triệu chứng ít được bệnh nhân quan tâm sau chấn thương, nhưng có thể là lý do khiến bệnh nhân phải khám trong giao đoạn di chứng

* Triệu chứng toàn thân:

- Ý thức: đa số các trường hợp chấn thương tháp mũi đơn thuần không gây rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, có một số ít trường hợp bệnh nhân ngất trong thời gian ngắn

- Dấu hiệu thiếu máu: có thể gặp nhưng ít

- Dấu hiệu nhiễm trùng: ít gặp, thường khi bệnh nhân đến muộn

+ Sống mũi võng hình yên ngựa và bị sập xuống

+ Lệch vẹo sống mũi sang 1 bên

+ Nặng hơn có thể thấy toàn bộ tháp mũi lún xuống

Chú ý những trường hợp mũi sưng nề nhiều, hình ảnh biến dạng, tháp mũi có thể khó phát hiện được ngay

* Nội soi mũi

Sau khi đặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xác định rõ hơn các tổn thương trong hốc mũi

Có thể thấy niêm mạc mũi phù nề - đọng máu trong hốc mũi hoặc máu chảy từ vết rách hoặc từ trên cao xuống khó xác định vị trí Phải cẩn thận khi lấy vảy máu khô trong mũi, nếu không bệnh nhân sẽ bị chảy máu mũi tái phát có khi máu chảy nhiều và khó cầm

- Có thể vùng vách ngăn mũi bị lệch sang 1 bên, hoặc là vùng van có thể bị sập xuống

- Kiểm tra kỹ xem niêm mạc mũi có bị tổn thương, bị rách, bị chọc thủng không, những trường hợp vết thương hở sát xương có thể có dị vật, mảnh xương vụn…

* Sờ:

Với những trường hợp hốc mũi bị phù nề có thể che giấu ổ gãy xương bên dưới Do vậy việc thăm khám này có thể chậm lại vài ngày để tìm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị gãy Biết được nơi vùng xương bị lõm vào, bị đổi vị trí để xử trí đúng mực Cần thăm khám

Trang 17

17

kỹ bằng cách c ho 1 dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngón tay nắn bên ngoài, ta có thể biết được nơi xương bị gãy kiểm tra thật cẩn thận vùng XCM, nhiều khi có thể phát hiện được trật khớp XCM, sụn cánh mũi, sụn tứ giác, các phần này dễ bị tổn thương Chóp mũi phải được nắn tìm xem có còn di động hay không và để ý chấn thương gãy các phần ở dưới mà không hay biết Nắn với hai ngón tay, ép gai mũi trước để biết tình trạng của xương gãy Mọi di lệch khác hoặc xương bị gập góc là dấu hiệu của gãy xương

- Ngoài ra sờ có thể thấy dấu hiệu tràn khí dưới da

1.6.1.2 Chấn thương tháp mũi phối hợp [7]

- Thông thường vỡ xương chính mũi thường có dấu hiệu tụ máu Hiện tượng tụ máu và phù nề ở góc trong của khoé mắt lan rộng ra thường ẩn giấu bên dưới 1 ổ vỡ sàng - mũi kèm theo cả vỡ xoang trán hoặc là đường vỡ lefort Cần phải đánh giá vị trí bám vào xương lệ của dây chằng trong của khoé mắt có bị tổn thương hay không, nếu có thì thường biểu hiện mi dưới bị kéo xuống dưới

Lưu ý khoảng cách giữa 2 đầu trong của khoé mắt, thông thường khoảng cách này bằng chiều dài của con mắt

Nếu khoảng cách này bị giãn rộng ra và lún xuống thì phải nghĩ đến vỡ phức hợp sàng mũi Trong trường hợp này ta có thể thấy ổ gãy hở nằm ở vị trí chân b ám của cuốn giữa

và hiện tượng chảy nước não tuỷ có thể kèm theo

- Ngoài ra còn có các tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, thanh quản

- Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhãn cầu

- Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương gãy xương hàm, gãy răng

- Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, tụ máu nội sọ, chảy dịch não tuỷ

- Chấn thương khác: gãy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng

1.7 Xử trí [7]

1.7.1 Vỡ tháp mũi kín

Đa số các chấn thương kín của tháp mũi chỉ cần gây tê tái chỗ cũng đủ để nắn và chỉnh hình tháp mũi Trước hết ta đặt thuốc có mạch tẩm đẫm vào một đoạn mèche đặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% và oxymetazolin

Trước hết ta đẩy đoạn mèche vào phần cao của hốc mũi (trần của hốc mũi phần trước), tức là đoạn mèche đẩy vào vị trí giữa góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách ngăn

Đoạn mèche này được đặt trong 10 phút, sau đó lấy ra và thay đoạn mèche mới cũng vào đúng vị trí ban đầu ở vị trí này ta sẽ gây tê khu vực cảm giác của nhánh thần kinh sàng trước sau khi đợi từ 10 – 12 phút thì đoạn mèche này sẽ được lấy ra,sau đó ta đặt thủ cái bay vào vị trí đặt mè che

Nếu bệnh nhân vấn còn cảm giác đau nữa thì lại phải tiếp tục đặt mè che lần thứ ba Nếu sau lần thứ ba mà không còn cảm giác đau nữa thì ta có thể tiến hành kỹ thuật nắn chỉnh tháp mũi, nếu cảm giác đau vấn còn thì phải gây tê tại chỗ bằng octocain Hốc mũi

Trang 18

18

và tháp mũi cần phải được xác định mức độ di lệch và hướng lệch Sau đó đặt một đoạn mèche nhỏ vào đúng vị trí gây tê trong hốc mũi để khi nắn lại tháp mũi từ bên trong không làm tổn thương niêm mạc hốc mũi

Trong trường hợp mũi võng hình yên ngựa thì ta sử dụng một cái bay đặt vào góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách ngăn (hình 1.10A) nâng và đưa bay về phía ngoài tháp mũi để kiểm tra xem xương chính mũi đã trở lại vị trí ban đầu chưa Cần lưu

ý trong thì này chỉ được nâng cái bay về phía trước mà không được đưa sâu vào trần mũi, nhất là khi cái bay lên đến tận ngang tầm dâychằng khoé mắt trong ví có thể gây tổn thương nền sọ Sau khi đẩy thẳng về phía trước, ta đẩy xương chính mũi sang bên đối diện hướng

đi lệch, đồng thời ngón cái trái của người thấy thuốc kiểm tra sự trở về cũ xương chính mũi dọc theo xương chính mũi bên đối diện và đẩy cùng hướng phối hợp với cái bay ở bên trong để đưa tháp mũi về vị trí đường giữa (hình 1.10B)

Trong trường hợp xương chính mũi bị tác động trực tiếp lún xuống và bè ra sang hai bên, kèm theo gãy vỡ vách ngăn thì việc phục hồi lại cấu trúc giải phẫu vách ngăn khó khăn hơn nhiều

Trang 19

19 Trong trường hợp này ta phải gây mê toàn thân và ngay trước khi phẫu thuật phải tiên hành gây tê vùng, gây tê tại chỗ giống như kỹ thuật vừa mô tả ở trên

Sau khi rút mèche đặt hốc mũi, ta dùng forceps Asch hoặc Walscham đặt vào trong hốc mũi Một mỏ của forcép mở bên ngoài tựa vào sống mũi, kẹp chặt forceps nắn chỉnh lại sống mũi Trước hết là đẩy về phía trước để nâng xương sống mũi lên (hình 1.10C), sau

đó ta đặt 2 mỏ của forceps, mỗi mỏ vào một bên hốc mũi kẹp lấy vách ngăn Vừa nắn chỉnh lại sự di lệch của sụn vách ngăn, vừa đẩy ra phía trước Ngón trỏ và ngón cái của thầy thuốc đặt bên ngoài kiểm tra sự di lệch của tháp mũi (hình 1.10D) Cần lưu ý rằng, nếu trong thì đấu ta không nắn chỉnh được xương chính mũi về đúng vị trí thì kết quả không đạt được với bước 2 khi nắn chỉnh sụn vách Có thể kiểm tra lại bằng cách nhìn thẳng và nhìn nghiêng để đánh giá sự hồi phục của sống mũi Sau đó ta lại đặt mèche mũi và đặt nẹp bột ngoài tháp mũi giống như trong kỹ thuật vừa mô rả ở trên

Trong những trường hợp chấn thương tháp mũi kín, phần tháp mũi xương bị vỡ vụn kèm theo sụn vách ngăn giập vỡ thì buôc phải sử dụng kỹ thuật mở bằng đường rạch niêm mạc vách ngăn bổ sung Ta lấy một mảnh xương mào chậu Trong trường hợp phẫu thuật không đạt kết quả thì ta có thể tiến hành lại sau chấn thương 8 tuần

Trang 20

Rửa sạch vết thương bằng dung dịch NaCl 9%0, tốt nhất là bằng kỹ thuật bơm rửa lấy đi các di vật trong vết thương như trong phần xử lý vết thương phần mềm ở vùng mặt, sau

đó kiểm tra phần xử lý vết thương phần mềm bị tổn thương,giập nát Kiểm tra những màng sụn, màng xương bị bộc lộ, trong những trường hợp cần thiết thì bộc lộ cả đường gãy để kiểm tra Soi mũi kiểm tra đường rách niêm mạc, bộc lộ sụn vách ngăn, sụn cánh mũi.Đặc biệt cần kiểm tra vùng tiền đình mũi

Hiện tượng rách niên mạc vùng này cần được khâu đầu tiên bằng chỉ 5.0

Chỉnh hình lại vùng sụn,xương gẵy giống như trong kỹ thuật ở trên.Quá trình chỉnh nắn này có thể kiểm tra thông qua vết thương hở ngoài da và sống mũi.Các mảnh sụn vỡ không nên xén bỏ mà nên sắp xếp lại mà khâu bằng chỉ nylon đơn sợi.Điều này đặc biệt quan trọng đối với những phần sụn cấu thành nên tháp mũi di động,vì vậy ta cắt bỏ những mảmh sụn vỡ thì có thể gây nên sự mất cân xứng của tháp mũi sau phẫu thuật Phần xương bị vỡ qua đường rạch có thể buộc chỉ cố định bằng cách khoan những lỗ đúp hai bên đườnh gãy.Việc sử dụng các nẹp kim loại ở vùng này cần tránh vì nó sẽ gồ lên ngay dưới da và gây hoại tử.Tuy nhiên trong một số trường hợp thật cần thiết mà các trụ chống đỡ không có thì ta buộc phải đặt nẹp cầu từ xương trán tới xoang hàm(ngành lên) để cố định xương vỡ

Việc khâu phần mềm phải được tiến hành hết sức cẩn thận bắt đầu từ lớp cơ phủ lên xương chính mũi Lưu ý khi đóng các cơ phải đảm bảo độ căng của cơ ở mức độ cần thiết để tránh sự nhăn và trùng lớp da ở bên trên sau mổ

1.7.3.Vỡ phức hợp sàng_mũi

Những trương hợp vỡ phức hợp sàng mũi thì bệnh nhân cần phải được gây mê toàn thân Thông thường người ta hay sử dụng đường rạch của Unterberger hay còn gọi là đường rạch kiểu coupe cắt coronal kết hợp với đường rạch qua cùng đồ kết mạc để bộc lộ ổ gãy Nếu chúng ta sử dụng đường rạch của Unterberger thì cần lưu ý đường rạch và bóc tách

tổ chức phần mềm từ trên xuống dưới, những không được làm tổn thương màng xương Chính đến khi bóc tách đến phần trên của ổ mắt thì ta mới rạch màng xương đến bờ trên

ổ mắt, rễ mũi

Cần lưu ý tới vị trí bám của dây chằng khép mắt trong vào xương lệ cần phải được tôn trọng để tránh dị dạng giả lồi mắt sau phẫu thuật trong lúc phẫu thuật cần xác định được dây chằng này để tránh làm tổn thương

Trong trường hợp dây chằng này bị đứt sau thì phục hồi chỉnh hình lại phần xương bị vỡ, ta cần phải khâu lại dây chằng này Đây chính là chìa khoá của kỹ thuật phuc hồi thẩm mỹ khoé mắt trong Màng xương bao phủ lên xương chính mũi cũng được bóc ra và đẩy xuống

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	1,66 MB