Nghiên cứu sự phát triển thể chất và một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển thể chất của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện nhi trung ương

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân bị đái tháo đường.. Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến chứng của bệnh ĐTĐ ở trong nước đang chủ yếu chú ý đến các vấn đề n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

Chuyờn ngành: Nhi khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành tôi xin được bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Tiến sỹ Nguyễn Phú Đạt là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo

và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban chủ nhiệm bộ môn Nhi, các thầy cô giáo đã giúp đỡ tôi và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn

Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền - Bệnh viện Nhi Trung ương

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng bệnh viện Nhi Trung ương

Ban giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Hà Tĩnh đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Nhi khóa 18 đã luôn luôn ở bên tôi trong suốt 2 năm học

Tôi vô cùng biết ơn mẹ, chồng, anh chị em cùng những người thân yêu trong gia đình đã giúp đỡ tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố ở bất

kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Hà Thị Hoài Nam

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

B (B1 - B5) Breast (tuyến vú) từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5

BV Nhi TƯ: Bệnh viện Nhi Trung ương

(Protein gắn hormon tăng trưởng) GH-IGF-I Growth hormone - insulin- like growth factor I

(Hormon tăng trưởng - yếu tố tăng trưởng giống insulin)

(Yếu tố tăng trưởng giống insulin)

IGFBP Insulin- like growth factor binding protein

(Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống insulin)

P (P1 - P5) Pubic hair (Lông mu từ giai đoạn 1-5)

SDS Standard Deviation Score (Thang điểm lệch chuẩn)

TGĐT Thời gian điều trị

Hà Thị Hoài Nam

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 13

Chương 1: TỔNG QUAN 15

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 15

1.2 Dịch tễ của bệnh đái tháo đường 17

1.3 Bệnh nguyên đái tháo đường týp 1 18

1.4 Sinh lý bệnh đái tháo đường 19

1.5 Triệu chứng bệnh đái tháo đường 20

1.6 Chẩn đoán xác định 21

1.7 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 1 22

1.8 Điều trị bệnh ĐTĐ ở trẻ em 29

1.9 Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường 31

1.10 Chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại nhà 32

1.11 Theo dõi ngoại trú 32

1.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ 33

1.13 Tình hình nghiên cứu sự phát triển thể chất và các yếu tố ảnh hưởng ở trẻ bị đái tháo đường 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3 Xử lý số liệu 44

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

3.2 Sự phát triển thể chất của trẻ đái tháo đường 48

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân bị đái tháo đường 59

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 65

4.2 Sự phát triển thể chất của trẻ đái tháo đường 68

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất 76

KẾT LUẬN 81

KHUYẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH M ỤC B ẢNG

Bảng 1.1 Kiểm soát đường máu theo tổ chức ĐTĐ quốc tế cho trẻ em và vị

thành niên 2006-2007 31

Bảng 2.1 Kiểm soát glucose máu theo tổ chức đái tháo đường quốc tế 2006-2007 43

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khi được chẩn đoán ĐTĐ 46

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh 47

Bảng 3.3 Chiều cao trung bình (cm) của bệnh nhân trước khi điều trị 48

Bảng 3.4 Cân nặng trung bình (kg) của bệnh nhân trước khi điều trị 49

Bảng 3.5 Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm I 50

Bảng 3.6 Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm I 51

Bảng 3.7 Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm II 52

Bảng 3.8 Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm II 53

Bảng 3.9 Mức tăng chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm III 54

Bảng 3.10 Mức tăng cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm III 55

Bảng 3.11 Phân bố dậy thì theo giới 58

Bảng 3.12 Phân bố tình trạng phát triển dậy thì theo lứa tuổi khởi phát bệnh 60

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian điều trị với sự phát triển thể lực 60

Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian điều trị với sự phát triển dậy thì 61

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm đường máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

Bảng 3.16 Liên quan giữa kiểm soát đường máu với sự phát triển thể lực 62

Bảng 3.17 Liên quan giữa kiểm soát đường máu với sự phát triển dậy thì 63

Bảng 3.18 Liên quan giữa biến chứng của bệnh với sự phát triển thể lực 64

Bảng 3.19 Liên quan giữa biến chứng của bệnh với phát triển dậy thì 64

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình lúc chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 1 với một số tác giả khác 66

Bảng 4.2 So sánh kiểm soát HbA1c với một số tác giả khác 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo giới 47Biểu đồ 3.2 Đồ thị SDS chiều cao bệnh nhân trước và sau điều trị theo nhóm

tuổi chẩn đoán 56Biểu đồ 3.3 Đồ thị SDS cân nặng bệnh nhân trước và sau điều trị theo nhóm

tuổi chẩn đoán 57Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phát triển dậy thì của bệnh nhân ĐTĐ 58Biểu đồ 3.5 Tình trạng tăng trưởng chiều cao theo lứa tuổi khởi phát bệnh sau 5

năm điều trị 59

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy 25

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

chẩn đoán

Mã

hồ sơ ngoại trú

10 Lê Trung T Nam 13 75

Nguyễn Phú Đạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa”, dự báo này của các chuyên gia y tế từ những năm chín mươi của thế kỷ 20 đang trở thành hiện thực Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh ĐTĐ là phổ biến nhất, bệnh đã và đang là mối quan tâm của không chỉ những người làm công tác y tế mà cả những nhà quản lý xã hội ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, ĐTĐ [2], [29] Hiện nay, bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng, nhất là ở các nước đang phát triển Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 có ít nhất 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới, chiếm khoảng 2,8% dân số và

dự đoán vào năm 2030 số lượng người mắc bệnh ĐTĐ có thể là gấp đôi, chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [2], [56]

Bệnh ĐTĐ chủ yếu gặp ở người lớn với thể ĐTĐ không phụ thuộc insulin (týp 2), tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở trẻ em chỉ chiếm khoảng 8 - 10% trong tổng số mắc bệnh, tuy nhiên ĐTĐ ở trẻ em hầu hết (trên 90%) là ĐTĐ phụ thuộc insulin hay còn gọi là ĐTĐ týp 1 [2], [24]

Ở Việt Nam, theo tổng kết của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ 1992 -

2001 có 127 trẻ bị ĐTĐ nhập viện và là bệnh đứng hàng thứ 5 (2,62%) trong các bệnh vào điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền [12]

Đái tháo đường týp 1 là một bệnh mạn tính, diễn biến lâu ngày, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm dẫn đến tàn phế hoặc tử vong Bệnh đòi hỏi phải điều trị suốt đời bằng insulin, nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời bằng liệu pháp hormon thay thế trẻ có thể được cứu sống và phát triển

bình thường, nếu không được điều trị đầy đủ sẽ gây rối loạn nghiêm trọng đến sự phát triển thể chất và các biến chứng nguy hiểm…làm ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của trẻ [1], [2], [58]

Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến chứng của bệnh ĐTĐ ở trong nước đang chủ yếu chú ý đến các vấn đề như nhiễm toan ceton, tổn thương mắt, tổn thương thận…còn ít các nghiên cứu về phát triển thể chất và đặc biệt là các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ Trong khi đó, ngoài việc kiểm soát bệnh để phòng ngừa các biến chứng trên thì việc đảm bảo sự phát triển thể chất của trẻ cũng là một mục tiêu quan trọng trong điều trị ĐTĐ ở trẻ em và nó cũng là một tiêu chí để đánh giá chất lượng điều trị Xuất phát từ thực tế trên cùng với để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị bệnh ĐTĐ ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu sự phát triển thể chất và một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát

triển thể chất của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự phát triển thể chất ở trẻ bị đái tháo đường týp 1 đang

điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị đái tháo đường týp 1

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ đã được ghi nhận từ thời kỳ cổ đại, Hippocrat đã đề cập trong y văn của mình, ông cho rằng đó là bệnh không thể chữa được, nó làm cho người bệnh chết sau một thời gian ngắn và trong đau đớn…[8], [45] Tuy nhiên cho đến năm 1425, ĐTĐ mới được ghi lại trong y văn của người Anh

- Năm 1675 Thomas Willis thêm vào từ Mellitus tiếng Latin nghĩa là

“mật ong” để ám chỉ tình trạng có vị ngọt trong nước tiểu Hiện tượng này cũng đã được người Hi Lạp cổ đại, người Trung Quốc phát hiện [45], [57]

- Năm 1776 Mathew Dobson xác định rằng vị ngọt là vì một lượng dư thừa của một loại đường trong nước tiểu và máu của người bị bệnh ĐTĐ

- Năm 1900 bệnh học của nó được hiểu rõ ràng hơn thông qua thí nghiệm của Joseph Von Mering và Oskar Minkowski, 2 ông đã gây bệnh ĐTĐ thực nghiệm bằng cách cắt bỏ tuyến tụy của chó

- Vai trò nội tiết của tuyến tụy trong chuyển hóa, thực chất là của insulin vẫn không được làm sáng tỏ cho đến năm 1921 khi Frederick Grant Banting

và Charler Herbert Best làm lại thí nghiệm của Von Mering và Minkowski sau đó phát hiện, chiết xuất được insulin và đưa vào điều trị bệnh ĐTĐ, mở

ra kỷ nguyên mới cho bệnh nhân ĐTĐ Để vinh danh, ngày sinh nhật của

Banting trở thành ngày đái tháo đường thế giới (14 tháng 11) [8], [45]

- Đến năm 1965 Tổ chức Y tế thế giới đã xuất bản tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ đầu tiên Tài liệu này được xem là tiêu chuẩn để chẩn đoán và phân loại ĐTĐ thống nhất trên toàn thế giới Đến năm 1998 cuốn sách được bổ sung thêm phần định nghĩa và các biến chứng của bệnh và

lần chỉnh sửa gần nhất là vào năm 2006 [58]

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 [2], [3]: chia làm 4 nhóm

Nhóm 1: ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

Đái tháo đường týp 1 đặc trưng bởi mất khả năng sản xuất insulin của tế bào bêta của tuyến tụy Đây là một bệnh tự miễn dịch mạn tính, quá trình gây bệnh là quá trình hủy hoại các tế bào bêta của đảo tụy Langerhans Hậu quả

là thiếu hoặc không có insulin trong máu Bệnh phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi Điều trị ĐTĐ týp 1 bắt buộc phải dùng insulin

Nhóm 2: ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

Thể bệnh này thường do kháng insulin nhiều hoặc ít, hay gặp ở người lớn, ở trẻ em có thể gặp nhưng rất ít, liên quan đến bệnh béo phì

Nhóm 3: ĐTĐ thai nghén

Rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán khi có thai, xảy ra ở khoảng

2 - 5% các trường hợp mang thai, mặc dù đường máu có thể trở về bình

thường sau đẻ nhưng có nguy cơ rất cao (khoảng 20 - 50% các trường hợp) trở thành ĐTĐ thực sự về sau (trên 40 tuổi)

Nhóm 4: Các loại ĐTĐ khác

Do các bệnh của tụy, do thuốc, do các bệnh nội tiết (cường giáp, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing…) do bị nhiễm trùng hoặc do biến đổi gen

di truyền

1.2 Dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh đã có từ lâu, nhưng gia tăng mạnh trong những năm gần đây do xu hướng phát triển của nền kinh tế - xã hội, là căn bệnh ngày càng trở nên nguy hiểm ĐTĐ trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tổng số những trường hợp tử vong do các bệnh nội tiết [1], [2], [29]

Trẻ em mắc bệnh ĐTĐ chủ yếu là thể ĐTĐ týp 1 với tỷ lệ khoảng 90 - 95% Trẻ trai và gái mắc bệnh gần như nhau Tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng lên mỗi năm khoảng 3%, đặc biệt ở trẻ em lứa tuổi tiền học đường là khoảng 5% Ước tính mỗi năm có khoảng 70.000 trẻ dưới 15 tuổi mắc bệnh ĐTĐ týp 1 (gần 200 trẻ mỗi ngày) Trong số khoảng 440.000 trẻ mắc ĐTĐ týp 1 trên toàn thế giới hơn một phần tư sống ở vùng Đông Nam châu Á và hơn một phần năm sống ở châu Âu [2], [24], [36]

Tỷ lệ mới mắc hàng năm cũng thay đổi giữa các nước, thay đổi theo vùng địa lý và có yếu tố giống nòi, báo cáo vào năm 2004 cho thấy: Ở Anh và xứ Wales là 17/100.000 trẻ (<15 tuổi), Scotland 25/100.000…cao nhất là Phần Lan (43/100.000) còn Nhật Bản và Mehico là (1/100.000) [45]

Đối với ĐTĐ týp 1 ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra trên toàn quốc nhưng theo thống kê từ các bệnh viện ở Hà Nội và Huế tỷ lệ người mắc ĐTĐ týp 1 chiếm khoảng 7 - 8% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ [4], [7], [16]

Đối với đối tượng bệnh nhân ĐTĐ là trẻ em thì chỉ có một vài thống kê

số lượng bệnh nhân ĐTĐ nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thị Phượng và cộng sự, mà chưa có công trình nào đánh giá tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trẻ em ở cộng đồng Các thống kê này cho thấy số lượng trẻ nhập viện điều trị vì ĐTĐ cũng tăng lên (trong 20 năm từ 1971 - 1990 có 75 trẻ nhưng trong 10 năm từ 1991 - 2001 có đến 125 trẻ mắc ĐTĐ týp 1) [8], [12]

1.3 Bệnh nguyên đái tháo đường týp 1

Bệnh nguyên ĐTĐ týp 1 rất phức tạp, có nhiều yếu tố có thể trực tiếp,

có thể gián tiếp hoặc phối hợp cả hai tác động gây ĐTĐ

Ngày nay sự phát triển của các ngành sinh học phân tử, miễn dịch học, sinh hóa đã chứng minh ĐTĐ týp 1 có nguyên nhân là một rối loạn tự miễn gây ra phá hủy các tế bào của đảo tụy, đặc điểm để phân biệt và nhận biết ĐTĐ týp 1 là sự có mặt của các kháng thể kháng tiểu đảo nên các tác giả đều công nhận ĐTĐ týp 1 là một bệnh tự miễn có can th iệp của các yếu tố môi trường [11], [13], [58]

1.3.1 Thuyết tự miễn

Thời điểm bệnh ĐTĐ khởi phát hầu hết các tế bào bêta trong tuyến tụy đã bị tổn thương: viêm nhiễm, phù nề, hoại tử, xơ hóa và sẽ làm giảm hoặc mất khả năng bài tiết insulin Quá trình gây tổn thương là một quá trình tự miễn dịch Người ta phát hiện thấy có khoảng 85% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có kháng thể kháng tế bào đảo tụy ICA (islet cell antibody), khoảng 30% - 60% bệnh nhân

có kháng thể kháng insulin IAA (insulin auto antibody) kháng thể kháng glutamic acid dercarboxylase (GAD) và kháng thể kháng Protein tyrosin phosphatase IA - 2 (insulinoma antigen 2)

ĐTĐ týp 1 còn hay kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: Addison, viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto…[2], [3], [34]

1.3.3 Vai trò của môi trường

Người ta nhận thấy có nhiều yếu tố môi trường có thể tác động lên sự

xuất hiện của bệnh ĐTĐ như: nhiễm virus tạo nên các kháng thể chống lại virus cũng gây tổn thương luôn các tế bào beta của đảo tụy Nhiễm độc thuốc hóa chất, yếu tố dinh dưỡng gây tổn thương hệ miễn dịch Các stress về tinh thần và thể chất có thể là cơ hội để bộc lộ ĐTĐ Mùa thu và mùa đông tỷ lệ mắc cao hơn các mùa khác [1], [2], [21]

1.4 Sinh lý bệnh đái tháo đường

Cơ thể thiếu insulin khởi nguồn gây ra các triệu chứng của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 Insulin là một hormon được bài tiết bởi các tế bào của tiểu đảo tụy, nó có vai trò rất quan trọng trong việc chuyển hóa gluxit, protit, lipit của

cơ thể Khi thiếu insulin giảm vận chuyển glucose vào tế bào, tăng huy động glucose từ tế bào gan do tăng hủy glycogen, sử dụng đường giảm, làm tăng glucose máu Khi glucose máu tăng quá ngưỡng thận (180mg/dl) thì glucose

sẽ bị đào thải ra ngoài nước tiểu, làm tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến đái nhiều Glucose máu tăng cùng với hiện tượng đái nhiều kích thích trung tâm

khát để duy trì cân bằng nội môi do vậy bệnh nhân phải uống nhiều Glucose không được sử dụng do thiếu insulin sẽ làm cho cơ thể thiếu năng lượng, khi thiếu năng lượng cơ thể huy động acid béo từ các mô mỡ dự trữ vào chuyển hóa, giảm tổng hợp protid, tăng huy động acid amin… làm cho bệnh nhân ĐTĐ gầy sút Quá trình rối loạn trên làm tăng bài tiết GH, glucagon, adrenalin làm tăng hoạt tính của enzym acylcarnitin, làm tăng glyceron và acid béo tự do, thể ceton trong máu Nếu không được điều trị sớm sẽ có các rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, rối loạn chức năng tế bào não dẫn đến hôn mê do ĐTĐ và người bệnh có thể tử vong [1], [2], [24]

1.5 Triệu chứng bệnh đái tháo đường

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng ĐTĐ ở trẻ em cũng tương tự như người lớn, nhưng triệu chứng thường xuất hiện đột ngột, điển hình hơn, diễn biến nhanh hơn và hay gặp thể nhiễm toan chuyển hóa hơn người lớn

Các triệu chứng lâm sàng điển hình là:

- Đái nhiều: là triệu chứng sớm, hay gặp nhất Trẻ có thể đi tiểu 3 - 5 lít/ngày, trẻ hay đái đêm, đái dầm, nước tiểu vàng sánh, có ruồi đậu kiến bâu

- Uống nhiều: Do mất nước và máu bị cô đặc, ưu trương nên trẻ khát và uống nhiều, khát nhiều về đêm, uống 2-5 lít nước mỗi ngày

- Ăn nhiều: Trẻ thường xuyên có cảm giác đói, ăn nhiều bữa trong ngày,

ăn nhiều cả về đêm, tuy nhiên có trường hợp trẻ lại biếng ăn

- Gầy sút: xuất hiện nhanh trong thời gian ngắn mặc dù trẻ ăn nhiều Bệnh lý đi kèm có thể gặp, bao gồm: viêm da, viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu…[1], [21], [30]

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu

- Glucose máu lúc đói tăng cao ≥ 7 mmol/l hoặc có một mẫu xét nghiệm ngẫu nhiên đường huyết ≥ 11,1 mmol/l

- Glycate Hemoglobine (HbA1C): tăng > 7%

- C - peptid giảm

- Khí máu: thường bị nhiễm toan trong trường hợp nhiễm toan ceton

- Điện giải đồ: bình thường hoặc rối loạn điện giải

- Insulin máu giảm

- Có thể tìm thấy kháng thể kháng tế bào đảo tụy, kháng thể kháng insulin…

+ Xét nghiệm nước tiểu

- Đường niệu: dương tính (+)

- Ceton niệu: bình thường âm tính (-), khi có ceton niệu (+) là dấu hiệu diễn biến nặng, gặp trong hôn mê do nhiễm toan ceton

+ Các xét nghiệm và thăm dò khác

- Xét nghiệm chức năng gan, thận, tim mạch

- Khám chuyên khoa mắt: kiểm tra thị lực, soi đáy mắt…

- Điện tâm đồ, chụp Xquang tim phổi…

1.6 Chẩn đoán xác định

- Tiêu chẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001) ĐTĐ được chẩn đoán khi bệnh nhân

có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [2], [13], [38]

+ Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, giảm cân và có glucose niệu,

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 1:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (2006) [29]

+ Khởi phát bệnh rầm rộ

+ Biểu hiện lâm sàng: sút cân, uống nhiều, tiểu nhiều

+ Nhiễm ceton, C- peptid thấp hoặc mất

+ Kháng thể: IAA, anti - GAD, ICA dương tính

+ Điều trị bắt buộc dùng insulin

1.7 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 1

1.7.1 Các biến chứng cấp:

1.7.1.1 Hôn mê do nhiễm toan ceton

Bệnh xuất hiện nhanh đột ngột với: nôn, đau bụng, thở kiểu Kusmaull, mất nước nặng, rối loạn ý thức Nguyên nhân do thiếu insulin làm chuyển hóa không đầy đủ sinh ra các thể ceton, thường gặp trong các trường hợp:

- Bệnh ở giai đoạn mới phát triển, người bệnh và gia đình không biết trẻ

bị ĐTĐ

- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán nhưng kiểm soát đường máu kém và chế độ ăn không hợp lý

- Giảm liều insulin không đúng

- Mắc một số bệnh cấp tính như nhiễm trùng khi đang điều trị ĐTĐ

- Xảy ra sau các stress về tinh thần…[1], [2], [28]

1.7.1.2 Hạ đường huyết

+ Nguyên nhân:

- Do hoạt động thể lực nhiều mà không ăn uống chất bột, đường bổ sung hoặc không giảm liều insulin

- Bỏ bữa ăn, ăn muộn hoặc ăn ít hơn bình thường

- Do tiêm quá liều hoặc tiêm insulin lúc đói

- Do dùng một số thuốc ảnh hưởng đến đường máu

Phát triển thể chất biểu hiện sự tăng về số lượng và kích thước của từng

bộ phận và của cơ thể Phát triển thể chất là một hiện tượng gắn liền với sự tăng chiều dài (chiều cao), trọng lượng và sự phát triển các chức năng sinh lý của cơ thể

Để đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ em dựa vào: Cân nặng, chiều cao, các dấu hiệu trưởng thành về tính dục (tuổi dậy thì) và tuổi xương [18], [20] Đái tháo đường týp 1 cũng như các bệnh mạn tính khác ở trẻ em được biết như là những ảnh hưởng bất lợi đến sự tăng trưởng và phát triển dậy thì Trước khi phát hiện ra insulin năm 1922, trẻ em bị bệnh ĐTĐ týp 1 đã bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng và phần lớn các trường hợp mắc bệnh cuộc sống chỉ kéo dài vài tháng [43] Trong những năm đầu khi liệu pháp insulin mới được sử dụng, các báo cáo đều ghi nhận trẻ ĐTĐ týp 1 có tầm vóc thấp hơn trẻ bình thường cùng lứa tuổi Nhưng sau 50 năm kể từ khi insulin ra đời người ta thấy có sự cải thiện đáng kể trong tiên lượng sự tăng trưởng chiều cao cuối cùng ở trẻ bị ĐTĐ týp 1 Vì vậy trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm mục đích tìm hiểu cơ chế thiếu hụt insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ảnh hưởng đến tăng trưởng như thế nào, các tác giả đã giải thích hiện tượng này thông qua vai trò của insulin và sự liên quan giữa insulin và GH [35], [50], [51]

* Vai trò của insulin đối với tăng trưởng

Bên cạnh tác dụng điều hòa glucose máu cho cơ thể thì insulin còn có vai trò quan trọng đối với sự tăng trưởng cơ thể, đặc biệt là ở thời kỳ bào thai

24, sau đó giữ ở mức cân bằng Insulin thấm qua rau, điều hòa bài tiết insulin rất khác nhau giữa thời kỳ bào thai và sau khi đẻ

Sau tuần thứ 30 của thời kỳ bào thai các tế bào không sinh sản nữa nhưng to lên dưới ảnh hưởng của insulin Nếu không có insulin thì đình trệ tăng trọng lượng các tế bào của bào thai Trong bệnh lý, người ta thấy ở những trẻ bị ĐTĐ thì không cân bằng được, có nghĩa là khi thì tăng đường máu, khi thì hạ đường máu, cả hai đều gây rối loạn tăng trưởng

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [21]

Như vậy, từ thời kỳ bào thai insulin đã ảnh hưởng đến tăng trưởng bằng tác dụng trực tiếp và cả tác dụng gián tiếp Tuy nhiên, tác dụng trực tiếp và gián tiếp của insulin đối với tăng trưởng rất khó tách biệt Ví dụ: Hiện tượng tăng trưởng quá mức về cân nặng và chiều cao ở những trẻ mới đẻ, con của các bà mẹ bị ĐTĐ Người ta cho rằng sự tăng trưởng quá mức này có thể là kết quả của quá nhiều chất dinh dưỡng vào trong tế bào hoặc do insulin kích thích sinh sản các tế bào cơ thể thai nhi

Tác dụng trực tiếp và tác dụng gián tiếp của insulin cũng trở nên khó phân biệt còn do sự liên quan giữa insulin với hormon tăng trưởng Hormon tăng trưởng kích thích bài tiết insulin, insulin kích thích bài tiết IGF - I, nên rất khó tách biệt tác dụng của hai hormon này

Như vậy, insulin có khả năng kích thích trực tiếp sinh sản một vài loại tế bào trong thời kỳ bào thai, kích thích bài tiết somatomedine (IGF - I) ở trẻ sau đẻ nên có tác dụng kích thích tăng trưởng chiều cao Nhưng quan trọng nhất là nó điều chỉnh đúng việc chuyển hóa năng lượng trong điều kiện dinh dưỡng (vận chuyển glucose và acid amin, tổng hợp lipid) và điều hòa tổng hợp protein, tăng cường tác dụng của các yếu tố tăng trưởng ở các vùng tế bào đích ở trẻ em [18]

+ Tham gia chuyển hóa Carbohydrate [5]

Một trong những tác dụng quan trọng nhất của insulin là làm cho hầu hết glucose được hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen

dự trữ hầu như ngay tức khắc tại gan, đồng thời nó làm tăng hoạt tính glucokinase là một enzym ức chế giải phóng glucose từ gan vào máu Khi lượng glucose được đưa vào gan quá nhiều thì dưới tác dụng của insulin chúng được dự trữ dưới dạng glycogen hoặc được chuyển thành acid béo dự trữ ở mô mỡ Ngoài ra insulin còn có tác dụng tăng dự trữ glycogen ở cơ và

ức chế quá trình tạo đường mới Do vậy insulin là hormon có tác dụng làm giảm nồng độ glucose trong máu

+ Tham gia chuyển hóa lipid [5]

Insulin có tác dụng làm tăng tổng hợp acid béo, tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo để tăng dự trữ lipid ở mô mỡ, đồng thời ức chế sự giải phóng acid béo tự do từ tổ chức mỡ dự trữ vào máu

+ Tác dụng của insulin lên chuyển hóa Protein và sự tăng trưởng [5]

Tác dụng lên sự tổng hợp và dự trữ protein:

Khi lượng chất dinh dưỡng được hấp thu sau bữa ăn bao gồm glucose, acid béo và protein thì nhờ vào vai trò của insulin các chất dinh dưỡng này được sử dụng và dự trữ ở mô Cơ chế do:

- Cùng với hormon tăng trưởng (Growth hormon) insulin làm tăng vận chuyển tích cực, tăng khả năng thu nhập nhiều acid amin vào trong tế bào

- Tác động trực tiếp lên riboxom để tăng dịch mã ARN thông tin trong quá trình tổng hợp protein, vắng mặt insulin thì riboxom ngừng hoạt động

- Tăng sao chép chọn lọc phân tử AND ở nhân tế bào dẫn tới tăng tổng hợp ARN thông tin

- Đồng thời ức chế quá trình thoái hóa protein

- Giảm tạo đường mới từ nguồn acid amin tại gan

* Sự liên quan giữa Insulin và GH

Hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu sự liên quan giữa insulin và

GH ảnh hưởng đến tăng trưởng Trên động vật thực nghiệm nếu cắt bỏ tuyến tụy nội tiết và cắt bỏ tuyến yên rồi tiêm một trong hai loại hormon hoặc là insulin hoặc là GH thì con vật hầu như không lớn được Điều trị kết hợp cả hai hormon con vật lớn bình thường Thí nghiệm này người ta cho rằng cả hai hormon đều có chức năng kích thích cơ thể phát triển [5]

Các tác động của insulin lên sự tăng trưởng và phát triển bình thường phần lớn là qua con đường đồng hóa và trục hormon tăng trưởng - yếu tố tăng trưởng giống insulin (GH - IGF - I) Sự thiếu hụt phân bố insulin tới gan qua tĩnh mạch cửa làm giảm protein gắn GH (GHBP) trong máu phản ánh sự giảm receptor của GH trên bề mặt tế bào và giảm sản xuất IGF - I Sự kháng

GH cũng dẫn tới giảm sản xuất IGFBP - 3 là protein gắn chính để vận chuyển IGF - I và làm tăng sản xuất IGFBP - 1 và IGFBP - 2 Những protein này không giống như IGFBP - 3, không có khả năng gắn IGF - I vào mô Hơn nữa có sự tăng phân giải protein của IGFBP - 3 làm giảm khả năng tồn tại của nó trong tuần hoàn Ngoài việc kháng GH, được phản ánh ở nồng độ

GHBP thấp trong tuần hoàn và sự thiếu hụt sau receptor trong hoạt động của

GH là gián tiếp của sự thiếu hụt insulin [29], [32], [47]

Như vậy insulin là một hormon đồng hóa quy định các con đường trao đổi chất liên quan đến việc sản xuất các protein, glycogen và chất béo Việc sản xuất bình thường của hormon tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng giống insulin cũng được điều tiết bởi hoạt động của insulin Sự thiếu hụt của insulin sinh lý dẫn đến sự tiết bất thường của hormon tăng trưởng, và yếu tố giống hormon tăng trưởng, hormon giới tính dẫn đến suy giảm tăng trưởng và trưởng thành tình dục bị trì hoãn [43]

Cùng với thiếu insulin, ĐTĐ còn liên quan đến các bệnh miễn dịch khác như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison, bệnh Celiac… có thể dẫn đến giảm tăng trưởng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 [55]

Ngoài ra bệnh ĐTĐ týp 1 còn hay xảy ra hiện tượng rối loạn về ăn uống Khi trẻ mới mắc bệnh có hiện tượng ăn nhiều nhưng về sau trẻ lại xảy ra hiện tượng chán ăn nên cũng ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ [38], [44] Thời gian trước đây khi việc điều trị ĐTĐ còn chưa toàn diện, chậm phát triển thể chất và dậy thì có tỷ lệ cao Với sự tiến bộ trong điều trị trong vòng 30 năm nay đã làm tăng tỷ lệ trẻ ĐTĐ vẫn phát triển một cách bình thường về thể chất, dậy thì và đạt được chiều cao bình thường khi trưởng thành Nghiên cứu gần đây ở Australia cho thấy trẻ ĐTĐ týp 1 điều trị với chế độ ăn uống mới (chẩn đoán sau năm 1990) đạt được chiều cao tốt hơn so với nhóm trẻ chẩn đoán trước năm 1990 [49]

Do đó chúng ta có thể nói rằng sự thiếu hụt insulin, các bệnh tự miễn kèm theo, các rối loạn về ăn uống, chế độ dinh dưỡng không phù hợp…được xem là những nguyên nhân đưa đến biến chứng chậm phát triển thể chất của trẻ bị ĐTĐ týp 1 [1], [29], [54]

1.7.2.2 Loạn dưỡng mỡ: do tiêm insulin không đúng kỹ thuật hoặc tiêm

insulin không tinh khiết

- Thần kinh: biến chứng thần kinh ít gặp ở trẻ em, phản xạ gân xương mất, liệt nhẹ, dị cảm, viêm nhiễm thần kinh…

- Tim mạch: gây xơ cứng động mạch sớm, tổn thương mạch vành [2], [14], [33]

Dậy thì: 1,2 - 1,5 đơn vị/kg/ngày

Liều lượng insulin phù hợp nhất cần thay đổi dựa vào kiểm soát đường máu hàng ngày ở mỗi bệnh nhân, không gây hạ đường máu mà vẫn đảm bảo sinh hoạt, phát triển cân nặng, chiều cao bình thường cho trẻ em

- Cách sử dụng: tiêm dưới da, chia 2 hoặc 3 lần trong ngày [9], [29]

1.8.2 Chế độ ăn uống sinh hoạt

- Đảm bảo chế độ ăn là nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu cho tới nay hơn nửa số người bệnh không được kiểm soát chế độ ăn Việc tìm ra một chế độ ăn thích hợp quan trọng không kém gì chế

và phát triển được và cuối cùng vẫn tử vong

Ngày nay các bệnh nhân được ăn tự do để đảm bảo cho trẻ tăng trưởng, chế độ ăn được đảm bảo cả về số lượng và chất lượng

Thành phần dinh dưỡng: tỷ lệ chất đạm, đường, mỡ là 1:4:1 bao gồm 60% năng lượng từ chất đường, 20 - 25% từ các chất mỡ, và 10 - 15% từ các chất đạm Lượng thức ăn trong ngày có thể chia thành 3 bữa chính và 2 - 3 bữa ăn nhẹ Phân bố năng lượng trong ngày ổn định: 20% vào buổi sáng, 35% vào buổi trưa, 30% vào buổi tối và 15% vào đêm khuya Trẻ nhỏ cần khoảng 1000 calo/ngày Trẻ trên 10 tuổi thì mỗi tuổi lớn hơn cho trẻ nhận thêm 100 calo Trẻ gái sau dậy thì không nên cung cấp quá 2000 calo/ngày để tránh béo phì [8]

- Nghỉ ngơi trong giai đoạn đường máu chưa ổn định và đang thăm dò liều insulin, tránh chạy nhảy quá mức, duy trì chế độ sinh hoạt ổn định

1.9 Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường

Mục tiêu của kiểm soát đường máu [29]

- Trẻ phát triển thể chất và dậy thì như trẻ bình thường

- Trẻ thích nghi về mặt tâm lý và xã hội, đi học đầy đủ và tham gia các hoạt động khác

- Có chế độ ăn uống phù hợp

- Có lượng glucose máu nằm trong biên độ dao động mục tiêu

- Ít bị hạ glucose máu hoặc không bị hạ glucose máu nghiêm trọng

- Kiểm soát sự chuyển hóa các chất dài hạn càng chặt chẽ càng tốt, dựa trên kết quả chỉ số HbA1c

- Ít nguy cơ biến chứng trong dài hạn

Các thông số để kiểm soát đường máu

+ Glucose máu lúc đói, lúc no

+ HbA1c

Mục tiêu kiểm soát đường máu của WHO [29]

Bảng 1.1 Kiểm soát đường máu theo tổ chức ĐTĐ quốc tế cho trẻ em và vị

thành niên 2006-2007 [29]:

Kém (cần can thiệp)

Glucose máu ban đêm (mmol/l) 4,5 - 9 < 4,2 hoặc > 9 < 4 hoặc > 11

- Mục đích việc kiểm soát đường máu tốt [2], [29]

+ HbA1c giữ ở mức 7% trong thời gian dài sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng từ 35 - 75% ở ĐTĐ týp 1

+ HbA1c giảm 1% dẫn tới: giảm 35% biến chứng mãn tính, giảm 25% tử

vong liên quan đến ĐTĐ

1.10 Chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại nhà

Người bệnh và gia đình họ cần được cung cấp các kiến thức cần thiết để chăm sóc và quản lý bệnh ĐTĐ tại nhà

- Chế độ ăn ở trẻ ĐTĐ vừa phải duy trì việc kiểm soát được glucose máu nhưng vẫn phải đảm bảo được sự phát triển bình thường cho cơ thể

- Hoạt động thể lực và tập thể dục đều đặn giúp cơ thể tiêu thụ glucose

dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, nâng cao sức khỏe làm giảm nguy cơ béo phì

- Tiêm đủ thuốc, đủ liều và đúng quy cách theo chỉ định của bác sỹ

- Biết thực hiện tự theo dõi đường máu, nên được chỉ định hàng ngày, thời gian cụ thể cho mỗi người

- Theo dõi phát triển thể lực nói chung, khả năng đến trường

- Đi khám ngoại trú đầy đủ theo định kỳ [1], [29]

1.11 Theo dõi ngoại trú

+ Năm đầu tiên bị bệnh: khám định kỳ 3 tháng/1lần, xét nghiệm đường máu 4 mẫu trong ngày, xét nghiệm HbA1c 3 tháng/ lần

+ Sau 2 đến 5 năm: khám định kỳ 3 - 6 tháng/1 lần, kiểm tra đường máu

4 mẫu trong ngày, HbA1c, cholesterol máu

+ Sau 5 năm điều trị: khám định kỳ 6 tháng/1 lần, kiểm tra đường máu 4 mẫu trong ngày, HbA1c, cholesterol, triglycerid, ure, creatinin, microalbumin niệu, đo thị lực và khám đáy mắt

+ Tại nhà: Gia đình tự kiểm tra đường máu và đường niệu khi có dấu hiệu đái nhiều tăng lên, mệt mỏi Hàng tuần kiểm tra đường máu 4 mẫu một lần vào ngày nghỉ cuối tuần [1], [29]

1.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị ĐTĐ

Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển Quá trình tăng trưởng diễn

ra một cách liên tục từ khi trứng được thụ thai cho đến khi cơ thể trưởng thành Sự tăng trưởng bình thường chỉ có thể xảy ra nếu cơ thể được khỏe mạnh, cho nên sự tăng trưởng của trẻ em là một chỉ số nhạy cảm của tình trạng sức khỏe chung của trẻ Quá trình tăng trưởng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố (như hormon tăng trưởng, dinh dưỡng, gen, chủng tộc, giới tính, bệnh tật ) [18], [20]

Đái tháo đường týp 1 là một bệnh mạn tính, hay gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hóa ở trẻ em và thanh thiếu niên Khi trẻ mắc bệnh phải điều trị suốt đời bằng liệu pháp hormon thay thế Insulin không chỉ có vai trò quan trọng đối với điều hòa đường máu mà còn với sự tăng trưởng Thiếu hụt insulin sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid, rối loạn hoạt động của hormon tăng trưởng, hormon sinh dục là nguyên nhân chính ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, dậy thì của trẻ Sự ảnh hưởng này nhiều hay ít phụ thuộc vào các yếu tố sau:

1.12.1 Tuổi bắt đầu bị bệnh

Nhiều nghiên cứu của các tác giả ở nước ngoài về các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và dậy thì của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đã đưa ra kết luận tuổi bắt đầu bị bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự phát

triển thể chất [26], [35], [39] Các tác giả đều cho rằng trẻ bắt đầu bị bệnh ở tuổi tiền dậy thì thì mức độ ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ nhiều hơn những trẻ ĐTĐ týp 1 bắt đầu bị bệnh ở tuổi dậy thì, đặc biệt là ảnh hưởng đến chiều cao

1.12.2 Thời gian bị bệnh

Đái tháo đường týp 1 là một bệnh do thiếu hụt insulin gây rối loạn chuyển hóa, phải điều trị suốt đời bằng liệu pháp insulin thay thế Vì vậy khi thời gian mắc bệnh càng lâu thì chuyển hóa của cơ thể càng khó được kiểm soát bình thường theo sinh lý của cơ thể Để tìm hiểu những vấn đề này Abdelaziz Elamin và cộng sự đã nghiên cứu sự phát triển thể chất dậy thì của

72 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ở Sudan và cho rằng “chậm phát triển thể chất và dậy thì tỉ lệ thuận với thời gian mắc bệnh ĐTĐ” [23]

1.12.3 Kiểm soát đường máu

Cùng với tuổi bắt đầu bị bệnh, kiểm soát đường máu là một trong hai yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tăng trưởng của bệnh nhân ĐTĐ Kiểm soát đường máu càng kém thì càng ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất [35] Nghiên cứu của Ngô Phương Nga (2009) cho thấy nguy cơ chậm phát triển chiều cao và chậm dậy thì cao gấp hơn 2 lần ở bệnh nhân kiểm soát glucose máu không tốt so với kiểm soát tốt [10] Nghiên cứu của Abdelaziz Elamin (1997) và nghiên cứu của Sheila de O Meira cũng cho kết quả tương tự [23], [53]

1.12.4 Biến chứng khác của bệnh

Khi bệnh xuất hiện các biến chứng như biến chứng ở mắt, biến chứng ở thận do ĐTĐ…thì đó cũng là những yếu tố thuận lợi làm trầm trọng thêm hiện tượng chậm phát triển thể chất vì lúc này không chỉ bệnh lý ĐTĐ mà còn các biến chứng đó cũng gây chậm phát triển thể chất Nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Hòa (2005) cho rằng nhóm bệnh nhân có biến chứng mắt và thận có

ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 Sự phát triển thể lực thấp dưới - 2SD chỉ gặp ở nhóm bệnh nhân có biến chứng thận hoặc kết hợp cả hai biến chứng [6].

1.13 Tình hình nghiên cứu sự phát triển thể chất và các yếu tố ảnh hưởng ở trẻ bị đái tháo đường

Ở nước ta các nghiên cứu về ĐTĐ ở trẻ em còn ít, đặc biệt là những nghiên cứu về sự phát triển thể chất của trẻ bị ĐTĐ

Năm 1997, Cao Quốc Việt, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Hoàn [22] nghiên cứu “Đái tháo đường ở trẻ em một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm” nhận thấy rằng 9/12 bệnh nhân (75%) có chậm dậy thì sau điều trị

Năm 1998, Phạm Quang Thái [17] nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh đái tháo đường ở trẻ em Việt Nam” cho thấy 4/8 trẻ ở tuổi dậy thì (50%) bị chậm dậy thì, 13,8% trẻ có chiều cao thấp hơn trẻ cùng lứa tuổi

và có cân nặng thấp là 48,94% sau 3 - 6 năm điều trị

Năm 2005, Võ Thị Mỹ Hòa [6] nghiên cứu về các biến chứng mắt thận

ở bệnh nhân ĐTĐ nhưng cũng đã nhận thấy có 31% trẻ ĐTĐ bị chậm phát triển thể lực và 59% trẻ ở lứa tuổi dậy thì bị chậm phát triển dậy thì

Năm 2009, Ngô Phương Nga [10] nghiên cứu tình trạng kiểm soát glucose huyết và các biến chứng ở 98 trẻ ĐTĐ týp 1 cho thấy có 24,5% trẻ bị chậm phát triển chiều cao và 38,6% trẻ bị chậm phát triển dậy thì sau quá trình điều trị Đái tháo đường týp 1 là một bệnh rối loạn nội tiết, tần suất mắc bệnh không nhiều Trẻ bị ĐTĐ týp 1 cần được điều trị bằng insulin suốt đời Trong quá trình điều trị nếu không được theo dõi, kiểm soát đường máu tốt sẽ nhanh chóng xảy ra các biến chứng có thể đe dọa tính mạng hoặc những ảnh hưởng lâu dài đối với quá trình phát triển, làm suy giảm chất lượng cuộc sống, góp phần làm cho trẻ khó hòa nhập được với cộng đồng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 1 đang được điều trị và theo dõi tại Khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từ 8/2001 - 8/2011 có thời gian điều trị từ 1 năm trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Lâm sàng: bệnh khởi phát rầm rộ với các triệu chứng: đái nhiều, uống nhiều, gầy sút

* Xét nghiệm

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001) ĐTĐ được chẩn đoán khi bệnh nhân

có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [2]

+ Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào + Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) (bệnh nhân nhịn đói trên 8 giờ)

+ Glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết với 75gam glucose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 1:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (2006) [29]

+ Khởi phát rầm rộ, đủ các triệu chứng

+ Biểu hiện lâm sàng: sút cân, uống nhiều, tiểu nhiều

+ Nhiễm ceton, C- peptid thấp hoặc mất

+ Kháng thể: IAA, anti - GAD, ICA dương tính

+ Điều trị bắt buộc dùng insulin

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không thu thập đủ thông tin, không đến khám lại hoặc kèm theo các bệnh mạn tính khác mà có ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc theo thời gian

- Thời gian điều trị

- Kiểm soát đường máu (glucose máu, HbA1c)

- Có biến chứng khác (thận, mắt, hôn mê do nhiễm toan ceton…)

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá

- Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

- Số liệu nghiên cứu được thu thập từ các bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đang điều trị nội và ngoại trú tại khoa

- Tiến hành khám định kỳ đánh giá sự phát triển thể chất và tìm các yếu

tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4.1 Phục vụ mục tiêu 1

Phân tích các thông tin thu thập theo thời gian từ quá trình được điều trị cho đến hiện tại trên số bệnh nhân được quản lý ở khoa được chọn vào nghiên cứu

 Chiều dài nằm: thước gỗ có chặn đầu và chân được chia đến milimet

 Chiều cao đứng: Thước đo nhân học

- Kỹ thuật:

+ Chiều dài nằm: đối với trẻ dưới 2 tuổi

Để thước nằm ngang trên mặt phẳng nằm ngang, đặt trẻ nằm ngửa sao cho đỉnh đầu áp sát vào phần gỗ chỉ số 0, một người giữ cho đầu gối thẳng, đưa phần gỗ thứ 2 áp sát vào gót chân, bàn chân thẳng đứng Đọc kết quả bằng cm với một chữ số lẻ

+ Chiều cao đứng: Đối với trẻ trên 2 tuổi

Chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu Khi trẻ đứng

tự nhiên, đi chân không, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và lỗ tai ngoài tạo thành đường thẳng song song với mặt đất, bốn điểm chạm thước đo là chẩm, lưng, mông và gót chân Thước nâng áp sát đỉnh đầu và vuông góc với thước đo, đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ

* Cân nặng:

- Dụng cụ: Dùng cân có vạch chia độ đã được chuẩn hóa chính xác đến 0,1kg

- Kỹ thuật cân đo:

- Kiểm tra độ chính xác của cân

Trẻ phải mặc quần áo mỏng (mùa đông có trừ quần áo)

Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chỉnh cân về mức thăng bằng

X là chiều cao (cm) hoặc cân nặng (kg) của bệnh nhân

SD độ lệch chuẩn của chiều cao hoặc cân nặng của trẻ bình thường theo tuổi M: chiều cao (cm) hoặc cân nặng (kg) của trẻ bình thường tương ứng theo tuổi và giới (dựa vào quần thể trẻ bình thường của Lê Nam Trà) [19]