Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

Từ tr-ớc đến nay, có nhiều ph-ơng pháp điều trị cận thị nặng nh-: mang kính gọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc Epikeratomileusis, Laser Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền

Đặt vấn đề

Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số

trên thế giới Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị cao (cận thị bệnh lý) Theo thống kê, nhóm cận thị cao chiếm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1%

tổng dân số ở Châu Âu [8] Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu, th-ờng kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng Cận thị cao là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội

đáng kể [9] Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đ-a ra mục tiêu toàn cầu thanh toán

mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh đ-ợc vào năm 2020, trong đó có tật khúc

xạ, đặc biệt cận thị cao đ-ợc -u tiên hàng đầu

Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu nh- tất cả các thành phần trong nhãn cầu Việc thăm khám lâm sàng một cách có

hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)…là rất quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên l-ợng bệnh cũng nh- xác định ph-ơng h-ớng điều trị thích hợp

Từ tr-ớc đến nay, có nhiều ph-ơng pháp điều trị cận thị nặng nh-: mang kính gọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế … Mỗi ph-ơng pháp đều có những -u điểm và nh-ợc điểm riêng Vì vậy, đứng tr-ớc mỗi tr-ờng hợp, ng-ời thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng để lựa chọn ph-ơng pháp điều trị thích hợp Vì những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên tr-ớc đây, các nhà nhãn khoa th-ờng chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều Ngày nay, nhờ những -u thế lớn của ph-ơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những -u việt của dịch nhầy các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể

thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất ít để điều trị cận thị, phục hồi thị lực, mang lại chất l-ợng cuộc sống tốt hơn cho ng-ời bệnh, góp phần giải phóng mù loà Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và

đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) công suất phù hợp là một ph-ơng pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52] Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một ph-ơng pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao Ph-ơng pháp này cũng đ-ợc áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ

lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện để phẫu thuật Lasik [109]

Cho đến nay, tại Việt nam, ch-a có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng nh- việc đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng ph-ơng pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả những biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng: siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt lớp võng mạc

2 Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng ph-ơng pháp tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp

Ch-ơng 1 Tổng quan

1.1 quang hình học của mắt

Theo cấu tạo của mắt, về

ph-ơng diện quang hình học thì

mắt đ-ợc cấu tạo bởi các môi

tr-ờng chiết quang ngăn cách nhau

bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba

l-ỡng chất cầu:

- L-ỡng chất cầu giác mạc:

là quang hệ tạo nên do giác mạc

ngăn cách môi tr-ờng không khí

với thủy dịch Giác mạc có độ dày

khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang

hệ là 45D

- L-ỡng chất cầu thủy tinh thể tr-ớc: là quang hệ tạo nên do mặt cong

tr-ớc thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể Bán kính cong mặt tr-ớc thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của quang hệ là 7D

- L-ỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong

phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh Bán kính cong mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ của quang hệ khoảng 12D

Ba l-ỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang học Hệ này coi nh- đ-ợc ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau

ánh sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba l-ỡng chất cầu và cuối cùng sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc Nh- vậy hệ quang học của

Hình 1.1: Con mắt -ớc l-ợc

mắt sẽ có một tâm điểm duy nhất Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế

ba hệ quang học gồm ba l-ỡng chất cầu bằng một l-ỡng chất cầu tổng hợp còn gọi là con mắt -ớc l-ợc (Hình1.1)

L-ỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi tr-ờng không khí

với môi tr-ờng bên trong mắt Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía tr-ớc, bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm

và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333

Vì hệ quang học này có môi tr-ờng thứ nhất là không khí, môi tr-ờng thứ hai là môi tr-ờng bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của l-ỡng chất cầu tổng hợp đ-ợc tính theo công thức sau:

mm n

nR

1333,1

5333,1

Từ các thông số quang hình của l-ỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự

ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của l-ỡng chất cầu tổng hợp

Đ-ờng thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đ-ờng thẳng đi qua quang tâm và điểm vàng gọi là đ-ờng nhìn thẳng Khi nhìn một vật thì mắt h-ớng đ-ờng nhìn thẳng đi qua vật ấy Nếu đ-ờng nhìn thẳng h-ớng vào điểm cố

định ở phía tr-ớc thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón

có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ Khoảng không gian này gọi là thị tr-ờng Thực tế thị tr-ờng rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm

động tác quay đầu nên thị tr-ờng đ-ợc mở rộng hơn

Mắt có thể đ-ợc so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co giãn đ-ợc Nh-ng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là

không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn

Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc Các tia sáng song song lúc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc Viễn điểm xa ở vô cực

Hình 1.2: Mắt chính thị

Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn

cầu ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tụ ở tr-ớc võng mạc T-ơng tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở tr-ớc võng mạc, giữa giác mạc và vô cực quang học [5], [14]

Hình 1.3: Mắt cận thị

1.2 cận thị cao :

1.2.1 Định nghĩa cận thị cao:

Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và th-ờng kèm theo những biến chứng nghiêm trọng [2], [51]

Theo phân loại của Curtin B.J (1985), cận thị đ-ợc phân ra làm 3 mức độ [51]:

Cận thị thấp <-3 D Cận thị vừa -3 D  <- 6 D Cận thị cao ≥ - 6 D

Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên -10D mới đ-ợc coi là cận thị cao

Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắt

cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51]

Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay ch-a có thống kê chính thức nào [15], [17] So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nh-ng th-ờng gây ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc Theo thống kê ở

Mỹ, tỷ lệ mắc cận thị cao chiếm khoảng 2,1% [9] ở các n-ớc Tây âu, tỷ lệ này cũng thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9]

Mắt bị cận thị cao, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây ra biến chứng ở hắc võng mạc Chính các biến đổi bất th-ờng này của đáy mắt có thể gây mù loà ở Mỹ, cận thị cao là nguyên nhân thứ 7 gây mù , ở Anh và xứ Gall là nguyên nhân thứ 2, ở một số n-ớc khác là nguyên nhân thứ 9 gây mù loà [9] Mù do cận thị th-ờng xảy ra sớm, trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác nh- bệnh võng mạc do đái đ-ờng, glôcôm và các bệnh lý mạch máu [50]

Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình th-ờng gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen vào nhau một cách tự do Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng của củng mạc Các bó sợi nhỏ nhất th-ờng nằm ở phía sau và vùng ora serata Ngoài ra sự thay đổi kích th-ớc các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ nén chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu Các bó củng mạc phía tr-ớc giãn ra ít nhất, các bó vùng xích đạo giãn ít hơn, ng-ợc lại các bó phía sau giãn nhiều hơn cả Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu sức căng 7,5g/mm2 t-ơng đ-ơng với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất so với các vùng khác Mức căng thấp làm cho sự co giãn của các bó phía sau lớn hơn gấp 4 lần so với phía tr-ớc vùng xích đạo Khả năng giãn ra này là do mật độ th-a hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51]

* Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:

Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và

bị giãn đứt Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong tr-ờng hợp củng mạc bị giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn

định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi này cũng gặp trong các bệnh khác nh- bong võng mạc, teo nhãn cầu

* Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là ng-ời đầu tiên

đ-a ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt Tăng phát triển củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ chức này Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của nhãn cầu t-ơng ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc Nh-ng theo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không thể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng ch-a bao giờ có bằng chứng về tổ chức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị Gần đây, một lý thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất th-ờng gây ra củng mạc và hắc mạc thiểu phát Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị cao [51]

1.2.2.2 Tăng lực giãn nở:

- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm ng-ời trẻ Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn Cấu trúc giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng bằng cách khôi phục lại kích th-ớc hình thể ban đầu Trong tr-ờng hợp có cấu trúc bất th-ờng thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc th-ờng xuyên chịu biến

đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm tăng nhãn áp tới 40 mmHg Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến

60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110 mmHg Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở ng-ời cận thị nên cũng có thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa Những tác động này hoàn toàn có thể gây ra những biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình th-ờng

1.2.3 Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao :

1.2.3.1 Thoái hoá dịch kính:

Trên mắt cận thị, thoái hoá dịch kính th-ờng xuất hiện sớm luôn gây ra hiện t-ợng ruồi bay Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính gần trục thị giác thì hiện t-ợng ruồi bay càng tăng lên Nếu ruồi bay nhiều kèm

theo giảm nhẹ thị lực th-ờng do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng mạc nên có thể gây ra hiện t-ợng chớp sáng Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt vùng võng mạc chu biên [20], [51]

1.2.3.2 Teo hắc võng mạc:

* Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện d-ới dạng thoái hoá mỡ ở

bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo này

sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc Tỷ lệ bị teo võng mạc t-ơng ứng với chiều dài trục nhãn cầu

* Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài

của vùng giãn lồi củng mạc Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét, theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn th-ơng lớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo Những vùng teo này th-ờng mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện t-ợng hấp thụ và di c- tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng mạc cảm thụ Các biến đổi này có nguyên nhân th-ờng do tắc tiểu động mạch hắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh nh- tuần hoàn võng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khi nhãn áp cao

* Tân mạch d-ới võng mạc :

Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch

là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng Các tân mạch có thành mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang d-ới võng mạc qua những lỗ thủng của màng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực Các tân mạch này th-ờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn hình biến dạng Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi đầu cho sự hình thành chấm Fuchs Đó là những tổn th-ơng màu đen hình tròn hoặc

hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó th-ờng nhô cao và có bờ rõ, kích th-ớc khoảng một đ-ờng kính gai thị Theo thời gian sắc tố

có thể bị hấp thụ và di c- đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể làm bong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng nh- màu sắc chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh có quầng teo ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của một vài đám sắc tố ở vùng hoàng điểm ở ng-ời cận thị càng cao thì tỷ lệ chấm Fuchs càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5 - 10% các tr-ờng hợp cận thị cao, th-ờng xuất hiện cả hai mắt Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm) Trong tr-ờng hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn thì

có nguy cơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên l-ợng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, th-ờng dẫn tới mù loà [12], [13], [51]

1.2.3.3 Các biến đổi của hoàng điểm:

Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm Mặc

dù có thể đ-ợc cấp máu nhiều từ võng mạc nh-ng cũng dễ tạo thành những vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn th-ơng teo về sau

Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng

điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ra vì tiến triển của dãn lồi củng mạc Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó th-ờng xảy ra cả hai mắt

và gặp ở phụ nữ nhiều hơn Khi cận thị từ -20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm

Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm hình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình th-ờng do hậu quả của thoái hoá, bệnh mạch máu võng mạc, viêm, chấn th-ơng v.v

Tỷ lệ bị lỗ lớp tăng lên ở những mắt cận thị nặng và th-ờng dẫn đến lỗ

hoàng điểm toàn bộ, cuối cùng dẫn đến bong võng mạc hậu cực Bong võng mạc

này có xu h-ớng lan rộng và làm giảm thị lực đáng kể, có thể nhìn thấy ám điểm

trung tâm, nhìn hình biến dạng

Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này

th-ờng nhỏ, khu trú ở phía mũi d-ới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính

co kéo vào chỗ dính với võng mạc Loại bong võng mạc này th-ờng bong thấp,

tiến triển chậm Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng

1.2.3.4 Đáy mắt vùng chu biên:

Các tổn th-ơng ở chu biên th-ờng đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn

so với tổn th-ơng vùng hậu cực

Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị cao có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43] Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong võng mạc Ng-ời bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với ng-ời bình th-ờng và chiếm tới 35-79% số tr-ờng hợp bong võng mạc Cận thị càng cao càng dễ bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-32% những ng-ời bị cận thị [51], [127] Có các loại biến đổi bất th-ờng đáy mắt vùng chu biên nh-:

Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian

* Các vết trắng không ấn là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng

xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên nh- dạng bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng th-ờng có hình dạng không đều phủ hầu nh- toàn

bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái d-ơng d-ới, trong tr-ờng hợp tổn th-ơng phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các mao mạch phía sau vùng hậu cực Trên bề mặt của vết trắng không ấn có nhiều chấm màu trắng vàng hoặc các đ-ờng mảnh Các bệnh nhân có vết trắng không ấn này

đều có bong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không ấn

Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vết trắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ở ng-ời cận thị nặng [51] Đây là một tổn th-ơng lành tính, tuy nhiên khi nhô cao chúng th-ờng gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính d-ới màng bong

* Thoái hoá rào:

Là tổn th-ơng quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị Thoái hóa này ít gặp nhất nh-ng th-ờng phối hợp với rách và bong võng mạc Thoái hoá rào th-ờng lan rộng theo h-ớng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hoá mới đặc biệt trên ng-ời trẻ

Tỉ lệ thoái hoá rào th-ờng xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái d-ơng trên Những tổn th-ơng thẳng không có sắc tố mà có dạng x-ơng còn gọi là thoái hoá dạng dạng bọt sên th-ờng đ-ợc coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng

có cùng vị trí và kèm theo hiện t-ợng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn [20], [51]

* Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá ít đ-ợc nghiên cứu và tìm hiểu nhất,

nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới 75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm Tuổi cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở ng-ời trẻ trong khi gặp 41% ở ng-ời trên 40 tuổi Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác nh- mạch máu, viêm và nhiễm độc cũng

đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh

Trong loại tổn th-ơng này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc

tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố

Bờ sau th-ờng lan tới cách vùng ora serata một vài đ-ờng kính gai thị và có ranh giới rõ rệt Tổn th-ơng này th-ờng xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt

về giới Nó có xu h-ớng phối hợp với vết trắng không ấn ở ng-ời trẻ và th-ờng

phối hợp với thoái hoá rào ở ng-ời trên 40 tuổi Tổn th-ơng này th-ờng xuất hiện

ở góc thái d-ơng trên Lắng đọng sắc tố trong tổn th-ơng này th-ờng đ-ợc cho là

di c- và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc

* Thoái hoá đá lát:

Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sau ora sereta từ 1-2 đ-ờng kính gai Kích th-ớc của chúng từ 0,11 đ-ờng kính gai Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng th-ờng kết hợp nhau thành vệt tổn th-ơng có bờ không đều, sắc tố th-ờng thấy ở vùng rìa và có các mạch máu hắc mạc ở nền của tổn th-ơng, loại thoái hoá này th-ờng gặp nhất

ở góc thái d-ơng d-ới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các tr-ờng hợp và không có sự khác biệt về giới Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu

và tuổi, ở ng-ời trẻ ít gặp hơn, ng-ời trên 40 tuổi gặp tới 40% [51]

Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất nhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổn th-ơng, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên d-ới Biểu mô sắc

tố võng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn th-ơng và tăng sinh ở vùng rìa Thoái hoá đá lát là tổn th-ơng lành tính không kèm theo rách võng mạc

1.2.4 Thay đổi cận lâm sàng trên mắt cận thị cao:

1.2.4.1 Những thay đổi về điện võng mạc (ERG):

Cấu trúc chức năng của đ-ờng dẫn truyền thị giác:

Để hiểu làm thế nào mà tín hiệu về điện sinh lý đ-ợc tạo ra từ các lớp tế bào võng mạc cho đến tận vùng kết thúc đ-ờng dẫn truyền thị giác ghi lại đ-ợc trên lâm sàng, các tác giả đ-a ra hệ thống cấu trúc, chức năng của đ-ờng dẫn truyền thần kinh thị giác Những công trình này là kết quả của quá trình nghiên cứu trên ng-ời và động vật cấp cao có hệ thống thị giác gần với con ng-ời

H×nh 1.5: CÊu tróc cña ®-êng dÉn truyÒn thÇn kinh thÞ gi¸c

EMC (2005) “ Exploration Ðlectrophysiologiques sensorielles” , Masson Paris

Quang hãa vµ h×nh thµnh ®iÖn sinh häc cña tÕ bµo thÇn kinh vâng m¹c:

ThÇn kinh vâng m¹c chøa hai hÖ thèng thÞ gi¸c: mét lµ pha s¸ng hai lµ pha tèi Nguån gèc cña pha s¸ng lµ tÕ bµo nãn ®-îc biÓu hiÖn b»ng nh÷ng kÝch thÝch

ë møc ¸nh s¸ng cao (pha s¸ng) cßn lo¹i thø hai lµ nh÷ng tÕ bµo que ®-îc thÓ hiÖn b»ng nh÷ng kÝch thÝch ë møc ¸nh s¸ng yÕu (pha tèi) Hai hÖ thèng cña líp tÕ bµo c¶m thô quang n»m ë líp ®Çu tiªn cña vâng m¹c Chóng t¹o ra líp rèi ngoµi - vïng c¸c synap gi÷a c¸c sîi trôc cña líp tÕ bµo c¶m thô quang víi c¸c tÕ bµo phèi hîp (tÕ bµo n»m ngang) vµ c¸c sîi gai cña c¸c tÕ bµo hai cùc Th©n tÕ bµo

TÇng 1:Líp tÕ bµo c¶m thô quang ( tÕ bµo nãn vµ

tÕ bµo que) CPE: Líp rèi ngoµi TÇng 2: Líp tÕ bµo hai cùc

CPI: Líp rèi trong

TÇng 3: Líp tÕ bµo h¹ch A: TÕ bµo Amacrine MB: TÕ bµo hai cùc lïn FB:TÕ bµo hai cùc táa lan cña tÕ bµo nãn

RB: TÕ bµo hai cùc cña tÕ bµo que

H:TÕ bµo n»m ngang MG: TÕ bµo h¹ch lïn DG: TÕ bµo h¹ch táa lan

hai cực liên kết với tế bào nón và tế bào que tạo nên lớp thứ hai của võng mạc Lớp thứ ba của võng mạc thần kinh t-ơng ứng với những tế bào hạch, tạo nên các synap ở lớp rối trong với lớp tế bào hai cực bên cạnh và những tế bào thần kinh

đệm (amacrines)

Khi không có kích thích những tế bào cảm thụ quang bị khử cực, chúng giải phóng ra glutamat một chất kích thích dẫn truyền thần kinh, đi từ lớp rối ngoài về phía tế bào hai cực ở ngay bên d-ới [130]

Hệ thống pha sáng:

Bao gồm hai nhóm tế bào nón Nhóm thứ nhất là tế bào nón L và M, chiếm 90% trong số 4 - 5,5 triệu tế bào nón Mỗi một tế bào nón này chứa quang sắc tố ở phần hạt ngoài, một loại gọi là tế bào nón L và loại khác gọi là tế bào nón M vì nó đ-ợc mã hóa bởi những gen khác nhau nằm ở cận đầu trên nhiễm sắc thể X Nhóm thứ hai là tế bào nón S (chiếm khoảng 10% của tế bào nón) Hạt ngoài của nó mang quang sắc tố vàng gọi là tế bào nón S, đ-ợc mã hóa bởi gen nằm trên nhiễm sắc thể số 7 Sự nối tiếp của chúng với các tế bào ngay bên d-ới của hai nhóm tế bào này khác nhau.Tế bào nón L và M liên quan tới hai đ-ờng dẫn truyền thị giác là đ-ờng P và đ-ờng M Còn tế bào nón S liên quan đến

đ-ờng dẫn truyền thị giác thứ ba gọi là đ-ờng K Mật độ của tế bào nón tập trung tối đa ở trung tâm của võng mạc hay hoàng điểm, chiếm khoảng 2 độtrung tâm

Đ-ờng dẫn truyền thần kinh P quan trọng nhất Nó thu nhận những tín hiệu một phần từ tế bào nón L và một phần khác từ tế bào nón M mà không trộn lẫn lộn tín hiệu của hai loại tế bào này Đ-ờng này đ-ợc tạo ra bởi một tế bào nón nối với hai tế bào hai cực thấp, một thuộc loại mở (on), một thuộc loại đóng (off) theo cách tiếp xúc với các synap, tận cùng của sợi trục và chức năng của chúng th-ờng phối hợp với nhau nh-ng đối lập về phân cực

Khi tế bào nón L hay M bị kích thích, năng l-ợng quang tử đ-ợc dẫn truyền bởi quang sắc tố, những tế bào nón trong tình trạng khử cực Khi không có

kích thích ánh sáng các tế bào này trong trạng thái phân cực cao Những tế bào hai cực và những bộ phận tạo thành các synap đ-ợc khử cực để tế bào hai cực lùn

mở, trả lời cho những kích thích do tăng tần số tạm thời của điện thế hoạt động Ng-ợc lại, tạo thành các synap với tế bào hai cực lùn đóng để trả lời khi giảm tần

số của điện thế hoạt động

Những sợi trục của tế bào hạch lùn đóng và mở tạo thành khoảng 80% sợi trục của thần kinh thị giác sau khi myelin hóa ở trong lá sàng Nó theo đ-ờng dẫn truyền P tạo nên đ-ờng dẫn truyền tế bào nhỏ (parvollulaire) đến thể gối hai bên

Đ-ờng dẫn truyền thần kinh M thu nhận những thông tin phối hợp có nguồn gốc từ tế bào nón M và L Nó cũng đ-ợc tạo nên bởi hai loại tế bào hai cực một là loại mở hai là loại đóng Khác với đ-ờng P những tế bào hai cực ở khắp nơi Những sợi trục của tế bào hạch toả lan đóng và mở tạo nên khoảng 20% sợi trục của thần kinh thị giác, chúng cũng theo đ-ờng dẫn truyền thần kinh

M tạo nên đ-ờng dẫn truyền tế bào lớn (magnocellulaire) đến thể gối hai bên

Hình 1.6: Đ-ờng dẫn truyền của TK thị giác EMC (2005) “ Exploration électrophysiologiques sensorielles” , Masson Paris

S, L, M: Các loại tế bào nón

B: Tế bào que

P, M, K : Ba đ-ờng dẫn truyền của TK thị giác

Đ-ờng dẫn truyền K tạo nên những tín hiệu có nguồn gốc trực tiếp từ tế bào nón S bởi tế bào hai cực mở riêng rẽ (tế bào hai cực của tế bào nón S) và gián tiếp với tế bào nón L và M bởi những tế bào hai cực tỏa lan tạo thành Đ-ờng này cũng đi từ lớp trong lá sàng đến thể gối hai bên Đ-ờng dẫn truyền thần kinh này không đ-ợc ghi đo trong điện võng mạc lâm sàng Vai trò của nó phần lớn ở trong thị lực mầu sắc

Hệ thống pha tối:

Những tế bào que là những tế bào chiếm phần lớn ở võng mạc (90 - 110 triệu tế bào) chúng trải đều trên võng mạc, ngoại trừ vùng hoàng điểm Những tín hiệu bắt nguồn từ 40 triệu tế bào que tập trung đi về phía tế bào hai cực riêng của

tế bào que tạo thành tế bào hai cực mở, mặc dù ở mức ánh sáng kích thích rất yếu (pha tối) và sẽ mạnh dần lên Những tế bào que sẽ phân cực cao bằng cách hấp thụ những photons bởi rhodopsine chứa trong lớp hạt ngoài Những tế bào hai cực này sẽ bị khử cực bởi những tế bào amacrines, những tín hiệu có nguồn gốc

từ tế bào que đ-ợc chuyển đến đ-ờng dẫn truyền thần kinh P của tế bào nón, h-ớng về các tế bào hạch lùn đóng và mở

Đ-ờng dẫn truyền thần kinh P chuyển những tín hiệu có nguồn gốc từ tế bào que cho đến khi ánh sáng kích thích tế bào nón trả lời Nó cũng có mức ánh sáng trên 10 Cd/m2, sự phân cực của tế bào que cũng nh- vậy - chức năng của nó

đã đ-ợc nói ở trên

Sự trả lời của hai hệ thống pha sáng và pha tối có thể riêng rẽ hoặc kết hợp trong khi đo điện võng mạc d-ới đèn flash

Hình 1.7: Đ-ờng dẫn truyền P EMC (2005) “ Exploration électrophysiologiques sensorielles” , Masson Paris

Các hoạt động điện võng mạc có thể biểu hiện ở nhiều sóng Những thay

đổi này có thể do tổn hại của tuần hoàn hắc võng mạc, thoái hoá của các tế bào cảm thụ quan và biểu mô sắc tố của võng mạc, đều có thể gây ra những biến đổi

có ý nghĩa của điện võng mạc

Điện võng mạc ở ng-ời bình th-ờng gồm 4 sóng:

- Sóng A: Là sóng âm, là điện thế của các tế bào cảm thụ võng mạc với kích thích của ánh sáng

- Sóng B: Là sóng d-ơng, rộng và nhanh, xuất phát từ lớp tế bào hai cực,

có thể bắt đầu do các tế bào Muller

- Sóng C: Là sóng lên chậm do phản ứng của biểu mô sắc tố võng mạc

- Sóng D: Chủ yếu là hiệu ứng tắt của kích thích ánh sáng, nh- hình ảnh phản chiếu của sóng A, có giá trị d-ơng

Trên lâm sàng ng-ời ta th-ờng ghi sóng A và sóng B trong môi tr-ờng

sáng và tối Do vậy có thể nghiên cứu riêng biệt chức năng của tế bào nón và tế

bào que Các sóng này th-ờng phức tạp và tạo thành nhiều sóng nhỏ Điện võng

mạc của mắt cận thị nặng đều tổn hại cả trong 2 pha sáng và pha tối [134] Tuy

nhiên, có sự thống nhất chung là giảm điện thế trên những mắt cận thị cao và khi

cận thị tiến triển, có nhiều tổn hại tăng lên thì đáp ứng điện võng mạc có thể mất

hoàn toàn ở những bệnh nhân có giảm sút trầm trọng hoặc tiêu huỷ điện võng

mạc thì phải luôn luôn xem xét khả năng phối hợp với thoái hoá sắc tố võng mạc

Mặc dù điện võng mạc giảm t-ơng ứng với thoái hoá đáy mắt nh-ng không có sự

liên quan nhiều với mức độ cận thị Một số tác giả cho rằng giảm sóng B có liên

quan đến mức độ cận thị [45]

1.2.4.2 Siêu âm:

Siêu âm là một khám nghiệm hết sức cần thiết trong cận thị cao để theo

dõi tiến triển của bệnh và phát hiện các tổn th-ơng bất th-ờng ở dịch kính võng

mạc Có 2 loại siêu âm mode A và mode B Siêu âm A (Amptitude) là đo biên độ

sóng phản xạ, dùng để đo trục nhãn cầu, còn siêu âm B (Brightness) là hình ảnh

thể hiện 2 chiều dùng để khám xét phần sau nhãn cầu

* Siêu âm mode A:

áp dụng đo sinh học bằng siêu âm A đ-ợc Gernet (1965) [6] mô tả lần

đầu tiên, từ đó kỹ thuật này luôn đ-ợc sử dụng trong nhãn khoa và nó chiếm một

tỷ lệ lớn trong chỉ định siêu âm mắt Gần đây, siêu âm A là ph-ơng pháp đo trục

nhãn cầu và tính công suất IOL trong phẫu thuật thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh

nhân tạo Có rất nhiều ph-ơng pháp tính công suất IOL đã đ-ợc sử dụng, việc

tính toán này dựa vào khúc xạ giác mạc (D) và chiều dài trục nhãn cầu (mm) đo

đ-ợc trên siêu âm A

Đo trục nhãn cầu bằng siêu âm A theo kiểu tiếp xúc là kỹ thuật đ-ợc sử

dụng nhiều nhất Ng-ời ta có thể sử dụng hai cách, hoặc đo kiểu tự động (automatic mode) 10 thông số liên tiếp rồi lấy trung bình cộng hoặc đo từng lần

một ( manual mode) rồi lấy trung bình cộng

Ngoài xác định chiều dài nhãn cầu, độ dày của giác mạc, chiều sâu tiền phòng, độ dày của thể thủy tinh Siêu âm A còn có khả năng đo chiều dày của tổ chức củng mạc phía sau

Đo trục nhãn cầu rất quan trọng trong việc đánh giá cận thị, theo phần lớn các tác giả thì khi trục nhãn cầu ở mức ≥ 26,5mm thì th-ờng có nguy cơ thoái hóa

đáy mắt rất lớn, ngoài thoái hóa đáy mắt khi trục nhãn cầu kéo dài các thành phần trong dịch kính cũng bị kéo dãn nh- dịch kính, màng dịch kính, đặc biệt là màng dịch kính sau, hậu quả là võng mạc có thể bị rách nhất là trên vùng có các loại thoái hóa nh- thoái hóa dạng bờ rào , dạng bọt sên [124] … Một nghiên cứu khác thấy thị lực giảm nhiều th-ờng gặp ở những mắt có trục nhãn cầu > 28mm [130]

Dịch kính trong cận thị cao phải đặt c-ờng độ âm tối đa Bình th-ờng không thấy hình ảnh dịch kính trên siêu âm, nh-ng khi về già do sự tập trung của các sợi fibrin của chất collagen sẽ tạo thành các điểm nhỏ thấy đ-ợc trên màn hình siêu âm Các điểm này có thể di động, đôi khi tập trung thành các thể chơi vơi ở trong buồng dịch kính, ở ng-ời cận thị cao những thể chơi vơi th-ờng khá lớn, hiển thị rõ hơn trên màn hình siêu âm Những phản hồi siêu âm về dịch kính th-ờng thay đổi, di động theo năng l-ợng của siêu âm, đặc biệt khi màng dịch

kính bị bong Mối liên quan khi khám dịch kính bằng sinh hiển vi và siêu âm là rất rõ ràng Siêu âm hữu hiệu hơn sinh hiển vi khi những môi tr-ờng nhãn cầu không còn trong suốt, nó cũng hữu ích trong việc thăm khám dịch kính ở vùng chu biên võng mạc

Sự lão hóa của dịch kính xuất hiện trên màn hình siêu âm bằng những chấm nhỏ, nó trở nên nhiều và di động hơn khi dịch kính hóa lỏng Bình th-ờng hình ảnh của màng hyaloide sau là một màng mỏng ít gây phản xạ trên siêu âm, mềm mại và đều đặn, chỗ nối của nó với màng dịch kính khá rõ Trong một vài tr-ờng hợp, đặc biệt là cận thị cao, màng này xuất hiện không liên tục và không

đều đặn

Khi bong màng dịch kính sau toàn bộ, màng hyaloide sau là một đ-ờng thẳng mềm mại, phản xạ yếu khi đi qua phía trên của thị thần kinh không bị bong

ra Mặt sau của màng hyaloide khó quan sát trên siêu âm Thông th-ờng ng-ời ta

sẽ tìm thấy một vòng quanh gai thị d-ới dạng một hoặc hai chấm có độ phản âm cao ở cạnh gai thị, một điểm phản âm rất nhiều theo đ-ờng của màng hyaloide hoặc hiếm hơn nữa là một vòng thực sự rõ ràng trên siêu âm Chỉ những lát cắt kinh tuyến mới có thể khẳng định bong màng dịch phía sau có gắn với bong màng hyaloide sau ở màng dịch kính [130]

Khi bong màng dịch kính sau từng phần, màng hyaloide sau chỉ bong từng phần, trong một hoặc nhiều góc phần t- ở ngoại vi võng mạc hoặc ở vùng hậu cực

Bong màng dịch kính sau gần toàn bộ khi ng-ời ta nhìn thấy bong màng hyaloide sau ở tất cả các góc phần t- võng mạc nh-ng nó vẫn còn hoặc bám ở gai thị hoặc dính với dịch kính võng mạc ở vùng hậu cực

1.2.4.3 Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence Tomography-OCT):

Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson: Một tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào

g-ơng tách tia sáng chia thành hai tia Một tia đến g-ơng qui chiếu và một tia

đến mô khảo sát Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi xung này mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong nhãn cầu Ng-ợc lại, tia phản xạ từ g-ơng qui chiếu chỉ có một xung phản hồi duy nhất Hai tia phản xạ này gặp nhau tại g-ơng tách tia sáng, kết hợp với nhau tạo ra hiện t-ợng giao thoa [6]

Năm 1991, Huang D và cộng sự của viện công nghệ Massachsetts- Mỹ đã sản xuất và đ-a thế hệ máy OCT đầu tiên ứng dụng khảo sát mô sinh học Năm

1995, Carmen A Puliafito, Schuman J.S và Fujimoto J đã thực hiện thành công ứng dụng OCT trong khảo sát bán phần sau nhãn cầu Các thế hệ 1 và 2 có độ phân giải từ 12-15à, thế hệ 3 hiện nay đang dùng có đọ phân giải cao hơn 8-10à

Sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT đã hỗ trợ rất nhiều cho các bác sĩ nhãn khoa Với đặc tính không xâm lấn, OCT đ-ợc sử dụng ở mọi đối t-ợng, cả ở trẻ em, ng-ời dị ứng với chất fluorescein hay indocyanine…Với độ phân giải cao, hình ảnh ghi nhận đ-ợc từ OCT tái hiện chính xác các cấu trúc của võng mạc Về mặt lâm sàng, kỹ thuật này rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý tại hoàng điểm Trong bệnh phù hoàng điểm, OCT giúp xác định vị trí tích tụ dịch giữa các lớp của võng mạc, định l-ợng chiều dày của võng mạc thần kinh, đồng thời giúp thiết lập đ-ợc sự t-ơng quan giữa mức độ phù hoàng

điểm với thị lực T-ơng tự, OCT giúp xác định các giai đoạn đầu của lỗ hoàng

điểm, chẩn đoán phân biệt bệnh lỗ hoàng điểm với các tổn th-ơng t-ơng tự nh- giả lỗ hoàng điểm do màng tr-ớc võng mạc, nang n-ớc tại trung tâm hoàng

điểm Ngoài ra, OCT cũng có giá trị trong đánh giá và xử trí ở bệnh nhân có tân mạch hắc mạc So với chụp mạch huỳnh quang, OCT giúp xác định chính xác hơn vị trí của tân mạch hắc mạc với lõm trung tâm, đặc biệt khi vẩn đục các môi tr-ờng trong suốt, đồng thời theo dõi l-ợng dịch trong võng mạc và dịch d-ới

võng mạc sau điều trị quang đông [92]

1.3 các ph-ơng pháp Điều trị cận thị cao :

Điều trị cận thị cao có thể nhằm 3 mục đích:

 Phục hồi chức năng thị giác

 Phòng ngừa tiến triển

 Xử lý các biến chứng

1.3.1 Ph-ơng pháp quang học:

1.3.1.1 Mang kính gọng:

Ưu điểm : Đây là ph-ơng pháp đơn giản, rẻ tiền Những vùng rìa của kính

dầy có thể điều chỉnh bằng cách nhuộm bờ của kính giống màu gọng hoặc xoay mặt vát của bờ kính ra tr-ớc Nếu kính quá dày không chấp nhận về mặt thẩm

mỹ có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu mỏng) Mắt kính nhựa an toàn hơn so với mắt kính th-ờng Điều này rất quan trọng vì những ng-ời bị cận thị nặng dễ bị chấn th-ơng do dùng kính nhiều gấp 3 lần so với tật khúc xạ khác nh- viễn thị, loạn thị [51]

Nh-ợc điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm

thay đổi hình dạng và kích th-ớc của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu

đ-ợc kính Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35% Thị tr-ờng bị thu hẹp, nhận thức chiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng

ảnh h-ởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân Một số bệnh nhân không đeo đ-ợc kính do nghề nghiệp cũng nh- khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá lớn [10], [11]

1.3.1.2 Mang kính tiếp xúc (kính áp tròng):

Loại kính này đặc biệt có giá trị trong cận thị cao Chúng cải thiện về mặt thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện t-ợng thu nhỏ hình ảnh,

chúng cũng làm mở rộng thị tr-ờng Trong tr-ờng hợp cận thị -20D đeo kính tiếp xúc làm tăng kích th-ớc hình ảnh 27% so với kính th-ờng, t-ơng ứng với tăng một dòng trên bảng thị lực Mặt khác, có tác giả cũng thấy rằng đối với cận thị từ -15D trở lên đeo kính tiếp xúc cũng làm tăng thị lực hơn mức tăng về mặt lý thuyết Điều này có thể đ-ợc giải thích ngoài việc tăng kích th-ớc hình ảnh còn

có thay đổi t-ơng phản Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều trị cận thị cao khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt, nếu bệnh nhân đeo kính gọng thì hiệu ứng lăng kính sẽ xảy ra khi liếc mắt, nếu 2 mắt kính chênh lệch nhau quá lớn thì hiệu ứng lăng kính xuất hiện cả khi nhìn đứng cũng nh- nhìn ngang [7]

Nh-ợc điểm: Do điều kiện khí hậu nóng ẩm ở Việt nam, môi tr-ờng ô

nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm Đeo kính tiếp xúc lâu ngày th-ờng bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng Kính tiếp xúc có giá thành cao, không phù hợp với bệnh nhân cận thị phải dùng lâu dài,

nhất là với bệnh nhân Việt Nam

đ-ợc trong thời gian dài Chúng th-ờng đ-ợc lắp lệch tâm so với trục thị giác và chỉ đ-ợc sử dụng khi bệnh nhân cần nhìn rõ những chi tiết Các kính này có -u

điểm phóng đại hình ảnh nhờ kính viễn vọng nh-ng không làm co hẹp thị tr-ờng Các dụng cụ trợ thị nhìn gần th-ờng không cần thiết vì bệnh nhân cận thị nhìn rõ hơn khi đặt vật gần mắt Nh-ợc điểm là cồng kềnh và t-ơng đối bất tiện khi sử dụng [2]

1.3.2 Phẫu thuật khúc xạ:

Phẫu thuật điều chỉnh cận thị cao đ-ợc tiến hành theo 4 cách:

- Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu

- Làm dẹt độ cong giác mạc

- Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể

- Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp

1.3.2.1 Các phẫu thuật tác động lên củng mạc:

*Đai củng mạc, độn củng mạc:

Một phẫu thuật can thiệp trên củng mạc nhằm mục đích hạn chế sự kéo dài của trục nhãn cầu, phẫu thuật này đ-ợc biết đến từ n-ớc Nga và một số n-ớc Châu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov 1930, Fedorov 1945, Curtin 1960) bao gồm các loại phẫu thuật: đai củng mạc, đắp củng mạc hậu cực bằng collagen nhằm mục đích hạn chế sự giãn lồi quá mức của củng mạc, đặc biệt là vùng hậu cực Tuy nhiên hiệu quả của ph-ơng pháp này không cao, có thể gây ra chèn ép thị thần kinh, mạch máu Vì thế các phẫu thuật can thiệp trên trục nhãn cầu không đ-ợc phổ biến rộng rãi [51] Ngày nay ph-ơng pháp đắp củng mạc bằng chất liệu collagen vẫn đ-ợc áp dụng khá phổ biến tại Nga để điều trị cận thị cao tiến triển, đặc biệt là cận thị ác tính

1.3.2.2 Các phẫu thuật tác động lên giác mạc:

*Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi x-ớng từ năm 1984 và đ-ợc

Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX Nguyên lý là điều chỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đ-ờng rạch hình nan hoa Tại các

đ-ờng rạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm

bị dẹt lại Đây là một ph-ơng pháp đơn giản, rẻ tiền nh-ng có một số nh-ợc

điểm Nó chỉ áp dụng cho cận thị < -6D [1] Kết quả có 20% loạn thị do độ sâu

các đ-ờng rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30% [39], có thể kèm theo các biến chứng nh- chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy n-ớc mắt, sẹo giác mạc, chấn th-ơng do giác mạc mỏng, yếu tại các đ-ờng rạch

*Cắt gọt giác mạc d-ới vạt: Là ph-ơng pháp đ-ợc Baraquer đ-a ra năm

1964 [1] Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía tr-ớc, sau đó gọt mỏng và đ-ợc

đặt trở lại nền giác mạc Cần phải tính toán để điều chỉnh chính xác vạt cần đ-ợc

đặt lại Ph-ơng pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải đ-ợc đào tạo kỹ thuật, trang thiết bị đắt tiền, vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn lóa, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập d-ới vạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc, hở vết mổ

*Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring

implantation): Các thấu kính trong nhu mô đ-ợc thử nghiệm với nhiều loại vật liệu PMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate Tuy nhiên không loại vật liệu nào cho thấu kính an toàn và hiệu quả Biến chứng th-ờng gặp nhất là làm mỏng phần giác mạc phía tr-ớc Ưu điểm của ph-ơng pháp là phục hồi thị lực nhanh Nh-ợc điểm là chỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biến chứng phù, thẩm lậu giác mạc, nhiễm trùng [56]…

* Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Hiện tại, 2 phẫu thuật chính đ-ợc sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in Situ Keratomileusis (LASIK) Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc đ-ợc lấy

đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi

độ cong giác mạc Còn trong phẫu thuật LASIK, ng-ời ta tạo một vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc

để làm mỏng giác mạc Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc đ-ợc đặt lại

Cả 2 ph-ơng pháp phẫu thuật trên đều có mục đích làm thay đổi độ cong của giác mạc Ng-ời ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùng

trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn Khi đó, bán kính độ cong vùng trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi [16], [25] Chỉ định của 2 ph-ơng pháp trên là cận thị d-ới -12D [16] Vì chiều dày giác mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối thiểu còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị đ-ợc tiệt tiêu t-ơng ứng 13à nhu mô giác mạc đ-ợc loại bỏ

Độ cận thị đ-ợc triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D

Ngày nay, ở phần lớn các n-ớc châu âu, Mỹ ng-ời ta không phẫu thuật Lasik cho bệnh nhân cận trên -12D Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị cao kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116]

Một trong những nghiên cứu đầu tiên trên số l-ợng lớn bệnh nhân và thời gian theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16] Tiếp theo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cận thị nh- Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) [25] Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến

- 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ và vừa Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng của phẫu thuật PRK nh- đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ và thị lực ch-a cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Các biến chứng này xuất hiện nhiều ở những tr-ờng hợp cận thị cao, do lớp tổ chức giác mạc bị cắt nhiều hơn Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK đ-ợc thu hẹp cho các tr-ờng hợp cận thị nhẹ và vừa Ph-ơng pháp LASIK đã giúp giải quyết cơ bản những nh-ợc điểm của ph-ơng pháp PRK nhờ các -u điểm nh- không gây đục giác mạc, thị lực hồi phục nhanh sau mổ Tại Việt Nam, năm

2000, Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp [16] lần đầu tiên báo cáo kết quả

điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân Việt Nam Từ năm 2002, một số tác giả khác nh- Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn, Vũ Thị Thái [21] , Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai [25] cũng công bố những kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer

Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạt giác mạc không hoàn chỉnh, nhăn vạt [68] Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt giác mạc hay thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ, phù hoặc tiêu bờ của vạt

giác mạc, viêm giác mạc lớp tỏa lan [16], [42]

Nh- vậy, tất cả các ph-ơng pháp tác động vào giác mạc đều không thực hiện đ-ợc trong những tr-ờng hợp giác mạc mỏng Hơn nữa, do hạn chế về bề dày giác mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ trong tr-ờng hợp cận thị cao trên -12D

1.3.2.3 Các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:

 Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh:

*Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:

Ph-ơng pháp này do Strampeli khởi x-ớng từ năm 1953, sử dụng một IOL

đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ [35], [63] Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng cao nh- phù, tổn th-ơng tế bào nội mô giác mạc, loạn d-ỡng giác mạc kéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn th-ơng thể thủy tinh, lệch IOL khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng [19], [113]

*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt :

Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng

tử đã phát hiện ra rằng: Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thành nếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19]

Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng IOL tiền phòng mới có 2 càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên Với dạng IOL

mới của Jan Worst, tình trạng cản trở điều tiết đồng tử đ-ợc khắc phục cũng nh- vùng góc tiền phòng hoàn toàn đ-ợc giải phóng [91] Kết quả này đã khuyến khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của IOL dạng càng cua, nhất

là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ Từ đó, rất nhiều nghiên cứu thiết kế ra các mẫu IOL dạng càng cua khác nhau nh- mẫu của Worst, mẫu Artisan, mẫu Verisyre [37], [53] Kính phân kỳ đ-ợc đặt trong mắt làm giảm khoảng cách từ quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu Nhờ đó quang sai giữa kính và

hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm [95] Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh nhân sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè, mờ Nh-ợc điểm của ph-ơng pháp là nếp mống mắt kẹt vào càng IOL có khả năng bị thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc, tổn th-ơng tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm Ph-ơng pháp này chống chỉ định khi cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền phòng d-ới 3mm [41], [74], [90], [106]

*Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):

Ph-ơng pháp này đ-ợc tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện

đồng thời [36], [58], [59] Ưu điểm của ph-ơng pháp là phù hợp sinh lý , kỹ thuật t-ơng đối đơn giản, áp dụng đ-ợc khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác mạc mỏng , thể thủy tinh tự nhiên đ-ợc bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều tiết, kết quả khúc xạ đ-ợc cải thiện [77], [105] Nh-ợc điểm chính của ph-ơng pháp này

là giá thành cao, có một số biến chứng nh-: đục bao tr-ớc thể thủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiền phòng d-ới 3mm [22], [40], [54], [55], [117]

 Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp :

Từ những năm 1950, Fukala [129] là ng-ời đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấy thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nh-ng chỉ những năm gần đây cùng với

sự phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy độ an toàn của ph-ơng pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạo công suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và ph-ơng pháp này đ-ợc

áp dụng phổ biến trên thế giới Ph-ơng pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh nhân bị cận thị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu

đ-ợc kết quả và đạt đ-ợc khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62] Thủy tinh thể đ-ợc lấy ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thị không

đều sau phẫu thuật Theo Colin J [49] kết quả đạt đ-ợc sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ±1D Ngoài ra, ph-ơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có kết quả trong các tr-ờng hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính tăng đ-ợc thị lực rất ít [127]

Nh-ợc điểm của ph-ơng pháp này là mắt mất thủy tinh thể, không điều tiết đ-ợc [89] Ngày nay, ng-ời ta có thể đặt IOL đa tiêu cự hoặc IOL có khả năng điều tiết Ph-ơng pháp này có thể gặp một số biến chứng nh- đục bao sau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc [33], [66] Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng kết quả của ph-ơng pháp này đem lại nhiều lợi ích hơn là nguy cơ Gần đây, những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thủy tinh thể bằng ph-ơng pháp phaco đã phát triển v-ợt bậc, làm giảm tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở mắt cận thị cao không có sự khác biệt so với nhóm cận thị cao không đ-ợc mổ [60], [102]

Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủy tinh thể nhân tạo có ích trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm góc

đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn Trên những bệnh nhân không còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh Lý do là đặt IOL trên mắt còn TTT có thể gây đục

thủy tinh thể thứ phát Vì thế, ph-ơng pháp mổ lấy thủy tinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng đ-ợc các bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67]

Lịch sử sử dụng các chất liệu để làm IOL cũng thay đổi liên tục do tính năng và những -u nh-ợc điểm của các chất liệu này:

*IOL chất liệu Polymethylmethacrylat (PMMA)

Ngay từ năm 1949, H.Ridley nhận thấy những mảnh Plexiglas (Polymethylmethacrylate - PMMA) dung nạp tốt trong mắt của các phi công Anh, sau khi bị chấn th-ơng xuyên Từ đó chất liệu này đ-ợc ứng dụng làm chất liệu IOL cho đến tận ngày nay Theo Apple có thể chia IOL cứng thành 4 thế hệ [31]:

Thế hệ I: từ 1949 đến 1954: chủ yếu là IOL theo mô hình của Ridley Đó

là IOL hậu phòng 2 mặt lồi bằng PMMA không có càng Kết quả lâm sàng khá khiêm tốn, do hạn chế về kỹ thuật chế tạo, dụng cụ phẫu thuật và những hiểu biết ch-a đầy đủ về sinh lý nhãn cầu ở giai đoạn này

Thế hệ II: 1952 - 1962: IOL tiền phòng Baron A đặt IOL tiền phòng đầu

tiên vào 1952 Thoạt đầu IOL có 3 - 4 càng cứng, sau đó đổi thành càng mềm bằng Soupramid (1956) Các biến chứng xảy ra liên quan với tiếp xúc giữa IOL

và nội mô giác mạc, với quá trình thoái hoá thủy phân của càng IOL

Thế hệ III: 1963 - 1970: IOL tựa vào mống mắt (“ iris-suppported” ) phát

triển, trở thành IOL phổ biến nh- Binkhorst d-ới tên gọi B2 và B4 Biến chứng của nó là nguyên nhân hàng đầu của ghép giác mạc trong những năm 1970 - 80, dẫn tới việc từ bỏ loại IOL này

Thế hệ IV: từ 1975 tới nay Càng IOL đầu tiên đ-ợc sản xuất bằng

propylène, sau đó bằng PMMA Thiết kế IOL tiền phòng và hậu phòng phát triển song song với kỹ thuật mổ TTT Hiện nay, loại IOL này đ-ợc sử dụng phổ biến trên thế giới

Polyméthylméthacrylate (PMMA) là một dẫn xuất của polyacrylique Các

đặc tính quang học và sinh hóa của PMMA là chất liệu tiêu chuẩn để sản xuất IOL Đó là tính biến hình, trong suốt và không màu Chỉ số khúc xạ là 1,49 - 1,50 và độ xuyên qua của ánh sáng là 92% Có thể trùng hợp với chromophore (để lọc tia UV), rất dễ nhuộm màu PMMA cứng ở nhiệt độ môi tr-ờng, nhiệt độ nóng chảy là 1050 C, trọng l-ợng riêng 1,19 g/cm3, t-ơng đối kỵ n-ớc, với cung tiếp xúc 700 và chỉ số ngậm n-ớc là 0,25% (sau 24h ngâm n-ớc ở 200 C), không tan trong n-ớc và các dung dịch hydrocarbon thơm [133]

* IOL chất liệu silicon:

Việc sử dụng IOL mềm trong phẫu thuật đục TTT đã tỏ ra có nhiều -u điểm

từ những năm 80 IOL mềm sử dụng chất liệu silicon ra đời lần đầu tiên năm

1984 Sau đó bùng nổ nhiều mô hình IOL cũng nh- phát triển về kỹ thuật mổ Có thể chia ra 3 dòng IOL silicon : 1 mảnh, 3 mảnh với càng bằng polypropylène và càng bằng PMMA Các IOL này có thể gập đ-ợc hoặc bơm đ-ợc vào nội nhãn qua đ-ờng rạch nhỏ

Về độ kết dính với tế bào nội mô giác mạc, Herzog [134] đã chứng minh chất liệu này ít gây sang chấn hơn

Năm 1991, Milauskas [134] lần đầu tiên báo cáo 15 ca có biến màu sau khi

đặt IOL 15 đến 60 tháng Trên bề mặt IOL biến màu vàng sẫm, có kèm theo giảm thị lực t-ơng phản

Với IOL 1 mảnh thì tỷ lệ đục bao tr-ớc nhiều hơn PMMA (70% so với 18%)

Có thể là diện tích tiếp xúc trực tiếp với bao tr-ớc lớn hơn thúc đẩy sự tăng sinh biểu mô bao tr-ớc

Một nh-ợc điểm nữa của IOL chất liệu này là khi mổ bong võng mạc có dùng dầu silicon, sẽ có hấp thụ các hạt dầu trên bề mặt IOL không hồi phục

đ-ợc [134]

* IOL chất liệu acrylic:

Một chất liệu mềm khác cũng đ-ợc sử dụng gọi là „ hydrogel‟ hay „ acrylic‟ Thực ra „ hydrogel‟ là cách nói tắt thông dụng của polyhydroxyéthylméthacrylate (PHEMA) Nh-ng trên thực tế thì PHEMA chỉ là 1 nhóm chất liệu hay đ-ợc sử dụng của loại IOL này mà thôi Các chất liệu này có đặc tính chung là tỷ lệ ngậm n-ớc 20%

Các IOL hydrogel đ-ợc sử dụng phổ biến nhất N-ớc chiếm 38% thành phần

IOL IOL th-ờng ở dạng 1 mảnh, hình thuyền, lồi 2 mặt Nó có -u điểm nổi trội

là -a n-ớc mạnh, ít kết dính với tế bào nội mô hơn so với PMMA tới 20 lần Phản ứng gây viêm của chất liệu này rất yếu Khả năng đề kháng với laser – YAG của loại này tốt hơn PMMA và silicon

Bên cạnh -u điểm, nó có một số nh-ợc điểm Kích th-ớc IOL: quá dài hoặc quá ngắn tuỳ theo vị trí IOL đ-ợc đặt, có thể gây ra giải phóng sắc tố, làm xuất hiện glôcôm

Về đục bao sau (Posterior Capsular Opacity - PCO), Menapace [135] thấy tỷ

lệ PCO phải mở bao sau qua 3 năm là 75%, có thể quy cho chất liệu IOL Levy

đã báo cáo 2 ca lệch IOL vào buồng dịch kính sau khi mở bao sau bằng laser Các tác giả nghĩ rằng do sự kết dính không tốt giữa PHEMA với các mô nhãn cầu Do báo cáo của tác giả này mà FDA đã cấm sử dụng chất liệu này từ 9/1989

Các IOL acrylic:

Các IOL acrylic -a n-ớc:

Loại IOL này có khả năng đề kháng với laser - YAG tốt hơn PMMA Tuy nhiên, nhiều tr-ờng hợp IOL bị canxi hoá đ-ợc công bố ở Bắc Mỹ đã dẫn tới việc loại bỏ IOL này tại thị tr-ờng từ năm 2000

Các IOL acrylic kỵ n-ớc:

Loại IOL này ít khả năng gây viêm sau mổ hơn so với PMMA và silicon Vì vậy, hiện nay chất liệu này đ-ợc phổ biến rộng rãi nhất Trên mắt cận thị cao loại IOL chất liệu acrylic kỵ n-ớc phù hợp hơn cả do ít bị lắng đọng tế bào viêm trên

bề mặt IOL nên tỷ lệ đục bao sau, bao tr-ớc ít hơn Mặt khác, khả năng kết dính với mô của nhãn cầu tốt hơn các loại -a n-ớc nên khả năng rơi vào buồng dịch kính sau điều trị laser bao sau không có, phản ứng gây viêm ít nên ổn định dịch kính, võng mạc tốt hơn [135]

Tại Việt Nam phẫu thuật phaco tán nhuyễn TTT đặt IOL trên mắt cận thị nặng đ-ợc nghiên cứu từ những năm 2000 do Trần Anh Tuấn và Võ Quang Nghiêm [24] thực hiện trên 81 mắt cận thị nặng có đục TTT, sau 36 tháng theo dõi đánh giá, kết quả cho thấy100% số mắt có thị lực tăng từ 2- 4 dòng, 47% đục bao sau, 28,39% phải chiếu laser YAG cắt bao sau Không gặp các biến chứng nặng nh- bong võng mạc, viêm nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang Năm 2002

Vũ Thị Thái [18] đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật lấy TTT còn trong đặt IOL công suất thấp bằng ph-ơng pháp phaco cho 32 mắt của 18 bệnh nhân cận thị cao từ -6D ữ -24D Kết quả độ cận sau mổ giảm từ -16D xuống còn - 0,7± 2,3D Thị lực ≥ 5/10 chiếm 64,3%, theo dõi sau 6 tháng không gặp các biến chứng nặng nh- BVM, viêm nội nhãn Một nghiên cứu khác của tác giả Trần Thị Ph-ơng Thu (2004) [26] thực hiện trên 123 mắt của 86 bệnh nhân đục TTT cận thị trung bình và cận thị nặng trục nhãn cầu ≥ 25mm Kết quả sau mổ thị lực rất tốt 87,8% có thị lực ≥ 5/10 1 mắt bị BVM, 1 mắt xuất huyết dịch kính, 1 mắt xuất huyết hoàng điểm

Biến chứng nặng trên bệnh nhân cận thị cao là bong võng mạc Độ cận càng cao tỉ lệ bong võng mạc càng lớn Theo thống kê, tỉ lệ bong võng mạc chiếm khoảng 0,03% dân số, chiếm 2,4 - 5% ở những ng-ời bị cận thị cao và 2% ở những mắt không có TTT, tuổi trung bình bong võng mạc từ 40 tuổi đến 70 tuổi, Ng-ời bị cận thị cao có nguy cơ bong võng mạc tồn tại suốt cả cuộc đời [124] Nguy cơ bong võng mạc ở những mắt cận thị cao đ-ợc đặt IOL thay đổi rất khác

nhau tuỳ theo tác giả, từ 0,3 đến 5,2% Sự thay đổi này có lẽ do khác nhau về kỹ thuật mổ và tỉ lệ biến chứng trong mổ Rách bao sau trong mổ làm tăng tỉ lệ bong võng mạc, nhất là trên mắt cận thị nặng, do làm thay đổi độ quánh của dịch kính dẫn đến co kéo không đều lên võng mạc Bong võng mạc ở mắt cận thị cao còn

do độ dài của trục nhãn cầu, khi trục nhãn cầu kéo dài quá mức gây giãn mỏng võng mạc hậu cực và võng mạc chu biên, có thể tạo ra vết rách trên võng mạc gây bong võng mạc Ngày nay, nhờ tiến bộ của kỹ thuật mổ phaco, các hạn chế nói trên đã đ-ợc cải thiện, làm giảm thiểu các biến chứng trong quá trình phẫu thuật Vì vậy, mổ TTT bằng ph-ơng pháp phaco, đặt IOL hậu phòng cho bệnh nhân cận thị nặng trở nên an toàn hơn rất nhiều, ít biến chứng rách bao sau nên dịch kính không bị kẹt vào mép mổ, không gây co kéo võng mạc và làm giảm tỉ

lệ bong võng mạc sau mổ [44] Ngoài ra việc đặt IOL vào trong bao TTT làm cho nhãn cầu ổn định, ít thay đổi cấu trúc ban đầu, hạn chế nguy cơ bong võng mạc Một lý do quan trọng khác là việc thăm khám võng mạc tr-ớc mổ cẩn thận nên những tr-ờng hợp có thoái hoá nặng ở võng mạc chu biên cũng nh- các tr-ờng hợp có vết rách võng mạc đã đ-ợc xử trí Các thoái hoá ở võng mạc nh- thoái hoá dạng bờ rào, dang bọt sên, lỗ hoàng điểm và các vết rách đ-ợc phát hiện khi soi kính 3 mặt g-ơng Goldmann sẽ đ-ợc điều trị laser để đề phòng biến chứng bong võng mạc sau mổ [57]

Chỉ định : Bệnh nhân cận thị từ -6D trở lên, bệnh nhân cận thị cao mà các

ph-ơng pháp khác nh- Lasik, Phakic, cài IOL mống mắt không thể áp dụng, cận thị kèm theo đục TTT các mức độ

Chống chỉ định: Độ cận ch-a ổn định, có nhiều biến chứng dịch kính

võng mạc nh- bong võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết dịch kính

Xu h-ớng điều trị hiện nay trên thế giới [124], [129] :

 Với cận thị <-12 D: áp dụng ph-ơng pháp Lasik, Phakic đặt ICL hoặc Phaco đặt IOL công suất thấp

 Với cận thị ≥-12D: áp dụng ph-ơng pháp Phakic đặt ICL hoặc Phaco kết hợp đặt IOL công suất thấp

Ch-ơng 2

Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân bị cận thị cao ≥ - 6D, đến khám và điều trị tại Bệnh

viện Mắt Trung -ơng từ tháng 1 /2005 đến 12/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn:

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, cận thị cao ≥ -6D, trục nhãn cầu dài ≥ 26mm

- Bệnh nhân cận thị cao, kèm đục thể thủy tinh ở các mức độ, nh-ng vẫn có thể soi võng mạc chu vi bằng kính 3 mặt g-ơng và điều trị laser dự phòng bong võng mạc khi có chỉ định

- Bệnh nhân bị cận thị cao, TTT còn trong nh-ng có chống chỉ định với các ph-ơng pháp khác nh- chiều dày giác mạc không cho phép triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị bằng laser excimer hoặc độ sâu tiền phòng không đủ để đặt ICL trong phẫu thuật phakic…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Cận thị cao còn trong giai đoạn tiến triển, tăng số liên tục

- Cận thị cao đã mổ BVM, rách võng mạc, các tổn th-ơng thoái hoá quá nặng trên võng mạc vùng ngoại vi, bong võng mạc, những tổn th-ơng hoàng

- Bệnh nhân đang có bệnh cấp hoặc mãn tính toàn thân nh-: tiểu đ-ờng, tim

mạch Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu đ-ợc tính theo công thức:

2 2 /

d

q p Z

205 0

05 0

* 95 0

* 96 1

* 96

1

Trong đó:

 n là số l-ợng mắt cần nghiên cứu

 Z là hệ số tin cậy với độ tin cậy là 95% thì z =1.96

 p là tỷ lệ thành công của nghiên cứu tr-ớc (p = 95%) [62], [69], [83]

 q = 1- p = 0.05

 d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đ-ợc từ mẫu với tỷ lệ của quần thể (d = 0.05)

Số mắt tối thiểu là: n + 10% = 81 mắt

Số mắt thực hiện trong nghiên cứu là 104 mắt

2.2.3 Ph-ơng tiện nghiên cứu:

2.2.3.1 Ph-ơng tiện thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả

- Bộ thử kính Inami (Nhật)

- Bảng thử thị lực thập phân đã đ-ợc qui đổi theo Jack Holladog

- Bảng thị lực nhìn gần Parinaud

- Bộ đo nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi khám bệnh Inami

- Kính ba mặt gương Goldmann, Vold 90˚

- Máy siêu âm A, B Nidex - Nhật

- Máy ghi đo điện võng mạc Neuropack Nihon Koden

- Máy OCT khám võng mạc hậu cực Carl Ziess

- Máy đo khúc xạ tự động Canon (Nhật)

- Máy đo khúc xạ giác mạc: Javal- Schiotz keratormeter

- Máy chụp ảnh đáy mắt vùng hậu cực

- Máy đo độ sâu tiền phòng, khúc xạ giác mạc, bán kính cong giác mạc,

đo công suất TTT NT (IOL Master)

- Máy Laser quang đông võng mạc chu biên 532

- Máy Laser YAG cắt bao sau (Alcon)

Máy điện võng mạc Neuropack-Nhật Máy siêu âm AB Nidex- Nhật

Máy OCT (Carl Zeiss- Đức) Máy chụp ảnh đáy mắt Carl Zeiss- Đức

Hinh 2.1: Hình ảnh một số máy thăm khám cận lâm sàng:

2.2.3.2 Ph-ơng tiện phẫu thuật:

- Máy phaco có sẵn tại bệnh viện Mắt TW

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục, có camera theo dõi và ghi lại quá trình phẫu thuật

Hình 2.2: Máy Phaco Infiniti (Mỹ)

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Chất nhầy ( Healon GV hoặc Viscoat)

- IOL công suất thấp chất liệu bằng PMMA, hoặc bằng Acrylic không ngậm n-ớc

Hình 2.3: Bộ dụng cụ vi phẫu