Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân có u tuyến giáp.. Giải phẫu bệnh của u tuyến Đây là tổn thương u thực sự, biểu hiện d

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU THỊNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH SI£U ¢M

§µN HåI M¤ ë BÖNH NH¢N U TUYÕN GI¸P

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN HỮU THỊNH

CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

2D : 2 chiều CNB : Sinh thiết lõi GPB : Giải phẫu bệnh

BN : Bệnh nhân Evs : Elastography visualization score

(chỉ số hình ảnh) Ebs : Elastography brightness score Ers : Elastography regulary score Eds : Elastography defination score FNA : Phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ

NC : Nghiên cứu SA2D : Siêu âm 2 chiều T3 : Triiodothyroinine T4 : Tetraiodothyronine

TB : Trung bình

TD : Theo dõi

TG : Tuyến giáp TSH : Thyroid stimulating hormon

UE : Siêu âm đàn hồi mô UTTG : Ung thư thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP 3

1.2.SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 6

1.3 KHÁM LÂM SÀNG 7

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƯỜNG GẶP 8

1.5 THĂM DÕ TUYẾN GIÁP 12

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP 13

1.7 CÁC KỸ THUẬT THĂM DÕ HÌNH ẢNH 15

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 40

3.3 GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN GIÁP 51

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM 2D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở BỆNH NHÂN CÓ U TUYẾN GIÁP 58

4.3 GIÁ TRỊ KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN GIÁP 63

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà nội 1996 tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp (UTTG) chuẩn theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ mắc nhiều hơn nam với tỉ lệ là 1:2,6; tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997, ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% các loại ung thư, đứng hàng thứ 10 trong các ung thư thường gặp tính chung cho cả 2 giới [6], [8]

Tổn thương khu trú tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, từ những người đi khám sức khoẻ tổng quát, hoặc cảm giác cổ bị to ra khi soi gương, hay có cảm giác nuốt vướng, đau vùng cổ, viêm họng… và cũng có bệnh nhân đi khám khi tổn thương đã có di căn hạch vùng Ở nước ta, chẩn đoán phát hiện u tuyến giáp nói riêng và các loại ung thư khác nói chung chưa quan tâm đứng mức nên không thường xuyên thăm khám định kỳ, hơn nữa sự phối hợp các phương tiện chẩn đoán bệnh lý u tuyến giáp chưa đồng bộ, chưa thống nhất ở các tuyến khám chữa bệnh, chưa có tính hệ thống trong chương trình theo dõi và tầm soát các nốt tổn thương, điều đó dẫn đến bỏ sót một tỉ lệ không nhỏ các tổn thương ác tính.Chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp vẫn là một thách thức đối với thầy thuốc [4], [5]

Cùng với những tiến bộ của khoa học trong những thập niên vừa qua, càng ngày càng có nhiều công trình xác nhận vai trò của siêu âm trong việc bổ sung thông tin cho chẩn đoán Nhưng đi cùng với khả năng này thì siêu âm

cũng đã mang lại cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhiều kết quả dương tính giả Điều này làm gia tăng tỉ lệ sinh thiết âm tính, gây tốn kém và quan trọng nhất là để lại sang chấn tâm lý cho người bệnh Để giảm thiểu tỉ lệ dương tính giả do siêu âm mang lại, gần đây một số nhà nghiên cứu đã đưa vào ứng dụng

kỹ thuật mới, kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô ở nhiều nước có nền y học tiên tiến,

đã cung cấp khá nhiều thông tin đặc hiệu về tổn thương u khu trú ở tuyến vú, gan, tuyến tiền liệt, cho phép phân biệt u lành và u ác tính có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 86%) và đang được đánh giá cao về hiệu quả ứng dụng trên lâm sàng [25], [33], [35]

Việc nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của siêu âm đàn hồi mô trong khảo sát tổn thương khu trú nói chung và bệnh lý u tuyến giáp nói riêng ở nước ta cho đến nay chưa nhiều Để góp phần vào việc nghiên cứu giá trị và khẳng định thêm vai trò của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô, tiến đến áp dụng trong thực hành khám siêu âm tuyến giáp hàng ngày tại bệnh viện Chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân

u tuyến giáp” nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh của siêu âm 2D

và siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân có u tuyến giáp

2 Xác định giá trị của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán u tuyến giáp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Mỗi thuỳ bên dài từ 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm Tuyến giáp bình thường nặng 40-42gam Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến giáp, tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai, cho con bú lớn hơn nam giới, khi tuyến giáp phì đại tạo nên bướu giáp

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp (www thyroidcancer com)

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp (www thyroidcancer com)

TM cảnh ngoài Sụn giáp

ĐM giáp trên

ĐM cảnh Tuyến giáp

TM Tuyến giáp Khí quản TUYẾN GIÁP NHÌN PHÍA TRƯỚC

1.1.1.2 Phương tiện cố định

Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên của tuyến Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong Đặc điểm này được ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp, ngoài ra tuyến giáp còn được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo giáp Dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thuỳ đến khí quản và sụn nhẫn, dây chằng thứ tư nối thuỳ giáp với sụn giáp hoặc xương móng Do các dây chằng này, tuyến giáp cùng di động với thanh, khí quản khi nuốt Điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với bướu cổ khác

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp

Động mạch: Tuyến giáp nhận nhiều máu từ bốn động mạch chính gồm 2

cặp là động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động

mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp

Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt

trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc

tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp (www pyroenergen.com)

Bạch huyết: Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ

và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới

Thần kinh: Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ

trên và thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên

1.1.2 Cấu trúc vi thể tuyến giáp

Tuyến giáp phân thành các tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có 20-40 nang tuyến Tuyến giáp có khoảng 3x106

nang tuyến chứa chất dạng keo, kích thước không đều,

Động mạch giáp trên

Sụn giáp

Tuyến giáp

Eo Động mạch cảnh chung

Khí quản

Động mạch giáp dưới

đường kính 30-500micromet Nang tuyến gồm những tế bào hình khối, nối liền nhau, các tế bào này có hình trụ khi bị kích thích bởi TSH và dẹt lại khi ở trạng thái nghỉ Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon xảy ra ở đó

Ngoài ra còn có các tế bào cận nang gồm những tế bào lớn, hơi tròn, có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và các tế bào nang quanh chất keo, bên trong chứa nhiều hạt chế tiết calcitonin liên quan đến chuyển hoá

calcium

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể mô tuyến giáp( sách giải phẫu bệnh học)

1.2 SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP

1.2.1 Hormon tuyến giáp

Tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: Hormon có chứa iod gồm thyroxin, triiodthyronin và thyrocanxitonin do các tế bào C cận nang tiết ra Các hormon tuyến giáp có chứa iod được tổng hợp từ nguồn ngoại lai và tái sử dụng iod nội

sinh Tuyến giáp được coi như là một nơi dự trữ hormon giáp cho cơ thể, hoạt

động của nó chịu sự chỉ huy của hormon hướng tuyến giáp TSH của tuyến yên 1.2.2 Tác dụng sinh lý của hormon giáp

Các hormon chứa iod có 2 tác dụng chính đó là kích thích sự phát triển

tế bào, tổ chức và có vai trò chủ yếu trong quá trình chuyển hoá ở các cơ quan Các hormon này cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là xương và hệ thần kinh trung ương Hormon giáp có vai trò chủ yếu trong quá trình sinh nhiệt lượng, quá trình huy động, chuyển hoá lipid, glucid, protein, nước và điện giải, là tăng

sự chuyển hoá canxi, photpho ở xương và cơ

1.2.3 Sự điều tiết hormon giáp

Quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp chịu sự kiểm soát của

TSH Sự tiết hormon này hoạt động theo cơ chế kiểm soát ngược feedback

1.3 KHÁM LÂM SÀNG

1.3.1 Phương pháp khám tuyến giáp

+ Khám tuyến giáp: khám tuyến giáp được thực hiện bằng phương pháp nhìn, sờ, đo và nghe

-Nhìn:bình thường tuyến giáp không nhìn thấy được, khi to có thể nhìn thấy

và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động, Nhìn có thể đánh giá sơ bộ hình thái, kích thước, nếu đang bị viêm có thể nhìn thấy do da trên mặt tuyến đỏ

-Sờ và đo, người bệnh ở tư thế thoải mái, nơi có đủ ánh sáng, hơi cúi đầu

về phía trước để làm chùng cơ phía trước, cằm hơi nâng để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Khi sờ nắn có thể xác định thể tích, giới hạn, mật độ, tính chất,

số lượng nhân, có thể sờ thấy rung miêu tâm thu, để theo dõi độ lớn người ta dùng dây để đo

-Nghe: có thể nghe tiếng thổi tâm thu hay thổi liên tục ở bướu mạch

Bảng 1.1 Phân loại độ lớn tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới

- Triệu chứng run do bệnh lý tuyến giáp: là một triệu chứng hay gặp trong bệnh lý tăng năng tuyến giáp, run có biên độ nhỏ, tần số cao, run đầu ngón, chân, lưỡi, môi

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH MỘT SỐ U TUYẾN GIÁP THƯỜNG GẶP

1.4.1 Giải phẫu bệnh của nhân tăng sản

Đó là thể bướu cổ thường gặp nhất ở người trưởng thành Ở vùng bướu

cổ lưu hành, tuyến giáp to ra do xuất hiện nhiều nhân hình cầu hay hình bầu dục đường kính từ 2 mm đến 5-6 cm Ngoài ra tổ chức tuyến gốc xuất hiện như những sợi mỏng bị chèn ép và biến dạng bởi những nhân

1.4.2 Giải phẫu bệnh của u dạng keo

Về đại thể có sự tăng kích thước tuyến giáp do sự hiện diện của rất nhiều nhân không có vỏ bọc, phân định ranh giới không rõ ràng Về vi thể mỗi nang tuyến đều giãn rộng và chứa chất keo dày đặc quá mức Những thay đổi nang tuyến này quan sát thấy trong bản thân các nhân cũng như ở tổ chức nhu

mô xung quanh

1.4.3 Giải phẫu bệnh của u tuyến giáp thể hỗn hợp

Thể này những nhân nhu mô có ranh giới rõ và có tích luỹ quá mức chất

keo trong nang và bên ngoài nhân

1.4.4 Giải phẫu bệnh của u tuyến

Đây là tổn thương u thực sự, biểu hiện dưới dạng cục nhỏ, ít khi đường kính trên 3cm, đơn độc, có thể có ở bất kể chỗ nào của tuyến giáp, ranh giới rất

rõ vì có bao xơ liên tục và u chèn ép mô giáp bình thường xung quanh, Hình thái và diện cắt tuỳ thuộc loại mô học của u: U căng mỏng, dạng gelatin đối với các u tuyến keo; u giống thịt, mềm, khá đồng nhất; nâu nhạt hay nâu đỏ nhạt, hơi trong ở một số trường hợp khác;mềm và có những tổ chức chảy máu hoặc trái lại, có những vùng xơ cứng màu trắng nhạt, có canxi hoá

1.4.5 Giải phẫu bệnh ung thƣ tuyến giáp

1.4.5.1 Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng

Gồm 3 loại: ung thư dạng nhú, ung thư dạng nang, ung thư kém biệt hoá hay ung thư thoái sản

+ Carcinoma dạng nhú: Đây là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các ung thư tuyến giáp Ung thư thường xảy ra ở 2 lứa tuổi: 50% dưới 40 tuổi, còn lại ở tuổi 60 - 70 U xảy ra ở nữ nhiều hơn nam và có liên quan với chiếu xạ ở vùng đầu cổ

- Giải phẫu bệnh: Về đại thể bướu có thể nhỏ như một vết sẹo nhỏ ở tuyến giáp, hoặc lớn có nang hoá hoặc chắc U lớn đôi khi có bọc nhưng thường bờ không rõ, đôi khi có nhiều mô xơ và canxi hoá

- Vi thể bao giờ cũng có cấu trúc nhú Hình ảnh chiếm ưu thế là các nhú gồm lưới mô liên kết-mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào có xu hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thuỷ tinh mờ”, 40% có các thể hình cầu, có nhiều lớp canxi gọi là thể psammoma Bào tương sáng hay ưa acid Các tế bào biểu mô nằm thành một lớp, biệt hoá rõ trên nền các nhánh sợi, mạch máu Ung thư thường di căn theo đường bạch huyết, di trú lâu dài trong các hạch vùng cổ, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh Có nhiều ung thư dạng nhú có biệt hoá dạng nang, gọi là carcinoma nhú nang hỗn hợp, diễn tiến sinh học giống carcinoma dạng nhú Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không có vỏ bọc

là một loại biến thể cấu trúc của ung thư biểu mô nhú Đường kính thường dưới 1cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện sau khi có di căn hạch cổ, loại u này xâm nhiễm nhu mô giáp kế cận và có một trung tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi + Carcinoma nang: Chiếm khoảng 5-10% ung thư tuyến giáp Thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và tần suất cao ở 50 đến 60 tuổi, khả năng công kích mạnh hơn thể nhú

- Về đại thể có hai hình thái: dạng cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang, khối xâm lấn rõ toàn bộ một thuỳ làm tuyến to không đều Chất u xám trắng có thể lan qua vỏ hay xâm lấn khí quản, cơ, da và các mạch máu vùng cổ

- Về vi thể, cấu trúc và tế bào u giống trong tuyến giáp đang hình thành hay đã thành thục Không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào U có cấu tạo bởi những nang có đường kính thay đổi, hoặc kết hợp những túi nang với các dây tế bào Nhân đặc và tăng sắc Bào tương thường giống với bào tương tế bào biểu mô nang bình thường, song có thể thấy tế bào Hurthle hoặc tế bào sáng ở từng vùng hay khắp u Nếu u hoàn toàn tạo bởi tế bào Hurthle hay tế bào sáng thì

được coi là biến thể đặc hiệu U có xu hướng lan theo đường máu và di căn xa, nhất là xương, có khi là triệu chứng lâm sàng đầu tiên Di căn hạch hiếm

Những biến thể cấu trúc: Loại biệt hoá rõ; các túi tuyến u giống tuyến của mô giáp bình thường, u giáp dạng tuyến hoặc u tuyến nên một số trường hợp được gọi là “ u tuyến di căn”, “ u tuyến ác tính”, “ u tuyến giáp di căn lành tính” Loại biệt hoá vừa; u được cấu tạo bởi những tế bào có cấu trúc đặc hay

bè với những mức độ biệt hoá hình túi khác nhau

+ Ung thư không biệt hoá (ung thư thoái sản): Chiếm khoảng 3-5% các loại carcinom tuyến giáp và đây là loại ác tính nhất trong các loại ung thư tuyến giáp Ung thư biêu mô không biệt hoá hầu như chỉ gặp ở người trên 60 tuổi, trên 50% bệnh nhân sau khoảng thời gian dài có bướu tuyến giáp hoặc adenom hoặc carcinoma dạng nhú hay dạng nang tiến triển chậm U được cấu tạo bởi những tỉ lệ khác nhau của các tế bào hình thoi, tế bào khổng lồ, tế bào nhỏ, thường nguỵ trang một sarcom Thường tìm được những cấu trúc biểu mô xác định, thường có sự pha trộn nhiều cấu trúc, thành phần, kể các tế bào Malpighi Đôi khi có cả những ổ xương, sụn và cả những tế bào dạng huỷ cốt bào Ở một

số trường hợp, u hình như đại diện giai đoạn cuối của sự biệt hoá một ung thư biểu mô nhú hay nang, ở định vị nguyên phát hay di căn Ở một số trường hợp khác, ung thư có thể kết hợp một u tuyến hay một u giáp dạng tuyến Trường hợp có vết tích ung thư biểu mô nhú hay nang, cần xếp u vào loại không biệt hoá

Ung thư biểu mô khong biệt hoá là loại hung hãn nhất trong mọi ung thư tuyến giáp Có 3 biến thể: typ hình thoi; cấu tạo chủ yếu bởi tế bào hình thoi Typ tế bào khổng lồ có u tế bào khổng lồ chiếm ưu thế kém tế bào hình thoi, thường gặp các hình tế bào và nhân kỳ quái, có thể thấy có nhiều nhân chia không điển hình Typ tế bào nhỏ, tế bào nhỏ hơn tế bào biểu mô nang và có ít

bào tương Tế bào thường tròn hay bầu dục, nhân tăng sắc, chúng tạo thành đám đặc hoặc bó lan toả giống một lympho ác tính

1.4.5.2 Ung thư giáp xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp

+Ung thư tuyến dạng tuỷ (carcinoma đa bào tuyến giáp): Chiếm tỉ lệ 10% các loại ung thư tuyến giáp và thường nằm ở 2/3 vùng ngoài trên của tuyến giáp Phát sinh từ tế bào cận nang ( tế bào C) trong tuyến giáp, ung thư biểu mô tuỷ là một loại u thần kinh nội tiết nguyên mẫu với 3 đặc điểm: chất đệm dạng tinh bột, sự kết hợp di truyền, chế tiết calcitonin và các peptid khác

5-Về đại thể, có hai dạng: u kín đáo ở một thuỳ; nhiều cục ở cả hai thuỳ U mềm dạng thịt hoặc chắc, có sạn, màu trắng xám đến màu vàng nâu Những u lớn có thể có hoại tử, chảy máu và lan ra ngoài bao tuyến giáp

Về vi thể, u thường chứa chất dạng tinh bột và cấu tạo bởi những tế bào tròn đa diện hay hình thoi, xếp thành lớp, dây hay bè Cấu trúc u thường có dạng cơ quan, hiếm có hình giả nang và những hình giả tạo giống nhú Hình thái môt học giống một carcinoid, một u phó hạch, u nguyên bào tiểu đảo tuỵ hoặc nột ung thư biểu mô không biệt hoá Tế bào u có đặc điểm cấu trúc và chức năng giống tế bào C Chất dạng tinh bột giống như chất trong bệnh bột toàn thể, có thể gây ra phản ứng có dị vật, u thường di căn vào hạch bạch huyết vùng nhưng tiến triển kéo dài

1.5 THĂM DÕ TUYẾN GIÁP

1.5.1 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon, ngoài ra còn được dùng để theo dõi tình trạng tuyến giáp sau điều trị, trong những ung thư giáp phụ thuộc

hormone giáp [17]

1.5.2 Xét nghiệm Calcitonin trong huyết thanh

Giúp xét nghiệm ung thư tuyến giáp dạng tuỷ

1.5.3 Xạ hình tuyến giáp I 131

Phương pháp này đánh giá độ hấp thu Iod, cho biết tính chất của bướu là nhân nóng hay nhân lạnh Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh, hầu hết ung thư tuyến giáp là nhân lạnh Các hạn chế của phương pháp này là nhiễm xạ, chi phí cao, độ li giải hình ảnh kém [3]

Ngày nay các ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng chọc hút tế bào kim nhỏ và xạ hình tuyến giáp không còn được xem là phương pháp thường qui trong đánh giá tuyến giáp [14]

1.5.4 Phương pháp ghi hình bằng huỳnh quang

Ghi hình và đánh giá lượng Iod tuyến giáp bằng nguồn Americium 241 bên ngoài chiếu vào và sự phát xạ của 28 keV Xray từ Iod Hình ảnh có được cũng tương tự ghi hình với Iod 131

40 năm trở lại đây nhiều tác giả như Sodertron, Lopes, Cardogo, Franzen đã sử dụng phương pháp này và đánh giá có giá trị rất cao trong chẩn đoán ung thư FNA còn có giá trị để đánh giá ung thư tái phát và tình trạng di căn hạch nách, hạch thượng đòn Phương pháp này có nhiều ưu điểm: Thủ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, không cần chuẩn bị BN, kết quả nhanh và có độ tin cậy rất cao

Tuy nhiên kết quả chẩn đoán còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm, làm tiêu bản và kinh nghiệm của người đọc kết quả Hạn chế của FNA là chỉ

cho biết cấu trúc về mặt tế bào mà không cho biết cấu trúc mô học của tổ chức khối u như sự phát triển, xâm lấn, phá huỷ, sự phát triển vô tổ chức và sự di căn vào đường máu, đường bạch mạch

1.6.2 Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học bằng kỹ thuật chọc kim sinh thiết

Về mục đính, phương pháp sinh thiết bằng kim lớn (Core Needle Biopsy - CNB) là lấy được mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học, thường được tiến hành trước khi quyết định mổ bóc u Đây là phương pháp được biết từ lâu song chưa được ứng dụng rộng rãi ở nước ta vì dễ xảy ra tai biến, trước nhất là tai biến chảy máu thường gặp Nếu là u ác tính khi làm thủ thuật dễ gieo rắc tế bào ung thư và hạn chế hơn nữa là lấy mẫu không đúng chỗ cần thiết, kỹ thuật tương đối phức tạp Tuy nhiên đối với các khối u không nằm quá sâu trong mô tuyến, kích thước u có thể nhận định được trên lâm sàng và được chuẩn bị tốt thì phương pháp này mang lại hiệu quả rất cao cũng như sinh thiết sau phẫu thuật bóc u, nó có giá trị chẩn đoán được mô bệnh học, điều này hữu ích cho các thầy thuốc lâm sàng sớm có một quyết định đúng đắn trong phương pháp điều trị các khối u tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng

1.6.3 Sinh thiết khối u

Sinh thiết khối u là sinh thiết mô bệnh học sau khi được cắt bỏ hoàn toàn khối u để nghiên cứu cấu trúc vi thể của tổ chức u Chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp được xác lập dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học bởi vì sinh thiết cho ta hình ảnh trực tiếp của sự biến đổi về mặt tế bào học, sự đảo lộn cấu trúc

và sự xâm lấn vi thể vào tổ chức xung quanh và sự xâm lấn hạch vùng

Sinh thiết khối u cho giá trị cao nhất trong chẩn đoán mô bệnh học và là tiêu chuẩn vàng về mặt giải phẫu bệnh học của tổn thương u trong đối chiếu kết quả của các phương pháp chẩn đoán và thái độ can thiệp, điều trị các tổn thương u tuyến giáp

1.7 CÁC KỸ THUẬT THĂM DÕ HÌNH ẢNH

1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính

CT hay chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật hình ảnh y học sử dụng vi tính để tái tạo hình ảnh dựa trên dữ liệu thu được khi cho phát tia X qua vật thể ở nhiều góc khác nhau trên mặt phẳng ngang Các dữ liệu CT qua quá trình xử lý vi tính sẽ hiển thị cấu trúc của vật thể bằng hình ảnh

Năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên ở Anh, sự ra đời của máy CT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Từ khi máy ra đời đến nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật về cấu tạo máy và phần mềm Nhiều máy mới với nhiều chức năng như CT xoắn ốc, CT đa dãy đầu dò, SPECT, PET

CT có nhiều ưu điểm như tránh sự chồng hình, độ tương phản hình ảnh cao, có thể phân biệt được các khác biệt đậm độ rất nhỏ, khả năng tái tạo hình nhanh Tuy nhiên, khảo sát bằng CT có sự nhiễm xạ và một số trường hợp cần

sử dụng chất cản quang nên có thể có các phản ứng phụ không mong muốn

CT được chỉ định rộng rãi ở nhiều cơ quan, bộ phận, nhiều quá trình bệnh lý Đối với ung thư tuyến giáp thể nhú có một vài đặc điểm như sau:

- Tổn thương dạng nang chiếm khoảng 35%

- Dấu hiệu thành dày khoảng 40%

- Có vách hoá 60%

- Các tổn thương dạng nang thực sự rất ít và thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi

- Dấu vôi hoá ít gặp

Một nốt bất thường cạnh tuyến giáp được cho là nốt di căn hạch thực sự,

CT cũng được cho là phương tiện tốt nhất giúp xác định vị trí, kích thước, sự xâm lấn các cấu trúc lân cận và di căn xa Trong một số trường hợp có thể sử dụng để hướng dẫn sinh thiết

1.7.2 Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ MRI là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường

và sóng radio Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động từ trường và sóng radio sẽ hấp thu và phóng thích năng lượng RF, các loại mô khác nhau sẽ hấp thu và phóng thích năng lượng khác nhau Quá trình phóng thích năng lượng được máy thu nhận và xử lý chuyến đổi thành các tín hiệu hình ảnh Năm

1977, Damandian thu được hình cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh echo-planer, từ đó máy cộng hưởng từ ra đời

Cũng như với CT, kỹ thuật MRI cũng có chỉ định tương đối rộng rãi, và

có thể được sử dụng phát hiện ung thư tuyến giáp, như ung thư tuyến giáp thể nhú có đặc điểm: Giảm tín hiệu, tăng độ tương phản khi có thành phần mỡ ở trên T1, tín hiệu trên T2 thay đổi: Khoảng 34% có giảm tín hiệu, 45% đồng tín hiệu và 21% tăng tín hiệu MRI cũng đánh giá tốt sự di căn đến các bộ phận lân cận hoặc di căn xa, có thể phối hợp tiêm chất đối quang từ vào tĩnh mạch để thu được hình ảnh rõ nét hơn

1.7.3 Siêu âm 2D tuyến giáp

Từ những năm 70 trở lại đây với sự tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa học kỹ thuật, ngành siêu âm mà trong đó các máy siêu âm được thừa hưởng những thành tựu khoa học kỹ thuật trên Ngoài ra phải kể đến yếu tố tích cực của các nhà sản xuất đã nỗ lực cho ra đời những máy siêu âm hiện đại, rõ nét, sinh động, độ phân giải cao và gọn nhẹ Siêu âm ở giai đoạn hiện nay là một phương pháp có phần mới mẻ hơn, thường được sử dụng như một thăm khám thường quy, bổ khuyết cho lâm sàng và nhiều khi màng tính quyết định trong chẩn đoán và điều trị

Ngoài ra siêu âm cũng là phương tiện hướng dẫn để chọc hút tế bào và sinh thiết chính xác

Trong vòng vài năm lại đây trang thiết bị siêu âm đã phát triển nhanh chóng, tần số đầu dò cao hơn và khả năng thay đổi độ hội tụ chùm tia đã dẫn đến việc tăng độ phân giải và chất lượng hình ảnh Các đầu dò thẳng (Linear)

đã cho phép một trường quan sát rộng và chất lượng phân giải hình ảnh nhu mô tuyến rõ ràng kể cả cấu trúc nằm ở sâu hay nông

1.7.3.1 Chỉ định siêu âm tuyến giáp

- Khối u sờ được ở tuyến giáp, vùng cổ

- Xác định bản chất các trường hợp bướu giáp nhân, phân biệt nhân đặc, lỏng

- Sàng lọc các trường hợp xạ trị liệu vùng đầu mặt cổ

- Theo dõi sau phẫu thuật bảo tồn

- Đánh giá kích thước tuyến giáp hoặc nhân giáp sau quá trình điều trị

- Hướng dẫn sinh thiết hoặc chọc hút tế bào

- Phát hiện K tuyến giáp tái phát, khảo sát hạch vùng cổ

1.7.3.2 Giải phẫu siêu âm 2D tuyến giáp

Trên mặt cắt ngang, từ nông đến sâu gồm có:

- Da và mô dưới da: Mỏng và tăng hồi âm

- Lớp cơ: Dày hơn, cơ ức đòn chủm dày nhất, giảm âm

- Nhu mô tuyến: Tăng âm hơn so với hai lớp nông, thông thường độ hồi

âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai, mẫu hồi âm đồng nhất

- Phía sau tuyến giáp là khí quản, thực quản và lớp cơ cổ dài có độ hồi

âm tương tự lớp cơ nông

1.7.3.3 Một số hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm 2D

- Nang tuyến giáp:

Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá trình nang hoá các nhân tuyến, nang keo là quá trình kết tụ các túi nang trong

bướu giáp keo Hình ảnh nang cũng giống với nang các tuyến khác, trên hình siêu âm rất rõ, trong nang không có hồi âm, đồng nhất tạo ra vùng tăng âm tương đối phía sau nang, thành nang nhẵn đều

- Tăng sản dạng nốt

Trên nền nhu mô xuất hiện nhiều nốt, kích thước lớn nhỏ khác nhau, hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt đồng âm với nhu mô tuyến, bờ đều, vòng Halo đều, mảnh Đôi khi có hiện tượng nang hoá trung tâm do xuất huyết, hoại

tử hoặc tích tụ keo

- Viêm khu trú tuyến giáp

Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, bờ không đều, ranh giới không rõ, tăng sinh mạch máu Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp-xe với những hình ảnh hốc dịch hồi âm lợn cợn, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận

- U tuyến tuyến giáp

Với hình ảnh siêu âm là một khối, đa số là đồng âm hoặc tăng âm so với nhu mô tuyến, có vòng Halo mảnh, đều Có thể có vôi hoá thô, tích đống, nốt lớn, vỏ sò hoặc vi vôi hoá Có thể dịch hoá trung tâm

- Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp có các thể: Thể nhú, thể nang, thể tuỷ, thể không biệt hoá, Lymphoma, sarcoma, teratoma, thứ phát Thể nhú chiếm tỉ lệ cao đến 80% có các hình ảnh dạng khối đặc, giảm âm, hồi âm không đồng nhất, vòng Halo dày không đều, không toàn vẹn hoặc biến mất, vôi hoá dạng vi thể, tăng sinh mạch máu, có hạch vùng và xâm lấn các cấu trúc xung quanh

1.7.3.4 Siêu âm Doppler tuyến giáp

Ngày nay siêu âm-Doppler đã đóng góp phần quan trọng trong khảo sát tình trạng tăng sinh mạch máu ở các khối u, nhất là các khối u ác tính trong đó có ung thư tuyến giáp Khảo sát siêu âm Doppler trên tổn thương khu trú tuyến giáp cho nhiều thông tin có giá trị Đánh giá về huyết động như sự tưới máu,

mẫu dòng chảy và chỉ số kháng trở (gia tăng sự tưới máu, rối loạn dòng chảy và giảm chỉ số trở kháng trong ung thư

Là một trong các phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc và kích thước khá chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác

1.7.4 Siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp

Kỹ thuật tạo sóng biến dạng bằng áp lực của chuỗi xung nén siêu âm đã được đưa vào ứng dụng trong một vài lĩnh vực lâm sàng Kỹ thuật này cho phép đo được vận tốc của sóng biến dạng trong mô, qua đó giúp đánh giá độ đàn hồi của mô

1.7.4.1 Nguyên lý vật lý và kỹ thuật

Khi áp một lực nén lên trên vùng mô cần khảo sát, vùng mô này được cấu thành từ nhiều loại mô khác nhau, thì lực nén sẽ tác động lên tất cả các điểm của vùng mô khảo sát làm mô tổ chức đó căng lên, điều nhận xét đặc biệt quan trọng là ở nơi nào có tính chất chắc hơn thì ở đó chịu sức căng kém hơn, còn mô có tính chất mềm hơn thì chịu sức căng lớn hơn, như thế qua đánh giá

sức căng thì có thể biết được độ đàn hồi của mô Có nhiều phương pháp đánh

giá độ đàn hồi mô, siêu âm là một trong những phương pháp đó, ở đây người ta

tiến hành qua các bước sau:

Bước 1: Thực hiện ghi hình siêu âm 2D trên vùng cần khảo sát, tín hiệu hồi âm được lưu trữ vào máy

Bước 2: Áp một lực vừa phải lên trên vùng khảo sát bằng đầu dò siêu

Hình 1.4 Nguyên lý tạo hình độ đàn hồi mô

Hình A- Sơ đồ của thiết bị ghi hình đàn hồi, đầu dò được gắn trên tấm giá đỡ và cũng là hệ thống dùng để tạo lực nén, kết quả được tạo hình siêu âm

Hình 1.5 Kết quả của kỹ thuật

Hình (a)- phantom với 3 lớp hỗn hợp gel và thạch, 2 lớp trên và dưới

có cùng độ cứng còn lớp ở giữa cứng hơn 2 lớp kia

Hình (b)- Hình siêu âm thường qui không phân biệt được rõ ràng 3 lớp

Bằng kỹ thuật đối chiếu ngang để so sánh từng cặp tín hiệu hồi âm trên cùng một vị trí nhưng trước và sau khi áp một lực nén, rồi phân tích trên từng đoạn nhỏ khoảng vài trăm μm dọc theo đường hồi âm, từ đó “tính toán ra” các khoảng lệch thời gian giữa 2 xung nói trên, sở dĩ có khoảng lệch này là vì có sự khác biệt về tính đàn hồi của mô, từ khoảng lệch này cho phép suy ra sức căng từng điểm trong vùng mô khảo sát và dựa trên dữ kiện này người ta xây dựng nên hình ảnh đặc trưng cho độ đàn hồi hay còn gọi là đàn hồi đồ

Tổn thương tuyến giáp trên hình đàn hồi mô được phân loại theo thang xám từ màu rất sáng đến rất sẫm màu tương ứng về độ mềm đến cứng của tổn thương để xác định thang điểm đàn hồi mô (gồm 4 điểm ) và tương ứng với thang màu từ màu đỏ đến màu xanh dương để đánh giá Tác giả Andrej L (2005) nghiên cứu trên 24 trường hợp u tuyến giáp lành tính và 22 trường hợp

u ác tính với kết quả EU có độ nhạy 82,0% và độ đặc hiệu 96% dựa trên bảng phân tích các đặc điểm về sức căng của siêu âm đàn hồi định tính [29]

Bảng 1.2 Thang điểm đàn hồi mô về sức căng của mô trên UE

Đường bờ (Er)

Bờ rõ nét (Ed)

1 Không rõ Rất sẫm màu Rất không đều Không rõ

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.8.1 Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở nước ngoài

Lịch sử hình thành và phát triển của siêu âm nói chung đã có từ những năm cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20 Lúc đó đã có rất nhiều nghiên cứu về sóng siêu âm, chủ yếu là phục vụ trong chiến tranh thế giới thứ II và các ngành khoa học khác

Năm 1940, bác sĩ Karl Dussik, một nhà thần kinh học và tâm thần học tại Đại học Vienna ở Áo được cho là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán y tế Năm 1976, B Lum là người đầu tiên dùng siêu âm để thăm dò tuyến giáp

Một kỹ thuật ghi hình mới, siêu âm đàn hồi mô được khởi xướng bởi Jonathan Ophir và cộng sự vào năm 1991 Kỹ thuật này kết hợp được ghi hình siêu âm 2D đồng thời cho phép đánh giá tính chất đàn hồi của mô ngày càng được chú ý đến nhờ những ứng dụng lâm sàng của nó Từ đó, đã có nhiều thế

hệ máy, nhiều dòng máy siêu âm đàn hồi ra đời của các hãng như Siemens, Hitachi, Toshiba Đến nay một số máy siêu âm trên thị trường nhà sản xuất đã tích hợp kỹ thuật này như là một tính năng quan trọng của máy Siêu âm đàn hồi mô đã được khẳng định là có giá trị rất cao ở nhiều nước Châu Âu, Châu

Mỹ và Châu Á như: Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc và Singapo

+ Theo Andrej L (2005) nghiên cứu trên 24 trường hợp u tuyến giáp lành tính và 22 trường hợp u ác tính với kết quả EU có độ nhạy 82,0% và độ đặc hiệu 96% [29]

+ Nghiên cứu của Ako Itoh, Ei-Ueno và cộng sự thực hiện khám trên

111 BN cho thấy UE có độ nhạy 86,5%, độ đặc hiệu 89,8%, độ xác định 88,3% [39]

+ Hui-Zhi và cộng sự đánh giá sự kết hợp của hai kỹ thuật SA thường quy và UE cho thấy: độ nhạy =89,7%, độ đặc hiệu =95,7%, độ xác định= 93,9%, giá trị dự báo dương tính =89,7%, giá trị dự báo âm tính =95,7%

1.8.2 Tình hình nghiên cứu siêu âm đàn hồi mô ở trong nước

Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô được ứng dụng vào nước ta ở các trung tâm chẩn đoán hình ảnh chỉ ít năm lại đây, là kỹ thuật siêu âm tương đối mới mẻ, các lĩnh vực khảo sát như tuyến vú, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, gan, tuỵ và mạch máu chưa được áp dụng thực hành rộng rãi trong các bệnh viện và chưa có nhiều nghiên cứu mang tính chất hệ thống Ở nước ta bước đầu đã có những nghiên cứu dưới đây:

- Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Phi Hùng, Nguyễn Phước Bảo Quân và

cộng sự [16], nghiên cứu bước đầu siêu âm đàn hồi mô trong ở u vú có độ

nhạy 100%; độ đặc hiệu 100%; độ chính xác 86,%; giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 100% (p<0,05)

- Nguyễn Phước Bảo Quân, Nguyễn Hữu Thịnh [23], nghiên cứu 49 người nhóm bình thường có vận tốc sóng biến dạng ở mô tuyến giáp là 1,47

±0,41 m/s

- Nguyễn Thiện Hùng nghiên cứu nghiên cứu trên 67 bệnh nhân tuyến giáp có kết quả vận tốc sóng biến dạng ở u lành tính là 2,06 ± 0,58m/s và 3,00

± 0,62m/s ở u ác tính [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân có khối u tuyến giáp đến khám và theo dõi điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế, từ tháng 3/2011 đến tháng 7/2012

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đến khám bệnh, hoặc theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế có:

Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối u tuyến giáp

Có kết quả giải phẫu bệnh hoặc tế bào học

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án mẫu

- Máy siêu âm ACUSON-Antares của hãng SIEMENS

- Thăm khám thực thể tuyến giáp

- Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ kỹ thuật siêu âm 2D (thường quy) và kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô được lưu trên máy vi tính

- Ghi nhận kết quả chẩn đoán tế bào học hoặc giải phẫu bệnh của từng BN

2.2.3 Thiết lập các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung

- Họ, tên bệnh nhân

- Tuổi, sau khi tính các giá trị như độ tuổi trung bình, tuổi mắc cao nhất

và thấp nhất thì chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi khác nhau sao cho thấy rõ sự khác biệt về tỉ lệ mắc và tính phần trăm số trường hợp mắc bệnh

- Giới tính: Nam, nữ, tính tỉ lệ nữ/ nam

- Địa chỉ cư trú

- Lí do vào viện, chúng tôi chia thành các nhóm sau:

+ Tình cờ phát hiện tổn thương qua khám siêu âm hoặc lâm sàng

Ở nhóm này bệnh nhân không có biểu hiện bệnh trên lâm sàng, chỉ được phát hiện và chẩn đoán có u khi đi khám sức khoẻ

+ Có biểu hiện triệu chứng lâm sàng trực tiếp hoặc gián tiếp Với nhóm này thì người bệnh có các biểu hiện như khối u lồi lên trên bề mặt, có thể

sờ hoặc nhìn thấy, hoặc các biểu hiện như chèn ép vùng cổ, nuốt vướng, khó thở hoặc sờ thấy hạch ở cổ, đau vùng cổ

+ Tái khám sau điều trị u giáp trước đó Người bệnh đã được điều trị u giáp bằng các phương pháp khác nhau Sau một thời gian thì thấy có các triệu chứng lâm sàng hoặc phát hiện tổn thương mới trong khi tái khám định kì

2.2.3.2 Biến số cho nghiên cứu đặc điểm siêu âm 2D

+ Độ hồi âm: Tăng âm, giảm âm, đồng âm, hỗn hợp Để đánh giá độ hồi

âm của tổn thương chúng tôi so sánh với phần nhu mô lành hoặc nhu mô tuyến giáp đối bên Một số trường hợp khối u lớn, xâm lấn rộng, khó đánh giá thì chúng tôi so sánh với nhu mô tuyến nước bọt hoặc tinh hoàn

+ Đồng nhất hay không đồng nhất, chúng tôi so sánh với phần nhu mô lành, nếu đồng nhất thì nhu mô tuyến giáp mịn, đều

+ Cấu trúc âm: Dạng đặc, dạng dịch hoặc hỗn hợp dịch đặc

+ Đường bờ thương tổn: Đều, không đều

+ Giới hạn: Rõ hay không rõ, có thể khảo sát được trên siêu âm hay không

+ Số lượng: U đơn độc hay đa ổ

+ Vị trí: U ở thuỳ phải, trái, eo tuyến hoặc cả hai thuỳ đều có tổn thương + Kích thước: Trên mỗi tổn thương chúng tôi lấy đường kính lớn nhất và chia kích thước thành các nhóm < 1cm, 1- 2cm và > 2cm để đánh giá

+ Vòng Halo quanh tổn thương: Có hay không có vòng Halo, đều hay không đều

+ Hạch, xâm lấn xung quanh Chúng tôi chỉ khảo sát hạch, sự xâm lấn vùng cổ, không khảo sát các vùng khác

- Chẩn đoán trên siêu âm 2D

+ Tổn thương lành tính: Da không dày, không giãn ống tuyến, hình ảnh nang tuyến giáp đơn thuần với trống âm, tròn, bờ mỏng, đều, tăng âm sau hoặc hình ảnh u xơ tuyến: Khối giảm âm, đồng nhất, hình tròn hay bầu dục, tỷ lệ chiều dày/ bề rộng <0,8; đè ép xẹp, tăng âm sau khối, không có hạch xâm lấn

+ Tổn thương ác tính: Da dày, khối u có cấu trúc hồi âm không đồng nhất, bờ không đều rõ, trục lớn vuông góc với da, xâm lấn tổ chức xung quanh, giảm âm sau khối u, giãn ống tuyến không đều, đè ép u không xẹp, ít hoặc không di động, có hạch vùng

+ Tổn thương nghi ngờ ác tính: Có nhiều đặc điểm hình ảnh trung gian giữa lành tính và ác tính.[14], [28], [34]

+ Đối chiếu số lượng u chẩn đoán được trên siêu âm và số lượng u được làm FNA trên mỗi bệnh nhân

2.2.3.3 Biến số cho nghiên cứu giá trị của kỹ thuật S A đàn hồi

- Đánh giá về mặt định tính : Dựa vào thang điểm đàn hồi với 4 mức theo thang điểm của Andrei L [29]

+ Đặc điểm hình ảnh: Không rõ, ít rõ, rõ, rất rõ

+ Kích thước thương tổn: Là kích thước đo được trên hình đàn hồi có ở thước đo của máy

+ Ranh giới thương tổn: Mức độ rõ, ít rõ, rõ, rất rõ được đánh giá theo bảng 1.2

+ Độ sáng: Rất sẫm màu, sẫm màu, giống với ngoại vi, sáng

- Chẩn đoán siêu âm đàn hồi: Gồm một số đặc điểm trên siêu âm 2D và

+ Tổn thương nghi ngờ ác tính: Có nhiều đặc điểm hình ảnh trung gian giữa lành tính và ác tính.[29], [31], [36]

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu được tổ chức thăm khám theo các bước như sau:

- Bước 1: Thăm khám lâm sàng:

+ Giải thích và động viên bệnh nhân về cách khám

+ Tư thế BN: Tư thế ngồi, đối diện

+ Bộc lộ vùng cổ BN

+ Khám nhẹ nhàng, theo trình tự nhất định

+ Nhìn: ở tư thế giải phẫu dưới ánh sáng trời

+ Sờ: Xác định, đánh giá kích thước (kết hợp dụng cụ đo), vị trí tổn thương + Xác định mật độ: Mềm, chắc, cứng

+ Đánh giá ranh giới, mức độ di động của u

+ Đánh giá hệ thống hạch vùng liên quan: Hố nách, thượng đòn, góc hàm

- Ghi nhận: Vị trí, số lượng, mật độ tổn thương, hạch vùng Sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính

- Bước 2: Tiến hành khám, xác định chẩn đoán tổn thương tuyến giáp khu

trú siêu âm 2D Phân loại tổn thương

- Giải thích tâm lý cho bệnh nhân, thăm khám siêu âm là một xét nghiệm không xâm nhập, không gây tai biến và biến chứng

- Tư thế bệnh nhân : BN nằm ngửa, kê gối dưới vai, ngửa cổ

- Dùng đầu dò thẳng (Linear) có tần số cao ≥11,5 MHz, độ phân giải cao, đầu dò phải luôn vuông góc với mặt da, số vùng focus phù hợp và không để quá sâu, khảo sát cả hố thượng đòn, góc hàm

- Kỹ thuật khám:

+ Di chuyển đầu dò từ trên xuống, dưới lên, đi từ trong ra ngoài

+ Đảm bảo không bỏ sót một vùng nào của tuyến giáp

+ Kiểm tra

+ Xác định vị trí tổn thương khu trú

+ Đo kích thước các tổn thương (đo đường kính lớn nhất): Chiều rộng, dày và chiều cao

+ Đè ép khối u với nhiều mức độ khác nhau

+ Đánh giá thêm tổn thương với Doppler màu, Doppler năng lượng

- Ghi nhận các kết quả vào phiếu điều tra và sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính

- Bước 3: Khám và đọc kết quả siêu âm đàn hồi mô:

Giải thích, động viên BN, hạn chế các cử động quá mức, phối hợp nín thở hoặc nuốt khi cần thiết Thực hiện tuần tự các bước sau:

+ Dựa trên định vị của khám lâm sàng và siêu âm 2D, điều chỉnh Gain và vùng focus hợp lý trên 2D, thực hiện ghi hình siêu âm trên vùng cần khảo sát

+ Áp một lực nhẹ, đều qua đầu dò lên trên vùng khảo sát

+ Sau khi lực nén phân bố đồng đều và ổn định thì cố định đầu dò (yêu cầu BN nín thở hoặc thở rất nhẹ để chống nhiễu ảnh), thực hiện xuyên âm lần

2, hiển thị trên màn hình hai hình ảnh: hình đàn hồi (IE) của tổn thương bên phải màn hình (bên trái là hình SA 2D)

+ Bật chế độ màu (C-Mode)

+ Điều chỉnh khung hình vùng liên quan cần khảo sát (ROI), ở phía trên bao gồm cả lớp mỡ dưới da, phía dưới bao gồm cơ ức đòn chủm, hai bên phải đặt rộng ra quá bờ tổn thương > 5mm

+ Có thể lưu nhiều hình ảnh vào máy để phân tích sự phân bố đàn hồi, độ sáng hoặc thang màu của tổn thương trên vùng khảo sát

+ Đo kích thước tổn thương bằng thước đo thẳng hoặc dạng vẽ đường viền, đo dạng chu vi bằng hình tròn hoặc hình elíp trên hình 2D và hình đàn hồi

mô Bật chế độ Shadow (bóng) để so sánh kích thước tổn thương trên hai hình ảnh 2D và IE

+ Nhận định phân bố đàn hồi của tổn thương trên ảnh đàn hồi mô đồng thời phân loại tổn thương theo thang điểm đàn hồi mô của theo Andrej

Hình 2.1 Mô tả thang mã hóa màu cải tiến

Theo thang mã hoá màu từ màu xanh dương đến màu đỏ biểu thị 2 cực

từ cứng - mềm của mô :

- Màu xanh dương (blue): Ứng với độ cứng của mô

- Màu xanh lục ( green): Ứng với độ mểm của mô

- Màu đỏ (Red) : Ứng với độ mềm nhất của mô

Hình 2.2 Mô tả tháng xám của tổn thương mô

Theo thang xám mã hoá từ trắng đến đen biểu thị 2 cực từ cứng - mềm của mô :

+ Màu trắng biểu thị là mô cứng

+ Màu đen biểu thị là mô mềm

Đặc tính cứng hay mềm của tổn thương thể hiện trên thang xám hoặc thang mã hoá màu và sự phân bố màu( sức căng)

Thang điểm đàn hồi: Chúng tôi xác định mẫu hình màu sắc trong tổn thương và mô tuyến giáp để biểu thị sức căng

- 1 điểm (E1): Biểu thị sức căng bên trong tổn thương giảm âm (trong toàn bộ tổn thương rõ nét là màu xanh lục (green)

- 2 điểm (E2): Biểu thị sức căng bên trong hầu hết tổn thương và một số vùng không có sức căng (mẫu hình khảm của màu xanh dương (blue) và xanh lục)

- 3 điểm (E3): Biểu thị sức căng ở ngoại vi của t ổn thương, với phần nhỏ

ở trung tâm tổn thương (ngoại vi là màu xanh da trời, một phần ở trung tâm là màu xanh lục)

- 4 điểm (E4): Biểu thị không có sức căng bên trong tổn thương (trong tổn thương là màu xanh dương không bao gồm cả vùng ngoại vi)

Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =2

Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =3

Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =4

Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =1

Hình 2.3 Đối chiếu thang điểm màu siêu âm (IE) của Andreij

Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =1

Hình 2.4 Đối chiếu thang xám siêu âm (IE) của Andreij

Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =2

Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =4

Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =3

- Chuyển sang chế độ đo định lượng, xác định vị trí đo, tiến hành đo và ghi nhận kết quả đo vào mẫu bệnh án

Hình 2.5 Đo vận tốc đàn hồi mô

- Ghi nhận các kết quả siêu âm đàn hồi vào phiếu điều tra và sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính

- Bước 4: Nếu nghi ngờ ác tính thì đề nghị bổ sung FNA, Ghi nhận kết

quả tế bào học và giải phẫu bệnh

- Bước 5: Đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh hoặc

Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào trong bệnh án mẫu (phụ lục),

tất cả các hình ảnh thu thập được lưu giữ trên máy vi tính để phân tích

2.2.6.2 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu và các test thống kê dựa trên phần mềm SPSS 19.0; Hỗ trợ của phần mềm Microsoft Excel 2007

- Đối với biến định lượng:

+ Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn:



 n

i i

X n

SD

1

2

11

+ Tính các tỉ lệ, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ xác định (Acc), giá trị

dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) [4], [38]

- Se = Số BN nghi ngờ ung thư vú/Số BN được xác định là ung thư vú trên mô bệnh học

- Sp= Số BN nghi ngờ lành tính/Số BN được xác định là lành tính trên

mô bệnh học

- PPV= Số BN được xác định là ung thư vú trên mô bệnh học/Số BN được nghi ngờ ung thư vú

- NPV= Số BN được xác định là lành tính/Số BN nghi ngờ bệnh vú lành tính

- Acc= Số BN được phát hiện là dương tính thật và âm tính thật/ Tổng

số BN trong nghiên cứu

- Đối với biến định tính:

L

L Q

1

2



Với Q là tần số quan sát, L là tần số lý thuyết

Nếu tần số nhỏ hơn 5 thì hiệu chỉnh theo Yates Lúc này:

L

L Q

1

2

2 0.5)

