Nghiên cứu nồng độ troponin t huyết thanh sau phẫu thuật van tim

Để phát hiện và điều trị sớm các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, ngoài sự theo dõi chặt chẽ các diễn biến trên lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng là vấn đề mấu chốt trong quá trìn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ ĐẠI QUYỀN

NGHI£N CøU NåNG §é TROPONIN t HUYÕT THANH

SAU PHÉU THUËT VAN TIM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60 72 20

NĂM - 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

VÕ ĐẠI QUYỀN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tim hở ra đời đã giúp giải quyết những vấn đề quan trọng trong tim mạch và giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân tim mạch Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để đối với đa số các bệnh lý về van tim cũng như các bệnh tim bẩm sinh Đối với bệnh lý mạch vành thì phẫu thuật cầu nối là chỉ định khi mà không thể can thiệp qua da hoặc tái hẹp sau đặt stent Trên thế giới, trong khi ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh van tim giảm nhiều nhờ hiệu quả của việc phòng ngừa và điều trị thấp tim thì ở các nước đang phát triển, bệnh thấp tim và di chứng van tim hậu thấp vẫn còn phổ biến, trong đó có Việt Nam Chưa có thống kê toàn bộ tỷ lệ thấp tim ở Việt Nam nhưng qua các điều tra tỷ lệ này từ 2-4/1000 trẻ em [5]

Bệnh lý van tim chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh lý tim Nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim, chiếm tỷ lệ hơn 90% tại các nước đang phát triển[9] Trong điều kiện Việt Nam hiện nay, đa số bệnh nhân van tim được phẫu thuật tương đối muộn,

do đó tỷ lệ các tai biến cũng như tử vong sau phẫu thuật khá cao

Để phát hiện và điều trị sớm các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, ngoài sự theo dõi chặt chẽ các diễn biến trên lâm sàng, các yếu tố tiên lượng cũng là vấn đề mấu chốt trong quá trình điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật Song song với các yếu

tố đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước phẫu thuật như mức độ suy tim, suy giảm phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim, tăng áp lực động mạch phổi thì các yếu tố đánh giá khả năng bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật

Troponin T là một chỉ điểm sinh học chuyên biệt cho chẩn đoán tổn thương tế bào cơ tim, đã được sử dụng hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhất là các trường hợp nghi ngờ tăng creatine kinase giả hoặc nhồi máu nhỏ mà mức tăng creatine kinase không đủ ngưỡng để chẩn đoán [15]

Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương tế bào cơ tim trong quá trình phẫu thuật tim như thiếu máu do bảo vệ cơ tim không đầy đủ, tổn thương tái tưới máu, tổn thương do phẫu thuật và sốc điện chuyển nhịp trực tiếp trên tim Sự tổn thương cơ tim này có thể dẫn đến sự xuất hiện của những hậu quả bất lợi sau phẫu thuật và tăng Troponin T sau phẫu thuật

Sự tăng của Troponin T được quan sát sau hầu hết các phẫu thuật tim hở, đã

có nhiều nghiên cứu về giá trị tiên lượng của Troponin T sau phẫu thuật tim hở nói chung, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện nhằm đánh giá ý nghĩa tiên lượng của Troponin T riêng biệt trên mặt bệnh van tim Vì vậy chúng tôi thực hiện

đề tài: "Nghiên cứu nồng độ Troponin T huyết thanh sau phẫu thuật van tim"

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT VAN TIM

1.1.1 Sơ lược lịch sử

Từ thế kỷ 19, nong van đã được thực hiện khi mà phương pháp tuần hoàn ngoài

cơ thể chưa được phát minh Năm 1960, Harken lần đầu tiên thay van động mạch chủ bằng van cơ học thành công Ngày nay với sự phát triển của kỷ thuật tuần hoàn ngoài

cơ thể, phẫu thuật thay van hay sửa van được thực hiện ở nhiều bệnh viện trên thế giới

Ở Việt Nam, phẫu thuật tim hở đầu tiên được thực hiện ở Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội năm 1988, sau đó Viện Tim Thành phố Hồ chí Minh cũng đã phát triển kỷ thuật phẫu thuật tim hở năm 1992 Ở bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật tim hở được thực hiện năm 1999 và sau đó phát triển thành Trung Tâm Tim Mạch với số lượng phẫu thuật 600-900 ca mỗi năm trong đó có 120- 150 ca phẫu thuật van tim

1.1.2 Bệnh lý van tim và điều trị phẫu thuật

Bệnh lý tim mạch thường được chia ra làm nhiều nhóm: bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cục

bộ tim, tâm phế và một số bệnh khác Hầu hết các bệnh này đều có thể điều trị kết hợp nội ngoại khoa, tùy theo giai đoạn bệnh hay nguyên nhân tìm được Hai nhóm bệnh điều trị ngoại khoa có hiệu quả nhất là bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh Tổn thương cơ bản trong bệnh lý van tim thường xảy ra trên van hai lá và van động mạch chủ, tổn thương van ba lá thường là thứ phát và tổn thương van động mạch phổi thường gặp trên bệnh lý tim bẩm sinh

1.1.2.1 Bệnh lý van hai lá

 Hẹp van hai lá

Van 2 lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ

(≤ 0.6

Nguyên nhân chủ yếu là do hậu thấp, một số rất nhỏ do bẩm sinh

Độ chênh áp qua van 2 lá trong thời kỳ tâm trương từ 4-6 mmHg, khi hẹp van khít độ chênh áp có thể lên đến 20-30 mmHg Máu ứ lại trong nhĩ trái gây dãn nhĩ trái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, lâu ngày sẽ dẫn đến rung nhĩ và suy tim phải,

hở van 3 lá

Chỉ định phẫu thuật hẹp van 2 lá khi bệnh nhân có triệu chứng và diện tích lỗ

dấu suy thất phải, ho ra máu[13]

 Hở van hai lá

Bình thường van hai lá đóng kín trong thời kỳ tâm thu, nhờ đó máu từ thất trái không bị trào ngược vào nhĩ trái trong thời kỳ này Hở van 2 lá xảy ra khi có dòng máu chảy từ thất về nhĩ trong thời kỳ tâm thu

Hở van hai lá được phân thành 4 độ dựa trên tỷ lệ độ rộng dòng hở trên bề mặt nhĩ trái qua siêu âm hoặc chụp buồng tim có cản quang[19]

Chỉ định phẫu thuật đối với hở van 2 lá khi có biểu hiện triệu chứng từ vừa đến nặng (mức độ hở van từ 3/4 - 4/4), có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suất tống máu thất trái giảm, thất trái dãn[13]

 Điều trị phẫu thuật van hai lá

Phẫu thuật van hai lá được tiến hành dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài

cơ thể

- Thay van hai lá: lá van được cắt bỏ, bộ máy dưới van bao gồm dây chằng, trụ cơ nên được bảo tồn nếu có thể, van nhân tạo được đính vào vòng van của van hai lá Có hai loại van có thể lựa chọn là van cơ học và van sinh học tùy theo tuổi bệnh nhân và bệnh lý đi kèm

- Sửa van hai lá: các lá van được bảo tồn và sửa chữa tổn thương như khâu lại lá van bị thủng, khâu lại dây chằng bị đứt, tạo hình và thu hẹp lá van bị sa Khi vòng van bị giãn làm cho bờ tự do của các lá van không áp sát vào nhau thì có thể đặt vòng van nhân tạo để thu hẹp lại vòng van

1.1.2.2 Bệnh lý van động mạch chủ

 Hẹp van ĐMC

khoảng 50% không tạo độ chênh áp có ý nghĩa Hẹp van ĐMC nặng khi diện tích

trong thời kỳ tâm thu > 50mmHg Hẹp nhẹ khi độ chênh áp dưới 25mmHg, hẹp vừa khi từ 25 -50mmHg

Nguyên nhân thường do thấp tim, ngoài ra còn do thoái hoá vôi ở người lớn tuổi, van ĐMC 2 mảnh vôi hoá

Hậu quả của hẹp van ĐMC là dày đồng tâm thất trái, tăng áp lực tâm trương thất trái, lâu ngày gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp tĩnh mạch phổi Ngất xảy ra do lượng máu ra ngoại biên giảm gây thiếu máu não

Chỉ định phẫu thuật khi hẹp van ĐMC mức độ vừa đến nặng ( diện tích lỗ

 Hở van ĐMC

Bình thường van động mạch chủ giúp máu đi theo một hướng từ thất trái tới ĐMC, hở van ĐMC xảy ra khi van đóng không kín dẫn đến máu từ ĐMC về thất trái trong thời kỳ tâm trương

Hở van ĐMC được chi thành 4 độ dựa độ lan của dòng phụt ngược qua siêu

âm tim

 Độ I: dòng phụt nằm ngay dưới van sigma, độ rộng dòng máu phụt ở gốc < 8mm

 Độ II: dòng phụt không vượt quá giữa van 2 lá, độ rộng dòng phụt ở gốc 8-11 mm

 Độ III:dòng phụt tới vùng dưới cơ trụ, độ rộng dòng phụt ở gốc 16mm

12- Độ IV: dòng phụt tới mỏm tim, độ rộng dòng phụt ở gốc >16mm Nguyên nhân chủ yếu vẫn là thấp tim, ngoài ra có thể do bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh tạo keo hoặc chấn thương

Máu từ ĐMC đổ về thất trái, phối hợp với máu từ nhĩ trái làm tăng tải thất trái, lâu ngày dẫn đến dãn thất trái, suy tim trái rồi gây suy tim toàn bộ [13],[19]

Chỉ định phẫu thuật khi hở van ĐMC nặng phối hợp với dãn thất trái tăng dần và có phân độ suy tim NYHA II hoặc có biểu hiện suy tim sung huyết Đối với

hở van ĐMC mức độ vừa, chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc dãn thất trái nặng [13]

 Điều trị phẫu thuật van động mạch chủ

Bệnh lý van động mạch chủ thường được điều trị bằng thay van động mạch chủ, nong van thường được thực hiện đối với trẻ em hẹp van động mạch chủ bẩm sinh

Thay van động mạch chủ được thực hiện dưới sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài

cơ thể, lá van được cắt bỏ và van nhân tạo được khâu đính vào vòng van Có thể sử dụng van cơ học, van sinh học hoặc van động mạch chủ đồng loại

1.2 TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT HỞ

thương tổn trên một quả tim ngừng đập và phẫu trường khô, không có máu

1.2.2 Nguyên lý

Máu tĩnh mạch trở về tim từ nhĩ phải được dẫn lưu qua một hoặc hai canules

Máu động mạch, sau đó, được chuyển qua một bơm để được bơm trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân qua đường động mạch chủ hoặc động mạch đùi nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn và huyết áp hệ thống trong thời gian tim và phổi bệnh nhân ngừng hoạt động

Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống THNCT “Nguồn: Extracorporeal Circulation”[38]

Ngoài ra, còn có một số bộ phận cần thiết cho hệ thống tuần hoàn:

+ Một bộ phận trao đổi nhiệt để làm thay đổi thân nhiệt bệnh nhân và nhiệt

độ của máu tùy theo mức độ chuyển hóa cơ thể

+ Hệ thống hút thu hồi máu từ các buồng tim để rồi bơm máu trở lại hệ thống tuần hoàn sau khi qua oxygenator

1.2.3 Tổn thương cơ tim - Nguyên tắc bảo vệ cơ tim

- Bảo vệ cơ tim trong quá trình THNCT là nền tảng để có được sự hồi phục tốt chức năng huyết động vào cuối cuộc phẫu thuật

- Sự bảo vệ cơ tim được thực hiện trên cơ sở hiểu biết về chuyển hóa tế bào

cơ tim và những biến đổi của nó do sự thiếu tưới máu

1.2.3.1 Chuyển hóa tế bào cơ tim

- Tế bào cơ tim sử dụng năng lượng từ các hydrocacbon được cung cấp chủ yếu bởi các acid béo (60%) Trong điều kiện bình thường (được cung cấp oxy đầy đủ), các acid béo chuyển hóa thành các acetat, sau đó được giáng hóa trong chu trình Kreps tạo thành ATP để cung cấp năng lượng (1 phân tử acid palmitic cung cấp 130 phân tử ATP; 1 phân tử glucose cung cấp 38 phân tử ATP)

- Trong điều kiện thiếu oxy (thiếu tưới máu), chuyển hóa sẽ theo con đường

kỵ khí và cung cấp rất ít năng lượng (1 phân tử glucose chỉ tạo ra được 2 phân tử ATP) Mặt khác, các sản phẩm chuyển hóa kỵ khí (các gốc tự do) tích lũy và gây tổn thương tế bào cơ tim

- Vì vậy, nguyên lý bảo vệ cơ tim là cung cấp oxy nếu có thể được, giảm nhu cầu oxy của tế bào cơ tim (giảm chuyển hóa); ngoài ra, cần cung cấp năng lượng thiết yếu cho tế bào cơ tim một phần để làm ngừng hoạt động điện cơ và một phần rất nhỏ để duy trì cho sự sống của tế bào cơ tim Ngừng hoạt động điện cơ làm tiêu thụ oxy của cơ tim giảm đi 90%, 10% tiêu thụ oxy còn lại sẽ giảm đi khi cơ tim được làm lạnh [30]

1.2.3.2 Các nguyên tắc bảo vệ cơ tim do thương tổn thiếu máu

Các thương tổn do thiếu máu cơ tim xảy ra theo các tình huống:

* Không kẹp động mạch chủ:

- Tim vẫn được tưới máu bởi các động mạch vành, chuyển hóa cơ tim vẫn bình thường, nhưng hoạt động cơ tim ngăn cản cho thao tác phẫu thuật, nguy cơ thuyên tắc khí khi mở buồng tim và phẫu trường ngập máu

- Người ta làm rung tim bằng cách cho luồng điện chạy qua khối cơ thất Ngừng hoạt động co bóp sẽ không ngăn cản thao tác và loại bỏ nguy cơ thuyên tắc

khí nhưng phẫu trường còn chảy máu Tuy nhiên, sự tiêu thụ oxy khi cơ tim rung sẽ cao hơn khi cơ tim co bóp Kỹ thuật bảo vệ cơ tim này chỉ áp dụng trong trường hợp THNCT ngắn, tình trạng cơ tim còn tốt và không đòi hỏi phẫu trường hoàn toàn sạch máu (phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ, cắt van động mạch phổi)

* Kẹp động mạch chủ:

- Kẹp ngang trên các lá sigma của van động mạch chủ sẽ tách quả tim ra khỏi

hệ tuần hoàn, sự tưới máu động mạch chủ được đảm bảo bởi THNCT Quả tim lúc này sẽ ngừng đập, không có máu trong buồng tim và cơ tim không được tưới máu

Cơ tim bị thiếu máu kéo dài sẽ dẫn đến cái chết tế bào Thời gian tối đa cho phép là

15 phút trong điều kiện bình thường và không có biện pháp bảo vệ cơ tim hỗ trợ

- Các phương pháp làm liệt tim:

chủ hoặc trực tiếp vào lổ động mạch vành để tưới dung dịch liệt tim vào 2 động mạch vành

ngược dòng vào xoang vành

* Ngừng hoạt động cơ tim do tăng kali máu:

Hoạt động tế bào cơ tim xảy ra nhờ vào độ chênh nồng độ ion hai bên màng

màng xảy ra khi có độ chênh điện tích do sự di chuyển của 2 dòng ion này đi qua

khoang ngoại bào bằng kali, sự cân bằng về nồng độ giữa 2 bên màng tế bào sẽ làm mất đi hiệu điện thế của màng, quá trình khử cực sẽ không xảy ra và tế bào cơ tim

sẽ ngừng hoạt động

Trên lâm sàng, nếu ta tiêm vào tuần hoàn máu, tức là vào khoang ngoại bào, dung dịch giàu Kali thì sẽ thấy sau vài giây hoạt động tâm thu biến mất, tiếp đến rung thất trong giây lát rồi ngừng tim tâm trương hoàn toàn

* Hạ nhiệt độ toàn thân:

Hạ thân nhiệt (bởi THNCT) phối hợp với hạ nhiệt độ khoang màng ngoài tim

(ướp đá) nhằm làm chậm sưởi ấm tim và làm giảm tiêu thụ oxy của tất cả các cơ quan trong cơ thể Tuy nhiên, hạ thân nhiệt làm giảm tưới máu đáng kể ở các mô cơ thể, do tác dụng co mạch và do dòng chảy không mạch đập của THNCT Vì vậy,

thuật tim

1.3 TỔNG QUAN VỀ TROPONIN T

1.3.1 Đại cương về Troponin T

Troponin là một phức hợp protein, giúp điều hòa sự co thắt cơ, gồm 3 thành phần với cấu trúc và chức năng khác nhau:

- Troponin T (TnT), gắn phức hợp Troponin vào phân tử Tropomyosin Trong tế bào cơ tim, Troponin T phần lớn gắn kết trong mô, có một tỷ lệ nhỏ (6%) tự do trong nguyên sinh chất tế bào - có lẽ đó là tiền trạm cho

sự tổng hợp phức hợp Troponin

- Troponin I, là một tiểu đơn vị ức chế tác động lên hoạt động của ATPase actomyosin ở tim, ngăn sự co thắt cơ tim khi không có Calcium và Troponin C

- Troponin C, có 4 vị trí gắn kết với Calcium, có nhiệm vụ điều hòa quá trình hoạt động của sợi mỏng trong thời kỳ co thắt của cơ tim

Troponin T (TnT) là một thành phần của bộ máy co thắt của hệ cơ vân Mặc

dù chức năng của Troponin T là giống nhau trong tất cả các hệ cơ vân, Troponin T

có nguồn gốc từ cơ tim (cardiac TnT, trọng lượng phân tử 39.7 kD) khác biệt rõ ràng TnT có nguồn gốc từ cơ khác TnT có thời gian bán hủy khoảng 90 phút

TnT không có hay có với nồng độ rất thấp trong máu người bình thường (<0,1ng/ml)

Khi nồng độ TnT trong huyết thanh tăng chứng tỏ có sự tổn thương tế bào

cơ tim

Hình 1.2 Cấu trúc cơ tim

(Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine 2004)

1.3.2 Troponin T và tổn thương tế bào cơ tim

Nhờ có tính đặc hiệu cho mô cao, cardiac TnT là một chỉ điểm có tính đặc hiệu và nhạy cảm cao cho tổn thương cơ tim cTnT đã cho thấy có hiệu quả trong việc phát hiện những tổn thương cơ tim tối thiểu ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp[44]

Khi cơ tim bị tổn thương sẽ tạo ra những lổ hổng ở màng tế bào, do đó những protein trong tế bào sẽ khuếch tán vào mô kẽ rồi vào trong mạch máu và bạch mạch Sự xuất hiện của những chất này trong máu và thời gian đo được chúng tùy thuộc vào 4 yếu tố:

tán với tốc độ chậm hơn

tim và nồng độ cTnT tỷ lệ thuận với mức độ của tổn thương cơ tim Trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp cardiac TnT tăng trong khoảng 3- 4 giờ sau khi xuất

Với bệnh nhân được tái tưới máu sớm thành công, Troponin T đạt nồng độ

đỉnh sớm hơn và sau đó giảm nhanh, thường sau khoảng 14 giờ sau khi bắt đầu đau ngực

Hoa Kỳ (ESC/ACC) đã đề xuất Troponin T như là một tiêu chí mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Hamm Christian W và cộng sự đã nghiên cứu Troponin T như

là một chỉ điểm dự báo độc lập cho tiên lượng ngắn hạn, trung hạn và cả dài hạn của bệnh nhân có hội chứng vành cấp[33],[56] Sau đó, M Licka và cộng sự cũng đã nghiên cứu về nồng độ Troponin T 72 giờ sau nhồi máu là một chỉ điểm để ước lượng kích thước ổ nhồi máu[52] Ngoài nhồi máu cơ tim, tăng nồng độ cardiac TnT do tổn thương tế bào cơ tim cũng có thể xuất hiện trong suy tim ứ huyết, bệnh

lý cơ tim, viêm cơ tim, dập cơ tim, suy thận, thuyên tắc phổi, rối loạn chức năng thất trái trong sốc nhiễm trùng, phẫu thuật tim và thuốc gây độc cho tim

1.3.3 Troponin T sau phẫu thuật tim

Có 3 cơ chế gây tăng Troponin T sau phẫu thuật tim

Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật tim mà góp phần quan trọng làm tổn thương cơ tim là sự phức tạp của phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gian THNCT [22] Trong phẫu thuật tim, phản ứng viêm do phẫu thuật và THNCT gây tăng tính thấm màng tế bào nhiều hơn trong tổn thương tế bào vỉnh viễn trong nhồi máu cơ tim cộng với sự tái tưới máu ngay sau mở cặp ĐMC gây ra một sự gia tốc thực sự của quá trình rò rĩ protein từ trong tế bào làm cho nồng độ Troponin T tăng cao từ rất sớm sau phẫu thuật, đạt đỉnh ở khoảng từ 4- 6 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên, phản ứng viêm hệ thống và sự rối loạn các hệ cơ quan sau phẫu thuật làm chậm sự thải trừ của Troponin T nên sau đó nồng độ Troponin T giảm xuống từ từ tương tự như trong nhồi máu cơ tim [20]

Trong nhiều nghiên cứu, mức tăng của Troponin T sau phẫu thuật tim thường khoảng 10 lần giá trị giới hạn trên của mức bình thường [41]

Hình 1.3 Diễn tiến Troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim

và nhồi máu cơ tim với tái tưới máu “Nguồn: Plasma Troponin Levels after Cardiac Surgery vs After Myocardial Infarction, Asian Cardiovascular and Thoracic

Annals 14 No 6” [20]

Giống như các chỉ điểm sinh học khác trong tổn thương cơ tim, Troponin T không xác định được cơ chế của tổn thương Tuy nhiên, dù cơ chế nào thì nồng độ Troponin T càng cao sau phẫu thuật chứng tỏ tổn thương cơ tim càng lớn và dự hậu xấu hơn [22]

1.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ

Phẫu thuật tim hở là một loại phẫu thuật phức tạp, được thực hiện dưới sự hoạt động đồng bộ của nhiều bộ phận: nội khoa, ngoại khoa, tuần hoàn ngoài cơ thể

và gây mê hồi sức Giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật là một giai đoạn vô cùng quan trọng trong sự thành công của cuộc phẫu thuật, đòi hỏi sự theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân và xử lý kịp thời, chính xác nhằm tránh để bệnh nhân diễn tiến đến những hậu quả xấu hơn Việc nắm bắt được những yếu tố tiên lượng cũng như những sự kiện bất lợi có thể xảy ra trên bệnh nhân giúp người hồi sức cảnh giác và

dự đoán những hậu quả xấu nhằm ngăn ngừa và điều trị sớm

1.4.1 Một số yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật

1.4.1.1 Tuổi và giới

nguy cơ trong phẫu thuật tim nói chung Tuổi càng lớn thì nguy cơ càng cao, điều này đã được đưa vào các bảng điểm tiên lượng cho phẫu thuật tim như EuroScore

và Parsonnet Trong khi ở bảng điểm EuroScore, tuổi trên 60 được xem là một yếu

tố tiên lượng nặng, ở bảng điểm Parsonnet, tuổi được bắt đầu xem là yếu tố nguy cơ

khi trên 70 và tăng dần mỗi 5 năm

nặng, điều này có lẽ liên quan đến sự thay đổi yếu tố nội tiết Trong cả 2 bảng điểm tiên lượng EuroScore và Parsonnet, nữ giới đều được xem là một yếu tố tiên

lượng nặng

1.4.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA

Một trong những yếu tố tiên lượng kinh điển được sử dụng trong hầu hết các phẫu thuật tim nói chung và bệnh lý van tim nói riêng là bảng phân độ suy tim NYHA

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo NYHA

Hoạt động thể lực thường ngày không gây bất kỳ triệu chứng nào

chứng biến mất khi nghỉ ngơi Hoạt động thường ngày làm bệnh nhân mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực

ngơi thì bệnh nhân đỡ khó thở

suy tim và đau ngực có thể vẫn còn ngay cả khi nghĩ ngơi

Nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự cho thấy bệnh nhân có phân độ NYHA III- IV có liên quan đến sự xuất hiện các biến cố bất lợi sau phẫu thuật tim Mức độ suy tim càng nặng thì tiên lượng sau phẫu thuật càng kém và bệnh nhân suy tim độ IV theo NYHA thì thường chống chỉ định phẫu thuật van tim do khả năng

hồi phục chức năng tim rất kém [54],[55]

1.4.13 Phân suất tống máu thất trái

Cùng với phân độ suy tim NYHA, phân suất tống máu và kích thước thất trái trước phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong sự hồi phục chức năng tim sau phẫu thuật Sự giảm phân suất tống máu thất trái được chia làm nhiều mức độ và có ý nghĩa khác nhau trong tiên lượng phẫu thuật tim hở

Phân độ giảm EF [47]

Trong thang điểm tiên lượng Parsonnet và EUROscore, phân suất tống máu thất trái là yếu tố có giá trị tiên lượng sau phẫu thuật tim hở Nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự cho thấy EF < 40% liên quan đến khả năng xảy ra các biến cố bất lợi sau phẫu thuật Giovanna A Lurati Buse cũng đưa phân suất tống máu thất trái vào nghiên cứu như một yếu tố tiên lượng nặng cho phẫu thuật tim

1.4.1.4 Kích thước thất trái trước phẫu thuật

Kích thước thất trái càng lớn chứng tỏ rằng bệnh lý tim mạch ảnh hưởng đến cấu trúc cơ tim càng nặng và khả năng tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật càng cao

Sự dãn thất trái tâm trương được chia làm các mức độ [29]:

1.4.1.5 Áp lực động mạch phổi tâm thu qua siêu âm tim

Áp lực ĐMP tâm thu được đo qua dòng hở van 3 lá từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm Bình thường áp lực ĐMP tâm thu < 30 mmHg, khi áp lực ĐMP tâm thu ≥ 60mmHg thì được xem là tăng áp lực ĐMP nặng Trong các bệnh lý van tim, tăng áp lực động mạch phổi thường là thứ phát do sự ứ máu hậu mao mạch vì suy tim trái hoặc hẹp van 2 lá Áp lực ĐMP ≥ 60mmHg là một trong những yếu

tố tiên lượng nặng trước phẫu thuật theo Euroscore và Parsonnet score Nghiên cứu của Giovanna A Lurati Buse và cộng sự cho thấy nhóm bệnh nhân với những biến cố bất lợi sau phẫu thuật tim hở có tỉ lệ tăng áp lực ĐMP nặng cao hơn nhóm không có biến cố bất lợi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p= 0,054)[54]

1.4.1.5 Các thang điểm tiên lượng cho phẫu thuật tim hở

Nhiều quốc gia và khu vực trên thế giới đã đưa ra những thang điểm để tiên lượng sau phẫu thuật tim như EuroScore, Parsonnet score, the French score hay the Cleveland Clinic score trong đó EuroScore và Parsonnet score thường được sử dụng bởi nhiều nhà lâm sàng và có giá trị tiên lượng cao Tuy nhiên, các thang điểm này được sử dụng để tiên lượng cho các phẫu thuật tim hở nói chung và chủ yếu có giá trị trong tiên lượng tỷ lệ tử vong

Thang điểm EuroScore còn được sử dụng để tiên lượng cho tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, nhất là kéo dài thời gian điều trị hồi sức Vì đặc điểm mô hình bệnh tật và nhân chủng học, rất khó để áp dụng các thang điểm này vào tình hình thực tế

ở Việt Nam Tuy vậy, các nhà hồi sức vẫn thường sử dụng một số yếu tố trong các thang điểm này như là các yếu tố tiên lượng cho các cuộc phẫu thuật tim, đặc biệt trong các phẫu thuật tim nặng và phức tạp như phẫu thuật cầu nối mạch vành kèm phẫu thuật van tim

Bảng điểm Euroscore Các yếu tố liên quan bệnh nhân Điểm

2

thường ngày

2

Viêm nội tâm mạc tiến

Nhịp nhanh thất hoặc rung thất, cứu sống sau đột

tử, xoa bóp tim, thở máy, hỗ trợ inotrope, bóng đối xung nội động mạch, suy thận cấp trước phẫu thuật

Phẫu thuật tim nặng hơn

so với phẫu thuật cầu nối

chủ vành thông thường

Phẫu thuật tim nặng hoặc kèm với cầu nối chủ vành

2

Một số nhà lâm sàng cũng thường sử dụng bảng điểm Parsonnet để tiên lượng trong phẫu thuật tim hở

Bảng điểm Parsonnet score [45],[50]

Phẫu thuật van tim

Lawrence D R đã chứng minh thang điểm Parsonnet có giá trị tiên lượng tốt cho thời gian điều trị tại hồi sức sau phẫu thuật tim hở

Giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong của Parsonnet score:

1.4.2 Các yếu tố tiên lƣợng trong quá trình phẫu thuật

Song song với những yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật, sự phục hồi chức năng tim sau phẫu thuật cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc hồi phục chức năng các cơ quan khác sau phẫu thuật hoặc đưa đến những sự kiện bất lợi mà

có thể dẫn đến tình trạng xấu trên lâm sàng hoặc thậm chí tử vong

Bảo vệ cơ tim không đầy đủ trong quá trình phẫu thuật sẽ dẫn đến tổn thương cơ tim ở nhiều mức độ từ thiếu máu thoáng qua, tình trạng cơ tim choáng đến hoại tử cơ tim gây ra các mức độ suy tim cấp sau phẫu thuật

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự bảo vệ cơ tim trong quá trình phẫu thuật tim hở

1.4.2.1 Số lượng van tim can thiệp

Có nhiều yếu tố thúc đẩy sự tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim hở trong

đó sự phức tạp của cuộc phẫu thuật là một trong những yếu tố quan trọng Số lượng van tim can thiệp phần nào nói lên sự phức tạp của cuộc phẫu thuật van tim[24]

Số lượng van tim can thiệp càng nhiều đòi hỏi sự kéo dài của thời gian THNCT và thời gian cặp ĐMC, là những yếu tố góp phần làm nặng thêm khả năng tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật Hơn thế nữa, sự lôi kéo không tránh khỏi lúc phẫu thuật trên nhiều van tim cũng làm tổn thương cơ tim nặng thêm

1.4.2.2 Thời gian THNCT

Trong suốt thời gian THNCT, cung lượng tim và huyết áp trung bình được kiểm soát dễ dàng Tuy nhiên, thời gian này mô được tưới máu bởi dòng vô mạch

và máu tiếp xúc với những bề mặt không sinh lý của hệ thống THNCT Điều này gây giảm tưới máu mô, sự trao đổi oxy mô, giảm sự dẫn lưu của dòng bạch huyết và khuếch đại phản ứng viêm Có sự tương quan giữa thời gian THNCT và các đáp ứng viêm toàn thân[1] Ngoài ra, trong thời gian này những thao tác trên tim như bóc tách, đè ép, cầm máu làm giảm sự tưới máu cơ tim làm nặng thêm tổn thương

cơ tim vốn chưa hồi phục sau quá trình thiếu máu Thời gian THNCT càng dài thì càng làm tăng khả năng rối loạn các hệ cơ quan khác sau phẫu thuật dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục Nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự cho thấy sự khác biệt về thời gian THNCT ở hai nhóm có và không có các sự kiện bất lợi sau phẫu thuật với p< 0,0001[55]

1.4.2.3 Thời gian cặp động mạch chủ

định kỳ vào hệ thống vành nhằm ức chế hoạt động cơ tim và làm giảm tiêu thụ năng lượng cơ tim Thời gian này kéo dài làm tăng thời gian thiếu máu cơ tim và tăng tổn thương tái tưới máu cơ tim Nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự cho thấy sự kéo dài thời gian cặp ĐMC làm tăng nguy cơ xuất hiện các yếu tố bất lợi sau phẫu thuật tim hở[55] Stephanie Lehrke và cộng sự cũng nhận thấy thời gian cặp ĐMC

kéo dài hơn ở nhóm tử vong sau phẫu thuật với p<0,001[51]

1.4.3 Các yếu tố tiên lƣợng sớm sau phẫu thuật

1.4.3.1 Phân suất tống máu thất trái

Rối loạn chức năng thất trái cấp sau phẫu thuật tim hở xảy ra do thiếu máu

cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, hiện tượng cơ tim choáng, thuốc và đáp ứng viêm toàn thân Tất cả các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim đều xuất hiện mức độ nào đó của hiện tượng cơ tim choáng, tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến bảo vệ cơ tim trong quá trình phẫu thuật và mức độ của thiếu máu cơ tim trước phẫu thuật

Khi rối loạn chức năng thất trái cấp, phân suất tống máu giảm nhưng thể tích tống máu không thay đổi dẫn đến giảm cung lượng tim, sung huyết phổi và giảm tưới máu mô Theo nghiên cứu của Stephanie Lehrke, suy chức năng thất trái nặng sau phẫu thuật liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong[51]

1.4.3.2 Tình trạng cung lượng tim và sử dụng Inotrope hỗ trợ

Tình trạng cung lượng tim thấp (LCOS) là một biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật tim Nguyên nhân gồm nhiều yếu tố và được cho là liên quan đến sự phối hợp của thiếu máu cơ tim, tổn thương tái tưới máu, rối loạn chức năng cơ tim do liệt tim và bệnh tim sẳn có Điều trị LCOS với bù dịch, hỗ trợ inotrope và sử dụng những phương tiện hỗ trợ thất[46],[57]

Tiêu chuẩn để chẩn đoán LCOS[26],[48]:

 HA tâm thu < 90 mmHg với tiền tải tối ưu ( ALTMTT > 12mmHg)

 Sử dụng Dobutamin > 10 µg/kg/phút và/ hoặc Adrenalin > 0.03 µg/kg/phút

 Lưu lượng nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ trong 3 giờ liên tiếp

Theo Nahum Nesher, LCOS được xem là một yếu tố bất lợi sau phẫu thuật tim hở

Mặc dù các Inotrope được chứng minh có tác dụng cải thiện huyết động và các chỉ số sinh lý đo được, chúng cũng là nguyên nhân của tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng vì chúng làm tăng rối loạn nhịp và giảm tưới máu các cơ quan

1.4.3.3 Chức năng thận sau phẫu thuật và điều trị thay thế thận

Có nhiều yếu tố có thể gây suy thận sau phẫu thuật tim trong đó giảm tưới máu thận rất thường gặp trong quá trình phẫu thuật Giảm tưới máu thận có thể xảy

ra do giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp hoặc cung lượng tim thấp Dòng vô mạch trong thời kỳ THNCT cũng dẫn đến giảm dòng máu đến thận

Theo nghiên cứu của Shahbaz Ahmad Khilji, suy thận cấp sau phẫu thuật là yếu tố dự báo độc lập cho tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật tim hở[48]

Nếu tình trạng tưới máu thận giảm kéo dài sẽ dẫn đến suy thận cấp thực sự và đôi khi cần phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như thẩm phân phúc mạc hay lọc máu ngoài cơ thể Việc điều trị thay thế thận là một sự kiện bất lợi sau phẫu thuật tim vì nó đem đến nhiều nguy cơ cho việc điều trị và góp phần làm tăng chi phí phẫu thuật Nguyên nhân thường gặp là tình trạng cung lượng tim thấp không được điều chỉnh hoặc sử dụng các loại Inotrope liều cao gây co mạch thận dẫn đến

nhân do thuốc rất ít gặp và thường phục hồi nhanh sau khi ngưng thuốc

1.4.3.4 Thời gian thông khí nhân tạo

Đối với phẫu thuật van tim, bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo từ 4- 6 giờ sau phẫu thuật vì đây là thời gian cần thiết để các cơ quan hồi phục sau quá trình trải qua THNCT Sự tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật dẫn đến suy tim sau phẫu thuật làm giảm tưới máu các cơ quan và sung huyết phổi, điều nàylàm kéo dài thời gian cần hỗ trợ thông khí Thở máy kéo dài mang lại nhiều khả năng xảy ra các tai biến do thở máy như chấn thương đường thở, chấn thương khí áp, nhiễm trùng hô hấp, ngộ độc Oxy, ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn do thông khí áp lực dương và nhiều tai biến khác Theo nghiên cứu của Nahum Nesher, thời gian thở máy kéo dài gấp 2 lần ở nhóm xảy ra các biến cố bất lợi sau phẫu thuật với p < 0,0001[55]

1.4.3.5 Thời gian nằm hồi sức

Sự suy giảm chức năng tim sau phẫu thuật không chỉ làm kéo dài thời gian thở máy mà còn làm giảm tưới máu đến các cơ quan khác như hệ thần kinh trung ương, hệ tiêu hóa….dẫn đến sự hồi phục chậm của các hệ cơ quan sau phẫu thuật và kéo dài thời gian điều trị tại phòng hồi sức Ngoài vấn đề chi phí cho việc điều trị, thời gian nằm hồi sức kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và ảnh hưởng đến vấn đề tâm lý bệnh nhân

Theo nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự, sự khác biệt về thời gian nằm hồi sức trung bình giữa 2 nhóm có và không có các biến cố bất lợi sau phẫu thuật là rất lớn: 22 giờ và 50 giờ với p<0,0001[55]

1.4.3.6 Nhồi máu cơ tim chu phẫu

Quá trình nhồi máu cơ tim chu phẫu có thể xảy ra như một nhồi máu cơ tim khu trú do sự tắc nghẽn của một nhánh động mạch vành chi phối hoặc như một sự tổn thương cơ tim lan tỏa Nhồi máu cơ tim khu trú có thể phát hiện dựa vào ECG

12 chuyển đạo nhưng nhồi máu cơ tim lan tỏa rất khó nhận biết trên lâm sàng và thường biểu hiện bởi tình trạng không ổn định sau phẫu thuật[41]

Hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu là nhồi máu cơ tim “im lặng”, việc phát hiện dựa vào ECG với sóng Q bệnh lý hoặc block nhánh trái mới

xuất hiện và định lượng men tim Tuy nhiên, vì sau phẫu thuật tim, các loại men tim đều tăng nên rất khó xác định giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhưng đều đưa ra những giá trị khác nhau cho việc xác định nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật tim hở [27]

1.4.3.7 Tử vong sau phẫu thuật

Tử vong sớm sau phẫu thuật đánh dấu sự thất bại của cuộc phẫu thuật Ngoài các nguyên nhân do tai biến trực tiếp từ phẫu thuật như chảy máu, vỡ thất, rối loạn hoạt động van tim thì nguyên nhân do suy tim cấp không hồi phục và nhiễm trùng thường gặp nhất sau phẫu thuật van tim

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Năm 1996, Tạ Thị Thanh Hương nghiên cứu khảo sát bước đầu hàm lượng Troponin T trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp

Chưa có nghiên cứu nào trong nước thực hiện nhằm đánh giá giá trị tiên lượng của Troponin T sau phẫu thuật van tim đơn thuần cũng như mức độ tăng của Troponin T sau phẫu thuật tim hở mà không liên quan đến bệnh lý mạch vành

có từ trước Một số nghiên cứu trong nước về kết quả và tiên lượng trong phẫu thuật van tim

Năm 2007, Nguyễn đức Hiền đã nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân hẹp van

2 lá [2]

Năm 2008, Đoàn Đức Hoằng thực hiện nghiên cứu ứng dụng kỷ thuật Swan- Ganz để đo áp lực buồng tim và lưu lượng tim trong tiên lượng phẫu thuật tim hở [3] Đỗ Kim Quế và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật thay van 2 lá với van cơ học tại Bệnh viện Thống Nhất- TP Hồ Chí Minh[16]

Năm 2010, Hoàng Quốc Toàn và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108- các biến chứng và các yếu tố liên quan đến việc sử dụng chống đông[17]

1.5.2 Các nghiên cứu từ nước ngoài

Từ thập niên 90, hầu hết các cơ sở y tế có chuyên khoa tim mạch trên thế giới đều sử dụng cardiac TnT như là một chỉ điểm đặc hiệu cho việc chẩn đoán cũng như tiên lượng trong bệnh lý mạch vành

Năm 1989, Katus HA và cộng sự đã xác định vai trò của cardiac TnT trong việc phát hiện nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân

Năm 1992, Hamm CW và cộng sự đã nghiên cứu về giá trị tiên lượng của Troponin T trong đau thắt ngực không ổn định

Năm 1996, Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH và cộng sự đã phân tầng nguy cơ dựa trên nồng độ Troponin T huyết thanh trong thiếu máu cơ tim cấp

Hiện nay, với sự phát triển của phẫu thuật tim mạch, đã có nhiều nghiên cứu

về Troponin T như là một yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật tim hở

Năm 2000, Stephanie Lehrke và cộng sự đã nghiên cứu về cardiac Troponin T cho việc dự báo tử vong, biến chứng ngắn hạn và dài hạn sau phẫu thuật tim hở [51]

Năm 2002, Jame L Januzzi và cộng sự đã có nghiên cứu so sánh giữa Troponin T và creatin kinase - MB trong việc đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật tim

và kết luận việc định lượng Troponin T sau phẫu thuật tim rất hữu ích cho việc đánh giá tổn thương cơ tim và sự xuất hiện của tình trạng không ổn định không giải thích được sau phẫu thuật tim [41]

Năm 2006, Dan Abramov và cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu để so sánh

về nồng độ Troponin huyết thanh giữa phẫu thuật tim và nhồi máu cơ tim [20]

Năm 2007, Nahum Nesher và cộng sự đã nghiên cứu về mức độ gia tăng của Troponin T sau phẫu thuật tim hở và đưa ra kết luận: Troponin T tăng trên 0.8 ng/ml đi kèm với sự gia tăng các biến cố bất lợi trên bệnh nhân phẫu thuật tim không có nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày trước phẫu thuật [55]

Năm 2009, Giovanna A Lurati Buse và cộng sự đã nghiên cứu về giá trị tiên lượng của Troponin T phối hợp với Euroscore về kết quả 12 tháng sau phẫu thuật tim và đưa ra kết luận: sự tăng nồng độ Troponin T sau phẫu thuật là yếu tố dự báo độc lập về kết quả 12 tháng sau phẫu thuật tim có THNCT [54]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân trên 16 tuổi được phẫu thuật van tim tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5-2011 đến tháng 5-2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật được chẩn đoán bởi lâm sàng và siêu

âm tim bao gồm:

- Bệnh hẹp hoặc hở van hai lá

- Bệnh hẹp hoặc hở van động mạch chủ

- Bệnh phối hợp van hai lá và van động mạch chủ

Có thể kèm với hở van ba lá hoặc không

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Loại trừ khi chọn bệnh

- Bệnh nhân < 16 tuổi

- Có bệnh lý mạch vành phối hợp đã được chẩn đoán trước phẫu thuật

- Có bệnh lý về hô hấp cấp hoặc mạn trước phẫu thuật

- Có rối loạn chức năng thận trước phẫu thuật

2.1.2.2 Loại trừ khi nghiên cứu

- Loại trừ các bệnh nhân có nồng độ Troponin T cao hơn giá trị bình thường ngay trước phẫu thuật (TnT >0,1ng/ml)

- Loại trừ các bệnh nhân có lỗi về mặt phẫu thuật như còn hở van hai lá >2/4 sau sửa van, dò hoặc chênh áp cao sau thay van động mạch chủ

- Loại trừ các trường hợp chảy máu nặng sau phẫu thuật cần thiết phải mở ngực cầm máu

- Loại trừ các trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi

Sơ đồ 2.1 Thiết kế các bước nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

( Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ)

Ghi nhận các yếu tố tiên lượng

trước phẫu thuật

BẮT ĐẦU PHẪU THUẬT

Xét nghiệm Troponin T

ngay trước phẫu thuật

Ghi nhận các yếu tố tiên lượng trong quá trình phẫu thuật

KẾT THÚC PHẪU THUẬT

- Chuyển bệnh nhân đến phòng

hồi sức sau phẫu thuật

- Xét nghiệm Troponin T thời

điểm 4 giờ và 24 giờ sau mở

cặp ĐMC

Ghi nhận các yếu tố tiên lượng sớm sau phẫu thuật

XỬ LÝ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU TÌM HIỂU CÁC MỐI LIÊN QUAN

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

2.2.2 Các biến nghiên cứu

2.2.2.1 Troponin T huyết thanh

Định lượng nồng độ Troponin T bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy Elecsys 2010 (của hãng Roche) Phạm vi định lượng của phương pháp này từ 0.010 đến 25.00 ng/ml Mẫu máu được lấy theo hướng dẫn của phòng xét nghiệm tại các thời điểm: ngay trước khi bắt đầu phẫu thuật, 4giờ và 24 giờ sau

mở cặp động mạch chủ Giá trị bình thường của Troponin T theo phương pháp này

là < 0.1ng/ml Các bệnh nhân có giá trị TnT >0,1ng/ml ngay trước phẫu thuật bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn 2 thời điểm để tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Troponin T huyết thanh và các yếu tố tiên lượng là 4 giờ và 24 giờ sau mở cặp ĐMC vì đa số các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của Troponin T sau phẫu thuật tim hở đều đánh giá đều dựa vào nồng độ Troponin T ở hai thời điểm này

Ở thời điểm 4 giờ sau mở cặp ĐMC, Nahum Nesher đã chia thành 5 nhóm dựa vào nồng độ Troponin T như sau: 0- 0,39 ng/ml, 0,4- 0,59ng/ml, 0,6- 0,79ng/ml, 0,8- 1,3ng/ml và >1,3ng/ml[55] Sự khác biệt rõ ràng về các yếu tố bất lợi sau phẫu thuật chủ yếu ở 3 nhóm <0,8ng/ml, 0,8- 1,3ng/ml và >1,3ng/ml Vì vậy chúng tôi chọn cách phân nhóm này để so sánh sự khác biệt giữa 3 nhóm của các yếu tố tiên lượng trước và trong quá trình phẫu thuật cũng như các yếu tố tiên lượng sớm sau phẫu thuật

Nhóm 1 có nồng độ Troponin T < 0.8ng/ml Nhóm 2 có đồng độ Troponin T từ 0.8 - 1.3ng/ml Nhóm 3 có nồng độ Troponin T > 1.3 ng/ml

Ở thời điểm 24 giờ sau mở cặp ĐMC, theo nghiên cứu của James L Januzzi giá trị của nồng độ Troponin T huyết thanh trung bình của nhóm không biến chứng sau phẫu thuật là 0,89ng/ml[41] Nghiên cứu của Giovanna A Lurati Buse cũng đưa

ra giá trị của nồng độ Troponin T nhằm xác định sự khác biệt của các sự kiện bất lợi sau phẫu thuật là 0,9ng/ml[54] Vì vậy ở thời điểm 24 giờ sau mở cặp ĐMC chúng tôi chia 2 nhóm dựa theo nồng độ Troponin T để so sánh là <0,9 ng/ml và ≥0,9 ng/ml

2.2.2.2 Một số yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật

Theo các thang điểm tiên lượng trước phẫu thuật như EUROSCORE và Parsonnet, tuổi có giá trị tiên lượng là trên 60 tuổi Tuy nhiên, với đặc điểm bệnh van tim tại Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim, lứa tuổi mắc thấp tim thường từ 5 -

15 tuổi, diễn tiến bệnh có thể từ 2 năm đến kéo dài nhiều năm trước khi có biểu hiện bệnh van tim nên hầu hết bệnh van tim thường gặp ở lứa tuổi lao động Trong hầu hết các nghiên cứu, tổng kết về bệnh lý van tim đều có kết quả trung bình bệnh lý van tim từ 35- 45 tuổi ( Đoàn Đức Hoằng: 40,8 tuổi, Nguyễn Đức Hiền: 36,8 tuổi, Hoàng Quốc Toàn: 38,5 tuổi, Đỗ Kim Quế: 49 tuổi), phân bố chủ yếu trong khoảng

từ 20- 60 tuổi Vì vậy, để thuận tiện cho việc so sánh, chúng tôi chia làm 2 nhóm tuổi: dưới 40 tuổi và trên hoặc bằng 40 tuổi

Giới: nam hay nữ, tỷ lệ nam/nữ

Theo nghiên cứu của Nahum Nesher và cộng sự cho thấy bệnh nhân có phân độ NYHA III- IV có liên quan đến sự xuất hiện các biến cố bất lợi sau phẫu thuật tim

Vì vậy, chúng tôi chia các mức độ suy tim thành 2 nhóm

Nhóm 1: NYHA độ I và II

Nhóm 2: NYHA độ III và IV

Được đo bằng siêu âm tim qua thành ngực với máy hiệu PHILIPS EnVisor

HD có 2 đầu dò qua thành ngực có tần số 7 - 12 MHz và 3 - 5 MHz, 1 đầu dò thực

quản có tần số 3 - 5 MHz, sản xuất tại Hoa Kỳ thực hiện tại phòng khám khoa Thăm dò chức năng tim mạch - Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện Trung Ương Huế

EF được phân thành 3 nhóm theo phân độ giảm phân suất tống máu:

Nhóm 1: bình thường EF: >55%

Nhóm 2: giảm nhẹ: EF: 35- 55%

Nhóm 3: giảm nặng: EF <35%

 Đường kính thất trái tâm trương [29]:

Được đo bằng siêu âm qua thành ngực và chia làm 3 độ theo Braunwald Eugene:

Nhóm 1: Bình thường: 41-55mm

Nhóm 2: Dãn vừa: 55- 65mm

Nhóm 3: Dãn nặng: > 65mm

Áp lực ĐMP tâm thu được đo qua dòng hở van 3 lá từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm Bình thường áp lực ĐMP tâm thu < 30 mmHg, khi áp lực ĐMP tâm thu > 60mmHg thì được xem là tăng áp lực ĐMP nặng Đây là một trong những yếu tố tiên lượng nặng trước phẫu thuật theo Euroscore và Parsonnet score Vì vậy chúng

tôi chia làm 2 nhóm với áp lực ĐMP tâm thu ≥ 60mmHg và <60mmHg

2.2.2.3 Các yếu tố tiên lượng trong quá trình phẫu thuật

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tổn thương cơ tim và làm chậm sự hồi phục chức năng cơ tim:

trình phẫu thuật, chúng tôi chia thành 3 nhóm

- Can thiệp trên một van: van 2 lá hoặc van ĐMC

- Can thiệp trên hai van: van 2 lá và van 3 lá, van ĐMC và van 3 lá hoặc van 2 lá

và van ĐMC

- Can thiệp trên 3 van: van 2 lá, van ĐMC và van 3 lá

thúc Thể hiện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với đơn vị tính bằng phút

thể hiện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với đơn vị tính bằng phút

2.2.2.4 Một số yếu tố tiên lượng sớm sau phẫu thuật

phẫu thuật vào thời điểm 4 - 6 giờ sau mở cặp ĐMC bằng siêu âm qua thành ngực qua thông số EF vì đây là thời gian cần thiết để tim và các cơ quan khác hồi phục sau THNCT EF sau phẫu thuật cũng được chia thành 3 nhóm dựa theo các mức độ

tương tự EF trước phẫu thuật

ghi nhận 1 giờ/ lần và xác định tình trạng cung lượng tim thấp xuất hiện hay không

gian hỗ trợ

Chúng tôi đánh giá chức năng thận sau phẫu thuật tim hở thông qua việc định lượng Creatinin/máu, lượng nước tiểu sau phẫu thuật thường bị ảnh hưởng bởi việc điều trị lợi tiểu và tình trạng cung lượng tim nên chúng tôi không sử dụng lưu lượng nước tiểu để đánh giá chức năng thận mà sử dụng để đánh giá tình trạng cung lượng tim

Bởi vì chức năng thận thường bị rối loạn sau khi trải qua thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi phân mức độ rối loạn chức năng thận theo tác giả Shahbaz Ahmad Khilji với 3 mức độ[48]:

 Chức năng thận bình thường: Creatinin/ máu <140 (μmol/l)

 Rối loạn chức năng thận: Creatinin/máu: 140- 220 (μmol/l)

 Suy thận cấp: Creatinin/ máu> 220(μmol/l)

Điều trị thay thế thận (thẩm phân phúc mạc, lọc máu liên tục hoặc thận nhân tạo) được thực hiện khi có tình trạng thiểu hoặc vô niệu gây rối loạn nước- điện giải Chúng tôi thường sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc để điều trị thay thế thận cho bệnh nhân có tình trạng huyết động chưa ổn định

Chúng tôi chia làm 2 nhóm: có hoặc không có sử dụng các biện pháp điều trị thay thế thận

Thông khí nhân tạo sau phẫu thuật: tất cả bệnh nhân đều thở máy ở chế độ SIMV lúc đến phòng hồi sức, thời gian thở máy được tính từ khi bệnh nhân đến phòng hồi sức đến khi rút ống nội khí quản với đơn vị giờ

Ngoại Lồng ngực Tim mạch tính theo đơn vị ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu nghiên cứu gồm những bệnh van tim không kèm theo bệnh lý mạch vành nên khả năng nhồi máu khu trú là ít gặp Các thay đổi trên ECG khó xác định vì can thiệp lên các vòng van dễ dẫn đến block nhánh hoặc block nhĩ- thất cần tạo nhịp tạm thời Giá trị Troponin T sau phẫu thuật

để khẳng định nhồi máu chu phẫu cũng chưa được xác định Do đó, việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim chu phẫu sau phẫu thuật van tim là rất khó

Vì vậy chúng tôi không đưa việc xác định nhồi máu cơ tim chu phẫu vào nghiên cứu mà chỉ xét đến những hậu quả của tổn thương cơ tim như tình trạng huyết động không ổn định, hỗ trợ Inotrope liều cao và tử vong

phòng hồi sức sau phẫu thuật tim

2.2.3 Các bước tiến hành

tim qua thành ngực thực hiện tại Khoa Thăm dò chức năng tim mạch- Trung Tâm Tim Mạch- Bệnh Viện Trung Ương Huế

Lồng Ngực- Tim Mạch Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu theo các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ khi chọn bệnh

với kỹ thuật gây mê cân bằng, sử dụng mydazolam 3-5mg, etomidate: 0.2- 0.3mg/kg, sufentanyl 1µg/kg, vecuronium 0.1mg/kg Bệnh nhân được đặt nội khí quản và thiết lập chế độ theo dõi thường qui đối với phẫu thuật tim hở gồm: ECG,

catheter Swan- Ganz nếu bệnh nhân có tiên lượng nặng Lấy 2ml máu để định lượng TroponinT ngay trước phẫu thuật

300UI/kg (kiểm tra và theo dõi bằng ACT>400 giây) và tranexamic acide liều

30mg/kg, bệnh nhân được mở xương ức và thiết lập THNCT, trong khi chạy THNCT bệnh nhân được duy trì mê với propofol thay thế cho isoforane

động mạch chủ được mở và tim bắt đầu đập trở lại Inotropes được sử dụng tùy vào tiên lượng bệnh nhân trước phẫu thuật, tình trạng huyết động và quan sát tim trực tiếp

các cannules được rút bỏ, heparin được trung hòa bằng protamin với liều lượng tương đương 1mg protamin- 100 UI heparin Bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi sức sau khi kết thúc phẫu thuật

tích cực, các thông số huyết động và hô hấp được ghi nhận 1 giờ/lần, thường xuyên hơn nếu có diễn tiến nặng Mẫu máu được lấy để xét nghiệm Troponin T và ure- creatinin sau khi mở cặp động mạch chủ 4 giờ, đồng thời đánh giá chức năng co bóp của tim bằng siêu âm qua thành ngực Xét nghiệm Troponin T và ure- creatinin thời điểm 24 giờ sau mở cặp ĐMC được lấy vào ngày hôm sau

 Tiêu chí để cai máy thở[25]

+ Bệnh nhân thức tỉnh với kích thích, hết tác dụng của thuốc giãn cơ

+ Huyết động ổn định:

Huyết áp ổn định với có hoặc không có thuốc trợ tim Nhịp tim <120lần/phút, không có rối loạn nhịp

+ Khí máu chấp nhận được với thông khí hỗ trợ hoàn toàn:

 Tiêu chí rút ống nội khí quản[25]

 Giai đoạn sớm sau phẫu thuật

+ Bệnh tỉnh không do kích thích

+ Thông khí chấp nhận được

-Thể tích khí thường lưu >5ml/kg -Dung tích sống >10-15ml/kg -Tần số thở tự ý <24 lần/phút

 Thở máy kéo dài

+ Tự thở êm dịu không đổ mồ hôi, kích thích hoặc lo lắng, tần số thở <35 lần/phút

+ Ý thức tỉnh táo đủ để bảo vệ đường thở, bắt đầu ho và tống được chất tiết + Huyết động dung nạp được trong quá trình cai máy thở

+ Thông khí và khí máu như trên

 Theo dõi và xử trí rối loạn huyết động sau phẫu thuật

Các thông số huyết động được theo dõi liên lục sau phẫu thuật qua Monitor

được ghi lại 1giờ/ lần

Mục tiêu huyết động cần đạt được trong hồi sức sau phẫu thuật tim:

- Tần số tim < 100 l/phút

- ALTMTT: 8-12 mmHg

- HA tâm thu: 100-120 mmHg hoặc HAĐM trung bình >70 mmHg

- Lưu lượng nước tiểu 1ml/kg/giờ

Bảng 2.2 Xử trí rối loạn huyết động [26]

ĐM phổi bít

Cung lượng tim

Sức cản mạch máu

hệ thống

Hành động

 Theo dõi chức năng thận sau phẫu thuật [48]

Lưu lượng nước tiểu được theo dõi 1 giờ/ lần, điện giải đồ và bilan dịch được tính mỗi 6h trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật, lợi tiểu được cho khi nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ với tiền tải tối ưu Bệnh nhân được xem là thiểu niệu khi nước tiểu < 0.5ml/kg/h trong 3 giờ liên tiếp Xét nghiệm ure- creatinin/máu được thực hiện lúc

4 giờ và 24 giờ sau mở cặp ĐMC và khi có tình trạng thiểu niệu kéo dài

Điều trị thay thế thận cấp cứu được chỉ định khi có toan máu nặng hoặc tăng

 Các tiêu chí để khởi đầu việc điều trị thay thế thận [37]

- Thiểu niệu: nước tiểu <500ml/ngày

- Vô niệu: nước tiểu < 50ml/12h

- Toan chuyển hóa nặng: pH <7.1, BE >10mmol/l

- Bệnh lý não do Ure máu cao

- Viêm màng ngoài tim do Ure máu cao

Thẩm phân phúc mạc được sử dụng trong giai đoạn cấp với tình trạng huyết động chưa ổn định và đang sử dụng Inotropes liều cao Trong giai đoạn sau, khi huyết động ổn định mà chức năng thận chưa hồi phục thì chuyển sang chạy thận nhân tạo

Vì chi phí cho việc điều trị tại phòng hồi sức cao nên mỗi trung tâm có những tiêu chí riêng để chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức tùy vào điều kiện theo dõi tại nơi nhận bệnh nhân Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức khi:

- Dẫn lưu ngực đã được rút và không có tai biến

- Các thuốc hồi sức bằng đường tĩnh mạch đã được ngưng

- Kiểm tra siêu âm tim qua thành ngực không có rối loạn hoạt động van tim hay tràn dịch màng ngoài tim đáng kể

2.2.4 Các mối tương quan

 Tương quan giữa nồng độ Troponin T huyết thanh các thời điểm và các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

 Tương quan giữa nồng độ Troponin T huyết thanh các thời điểm và các yếu

tố tiên lượng trong quá trình phẫu thuật

 Tương quan giữa nồng độ Troponin T huyết thanh các thời điểm và các yếu

tố bất lợi sau phẫu thuật

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả các dữ liệu nhập vào đều được xử lý bằng máy vi tính, dựa vào chương trình phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for Social Science), ấn bản 19.0 và exCELL 2007

1 )(

Trung bình cộng: Để tính trung bình cộng các dữ kiện chúng tôi áp dụng công thức

x n n

x x x x

1

3 2

3 2 2 2 1 2

S

1

2 2

) (

1 1

S

1

2

)(

11

Độ lệch chuẩn đánh giá sự khác biệt bằng thống kê kiểm định test Student Fisher (t-test)

Tỷ lệ được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và kiểm định thống kê bằng test Z

Xét tương quan giữa các chỉ số được biểu thị bằng hệ số tương quan r

Hệ số tương quan được xác định theo phương trình tương quan tuyến tính

]/)()(][

/)()([

/))(

(

2 2

2 2

n Y Y

n X X

n Y X Y

X

i i

i i

i i i

Tương quan nghịch mức

độ vừa

Tuơng quan thuận mức độ vừa

Tương quan thuận khá chặt chẽ

Tương quan thuận rất chặt chẽ

Hệ số tương quan r có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,18 tuổi Tuổi lớn nhất là 68 và nhỏ nhất là 16 Nhóm tuổi dưới 40 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ phân bố của 2 nhóm tuổi là 65,7% và 34,3%

3.1.1.2 Phân bố theo giới

3.1.2 Một số yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật

3.1.2.1 Phân độ suy tim NYHA

Bảng 3.2 Phân bố theo NYHA

3.1.2.2 Phân suất tống máu

Bảng 3.3 Phân bố phân suất tống máu trước phẫu thuật

Chỉ có 4 bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng trước phẫu thuật, chức

năng thất trái còn bảo tồn chiếm 49% và rối loạn vừa phải chiếm 47%

3.1.2.3 Đường kính thất trái tâm trương

Bảng 3.4 Phân bố mức độ dãn thất trái tâm trương