Nghiên cứu phương pháp an thần bằng propofol do bệnh nhân tư điều khiển trong phẫu thuật răng

Ellis 1996 nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa lo sợ trước mổ và mức độ cử động trong mổ ở bệnh nhân sử dụng an thần phẫu thuật nhổ răng khôn.. Opioids tác động không đáng kể lên trạn

1.1 Đặc điểm giải phẫu và phân loại răng khôn hàm

dưới Error! Bookmark not defined

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo - hình thái giải phẫu Error! Bookmark not defined

1.1.2 Liên quan giải phẫu của răng khôn hàm dưới Error! Bookmark not defined

1.1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm Error! Bookmark not defined

1.2 Lo sợ, tác hại của lo sợ và sự cần thiết sử dụng an thần trong nha khoa

Error! Bookmark not defined 1.2.1 Lo sợ và tác hại của lo sợ trong nha khoa Error! Bookmark not defined

1.2.2 Sự cần thiết sử dụng an thần trong nha khoa Error! Bookmark not defined

1.2.3 Mối liên quan giữa lo sợ trước mổ và liều lượng an thần Error! Bookmark not defined

1.2.4 Một số phương pháp đo mức độ lo sợ trong nha khoa Error! Bookmark not defined

1.3 An thần trong phẫu thuật răng Error! Bookmark not defined 1.3.1 Thuốc an thần propofol Error! Bookmark not defined 1.3.2 Đánh giá mức độ an thần/ độ mê trong phẫu thuật răng Error! Bookmark not defined

1.3.3 Các phương pháp an thần trong phẫu thuật răng Error! Bookmark not defined

1.3 Phương pháp an thần PCS trong phẫu thuật răng Error! Bookmark not defined

1.3.5 Sử dụng propofol an thần trong phẫu thuật răng Error! Bookmark not defined

1.3.6 Tiêu chuẩn xuất viện trong phẫu thuật răng ngoại trú Error! Bookmark not defined

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

2.1 Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.4 Các tiêu chí trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.4.1 Mục tiêu 1: Đánh giá tình trạng lo sợ trước phẫu thuật răng.

Error! Bookmark not defined 2.2.4.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả an thần Error! Bookmark not defined

2.2.4.3 Mục tiêu 3: Đánh giá tác dụng không mong muốn Error! Bookmark not defined

2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa áp dụng trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.6 Phương pháp tiến hành Error! Bookmark not defined 2.2.6.1 Chuẩn bị phương tiện Error! Bookmark not defined 2.2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân Error! Bookmark not defined 2.2.6.3 Cách tiến hành Error! Bookmark not defined 2.2.6 Cách đánh giá trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.8 Xử lí số liệu thống kê Error! Bookmark not defined CHƯƠNG 3 T QUẢ NGHI N CỨU Error! Bookmark not defined 3.1 Đặc điểm chung phẫu thuật răng khôn hàm dưới Error! Bookmark not defined

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, cân nặng, giới và tình trạng sức khỏe (ASA)

Error! Bookmark not defined 3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp Error! Bookmark not defined 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật răng khôn hàm dưới Error! Bookmark not defined

3.2 Đánh giá tình trạng lo sợ trước phẫu thuật theo DAS của Corah Error! Bookmark not defined

3.3 Đánh giá hiệu quả an thần Error! Bookmark not defined

3.3.1 Mức độ an thần Error! Bookmark not defined 3.3.1.1 Mức độ an thần theo OAA/S ở nhóm PCS và ACS Error! Bookmark not defined

3.3.1.2 Mức độ an thần theo giá trị BIS ở nhóm PCS và ACS Error! Bookmark not defined

3.3.1.3 Mức độ lo sợ trước và sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined

3.3.1 Thay đổi tỉ lệ số bệnh nhân lo sợ trước và sau phẫu

thuật Error! Bookmark not defined

3.3.2 Mức độ quên theo Rodrigo ở ACS và PCS Error! Bookmark not defined

3.3.3 Mức độ giảm đau theo VAS Error! Bookmark not defined 3.3.3.1 Mức độ đau trung bình theo VAS Error! Bookmark not defined

3.3.3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân có mức độ đau Error! Bookmark not defined

3.3.4 Tổng liều lidocain và propofol Error! Bookmark not defined 3.3.5 Thời gian hồi tỉnh và xuất viện Error! Bookmark not defined 3.3.6 Điểm trung bình về tiêu chuẩn xuất viện theo Chung Error! Bookmark not defined

3.3.7 Sự hài lòng của bệnh nhân trước khi xuất viện theo VAS Error! Bookmark not defined

3.3.7.1 Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo VAS Error! Bookmark not defined

3.3.7.2 Tỉ lệ số bệnh nhân có mức độ hài lòng Error! Bookmark not defined

3.3.7.3 Tỉ lệ số bệnh nhân muốn dùng lại an thần ở PCS và ACS.

Error! Bookmark not defined 3.3.8 Sự thuận lợi của phẫu thuật Error! Bookmark not defined

3.3.8.1 Tỉ lệ và mức khó phẫu thuật theo Pedersen và M Đ Hưng

Error! Bookmark not defined 3.3.8.2 Thời gian phẫu thuật Error! Bookmark not defined

3.3.8.3 Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo

Error! Bookmark not defined

3.3.8.4 Mức độ cử động của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Ellis

Error! Bookmark not defined 3.3.8.5 Tỉ lệ số bệnh nhân có cử động trong phẫu thuật Error! Bookmark not defined

3.3.8.6 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo VAS Error! Bookmark not defined

3.4 Tác dụng không mong muốn Error! Bookmark not defined 3.4.1 Sự thay đổi về tuần hoàn Error! Bookmark not defined 3.4.1.1 Sự thay đổi về tần số tim Error! Bookmark not defined 3.4.1.2 Sự thay đổi về huyết áp Error! Bookmark not defined 3.4.2 Sự thay đổi về hô hấp Error! Bookmark not defined 3.4.2.1 Sự thay đổi về tần số hô hấp Error! Bookmark not defined

3.4.2.2 Sự thay đổi về SpO2 Error! Bookmark not defined 3.4.3 Một số tác dụng khác Error! Bookmark not defined

3.4.3.1 Tỉ lệ số bệnh nhân buồn nôn và nôn, hoa mắt, đau chỗ tiêm,

nấc, tăng trương lực cơ Error! Bookmark not defined 3.4.3.2 Biến chứng trong phẫu thuật Error! Bookmark not defined CHƯƠNG B N LU N Error! Bookmark not defined 4.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân Error! Bookmark not defined

1.1 Tuổi, giới và cân nặng Error! Bookmark not defined 4.1.2 Về nghề nghiệp Error! Bookmark not defined 1.3 Đặc điểm phẫu thuật răng khôn hàm dưới Error! Bookmark not defined

4.2 Về tình trạng lo sợ trước phẫu thuật Error! Bookmark not defined 4.2.1 Mức độ lo sợ trước phẫu thuật Error! Bookmark not defined 4.2.2 Tỉ lệ lo sợ trước phẫu thuật Error! Bookmark not defined 4.3 Về hiệu quả an thần Error! Bookmark not defined 4.3.1 Mức độ an thần Error! Bookmark not defined 4.3.2 Mức độ quên ở nhóm ACS và PCSError! Bookmark not defined 4.3.3 Mức độ giảm đau của bệnh nhân Error! Bookmark not defined

4.3.4 Tổng liều lidocain và propofol 97

4.3.5 Thời gian hồi tỉnh và xuất viện Error! Bookmark not defined 3.6 Điểm trung bình về tiêu chuẩn xuất viện Error! Bookmark not defined

4.3.7 Sự hài lòng của bệnh nhân trước khi xuất viện Error! Bookmark not defined

4.3.8 Sự thuận lợi của phẫu thuật Error! Bookmark not defined 4.4 Về tác dụng không mong muốn Error! Bookmark not defined 4.4.1 Sự thay đổi về tuần hoàn Error! Bookmark not defined 1.1 Sự thay đổi về tần số tim Error! Bookmark not defined 1.2 Sự thay đổi về huyết áp Error! Bookmark not defined

2 Sự thay đổi về tần số hô hấp và SpO2 Error! Bookmark not defined

2.1 Sự thay đổi về tần số hô hấp Error! Bookmark not defined

2.2 Sự thay đổi về SpO2 Error! Bookmark not defined 4.4.3 Một số tác dụng khác Error! Bookmark not defined

4.4.3.1 Tỉ lệ buồn nôn, nôn, hoa mắt, đau chỗ tiêm, nấc, tăng trương

lực cơ Error! Bookmark not defined 4.4.3.2 Biến chứng trong phẫu thuật Error! Bookmark not defined

K T LU N 1

KI N NGHỊ 2 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LI N QUAN Đ N LU N ÁN

TÀI LI U THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân thường lo sợ khi phải đi kiểm tra sức khỏe răng miệng chiếm

tỉ lệ khá cao Lo sợ không những làm cho một số người không dám tiếp cận

để được chăm sóc răng miệng mà còn làm giảm ngưỡng đau, thay đổi đáp ứng thể dịch, chuyển hóa và tuần hoàn trong phẫu thuật răng [120] Vì vậy, việc sử dụng an thần trong khi can thiệp phẫu thuật răng rất cần thiết và được coi là chuẩn mực trong can thiệp nha khoa ở các nước phát triển

Phẫu thuật răng (răng thừa, cắt nang răng, cuống răng, ghép xương ổ răng, cấy ghép implant, áp xe răng ) mà đại diện lấy bỏ răng khôn hàm dưới (mọc lệch, mọc ngầm) là một phẫu thuật khó trong miệng, chiếm tỉ lệ khá cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo Archer, tỉ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch ở thanh niên Mỹ chiếm khoảng 10 - 20 % [24] à Châu Âu chiếm khoảng 20 % [19] Ở Việt Nam, tỉ lệ các rối loạn mọc răng cao hơn so với các nước phát triển Mai Đình Hưng cho biết tỉ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch chiếm 30 - 40 % [6] Theo thống kê của Học viện Quân y, ở 2000 bộ đội

tỉ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch chiếm 36 % [3] Phẫu thuật răng khôn hàm dưới là loại phẫu thuật ngoại trú Do đó, các phương pháp ô cảm và an thần phải giúp bệnh nhân sớm đạt được tiêu chuẩn xuất viện an toàn trong ngày

An thần gồm an thần tỉnh (conscious sedation) hoặc an thần sâu (deep sedation) Khi an thần tỉnh, bệnh nhân có thể duy trì chức năng giao tiếp trong quá trình phẫu thuật Trong an thần sâu, bệnh nhân có thể tỉnh hoặc mê xen kẽ nên không thể giao tiếp trong cuộc mổ

Mục đích của an thần là làm cho bệnh nhân hết lo sợ, cộng tác tốt nhưng không bị biến loạn về hô hấp và tuần hoàn Do vậy, an thần tỉnh là phương pháp thích hợp với phẫu thuật loại bỏ răng khôn hàm dưới Để duy trì được trạng thái tỉnh và tránh chuyển sang an thần sâu, loại và liều lượng cũng

như cách dùng thuốc an thần đóng ai trò rất quan trọng Hiện nay, trên thế giới, propofol là thuốc thường được dùng để an thần do người gây mê tiêm tĩnh mạch (ACS: anesthesiologist-controlled sedation) hoặc do bệnh nhân trực tiếp tự điều chỉnh khi cảm thấy lo sợ (PCS: patient-controlled sedation) Tuy nhiên, vấn đề an thần trong phẫu thuật răng ngoại trú ở nước ta còn chưa được chú ý à chưa được tác giả nào đề cập đến Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài:

bằ nhằm ba mục ti u:

1 Đánh giá tình trạng lo sợ của bệnh nhân trước phẫu thuật loại bỏ răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm

2 So sánh hiệu quả an thần của propofol dùng theo phương pháp

do người gây mê kiểm soát (ACS) hoặc do bệnh nhân tự kiểm soát (PCS) với gây tê đơn thuần (GTĐT)

3 Đánh giá tá d ng không mong mu n ủ ba phương pháp trên

CHƯƠNG 1

T NG UAN TÀI IỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và phân loại răng khôn hàm dưới

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo - hình thái giải phẫu

ăng khôn hàm dưới (còn gọi là răng số 8 hay răng hàm lớn thứ 3) là răng bắt đầu ngấm ôi lúc tr n 8 tuổi và răng mọc ào khoảng 8 - 30 tuổi ăng có chiều cao toàn thể 17 mm, chiều cao chân răng 7 mm, chiều rộng thân răng phần đường vòng lớn nhất là 10,5 mm, chiều dài thân răng là 9,5

mm Cấu tạo răng có 3 phần là men răng, ngà răng à tủy răng ăng khôn hàm dưới ít tham gia ào uá trình ăn nhai [4]

Về hình thể răng khôn hàm dưới có những điểm khác biệt so với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai Răng gồm thân răng, cổ răng à chân răng

Thân răng dài theo chiều dài gần xa, phần trên cùng là mặt nhai của răng được cấu tạo bởi các núm răng, các rãnh, hốc và gờ cạnh làm cho mặt nhai của răng có sắc thái riêng khác với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai

Cổ răng là nơi tiếp giáp giữa men răng à ngà xương chân răng được thấy rõ bởi sự khác nhau về màu sắc giữa men à ngà Đường vòng lớn nhất

cổ răng hơi cong gần như một đường thẳng nối mặt xa và mặt gần ở cả mặt trong và mặt ngoài của răng

Chân răng có số lượng thường bất định, có thể từ 2 - 5 chân Các chân thường chụm lại thành hình chóp, ngắn, cong hoặc lõm Hình thể các chân răng cũng rất khác nhau: cong, thẳng hay hình móc câu Hướng chân răng cũng rất bất thường có thể cong cùng chiều, ruỗi chân một hướng [4]

1.1.2 Liên quan giải phẫu của răng khôn hàm dưới

ăng khôn hàm dưới là răng nằm ở trong cùng của cung hàm Nó nằm ngay cạnh trụ trước amidan, cạnh ngã tư hầu và sàn miệng à được nuôi dưỡng, chi phối bởi bó mạch thần kinh răng dưới Vì vậy nó liên quan với:

* Xương hàm dưới và răng hàm lớn thứ hai

Bình thường răng khôn hàm dưới nằm giữa răng hàm lớn thứ hai và bờ trước cành cao xương hàm dưới và cách bờ trước cành cao một khoảng cho ngách tiền đình phía xa thông ới khoang miệng Vì thiếu chỗ, răng mọc sau cùng và thường hay mọc lệch gần à húc ào răng số 7 kề bên tạo thành một góc giữa hai răng à thường gây sâu ở nơi tiếp xúc giữa hai răng

Răng khôn hàm dưới liên quan mật thiết với ống răng dưới mà ở trong

có bó mạch thần kinh răng dưới Ống răng dưới có thể ở phía trong, phía ngoài hay ở dưới chân răng khôn [4]

Răng có thể nằm một phần hoặc toàn bộ trong xương hàm Tấm xương

ổ răng phía trong mỏng à phía ngoài dày hơn, tuy nhi n góc hàm cũng là một điểm yếu của xương hàm nếu khi nhổ răng chìm, khó Khi can thiệp thô bạo, dùng lực không hợp lí có thể gãy xương ùng góc hàm [14] Mặt ngoài xương hàm dưới có đường chéo ngoài chạy từ góc hàm đến trước lỗ cằm và mặt trong có đường chéo trong, tr n có cơ hàm móng bám Vi m nhiễm hoặc áp

xe thường lan đến và giới hạn ở vùng này

* Giải phẫu vùng lân cận

ăng khôn hàm dưới li n uan rất nhiều tới các khoang giải phẫu xung quanh (khoang má, chân bướm hàm, họng b n, ùng cơ cắn, hàm dưới và dưới lưỡi ) Các khoang này chứa đựng tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, tuyến nước bọt, bạch mạch, mạch máu, thần kinh à được giới hạn bởi cân của các

cơ Khi i m nhiễm, mủ có thể lan theo các cơ hay đường bám của các cơ tới một ài khoang nào đó

* Dây thần kinh ổ dưới

Dây thần kinh ổ dưới chi phối ùng răng khôn hàm dưới là nhánh to nhất của thân sau nhánh tận dây thần kinh V, dây thần kinh ổ dưới chạy giữa 2 cơ chân bướm tới lỗ hàm dưới (lỗ gai spix) cùng với động mạch ổ dưới đi ào

ống răng dưới trong cành cao của thân xương hàm dưới, tới lỗ cằm dây thần kinh chia làm 2 nhánh tận: nhánh nhỏ là dây thần kinh cằm, chi phối cảm giác da cằm và niêm mạc môi dưới, nhánh còn lại là dây thần kinh răng cửa, phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh hàm dưới và lợi ngoài tương ứng [10]

1.1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm

* Theo Uỷ ban phẫu thuật miệng Mỹ (1971), có 3 loại [69]:

- ăng mọc ngầm (impacted teeth) là một răng đã uá tuổi mọc răng, phần chóp răng đã ngấm ôi nhưng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do răng khác, xương hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó

- ăng mọc lệch (malposed teeth) là một răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở một tư thế bất thường tr n hàm ăng mọc lệch là do không có

sự nhịp nhàng của thời gian rụng răng sữa, mọc răng ĩnh iễn hoặc không đủ chỗ trên sống hàm hoặc do di truyền Như ậy, răng mọc lệch có thể là răng mọc ngầm khi có đủ các tiêu chuẩn của một răng mọc ngầm như đã n u

- ăng không mọc (unerupted teeth) là răng không xuy n ua được niêm mạc miệng sau khi đã ua thời kỳ mọc Như ậy, nhiều răng không mọc có đủ các đặc điểm để chẩn đoán là một răng ngầm

* Phân loại theo A.Fave, có 3 loại [137]:

- ăng ngầm trong xương (endo – osseuse) là răng nằm ngầm hoàn toàn trong xương

- ăng ngầm dưới niêm mạc (sous – muqueuse) phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương nhưng ẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

- ăng kẹt (enclavé) một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương nhưng bị kẹt không thể mọc th m được nữa

* Phân loại theo Pell, Gregory và Winter, có loại sau [24], [133]:

Theo vị trí của trục răng khôn hàm dưới đối với trục răng kế bên gồm: ngầm đứng (vertical), ngầm ngang (horizontal), ngầm ngược (inverted), lệch

gần (mesioangular), lệch xa (distoangular), lệch má (buccoangular), lệch lưỡi (linguoangular)

Hình 1.1 Vị trí tr răng khôn hàm dưới đ i với tr răng kế bên

(Nguồn: Korbendau J.M (2002), Gây tê vùng kĩ thuật và nguyên nhân thất bại, Lâm sàng ti u ph ô , trang 29 [9], [67])

Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời với xoay phía má, xoay phía lưỡi, xoay vặn

Theo tương uan của răng khôn hàm dưới với cành lên xương hàm dưới

à răng kế bên gồm ba loại Loại 1 có kích thước gần - xa của răng nhỏ hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên Loại 2 có kích thước gần - xa của răng lớn hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên Loại 3 có răng ở trong cành lên

Theo chiều sâu tương đối của răng trong xương (chiều đứng), vị trí A: phần cao nhất của răng ở trên hoặc ở ngang mặt nhai răng số 7, vị trí B: phần cao nhất của răng ở dưới mặt nhai răng à tr n cổ răng số 7, vị trí C: phần cao nhất của răng ở cổ răng số 7

Hình 1.2 Vị trí theo chiều sâu củ răng khôn hàm dưới trong xương

(Nguồn: Korbendau J.M (2002), Gây tê vùng kĩ thuật và nguyên nhân

thất bại, Lâm sàng ti u ph ô , trang 22 [9], [67])

* Phân loại theo Peter Tetsh và Wilfried Wagner, có 2 loại [124]:

ăng kẹt là răng không đi tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn tất sự phát triển của chân răng Nếu răng được bao bọc xung quanh bởi xương là kẹt hoàn toàn, nếu một phần răng nhô l n khỏi niêm mạc miệng là kẹt một phần ăng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường trên cung hàm

Theo phân loại trên, Pederson (1998) cho rằng những yếu tố thường được dùng để ti n lượng đánh giá mức độ khó trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới như tư thế răng, li n uan của răng ới xương hàm dưới, độ sâu của răng khôn và tổ chức phủ b n tr n răng [99] Ngoài yếu tố ti n lượng phẫu thuật răng thông thường, cần ti n lượng dựa tr n “chỉ số àng phẫu thuật răng khôn” của Pedersen (1988) và cải tiến của Mai Đình Hưng ( 994) [5], [98]

1.2 Lo sợ, tác hại của lo sợ và sự cần thiết sử dụng an thần trong nha khoa 1.2.1 Lo sợ và tác hại của lo sợ trong nha khoa

* Khái niệm về lo sợ

Lo sợ nói chung là sự đáp ứng của từng người với những tác nhân có thật gây ra những bất lợi hoặc tình huống nguy hiểm đối với việc bảo vệ sự sống của bản thân [27], [62] Lo sợ trong nha khoa có ba khái niệm là sợ hãi (fear),

lo lắng (anxiety), ám ảnh (phobia) Sự sợ hãi xuất hiện khi có những tác nhân kích thích đặc biệt, có thật và biểu hiện tức thì Lo lắng tác nhân lại mơ hồ, không rõ ràng và không có biểu hiện tức thì [20], [81] Tuy nhiên, các đáp ứng về mặt cảm xúc của từng người là giống nhau trong cả hai tình huống [81] Yếu tố gây nên sự lo sợ gồm yếu tố chủ quan (cảm xúc và nhận thức); yếu tố khách quan (hành vi và các phản ứng sinh lí) Trong đó, yếu tố chủ uan là điều quan trọng nhất, quyết định hành vi sau này [62]

Lo sợ có hai loại là lo sợ do cảm giác chủ quan của từng người và lo sợ

do đặc điểm tính cách của từng người Đó là sự khác biệt giữa người này và người khác trong việc phản ứng lại những trạng thái gây ra kích thích với mức

độ lo sợ khác nhau [127]

* Tác hại của lo sợ trong nha khoa

Lo sợ, ám ảnh trong nha khoa cũng như rối loạn tâm thần khác cần phải được điều trị, nếu không nó sẽ xấu đi theo thời gian và ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

Những người lo sợ thường xuy n không được chăm sóc răng miệng đầy đủ nên dễ mắc các bệnh nha chu, nhiễm trùng, đau nhức răng Bệnh nhân ít cười, không tự tin khi nói, xấu hổ khi tiếp xúc về hàm răng của mình

Người có trạng thái lo sợ nha khoa có thể làm ngưỡng chịu đau thấp hơn so ới người ít bị lo sợ Thậm chí mức đau có thể còn tăng l n ở các phần khác của cơ thể như bị nhức đầu, cứng cơ ùng cổ, hạn chế uay đầu …

Lo sợ được đặc trưng bởi cảm giác chủ quan của sự sợ hãi, căng thẳng trước một tác nhân kích thích nào đó Những kích thích này gây n n đáp ứng thần kinh thể dịch do tình trạng lo sợ tạo ra Đáp ứng thần kinh thể dịch tác động trên chuyển hoá và huyết động học [127], [132] Điều này có thể đe dọa tính mạng ở những người bị bệnh tim mạch, cao huyết áp, viêm phổi nặng

Ở những bệnh nhân lo sợ càng nhiều sẽ đáp ứng với tình trạng lo sợ càng cao khi họ cảm nhận đó là bất lợi hoặc nguy hiểm Những người này trong hoàn cảnh bị kích thích sẽ gia tăng những cảm xúc lo sợ chủ uan cũng như gia tăng đáp ứng thần kinh thể dịch dẫn đến hoạt động tim mạch tăng à chuyển hoá tăng [120]

Khi lo sợ mức độ nặng, một số biến chứng có thể xảy ra trong thời gian phẫu thuật như tăng cử động, ho, nấc, nôn Ngoài ra, các can thiệp như thuốc

tê, khoan và phẫu thuật cũng là một phần của kích thích có thể gây ra các biến chứng Với những biến chứng này cần phải dùng một lượng thuốc m để làm giảm cử động bất thường trong phẫu thuật nhưng lại làm tăng thời gian ngoại trú, tăng chi phí phẫu thuật và có thể tăng nôn, buồn nôn sau mổ, thậm chí cuộc phẫu thuật không thành công [43]

1.2.2 Sự cần thiết sử dụng an thần trong nha khoa

* Sự phổ biến về lo sợ trong nha khoa

Viinikangas (2007) nghiên cứu về sức khoẻ cộng đồng ở người trưởng thành tại Châu Âu cho thấy tỉ lệ đáng kể số bệnh nhân rất lo sợ khi phải đi khám chữa bệnh răng miệng Ở Anh 32 % [86], Đức 23 % [44] và Phần Lan

20 % [68] bệnh nhân thường khẳng định là đặc biệt lo sợ khi phải tới gặp nha

sĩ Lo sợ liên quan tới thái độ né tránh hoặc từ chối của bệnh nhân Điều này ảnh hưởng xấu tới chăm sóc sức khoẻ răng miệng [28], [29], [128], [130]

Chanpong (2005) báo cáo về sự lo sợ trong nha khoa ở nhiều cộng đồng dân

cư tr n thế giới như Nhật Bản 20,9 %, Singapore 7,8 - 20,8 %, Đan Mạch 4,2 %, Iceland 4,8 %, Hà Lan 3,9 % - 10,8 %, Thụy Điển 3,9 % - 6,7 %, Úc 13,7 %, New Zealand 12,5 % - 21,1 %, Mỹ 10 - 19 %, Canada 4,4 % - 16,4 % [34] Mức lo sợ nha khoa dao động từ 4,2 % - 20,9 % [82], [131] Ngay trong cùng một cộng đồng dân cư, người ta cũng nhận thấy mức độ lo sợ khác nhau với những biện pháp thủ thuật khác nhau [75]

Chanpong (2005) khi khảo sát ua điện thoại 0 người Canada cho thấy 9,8 % bệnh nhân sợ điều trị nha khoa, trong đó 5,5 % lo sợ mức độ nhiều

Lo sợ là lí do 7,6 % bệnh nhân đã không nghe điện thoại, huỷ hoặc tránh né các cuộc hẹn điều trị nha khoa Trong đó, 49,2 % bệnh nhân đã né tránh ở thời điểm lo sợ và chỉ có 5,2 % là không sợ hoặc ít sợ [34]

* Nhu cầu sử d ng an thần/ gây mê trong nha khoa

Nghiên cứu của Chanpong (2005) về nhu cầu dùng an thần hoặc gây mê trong nha khoa cho thấy 12,4 % chắc chắn muốn sử dụng an thần hoặc gây

mê trong khi thủ thuật à 42,3 % cũng muốn nhưng còn phụ thuộc vào giá thành Một tình huống giả định cần phải điều trị nội nha vì đau răng cho thấy 12,7 % rất sợ đau, số này giảm còn 5,4 % nếu có an thần hoặc gây mê Trong thủ thuật này 20,4 % chắc chắn cần an thần hoặc gây m à 46, % cũng muốn nhưng tuỳ thuộc vào giá thành Tỉ lệ số bệnh nhân ở Canada thích dùng

an thần hoặc gây mê là 7,2 % cho nội nha, 68,2 % cho phẫu thuật nha khoa và 46,5 % cho nhổ răng Trong mỗi loại thủ thuật, số bệnh nhân có nhu cầu dùng

an thần hoặc gây m cao hơn nhiều so với thực tế được dùng an thần hay gây

mê (p < 0,001) Tác giả kết luận: nhu cầu sử dụng an thần hoặc gây mê trong thủ thuật nha khoa cần thiết ở bệnh nhân Canada [34]

Nhiều bệnh nhân không được hưởng lợi từ chăm sóc nha khoa do uá lo

sợ [41], [71], [74] Việc lựa chọn biện pháp điều trị hỗ trợ giúp bệnh nhân như

thay đổi hành vi, giảm nhạy cảm, thôi mi n à thư giãn để làm giảm lo sợ [79] Tuy nhi n, đối với nhiều bệnh nhân những biện pháp này là chưa đủ, mà cần phải được an thần hoặc gây m để ượt qua thủ thuật nha khoa Lindsay (1987) khảo sát tại Anh cho thấy 31 % bệnh nhân được phỏng vấn thích sử dụng an thần hoặc gây mê cho thủ thuật nha khoa [72] Dionne (1998) khảo sát ngẫu nhi n ua điện thoại ở 400 bệnh nhân Mỹ và thấy 2,8 % được sử dụng an thần tĩnh mạch hoặc gây m à 8,6 % cũng thích nếu có sẵn [40] Taani (2001) khảo sát trên những người trẻ Ả rập Xê út cho thấy 13,9 % thích

“được ngủ” à 9,8 % thích an thần trong khi điều trị nha khoa [123]

1.2.3 Mối liên quan giữa lo sợ trước mổ và liều lượng an thần

Timothy (2004) cho rằng những bệnh nhân có mức lo sợ trước mổ cao sẽ

có mức cử động trung bình trong khi mổ cao Sự lo sợ tăng là yếu tố dự báo

về nhu cầu tổng liều an thần tăng để duy trì mức an thần à cũng là yếu tố dự báo mức cử động trong mổ tăng Những bệnh nhân lo sợ nhiều trước mổ sẽ cần tăng liều an thần để duy trì mức an thần chấp nhận trong lâm sàng và bệnh nhân có khuynh hướng cử động vô thức trong lúc an thần, mặc dù bệnh nhân không muốn như ậy [127]

Ellis (1996) nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa lo sợ trước mổ và mức độ cử động trong mổ ở bệnh nhân sử dụng an thần phẫu thuật nhổ răng khôn Tác giả dùng thang điểm chủ uan để đánh giá những đặc điểm hành vi của bệnh nhân trong an thần tĩnh mạch, ở nhóm bệnh nhân ít hợp tác thì 49 %

có mức lo sợ cao nhất, ở nhóm bệnh nhân hợp tác tốt nhất thì ít người lo sợ nhất Tác giả kết luận: những bệnh nhân càng lo sợ thì càng nhiều biểu hiện

cử động và ít hợp tác hơn trong quá trình phẫu thuật [43]

Maranets (1999) nghiên cứu ảnh hưởng của lo sợ trước mổ và nhu cầu thuốc mê trong mổ ở những bệnh nhân gây mê toàn thể Tác giả cho rằng lo

sợ thoáng ua thì không đi kèm ới tăng nhu cầu thuốc mê trong mổ mà lo sợ kéo dài chính là yếu tố dự báo tăng nhu cầu thuốc mê trong mổ An thần sâu hoặc gây mê (BIS 40 – 60) làm giảm lo sợ chủ quan dẫn đến làm giảm nhu cầu gây tê tại chỗ nhưng thường phải đặt nội khí quản vì ức chế hô hấp [77]

Lo sợ do tính cách là yếu tố dự báo rất quan trọng về việc tăng cử động trong phẫu thuật bởi vì nó biểu hiện một xu hướng mang tính cá thể mà không biểu lộ ra ngoài để nhận biết được tình trạng bất lợi hay nguy hiểm Lo sợ do cảm giác chủ quan thì không phải là yếu tố dự báo việc tăng cử động trong phẫu thuật bởi vì mức độ an thần được sử dụng đủ để làm mất đi cử động không mong muốn trong phẫu thuật Mức độ cử động trong phẫu thuật của bệnh nhân sẽ tác động mạnh đến mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân trong điều trị [127]

1.2.4 Một số phương pháp đo mức độ lo sợ trong nha khoa

Thang điểm mức độ lo sợ nha khoa DAS (the dental anxiety scale) của Corah [38] với 4 câu hỏi trước khi can thiệp nha khoa và có 5 sự lựa chọn để trả lời tương ứng với 5 mức độ lo sợ khác nhau

Thang điểm thăm dò mức độ lo sợ DFS (dental fear survey) của Kleinknecht là bảng có 20 câu hỏi nhằm đánh giá thái độ tránh né của bệnh nhân về lo sợ và các phản ứng sinh lí mà bệnh nhân phải trải qua trong khi tiến hành thủ thuật [66]

Jaakkola (2009) dùng thang điểm SDFQ (short dental fear question) là bộ câu hỏi ngắn và phân loại lâm sàng mức độ lo sợ của bệnh nhân gồm 1 câu hỏi

cơ bản và có 4 sự lựa chọn mức độ lo sợ [62]

Phương pháp DAS à DFS được cho là “ti u chuẩn àng” để đánh giá mức độ lo sợ của bệnh nhân nhưng nhược điểm là câu hỏi dài, khó nhớ vì vậy thường được dùng cho mục đích nghi n cứu SDFQ sử dụng câu hỏi ngắn, phương pháp đánh giá tiện lợi trên lâm sàng về mức độ lo sợ [30]

Ngoài ra, có thể dùng các thang điểm đánh giá mức độ lo sợ như thang điểm Gatchel [50], thang điểm Milgrom [80], thang điểm STAI (state trait anxiety inventory) của Spielberger [121], thang điểm DBS (dental belief scale) [78]

1.3 An thần trong phẫu thuật răng

1.3.1 Thuốc an thần propofol

* Dượ động học

- Hấp thụ: thuốc chỉ được sử dụng theo đường tĩnh mạch

- Phân bố: sau khi ào tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh tới các cơ uan

được nhiều máu nuôi dưỡng như não, tim, phổi Thể tích phân bố ở trung ương trung bình là 37 lít (từ 20 - 40 lít) Thể tích phân bố lí thuyết từ 270 - 1000 lít tùy theo nghiên cứu Thời gian bán hủy nhanh, trung bình là 55 phút Hệ số thanh thải trung bình là 3,45 lít/phút [15]

Thuốc gắn nhanh và mạnh vào protein huyết tương, đặc biệt là albumin với tỉ lệ gắn đạt 98 - 99 % Khi nồng độ thuốc trong huyết tương từ 0,10 - 0,20 mcg/ml, thuốc rất dễ ngấm vào bên trong hồng cầu và nồng độ propofol trong máu toàn phần rất gần với nồng độ của nó trong huyết tương

- Chuy n hóa và thải trừ: ở người khỏe mạnh sau khi dùng thuốc với liều

gây mê 0,48 mg/kg cân nặng có gắn đồng vị phóng xạ C14 người ta thấy gần 0,3 % thuốc đã dùng được thải trừ theo đường nước tiểu dưới dạng chuyển hóa chưa hoàn toàn

Propofol được chuyển hóa rất nhanh, chủ yếu ở gan và một phần ở phổi

2 % với tốc độ chuyển hóa trên 70 % sau 10 phút, trên 80 % sau 60 phút, trên

90 % sau 6 giờ Con đường chuyển hóa chủ yếu là phản ứng liên hợp glucuronic

và sulfo Sản phẩm chuyển hóa là propofol gắn với glucuronic khoảng 40 % và các dẫn xuất diisopropyl - 1,4 - quynol Những sản phẩm này tan được trong nước, được đào thải chủ yếu ua đường nước tiểu 92 %, một phần qua phân 2 %

và một phần rất nhỏ 0,3 % được bài tiết dưới dạng nguyên thể Chuyển hóa của propofol không bị thay đổi ở bệnh nhân xơ gan trung bình à suy thận mạn [15]

Sự thanh thải thuốc tr n người khỏe mạnh sau khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch, nồng độ khuếch tán trong máu lúc đầu rất nhanh, sau chậm dần Đường biểu diễn nồng độ của thuốc trong máu có thể phân tích thành ba pha Pha 1: phân bố từ tĩnh mạch đến các cơ uan được máu nuôi dưỡng, thời gian bán hủy rất ngắn (T/2) 1,8 - 4,1 phút Pha 2: propofol được chuyển hóa và bài tiết, thời gian bán hủy (T/2) 34 - 64 phút Pha 3: thuốc từ chỗ dự trữ ở các mô mỡ trở lại tuần hoàn máu, thời gian bán hủy (T/2) 184 - 382 phút [11], [15]

Thực tế tốc độ thải trừ của thuốc nhanh hơn tốc độ trở lại dòng tuần hoàn của thuốc, sự quay trở lại đã làm hạn chế phần nào tốc độ thải trừ của thuốc Nồng độ của propofol trong máu còn phụ thuộc vào cách dùng thuốc Khi truyền với tốc độ không đổi thì nồng độ của propofol trong máu không thay đổi, khi thay đổi tốc độ truyền thì nồng độ của propofol thay đổi theo [15]

- T ốc: alfentanil làm tăng nồng độ propofol trong huyết

tương và fentanyl làm giảm độ thanh thải của propofol Halothan và isofluran làm chậm thải trừ propofol Midazolam không ảnh hưởng đến dược động học của propofol [15]

* Dược lực học

- Tác dụng trên th

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, mê êm và hiệu quả Thời gian đạt được sự khởi mê trung bình là 30,8 - 40 giây Ở bệnh nhân lớn tuổi liều khởi mê giảm Ở trẻ em à người nghiện rượu, liều khởi m tăng hơn Tác dụng gây ngủ của propofol hiệp đồng cộng và hiệp đồng tăng ới các thuốc dùng trong gây m khác như nhóm morphin, benzodiazepin, ketamin, thiopental và các thuốc mê bốc hơi Đối với các thuốc giãn cơ, propofol làm

nhanh đạt tới tác dụng nhưng không ảnh hưởng tới độ giãn cơ Sự tương tác này ảnh hưởng tới liều khởi mê, duy trì mê và thời gian ngủ của propofol [15]

Tác dụng của propofol tr n lưu lượng máu não: propofol làm co các động mạch não và giảm dòng máu tới não khoảng 26 - 51 % cùng với việc giảm nhu cầu oxy của não khoảng 16 - 38 % Propofol làm giảm áp lực nội sọ [15]

Propofol làm giảm huyết áp động mạch trung bình Do vậy áp lực tưới máu não cũng thường bị giảm, tuy nhiên vẫn duy trì được sự tự điều chỉnh lưu lượng máu não thay đổi theo huyết áp động mạch à đáp ứng vận mạch não với

sự thay đổi áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) [11]

Propofol hầu như không có tác dụng giảm đau Nghi n cứu gần đây đã chứng minh dùng liều nhỏ propofol không đủ gây ngủ nhưng làm giảm đau một phần ở người bằng cách làm giảm cơn đau cấp thứ phát sau kích thích laser [11]

Propofol gây u n kém hơn midazolam, mặc dù mức độ an thần như nhau

- Tác dụng trên tim mạch

Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch, trung bình vào khoảng 20 - 30 %, giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn huyết áp tâm trương Mức giảm huyết áp phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân: giảm khoảng 10 % ở trẻ em,

25 - 30 % ở 18 - 65 tuổi và khoảng 35 % ở trên 65 tuổi Sự giảm huyết áp càng

rõ ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái Propofol gây tụt huyết áp khi khởi m nhưng khi ti m nhắc lại hoặc truyền tĩnh mạch liên tục thì không có tụt huyết áp [7], [15]

Một số cơ chế hạ huyết áp được nêu lên bao gồm sự giãn mạch ngoại vi, giảm tiền gánh, giảm hoạt tính giao cảm hoặc giảm sức co bóp cơ tim

Sự phục hồi lại của huyết áp phụ thuộc theo tuổi và từng cá thể Ở người dưới 60 tuổi, tỉ lệ huyết áp tụt 20 mmHg là 58 % và 40 mmHg là 4 % Ở người trên 60 tuổi, tỉ lệ huyết áp tụt 20 mmHg là 20 % và 40 mmHg là 39 % [11]

Propofol ít làm thay đổi tần số tim, đôi khi có nhịp chậm xoang ở người lớn tuổi Mức giảm tần số tim khoảng dưới 10 % Propofol không gây rối loạn nhịp tim, làm giảm lưu lượng tim vừa phải, giảm lưu lượng vành và làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim [7], [18], [136], [140]

- Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50 % trường hợp Ngừng thở càng dễ dàng hơn à suy thở kéo dài hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin Ngừng thở do propofol gặp nhiều hơn so ới các thuốc thiopental, methohexital Một nghiên cứu cho thấy propofol gây ngừng thở trên 45 giây trong 45 % trường hợp trong khi thiopental là 15 % [11], [15]

Sau khi ngừng thở, hô hấp trở lại gần như bình thường nhưng thể tích khí lưu thông chỉ bằng 70 % giá trị trung bình và tần số thở cao hơn giá trị ban đầu Khi duy trì mê bằng truyền liên tục propofol ở các bệnh nhân tự thở người ta thấy tăng PaCO2 mức độ vừa phải, tuy nhi n đáp ứng của hệ hô hấp với nồng độ

CO2 vẫn được duy trì [11], [15], [18], [136]

Thuốc không có tác dụng tr n trương lực phế quản và không gây co thắt phế quản do không giải phóng histamin Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản vì thế đặt mask thanh quản dễ dàng ngay cả khi không dùng thuốc giãn cơ Propofol không ảnh hưởng tới phản xạ co mạch máu phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu phổi và mạch máu chung của cơ thể [11]

Các liều an thần của propofol 0,3 - 0,6 mg/kg không có ảnh hưởng đến áp lực thở, kiểu thở, sự trao đổi khí hoặc thể tích thông khí phút Propofol làm giãn phế quản ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản [51]

- Các tác dụng khác

Propofol có thể gây đau tại chỗ tiêm, nhất là ti m nhanh ào tĩnh mạch nhỏ Có thể làm giảm đau bằng cách pha 0,1 mg/kg lidocain 0,5 - 1 % vào thuốc

Với chức năng gan thận à đông máu, propofol làm giảm huyết áp, giảm lưu lượng máu qua gan và thận nhưng chức năng gan thận không thay đổi Liều dùng để gây mê toàn thể không gây rối loạn đông máu à ti u sợi huyết [11]

Propofol rất ít gây giải phóng histamin, rất hiếm thấy các phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp ngay cả trên những bệnh nhân có nhiều nguy

cơ giải phóng histamin

Propofol không gây hại khi dùng cho bệnh nhân có nguy cơ sốt cao ác tính Propofol không làm thay đổi lưu thông ruột, tác dụng chống nôn, rất hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ à rung cơ [11]

Do chưa nghi n cứu đầy đủ tr n lâm sàng n n người ta khuyên hiện nay chưa n n dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 3 tuổi

* Sử d ng propofol an thần do bệnh nhân tự kiểm soát (PCS)

Sử dụng propofol như một thuốc an thần đơn độc, bắt đầu với một liều bolus [110] hoặc không có liều bolus [109] Các liều được sử dụng thành công trong những nghiên cứu gần đây là 8 mg propofol, đặt khoảng thời gian trơ là phút [93] và 3,3 mg propofol mà không đặt khoảng thời gian trơ [37] Khoảng thời gian trơ cũng có thể đặt theo lứa tuổi của bệnh nhân

Những nghiên cứu dùng đường truyền cơ bản (basal infusion) không được xem là phương pháp do bệnh nhân tự điều khiển [57], [58]

Propofol và opioid: sử dụng liều 0,7 mcg fentanyl trước khi bệnh nhân nhận liều propofol đầu tiên [111] Trong một nghiên cứu khác propofol được

bổ sung alfentanil [129]

Propofol và midazolam: midazolam truyền cơ bản với tốc độ 4 mg/giờ

và liều 10 mg propofol trong khoảng 1 phút nếu thêm an thần [96]

1.3.2 Đánh giá mức độ an thần/độ mê trong phẫu thuật răng

* Đánh giá mức độ an thần/độ mê theo OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation)

Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm của người quan sát OAA/S dựa vào bốn dấu hiệu là khả năng đáp ứng, khả năng diễn đạt bằng lời nói, sự thể hiện bằng vẻ mặt và mắt Điểm OAA/S được cho từ 5 đến (5 tương ứng với bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn à tương ứng với bệnh nhân ngủ) [21]

Phương pháp đánh giá phổ biến nhất là thang điểm của người quan sát

về mức độ an thần OAA/S, gọi hỏi để có đáp ứng bằng lời nói từ bệnh nhân

để đánh giá độ sâu an thần [25], [35] Việc đánh giá này khó khăn khi bệnh nhân đang phải trải qua phẫu thuật miệng Nhiều nghiên cứu đã sử dụng phân tích chỉ số lưỡng phổ BIS như một phương pháp đánh giá khách uan độ sâu gây m hay để hướng dẫn duy trì mức độ an thần mong muốn [54], [90]

* Đánh giá mứ độ an thần/độ mê bằng BIS (bispectral index)

Chỉ số lưỡng phổ (BIS - bispectral index) là một phương tiện theo dõi

độ sâu của gây mê dựa tr n điện não đồ được số hoá với các số tự nhiên từ 0 đến 100 gọi là các chỉ số lưỡng phổ

Năm 97 , Barnett đã báo cáo lần đầu tiên về sử dụng phân tích chỉ số lưỡng phổ của điện não đồ Năm 989, Ning và Bronzino phát hiện các thay đổi trong chỉ số lưỡng phổ ở điện não đồ của chuột trong các trạng thái cảnh giác khác nhau Năm 994, Sigl và Chamoun giới thiệu những nguyên lí chi tiết cơ bản về phân tích chỉ số lưỡng phổ Kĩ thuật phân tích này còn được biết đến như là cốt lõi của máy đo hệ thống chỉ số lưỡng phổ [113]

Giá trị BIS bằng 0 tương ứng với không có hoạt động điện tr n điện não đồ có nghĩa là bệnh nhân mê sâu, BIS bằng 100 cho thấy bệnh nhân tỉnh trên lâm sàng Giá trị BIS < 60 là bệnh nhân mất tri giác, BIS < 70 là bệnh nhân có nguy cơ khi được gây mê Các nghiên cứu sử dụng an thần cho thấy giá trị BIS ở trong khoảng giữa 70 - 80, bệnh nhân có biểu hiện sụp mi mắt và chỉ phản ứng lại với tiếng động lớn hoặc bị gọi tên nhiều lần hay khi bị vỗ đập hoặc lay gọi [113]

Giá trị BIS có mối liên quan giữa các thuốc mê được nghiên cứu như isofluran, desfluran, sevofluran, thiopental, propofol, midazolam và methohexital [65], [119] Sự thay đổi giá trị BIS phát hiện khi một vài thuốc được sử dụng như opioids hay ketamin Opioids tác động không đáng kể lên trạng thái tỉnh của bệnh nhân hay lên giá trị BIS khi theo dõi nồng độ dùng để vô cảm trong các thủ thuật thông thường Liều cao hơn opioids (trong phẫu thuật tim) tạo ra hiệu ứng ngủ quá mức có thể làm giảm giá trị BIS [94]

Khác với các loại thuốc mê, ketamin gây kích thích hệ thống thần kinh giao cảm hơn là giảm trương lực giao cảm Các báo cáo gần đây tập trung vào đánh giá tác động của ketamin tới giá trị BIS Một nghiên cứu về propofol và ketamin cho thấy bệnh nhân trở nên trơ với cả hai loại thuốc này Propofol có thể giảm giá trị BIS = 40 nhưng ketamin lại có giá trị BIS gần 90 [26] Ở liều ketamin gây mất tri giác hầu như không có tác động tới điện não đồ lưỡng phổ và tạo ra sự tăng ngược giá trị BIS [83] Khi dùng ketamin trong phẫu thuật răng khôn, Sandler (2000) thấy giá trị BIS giữ nguyên ở mức 90, mặc dù

sử dụng liều lặp đi lặp lại midazolam [112]

Việc phân tích chỉ số lưỡng phổ BIS cho các thông tin hữu ích, liên hệ chặt chẽ với các phương pháp đo độ sâu an thần chủ quan [117], [118] Khi phân tích chỉ số lưỡng phổ BIS trong phẫu thuật miệng và hàm mặt xác định

có mối liên quan giữa BIS à đánh giá độ mê bằng chủ quan OAA/S [115] Theo Sandler và Dongieux (2001), việc phân tích chỉ số lưỡng phổ BIS đã làm giảm nguy cơ chuyển từ trạng thái an thần sang mê sâu [42], [114] và phục hồi vận động nhanh hơn trong các thủ thuật dùng an thần ngoại trú [114]

Sự giảm cử động của bệnh nhân đã giúp cho việc đánh giá chỉ số BIS một cách chính xác mức độ sâu của an thần hoặc gây mê [32] Phân tích chỉ số lưỡng phổ BIS trong an thần có thể khó khăn hơn so với trong gây mê sâu Bởi vì, cử động của bệnh nhân có thể làm tuột cảm biến hoặc gây kích hoạt điện cơ đồ mà điều này có thể ảnh hưởng tới giá trị BIS [103], [114]

1.3.3 Các phương pháp an thần trong phẫu thuật răng

* An thần tĩnh mạch ngắt quãng

Thuốc thường được chọn dùng trong điều trị nha khoa nói chung gồm các benzodiazepin (midazolam, diazepam), propofol, methohexital, thuốc sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc dòng họ morphin (fentanyl, meperidin ) Kĩ thuật an thần tiêm từng liều ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch tùy thuộc đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân

* An thần đạt nồng độ đí h trong máu (t rget controlled infusion - TCI)

TCI - propofol là một kĩ thuật mới về gây mê và an thần, dựa trên mô hình dược động học Mục đích của kĩ thuật là duy trì một nồng độ thuốc an thần thích hợp trong máu bệnh nhân

Gây mê theo nồng độ đích tại nơi tác động là não (Ce) vì vậy mức độ

mê phụ thuộc vào nồng độ của Ce Nồng độ của Ce 3 - 5 mcg/ml lúc rạch da;

1.3.4 Phương pháp an thần PCS trong phẫu thuật răng

* Nguyên tắc sử d ng an thần PCS

Kĩ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược Khi lo sợ, bệnh nhân yêu cầu an thần và khi hết lo sợ thì không cần sử dụng an thần Kĩ thuật sẽ trở nên nguy hiểm nếu người khác bấm nút điều khiển thay bệnh nhân hoặc bệnh nhân chọn để an thần vì mục đích khác

Hệ thống PCS được thiết lập bởi một bơm ti m kiểm tra bằng bộ vi xử

lí và hoạt động bởi áp lực của bơm ti m Hệ thống này cho phép cài đặt liều

bolus, thời gian trơ (là khoảng thời gian không có hiệu lực giữa hai lần bệnh nhân bấm liên tiếp), liều tối đa/giờ và có hay không liều duy trì cơ sở

* Lợi ích củ phương pháp PCS

PCS cung cấp mức độ an thần theo trạng thái tinh thần của bệnh nhân PCS cũng giúp an thần liên tục nếu thời gian phẫu thuật không tiên liệu được Trong phẫu thuật không cần an thần liên tục, PCS dùng cho bệnh nhân tự an thần khi cần thiết Trong khi mổ, mỗi khi bấm nút âm thanh phát ra của bơm tiêm chuyên dụng giúp bệnh nhân nhận biết được một liều an thần nhằm trấn

an tinh thần chống lại sự căng thẳng PCS là phương pháp hỗ trợ tâm lí cho bệnh nhân làm dịu các kích thích khó chịu [39] PCS giúp cho phẫu thuật viên

có thể liên lạc với bệnh nhân Thông qua âm thanh phát ra từ nút bấm, phẫu thuật viên biết được mức độ khó chịu của bệnh nhân Từ đó, họ có biện pháp

hỗ trợ bệnh nhân ượt qua khó chịu [91]

* Giới hạn củ phương pháp PCS

Bệnh nhân phải hiểu nguyên lí hoạt động và cách vận hành bơm ti m chuyên dụng PCS trước khi phẫu thuật Thời gian bắt đầu an thần cho tới khi bắt đầu phẫu thuật, thuốc và kĩ thuật sử dụng có thể khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau PCS có thể không phù hợp với các cuộc mổ quá ngắn PCS không được thực hiện ở bệnh nhân có bệnh thần kinh, khó giao tiếp về ngôn ngữ, bệnh nhân quá già, lú lẫn hoặc trẻ em quá nhỏ

* Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân

- Chọn b nh nhân

Bệnh nhân có tình trạng toàn thân ASA I - II, từ 15 - 85 tuổi [93] Tất

cả bệnh nhân phải hiểu và thực hiện tốt hướng dẫn về phương pháp PCS

- Thuốc ti n mê

Rodrigo (1998) cho biết phần lớn các bệnh nhân không sử dụng thuốc tiền mê [104] Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân được dùng tiền mê

midazolam [100] hoặc diazepam 5 - 10 mg uống hoặc 5 - 10 mg morphin tiêm bắp thịt một giờ trước phẫu thuật [97] Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân

sử dụng tiền mê ở tiểu phẫu hoặc đại phẫu giúp cho phương pháp PCS có thể chính xác hơn trong việc đánh giá mức độ lo sợ của bệnh nhân thông qua số lần yêu cầu và tổng liều thuốc được sử dụng trong phẫu thuật [48], [128]

- H ớng d n cho b nh nhân

Bệnh nhân được trao đổi trước phẫu thuật về mục đích an thần và hướng dẫn qui trình sử dụng an thần do bệnh nhân tự điều khiển [105] Bệnh nhân cần phải biết an thần sẽ giúp chịu đựng tốt hơn trong phẫu thuật và mỗi khi lo sợ thì sẽ tự ấn nút điều chỉnh để nhận được liều an thần cần thiết Bệnh nhân cũng được dặn dò, mặc dù được an thần nhưng ẫn phải tiếp tục đáp ứng với các mệnh lệnh à không được ngủ Bệnh nhân cũng được biết là việc ấn nút chỉ là an thần chứ không phải là giảm đau, nếu cần giảm đau thì y u cầu thêm liều thuốc gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng [108]

* Chuẩn bị thu , phương tiện, kĩ thuật trong PCS

- Các thuốc sử dụng trong PCS

Các thuốc được sử dụng là midazolam, propofol và methohexital [55] Midazolam à propofol cũng được sử dụng để phối hợp với các thuốc khác là fentanyl, remifentanil hoặc alfentanil

- P n hồi tỉnh

Rodrigo (1994) cho rằng các thuốc flumazenil à naloxon để đối kháng khi dùng benzodiazepin và opioid quá liều Các phương tiện và kĩ năng xử trí cấp cứu về hô hấp và tuần hoàn trong hồi tỉnh luôn sẵn sàng [108]

- Vi c b nh nhân thở oxy

Osborne (1991) thấy rằng khi dùng propofol, bệnh nhân thở oxy trong phần lớn các trường hợp [92] Rudkin (1995) cho biết ở những người trẻ khoẻ dùng midazolam trong an thần tỉnh không cần thiết thở oxy [109]

Việc thở oxy có thể không cần thường qui nhưng luôn phải chuẩn bị sẵn sàng khi an thần do bệnh nhân tự điều khiển Pac-soo (1996) nghiên cứu ở người già và tàn tật, việc sử dụng oxy trong mọi trường hợp là cần thiết [95]

* Khoảng thời gi n trơ (lo kout period)

Thời gian trơ là khoảng thời gian trong đó máy không ti m liều nào, mặc dù bệnh nhân bấm nút điều chỉnh an thần yêu cầu bao nhiêu lần đi nữa

odrigo ( 998) đặt khoảng thời gian trơ từ đến 8 phút để đề phòng bệnh nhân tự dùng quá liều an thần [104] Zacharias ( 994) đặt khoảng thời gian trơ 3 phút cho midazolam [135] Khoảng thời gian trơ Osborne ( 99 ) đặt 1 phút [92], Grattidge ( 992) đặt 3 phút [53] và Pizzarini ( 995) đặt 5 phút [100] cho propofol Ở người già, khoảng thời gian trơ 3 phút cho propofol [49], [59] và 5 phút cho hỗn hợp midazolam và fentanyl [97] Trong

xử lí cấp cứu có thể sử dụng khoảng thời gian trơ cho midazolam 8 phút [76] Rudkin (1995) cho rằng đặt khoảng thời gian trơ cần tùy theo nhóm tuổi [109]

Cook (1998) cho bệnh nhân tự kiểm soát an thần mà không đặt khoảng thời gian trơ [37] Tuy nhiên, cách an thần này có nguy cơ dùng thuốc quá

liều cần thiết [47] Hamid (1996) nghiên cứu dùng thuốc ở nồng độ thấp mà không cần đặt khoảng thời gian trơ [56] Pac-soo (1996) cho rằng cần đặt khoảng thời gian trơ nhằm đề phòng quá liều an thần Đã có trường hợp bệnh nhân già mất ý thức khi dùng liều nhỏ midazolam mà không đặt khoảng thời gian trơ Vì vậy, ở người già cần phải đặt khoảng thời gian trơ ngay cả với liều nhỏ [95]

an thần cần thiết có thể thực hiện cuộc phẫu thuật [126]

Poswillo (1991) nghiên cứu về gây mê toàn thể, an thần và giải an thần trong nha khoa ở Anh Tác giả cho biết một trong những lợi ích của PCS là bệnh nhân có thể tự điều chỉnh mức an thần do phù hợp với bản thân Do vậy, mức an thần có thể khác nhau đối với từng bệnh nhân Nếu đạt mức an thần tỉnh do bệnh nhân tự điều chỉnh thì còn xa mới đạt tới mức gây mê toàn bộ

An thần do bệnh nhân tự điều chỉnh với các liều thuốc bổ sung đạt mức an thần tỉnh có thể coi như chuẩn độ liều an thần [101]

Rodrigo (1996) thấy rằng PCS trước cuộc mổ sẽ làm cho bệnh nhân thoải mái hơn à hợp tác tốt trong phẫu thuật Trong phẫu thuật, bệnh nhân tự

bổ sung thuốc khi lo sợ, một số bệnh nhân bị rơi tay cầm điều khiển, một số bệnh nhân khác được đánh giá là điểm an thần đã đạt tới sát mức phải kiểm

soát nếu cứ tiếp tục tự bổ sung thuốc trong cuộc mổ Do vậy, bệnh nhân chỉ được phép tự bổ sung thuốc an thần khi có bác sĩ gây mê kiểm soát trong quá trình phẫu thuật [106] Việc dùng an thần sẽ dừng lại vào cuối cuộc phẫu thuật, bệnh nhân chỉ được về nhà khi các chức năng sống và ý thức bình thường Trước khi về nhà bệnh nhân được hỏi về các sự việc đã xảy ra, mức

độ lo sợ trong phẫu thuật, sự hài lòng về phương pháp an thần [88]

Chất lượng an thần được đánh giá khách uan bằng số lần mất tập trung, nhắc hít thở sâu, tần xuất ho, xuất hiện lo sợ cũng như được đánh giá chủ quan của phẫu thuật viên, người gây mê về sự hợp tác của bệnh nhân, số lần cản trở phẫu thuật và cử động bất thường Chất lượng an thần thường được đánh giá theo thang điểm an thần OAA/S [88]

- An th n quá m c

Pac-soo (1996) sử dụng midazolam à fentanyl không đặt khoảng thời gian trơ thấy một bệnh nhân già không đáp ứng mệnh lệnh và phải tiêm flumazenil để giải tác dụng của midazolam Điều này có thể là do tích luỹ liều midazolam ở người già [95] Thorpe (1996) sử dụng propofol liều bolus 3 mg

à không đặt khoảng thời gian trơ thấy 2 bệnh nhân an thần quá mức, 5 bệnh nhân an thần sâu [126] Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân cần phải kích thích nhẹ trước khi đáp ứng mệnh lệnh [49], [53] Rudkin (1992) bổ sung một liều fentanyl trước khi sử dụng PCS với midazolam đã gây ra an thần sâu ở 2 bệnh nhân tới mức phải kích thích nhẹ mới đáp ứng được mệnh lệnh Bổ sung fentanyl có thể có lợi khi an thần bằng propofol vì fentanyl có thể làm tăng mức an thần và giảm nói nhiều Nói nhiều đôi khi xảy ra ở bệnh nhân dùng propofol Có thể không cần thiết fentanyl khi sử dụng với midazolam [111]

Cook (1998) nghiên cứu sử dụng midazolam bổ sung alfentanil thấy bệnh nhân cần phải được kích thích cơ học nhẹ để có thể đáp ứng mệnh lệnh bằng lời Alfentanil có tác dụng hiệp đồng với midazolam nên phải cẩn trọng

khi dùng cho bệnh nhân PCS với midazolam [37]

- Quên các s ki n trong mổ

Taani (2001) nghiên cứu với midazolam, propofol và methohexital cho thấy bệnh nhân quên các sự kiện khi mổ [123] Tuy nhiên, có bệnh nhân muốn an thần nhẹ hơn để không bị quên trong khi phẫu thuật Rudkin (1992) cho thấy quên sau mổ xảy ra với midazolam/fentanyl nhưng không xảy ra với propofol/fentanyl [111]

* Các dấu hiệu hô hấp và tuần hoàn

- V hô hấp

Gillham (2000) cho rằng sử dụng propofol với mục đích an thần không

có tai biến nghiêm trọng về mặt hô hấp, mặc dù đa phần có kết hợp với các thuốc giảm đau dòng họ mocphin [51] Vấn đề xảy ra trong PCS là ức chế hô hấp biểu hiện bằng giảm SpO2 hoặc giảm tần số thở Ở một số bệnh nhân, đặc biệt khi an thần sâu giảm SpO2 là do tắc nghẽn đường thở Lúc này cần nhắc bệnh nhân hít thở sâu Nếu bệnh nhân không làm được thì phải cho thở oxy, đôi khi phải bóp bóng hỗ trợ thở

Trong hầu hết các nghiên cứu, SpO2 trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, Thorpe (1996) thấy SpO2 < 84 % [126] và Grattidge (1992) thấy 2 bệnh nhân SpO2 < 95 % khi an thần bằng propofol [53] Pac-soo (1996) thấy SpO2 < 90 % ở một bệnh nhân già tự thở và có thể khắc phục bằng cách nhắc bệnh nhân thở sâu vài lần [95] Park (1991) thông báo một bệnh nhân an thần bằng midazolam phối hợp fentanyl, mặc dù đã thở 3 lít oxy/phút nhưng SpO2

< 90 % có lẽ do liên quan tới fentanyl Câu hỏi đặt ra là có cần bổ sung fentanyl vào midazolam hay không [97] Uyar (1996) cũng thấy SpO2 < 90 %

ở các bệnh nhân an thần midazolam phối hợp với alfentanil [129] Ganapathy (1997) cho rằng cần phải kiểm soát chặt chẽ giảm SpO2 trong PCS, đặc biệt dùng các loại opioid kết hợp với thuốc an thần Sự giảm tần số hô hấp gặp thoáng qua ở 6 bệnh nhân từ 65 – 78 tuổi sử dụng an thần bằng propofol [49]

- V tu n hoàn

Rodrigo (1998) thấy sử dụng PCS, phần lớn các bệnh nhân đều ổn định

về tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật Pac-soo (1996) thấy ở người già, propofol làm giảm huyết áp một cách có ý nghĩa trong phẫu thuật so với nhóm chứng (placebo) nhưng không xảy ra với midazolam [95] Rudkin (1995) cho biết không có bệnh nhân nào tụt huyết áp nghiêm trọng Tuy nhiên, một bệnh nhân dùng propofol có mạch chậm và huyết áp giảm nhưng đáp ứng tốt với atropin [109] Sau mổ, một bệnh nhân xỉu khi ngồi dậy do an thần bằng propofol [37] Rudkin (1992) cho rằng propofol à midazolam đều làm giảm huyết áp khi thay đổi tư thế nhưng điều này hay xảy ra hơn ới propofol

Để dự phòng, giảm huyết áp cần phải truyền dịch trước khi an thần [111]

* Sự hồi tỉnh

Cook (1998) cho rằng không có sự khác nhau về thời gian hồi tỉnh giữa midazolam và propofol [37] Hamid (1996) thấy rằng không có sự khác nhau giữa propofol và methohexital [55] Tuy nhiên, các phản ứng do tâm lí cho thấy propofol có tác dụng gây quên kém hơn đối với midazolam [37] Pac-soo (1996) cho thấy ở bệnh nhân già khác nhau không có ý nghĩa giữa các phản ứng tâm lí của nhóm sử dụng midazolam và nhóm propofol, tuy nhiên bệnh

nhân sau dùng midazolam hiếm khi nôn [95]

* Sự hài lòng của bệnh nhân

Hầu hết bệnh nhân sử dụng PCS đều ưa thích phương pháp này, bệnh nhân thư giãn à muốn được dùng lại kĩ thuật [58] Bệnh nhân cho rằng muốn

tự điều chỉnh liều thuốc an thần cho phù hợp với cuộc mổ [56], [59] Khi có

cơ hội dùng lại PCS, bệnh nhân cho rằng tự kiểm soát an thần tốt hơn trong lần sau [105], [106] Một số nghiên cứu so sánh phương pháp an thần do bác

sĩ gây m điều khiển (annesthesiologist controlled sedation - ACS) và an thần

do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled sedation - PCS) cho thấy bệnh

nhân ưa thích PCS hơn [49], [97] Rodrigo (1994) thấy bệnh nhân thích dùng hai phương pháp như nhau Ở nhóm thích dùng ACS, 50 % bệnh nhân không muốn phiền phức kiểm soát an thần, 50 % bệnh nhân muốn bác sĩ gây m có thể làm cho mình an thần tốt hơn Ngược lại, những bệnh nhân thích PCS cho rằng bản thân tự an thần tốt hơn bác sĩ gây m [108]

1.3.5 Sử dụng propofol an thần trong phẫu thuật răng

Đối với phẫu thuật trong miệng, bệnh nhân cần an thần để làm giảm tình trạng tỉnh táo, quên trong mổ và giảm lo sợ nhưng ẫn tự thở, có thể giao tiếp với bác sĩ trong lúc làm thao tác Phương pháp trên gọi là an thần tỉnh

Burns và CS (2003) so sánh PCS bằng propofol kết hợp midazolam với truyền propofol kiểm soát nồng độ đích đơn thuần ở những bệnh nhân phẫu thuật răng khôn Liều trung bình của propofol dùng trong nhóm an thần

do bệnh nhân tự điều khiển là ít hơn có ý nghĩa so ới nhóm kiểm soát nồmg

độ đích (p < 0,00007) Bệnh nhân ở 2 nhóm đều có sự hài lòng cao, mặc dù nhóm PCS nhớ lại nhiều hơn [33]

Oei - Lim và CS (1990) nghiên cứu an thần tỉnh truyền nhỏ giọt tĩnh mạch bằng propofol trong nha khoa bằng liều thấp và chuẩn độ cho đến khi đạt được mức an thần thích hợp Tác giả thấy rằng propofol là thuốc tốt về dược động học để an thần tỉnh ở những bệnh nhân bất lợi về thể lực, tinh thần

và lo sợ quá mức Độ sâu của an thần được kiểm soát dễ dàng và tỉnh nhanh bằng điều chỉnh tốc độ truyền dịch Bệnh nhân tỉnh nhanh tránh được những biến chứng sớm, muộn sau phẫu thuật [87]

Oei - Lim và CS (1997) nghiên cứu truyền propofol có kiểm soát bằng monitor để duy trì an thần tỉnh trên 89 bệnh nhân điều trị răng Kết quả cho thấy việc điều trị răng có thể tiến hành sau liều khởi đầu 2 phút, nồng độ đích trong máu của propofol là 2,5 mcg/ml, thời gian hồi tỉnh là 9 phút Sự an thần quá mức thoáng qua ở 38 bệnh nhân và có thể xử trí dễ dàng bằng cách hạ

nồng độ đích An thần tỉnh bằng propofol không gây ảnh hưởng đến tim mạch

và hô hấp Tác giả kết luận rằng an thần tỉnh bằng propofol làm cho bệnh nhân hài lòng à an toàn trong điều trị răng [97]

Oei - Lim à CS ( 998) so sánh phương pháp an thần PCS và ACS bằng propofol trong điều trị răng ở 11 bệnh nhân có trạng thái lo sợ Các bệnh nhân phải trải qua hai liệu trình điều trị là TCI bằng ACS và PCS Liều khởi đầu của ACS là 2,5 mcg/ml à điều khiển bằng tay cho tới khi đạt hiệu quả lâm sàng PCS đặt chế độ bolus 4 mcg/ml cho mỗi liều Liều trung bình của propofol trong ACS là 1,8 (0,8 - 2,7) mcg/ml và PCS là 1,2 (0,2 - 2,5) mcg/ml (p < 0,05) Mức độ lo sợ của bệnh nhân, chất lượng an thần, khả năng điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cả 2 phương pháp không có tác dụng phụ về hô hấp và tuần hoàn Có 5 bệnh nhân muốn dùng PCS và 3 bệnh nhân muốn dùng ACS trong tương lai [88]

Leitch và CS (2003) sử dụng an thần tỉnh trong phẫu thuật miệng bằng TCI- propofol Bệnh nhân được tiêm liều đầu 1 mcg/ml propofol sau đó bấm

2 lần bằng tay cầm để tăng nồng độ propofol lên 0,2 mcg/ml cho mỗi lần Kết quả 19/20 bệnh nhân được an thần hoàn toàn và phẫu thuật thành công, SpO2

> 94% và không có bệnh nhân nào an thần quá mức Tất cả các bệnh nhân sử dụng thành công TCI duy trì thích hợp mức độ an thần Bệnh nhân và phẫu thuật i n đều rất hài lòng về phương pháp an thần [70]

Blayney và CS (2003) nghiên cứu 300 bệnh nhân bị ám ảnh trong phẫu thuật răng khôn An thần tỉnh bằng phương pháp TCI - propofol với nồng độ đích là 2, mcg/ml (giới hạn từ 1- 4 mcg/ml) Mức an thần à điều trị hài lòng

ở 297 bệnh nhân Trong đó, mê hoàn toàn ở 2 bệnh nhân (2 mcg/ml), an thần quá mức ở 11 bệnh nhân (1 - 3 mcg/ml) và giảm SpO2 thoáng qua ở 7 bệnh nhân (1,8 - 2,5 mcg/ml) Tác giả kết luận an thần tĩnh mạch bằng TCI - propofol là có hiệu quả, tuy nhiên tác dụng không mong muốn có thể xảy ra ở nồng độ 2,1 mcg/ml và cần có bác sĩ gây mê theo dõi [31]

Oei - Lim và CS (1998) nghiên cứu dược lực học của propofol trong an thần tỉnh sử dụng TCI ở bệnh nhân lo sợ phẫu thuật trong miệng Trong đó, nhóm một có 23 bệnh nhân lo sợ và nhóm hai có 18 bệnh nhân không lo sợ Tác giả cho thấy khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về dược lực học giữa hai nhóm được dùng liều propofol an thần tỉnh [89]

Hosey và CS (2004) sử dụng an thần bằng propofol cho 34 trẻ em, tuổi trung bình 2 năm 0 tháng bị lo sợ trong điều trị răng Kết quả cho thấy 32 bệnh nhân chấp nhận phương pháp an thần với liều trung bình là 146,25 mg (10 - 356), nồng độ trung bình là 2,5 mg/kg (0,2 - 5,4) Các bệnh nhân có mức

an thần tỉnh và hồi tỉnh nhanh, không gặp tai biến Tác giả kết luận sử dụng propofol an thần tỉnh thích hợp trong điều trị răng ở bệnh nhi lo sợ [60]

Girdler và CS (2000) nghiên cứu tiến cứu ở 18 bệnh nhân lo sợ được sử dụng an thần bằng propofol trong điều trị răng Nghi n cứu ngẫu nhi n để mỗi bệnh nhân trải qua hai liệu trình điều trị như nhau dưới an thần do PCS hoặc ACS Tác giả thấy rằng kĩ thuật do PCS dùng ít thuốc hơn 29,8 % so với ACS (p = 0,011) Số liều yêu cầu thuốc tương uan mạnh với tổng liều thuốc thực tế trong PCS (r = 0,99; P < 0,001) Về lâm sàng, mức độ an thần nhẹ và phẫu thuật i n hài lòng hơn Huyết áp và SpO2 thay đổi rất nhỏ và duy trì trong giới hạn bình thường trong cả hai kĩ thuật Sự lo sợ khi điều trị răng trong phương pháp PCS thấp hơn so ới ACS nhưng không có ý nghĩa thống

kê Số bệnh nhân mong muốn được sử dụng PCS cao hơn 3 lần so với ACS Tác giả kết luận là mức an thần của phương pháp PCS có thể chấp nhận ở bệnh nhân lo sợ nha khoa nhưng giảm một cách đáng kể liều propofol [52]

Leitch và CS (2004) so sánh ngẫu nhiên an thần sử dụng propofol và midazolam trong phẫu thuật răng khôn Liều midazolam được dùng tăng dần

để bệnh nhân dễ chấp nhận gây tê tại chỗ Ở nhóm sử dụng propofol, nồng độ đích ban đầu là ,5 mcg/ml à sau đó là ,0 mcg/ml, khi đạt được đích này thì

tăng nồng độ thêm 0,2 mcg/ml với thời gian trơ 2 phút, nồng độ tối đa là 3,0 mcg/ml và khi đó bệnh nhân chấp nhận gây tê tại chỗ Kết quả cho thấy ở nhóm propofol mức lo sợ giảm, hồi tỉnh nhanh, SpO2 giảm, thay đổi nhịp tim, gây quên và trầm cảm ít hơn so với nhóm midazolam Hai kĩ thuật đều đạt độ

an toàn và hợp tác tốt Không có bệnh nhân nào an thần quá mức [71]

Fong và CS (2005) nghiên cứu ở 40 bệnh nhân, tuổi > 18, ASA I - II Mục đích đánh giá hiệu quả an thần tỉnh với remifentanil là thuốc giảm đau đường tĩnh mạch bổ sung cho gây tê tại chỗ giúp giảm đau trong phẫu thuật răng khôn Nghi n cứu ngẫu nhiên, nhóm 1 sử dụng remifentanil (n = 20) và nhóm 2 sử dụng nước muối sinh lý 0,9 % (n = 20) Tác giả cho thấy không có

sự khác biệt lâm sàng về kết quả giữa 2 nhóm (điểm số đau, mức lo sợ, huyết

áp, tần số tim à SpO2) Điều này cho thấy tầm quan trọng của gây tê tại chỗ, một điểm cần lưu ý của kĩ thuật vô cảm li n uan đến xương ổ răng [45], [63]

Hyun và CS (2001) nghiên cứu ở 24 bệnh nhân, ASA I - II sử dụng an thần tự điều khiển trong phẫu thuật răng dưới gây tê tại chỗ bằng lidocain 2 % pha 1/100.000 epinephrin và cho thở oxy 5 lít/phút Sử dụng PCS bằng propofol 2 mg/kg/giờ Liều bolus tối đa 5 mg/phút và không đặt khoảng thời gian trơ Kết quả cho thấy mức độ rất hài lòng ở 22 bệnh nhân và hài lòng ở 2 bệnh nhân Không có những biểu hiện xấu như thay đổi huyết áp trên 30 % so với mức nền, giảm tần số hô hấp < 10 lần/phút và SpO2 < 95 %, an thần quá mức với BIS < 70, thời gian hồi tỉnh chậm > 30 phút, nôn và buồn nôn Tác giả còn cho rằng có mối tương uan tuyến tính nghịch giữa cân nặng và tổng liều propofol (p = 0,003) [61]

1.3.6 Tiêu chuẩn xuất viện trong phẫu thuật răng ngoại trú

Trong phẫu thuật răng, sử dụng phương pháp “săn sóc ô cảm có theo dõi” (monitored anesthesia care = MAC) là phương pháp ô cảm phối hợp an thần à gây t tại chỗ (trong đó có PCS à ACS) ới ưu điểm là bệnh nhân an

thần tỉnh à tự thở, các dấu hiệu sinh tồn được theo dõi thường xuy n trong suốt uá trình phẫu thuật Trong MAC, cần lựu chọn các thuốc m nhanh, m dịu, không ức chế hô hấp, huyết động ổn định, hồi tỉnh sớm, ít tác dụng phụ

à bệnh nhân không bị lo sợ, dễ chấp nhận phẫu thuật và sớm xuất viện [125]

Một yêu cầu đối với bệnh nhân phẫu thuật răng ngoại trú là được xuất viện sớm, tuy nhiên việc xuất viện chỉ đặt ra khi đủ các tiêu chuẩn Trong đó người gây mê hồi sức, phẫu thuật i n à điều dưỡng phòng hồi tỉnh có vai trò quan trọng trong việc quyết định khi nào bệnh nhân được xuất viện [8] Có rất nhiều cách để đánh giá bệnh nhân ngoại trú sau gây mê và an thần như bảng tiêu chuẩn xuất viện của Aldrete (khi đạt 0 điểm) [22], bảng điểm của Chung F (khi đạt ≥ 9 điểm) [36]

CHƯƠNG I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 Đối tượng nghiên cứu

1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới m

n hẫu thuậ hỉ được can thiệp duy nhất một răng khôn hàm dưới 38 hoặc

- Bệnh nhân được phẫu thuật ngoại trú và về ngay trong ngày

- Tình trạng toàn thân theo ASA I, II (bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc các bệnh mãn tính, bệnh cao huy t áp và các bệnh lý về tim mạch, không mắc các bệnh lý về phổi )

- Phẫu thuậ v ên đồng ý hợp tác vớ hư ng h vô ảm an th n đã được đặt ra trong nghiên cứu

1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng là ASA III, IV

- Bệnh nhân chống chỉ định với các thuốc gây tê, gây mê

- Những bệnh nh n đ ng rong hời gian chống chỉ định ư ng đối phẫu thuậ răng khôn hàm dưới