Nghiên cứu ứng dụng pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ u màng não có nguy cơ mất máu

5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ALTMTƯ Áp lực tĩnh mạch trung ương APTT Thời gian Thromboblastin hoạt hoá từng phần ASA Hội Gây mê Hồi sức Mỹ CaO2 Hàm lượng ô xy trong máu động mạch GC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM LIÊN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHA LOÃNG MÁU ĐỒNG THỂ TÍCH NGAY TRƯỚC

MỔ U MÀNG NÃO CÓ NGUY CƠ MẤT MÁU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Bình Giang

NĂM -2011

2

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined

Chương 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined

1.1 TMĐL và các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined 1.1.1 Truyền máu đồng loại Error! Bookmark not defined

1.1.2 Xu hướng truyền máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined

1.1.3 Các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined

1.2 Pha loãng máu đồng thể tích Error! Bookmark not defined

1.2.1 Các danh từ và khái niệm về pha loãng máuError! Bookmark not defined

1.2.2 Cơ chế bù trừ sinh lý trong PLMĐTT Error! Bookmark not defined

1.2.3 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

1.2.4 Hiệu quả của PLMĐTT Error! Bookmark not defined

1.2.5 Chi phí về thời gian và giá thành của PLMĐTTError! Bookmark not defined

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về PLMĐTT trên thế giới và tại Việt NamError! Bookmark not defined 1.3 Phẫu thuật lấy u màng não Error! Bookmark not defined

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined

2.1 Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.2 Cỡ mẫu Error! Bookmark not defined

2.3 Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Error! Bookmark not defined

2.4 Quy trình nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.4.1 Phương tiện và trang thiết bị Error! Bookmark not defined

2.4.2 Cách tiến hành Error! Bookmark not defined

2.5 Chỉ tiêu và dữ liệu nghiên cứu Error! Bookmark not defined

2.5.1 Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined

2.5.2 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

3

2.5.3 Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined

2.5.4 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined

2.5.5 Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined 2.6 Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined

Chương 3: KẾT QUẢ Error! Bookmark not defined

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined

3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined

3.1.4 Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined

3.2 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

3.2.1 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

3.2.2 Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined

3.2.3 Nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined

3.3 Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTT Error! Bookmark not

defined

3.3.1 Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined

3.3.2 Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined

3.3.3 Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined

3.4 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined

3.4.1 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined

3.4.2 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined

3.4.3 Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined

3.5 Đánh giá về giá thành, thời gian, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined 3.5.1 Về thời gian Error! Bookmark not defined

3.5.2 Về giá thành Error! Bookmark not defined

Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined

4

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined

4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổ.Error! Bookmark not defined

4.1.4 Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined

4.1.5 Một số đặc điểm khác của nghiên cứu Error! Bookmark not defined

4.2 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

4.2.1 Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined

4.2.2 Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined

4.2.3 Một số nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined 4.3 Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined

4.3.1 Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined

4.3.2 Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined

4.3.3 Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined

4.3.4 So sách với các nghiên cứu khác Error! Bookmark not defined

4.4 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined

4.4.1 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined

4.4.2 Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined

4.4.3 Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined

4.5 Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined 4.5.1 Về thời gian Error! Bookmark not defined

4.5.2 Về giá thành Error! Bookmark not defined

KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined

KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA

TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

ALTMTƯ Áp lực tĩnh mạch trung ương

APTT Thời gian Thromboblastin hoạt hoá từng phần ASA Hội Gây mê Hồi sức Mỹ

CaO2 Hàm lượng ô xy trong máu động mạch

GCS Bảng điểm phân độ hôn mê của Glasgow

HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh

KLTH Khối lượng tuần hoàn

max Giá trị tối đa

min Giá trị tối thiểu

PT Thời gian Prothrombin

PLMĐTT Pha loãng máu đồng thể tích

SpO2 Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập

TMĐL Truyền máu đồng loại

TMTƯ Tĩnh mạch trung ương

TTM Thể tích máu

X SD Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

6

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Activated Partial Thromboplastin Time

American Society of Anesthesiologists (ASA) Hội Gây mê Hồi sức Mỹ

Arterial oxygen content (CaO 2 ) Hàm lượng ô xy trong máu động

mạch Autologous transfusion Truyền máu tự thân

Cardiac ouput (CO) Lưu lượng tim

Estimated blood volume (EBV) Thể tích máu ước tính

Fresh Frozen Plasma (FFP) Huyết tương tươi đông lạnh

Mix venous or central venous hemoglobin

oxygen saturation (SvO 2 or ScvO 2 )

Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn hoặc máu tĩnh mạch trung ương Intraoperative or posteoperative blood

collection and Retransfusion (Cell Savage)

Lấy lại máu mất trong hoặc sau

mổ để truyền trả lại Oxygen delivery (DO 2 ) Cung cấp ô xy

Oxygen consumption (VO 2 ) Tiêu thụ ôxy

Pharmacologic Treatment Điều trị bằng thuốc

Preoperative Autologous

blood donation

Cho máu tự thân trước mổ

Prothrombin time (PT) Thời gian Prothrombin

Saturation pulle oxygen (SpO 2 ) Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập Radio of extracted oxygen (ERO 2 ) Hệ số chiết xuất ôxy

Transfusion trigger/Thershorld Ngưỡng truyền máu

Red blood cell Transfusions Truyền khối hồng cầu

7

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Liệt kê một số nguy cơ của TMĐL Error! Bookmark not defined.

Bảng 1.2 Các biện pháp tiết kiệm máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined.

Bảng 3.1 So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân thuộc hai nhóm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.2 So sánh một số chỉ tiêu lâm sàng trước mổ giữa hai nhóm nghiên

cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.3 So sánh một số chỉ tiêu xét nghiệm máu trước mổ giữa hai nhóm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí của u màng nãoError! Bookmark not defined.

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo đường kính của u màng nãoError! Bookmark not defined.

Bảng 3.6 Phương thức thực hiện pha loãng máu đồng thể tíchError! Bookmark not defined.

Bảng 3.7 So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn kể từ khi khởi mê đến 3

giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.8 So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn trong 24 giờ kể từ khi

khởi mê giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.9 So sánh một số nhu cầu sử dụng thuốc và dịch truyền trong thời

gian PLMĐTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.10 So sánh thể tích máu mất trung bình so với thể tích máu ước tính

của cơ thể giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.11 So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai

nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.12 So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh

nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.13 So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu

mất giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

8

Bảng 3.14 So sánh thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.15 So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa

hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.16 So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh

nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.17 So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu

lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.18 So sánh thể tích máu mất trung bình trong và sau mổ của bệnh

nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.19 So sánh số bệnh nhân TMĐL trong và sau mổ giữa hai nhóm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.20 So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền trong và

sau mổ của bệnh nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.21 So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng trong và sau mổ

giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.22 So sánh huyết áp động mạch trung bình giữa hai nhóm nghiên

cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.23 So sánh tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.24 So sánh áp lực tĩnh mạch trung ương giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined Bảng 3.25 So sánh SpO2 giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.26 So sánh thân nhiệt giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.27 So sánh số bệnh nhân có bất thường về mặt lâm sàng kể từ khi

khởi mê đến 3 giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.28 So sánh hematocrit giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.29 So sánh số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.30 So sánh nồng độ fibrinogen giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

9

Bảng 3.31 So sánh tỉ lệ prothrombin giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.32 So sánh APTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.33 So sánh nồng độ protein máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined Bảng 3.34 So sánh nồng độ albumin máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.35 So sánh pH, ScvO2, lactat, creatinin máu giữa hai nhóm nghiên

cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.36 So sánh số mẫu xét nghiệm có giá trị bất thường giữa hai nhóm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.37 So sánh một số chỉ số liên quan đến tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong

trong thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.38 So sánh một số chỉ số về thời gian giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.

Bảng 3.39 So sánh giá thành liên quan đến truyền dịch và truyền máu giữa

hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

10

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Mối liên quan giữa cung cấp và tiêu thụ ôxyError! Bookmark

not defined

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ biểu diễn quy trình nghiên cứuError! Bookmark not

defined

Biểu đồ 3.1 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined Biểu đồ 3.2 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung ương tại các thời điểm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.4 Thay đổi SpO2 tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark

not defined

Biểu đồ 3.5 Thay đổi thân nhiệt tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.6 Thay đổi hematocrit tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.7 Thay đổi số lượng tiểu cầu tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.8 Thay đổi nồng độ fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.9 Thay đổi tỉ lệ prothrombin tại các thời điểm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined

Biểu đồ 3.10 Thay đổi APTT tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark

not defined

11

Biểu đồ 3.11 Thay đổi nồng độ protein máu tại các thời điểm

nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.12 Thay đổi nồng độ albumin máu tại các thời điểm nghiên cứu

Error! Bookmark not defined.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất máu trong mổ là một thách thức lớn đối với phẫu thuật nói chung và phẫu thuật thần kinh nói riêng Vấn đề này không những liên quan đến sự sống còn của bệnh nhân trong mổ mà ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân sau

mổ Trong các loại phẫu thuật thần kinh được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức,

mổ lấy u màng não là loại phẫu thuật phổ biến nhất và cũng là loại phẫu thuật

có nguy cơ chảy máu cao hơn cả Tuy là loại u thường lành tính, tiên lượng bệnh nhân còn tương đối tốt nhưng nguy cơ trong mổ lấy u màng não rất cao liên quan đến mất máu và chỉ định truyền máu vẫn thường xuyên được đặt ra trong phẫu thuật

Để gây mê mổ lấy u màng não thành công, bên cạnh kỹ thuật gây mê tốt, người gây mê cần có chiến lược truyền máu thích hợp vì nồng độ hematocrit (Hct) cao hay thấp quá mức đều có ảnh hưởng không tốt đối với não

Truyền máu đồng loại (TMĐL) tuy là biện pháp hỗ trợ đắc lực cho phẫu thuật để cứu sống bệnh nhân nhưng cũng có rất nhiều nguy cơ, biến chứng khó lường trước và khó tránh khỏi như phản ứng tan máu cấp do truyền nhầm nhóm máu, nguy cơ suy đa tạng và nguy cơ nhiễm trùng sau mổ do giảm miễn dịch, nguy cơ lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng qua đường truyền máu [37] Điều đáng nói hơn là, mặc dù chỉ định truyền máu thường được đưa ra là nhằm cải thiện cung cấp ôxy tổ chức nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy TMĐL không mang lại lợi ích như mong muốn Bên cạnh những vấn đề trên, nhu cầu

sử dụng máu ngày càng tăng trong khi nguồn cung cấp máu không đủ cũng là vấn đề cấp bách trên toàn cầu cần phải giải quyết Tại Việt Nam, mặc dù nguồn cung cấp máu không đủ nhưng chỉ định truyền máu thường được đưa ra một cách tùy tiện và các biện pháp tiết kiệm máu rất ít được quan tâm

Xuất phát từ tình trạng khan hiếm máu hiện nay tại Việt Nam, từ nhu cầu truyền máu cao trong mổ lấy u màng não, từ nguy cơ của TMĐL, qua tìm hiểu

về các biện pháp hạn chế TMĐL đã được ứng dụng trên thế giới, chúng tôi nhận thấy pha loãng máu đồng thể tích (PLMĐTT) là phương pháp tiết kiệm máu đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, rất thích hợp với hoàn cảnh Việt nam

và có thể áp dụng trên bệnh nhân mổ lấy u màng não Đây là phương pháp truyền máu tự thân được thực hiện bằng cách lấy nhanh một phần thể tích máu của bệnh nhân ngay trước mổ, bù thể tích máu lấy ra bằng cách truyền dịch để duy trì khối lượng tuần hoàn (KLTH), dùng máu lấy ra làm máu dự trữ để truyền lại cho bệnh nhân khi có mất máu trong phẫu thuật

Trên thế giới, mặc dù hầu hết các vấn đề có liên quan đến cơ sở sinh lý của PLMĐTT đã được làm sáng tỏ ngay từ nhưng năm 1950 nhưng cho đến nay, kết quả của các nghiên cứu lâm sàng vẫn chưa khẳng định được rõ ràng về hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTT Trong lĩnh vực thần kinh, PLMĐTT đã được ứng dụng trong mổ lấy u màng não ở một số nước và ngay tại Việt Nam

từ những năm 1980 nhưng ít có tài liệu đề cập đến vấn đề này trong y văn [2] Kinh nghiệm lâm sàng và những hiểu biết về PLMĐTT cho thấy: nếu áp dụng một cách phù hợp, PLMĐTT sẽ đem lại hiệu quả cao nhưng nếu áp dụng không đúng, PLMĐTT sẽ không hoặc ít có hiệu quả

Để tìm hiểu sát thực hơn về PLMĐTT và biết cách áp dụng phương pháp này một cách an toàn, có hiệu quả trong mổ lấy u màng não, chúng tôi tiến

hành đề tài ‘‘Nghiên cứu ứng dụng PLMĐTT ngay trước mổ u màng não

có nguy cơ mất máu” bằng cách lấy một phần thể tích máu của bệnh nhân dựa

theo công thức của Gross [55] với mức Hct mong muốn sau khi lấy là 30% và

bù dịch thay thế Mục đính của nghiên cứu nhằm đạt được hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm truyền máu đồng loại của pha loãng máu đồng thể tích trong mổ lấy u màng não

2 Đánh giá tính an toàn của pha loãng máu đồng thể tích trong mổ lấy u màng não

đề mới phát sinh và cần phải xem xét lại trong lĩnh vực truyền máu

1.1.1 Truyền máu đồng loại

1.1.1.1 Mục đích của truyền máu đồng loại

Máu là nhu cầu không thể thiếu được trong môi trường phẫu thuật Ở Mỹ, mỗi năm lấy được 14 triệu đơn vị máu, 12 triệu đơn vị được truyền cho gần 4 triệu bệnh nhân và 2/3 lượng máu đó được truyền cho bệnh nhân trong phòng

mổ và trong phòng hồi sức sau mổ [16] Tuy nhu cầu sử dụng máu ngày một tăng nhưng nguồn cung cấp máu trên thế giới vẫn luôn luôn ở trong tình trạng khan hiếm nhất là ở các nước đang phát triển Vấn đề đáng nói hơn là, mặc dù

có những bước tiến lớn trong lĩnh vực an toàn truyền máu đi chăng nữa thì TMĐL vẫn không thể tránh được hết các biến chứng Cho nên, trong bất kỳ hoàn cảnh nào, trước khi đưa ra quyết định truyền máu, cần phải cân nhắc xem truyền máu có thực sự cần thiết hay không Để đưa ra quyết định truyền máu thích hợp, có 3 yếu tố cần xác định:

1) Yếu tố liên quan tới bệnh nhân: thể trạng chung và các bệnh kèm theo, thể tích hồng cầu toàn thể (xác định bằng thể tích máu ước tính của cơ thể và Hct trước mổ) [146]

2) Loại phẫu thuật và kinh nghiệm của ê-kíp phẫu thuật

3) Khả năng thực thi có hiệu quả các biện pháp hạn chế TMĐL, quy định

của khoa phòng về chỉ định truyền máu (mức Hct, Hb nào cần phải truyền máu?)

Mục đích của truyền máu và các chế phẩm của máu là [12]:

1) Cải thiện cung cấp ôxy, tối ưu hóa tưới máu tổ chức

2) Bù khối lượng tuần hoàn (KLTH), duy trì áp lực keo

3) Bù tiểu cầu, fibrinogen và các yếu tố đông máu để tránh chảy máu do rối loạn đông máu trên lâm sàng

Trong ba mục đích trên thì mục đích đầu tiên được xem là quan trọng nhất

vì vai trò chủ yếu của máu là vận chuyển ôxy cung cấp cho quá trình chuyển hóa tế bào để đảm bảo hoạt động sống của cơ thể Nhưng thực tế, cơ thể sống

có rất nhiều cơ chế đáp ứng trước tình trạng thiếu máu, thiếu cung cấp ôxy tổ chức chỉ xảy ra khi thiếu máu rất nặng hay khi các cơ quan bị suy nhược, không còn khả năng đáp ứng với thiếu máu hoặc khi bệnh nhân không được áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ

Với mục đích bù KLTH và duy trì áp lực keo, điều không thể chối cãi được

là máu có thể bù KLTH và duy trì áp lực keo một cách lý tưởng nhất, nhưng nếu chỉ nhằm mục đích này thì với các loại dịch truyền có trên thị trường hiện nay, chúng ta có thể sử dụng thay thế máu với giá thành thấp hơn và ít có nguy

cơ hơn

Một mục đích khác của truyền máu là nhằm bù tiểu cầu, fibrinogen và các yếu tố đông máu để đề phòng và điều trị chảy máu do rối loạn đông máu mà nguyên nhân là do thiếu các yếu tố đông máu Tuy nhiên, thiếu các yếu tố đông máu đơn thuần rất ít gây chảy máu [48] [69] Những rối loạn đông máu trong

mổ mà chúng ta thường gặp là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, chủ yếu liên quan đến truyền máu khối lượng lớn, bệnh nhân ở trong tình trạng tụt huyết áp, thiếu ôxy hay hạ thân nhiệt Nếu như các yếu tố trên được kiểm soát tốt sẽ có thể tránh được chảy máu do rối loạn đông máu

Thông thường, chỉ định truyền máu được đưa ra nhằm đạt cả ba mục đích trên nhưng chỉ định truyền máu nhằm tăng cung cấp ôxy tổ chức được xem là chỉ định hợp lý nhất Mục đích của truyền máu không nhằm bình thường hóa nồng độ Hb mà nhằm cải thiện các dấu hiệu kém dung nạp trước tình trạng thiếu cung cấp ôxy tổ chức Tuy nhiên, do nhu cầu cung cấp ôxy của tổ chức không xác định được và thay đổi theo nhiều yếu tố nên khó biết được khi nào thì cần phải truyền máu Cũng nên nhớ rằng trong bất cứ hoàn cảnh nào, nếu có thể thì truyền máu khi hết nguy cơ chảy máu sẽ đem lại hiệu quả cao hơn [13]

1.1.1.2 Hiệu quả của truyền máu đồng loại

Mặc dù mục đích chính của truyền máu là nhằm làm tăng nồng độ hemoglobin (Hb) để cải thiện cung cấp ôxy tổ chức nhưng một số nghiên cứu mới đây đã cho thấy TMĐL không đạt được mục đích như mong muốn [46] Thực tế, máu truyền chỉ được coi là máu tươi khi có thời gian được bảo quản còn dưới 5 ngày nhưng nguồn máu mà chúng ta sử dụng hiện nay đều có thời gian bảo quản trên 5 ngày Do được lưu trữ lâu ở nhiệt độ lạnh (40C), hồng cầu phải chuyển hóa yếm khí gây toan máu, các thành phần trong máu bị thay đổi: K+

tăng, Ca+ giảm, nồng độ ADP (Adenosine diphosphate) và 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerat) cũng bị giảm Những thay đổi trên làm hồng cầu liên kết với ôxy chặt chẽ hơn và khó giải phóng ôxy hơn khi đến mô do đường phân ly ôxy - hemoglobin dịch chuyển sang trái [112] Hồng cầu lưu trữ cũng

bị tổn thương, mất cấu trúc bình thường, khó len lỏi trong các mao mạch để mang ôxy đến tổ chức và dễ bị phân hủy hơn Vì những biến đổi trên, truyền máu lưu trữ ít có khả năng cải thiện cung cấp ôxy tổ chức, ít nhất là trong những giờ đầu sau khi truyền [46] Tuy nhiên, sau khi truyền vào cơ thể, rối loạn chức năng của máu dần dần được sửa chữa nhờ một số cơ chế chuyển hóa tế bào Ion K+

được tái hấp thu, 2,3 - DPG được cung cấp thêm nhưng giá trị bình thường của chúng chỉ đạt được trong 5- 24 giờ sau [16]

1.1.1.3 Tác dụng bất lợi và biến chứng của truyền máu đồng loại

Bảng 1.1 Liệt kê một số nguy cơ của truyền máu đồng loại

3 Virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) 1/1,4 - 2,4 triệu

4 HTLV (human T-cell lymph tropic virus) 1/1,5 triệu

5 TTV (Transfusion - transmitted virus) 52% (8 - 82%)

8 Virus Epstein-barr 0,5%

11 Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) 1/5 000 - 1/10 000

12 Bất đồng nhóm máu OAB - Rh

- Tần suất

- Tỉ lệ chết

1/6 000 – 20 000 1/100 000 – 500 000

14 Miễn dịch đồng loại (tiểu cầu và bạch cầu) 1/10

18 Phản ứng ghép chống chủ (GVHD) 1/400 - 1/10 000

( Số liệu được trình bầy theo đơn vị máu truyền và tỉ lệ phần trăm)

Thống kê theo số liệu của Bruce D Spiess [32] và Aryeh Shander [18]

Cũng như các biện pháp điều trị khác, TMĐL là con dao hai lưỡi Nhưng

so với các biện pháp điều trị khác, biến chứng của TMĐL nhiều hơn rất nhiều, rất đa dạng, khó kiểm soát và có thể để lại hậu quả rất xấu cho người bệnh [37] Một số biến chứng sớm của TMĐL như phản ứng tan máu cấp do truyền nhầm nhóm máu, sốc phản vệ, nhiễm trùng máu, hội chứng tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) tuy ít gặp nhưng có biểu hiện rất nặng trong khi rất nhiều tác dụng bất lợi khác như sốt, dị ứng tuy nhẹ hơn nhưng lại xẩy

ra một cách thường xuyên khi TMĐL [37],[86] Nguy cơ gây ức chế miễn dịch sau TMĐL làm tăng tái phát ung thư, tăng nhiễm trùng sau mổ, tăng chi phí trong điều trị đã được đề cập đến rất nhiều trong vòng 10 năm gần đây Tuy cơ chế của hiện tượng này còn chưa rõ nhưng người ta đã tìm thấy mối liên quan của nó với sự có mặt của bạch cầu trong máu của người cho Vì thế, việc sử dụng máu đã tách bạch cầu hay phin lọc bạch cầu đã được coi là bước tiến quan trọng trong lĩnh vực truyền máu Theo báo cáo của Bruce D Spiess năm 2004 [32] và của Aryeh Shander năm 2006 [18] về tính an toàn của nguồn máu cung cấp, các nguy cơ của TMĐL xảy ra với tỉ lệ nêu trong bảng 1.1 Theo số liệu thống kê này, trong mỗi đơn vị máu đều có ít nhất một nguy

cơ khi truyền cho người bệnh

Để đề phòng và giảm bớt nguy cơ của TMĐL, ngoài trách nhiệm sàng lọc và cung cấp nguồn máu an toàn thuộc về ngành truyền máu thì các bác

sỹ lâm sàng là những người trực tiếp đưa ra quyết định truyền máu cũng có trách nhiệm không kém quan trọng Trước khi đưa ra quyết định truyền máu, cần phải đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân, cân nhắc giữa nguy cơ

mà thiếu máu có thể gây nguy hại cho bệnh nhân nếu như không đưa ra quyết định truyền máu và những rủi ro mà bệnh nhân có thể gặp phải nếu như đưa ra định truyền máu [13] Giảm được số bệnh nhân TMĐL và giảm được số đơn vị máu truyền cũng đồng thời làm giảm những biến chứng mà

TMĐL có thể gây ra

1.1.2 Xu hướng truyền máu trong phẫu thuật

1.1.2.1 Nguyên tắc thay thế lượng máu mất

Trong mất máu cấp, điều quan trọng là phải khôi phục lại KLTH bằng 100% so với giá trị bình thường (70-75ml/kg) chứ không phải là thành phần

của loại dịch truyền "Bệnh nhân thường không chết vì thiếu máu mà chết vì

thiếu KLTH" Chỉ định truyền thành phần nào của máu, truyền khi nào và

truyền bao nhiêu cần phải được cân nhắc dựa vào mức độ mất máu (so với thể tích máu của cơ thể), mục đích muốn đạt được (duy trì cung cấp ôxy, bù KLTH hay sửa chữa rối loạn đông máu), mức độ nguy hiểm khi thiếu hụt thành phần đó, khả năng đáp ứng của cơ thể và khả năng khôi phục lại các thành phần đó sau khi truyền Nguyên tắc cơ bản của truyền máu và các

chế phẩm của máu là "Chỉ truyền thành phần nào cần thiết và chỉ truyền khi

cần thiết" [154]

1.1.2.2 Chỉ định truyền hồng cầu - ngưỡng truyền máu

Trong lâm sàng, chỉ định truyền máu thường được đưa ra dựa vào ngưỡng truyền máu Ngưỡng truyền máu (transfusion trigger/thershold) là danh từ chỉ giới hạn Hct hoặc Hb mà ở dưới giới hạn đó ta bắt đầu phải truyền máu Ngưỡng truyền máu trên thế giới đã thay đổi nhiều lần trong lịch sử Năm 1947, dựa vào một thực nghiệm sơ sài bằng cách làm giảm KLTH và gây thiếu máu trên súc vật, người ta đã đưa ra ngưỡng truyền máu “Hb/Hct = 10/30” hay còn gọi là “luật 10/30” tức là truyền máu được chỉ định khi Hb < 10g/dl hay Hct < 30% Ngưỡng truyền máu này đã được

áp dụng trong suốt 4 thập kỷ Cho đến những năm 1980, sau khi phát hiện

ra virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) lây qua đường truyền máu, ngưỡng truyền máu đã được xem xét lại Người ta thấy quy định cũ của truyền máu

là thiếu thực tế Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy cơ thể có thể dung nạp

được với mức Hb tương đối thấp Ngoài ra, việc kiểm tra hồ sơ bệnh án đã cho thấy ở một số lượng tương đối lớn bệnh nhân, TMĐL tỏ ra không có lợi như không cải thiện được tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật, tăng tái phát ung thư và tăng nhiễm trùng sau mổ khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân TMĐL với nhóm bệnh nhân không TMĐL hoặc nhóm bệnh nhân được TMĐL ít hơn [16],[17],[25],[45],[49],[54],[66],[92] Cho đến nay, qua các cuộc hội thảo [22],[101], các nhà khoa học đã thống nhất không đưa ra một ngưỡng truyền máu chung duy nhất như trước kia mà có ý kiến chung cho rằng: truyền máu trong phẫu thuật hiếm khi được chỉ định khi Hb >10g/dl, luôn luôn được chỉ định khi Hb < 6g/dl Khi Hb trong giới hạn từ 6g – 10g/dl, quyết định truyền máu hay không dựa vào đánh giá tốc độ và thể tích máu mất, tình trạng lâm sàng và nguy cơ bệnh nhân có thể gặp phải khi cung cấp ôxy không thỏa đáng Những nguy cơ này bao gồm khả năng kém đáp ứng của hệ thống hô hấp, tuần hoàn hay nhu cầu tăng tiêu thụ ôxy trong tình trạng thiếu máu và cũng còn phụ thuộc mức độ nguy hiểm mà thiếu ôxy có thể gây ra đối với một số cơ quan chức năng, đặc biệt là não và tim [14],[15],[101]

Nhìn chung, xu hướng truyền máu hiện nay trên thế giới đều dựa theo ý kiến trên tuy không phải là nguyên tắc bắt buộc [12],[101]

Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận ASA năm 2006 [15], để xác định chỉ định truyền máu trong mổ, cần dựa vào theo dõi 4 yếu tố:

Theo dõi thể tích và tốc độ mất máu: đánh giá lượng máu mất và tốc độ mất máu Quan sát máu chảy ở diện mổ xem có phải chảy máu do rối loạn đông máu hay không

Theo dõi nồng độ Hb, Hct Đối với những cuộc mổ mất máu lớn, cần thử Hct, Hb nhiều lần để xác định chỉ định truyền máu

Theo dõi dấu hiệu kém tưới máu của các cơ quan chức năng bằng các chỉ số theo dõi cơ bản: mạch, HAĐM, điện tim, SpO 2 , nước tiểu Nếu cần và

có điều kiện, có thể theo dõi tăng cường thêm bằng các chỉ số khác như điện tâm đồ, pH, bão hòa ôxy máu động mạch (SaO 2 ), bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung ương (ScvO 2 ), lactate máu

Theo dõi hiệu quả của truyền máu, cung cấp lượng hồng cầu đủ đáp ứng nhu cầu tiêu thụ ô xy tổ chức Khi xem xét, cần phải đánh giá hiệu quả của các biện pháp tiết kiệm máu đã được thực hiện

1.1.2.3 Chỉ định bù tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Về nguyên tắc chung, các chế phẩm của máu chỉ được chỉ định sử dụng với mục đích sửa chữa rối loạn đông máu khi có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu trên lâm sàng chứ không sử dụng để sửa chữa những bất thường về mặt xét nghiệm đông máu Tuy nhiên, bao giờ cũng nên làm xét nghiệm đông máu trước khi quyết định sử dụng các chế phẩm của máu [15]

- Chỉ định bù tiểu cầu: Theo khuyến cáo của ASA, ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng tiểu cầu, khối tiểu cầu hiếm khi được chỉ định khi

số lượng tiểu cầu > 100G/l và thường được chỉ định khi số lượng tiểu cầu < 50 G/l Trong giới hạn số lượng tiểu cầu từ 50G/l đến 100G/l, chỉ

nên truyền khối tiểu cầu nếu có rối loạn chức năng tiểu cầu hay khi nguy cơ chảy máu là nguy hiểm đối với bệnh nhân Do số lượng tiểu cầu có thể đo được dễ dàng nên cần làm xét nghiệm tiểu cầu trước khi truyền khối tiểu cầu Khi có hiện tượng chảy máu bất thường kèm theo có giảm số lượng tiểu cầu thì cần truyền một đơn vị tiểu cầu cho 10kg cân nặng cơ thể [15] [128]

- Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL): Không sử dụng

HTTĐL với mục đích bù dịch để tăng thể tích huyết tương hay tăng nồng độ albumin máu mà chỉ sử dụng HTTĐL để điều trị chảy máu do rối loạn đông

máu trên lâm sàng dựa trên cơ sở xét nghiệm đông máu Khi đã sử dụng HTTĐL, phải sử dụng đủ để sửa chữa rối loạn đông máu Trong lâm sàng, khi

có dấu hiệu chảy máu bất thường thì nên làm xét nghiệm đông máu cơ bản, nếu thời gian đông máu kéo dài thì có thể sử dụng HTTĐL Lượng HTTĐL cần được tính toán để có thể đưa hoạt tính các yếu tố đông máu lên ít nhất bằng 30% so với giá trị bình thường Để đưa các yếu tố đông máu lên trên giới hạn nguy hiểm, cần phải cho 10-15ml HTTĐL/kg Một đơn vị máu tươi toàn phần cũng có thể cung cấp yếu tố đông máu như một đơn vị HTTĐL

1.1.3 Các biện pháp hạn chế truyền máu đồng loại trong phẫu thuật

Nguyên tắc chung của việc giảm sử dụng máu và các chế phẩm của máu đồng loại trong phẫu thuật là áp dụng chiến lược tiết kiệm máu đa biện pháp Khi càng nhiều biện pháp được phối hợp, khả năng tránh TMĐL càng cao

[40],[67],[75],[110],[122] Tuy nhiên, không phải biện pháp nào đưa ra cũng đều có khả năng thực hiện và có hiệu quả mà không gây nguy hiểm cho bệnh nhân Mặt khác, cũng cần phải cân nhắc giữa giá thành và hiệu quả của các phương pháp vì hầu hết các phương pháp có hiệu quả giảm TMĐL đều có giá thành cao [161] Muốn thực hiện được điều này, cần có sự phối hợp chặt chẽ

của nhiều chuyên khoa, phải đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân và nguy cơ mất máu ngay từ trước mổ, biết cách lựa chọn phương pháp tiết kiệm máu thích hợp, xem xét khả năng thực thi, hiệu quả và nguy cơ của từng phương pháp [75] Bảng 1.2 tóm tắt các biện pháp có thể áp dụng để hạn chế TMĐL

1.1.3.1 Điều trị bằng thuốc

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc điều trị phối hợp những thiếu hụt các thành phần tạo máu bằng cách cho sắt, vitamine K, acid folic và erythropoietin trước mổ sẽ làm tăng Hb, tăng khả năng dung nạp của cơ thể với thiếu máu, tăng hiệu quả của truyền máu tự thân nên giảm được TMĐL Hơn nữa, đây là biện pháp điều trị tương đối an toàn Trong khi các

phương pháp truyền máu tự thân không áp dụng được cho những bệnh nhân thiếu máu, bệnh nhân ung thư hoặc có bệnh phối hợp thì điều trị bằng erythropoietin tỏ ra rất dễ dàng và có hiệu quả ở những bệnh nhân này Ngoài erythropoietin, điều trị bằng desmopressin acetate, các thuốc chống tiêu fibrin (aprotinin, epsilon - aminocaproic acid và tranexamin) cũng làm giảm rối loạn đông máu, giảm mất máu trong mổ và giảm TMĐL [15],[44]

Bảng 1.2 Các biện pháp tiết kiệm máu trong phẫu thuật

3 Can thiệp bằng tia xạ, nút mạch trước mổ

4 Lấy máu tự thân trước mổ

Trong mổ

1 Biện pháp đặc hiệu

- Truyền máu tự thân đã lấy trước mổ

- Pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ

- Lấy lại máu mất trong phẫu thuật và truyền trả lại (Cell salvage)

- Sử dụng chất vận chuyển ôxy nhân tạo

2 Biện pháp gây mê

- Đảm bảo thông khí, tăng cung cấp ôxy, tránh ưu thán

- Đảm bảo KLTH, kiểm soát HAĐM, tránh truyền dịch nhược trương

- Chấp nhận mức Hct tối thiểu

- Điều trị bằng thuốc, bổ sung tiểu cầu và các yếu tố đông máu

- Tránh hạ thân nhiệt, rối loạn kiềm toan

3 Biện pháp phẫu thuật:

- Kỹ năng kiểm soát chảy máu của phẫu thuật viên (+++)

- Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu

- Tư thế phẫu thuật thích hợp

- Thuốc, phương tiện, vật liệu cầm máu tại chỗ v.v

Sau mổ

1 Tôn trọng các quy định lấy máu, lấy máu vi mẫu (lấy rất ít máu)

2 Theo dõi và kiểm soát tốt các yếu tố gây chảy máu sau mổ

3 Điều trị rối loạn đông máu sau mổ

4 Điều trị bằng thuốc: erythropoietin, sắt, acid folic, vitamin B12

5 Cell salvage rửa hoặc không rửa sau mổ

6 Ôxy liệu pháp v.v

1.1.3.2 Truyền máu tự thân

Truyền máu tự thân (Autologous blood transfusion) là lấy máu của bệnh nhân để truyền cho chính bản thân người bệnh Bao gồm 3 phương pháp:

- Lấy máu tự thân trước mổ (Preoperative Autologous Blood Donation)

là phương pháp truyền máu tự thân được bắt đầu thực hiện từ 3-5 tuần trước

mổ, mỗi tuần lấy 1-2 đơn vị máu và đơn vị máu cuối cùng phải lấy xong ít nhất là 48 giờ trước mổ Tuy có hiệu quả giảm TMĐL nhưng hiện nay phương pháp này không được ứng dụng nữa vì gây loãng phí do một nửa lượng máu lấy ra không được sử dụng lại và gây ra rất nhiều phiền phức cho bệnh nhân do phải đến viện nhiều lần để thử xét nghiệm, thăm khám và lấy máu [44]

- Pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ (sẽ trình bày kỹ trong phần 1.2)

- Lấy lại máu mất trong và sau mổ để truyền trả lại (Intraoperative or posteoperative blood collection and Retransfusion hay Cell Savage) là phương pháp được thực hiện bằng cách hút máu chảy ở diện mổ vào một thiết bị ly tâm dạng đặc biệt, rửa và tách lấy hồng cầu rồi truyền lại cho bệnh nhân Phương pháp này có hiệu quả cao mà không đòi hỏi phải truyền dịch nhiều, có thể tiết kiệm lượng máu rất lớn nhất là trong trường hợp chảy máu ồ ạt Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp có giá thành rất cao Mặt hạn chế khác của phương pháp này là gây rối loạn điện giải và cân bằng kiềm toan, gây tắc mạch do hơi, không áp dụng được cho những bệnh nhân có nhiễm trùng, có tế bào ung thư

hay có sử dụng các vật liệu lạ ở vùng mổ [44]

1.1.3.3 Sử dụng chất vận chuyển ôxy nhân tạo

Chất vận chuyển ôxy nhận tạo (artificial oxygen carriers) bao gồm hai loại: chất mang ôxy dựa trên hemoglobine (hemoglobine - based oxygen carriers), nhũ tương lipid perfluorocarbon Các chất này đều mang đặc tính của một dung dịch thay thế máu lý tưởng: mang ôxy, bù KLTH, không có nguy cơ lây nhiễm bệnh, không có đặc tính nhóm máu và có thể bảo quản ở nhiệt độ bình thường.Tuy nhiên, do nửa đời sống ngắn, chúng chỉ được sử dụng trong cấp cứu Thực

tế, nghiên cứu về chất vận chuyển ôxy nhân tạo đã vấp phải rất nhiều trở ngại, bên cạnh vấn đề thời gian tồn tại trong lòng mạch ngắn, chúng còn có độc tính đối với thận và có tác dụng co mạch [33],[85] Có một số chất vừa mới ra đời nhưng đã phải ngừng thử nghiệm ngay Những vấn đề này đã được khắc phục dần và cho tới nay, đã có 8/14 chất vận chuyển ôxy nhân tạo đang được thử nghiệm lâm sàng nhưng vẫn chưa có chất nào được phép sử dụng để điều trị

1.1.3.4 Chấp nhận mức hemoglobin tối thiểu

Trong phẫu thuật thì tùy theo thể trạng bệnh nhân, theo loại phẫu thuật và giai đoạn gây mê, do nhu cầu tiêu thụ ôxy và khả năng đáp ứng với thiếu máu

khác nhau nên có thể duy trì Hct ở các mức khác nhau [12],[126],[148],[161]:

Theo thể trạng bệnh nhân: Đối với người khỏe mạnh (ASA I-II): mức

Hb tối thiểu có thể chấp nhận trong mổ là 6g - 7g/dl (Hct  20%) Đối với bệnh nhân ASA II - III: mức Hb tối thiểu là 8g/dl (Hct  24%) Đối với những bệnh nhân không còn khả năng đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng tim hay có tăng nhu cầu tiêu thụ ô xy: mức Hb tối thiểu là 10g/dl (Hct 

bệnh nhân được theo dõi sát nên đối với những bệnh nhân không có bệnh phối hợp, có thể duy trì Hb ở ngưỡng 7g/dl [153] Sau mổ, chuyển hoá tăng, hơn nữa, bệnh nhân không được theo dõi sát như trong mổ nên cần duy trì

1.1.3.5 Các biện pháp gây mê giảm mất máu

Bên cạnh các biện pháp tiết kiệm máu đặc hiệu, người gây mê còn có thể làm giảm nhu cầu TMĐL bằng cách áp dụng các phương pháp sau:

- Duy trì KLTH và lưu lượng tim: duy trì KLTH là mục tiêu cơ bản trong chiến lược gây mê đối với những bệnh nhân bị mất máu Chìa khóa để duy trì KLTH chính xác là đánh giá đúng lượng máu mất, tính toán thể tích máu mất có thể chấp nhận được trước khi cần truyền máu, truyền dịch bù thể tích máu mất một cách hợp lý, đưa ra chỉ định truyền máu ở thời điểm thích hợp [147]

- Đảm bảo thông khí và cung cấp ôxy thỏa đáng: Nồng độ ôxy trong khí thở vào (FiO2) có ảnh hưởng rất nhiều đến mức Hb tối thiểu có thể chấp nhận được khi bệnh nhân bị thiếu máu Vì thế, tăng thông khí với nồng độ ôxy cao

và kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng đến sự gắn kết của Hb với ôxy như pH, nhiệt độ, PaCO2 là rất cần thiết khi bệnh nhân bị thiếu máu [20],[36]

- Duy trì thân nhiệt bình thường: Hạ thân nhiệt làm giảm chuyển hóa nhưng lại làm giảm giải phóng ôxy ở mô và có thể gây rối loạn đông máu Hơn nữa, hiện tượng run, tăng huyết áp khi sưởi ấm lại sau mổ sẽ làm tăng tiêu thụ ôxy Cho nên, chỉ nên duy trì thân nhiệt ở mức bình thường, tránh truyền dịch hoặc máu lạnh, nếu cần thiết thì phải ủ ấm cho bệnh nhân Khi có chỉ định hạ

thân nhiệt, cần đề phòng rối loạn đông máu

- Hạ huyết áp chỉ huy: Hiệu quả giảm mất máu của hạ huyết áp chỉ huy

đã được công nhận nhưng lại sớm bị bác bỏ trong một số nghiên cứu gần đây [20],[27] Tuy nhiên, trong gây mê, có thể duy trì HAĐM ở mức không quá thấp (HAĐM trung bình khoảng 60 - 70mmHg) để giảm mất máu Nếu chỉ định hạ huyết áp chỉ huy, phải đánh giá nguy cơ thiếu máu tạng nhất là ở bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh mạch não hoặc bệnh nhân

bị thiếu KLTH Biện pháp này chỉ nên thực hiện dưới tay những người gây mê

có kinh nghiệm

- Lựa chọn kỹ thuật gây mê thích hợp: Gây mê toàn thân hay gây tê vùng đều có ưu nhược điểm đối với bệnh nhân thiếu máu Gây mê toàn thân làm giảm chuyển hóa nên làm giảm nhu cầu cung cấp ôxy Tuy nhiên, tác dụng

ức chế tim mạch của một số loại thuốc mê có thể làm hạn chế đáp ứng tăng lưu lượng tim hơn là làm giảm chuyển hóa, vì thế làm giảm sự dung nạp với thiếu

máu nên lại làm tăng mức Hb nguy kịch [134] Gây tê vùng làm giảm mất máu

tốt hơn so với gây mê toàn thân nhưng tác dụng giãn mạch của gây tê vùng có thể làm tăng chảy máu

- Theo dõi sát và điều trị tốt các rối loạn sau mổ: Theo dõi chảy máu sau mổ, điệu trị sớm chảy máu sau mổ bằng các thuốc cầm máu, sử dụng phương pháp nút mạch, can thiệp bằng nội soi hoặc mổ lại sớm để cầm máu Kiểm soát các yếu tố có ảnh hưởng đến đông máu và bổ sung các yếu tố đông máu nếu cần Ngoài ra, tránh tăng huyết áp, tránh kích thích dẫy dụa gây chảy máu cũng là những biện pháp rất có ý nghĩa để giảm TMĐL

1.1.3.6 Các biện pháp phẫu thuật giảm mất máu

- Kỹ năng của phẫu thuật viên: Ngoài yếu tố bệnh căn, nguy cơ mất máu trong mổ phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và chiến thuật cầm máu của phẫu thuật viên Nếu như cuộc mổ được tiến hành thận trọng và tỉ mỉ thì nguy cơ

mất máu giảm rất nhiều và điều này có thể đã là đủ để tránh được TMĐL

- Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: Các kỹ thuật xâm lấm tối thiểu như mổ nội soi, mổ vi phẫu có thể làm giảm mất máu rất nhiều Đặc biệt, phương pháp nút mạch trước mổ đã cho phép thực hiện các loại phẫu thuật cắt bỏ khối u một cách dễ dàng và hạn chế được nguy cơ chảy máu lớn trong mổ

- Tư thế phẫu thuật: Đặt vị trí mổ cao hơn tim, cải thiện máu tĩnh mạch trở về sẽ làm giảm lưu lượng máu ở vùng mổ nên làm giảm mất máu trong mổ

- Sử dụng các phương tiện và dụng cụ cầm máu tại chỗ như dao siêu âm, dao laser, dao đốt điện để kiểm soát chảy máu tại chỗ Sử dụng thuốc có tác dụng cầm máu tại chỗ như bông gelatin, sáp cầm máu Đối với phẫu thuật ở chi, có thể garo gốc chi để giảm mất máu

1.2 PHA LOÃNG MÁU ĐỒNG THỂ TÍCH

1.2.1 Các danh từ và khái niệm về pha loãng máu

Có rất nhiều thuật ngữ khác nhau dành cho pha loãng máu và chúng cũng mang hàm ý khác nhau Pha loãng máu giảm KLTH "hypovolemic

hemodilution" là phương pháp lấy máu mà không bù dịch Phương pháp này không được chỉ định vì thiếu KLTH sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân nhưng rất

dễ mắc phải một cách không chủ ý do bù KLTH không đủ Pha loãng máu tăng KLTH "hypervolemic hemodilution" là phương pháp truyền dịch mà không lấy máu ra để làm tăng KLTH và giảm độ nhớt của máu nhằm cải thiện tưới máu tổ chức Phương pháp này được nghiên cứu ứng dụng để điều trị thiếu máu não hay điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao "Euvolemic anemia" là khái niệm tương đối mới, mô tả khả năng dung nạp của cơ thể với Hct ở dưới mức bình thường nhưng được bù đủ KLTH "Augmented ANHsm" lại là khái niệm mới hơn chỉ biện pháp kết hợp giữa điều trị bằng thuốc trước mổ, PLMĐTT ngay trước mổ và sử dụng các chất vận chuyển ôxy nhân tạo trong mổ để làm tăng hiệu quả của PLMĐTT nhằm giảm và tránh TMĐL [80]

Thuật ngữ tiếng Anh dùng để chỉ PLMĐT ngay trước mổ bao gồm các từ: acute normovolemic hemodilution, hemospasia, acute isovolemic hemodilution, acute normovolemic anemia, intraoperative autologous donation, control exsangguination trong đó danh từ acute normovolemic hemodilution (ANH) được sử dụng phổ biến nhất và có ý nghĩa nhất Danh

từ này có thể dịch là: Pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ, pha loãng máu đẳng thể tích ngay trước mổ, pha loãng máu với KLTH không thay đổi ngay trước mổ Chúng đều mô tả phương pháp lấy nhanh một phần thể tích máu của bệnh nhân ngay sau khởi mê, trước khi mổ đồng thời bù thể tích máu lấy ra bằng cách truyền dịch để duy trì KLTH bình thường Máu lấy ra được đựng vào túi có chứa chất chống đông, dự trữ ngay tại phòng mổ và truyền lại cho bệnh nhân khi mất máu trong mổ, nếu không mất máu thì máu lấy ra cũng được truyền trả lại khi hết nguy cơ chảy máu Trong công trình này, chúng tôi xin sử dụng từ pha loãng máu đồng thể tích (PLMĐTT) thay cho các tên gọi đã nêu trên

Giá trị của Hct mong muốn đạt được sau khi PLMĐTT được dùng để mô

tả mức độ PLMĐTT: nếu Hct giảm đến mức 25- 28% sau khi lấy máu được gọi là PLMĐTT mức độ trung bình hoặc vừa phải, nếu Hct giảm đến mức 20- 25% sau khi lấy máu được gọi là PLMĐTT mức độ cao [80] PLMĐTT ở mức độ này sẽ mang lại hiệu quả giảm TMĐL cao hơn nhưng có thể gây thiếu ôxy tổ chức khi chức năng tim phổi bị suy giảm

1.2.2 Cơ chế bù trừ sinh lý trong pha loãng máu đồng thể tích

Trong PLMĐTT, người ta lấy ra một cách có chủ ý một phần thể tích máu của bệnh nhân, tùy thuộc thể tích máu lấy ra, PLMĐTT gây ra thiếu máu cấp ở mức độ khác nhau Tuy nhiên, cơ sở khoa học đã cho thấy cơ thể có rất nhiều

cơ chế cùng tham gia đáp ứng trước tình trạng thiếu máu để duy trì cung cấp ôxy tổ chức [18]

1.2.2.1 Ảnh hưởng của pha loãng máu đồng thể tích đối với hệ tuần hoàn

a Tác động của PLMĐTT ở mức đại tuần hoàn

Mối liên hệ giữa lưu lượng của một chất lỏng chảy trong lòng ống và độ nhớt của nó tuân theo định luật Poiseuille, được diễn tả theo công thức sau:

Q = ∆P x r4/8L

Công thức trên cho thấy: lưu lượng (Q) của một chất lỏng tỉ lệ nghịch với chiều dài (L) của ống và độ nhớt () của chất lỏng, tỉ lệ thuận với sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu ống (∆ P) và bán kính (r) của ống Đây là công thức áp dụng cho một dung dịch điện ly Mặc dù máu không phải là dung dịch điện ly nhưng tính chất dòng chảy của máu trong lòng mạch cũng tuân theo quy luật trên Trong các yếu tố xác định độ nhớt của máu thì Hct là yếu tố chính Ngoài ra, độ nhớt toàn phần của máu còn phụ thuộc vào bán kính mạch máu, đặc tính của hồng cầu và độ nhớt của huyết tương [130],[150]

Trong PLMĐTT, do lấy máu ra và do truyền dịch vào để thay thế máu

sẽ làm giảm các thành phần của máu mà quan trọng nhất là làm giảm Hct, giảm độ nhớt của máu và làm tăng lưu lượng tuần hoàn Tăng lưu lượng tuần hoàn chung, đặc biệt là ở mức mao mạch và tĩnh mạch, nơi có độ nhớt cao là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến những thay đổi trong hệ tuần hoàn Theo Guyton: giảm Hct làm giảm sức cản của máu tĩnh mạch trở về, làm tăng máu tĩnh mạch trở về nên làm tăng thể tích cuối thì tâm trương [58] Bên cạnh hiện tượng trên, giảm Hct cũng có tác dụng làm giảm sức cản động mạch hệ thống nên làm giảm sức cản tâm thu thất Hơn nữa, giảm Hct cũng có tác dụng kích thích gây tăng co bóp cơ tim Tất cả các tác động trên làm tăng lưu lượng tim Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng lưu lượng tim trong PLMĐTT chủ yếu là do tăng máu tĩnh mạch trở về, giảm hậu gánh có

ý nghĩa ít hơn, tần số tim có thể tăng nhưng có tác dụng không đáng kể

[65],[150] Tuy nhiên, đáp ứng tăng lưu lượng tim trong PLMĐTT chỉ đạt được hiệu quả khi KLTH được bù đủ Vì thế, đảm bảo KLTH là nguyên tắc

cơ bản trong PLMĐTT Một điểm khác cũng cần phải lưu ý là tăng lưu lượng tim trong PLMĐTT có kèm theo tăng công cơ tim, cho nên tiêu thụ ôxy cơ tim cũng tăng Điều này đòi hỏi chức năng tâm thất và tuần hoàn vành phải ở trong tình trạng bình thường

b Tác động của PLMĐTT ở mức vi tuần hoàn

Tác dụng giảm Hct mà PLMĐTT tạo ra rất có lợi ở mức mao mạch hay còn gọi là mức vi tuần hoàn Do làm giảm độ nhớt của máu, PLMĐTT làm tăng lưu lượng tuần hoàn ở mức mao mạch, làm giảm tỉ lệ mao mạch có độ nhớt cao và tăng lưu lượng tuần hoàn ở những vùng mao mạch có lưu lượng tuần hoàn thấp

- nơi mà quá trình ôxy hoá có thể gặp nguy hiểm, phân phối lại lưu lượng tuần hoàn ưu tiên cho những mao mạch có kích thước nhỏ, do đó làm tăng số lượng

mao mạch hoạt động chức năng và tăng bề mặt trao đổi ôxy [19],[121]

PLMĐTT còn có tác dụng giảm sự tập trung và hình thành đám hồng cầu, phân

bố lại luồng hồng cầu đồng nhất hơn ở giường mao mạch, vì thế hồng cầu lưu thông tốt hơn [18] Do có thời gian di chuyển ngắn hơn, hồng cầu ít bị mất ôxy

ở tiền mao mạch, cung cấp ôxy cũng được cải thiện Mặt khác, hiện tượng Hct

ở vi tuần hoàn được duy trì ở mức cao hơn Hct hệ thống và thay đổi động học của phân tử Hb cũng làm tăng khả năng giải phóng ôxy ở mô [18],[157]

c Tác động của PLMĐTT đối với tuần hoàn của một số cơ quan

Sự phân bố lại lưu lượng tuần hoàn từ những cơ quan có dự trữ chiết xuất ôxy cao như gan và thận về những cơ quan có dự trữ chiết xuất ôxy thấp như não và tim là cơ chế tạo thuận lợi cho tăng chiết xuất ôxy ở những cơ quan này

- Tuần hoàn vành: Tuần hoàn vành bị ảnh hưởng nhiều nhất trong PLMĐTT Giảm Hct làm tăng lưu lượng vành [130] Tăng lưu lượng vành lại làm giảm độ nhớt của máu và gây giãn mạch vành [72] Tuy nhiên, dự trữ

mạch vành (lưu lượng mạch vành tối đa/lưu lượng mạch vành cơ bản) bị giảm chủ yếu là do tăng lưu lượng cơ bản, cho nên trong một số trường hợp, cơ tim

có thể không đủ khả năng đáp ứng với nhu cầu tăng tiêu thụ ôxy

- Tuần hoàn não: PLMĐTT cũng có ảnh hưởng rất lớn đối với tuần hoàn não Khi Hct tăng, độ nhớt của máu tăng, sức cản mạch máu tăng làm giảm lưu lượng máu não Hct = 47% gây giảm có ý nghĩa lưu lượng máu não Giảm lưu lượng máu não lại làm tăng độ nhớt của máu và gây ứ máu não Ngược lại, khi Hct giảm, sức cản mạch máu giảm và lưu lượng máu não tăng Vì thế, PLMĐTT có tác dụng làm tăng lưu lượng máu não Lưu lượng máu não có thể tăng đến 500% -600% khi Hct giảm đến 10% [132] Chính vì lý do này, pha loãng máu tăng thể tích tuần hoàn được coi là biện pháp điều trị cho bệnh nhân thiếu máu não [117]

- Tuần hoàn phổi: PLMĐTT vẫn được coi là chống chỉ định đối với bệnh nhân có bệnh phổi vì điều kiện tiên quyết của PLMĐTT là bão hòa ôxy trong máu phải đạt mức tối đa khi máu đi qua giường mao mạch phổi Vấn đề này còn được bàn cãi vì khả năng cải thiện lưu lượng tuần hoàn của PLMĐTT có thể làm tăng lưu lượng máu qua mao mạch phổi nên làm tăng trao đổi ôxy Tuy nhiên, do PLMĐTT làm tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng tưới máu phổi trong khi thông khí không thay đổi nên có thể gây mất cân bằng giữa thông khí - tưới máu và giảm nồng độ ôxy trong máu [100]

- Tuần hoàn tạng: Sự phân bố lại lưu lượng máu tạng là cơ sở để duy trì mức ôxy hóa thỏa đáng ở mô Trong PLMĐTT ở mức trung bình, lưu lượng máu động mạch gan tăng 86% còn tưới máu hệ thống cửa tăng 28%, tưới máu

mô nhày ruột non tăng 68% và các mô không nhày của thành ruột cũng được nhận thêm 32% lưu lượng máu [60]

1.2.2.2 Ảnh hưởng của pha loãng máu đồng thể tích đối với vận chuyển ôxy

a Thay đổi về cung cấp ôxy tổ chức

Máu có vai trò vận chuyển ôxy tới tổ chức phục vụ cho quá trình ôxy hoá

tế bào Cung cấp ôxy của tổ chức được xác định theo công thức sau [111]:

DO2 = CO x CaO2 (1) Trong đó DO2 là cung cấp ôxy tổ chức, CO là lưu lượng tim và CaO2 là hàm lượng ôxy trong máu động mạch

CaO2 được tính như sau:

CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,003)

Ngoại trừ trường hợp thông khí kiểm soát với ôxy nồng độ cao thì lượng

ôxy hòa tan (PaO2 x0,003) sẽ có ý nghĩa rất lớn [59], còn trong điều kiện bình thường, dạng này chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ nên ít ảnh hưởng đến CaO2 và CaO2 thay đổi chủ yếu do thay đổi Hb và bão hòa ôxy trong máu động mạch (SaO2) Cho nên, cung cấp ôxy tổ chức có thể xác định lại theo công thức sau:

DO2 = CO x Hb x 1,34 x SaO2 Như vậy, cung cấp ôxy tổ chức có đủ hay không phụ thuộc vào lưu lượng tim, vào Hb và vào SaO2 Chúng ta dễ dàng nhận thấy rằng cung cấp ôxy tổ chức vẫn có thể được duy trì khi Hb giảm bằng cách tăng lưu lượng tim và tăng SaO2 Trong PLMĐTT, lưu lượng tim và SaO2 là hai yếu tố mà người gây mê có thể can thiệp và kiểm soát dễ dàng để duy trì cung cấp ôxy tổ chức

Ngoài tác động của con người, cơ thể cũng có rất nhiều cơ chế đáp ứng trong PLMĐTT Quan trọng nhất là hiện tượng tăng lưu lượng tim đã trình bầy ở trên Ngoài ra, còn có hiện tượng tăng chiết xuất ôxy ở tổ chức Bình thường, mức tiêu thụ ôxy của tổ chức (VO 2 ) chỉ bằng 1/4-1/5 so với mức ôxy được máu cung cấp (DO 2 ) và hệ số chiết xuất ôxy ở mô (ERO 2 = VO 2 /DO 2 ) vào khoảng 20-30% [18],[93] Khi thiếu máu, chiết xuất ôxy còn tăng hơn Theo Messmer [99]: khi KLTH được đảm bảo, cung cấp ôxy vẫn được duy trì bình thường khi Hct thay đổi trong một giới hạn tương đối rộng (từ 20%

đến 45%), ngoài giới hạn trên, cung cấp ôxy sẽ giảm Nhiều nghiên cứu đã cho thấy: cung cấp ôxy tốt nhất khi Hct  30% [112] Hb trong máu có thể thấp đến mức độ, khi mà đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng tim, phân phối lại lưu lượng tim và tăng chiết xuất ôxy đã đạt đến mức tối đa Vượt quá giới hạn này, tăng chiết xuất ôxy không đủ để bù trừ cho mức giảm cung

cấp ôxy của máu, cơ thể rơi vào tình trạng "tiêu thụ ôxy phụ thuộc vào cung cấp ôxy" [112] và nếu như cung cấp ôxy vẫn không được cải thiện thì chuyển hóa yếm khí sẽ xuất hiện, biểu hiện bằng hiện tượng toan hóa tế bào và tăng lactat máu (hình 2.2) [16]

b Mức cung cấp ôxy nguy kịch và mức Hb nguy kịch

Trong PLMĐTT, cần phải đánh giá xem Hct giảm đến mức độ nào sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân Giá trị này được xác định dựa vào mức cung cấp ôxy (DO2) thấp nhất và mức Hb thấp nhất mà các cơ quan quan trọng có thể dung nạp được (không có rối loạn chức năng) hay còn được gọi là mức “DO2 nguy kịch” và mức “Hb nguy kịch” Thực tế, mức DO2 nguy kịch và mức Hb nguy kịch không xác định chung cho tất cả bệnh nhân nên giá trị Hct thấp nhất có thể chấp nhận được trong PLMĐTT cũng không xác định được chung cho tất cả bệnh nhân vì nó phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của mỗi cá thể và nhiều yếu tố khác [36],[133] Tăng cung cấp ôxy làm tăng ôxy tới tổ chức, cải thiện sự dung nạp với thiếu máu [59] Gây mê toàn thân làm giảm tiêu thụ ôxy do đó làm giảm mức DO2 nguy kịch [29],[134],[135] Thuốc thuộc nhóm chẹn  có tác dụng duy trì dự trữ chiết xuất ôxy, làm giảm ngưỡng Hb nguy kịch [112] Mức Hb nguy kịch còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người gây mê và tính chất mất máu trong mổ nên việc chấp nhận giá trị này thấp đến mức nào phải tùy thuộc chủ yếu vào lâm sàng

Hình 1.1 Mối liên quan giữa cung cấp và tiêu thụ ôxy

Thực nghiệm trên súc vật cho thấy: giá trị DO2 nguy kịch thay đổi từ 10mlO2/kg/phút và giá trị Hb nguy kịch thay đổi từ 2,5 - 4,0g/dl hoặc giảm 18

4 26% so với giá trị nền tùy tình trạng mê hay tỉnh [89],[93] Việc xác định giá trị này ở người là khó vì liên quan đến vấn đề đạo đức y học Một số nghiên cứu ở bệnh nhân theo đạo Jehovah's Witness đã cho thấy giá trị Hb nguy kịch

là 4-5g/dl [112],[144] Nghiên cứu trên người tình nguyện cho thấy mức DO2 nguy kịch là 9,9mlO2/kg/phút và mức Hb nguy kịch là 4,8g/dl [89],[149] Đối với người khoẻ mạnh, thậm chí khi Hct giảm đến 14% ( Hb  5g/dl) vẫn chưa

có biểu hiện thiếu ôxy tổ chức nếu KLTH được bù đủ Đây là lý do cho phép chấp nhận Hct ở nồng độ thấp khi mất máu đồng thời cũng là cơ sở khoa học của PLMĐTT Do thiếu máu trong PLMĐTT chỉ diễn ra trong giai đoạn ngắn, bệnh nhân được cung cấp ôxy đầy đủ và tiêu thụ ôxy giảm dưới tác dụng của gây mê nên theo đa số các tác giả, giá trị Hct thấp nhất có thể chấp nhận được thường là 20% [107],[112],[156]

Nghiên cứu mức Hct nguy kịch đối với một số cơ quan chức năng cho thấy: cung cấp ôxy cơ tim được duy trì cho đến khi Hct giảm đến 20% Ở

độc lập ( VO2 = y)

phụ thuộc (VO2=  DO2

người khỏe mạnh, dấu hiệu thiếu máu cơ tim chỉ xuất hiện khi Hb  5 - 7g/dl Thực nghiệm trên súc vật cho thấy chuyển hóa yếm khí ở não chỉ xuất hiện khi Hb  3,5 - 4g/dl [22],[112] Rối loạn trí nhớ xuất hiện ở người khi Hb giảm đến 5,1g/dl và hết khi Hb tăng lên 7g/dl [131],[140] Khi PLMĐTT đến

mức Hct = 20%, Habler O không thấy dấu hiệu suy tế bào gan và thận [60]

1.2.2.3 Ảnh hưởng của pha loãng máu đồng thể tích đối với đông máu

Về lý thuyết, PLMĐTT có ảnh hưởng đến đông máu vì các lý do sau đây: 1) Gây pha loãng các yếu tố đông máu: Việc lấy máu ra và truyền dịch vào để thay thế máu ngoài làm giảm số lượng hồng cầu còn làm giảm số lượng tiểu cầu và gây pha loãng các yếu tố đông máu

2) PLMĐTT có thể có gây rối loạn chức năng tiểu cầu và làm tăng lưu lượng máu mao mạch nên tăng chảy máu ở vết thương

3) Các dung dịch được sử dụng để thay thế máu có thể gây rối loạn đông máu do có tác động đối với một số yếu tố đông máu hoặc do lạnh gây rối loạn chức năng của tiểu cầu [76],[82],[91]

Cả ba tác động trên đều gây tăng chảy máu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có hiện tượng tăng chảy máu qua vết thương do rối loạn đông máu hay tăng lượng máu mất trong mổ khi PLMĐTT

1.2.2.4 Thay đổi áp lực và thành phần thể dịch trong pha loãng máu đồng thể tích

Ngoài Hct và yếu tố đông máu, một biến đổi khác xẩy ra trong PLMĐTT là

sự thay đổi thành phần và thể tích huyết tương, đặc biệt là nồng độ protein và albumin máu, vì thế làm thay đổi áp lực keo nên có ảnh hưởng lớn đến sự phân

bố dịch trong cơ thể

Bình thường, huyết tương chiếm 1/2 tổng thể tích của máu Protein là thành phần chính của huyết tương trong đó albumin là thành tuy phần nhỏ nhất của protein nhưng lại chiếm tỉ lệ cao nhất (40% tổng lượng protein), có vai trò tạo

nên 70 - 80% áp lực keo cần thiết để duy trì KLTH bình thường [1] Vì lý do trên, trong PLMĐTT, cần phải duy trì nồng độ protein và albumin huyết tương tối thiểu đủ để duy trì KLTH và quan trọng hơn là không làm giảm áp lực keo đến mức gây phù kẽ Tuy nhiên, theo cân bằng Starling, áp lực keo chỉ là một trong 4 loại áp lực có tác động đến sự vận chuyển nước qua mao mạch (bao gồm áp lực keo huyết tương (Poc), áp lực thủy tĩnh mao mạch (Phc), áp lực thủy tĩnh kẽ (Phi), áp lực keo khoảng kẽ (Poi) Bên cạnh vấn đề này, cân bằng Starling cũng cho thấy, áp lực thủy tĩnh là áp lực có tác động ngược chiều với

áp lực keo, cho nên, nồng độ albumin tối thiểu làm hạn chế nước từ mao mạch ra khoảng kẽ còn phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh mao mạch

F =Kf [(Phc – Phi) - (Poc – Poi)]

(Trong đó f là vận chuyển nước qua mao mạch, Kf là hệ số lọc,  là hệ số

phản xạ thẩm thấu Staverman) Ngoài tác động của các 4 loại áp lực trên, hoạt động của hệ bạch huyết cũng có vai trò rất lớn trong việc điều hòa thể tích dịch kẽ [57] Bình thường, luôn luôn có khoảng 3 lít dịch được trao đổi qua mao mạch trong một phút, tương đương với thể tích huyết tương Lượng dịch từ mao mạch ra khoảng kẽ nhiều hơn so với lượng dịch từ khoảng kẽ vào mao mạch và lượng dịch còn

dư ở khoảng kẽ vào khoảng 2- 4 lít/ngày Hệ thống bạch huyết có vai trò hút lượng dịch này (có thể đến 10 lít/ ngày) và đưa chúng về hệ tuần hoàn Khi thể tích và áp lực khoảng kẽ tăng thì lưu lượng bạch huyết cũng tăng thậm trí

có thể tăng gấp 10 lần để đưa thể tích và áp lực của khoảng kẽ trở về bình thường Hiện tượng ứ nước trong khoảng kẽ chỉ xuất hiện khi áp lực keo huyết tương giảm quá mức, áp lực thủy tĩnh mao mạch tăng quá cao hay có quá nhiều nước trong khoảng kẽ

1.2.2.5 Sự dung nạp với pha loãng máu đồng thể tích theo lứa tuổi

Tuổi là một yếu tố giới hạn mức độ PLMĐTT Người trẻ khỏe dung nạp

tốt với mức Hct 15-20% [148],[156] Ở người già, mặc dù khả năng đáp ứng với PLMĐTT bị hạn chế nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy người già hơn

70 tuổi dung nạp tốt với PLMĐTT [127] PLMĐTT cũng đã được thực hiện ở trẻ em ở nhiều độ tuổi khác nhau và hầu như đều được dung nạp tốt [47],[93],[112],[127],[145].Tuy nhiên, không nên lấy máu > 20ml/kg cân nặng

1.2.3 Phương thức thực hiện pha loãng máu đồng thể tích

1.2.3.1 Lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân PLMĐTT dựa vào đánh giá tình trạng toàn thân, loại phẫu thuật, nguy cơ mất máu trong phẫu thuật và kỹ năng của phẫu thuật viên Không phải bệnh nhân nào cũng có thể PLMĐTT và không phải phẫu thuật nào cũng cần phải PLMĐTT [18],[80]

a Chỉ định

Trái với cách nghĩ thông thường, bất kỳ loại phẫu thuật nào có nguy cơ mất máu đều là chỉ định phù hợp của PLMĐTT Tuy nhiên, chỉ định PLMĐTT lại đòi hỏi một chuỗi các điều kiện có liên quan đến khả năng dung nạp của cơ thể với thiếu máu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân PLMĐTT lần đầu tiên đã được Kreimeier và Messmer mô tả bao gồm các điểm sau [80]:

- Nguy cơ máu mất trong mổ ước tính ≥1500 ml

- Hb trước mổ ≥12g/dl

- Chức năng tim mạch bình thường

- Không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh phổi hạn chế

- Không có bệnh thận

- Không có bất thường về đông máu

- Không có biểu hiện nhiễm trùng

Những điểm trên không phải là chuẩn và có thể thay đổi nếu thấy cần thiết cho phù hợp với hoàn cảnh thực tế

b Chống chỉ định

Một số chống chỉ định mang tính chất bắt buộc không cho phép thực hiện PLMĐTT, đó là:

- Bệnh đường hô hấp nặng

- Bệnh thận giai đoạn cuối

- Bệnh mạch vành có hoặc không có tiền sử thiếu máu cơ tim

- Cao huyết áp không được điều trị trước

- Suy tim phì đại

- Xơ gan, suy thận

- Tiền sử tai biến mạch máu não

Trong mọi hoàn cảnh, cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân trong mối liên quan với loại phẫu thuật sẽ thực hiện

1.2.3.2 Chuẩn bị pha loãng máu đồng thể tích

a Đánh giá trước mổ và chuẩn bị bệnh nhân

Trước mổ, phẫu thuật viên và người gây mê phải đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân (đặc biệt là chức năng hô hấp, tuần hoàn) và nguy cơ mất máu, cùng bàn bạc và xem xét khả năng thực hiện PLMĐTT Nếu có thể PLMĐTT, phải lập kế hoạch lấy máu

Không có xét nghiệm đặc biệt nào cần phải làm thêm để PLMĐTT ngoài những xét nghiệm thông thường trước mổ Tuy nhiên, cần phải chú ý đến các

khám nghiệm về chức năng tim mạch và xét nghiệm máu để có thể loại trừ những bệnh nhân có chống chỉ định PLMĐTT

b Phương tiện theo dõi

Các phương tiện theo dõi trong PLMĐTT hầu hết là những phương tiện được sử dụng thông thường trong gây mê bao gồm máy (mornitor) để theo dõi điện tim, HAĐM, SpO2, thán đồ, nhiệt độ Thông tiểu để theo dõi nước tiểu Trong trường hợp có nguy cơ chảy máu lớn hay PLMĐTT ở mức độ cao, nên

có thêm phương tiện theo dõi tăng cường như HAĐM xâm lấn, ALTMTƯ

b Phương tiện dùng để lấy máu

Phương tiện dùng để lấy máu tự thân cũng tương tự như phương tiện dùng

để lấy máu đồng loại Cần có túi lấy máu có chứa chất chống đông Lưu ý lượng chất chống đông cao có thể gây rối loạn đông máu khi truyền máu lại Nếu có loại túi lấy máu tự thân có nhãn mác khác với túi lấy máu đồng loại để

dễ phân biệt thì tốt hơn Cần có máy đo Hct, cân, máy lắc máu và phương tiện

để vô khuẩn

Phương tiện truyền dịch và dịch truyền thay thế máu thường đã có sẵn trong phòng mổ Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi để lấy máu phải là kim luồn cỡ lớn, 14 hoặc 16G Cần chuẩn bị trước các phương tiện làm đường truyền tĩnh mạch trung ương, đường đo HAĐM xân lấn

1.2.3.3 Kỹ thuật gây mê hồi sức

PLMĐTT không cần thiết phải thay đổi kỹ thuật gây mê thông thường (có thể gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng) Điều quan trọng là phải đảm bảo KLTH, duy trì HAĐM ổn định và cung cấp ôxy đầy đủ Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân được gây mê toàn thân và cung cấp ôxy với nồng độ cao sẽ có ít tác dụng bất lợi hơn Khi truyền trả máu, nếu có dấu hiệu thừa nước cần sử dụng thuốc lợi tiểu để rút bớt nước Sau mổ, cần thận trọng khi rút ống nội khí quản

vì các thuốc mê, thuốc giãn cơ có thể vẫn còn tác dụng tồn dư