Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng bệnh học và các đặc điểm

BẢNG DỊCH CÁC THUẬT NGỮ- Acute axonal polyneuropathy - Acute quadriplegic myopathy - Acute respiratory distress syndrome ARDS - Acute steroid myopathy - Compound muscle action potential

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ 3

BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG: BỆNH HỌC VÀ CÁC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ 3

BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG: BỆNH HỌC VÀ CÁC

ĐẶC ĐIỂM

NCS: NGUYEÃN THEÁ LUAÂN CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: 62.72.20.45

IX Tiêu chuẩn chẩn đoán CINM và chẩn đoán phân biệt 19

1 Tiếp cận chẩn đoán yếu liệt tại ICU 19

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải khi nằm ICU 20

5 Tiêu chuẩn chẩn đoán CIPNM 23

6 Chẩn đoán phân biệt CINM với các bệnh lí khác gây ICUAW 24

XII Các nghiên cứu bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 32

BẢNG DỊCH CÁC THUẬT NGỮ

- Acute axonal polyneuropathy

- Acute quadriplegic myopathy

- Acute respiratory distress syndrome

(ARDS)

- Acute steroid myopathy

- Compound muscle action potential

(CMAP)

- Creatin kinase (CK)

- Critical illness encephalopathy

- Critical illness myopathy (CIM)

- Critical illness myopathy and/or

- Intensive care unit (ICU)

- Medical intensive care unit (MICU)

- Medical research Council (MRC)

- Multiple organ failure (MOF)

- Sensory nerve action potential

(SNAP)

- Surgical intensive care unit (SICU)

- Systemic inflammatory response

Bệnh não do mắc bệnh trầm trọng Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng Bệnh thần kinh và/hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ

do mắc bệnh trầm trọng Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

Điện cơ đồ Hội chứng Guillian-Barré Đơn vị chăm sóc tích cực Đơn vị chăm sóc tích cực nội khoa Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Suy đa cơ quan

Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác

Đơn vị chăm sóc tích cực ngoại khoa

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng gồm bệnh đa dây thần kinh

do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropatthy, CIP) bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopahthy, CIM) và bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM)

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng lần đầu tiên được mô tả bởi Bolton và cộng sự vào năm 1984 Bệnh ảnh hưởng đến sợi trục vận động

và cảm giác nguyên phát cấp tính Các báo cáo về bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có bệnh đa dây thần kinh mắc phải với biểu hiện yếu cơ và teo cơ được công bố vào cuối thế kỷ 19 Về sau, với sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán, người ta phát hiện ra cơ cũng có thể bị tổn thương nguyên phát trên các bệnh nhân nguy kịch Từ đó, thuật ngữ bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng ra đời [2,3]

CINM làm kéo dài thời gian thông khí cơ học, tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian phục hồi chức năng và làm tăng tỉ lệ tử vong Các yếu tố nhiễm trùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và suy đa cơ quan đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

II ĐỊNH NGHĨA [10,25,26]

1 Định nghĩa bệnh trầm trọng

Hiện nay, định nghĩa bệnh trầm trọng (critical illness) vẫn còn nhiều tranh luận Tuy nhiên, có thể định nghĩa một cách đơn giản bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ nhiều tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa nguy kịch, đe doa sự sống cần được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực

Tác giả Bone và nhiều tác giả khác đã đưa ra định nghĩa bệnh trầm trọng

là tình trạng bệnh nặng xảy ra có sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gồm 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Thân nhiệt lớn hơn 380C hay nhỏ hơn 360C

- Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút

- Nhịp thở lớn hơn 20 lần/phút hoặc PCO2 nhỏ hơn 32 mmHg

- Bạch cầu đếm lớn hơn 12000 TB/mL hoặc nhỏ hơn 4000 TB/mL hoặc lớn hơn 10 bạch cầu non

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân có thể là hậu quả của nhiễm trùng, viêm tụy, thiếu máu cục bộ, chấn thương đa cơ quan, sốc mất máu, suy cơ quan hay các tình trạng bệnh đe dọa tính mạnh khác

2 Khái niệm bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) là thuật ngữ chỉ tình trạng bệnh đa dây thần kinh hay bệnh cơ hay cả hai xảy ra sau khi mắc bệnh trầm trọng

III DỊCH TỂ HỌC [17,18,19]

CINM có thể xảy ra ở mọi giới và mọi lứa tuổi, trên các bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit, ICU) Theo những nghiên cứu gần đây, tỉ lệ mắc CINM có thể từ 25% đến 85% Tùy thuộc vào tình trạng bệnh cấp tính và điều kiện của đơn vị chăm sóc

tích cực mà bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có tần suất khác nhau CINM chiếm 60% các trường hợp có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome, ARDS) Tất cả bệnh nhân hôn mê đều có thể mắc CINM Các bệnh nhân thở máy 4-7 ngày có thể khởi phát CINM Tỉ lệ phát hiện bệnh bằng khám lâm sàng là 25-33 %, bằng chẩn đoán điện có thể lên đến 58% Bệnh nhân nằm ICU tối thiểu 7 ngày có thể mắc CINM 49-77% Bệnh nhân sau ghép gan có 7% nguy cơ, bệnh nhân nguy kịch có 68% nguy cơ mắc CINM

Người ta ước lượng được tỷ lệ mắc CIP ở các đơn vị hồi sức tích cực như sau: 58% bệnh nhân nằm ở ICU trên 1 tuần, 63% bệnh nhân bị nhiễm trùng và nằm trên 10 ngày, 70% của các bệnh nhân bị suy đa cơ quan, 76% các bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và 82% các bệnh nhân vừa bị nhiễm trùng vừa bị suy đa cơ quan

IV PHÂN LOẠI CINM

CINM được phân thành 3 loại bệnh thần kinh cơ từ hội chứng yếu liệt mắc phải tại các đơn vị hồi sức tích cực (hình 1):

1 Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy, CIP)

Đây là bệnh của sợi trục và tổn thương chủ yếu ở đoạn ngoại biên của các dây thần kinh (distal axonopathy), bệnh ảnh hưởng cả sợi cảm giác lẫn sợi vận động

2 Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy, CIM)

Là bệnh cơ cấp tính xảy ra trong đơn vị chăm sóc tích cực với biểu hiện yếu cơ ưu thế gốc chi Bệnh liên quan tới việc dùng thuốc giãn cơ không khử cực hoặc dùng corticosteroid

3 Bệnh cơ và bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy and myopathy, CIPNM)

Là một hội chứng có cả các biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh lẫn bệnh

cơ xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch

Hình 1: Phân loại yếu liệt mắc phải tại ICU

V ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1 Đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [7]

Bảng 1: Các rối loạn tâm sinh lí thường gặp trên bệnh nhân ICU

Trầm cảm

Lo âu

Cơn hoảng loạn

Rối loạn tress sau sang chấn

Cảm giác tội lỗi

Thiếu tự tin

Kích thích Giảm trí nhớ Kém tập trung Cách ly xã hội Quan hệ hôn nhân xấu đi Khó khăn tài chính

Bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có những thay đổi đặc biệt về sinh lí và tâm lí Dinh dưỡng cũng giảm đáng kể Có trường hợp mất 2% cân nặng mỗi ngày đã được ghi nhận Cung cấp thức ăn hằng ngày thường không đủ, thiếu đạm, thiếu năng lượng Yếu cơ, suy nhược, giảm hứng thú, trầm cảm và bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng cũng có thể xảy ra Nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân một cách nghiêm trọng (bảng 1)

Ngoài ra, còn có các vấn đề bệnh nhân phải đối mặt sau khi ra khỏi ICU như sinh lí, tâm lí, tình trạng vận động, gia đình, việc làm và xã hội (hình 2) Các yếu tố này ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của tình trạng bệnh chính và các biến chứng, trong đó có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Hình 2: Các vấn đề bệnh nhân ICU thường gặ phải sau xuất viện

p

2 Triệu chứng lâm sàng của CINM [7,8,17,18,19,23,25,26]

Triệu chứng lâm sàng chính của CINM trên bệnh nhân hồi sức là yếu

cơ Mức độ yếu có thể rất thay đổi nhưng ít khi liệt hoàn toàn Trong CIP, yếu cơ thường đối xứng và ưu thế ngọn chi Cơ hô hấp cũng có thể bị ảnh hưởng CIP là bệnh đa dây thần kinh mắc phải cấp tính nên có biểu hiện hội chứng liệt mềm tứ chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ và teo cơ

CIP thường xảy ra sau vài ngày trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có tình trạng nhiễm trùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và suy đa cơ quan CIP gây kéo dài tình trạng thở máy, gây khó khăn cho việc quản lí bệnh chính của bệnh nhân Bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động lẫn cảm giác, nhưng tổn thương vận động chiếm ưu thế và nặng nề hơn Các triệu chứng cảm giác có thể từ nhẹ đến trung bình Bệnh nhân có thể có triệu chứng

dị cảm, loạn cảm đau, giảm hay mất cảm giác đau, nhiệt và cảm giác rung ở ngọn chi Đôi khi hình ảnh chẩn đoán điện có bất thường rất nặng nhưng lâm sàng lại có biểu hiện nhẹ

Tương tự, CIM cũng có triệu chứng chính là yếu cơ CIM thường xảy

ra sau khi sử dụng corticosteroid liều cao hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ kéo dài Phân bố yếu cơ của CIM là đối xứng, yếu cả gốc chi lẫn ngọn chi, nhưng cơ gốc chi vẫn yếu nhiều hơn Cảm giác không bị ảnh hưởng Phản xạ gân xương giảm theo sức cơ Teo cơ có thể xảy ra rất nhanh

Trên lâm sàng rất khó phân biệt yếu cơ là của CIP hay CIM Tuy nhiên,

có những khác biệt cần lưu ý CIP là bệnh đa dây thần kinh cấp tính hay bán cấp Do đó yếu cơ của CIP có đặc trưng cơ bản là yếu cơ đối xứng 2 bên, ưu thế ngọn chi, liệt mềm, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ Bệnh nhân mắc CIP có rối loạn cảm giác Ngược lại, triệu chứng cảm giác thường không có trên bệnh nhân CIM và yếu cơ của CIM là ưu thế gốc chi Teo cơ trong CIP xảy ra chậm hơn trong CIM Các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIP là nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, còn các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIM là sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ

Trong CINM, mặc dù cơ vùng mặt ít khi bị ảnh hưởng nhưng đôi khi cũng xảy ra trường hợp yếu cơ vận nhãn Các dây thần kinh hoành, thần kinh liên sườn cũng có thể bị ảnh hưởng Điều này làm nặng thêm tình trạng suy

hô hấp của bệnh nhân Tuy tình trạng bệnh trầm trọng ảnh hưởng chủ yếu đến

hệ thần kinh ngoại biên nhưng đôi khi cũng có thể gây tổn thương thần kinh trung ương, gây bệnh não do mắc bệnh trầm trọng (critical illness

encephalopathy) Cần lưu ý, trên những bệnh nhân có yếu không đối xứng, tăng phản xạ gân cơ, hoặc có dấu Babinski nên xem lại chẩn đoán

Để đánh giá sức cơ của bệnh nhân hồi sức, người ta thường sử dụng thang điểm đáng giá Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Công cụ này

dễ sử dụng, ngay cả trên bệnh nhân được thông khí cơ học Có 3 cử động của chi trên được đánh giá sức cơ gồm dạng vai, gập khuỷu, duỗi cổ tay và 3 cử động của chi dưới gồm gấp hông, duỗi gối, gập lưng bàn chân Mỗi cử động được cho điểm từ 0 đến 5, với 0 là không thể cử động, 5 là sức cơ bình thường Tổng số điểm của tứ chi là 60, nếu điểm nhỏ hơn 48 là có yếu cơ trên lâm sàng (bảng 2) Bảng 2: Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa

Các cử động được

kiểm tra (mỗi bên)

Dạng cánh tay Gập khuỷu Duỗi cổ tay

Gấp hông Duỗi gối

VI ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG [19,24,25,35,36]

Trên bệnh nhân ICU có biểu hiện yếu liệt, ngoài thăm khám lâm sàng tỉ

mỉ, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán tình trạng bệnh và chẩn đoán nguyên nhân gây yếu liệt một cách có hệ thống Các xét nghiệm có thể cần được thực hiện trên bệnh nhân ICU có biểu hiện yếu liệt được liệt kê ở bảng 3

Bảng 3: Các xét nghiệm cần thực hiện trên bệnh nhân ICU có yếu liệt

- Công thức máu

- Tốc độ lắng hồng cầu

- Điện giải đồ: natri, chlor, kali, can xi, phospho, magne

- Men của cơ: creatin kinase (CK), lactate máu (LDH)

- Tự kháng thể: anti-Jo1, anti-AchR, anti-MuSK, kháng thể kháng kênh can xi

- Chẩn đoán điện sinh lí: đo dẫn truyền thần kinh, điện cơ kim, nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại

- Dịch não tủy: protein, đường, tế bào máu, tế bào ác tính, soi, cấy

- MRI não, cột sống

- CT ngực tìm u phổi, u tuyến ức

Mặc dù yếu cơ là triệu chứng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng nhưng để xác định chẩn đoán cần thực hiện các xét nghiệm như định lượng CK huyết thanh, đo dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ, sinh thiết cơ

và dây thần kinh Hầu hết các trường hợp bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có biểu hiện giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần khi khảo sát dẫn truyền thần kinh và có sự bất thường các điện thế hoạt động cơ khi thực hiện điện cơ kim Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác có thể giảm trong CIP

Creatin kinase có thể tăng trong bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng nhưng không tăng trong bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng Sinh thiết cơ

và sinh thiết dây thần kinh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng khó áp dụng rộng rãi và càng khó khăn hơn đối với điều kiện trong nước

1 Xét nghiệm CK huyết thanh

Nồng độ CK huyết thanh không phản ánh trung thực tình trạng hoại tử sợi cơ Có những trường hợp hoại tử sợi cơ rất nặng nhưng CK chỉ tăng nhẹ hoặc không tăng Do vậy, nếu CK tăng thì ủng hộ cho chẩn đoán tình trạng hoại tử sợi cơ trong CIM Nhưng nếu CK không tăng cũng không loại trừ được bệnh cơ

2 Chẩn đoán điện sinh lí [19,20,24,25]

Chẩn đoán điện, bao gồm đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện

cơ kim, là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh

trầm trọng Qui trình chẩn đoán điện thực hiện trên bệnh nhân hồi sức gồm:

Đo dẫn truyền thần kinh thường qui

1 Đo ít nhất một dẫn truyền vận động và sóng F của một chi trên và một chi dưới Ở chi dưới chọn đo sóng F của thần kinh chày

2 Đo ít nhất một dẫn truyền cảm giác của một chi trên và một chi dưới

Điện cơ kim thường qui

1 Chi trên: ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

2 Chi dưới: ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

Nếu bệnh nhân không hợp tác thì chọn các cơ gấp có thể hoạt động theo phản xạ khi kích thích đau

Chuỗi kích thích thần kinh lặp lại

1 Kích thích thần kinh lặp lại 3 Hz thường qui ở ít nhất một dây thần kinh

2 Nếu bệnh nhân có biên độ vận động thấp, mất, hoặc ngay giới hạn, cho vận động 10 giây, lặp lại nghiệm pháp ở vị trí ngọn chi, quan sát đáp ứng tăng bất thường Nếu bệnh nhân không hợp tác, thực hiện nghiệm pháp với tần số

50 Hz ở ít nhất một dây thần kinh, quan sát đáp ứng tăng bất thường

Ngoài ra, dây thần kinh hoành và

cơ hoành cũng có thể được chọn để

khảo sát trong những trường hợp suy hô

hấp kéo dài, khó cai máy thở (hình 3)

Điện cơ kim và đo dẫn truyền

thần kinh giúp xác định chẩn đoán và

loại trừ yếu cơ do bệnh của khớp thần

kinh cơ Dấu hiệu bất thường điện sinh

lý có thể xảy ra rất sớm, sau 2-5 ngày

khởi phát bệnh trầm trọng Hình ảnh

đầu tiên có thể là giảm biên độ điện

thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP),

hay giảm biên độ điện thế hoạt động

thần kinh cảm giác (SNAP) hay giảm

biên độ cả hai

Đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng

huyết đều bị giảm biên độ CMAP trong 3-7 ngày sau khi vào ICU Tình trạng mất phân bố thần kinh có thể xảy ra muộn hơn Hình ảnh điện thế tự phát gồm

co giật sợi cơ và sóng nhọn dượng có thể xảy ra ở tuần thứ hai hoặc thứ ba Một nghiên cứu đa trung tâm ở Ý cho thấy có tình trạng giảm biên độ dây thần kinh mác có thể xảy ra vào ngày thứ ba sau khi bị bệnh nguy kịch

Hình 3: Giảm biên độ CMAP của dây thần kinh hoành và điện thế tự phát sóng nhọn dương của dây thần kinh hoành trong CIP

Giảm biên độ SNAP là triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán CIP CIP và CIM có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân, dễ gây nhầm lẫm Do đó, những trường hợp CIM nặng có thể gây giảm biên độ CMAP rất nhiều nhưng SNAP vẫn bình thường Hiếm khi gặp bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần

Nếu bệnh nhân nằm lâu, có thể có hình ảnh tổn thương myelin thứ phát gồm thời gian tiềm vận động hay cảm giác kéo dài, vận tốc dẫn truyền vận động hay cảm giác chậm lại Những thay đổi của dây thần kinh vận động chiếm ưu thế hơn cảm giác

Trong CIM, bất thường hình ảnh điện cơ kim là chủ yếu Điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ gồm tăng hoặc giảm điện thế đâm kim, có điện thế tự phát, thường là điện thế co giật sợi cơ, điện thế đơn vị vận động thấp, hẹp đa pha, kết tập sớm, giao thoa hoàn toàn Đo dẫn truyền thần kinh có thể có giảm biên

độ điện thế hoạt động cơ toàn phần hay bình thường, trong khi điện thế hoạt động thần kinh cảm giác hoàn toàn bình thường Biểu hiện cảm giác này dùng

để phân biệt với CIP

3 Sinh thiết cơ [14,15,17,19]

Sinh thiết cơ có thể xác định chính xác

tình trạng bệnh cơ Tỉ số myosin/actin có

thể giúp chẩn đoán bệnh cơ Có 3 loại bệnh

cơ cấp tính xảy ra trên bệnh nhân được

chăm sóc tích cực, bệnh cơ liệt tứ chi cấp

tính, gồm:

a Bệnh cơ không hoại tử lan tỏa

b Bệnh cơ sợi dầy hay bệnh cơ mất

sợi myosin chọn lọc (hình 4)

c Bệnh cơ hoại tử cấp tính (hình 5)

Bệnh cơ không hoại tử liên quan

đến bất thường kích thước sợi cơ, teo sợi

cơ ưu thế là sợi típ II, thoái hóa mỡ và xơ

sợi cơ Bệnh cơ sợi dầy có tình trạng mất

sợi myosin chiếm ưu thế Bệnh cơ hoại tử cấp tính có tình trạng ly giải sợi cơ, hoại tử sợi cơ đáng kể và sự tập trung của đại thực bào trong sợi cơ

Hình 4: Giải phẫu bệnh CIP thể mất sợ myosin (bệnh cơ sợi dầy) (A) teo sợi myosin màu đậm (B) mất hoạt động AT

i

P ase của sợi cơ (xanh nhạt).

Tóm lại, CIP có CK máu bình thường Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán CIP Biên độ của CMAP và SNAP suy giảm hoặc không có đáp ứng Điện cơ kim có các điện thế tự phát Nếu có chậm tốc độ dẫn truyền, hoặc có nghẽn dẫn truyền, thì có thể không phải là CIP, mà có thể là dạng hủy myelin kinh điển của GBS

Ngược lại, CIM có CK

máu có thể tăng trên 76%

bệnh nhân Dẫn truyền thần

kinh bình thường mặc dù

biên độ CMAP giảm, quan

trọng là biên độ SNAP bình

thường, giúp phân biệt CIM

với CIP Nếu chỉ dựa vào

EMG thì đôi khi khó phân

biệt Sinh thiết cơ có ý nghĩa

chẩn đoán quan trọng nhất,

nhưng đây là phương pháp xâm lấn và rất khó làm lặp lại trên cùng một bệnh nhân Ngoài ra, nhiều khi kết quả cũng không thật rõ ràng, nhất là trên phân nhóm không có hoại tử cơ

Hình 5: Hình ảnh bệnh học của cơ thẳng đùi trong bệnh cơ hoại tử mắc phải tại ICU Có sự hiện diện của đại thực bào trong sợi cơ.

VII CƠ CHẾ BỆNH SINH [1,2,17,28,29,30]

1 Bệnh học của CIP

Bản chất CIP là bệnh đa dây thần kinh thể sợi trục cấp tính, tổn thương cả cảm giác lẫn vận động Bệnh lần đầu tiên được Bolton và cộng sự

mô tả vào năm 1984 Mặc dù, William Osler, thế kỷ 19, là người đầu tiên

mô tả hiện tượng “mất sức nhanh chóng” ở bệnh nhân bị nhiễm trùng kéo dài Nhưng mãi tới cuối thế kỷ 20, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng gây ra mới được coi là một bệnh lý riêng biệt, vì lý do chẩn đoán xác định bệnh cần có bằng chứng về sinh thiết cơ

Cơ chế chính xác của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng không được biết rõ Sinh lý bệnh của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng liên quan với tình trạng mất các protein co cơ và tính không dễ bị kích thích của màng tế bào cơ Trên các mô hình nghiên cứu, người ta nhận thấy có hiện tượng gia tăng stress oxid hóa, rối loạn chức năng ty thể, giảm ATP làm giảm năng lượng của ty thể, dẫn đến yếu cơ Những chất trung gian hóa học trong

nhiễm trùng gây ra sự thay đổi chức năng của cơ gồm nitric oxid, TNF, interleukin-1, interleukin-6

toàn thân (hình 6) gây

thiếu máu máu mô lan

tỏa, rối loạn vi tuần

hoàn, làm thiếu cung

cấp oxy, hoạt hóa các

chất trung gian gây tổn

thương dây thần kinh

Sự gia tăng tổng hợp NO cũng ảnh hưởng đến thoái hóa sợi trục

Hình 6: Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và cá yếu tố liên quan với CINM

c

Có giả thiết cho rằng suy cơ quan và nhiễm trùng huyết gây rối loạn vi tuần hoàn của hệ thần kinh ngoại biên và cơ là yếu tố chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của CIP và CIM Trong CIP, có hiện tương tăng E-selectin trong nội mạc mạc máu của dây thần kinh ngoại biên, làm tăng các cytokin tiền viêm Tình trạng tăng đường huyết cũng có thể làm suy tuần hoàn ngoại vi của dây thần kinh

Các cytokin được tiết ra trong nhiễm trùng huyết có tác động giống histamin, làm tăng tính thấm thành mạch của vi mạch máu Hậu quả là có tình trạng phù trong dây thần kinh gây gia tăng khoảng cách gian mao mạch, kết hợp với tình trạng thiếu oxy, giảm năng lượng và các cơ chế khác gây tổn thương sợi trục nguyên phát

Tình trạng tăng tính thấm cũng làm gia tăng các chất gây độc thần kinh trong tế bào thần kinh Thúc đẩy gắn kết bạch cầu trong nội mạc mạch máu và

tăng bạch cầu ở khoang quanh sợi thần kinh, gây tổn thương mô thần kinh do các sản phẩm của cytokin Hơn thế, cytokin có thể gây độc trực tiếp lên dây thần kinh với vai trò là yếu tố gây độc thần kinh (neurotoxic factor)

2 Bệnh học của CIM

Tương tự, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể xảy ra do cơ chế tăng quá trình dị hóa trong nhiễm trùng nặng, do dùng corticosteroids hoặc thuốc dãn cơ không khử cực Dựa vào sinh thiết cơ có thể chia ra 3 phân nhóm bệnh cơ trên các bệnh nhân ICU như đã nêu trên là:

a Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng gây ra thực thụ, là loại bệnh cơ gây suy mòn lan tỏa nhưng không có hoại tử (diffuse non-necrotising cachectic myopathy)

b Bệnh cơ do mất chọn lọc các tơ cơ dầy, sợi myosin (thick filament myopathy)

c Bệnh cơ hoại tử cấp tính (acute necrotising myopathy of intensive care)Bệnh học của CIM cũng tương đối phức tạp Có tình trạng rối loạn chuyển hóa, đáp ứng viêm và các quá trình thay đổi năng lượng sinh học Có quá trình ly giải bất thường protein xảy ra tại cơ Con đường biến dưỡng ubiquitin-proteasome làm tăng điều hòa các cytokin tiền viêm, thúc đẩy chết

tế bào theo chương trình Có sự tham gia của men protease hoạt hóa can xi, làm thay đổi nồng độ can xi tế bào, làm rối loạn nội môi

Thêm vào đó, yếu tố TGF-β/MARK (tranforming growth factor/mitogen-activated protein kinase) cũng góp phần làm mất sợi cơ Sinh thiết cơ các bệnh nhân này có tình trạng giảm nồng độ amino acid, đặc biệt là glutamine, một amino acid kích thích tổng hợp và ức chế phân hủy protein

Sự thiếu hụt glutamine có phần do thiếu cung cấp do tình trạng bệnh nguy kịch của bệnh nhân

Có sự giảm nồng độ các hormone đồng hóa và tăng nồng độ các hormone dị hóa làm giảm quá trình tạo sợi cơ và tăng quá trình mất sợi cơ và chết tế bào theo chương trình trong CIM Bệnh của kênh ion là một cơ chế khác góp phần trong sinh lí bệnh học của CIM Chẩn đoán điện thường có hình ảnh giảm điện thế đâm kim do giảm tính kích thích màng tế bào cơ, do giảm hoạt hóa kênh natri ở thời điểm điện thế nghỉ

Có tình trạng tương tác giữa lipopolysaccharide với kênh natri được hoạt hóa đóng mở bằng điện thế theo chiều hướng giảm kích thích màng tế bào cơ trên bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết Bên cạnh đó, sự tổng hợp NO cũng ảnh hưởng đến tính kích thích của màng sợi cơ trong CIM Bởi NO có vai trò nhất định trong việc duy trì sự ổn định điện thế của màng sợi cơ

Các tình trạng tress oxýt hóa, rối loạn biến dưỡng làm sản sinh các chất gây độc cho cơ Các cơ chế này và các chất gây độc cho cơ sẽ phối hợp lại và gây tổn thương cơ Có tình trạng sản sinh quá nhiều NO, giảm các chất chống oxýt hóa, rối loạn ty thể, giảm ATP của cơ, tăng can xi của lưới nội bào tương

và giảm năng lượng sinh học, gây tổn thương hay ức chế phức hợp I của chuỗi

hô hấp tế bào

Cơ chế chính xác của corticosteroid và các chất chẹn thần kinh cơ gây CIM chức được biết rõ Tuy nhiên, có sự gia tăng thụ thể corticosteroid trên màng tế bào cơ bị tổn thương và sự gia tăng cytokin trong sốc nhiễm trùng cho phép chất gây chẹn thần kinh cơ đi qua màng cơ và có tác động gây độc trực tiếp lên dây thần kinh hay gây mất phân bố thần kinh của cơ Do đó, tạo điều kiện cho tác động gây độc của corticosteroid hay các yếu tố điều hòa không viêm

Sự mất phân bố thần kinh trong tổn thương dây thần kinh trong CIP cũng góp phần tạo ra mối liên hệ bệnh học giữa CIP và CIM Ngoài ra, corticosteroid và một số loại thuốc sử dụng trong ICU cũng góp phần vào quá trình mất phân bố thần kinh Cũng có một giả thuyết khác cho rằng chính tình

trạng nhiễm trùng huyết làm giảm tính kích thích điện của dây thần kinh, làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơ vân, cơ tim và cả hệ thần kinh trung ương

Cơ chế miễn dịch cũng góp phần vào cơ chế bệnh sinh của CIP và CIM Một

số bạch cầu được hoạt hóa để tạo ra các cytokin tiền viêm và kháng viêm Các bạch cầu này được tìm thấy ở trong cơ vân của bệnh nhân mắc CINM

Cơ hoành cũng bị ảnh hưởng và đều có cơ chế tổn thương giống như các

cơ ở chi Tổn thương chủ yếu là tăng thoái biến protein Điều này giải thích cho tình trạng suy hô hấp kéo dài của bệnh nhân CINM

VIII YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CINM [7,10,29,34]

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây CINM Trong đó, nhiễm trùng huyết và suy

đa cơ quan là 2 yếu tố nguy cơ thường gặp Các yếu tố nguy cơ khác là tụt huyết áp, thiếu oxy, sốt cao, lớn tuổi, dùng aminoglycoside Các yếu tố nguy

cơ độc lập của CINM gồm giới tính, tình trạng bệnh nặng, thời gian suy cơ quan, suy thận và điều trị thay thế thận, tăng áp lực thẩm thấu, nuôi ăn tĩnh mạch, giảm albumin máu, thời gian nằm ICU, sử dụng thuốc vận mạch, suy thần kinh trung ương, tăng đường huyết

Sử coticosteroid và chất gây chẹn thần kinh cơ có liên quan mất thiết với CIM Các yếu tố nguy cơ của CIM có thể là hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư máu dòng bạch cầu hay lympho, ghép tạng đặc Tuy nhiên, gần đây có vài nghiên cứu cho thấy sử dụng corticosteroid cũng có liên quan đến CIP

IX TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CINM VÀ CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [5,6,14,15,19,30]

1 Tiếp cận chẩn đoán yếu liệt trên bệnh nhân ICU

Bệnh nhân được điều trị tại ICU mới xuất hiện triệu chứng yếu liệt cần được khai thác bệnh sử và khám lâm sàng thần kinh tỉ mỉ, thực hiện các xét nghiệm máu cần thiết Nếu tình trạng yếu liệt có dấu hiệu tổn thương não hay