Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn ép khoang cẳng chân sau chấn thương tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng chân là một chấn thương ngoại khoa thường gặp, nó chiếm khoảng 18% các loại gãy xương dài 10. Trong 9 tháng đầu năm 2001 tại Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân. ở Mỹ theo Thomas Arussell và J. Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trường hợp, nhiều gấp 9 lần so với gãy xương đùi 53. Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang. Đây là một biến chứng nguy hiểm của gãy xương cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000 của M.M.Mc Queen P. Gaston, C.M Court Brort Brown trên 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) thì nguyên nhân do gãy xương cẳng chân là 54 bệnh nhân chiếm 52,2% 38. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương cẳng chân không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong 11; 55. Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thương ở những bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó. Theo đa số các tác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận, có hệ thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK 5; 3; 10;13. Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xương; đau tăng lên khi 2 vận động thụ động 14. Bắp chân căng cứng; giảm hoặc mất cảm giác. Mạch ngoại vi còn hoặc yếu; mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và có các nốt phỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng khoang. Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc những trường hợp trên lâm sàng còn nghi ngờ thì đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler, chụp mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính một cách chính xác 3; 10;13; 16. Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn Ðp khoang (làm giảm áp lực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tính nguyên tắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thương ở cẳng chân 3; 16;41; 47. Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa các biến chứng xấu của hội chứng khoang cấp tính 37 nhất là biến chứng cắt cụt chi. Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính do chấn thương cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một số bất cập nhất là ở các tuyến cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳng chân vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 30% 11; năm 2002 là 18,1% 3. Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cường đã phần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân 3. Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn Ðp khoang nhất là Hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính sau chấn 3 thương ở cẳng chân. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương ở cẳng chân. Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn góp một phần nhỏ bé của mình vào việc làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương, một căn bệnh đang có chiều hướng ngày một gia tăng tại Việt Nam.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương cẳng chân là một chấn thương ngoại khoa thường gặp, nó chiếm khoảng 18% các loại gãy xương dài [10] Trong 9 tháng đầu năm 2001 tại Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gãy xương cẳng chân ở Mỹ theo Thomas Arussell và J Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trường hợp, nhiều gấp 9 lần so với gãy xương đùi [53]

Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã

có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp Tuy vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang Đây là một biến chứng nguy hiểm của gãy xương cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000 của M.M.Mc Queen P Gaston, C.M Court - Brort - Brown trên 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) thì nguyên nhân do gãy xương cẳng chân là 54 bệnh nhân chiếm 52,2% [38] Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương cẳng chân không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong [11]; [55]

Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thương ở những bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc không phải là quá khó Theo đa

số các tác giả chỉ cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận,

có hệ thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK [5]; [3]; [10];[13] Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xương; đau tăng lên khi

vận động thụ động [14] Bắp chân căng cứng; giảm hoặc mất cảm giác Mạch ngoại vi còn hoặc yếu; mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và

có các nốt phỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng khoang

Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc những trường hợp trên lâm sàng còn nghi ngờ thì đo áp lực khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler, chụp mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính một cách chính xác [3]; [10];[13]; [16]

Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn Ðp khoang (làm giảm áp

lực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là hai vấn đề cơ bản mang tính nguyên tắc trong điều trị hội chứng khoang do chấn thương ở cẳng chân [3]; [16];[41]; [47] Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa các biến chứng xấu của hội chứng khoang cấp tính [37] nhất là biến chứng cắt cụt chi Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính do chấn thương cẳng chân ở Việt Nam vẫn còn một số bất cập nhất là ở các tuyến cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳng chân vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 30% [11]; năm 2002 là 18,1% [3]

Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cường đã phần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân [3] Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn Ðp khoang nhất là Hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính sau chấn

thương ở cẳng chân Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương

2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương ở cẳng chân

Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn góp một phần nhỏ

bé của mình vào việc làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn Ðp khoang cẳng chân do chấn thương, một căn bệnh đang có chiều hướng ngày một gia tăng tại Việt Nam

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang trên thế giới

Trong những năm gần đây ở Việt Nam cũng như trên thế giới, gãy xương cẳng chân đang có chiều hướng gia tăng cùng với sự phát triển của các phương tiện giao thông Đặc biệt là các phương tiện giao thông tốc độ cao Vì vậy hội chứng khoang do chấn thương cẳng chân đã được quan tâm nghiên cứu một cách đầy đủ, đặc biệt trên các phương diện: chẩn đoán, điều trị, xử lý

ổ gãy và các tổn thương kèm theo (tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh ) cũng như các di chứng sau điều trị của nó

Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) đã mô tả tình trạng liệt và

co rút cơ xuất hiện ở các bệnh nhân bị băng bó qúa chặt ở các chi bị chấn thương [23] Ông cho rằng tình trạng liệt cơ và co rút cơ là do nguồn cung cấp máu từ động mạch tới các mô cơ bị gián đoạn và tác hại này khởi đầu được quy kết là do các nẹp được sử dụng trong bất động chỗ xương gãy Tuy nhiên, sau đó một tác giả khác là Thomas lại báo cáo có những bệnh nhân không hề

bị gãy xương và không đặt nẹp vẫn xuất hiện hội chứng Volkmann [41] Những lý thuyết về tắc tĩnh mạch đã bị Griffiths phê phán mạnh mẽ, tác giả này cho rằng: Tổn thương các động mạch kéo theo phản xạ co thắt các nhánh bên của chúng mới chính là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng thiếu máu cục bộ Volkmann [18]; [41]

Năm 1914 Murphy đã mô tả sự gia tăng áp lực trong mét khoang cơ được bao bọc xung quanh bởi các cân do chảy máu hoặc phù nề chính là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ chèn Ðp Từ đó ông đề xuất giải pháp

dùng các đường rạch cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa các di chứng liệt và co rót co do chèn Ðp gây ra [23]

Năm 1926 Jepson là người đầu tiên chứng minh được hiệu quả vượt trội của việc rạch cân giải phóng áp lực khoang trong điều trị và ngăn ngừa di chứng Volkmann ở những bệnh nhân bị chấn thương [23]; [41]

Cùng với những khám phá mới của giải phẫu về các khoang cơ cũng như

sự phát triển, tiến bộ vượt bậc của các dụng cụ đo áp suất bên trong của các khoang cơ người ta đã nhận thức được rằng: Co cơ thiếu máu cục bé Volkmann là di chứng của hội chứng chèn Ðp khoang không được điều trị một cách kịp thời [41] Trên cơ sở đó, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về hội chứng này và đã đưa ra nhiều thông báo, quan điểm về nguyên nhân bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp điều trị hội chứng chèn Ðp khoang

Theo tuyệt đại đa số các tác giả thì nguyên nhân chính của hội chứng chèn Ðp khoang là các chấn thương do tai nạn giao thông, phổ biến là do gãy xương [33] khoảng 55,1% theo Knopp W [30], trong đó đa số là gãy xương cẳng chân [24] Trong một nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M và Levin R.G [16] đã cho thấy rằng: trong gãy 1/3 trên xương chày không thấu khớp, tỷ lệ hội chứng khoang cấp tính còn cao hơn nhiều, đặc biệt là gãy kín

có di lệch Trong những năm gần đây, ngoài tai nạn giao thông ra thì hội chứng chèn Ðp khoang còn gặp ở các vận động viên điền kinh, các cầu thủ bóng đá, nguyên nhân là do tập luyện và thi đấu quá mức [61]

Dù nghiên cứu ở những thời điểm khác nhau, với số lượng bệnh nhân khác nhau nhưng các tác giả Apleya G [15]; Mubarak S.J [40]; Milford.L [39]; Mucha.P [47]; M.M Mc Queen [38] đều có một thống nhất chung là: đau quá mức ở nơi tổn thương, đau tăng lên khi vận động thụ động, căng cứng

cơ, rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi còn hoặc yếu, da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xác định hội chứng chèn Ðp khoang Khi các dấu hiệu này xuất hiện rõ ràng thì chỉ định rạch mở cân để giải phóng chèn Ðp khoang là không phải bàn cãi Vì nếu áp lực khoang duy trì ở mức cao kéo dài trong nhiều giờ sẽ gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ ảnh hưởng xấu tới chức năng thần kinh, các mô cơ và hậu quả là hoại tử mô cơ, thần kinh

Tuy nhiên trong thực tế thì không phải lúc nào trên bệnh nhân cũng xuất hiện đầy đủ và rõ ràng các dấu hiệu lâm sàng, nhất là ở những bệnh nhân bị hôn mê, những bệnh nhân không hợp tác (TE) thì việc quyết định điều trị bảo tồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn Ðp khoang không phải là dễ Vì vậy có nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng các phương pháp cận lâm sàng

để theo dõi và chẩn đoán chính xác hội chứng khoang cấp tính

Mét trong những phương pháp cận lâm sàng được ứng dụng sớm nhất đó

là đo áp lực khoang cơ, năm 1935 Henderson J và cộng sự áp dụng kỹ thuật

"kim mở" để đo trương lực cơ và năm 1960 sử dụng kỹ thuật này đo áp lực cơ trong khoang Năm 1968 Scholander và cộng sự [48] đã sử dụng kỹ thuật

"catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang Năm 1975 Whitesides và cộng sự đã cải tiến kỹ thuật "kim mở" của Hendersen J để đo áp lực cơ trong hội chứng khoang [27], [40]

Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" được Mubarak S.J và Alan R Hargens Mastsen F.A và các cộng sự cải tiến thay nòng bấc bằng đoạn chỉ khâu Dacron 1976 kỹ thuật này được Mubarak đưa vào nghiên cứu đánh giá

áp lực khoang ở 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang cấp tính và kết quả đã cho thấy tính ưu việt của nó trong chẩn đoán và giúp

thầy thuốc trong quyết định nên điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang một cách chính xác [41]

Ưu điểm của dụng cụ này là kim Ýt bị tắc do cục máu đông và có thể sử dụng để theo dõi áp lực khoang một cách liên tục và kéo dài [41] Năm 1980 Rorabeck C.H đề xuất dùng ống thông có khía thay cho ống thông có nhiều sợi ở nòng để tăng độ chính xác áp lực mô cơ khi đo [50] Mới đây hãng MIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und Medizin) của Đức cho ra đời máy đo áp lực khoang với nhãn hiệu Kodiag Máy nhỏ gọn (với kích thước 14,7

x 8 x 3,6cm) có thể theo dõi áp lực khoang liên tục trong một thời gian dài

Đo áp lực khoang liên tục là một bước tiến vượt bậc trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi hội chứng khoang cấp tính từ tháng 8/1996 tới tháng 10/1997, 2 tác giả H.M.J Janzing và P.L.O Broos đã tiến hành đo áp lực khoang liên tục ở 100 bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo

HA trong vòng 24h đã đưa ra nhận xét rằng: việc đo áp lực khoang liên tục đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc chấn đoán sớm hội chứng khoang cấp tính nhất là trong những trường hợp nghi ngờ trên lâm sàng và những bệnh nhan bị hôn mê [29]

Theo Mubarak S J [40] áp lực sinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, dao động từ 0 -8mmHg Mỗi lần co cơ áp lực khoang có thể tăng cao tới 50mmHg rồi hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ và sau 5 phút trở về trị số áp lực sinh lý bình thường

Vấn đề được nhiều tác giả nghiên cứu và tranh luận nhất từ trước tới nay

là chỉ số áp lực ngưỡng để quyết định mở cân giải phóng chèn Ðp khoang, mỗi tác giả đều đưa ra một chỉ số áp lực ngưỡng khác nhau Các tác giả như: Mubarak S.J năm 1978 [46] Blick năm và Hargens năm 1989 [41] đều thống nhất tiến hành mở cân giải phóng áp lực khoang khi chỉ số áp lực khoang >

30mmHg trong khi đó Masten năm 1976; Koman và Hardaker năm 1981, Schwartz năm 1989 lại chỉ ra áp lực ngưỡng để mở cân giải phóng áp lực khoang là  40mmHg Thậm chí Matsen và Krugnine lại cho rằng chỉ nên mở cân khi chỉ số áp lực khoang > 45mmHg

Một số tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang khi có sự chênh lệch giữa áp lực khoang với HA thời kỳ tâm trương trong khoảng từ 20 - 45mmHg Theo Rorabeck [51] Mubarak S.J [40] Mucha P [47] thì nên chỉ định mở cân nếu chênh lệch nhỏ hơn 30mmHg Quan điểm của Mubarack ủng hộ ngưỡng áp lực khoang để chỉ định phẫu thuật mở cân là  30 mmHg cho 8 giờ bị chèn Ðp [41] Tuy vậy, chỉ số áp lực khoang không phải là giá trị tuyệt đối vì trị số áp lực sẽ thay đổi khi chóng ta dùng hệ thống máy đo khác nhau cũng như thay đổi vị trí đo khác nhau, thậm chí là trong cùng mét khoang ở mỗi vị trí có thể có một giá trị áp lực khác nhau Mặt khác, chỉ số áp lực ngưỡng còn phụ thuộc vào các yếu tố đặc hiệu: tình trạng toàn thân, HA, các dấu hiệu lâm sàng, khả năng cộng tác và độ tin cậy về hợp tác của bệnh nhân Royll S.G [52] nghiên cứu trong 40 bệnh nhân gãy xương chày thấy: 37% bệnh nhân có ALK  30mmHg,13% bệnh nhân có ALK  40mmHg, thì chỉ có 3 bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang chiếm 1,5% số bệnh nhân có ALK  30mmHg,

tỷ lệ chiếm có 7,5% số bệnh nhân có biểu hiện của Hội chứng khoang cấp tính do gãy xương chày

Tóm lại việc xác định áp lực ngưỡng trong hội chứng khoang cấp tính đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc quyết định có phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang hay không, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc trên lâm sàng còn nghi ngờ

Tuy vậy do có những hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chính xác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áp lực khoang Ýt được các thầy thuốc sử dụng

Trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã được ứng dụng rộng rãi trong theo dõi và chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính Siêu âm Doppler có nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp đo áp lực khoang,nhất là trong các trường hợp bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp có kèm theo các thương mạch máu Qua phân tích phổ Doppler chóng ta không những biết được sự bất thường của hình ảnh dòng chảy, tốc độ dòng chảy mà còn biết được vị trí

và nguyên nhân làm ảnh hưởng tới tốc độ và dòng chảy Kết quả siêu âm Doppler giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định chẩn đoán và đưa ra thái độ xử

lý đúng cho các bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính nhất là thái độ xử lý các tổn thương phối hợp với gãy xương cẳng chân Apley A.G [15] và Miford

L [39] đã nhấn mạnh vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán và điều trị Hội chứng khoang cấp

Song song với những tiến bộ trong chẩn đoán, những tiến bộ trong điều trị cũng đã được áp dụng, hoàn thiện và đã từng bước nâng cao chất lượng điều trị hội chứng khoang cấp tính Nhờ đó đã hạn chế được các biến chứng

và di chứng sau điều trị cho bệnh nhân Có 3 phương pháp phẫu thuật giải phóng áp lực khoang được ứng dụng trong điều trị Hội chứng khoang cấp tính

đó là:

* Phẫu thuật cắt bỏ xương mác:

Phẫu thuật này phổ biến cách đây 20 năm nhưng ngày nay rất Ýt dùng vì người ta thấy xương mác đóng vai trò quan trọng khi mà xương chày đã bị gãy

* Phẫu thuật một đường rạch:

Phẫu thuật này được Davey, Rorabeck và Flower mô tả và sử dụng [39] [55] cho những bệnh nhân bị chấn thương phần mềm nhẹ

* Phẫu thuật đường rạch đôi:

Với đường rạch đôi cùng với một lúc có thể giải phóng triệt để được áp lực cả 4 khoay ở cẳng chân Vì vậy phương pháp này rất được các phẫu thuật viên trên thế giới hiện nay ưa dùng Các tác giả Mubarak S.J, A lan R Hargens [41], Rock Wood C.A [50], Apley A.G [15] đánh giá rất cao kết quả giải áp của phương pháp phẫu thuật này

Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân, đa số các tác giả đều đồng ý quan điểm cố định xương gãy cùng với mở cân, nhưng cố định xương gãy bằng phương pháp nào ? bằng cố định trong, bằng đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ hoặc nẹp vít hay cố định ngoài bằng khung Fessa khuy Hoppmann, hay cố định bằng bột thì chưa có sự thống nhất và đang được thảo luận

Theo Mubarak S J Alan R Hargans [41] thì trong bất kỳ trường hợp gãy xương nào cũng nên kết hợp xương bằng phương pháp cố định trong cùng lúc với phẫu thuật làm giảm áp lực khoang Gershuni D.H [25] điều trị 13 gãy xương chày có Hội chứng khoang cấp bằng cố định trong bằng nẹp vít thấy kết quả tốt Theo Mubrak S.J [41] và Gershuni D.H [25] thì phẫu thuật cố định có

ưu điểm là: vết mổ dễ chăm sóc, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, kết quả về giải phẫu và chức năng tốt hơn hẳn so với nhóm bó bột, thời gian nằm viện ngắn Trong khi đó Delee và Stie sử dụng cố định ngoại vi bằng bột đối với các bệnh nhân bị chấn thương nặng thấy tỷ lệ viêm xương và có tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ cao, có 6 bệnh nhân bị khớp giả và liền chậm [24] Vấn đề chọn phương pháp phẫu thuật cố định xương gãy đã được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng tới nay vẫn chưa có tác giả nào khẳng định được phẫu thuật nào là tốt nhất Theo đa số tác giả thì nên sử dụng phương pháp kết hợp xương cố định trong (nẹp vít, đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ) cho những bệnh nhân gãy kín và cố định ngoài (bột, khung FESSA) cho các bệnh nhân gãy hở đến muộn có các thương tổn thần kinh, mạch máu kèm theo

1.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ngành chấn thương chỉnh hình của Việt Nam trong những năm gần đây rất phát triển và đã bắt kịp được với sự tiến bộ của y học thế giới Tuy vậy hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở nước ta chưa được quan tâm nghiên cứu đúng mức vì vậy có rất Ýt ý kiến, số liệu và quan điểm của các nhà nghiên cứu Việt Nam về hội chứng khoang cấp do chấn thương

Năm 1993 trong một nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Đức Phúc đã thu được kết quả: trên 18 bệnh nhân có dấu hiệu của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân thì:

Nguyễn Quang Long [5] và Lê Thế Trung [13] trong cuốn Bách khoa Thư bệnh học xuất bản năm 2000 cũng đã đưa ra những ý kiến về bệnh học, chẩn đoán và điều trị tương tự như các tác giả nước ngoài

Năm 2001 trong cuốn bài giảng chấn thương chỉnh hình Nguyễn Đức Phúc đã nhấn mạnh tới vai trò của đo áp lực khoang và siêu âm Doppler trong chẩn đoán sớm Hội chứng khoang cấp tính do chấn thương ở cẳng chân Năm 2002 trong luận văn thạc sỹ y khoa, tác giả Trần Hùng Cường đã đề cập một cách tương đối đầy đủ các phương diện: nguyên nhân lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị hội chứng khoang cấp ở cẳng chân do chấn thương tại Việt Nam [3]

Xuất phát từ thực tế là các chấn thương cẳng chân tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng và hội chứng khoang cấp tính do gãy xương cẳng chân không phải là hiếm gặp Một năm ở bệnh viện Việt Đức gặp khoảng 10- 15 bệnh nhân [3], các thầy thuốc tuyến dưới đang gặp nhiều khó khăn trong công tác theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn góp một phần kiến thức nhỏ bé của mình để làm rõ thêm các vấn đề của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân do chấn thương

1.3 Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị Hội chứng khoang cấp tính do chấn thương

1.3.2 Các cơ ở cẳng chân

Hình 1.3 Các cơ cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn trước

Hình 1.4 Các cơ cẳng chân (phẫu tích mông): nhìn sau

1.3.3 Phân chia khoang ở cẳng chân:

Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu học về mạch máu, thần kinh và các cơ, đại đa số các tác giả đều nhất trí phân chia cẳng chân làm 4 khoang:

- Khoang trước

- Khoang ngoài

- Khoang sau nông

- Khoang sau sâu

Vách của các khoang là mô cân kém đàn hồi hoặc không đàn hồi Trong các khoang chứa đựng: các mô cân, xương, màng liên cốt, các khối cơ dày và chắc Chính cấu trúc khép kín này đã tạo điều kiện để hội chứng chèn Ðp khoang cấp tính xuất hiện trong chấn thương cẳng chân

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân) 1.3.3.1 Khoang trước

Bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi dài các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái

và cơ mác trước Các cơ này làm nhiệm vụ gấp cổ chân và duỗi các ngón

chân Khoang này được bao bọc phía trong bởi xương chày, phía ngoài bởi xương mác, phía sau bởi màng liên cốt và phía trước bởi cân nông

ĐM chày trước và dây thần kinh mác sâu chạy trong khoang này HCK

ở khoay trước có thể là biến chứng của gãy xương chày hở hoặc gãy xương chày kín Khi nguồn cung cấp ôxy của máu ĐM trong khoang này giảm xuống gây nên tình trạng thiếu máu cơ thực sự và có thÓ gây ra hoại tử cơ

TK mác sâu có thể bị tổn thương do áp lực trong khoang tăng lên và nguồn cung cấp máu cho TK bị giảm xuống [53]

1.3.3.2 Khoang ngoài

Khoang ngoài chỉ có cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn Dây TK mác nông chạy giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón chân Dây thần kinh này có thể bị tổn thương khi gãy cổ xương mác hoặc do co kéo cẳng chân [41], [53], ở 1/3 dưới cẳng chân, dây thần kinh mác nông chạy gần vách liên cơ và xuyên qua vách ra phía trước, cần chú ý tránh làm thương tổn thần kinh này khi tiến hành đường mở cân Trước- Ngoài [41]; [42]

1.3.3.3 Khoang sau nông

Khoang này gồm cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài, cơ dép, cơ khoeo

và cơ gan chân Trong khoang này không có cấu trúc động mạch nào đáng kể, đáng lưu ý là thần kinh bắp chân, TM hiển trong và TM hiển ngoài HCK có thể gặp ở khoang sau nông Giống như khoang trước, khi khoang này bị chèn

Ðp có thể dễ dàng phát hiện được trên lâm sàng [41], [53]

1.3.3.4 Khoang sau sâu

Khoang này gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân và cơ gấp dài ngón cái Trong khoang này có dây thần kinh chày sau, hai động mạch chính

đó là động mạch chày sau và động mạch mác Khi gãy xương chày dễ gây ra tổn thương bó mạch chày sau

Bó mạch mác dễ bị tổn thương trong khi phẫu thuật hoặc khi gãy xương mác Động mạch chày sau và động mạch mác có những nhánh nối với nhau

và với động mạch chày trước qua khớp cổ chân và bàn chân Chính vì vậy nhiều khi mét trong các động mạch này bị tổn thương, do có tuần hoàn bên, trên lâm sàng có thể không biểu hiện triệu chứng nào rõ rệt [33]

Tuy nhiên sự chảy máu do các mạch này bị xé rách có thể làm tăng áp lực nội xoang, cũng đủ để gây ra HCK

Dây TK chày sau chạy ngay ngoài động mạch chày sau, nã chi phối vận động cho các cơ của khoang sau sâu, chi phối cảm giác cho gan bàn chân áp lực trong khoang này tăng lên có thể được phát hiện khi sờ thấy căng ở vị trí ranh giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới mặt sau cẳng chân [13]; [33]

Khu sau cẳng chân cần lưu ý đặc biệt tới cơ dép Tuy thuộc nhóm cơ khoang sau nông, nhưng nó lại tạo thành vành đai phía sau của khoang sau sâu Do nguyên uỷ của cơ dép bám vào mặt sau của xương chày và xương mác và có cân nội cơ rất dày và chắc nên nó tạo điều kiện rất thuận lợi cho biến chứng chèn Ðp khoang ở khoang sau sâu

1.3.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Hội chứng khoang là thuật ngữ để chỉ tính trạng áp lực tăng cao trong mét khoang giải phẫu khép kín bởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếu máu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương thần kinh, cơ ở trong khoang [41] Như vậy, để xuất hiện hội chứng khoang phải hội tụ đầy đủ 3 yếu tố [5]; [41]:

- Có một khoang kín

- Tăng áp lực khoang trong một khoảng thời gian đáng kể

- Giảm lưu thông máu

Dựa vào nguyên nhân gây chấn thương, áp lực khoang và khả năng tự hồi phục của các mô cơ, thần kinh bị chèn Ðp, người ta phân hội chứng khoang làm 2 loại chính:

- Hội chứng khoang cấp tính

- Hội chứng khoang mãn tính

1.3.4.1 Hội chứng khoang cấp tính: là loại chèn Ðp khoang nặng,

thường là hậu quả của chấn thương, nếu áp lực trong khoang tăng cao trong một thời gian dài mà không được điều trị thì các thương tổn thần kinh và mô

cơ không có khả năng tự hồi phục [5]

Theo đa số các tác giả thì nguyên nhân của hội chứng khoang cấp tính bao gồm bốn nhóm chính là [5]; [25]; [41]:

* Các nguyên nhân làm hẹp khoang:

- Khâu kín các cân bị rách, khâu kín da, băng bó và bó bột quá chặt

- Bó bột không rạch dọc hoặc có rạch nhưng không ướt bột

- Các tổn thương do nhiệt gây ra: Bỏng độ 3 vòng quanh đoạn chi làm tổn thương da gây loét hoại tử không đàn hồi làm thắt hẹp sẽ làm giảm thể tích của các khoang nằm bên trong vết thương Kèm theo đó là sự phù nề của tổn thương, 2 yếu tố này kết hợp thì có thể gây nên hội chứng khoang cấp tính ở chi bị bỏng [41]

* Các nguyên nhân làm tăng nội dung chứa đựng trong khoang:

- Chảy máu do chấn thương, do tổn thương mạch, do mắc bệnh ưa chảy máu, do điều trị bằng các thuốc chống đông

- Tăng tính thấm thành mạch do phù nề sau tình trạng thiếu máu cục bộ

- Rắn độc cắn: chi bị chèn Ðp và bất động kéo dài

* Các nguyên nhân phối hợp tích tụ phù nề với chảy máu:

- Thương tổn mô mềm do chấn thương

- Gãy xương, nhất là gãy xương có di lệch phức tạp

- Phẫu thuật cắt xương, phẫu thuật đục xương sửa trục các cal xấu

- Phẫu thuật nối mạch máu

* Các nguyên nhân khác:

- Truyền dịch tĩnh mạch ra ngoài

- Viêm tấy cấp tính

- Biến chứng sau nối động mạch

Hội chứng khoang cấp tính có thể xuất hiện sau chấn thương từ 2 giờ đến 6 ngày, chèn Ðp khoang nếu kéo dài qua 6 giờ là có thể gây hoại tử mô

cơ và thần kinh, vì vậy đây là mốc thời gian quan trọng được nhiều tác giả quan tâm và cho rằng đây là giới hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang Theo Mubarak J.S [41] thì thời gian tối đa cho phép là 8h với áp lực khoang  30mg thì phải phẫu thuật mở cơ giải áp lực khoang ngay Theo một số tác giả thì áp lực khoang sẽ đạt mức cao nhất trong khoảng thời gian từ giờ thứ 15 tới giờ thứ 36 sau chấn thương Vì vậy thời điểm tiến hành phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang tốt nhất là khoảng thời gian từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 13 Nếu tiến hành phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang trong khoảng thời gian này thì khả năng bảo tồn chi là rất cao Nếu phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang càng muộn thì khả năng bảo tồn chi càng thấp

1.3.4.2 Hội chứng khoang mãn tính

Là thể loại chèn Ðp khoang nhẹ, căn nguyên là do các cơ hoạt động quá mức thường gặp ở các vận động viên điền kinh các cầu thủ bóng đá trong luyện tập và thi đấu

Bệnh có thể tự khỏi khi nghỉ ngơi nhưng lại dễ tái phát khi hoạt động trở lại

William Turnipseed, M.D; Done Detmer, MD and Forrestgirdley, P.A trong một nghiên cứu với 209 bệnh nhân có hội chứng khoang mãn tính thì có 187 bệnh nhân là vận động viên điền kinh chiếm 89% Hầu hết các bệnh nhân này đều có triệu chứng đau ở cẳng chân hoặc đùi khi luyện tập và thi đấu nhưng khi nghỉ ngơi thì dấu hiệu đau biến mất [62]

1.3.4.3 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn Ðp khoang

Có nhiều giả thiết của nhiều tác giả về sinh lý bệnh của hội chứng chèn

Ðp khoang, song giả thiết "chênh áp động - tĩnh mạch" của Matsen F.A được nhiều người chấp nhận và có cơ sở hơn cả Công thức:

R

P

PA  VTrong đó: - LBF: là mức độ lưu thông máu

- PA: Huyết áp động mạch

- PV: Huyết áp tĩnh mạch

- R: Sức bền thành mạch

Công thức chênh áp động - tĩnh mạch của Matsen FA [5]

Theo công thức này thì khi bệnh nhân bị choáng (vì PA giảm) thì dễ xuất hiện hội chứng khoang mặc dù áp lực trong khoang thấp Nếu kê cao chi của bệnh nhân bị chèn Ðp khoang là rất nguy hiểm (vì PV tăng) [5], [49]

* Sơ đồ bệnh lý của hội chứng khoang đƣợc túm tắt nhƣ sau:

Sơ đồ 1.1 Bệnh lý của hội chứng khoang [ 15]

Khi ỏp lực mụ cơ tăng thỡ độ "chờnh ỏp động - tĩnh mạch" giảm kộo theo lượng mỏu lưu thụng tới nuụi cỏc mụ cơ cũng giảm gõy nờn tỡnh trạng thiếu mỏu ở cỏc tổ chức mụ cơ Lỳc đầu bằng cơ chế tự điều hũa của cơ thể cho phộp làm giảm sức cản thành mạch, làm tăng mức độ lưu thụng mỏu cải thiện tỡnh trạng thiếu mỏu của cỏc mụ cơ Nhưng nếu tỡnh trạng giảm "chờnh ỏp động - tĩnh mạch" cứ tiếp tục kộo dài thỡ cơ chế tự điều hũa của cơ thể khụng cũn khả năng tự bự trừ được nữa dẫn đến tỡnh trạng thiếu mỏu thực sự ở cỏc

mụ cơ Lỳc này cỏc mụ cơ đỏp ứng bằng cỏch tăng hiệu suất sử dụng ụxy và chuyển húa yếm khớ Khi vượt qua giới hạn cho phộp, cỏc tế bào nội mụ của cỏc mao mạch bị tổn thương làm thoỏt dịch, protein vào khe gian bào gõy nờn tỡnh trạng phự nề trong mụ cơ, làm tăng ỏp lực khoang Khi ỏp lực khoang bằng hoặc cao hơn ỏp lực mao mạch sẽ làm hẹp lũng cỏc mao mạch làm cản trở lưu lượng mỏu trở về tĩnh mạch, vỡ vậy tỡnh trạng phự nề của cỏc mụ cơ khụng những khụng được cải thiện mà cũn tăng lờn Cuối cựng khi ỏp lực ụxy

Tăng áp lực khoang

- Đau

- Nhợt

- Mất mạch -Giảm cảm giác -Giảm vận động

Phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang

ở các khoang gian bào giảm xuống dưới mức cho phép sẽ làm mất chức năng của các tế bào dẫn đến hoại tử và vòng xoắn bệnh lý xuất hiện

Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ, ngoài việc làm mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ, nó còn làm xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của các dây thần kinh chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gÊp như Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm 1881 [41]

Khi các cơ bị tổn thương (do chấn thương) bị hoại tử và quá trình chuyển hóa yếm khí (do thiếu máu) sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, các gốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau khi lưu thông các mạch máu được hồi phục nó có thể gây nhiễm nên tình trạng nhiễm độc toàn thân như: suy thận, hoại tử ống thận, xuất hiện myoglobin trong nước tiểu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong

1.3.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo tuyệt đại đa số các tác giả nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt thì chỉ cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính [5], [11], [40], [41]

+ Nếu đau khi duỗi ngón chân thụ động thì bị chèn Ðp ở các khoang sau

+ Nếu đau khi gấp ngón chân thụ động thì bị chèn Ðp ở khoang trước

- Nếu phù nề và căng cứng bắp chân thì bị chèn Ðp ở các khoang sau

ở giai đoạn đầu khi sờ nắn gây đau dữ dội cho bệnh nhân [5], [11], [40]

* Rối loạn cảm giác

Đây là dấu hiệu thực thể đáng tin cậy nhất của hội chứng khoang cấp tính

- Ban đầu là tình trạng dị cảm, bệnh nhân thấy tê tê, buồn buồn như kiến

bò ở cẳng chân Nếu điều trị muộn thì sẽ tiến triển thành mất cảm giác [41]

- Khám thực thể cảm giác của bệnh nhân là dấu hiệu lâm sàng cực kỳ hữu Ých trong những trường hợp bệnh nhân tỉnh táo và cộng tác tốt [41]

- Đôi khi mạch khó bắt hoặc yếu vì chi bị sưng nề

- So với chi lành thì mạch yếu hơn

- Nếu xác định mạch khó khăn thì cần làm siêu âm doppler hoặc chụp động mạch [40]

* Thay đổi màu sắc da: Ban đầu là màu hồng sau đó chuyển sang màu tím và nổi các mụn nước phỏng rộp nếu đến muộn

Bảng 1.1: Các triệu chứng cục bộ của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân

Khoang

ngăn Mất cảm giác

Các cơ bị thương tổn

Đau khi vận động thụ động Căng cứng cơ Khoang

Mặt trước cẳng chân

Khi duỗi ngón chân

Vùng thấp giữa gân Achille và xương chày

(Trích dẫn từ [13])

1.3.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Đo áp lực khoang

Trước đây ở Việt Nam thường đo áp lực khoang theo phương pháp của Whitessides và cộng sự Nhưng do có nhiều trở ngại và phiền hà trong thực hiện kỹ thuật đo kèm theo là những sai số về kết quả nên hiện nay Ýt sử dụng

Hình 1.6 Dụng cụ đo áp lực khoang (theo Whitesides và cộng sự [13])

truyền B được nối với huyết áp kế thủy ngân, còn của đoạn dây truyền A nối với kim tiêm số 18 cắm vào lọ huyết thanh sinh lý

- Quay chạc ba sao cho chỉ có bơm tiêm thông với đoạn dây truyền A cắm vào lọ nước muối sinh lý

- Hút nước muối sinh lý xấp xỉ nửa chiều dài đoạn dây truyền A, sau đó quay chạc ba để tạo thành hệ kín

- Chọc kim vào khoang cần đo

- Mở chạc ba để ba đường thông nhau, làm tăng dần áp suất trong hệ này bằng cách đẩy nhẹ piston của bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nước sinh lý Cột thủy ngân sẽ dần năng cao cho đến khi cột huyết thanh trong đoạn dây truyền A đột ngột di động Chính lúc đó áp lực của hệ thống này cân bằng với

áp lực khoang cần đo và đó là trị số ALK

* Siêu âm Doppler

Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng thăm dò HCK: Doppler liên tục, siêu

âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Duplex màu

Hiện tại nhiều cơ sở đã có máy siêu âm Duplex màu cho phép xuất hiện

và theo dõi HCK với độ chính xác khá cao

Cường độ âm thanh khi làm Doppler mạch cho ta biết lưu lượng dòng máu hạ lưu Trong HCK, do áp lực khoang cao gây chèn Ðp mạch máu, vì vậy trên hình ảnh của Doppler mạch sẽ thấy tín hiệu dòng chảy giảm Khi có tổn thương mạch máu hoàn toàn, sẽ không có tín hiệu Doppler bên dưới chỗ tắc

 Ưu điểm nổi bất của siêu âm Doppler:

- Là một kỹ thuật không gây chảy máu, không có tai biến

- Rẻ, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc

- Có thể làm lại nhiều lần

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc

Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler còn dùng để theo dõi điều trị HCK không phải mổ (điều trị bảo tồn) với độ an toàn khá cao

 Nhược điểm của siêu âm Doppler:

Phụ thuộc vào máy móc và khả năng người làm siêu âm

1.3.6 Chẩn đoán hội chứng khoang cấp tính

- Mạch ngoại vi còn hoặc yếu

- Da cẳng chân thay đổi màu sắc: ban đầu là màu đỏ, sau chuyển sang tím đen

Còn đối với các bệnh nhân bị hôn mê, không hợp tác hoặc còn nghi ngờ trên lâm sàng thì chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh Doppler mạch

1.3.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng khoang cấp tính cần chẩn đoán phân biệt với các thương tổn thần kinh và thương tổn động mạch

Việc chẩn đoán phân biệt này rất quan trọng vì cách điều trị của các bệnh này hoàn toàn khác với điều trị hội chứng khoang cấp tính

- Nếu gãy xương chày kết hợp với tổn thương thần kinh thì chúng ta chỉ cần theo dõi một thời gian sau sẽ hồi phục hoàn toàn

- Nếu là tổn thương động mạch thì phải điều trị ngay hoặc là phải nối mạch hoặc phải lấy hết huyết khối trong lòng mạch [41]

- Còn nếu là hội chứng chèn Ðp khoang thì phải phẫu thuật mở cân để giải phóng áp lực khoang ngay

Mubarak S.J và Alan R Hargens (1999) đã đưa ra một bảng so sánh giúp cho việc chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng khoang cấp tính, các tổn thương thần kinh và mạch máu [41]:

Bảng 1.2 Các dấu hiệu lâm sàng và các tổn thương trong HCK

Loại tổn thương

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng khoang cấp tính

Tổn thương động mạch

Tổn thương thần kinh

- Loại bỏ hoàn toàn các nguyên nhân bên ngoài gây chèn Ðp khoang nếu có:

+ Cắt bỏ bột, băng hoặc nẹp cố định

+ Cắt chỉ toàn bộ các vết khâu từ ngoài vào trong (da, cân, cơ) + Bất động chi ngang mức với tim Không được kê cao chân vì nếu kê cao

chân thì sẽ làm tăng PV sẽ làm giảm lưu thông dòng máu động mạch đến nuôi

tổ chức mô cơ nên sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu tại chỗ

- Gần đây (1982) Hutton M; Rhodes, R.S, and Chapman G thấy truyền

Manitol tĩnh mạch với tốc độ nhanh có thể làm giảm áp lực khoang từ đó đã

đề xuất dùng Manitol có thể thay thế cho phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực

khoang [41]

* Theo dõi:

- Đứng trước một bệnh nhân bị chấn thương cẳng chân đe dọa tiến triển

thành hội chứng khoang cấp tính chúng ta cần phải:

+ Khám đánh giá đầy đủ các thương tổn nhất là các thương tổn mạch

máu, thần kinh kèm theo

+ Khám và ghi lại đầy đủ các dấu hiệu thực thể về cảm giác mạch, màu

+ Theo dõi sát sao sự tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng [29]

1.3.7.2 Phẫu thuật mở da và cân mạc giải phóng áp lực khoang

Đa số các tác giả đều thống nhất phải tiến hành phẫu thuật rạch mở rộng

da, cân mạc với các trường hợp có triệu chứng lâm sàng chèn Ðp khoang cấp

rõ rệt hoặc các trường hợp đe dọa chèn Ðp khoang cấp tính đã điều trị bảo tồn

quá 6 giờ mà không có kết quả [5], [41], hoặc với các trường hợp có chỉ số áp lực khoang  30mmHg sau 8h [41] Trong điều trị mở cân giải phóng áp lực khoang hiện nay các tác giả thường sử dụng phương pháp phẫu thuật một đường rạch và phương pháp phẫu thuật đường rạch đôi

Hình 1.7 Đường mở cân trước ngoài (trích dẫn từ [3 ])

* Phương pháp phẫu thuật một đường rạch

- Rạch da ở phía ngoài cẳng chân, tương đương với xương mác Kéo dài đường rạch từ đầu trên xương mác tới điểm phía trên của mắt cá ngoài (trên mắt cá ngoài 3 - 4cm)

- Kéo da để bộc lộ và lần lượt mở các cân mạc, để bộc lộ giải phóng khoang ngoài, khoang trước và khoang sau nông vén khoang ngoài ra trước, giải phóng chỗ bám của cơ dép vào xương mác khoang sau sâu - cắt cân mạc giải phóng nốt khoang sau sâu

* Phương pháp phẫu thuật đường rạch đôi

+ Đường rạch Trước - Ngoài: để giải phóng áp lực khoang trước và khoang ngoài

- Đường rạch da dài khoảng 20 - 25cm dọc theo đường giữa thân xương mác và mào chày

- Đường rạch này tương ứng với vách liên cơ trước, là ranh giới phân chia khoang trước và khoang ngoài ở cẳng chân

- Kéo da lên trên và xuống dưới để bộc lộ cân một cách rõ ràng và rộng rãi

- Rạch ngang qua cân để nhìn thấy rõ vách liên cơ trước

- Việc xác định vách liên cơ trước rất quan trọng vì dây thần kinh mác nông nằm ở khoang ngoài sát với vách liên cơ

- Dùng mũi kéo mở cân khoang trước, đẩy mũi kéo xuống dưới theo hướng về phía ngón cái và đẩy mũi kéo lên trên theo hướng xương bánh chè

- Để mở cân khoang ngoài ta mở cân theo đường tương đương với thân xương mác Đẩy mũi kéo xuống dưới tới mắt cá ngoài và hướng mũi kéo lên tới đầu trên xương mác

- Đường rạch cân này đi sau dây thần kinh mác nông nên không làm tổn thương thần kinh mác nông

Hình 1.8 Đường vào 4 khoang theo kỹ thuật "Đường rạch đôi"

(trích dẫn từ [41])

+ Đường rạch Sau - Trong: Để giải phóng áp lực của khoang sau nông

và khoang sau sâu

- Đường rạch da: nằm cách bờ trong xương chày khoảng 2cm (đường rạch này tránh được tổn thương tĩnh mạch và thần kinh biểu trong) kéo dài dọc theo mặt sau cẳng chân 20 - 25cm

- Dùng dụng cụ kéo da và tĩnh mạch, thần kinh iểu ra phía trước

- Rạch ngang cân để nhận biết vách liên cơ giữa khoang sau nông và khoang sau sâu

- Xác định gân cơ gấp dài ngón chân của khoang sau sâu và gân Achilles (gân gót) của khoang sau nông

- Mở cân khoang sau nông lên trên càng cao càng tốt và xuống dưới tới phía sau mắt cá trong

- Giải phóng khoang sau sâu bằng cách rạch cân xuống dưới và lên trên

ở dưới cơ dép

Nếu cần có thể cắt nốt cả cân cơ dép nếu cơ này bám vào xương chày phía dưới quá nửa xương chày

Sau khi rạch mở cân giải phóng áp lực ở cả 4 khoang chóng ta phải để hở da

- Việc cố định xương gãy có thể sử dụng một trong các phương pháp sau:

+ Bột đùi - cẳng - bàn chân rạch dọc, nới rộng

Cố định trong bằng đinh nội tủy hoặc cố định ngoài bằng khung FESSA Nếu việc chẩn đoán và xử lý muộn lúc phẫu thuật giảm áp lực khoang một số

mô cơ có biểu hiện hoại tử thì nên cắt lọc làm sạch các tổ chức hoại tử

- Khi vết thương sạch, tổ chức hạt mọc tốt tiến hành cắt lọc làm sạch vết thương và khâu da kỳ hai

Hình 1.9 Đường mở cân sau trong (Trích dẫn từ [3 ])

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài này được thực hiện tại khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến 2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán xác định là hội chứng chèn Ðp khoang do chấn thương cẳng chân được điều trị tại Khoa phẩu thuật chấn thương chỉnh hình Bệng viện Việt đức từ 2003 đến 2007

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các bệnh nhân hội chứng chèn Ðp khoang không do chấn thương cẳng chân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu trên

cơ sở thống kê, xử lý, phân tích các số liệu từ đó sẽ đưa ra các nhận xét và kết luận về giá trị của mỗi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán và những kỹ thuật điều trị để đánh giá kế quả điều trị

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng

2.3.1.1 Phân bố bệnh theo tuồi và giới:

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi

* Phân bố bệnh nhân theo giới

2.3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương

* Tai nạn giao thông

- Trật khớp gối đơn thuần

- Trật khớp gối kèm theo gãy xương

* Tổn thương phần mềm

- Tổn thương phần mềm đơn thuần

- Tổn thương phần mềm có phối hợp với gãy xương

2.3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

* Creatinin máu

2.3.2.4: Chức năng gan

* Chỉ số GOT

* Chỉ số GPT

2.3.2.5 Chỉ số Creatinin Phosphat Kinaza

2.3.3 Các triệu chứng lâm sàng của HCK

2.3.3.1: Triệu chứng đau:

- Đau quá mức so với tổn thương

- Đau tăng lên khi vận động thụ động

2.3.3.2: Triệu chứng căng cứng, phù nề cẳng chân 2.3.3.3 Triệu chứng cảm giác

- Yếu hoạc liệt nhẹ

- Liệt hoàn toàn

2.3.3.5 Triệu chứng mạch mu chân:

Chúng tôi chia làm 3 mức độ

- Mạch mu chân bình thường so với bên chi lành

- Mạch mu chân yếu hơn so với bên chi lành

- Mạch mu chân không bắt được

2.3.3.6 Triệu chứng màu sắc da cẳng chân

* Kết quả Doppler mạch bình thường

* Doppler mạch có dấu hiệu hình ảnh chèn Ðp

* Doppler mạch không còn hình ảnh dòng chảy phía hạ lưu

2.3.4.2 Kết quả đo áp lực khoang:

2.3.5 Những thông tin về chẩn đoán và điều trị ở tuyến dưới

2.3.5.1 Chẩn đoán ở tuyến dưới

* Hội chứng chèn Ðp khoang

* Gãy xương cẳng chân