Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá

ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là bệnh phổ biến và thƣờng gặp trên lâm sàng của bác sỹ tim mạch ở Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc trên thế giới, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim và một số bất thƣờng của cấu trúc van hai lá 5, 6, 7. Nếu không điều trị và can thiệp kịp thời có thể dẫn đến suy tim và gây tử vong cho bệnh nhân 14, 29. Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một chiều từ nhĩ xuống thất 29, 60. Hở van hai lá là tính trạng van hai lá đóng không kìn trong thời kỳ tâm thu làm dòng máu từ thất trái phụt ngƣợc vào nhĩ trái do tổn thƣơng tại lá van, vòng van hay bộ máy dƣới van 18, 24. Khi van hai lá bị tổn thƣơng sẽ làm ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, làm dòng máu di chuyển ngƣợc lại xuống nhĩ trái, gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực thất trái trong thí tâm thu, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy tim 40, 52. Trƣớc đây, những định nghĩa kinh điển về suy tim đều nhấn mạnh đến vai trò của chức năng tâm thu bởi ví suy tim đƣợc hiểu theo nghĩa là tính trạng giảm cung lƣợng tim so với nhu cầu của cơ thể do giảm khả năng co bóp của cơ tim 42, 62. Thế nhƣng có những trƣờng hợp suy tim trên lâm sàng nhƣng chức năng tâm thu thất trái vẫn bính thƣờng 52. Có thể nói đây là trƣờng hợp suy tim do suy chức năng tâm trƣơng và một trong những nguyên nhân gây suy chức năng tâm trƣơng là do tăng áp lực làm đầy máu thất trái, ngƣời ta thấy rằng giai đoạn muộn của suy tim do suy chức năng tâm trƣơng, chức năng tâm thu cũng bị ảnh hƣởng, làm tiên lƣợng bệnh nhân càng nặng nề hơn 37, 52. Bên cạnh điều trị nội khoa bằng thuốc thí phẫu thuật van hai lá là một biện pháp giúp khôi phục trạng thái hoạt động hiệu quả của van hai lá 1,3. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật van hai lá nhƣ sửa van hai lá, thay van hai 2 lá bằng van sinh học hoặc van cơ học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải thiện huyết động của tim, giúp giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố làm ảnh hƣởng đến huyết động của tim, ảnh hƣởng đến sự co bóp của thất trái, cải thiện tính trạng suy tim do bệnh hở van hai lá gây nên 18, 27. Ngày nay, siêu âm tim và đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá và chẩn đoán chình xác bệnh van hai lá cũng nhƣ mức độ và tính trạng của lá van 10. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mô 30,44, góp phần đánh giá khá khách quan các yếu tố ảnh hƣởng của bệnh van tim lên quá trính hoạt động của tim, nhất là các yếu tố ảnh hƣởng đến sự co bóp của thất trái nói chung và các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng làm đầy thất trái nói riêng 21, 34. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trính nghiên cứu, đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái cũng nhƣ áp lực làm đầy thất trái trong các bệnh lý tim mạch nhƣ bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai lá 16, 22, 42. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có các công trính nghiên cứu áp lực làm đầy thất trái trong bệnh lý van tim, mặc dù phẫu thuật van hai lá đã thực hiện từ lâu. Ở Bệnh viện Trung ƣơng Huế phẫu thuật van hai lá thực hiện từ năm 2000 và đến nay đã giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý van tim 3. Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài luận văn: “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá”. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Khảo sát các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá tại Bệnh Viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



TÔ HỒNG THỊNH

“NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ

ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT TRÁI TRƯỚC VÀ SAU

PHẪU THUẬT BỆNH HỞ VAN HAI LÁ

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NĂM - 2012

Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một chiều từ nhĩ xuống thất [29], [60] Hở van hai lá là tính trạng van hai lá đóng không kìn trong thời kỳ tâm thu làm dòng máu từ thất trái phụt ngược vào nhĩ trái do tổn thương tại lá van, vòng van hay bộ máy dưới van [18], [24] Khi van hai lá bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, làm dòng máu di chuyển ngược lại xuống nhĩ trái, gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực thất trái trong thí tâm thu, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy tim [40], [52]

Trước đây, những định nghĩa kinh điển về suy tim đều nhấn mạnh đến vai trò của chức năng tâm thu bởi ví suy tim được hiểu theo nghĩa là tính trạng giảm cung lượng tim so với nhu cầu của cơ thể do giảm khả năng co bóp của cơ tim [42], [62] Thế nhưng có những trường hợp suy tim trên lâm sàng nhưng chức năng tâm thu thất trái vẫn bính thường [52] Có thể nói đây

là trường hợp suy tim do suy chức năng tâm trương và một trong những nguyên nhân gây suy chức năng tâm trương là do tăng áp lực làm đầy máu thất trái, người ta thấy rằng giai đoạn muộn của suy tim do suy chức năng tâm trương, chức năng tâm thu cũng bị ảnh hưởng, làm tiên lượng bệnh nhân càng nặng nề hơn [37], [52]

Bên cạnh điều trị nội khoa bằng thuốc thí phẫu thuật van hai lá là một biện pháp giúp khôi phục trạng thái hoạt động hiệu quả của van hai lá [1],[3] Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật van hai lá như sửa van hai lá, thay van hai

lá bằng van sinh học hoặc van cơ học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải thiện huyết động của tim, giúp giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố làm ảnh hưởng đến huyết động của tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái, cải thiện tính trạng suy tim do bệnh hở van hai lá gây nên [18], [27]

Ngày nay, siêu âm tim và đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá và chẩn đoán chình xác bệnh van hai lá cũng như mức độ và tính trạng của lá van [10] Bên cạnh đó nhờ sự phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mô [30,[44], góp phần đánh giá khá khách quan các yếu tố ảnh hưởng của bệnh van tim lên quá trính hoạt động của tim, nhất là các yếu tố ảnh hưởng đến sự co bóp của thất trái nói chung và các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng làm đầy thất trái nói riêng [21], [34]

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trính nghiên cứu, đánh giá chức năng tâm trương thất trái cũng như áp lực làm đầy thất trái trong các bệnh lý tim mạch như bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai lá [16], [22], [42]

Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có các công trính nghiên cứu áp lực làm đầy thất trái trong bệnh lý van tim, mặc dù phẫu thuật van hai

lá đã thực hiện từ lâu Ở Bệnh viện Trung ương Huế phẫu thuật van hai lá thực hiện từ năm 2000 và đến nay đã giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý van tim [3]

Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài

luận văn: “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái

trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1 Khảo sát các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá tại Bệnh Viện Trung ương Huế

2 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái với mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

Van hai lá là van nhĩ thất của thất trái, bám vào toàn bộ chu vi lỗ nhĩ thất trái Van nằm ở đường vào thất trái, ngăn không cho máu trào ngược vào trong nhĩ ở thí tâm thu Cấu trúc van hai lá gồm bốn thành phần chình là lá van, vòng van, dây chằng và các trụ cơ [29], [29]

Mõm tim

Dây chằng

Lá sau

Lá trước

Lá van trước có hính bán nguyệt, nó có vùng bám vào vòng xơ chung của van động mạch chủ Lá van sau có hính tứ giác có diện bám vào vòng van

Vòng van gồm có hai cấu trúc collagene chình: Tam giác xơ phải và trái Tam giác xơ phải là chỗ gặp nhau giữa tổ chức xơ của van hai lá và van

ba lá, giữa phần vách màng và mặt sau gốc động mạch chủ [25] Bó dẫn truyền nhĩ thất đi ngang qua tam giác xơ phải này [33] Tam giác xơ trái là

chỗ gặp nhau giữa bờ trái van động mạch chủ và van hai lá Phìa trước, giữa

hai tam giác là lá van trước liên tục với lá van động mạch chủ Vòng van không có ở vùng này

1.1.3 Dây chằng

Phần lớn dây chằng của van hai lá xuất phát từ hai cơ nhú lớn của thất trái, cơ trước bên và sau giữa Mỗi lá van nhận các dây chằng từ hai trụ cơ và thường bám vào bờ tự do các lá van [31] Các dây chằng được sinh ra từ các núm ở đỉnh các cơ nhú Phần lớn chúng tự phân chia ngay sau chỗ xuất phát trước khi bám vào lá van Tùy vào vị trì bám mà các dây chằng được chia

thành dây chằng mép, dây chằng lá trước và dây chằng lá sau [29]

Dây chằng mép bám vào vùng mép lá van và có hính thái riêng biệt Các dây chằng này sau một phần chung sẽ tách ra thành các nhánh để bám

vào bờ tự do của mép trước hay mép sau [31]

Dây chằng của lá van trước bám chủ yếu vào vùng thô ráp Trong số các dây chằng của lá trước có độ dài và độ dày trội hơn, đó là các dây chằng chình Dây chằng chình xuất phát từ đỉnh cơ nhú trước ngoài và sau trong rồi bám vào mặt thất của van hai lá [31]

Các dây chằng của lá van sau cũng tương tự như lá van trước nhưng nhỏ và ngắn hơn Lá van sau không có dây chằng chình [58] Các dây chằng

lá sau đặc trưng bới dây chằng đáy Chúng tạo thành một thân chung xuất phát trực tiếp từ thành thất trái hay từ một cột cơ rồi tỏa ra trước khi bám vào vùng đáy của lá van sau [31]

A B

Hình 1.3 Dây chằng van hai lá [31]

1.1.4 Trụ cơ

Thất trái có hai nhóm trụ cơ: Nhóm trước ngoài và nhóm sau trong

Chúng nằm ở vị trì 1/3 giữa và 1/3 phìa đỉnh của thất trái [33]

Người ta chia trụ cơ thành 3 nhóm dựa vào mức độ bám vào thành thất

và kìch thước nhô vào buồng thất [33]:

+ Nhóm 1: Có trụ cơ dình gần hoàn toàn vào cơ thất và chỉ nhô rất ìt

vào buồng tim

+ Nhóm 2: Có dạng ngón tay nhô khoảng 1/3 kìch thước trụ cơ vào

buồng thất

+ Nhóm 3: Là loại trung gian với một phần trụ cơ tự do, phần lớn còn

lại dình vào cơ thất

A B C

Hình 1.4 Các hình thái trụ cơ của van hai lá [31]

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ

Hở van hai lá là bệnh tim mắc phải khá phổ biến, nguyên nhân chình do thấp tim ở người trẻ dưới 40 tuổi, bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển Ở các nước tiên tiến, hở van hai lá do thấp tim gần như không còn là nguyên nhân chiếm ưu thế [24], [39], [64]

Hở van hai lá là khi có tổn thương bất kỳ thành phần nào của bộ máy van hai lá, làm hai lá van đóng không kìn gây dòng máu phụt ngược lại từ thất trái xuống nhĩ trái [15], [24]

1.2.1 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh hở van hai lá

1.2.1.1 Giải phẫu bệnh hở van hai lá

Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút và ngắn lại, xù xí, vôi hóa, có khi

bị thủng, rách trong nhồi máu cơ tim hay trong Osler [25]

Dây chằng có rút, ngắn lại, dình vào nhau thành một khối

Nhĩ trái dãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do dòng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái [25]

Thất trái phí đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài

1.2.1.2 Sinh lý bệnh hở van hai lá

Hở van hai lá phụ thuộc vào kìch thước lỗ hở và độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái Máu dội ngược từ thất trái vào nhĩ trái trong thí tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái Ở thời kỳ tâm thu, máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tìch thất trái cuối tâm trương Ví tăng thể tìch thất trái cuối tâm trương nên thất trái dãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm [6], [25]

Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi nhưng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp van hai lá

Có nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá [15], [24], [30]:

- Bệnh lý van tim

+ Di chứng thấp tim: xơ hóa, dày, vôi hóa, co rút lá van

+ Thoái hóa nhầy: làm di động quá mức lá van

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây thủng lá van, co rút lá van

+ Thoái hóa xơ vữa

+ Bẩm sinh: xẻ van hai lá đơn thuần hoặc phối hợp

+ Van hai lá có hai lỗ

+ Bệnh cơ tim phí đại

+ Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng

+ Di chứng thấp tim: dày, dình, vôi hóa dây chằng

- Bệnh lý cột cơ

+ Nhồi máu cơ tim gây đứt dây chằng

+ Rối loạn hoạt động cơ nhú: Thường do thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý cơ tim

+ Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid

+ Bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim

- Triệu chứng cơ năng

Khó thở ở các mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ nặng của hở van hai

lá mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi và các tổn thương phối hợp [5], [27]

Triệu chứng cơ năng là biểu hiện của triệu chứng suy thất trái Đặc biệt của hở van hai lá là tiến triển chậm Do đó, khi có dấu hiệu suy thất trái là bệnh đã nặng Chức năng thất trái có thể không hồi phục dù đã được điều trị nội khoa Cần phải được can thiệp phẫu thuật [5], [27]

Các rối loạn nhịp nhĩ cũng hay gặp (các rối loạn nhịp trên thất và thất) rung nhĩ cũng thường gặp nhưng ìt hơn bệnh hẹp van hai lá, nguyên nhân do nhĩ trái dãn

lá thí âm thổi ở giữa và cuối thí tâm thu, hở van hai lá do bệnh lý mạch vành thí nghe âm thổi toàn bộ tâm thu Nếu áp lực nhĩ tăng cao thí thường nghe tiếng thổi tâm thu nhẹ

Khi bệnh tiến triển nặng lúc này các triệu chứng thực thể thể hiện của suy tim trái như khó thở, ho khan và suy tim phải như tĩnh mạch cổ nổi, gan

to, phú chi dưới, cổ trướng

1.2.2.2 Cận lâm sàng

ECG: Có thể có dấu hiệu dãn nhĩ trái, dãn thất trái, thất phải dày, rung nhĩ

X Quang: Phim lồng ngực giúp thấy nhĩ trái lớn, tỷ lệ tim lồng ngực > 50%, có thể thấy dấu hiệu phù mô kẻ [27], [35]

1.2.3 Siêu âm chẩn đoán trong bệnh hở van hai lá

Hiện nay siêu âm tim, đặc biệt siêu âm tim màu là phương pháp đánh giá quan trọng không xâm nhập, có khả năng định tình và định lượng các tổn thương tim nhất là bệnh van hai lá Giúp chẩn đoán, đánh giá hính thái tổn thương ban đầu, nguyên nhân và cơ chế gây bệnh, lượng giá độ nặng của tổn thương cũng như chỉ định phẫu thuật [7], [8], [39], [61]

Đánh giá hở van hai lá bằng hính ảnh dòng Doppler màu phụt ngược là cách thường được dùng nhất trong thực hành siêu âm tim Mức độ nặng của

hở van hai lá thường được định lượng bằng kìch thước và mức độ lan rộng của dòng Doppler màu trong nhĩ trái Dòng Doppler màu càng lan rộng và sâu trong nhĩ trái chứng tỏ mức độ hở van hai lá càng nặng Hai thông số thường dùng để lượng giá mức độ hở van hai lá trong siêu âm tim là [7], [39]:

- Độ dài dòng Doppler màu trong nhĩ trái

- Diện tìch dòng Doppler màu trong nhĩ trái

Để lượng giá độ nặng của hở van hai lá, hiện nay dựa vào thông số diện tìch dòng Doppler phụt ngược qua van hai lá vào trong nhĩ trái trong thí tâm thu trên siêu âm Doppler màu

Bảng 1.1 Đánh giá hở van hai lá bằng diện tích dòng Doppler màu phụt

ngược trong nhĩ trái [7],[39]

Mặc dù thông số trên được dùng rộng rãi để đánh giá mức độ hở van hai

lá, nhưng theo Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu và Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ năm 2009 khuyến cáo không nên lượng giá mức độ nặng của hở van hai lá bằng

diện tìch dòng màu ví lý do liên quan đến kỹ thuật và huyết động [39], [61]

Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu khuyến cáo đánh giá hở van hai lá dựa vào đo diện tìch lỗ hở hiệu dụng (EROA) bằng phương pháp PISA [39], [61]

Bảng 1.2 Lượng giá hở van hai lá tính bằng chỉ số EROA [39]

EROA (cm2) < 0,2 0,2 - 3,9 > 0,4

Gần đây, các tác giả trong Hiệp hội siêu âm tim Châu Âu và Hoa Kỳ đã đưa ra một số thông số mới để lượng giá mức độ hở van hai lá, trong đó có thông số độ rộng dòng Doppler màu phụt ngược tại gốc (Vena contracta width) [61],[39] Thông số này cũng được đo trên hính ảnh dòng Doppler màu phụt ngược qua van hai lá Nghiên cứu này nhằm so sánh độ tương quan giữa thông số độ rộng dòng Doppler màu phụt ngược tại gốc (Vena contracta width) với hai thông số độ dài Doppler dòng màu trong nhĩ trái và diện tìch dòng Doppler màu trong nhĩ trái để góp phần vào việc lượng giá mức độ hở van hai lá [39]

Dưới đây là bảng lượng giá mức độ hở van hai lá xây dựng dựa trên khuyến cáo của ESE và ASE năm 2009

Bảng 1.3 Lượng giá mức độ hở van hai lá xây dựng dựa trên khuyến cáo của

ESE và ASE năm 2009 [39]

(1/4)

Hở vừa (2/4)

Hở khá nặng (3/4)

Hở nặng (4/4)

Độ rộng dòng Doppler

màu phụt ngược tại gốc < 3mm 3 - < 5mm 5 - < 7 mm > 7 mm

1.2.4 Điều trị bệnh hở van hai lá

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

Ngày nay đã có nhiều khuyến cáo về điều trị nội khoa bằng thuốc và đã được chuẩn hoá bằng các phát đồ điều trị

Những bệnh nhân dãn thất trái, tăng áp phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thí không nên gắng sức Đối với những bệnh nhân hở van hai

lá mạn tình chưa có triệu chứng lâm sàng, không có tăng huyết áp sẽ không có phát đồ điều trị cụ thể, ngay cả thuốc giãn mạch hay ức chế men chuyển [6], [7], [8], [15]

Đối với những bệnh nhân hở van hai lá cơ năng hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thí điều trị giảm tiền gánh vẫn có tác dụng Bệnh nhân hở van hai

lá có giảm chức năng thất trái có thể dùng ức chế men chuyển, chẹn Beta hay máy tạo nhịp hai buồng [6], [15], [61]

Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng thuốc [6], [15], [38], [61] :

- Giảm hậu gánh đặc biệt là ức chế men chuyển, giảm thể tìch dòng hở

và tăng thể tìch tống máu Nhóm này cũng có tác dụng cho nhóm bệnh nhân

hở van hai lá đang chờ phẫu thuật Tuy nhiên, điều trị giảm hậu gánh làm lu

mờ các triệu chứng dễ dẫn đến quyết định không đúng về thời điểm và biện pháp can thiệp

- Thuốc lợi tiểu và Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi

- Rung nhĩ có thể khống chế bằng các loại thuốc chống loạn nhịp, nhất

là Digitalis, chẹn Beta giao cảm, chẹn kênh Calci và đôi khi là Aminodarone, điều trị chống đông là bắt buộc

- Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cho tất cả các bệnh nhân hở van hai lá Phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hai lá do thấp tim

1.2.4.2 Phẫu thuật van hai lá

Chỉ định phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh Có hai phương pháp phẫu thuật: Sửa van hai lá hoặc thay van hai lá bằng van nhân tạo

- Phẫu thuật sửa van hai lá [2], [3], [18], [54], [ 66]

Trong những năm gần đây, sửa van hai lá đã trở thành phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh hở van hai lá Các hiểu biết ngày càng nhiều về cấu trúc, chức năng và bệnh lý hở van hai lá trong những thập niên gần đây đã giúp

cải thiện kết quả sửa van hai lá, nâng cao tỷ lệ sống về lâu dài [2], [3], [18]

Hiện nay người ta ngày càng chấp nhận sửa chữa van hai lá và giữ lại các thành phần khác nhau của van hai lá tốt hơn là thay van hai lá Sửa van hai lá giúp cải thiện tỷ lệ sống về lâu dài, giảm dần kìch thước buồng thất trái

và duy trí chức năng tim [47] Kỹ thuật sửa van hai lá đã trải qua nhiều thay đổi và cải tiến trong hơn 50 năm qua, và các kỹ thuật sửa van hai lá hiện nay tập trung vào các thành phần cấu tạo của van hai lá: sửa chữa lá trước và lá sau, các dây chằng, vòng van [63] Cách đây hơn 3 thập kỷ, Alain Carpentier

và CS đã đưa ra quy luật vàng trong sửa van hai lá đó là: bảo tồn cử động của

lá van, phục hồi diện tìch tiếp xúc hai lá van và sửa chữa lại vòng van [37], [65] Kỹ thuật mở rộng lá sau là nhằm làm tăng diện tìch tiếp xúc của lá sau van hai lá Bài báo này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật mở rộng lá sau van hai lá bằng màng ngoài tim tự thân

- Phẫu thuật thay van hai lá

Thay van hai lá bằng van nhân tạo được thực hiện thành công bởi Nina Braunwaild năm 1959 Đến nay có nhiều loại van tim nhân tạo ra đời và được

sử dụng Van nhân tạo hiện nay chủ yếu là van cơ học và van sinh học [60]

Van cơ học cấu tạo chủ yếu bởi kim loại hay hợp chất carbon gồm 3 loại chình: Van bi, van đĩa một lá và van đĩa hai lá Van sinh học được làm chủ yếu từ van tim bò hay heo [21], [60]

Người thay van cơ học có khả năng tạo huyết khối cao nên bệnh nhân cần phải được sử dụng thuốc chống đông máu lâu dài [27]

Hình 1.5 Cấu tạo của các loại van cơ học [60]

Bảng 1.4 Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá [5]

Nhóm Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá

I - Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tình, có triệu chứng lâm sàng

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, NYHA II-IV, không có rối loạn chức năng thất trái nặng (EF >= 30% và đường kình cuối tâm trương thất trái < 55mm)

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình chưa có triệu chứng cơ năng, rối loạn chức năng thất trái nhẹ (EF từ 30 – 60% và/hoặc đường kình cuối tâm trương thất trái >= 40mm)

- Sửa van hai lá nên được áp dụng cho bệnh nhân hở van hai lá mạn

so với thay van

II - Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chưa có triệu chứng hoặc

chức năng thất trái còn bù (EF>60% và/hoặc đường kình cuối tâm trương thất trái <40mm), mới xuất hiện rung nhĩ

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chưa có triệu chứng hoặc chức năng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (>50 mmHg lúc nghỉ hoặc >60mmHg lúc gắng sức)

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chưa có triệu chứng hoặc chức năng thất trái còn bù, khả năng sửa van hai lá thành công trên 90% ở các trung tâm lớn

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình có bệnh lý tiên phát bộ máy dưới van hai lá phù hợp cho việc sửa van hai lá, dù NYHA III-

IV và có rối loạn chức năng thất trái nặng (EF<30% và/hoặc đường kình cuối tâm trương thất trái >55mm)

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, thứ phát do rối loạn chức năng thất trái nặng (EF<30%) liên tục NYHA III-IV cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp 2 buồng thất: Có thể chỉ định sửa van hai lá hoặc phối hợp phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành, tạo hính thất trái III - Không chỉ định phẫu thuật van hai lá đơn thuần ở bệnh nhân hở

van hai lá có chức năng thất trái còn bù (EF >60% và/hoặc đường kình cuối tâm thu thất trái <40mm) ở những người nghi ngờ khả năng sửa van hai lá thành công

Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tình [5]

Hình 1.6 Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tính

1.3 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM

Suy tim là biến chứng của phần lớn các bệnh tim Đây là nguyên nhân gây tử vong chình của hầu hết bệnh tim mạch Tuy nhiên, hiểu biết về sinh lý bệnh, chẩn đoán sớm tính trạng suy tim và hiểu biết đầy đủ các nguyên nhân gây bệnh suy tim nhằm điều trị tận gốc là rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân suy tim [6], [15]

Hình 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim [6]

Tiền gánh: Là độ kéo dài của sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ

thuộc lượng máu đổ về thất và được thể hiện bằng thể tìch và áp lực máu trong tâm thất thời kỳ tâm trương [62]

Hậu gánh: Là sức cản mà tim gặp phải trong quá trính co bóp tống

máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi Hậu gánh tăng thí tốc độ các sợi cơ tim giảm, do đó thể tìch tống máu trong thời kỳ tâm thu giảm [62]

Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tìch tống máu trong

thời kỳ tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu [62]

Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ làm tăng cung lượng tim, tần số tim chịu

ảnh hưởng của thần kinh giao giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu [62]

1.3.2 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau [15], [62]

thể tìch thất phải hoặc do tổn thương cơ thất phải

Suy tim trái: Suy tim trái xảy ra trên bệnh nhân có tổn thương thất trái do

nghẽn đường ra thất trái, tăng thể tìch thất trái hoặc do tổn thương cơ tim trái

- Theo lưu lượng tim

Suy tim cung lượng tim cao: Suy tim cung lượng cao thường do thiếu

máu mạn, dò động tĩnh mạch, cường giáp

Suy tim cung lượng tim thấp: Suy tim cung lượng thấp thường do biến

chứng của hầu hết các bệnh tim, đặc trưng là phân suất tống máu giảm

- Theo tình trạng tiến triển

Suy tim cấp: Suy tim cấp thường do tổn thương nặng một phần thành

của tim, dẫn đến rối loạn huyết động nặng và nhanh

Suy tim mạn: Triệu chứng cơ năng đến chậm do cơ chế bù trừ bằng dãn

hay phí đại buồng tim

- Theo tiền gánh hay hậu gánh

Suy tim tâm thu: Suy tim tâm thu có bất thường chình là giảm khả năng

co bóp bính thường để tống máu, suy tim tâm thu khi phân suất tống máu giảm dưới 55% (EF <55 %) Biểu hiện lâm sàng của suy tim tâm thu là biểu hiện của giảm cung lượng tim

Suy tim tâm trương: Suy tim tâm trương là rối loạn khả năng thư giãn

và đổ đầy thất, suy tim tâm trương khi phân suất co cơ giảm dưới 20% (SF < 20%) Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là xung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống

1.3.3 Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Có nhiều tiêu chuẩn chấn đoán: Tiêu chuẩn Framminham, tiêu

chuẩn Boston và tiêu chuẩn Duke [15], [62]

Các tiêu chuẩn này được thực hiện từ lúc siêu âm chưa phát triển Hiện

tại, tiêu chuẩn Framminham được dùng nhiều để chẩn đoán suy tim cho mọi

+ Dung tìch sống giảm 1/3 so với bính thường

- Tiêu chuẩn chính hay phụ:

+ Giảm ≥4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim

1.3.4 Phân độ suy tim

Phân độ chức năng suy tim theo Hội Tim mạch New York Hoa Kỳ dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng được chấp nhận và áp dụng phổ biến nhất [15], [62]

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng,

Phác đồ điều trị suy tim theo ACC Hoa Kỳ [62]:

Hình 1.8 Sơ đồ bậc thang điều trị suy tim

1.4 ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC LÀM ĐẦY TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Thời kỳ tâm trương thất trái được tình từ lúc van hai lá bắt đầu mở cho đến khi van hai lá đóng lại Trong thời kỳ tâm trương, thất trái sẽ nhận màu từ nhĩ trái qua hai giai đoạn, giai đoạn đổ đầy nhanh và giai đoạn nhĩ trái bóp [1], [48], [53]

Chức năng tâm trương thất trái bính thường là sự làm đầy máu bính thường khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức không có tăng bất thường áp lực tâm trương [48], 53]

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái: sự giãn thất trái và khả năng nhận máu thất trái [53]

Hiện nay có nhiều kỹ thuật thăm dò chức năng tâm trương thất trái cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực làm đầy thất trái như: Thăm dò huyết động, chụp mạch phóng xạ với tia ga-ma, siêu âm kỹ thuật số, siêu âm Doppler… Trong nghiên cứu của chúng tôi, xin trính bày về các kỹ thuật siêu

âm Doppler thăm dò và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực làm đầy thất trái [44], [48], [53]

1.4.1 Siêu âm một chiều và hai chiều

Các phép siêu âm tim thường quy trên siêu âm tim một chiều và hai chiều chỉ giúp ta đánh giá được một số yếu tố cơ bản về các thông số chức năng tâm trương thất trái như đánh giá bất thường đổ đầy thất trái khi EF giảm Bourmayan đề ra phương pháp đo thời gian giãn đồng thể tìch thất trái (IVRT) trên siêu âm một chiều (TM), theo tác giả đó là khoảng thời gian từ lúc thành thất trái co bóp tối đa cho đến khi van hai lá mở [44], [48], [53]

Ngoài ra, siêu âm tim một chiều và hai chiều còn giúp đánh giá được áp lực động mạch phổi tâm thu và thể tìch nhĩ trái góp phần đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái [44], [48], [53]

1.4.2 Siêu âm Doppler xung

Đánh giá dòng đổ đầy thất trái nên được bắt đầu bằng việc nghiên cứu dòng chảy qua van hai lá bằng phương pháp Doppler xung Dòng chảy qua van hai lá bính thường bắt đầu vào cuối giai đoạn giãn đồng thể tìch thất trái

Ở người bính thường, khi tâm nhĩ bóp tạo nên một sóng có hai pha dạng chữ

M, bao gồm một sóng đầu tâm trương E, một sóng cuối tâm trương A mà vận tốc nó luôn luôn thấp hơn vận tốc sóng E [48], [53], [52]

Từ đỉnh sóng E người ta có thể kẻ một đường dọc theo sườn xuống của đường cong tốc độ cho đến khi cắt đường cơ sở một điểm nhất định Để quy ước người ta gọi thông số này là thời gian giảm tốc E (ký hiệu DT) [48], [53], [52]

Kỹ thuật này cũng cho phép xác định thời gian giãn đồng thể tìch thất trái, thời gian này ở người bính thường khoảng 60-80ms Thời gian giảm tốc

E van hai lá khoảng xung quanh giá trị 200ms Tỷ lệ E/A thay đổi tùy theo lứa tuổi, tỷ lệ này trên 1 ở người trẻ nói chung và khoảng 1,5 của người trưởng thành, đảo ngược ở người cao tuổi [48], [53], [52]

Một nghiệm pháp đơn giản dựa vào dòng đổ đầy thất trái tác động lên tiền gánh để làm giảm sự đầy máu nhĩ trái tức làm giảm áp lực nhĩ trái dựa vào dòng chảy qua van hai lá là nghiệm pháp Valsalva Khi thực hiện thao tác này biên độ sóng e sẽ giảm 20% trong khi biên độ sóng A giảm ìt hơn Nghiệm pháp Valsalva sẽ làm rõ sự suy giảm chức năng giãn của thất trái [48], [53], [52]

Một dòng chảy tiếp theo được quan tâm nghiên cứu đó là dòng chảy của tĩnh mạch phổi Dòng chảy này là một dòng chảy xuôi từ tĩnh mạch phổi

về nhĩ trái và có hai pha dương với một đỉnh tốc độ tâm thu (sóng S) và một đỉnh tốc độ tâm trương (sóng D) Phìa sau hai sóng tâm thu và tâm trương có một sóng hồi lưu cuối tâm trương tương ứng với giai đoạn nhĩ thu gọi là sóng

A phổi (ký hiệu Ar) với vận tốc khoảng 20-25cm/s [48], [53], [52]

Doppler xung quy ước bị giới hạn do chỉ cho biết vận tốc dòng máu tại

một điểm, thí một giá trị khác là vận tốc lan truyền Doppler màu (Vp) hiển thị dòng chảy lan truyền thời kỳ tâm trương từ van hai lá xuống mõm tim Dốc của dòng chảy màu này nói lên độ chênh áp trong thất, nó bị ảnh hưởng bởi

độ chun giãn chủ động và sự giãn của thất trái

1.4.3 Siêu âm Dopper mô van hai lá

Hiện nay, người ta sử dụng vận tốc vòng van hai lá để đánh giá chức năng tâm trương thất trái Nói chung hay sử dụng vận tốc đỉnh cơ tim ở góc thành bên van hai lá Vận tốc cao nhất ở đáy và thấp nhất ở mõm, ví vậy đánh giá chức năng thành tim thí ta đặt ở đáy (chỗ vòng van) Biên độ vận động vòng van hai lá tương qua với chức năng tâm trương, bính thường có các sóng tâm thu dương và sóng âm sớm (ký hiệu Em) và âm muộn (ký hiệu Am) mà theo ASE 2009 là e’ và a’ [48], [52]

Thực hiện thao tác này ở hai vị trì là ở khoảng vách (ký hiệu là e’ vách) giá trị bính thường khoảng vài mm đến giới hạn trên là 7- 8mm [53] Khi chỉ

số này tăng nói lên tính trạng giảm co bóp và giãn thất trái Vị trì vòng van bên (ký hiệu e’ bên) biên độ vận động co bóp tỷ lệ với sự ngắn lại theo chiều dọc của thất trái Bính thường khoảng 12 ± 2mm [30], [48]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về áp lực tâm trương thát trái cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực tâm trương thất trái

Năm 2010, Roya Sattarzadeh Badkoubeh, Yaser Jenab, Arezou

Zoroufian, Mojtaba Salarifar, “ Nghiên cứu hình ảnh Doppler mô đánh giá áp

lực làm đầy tâm trương thất trái trong bệnh hở van hai lá nặng” Kết quả:

- Đa số các trường hợp thí chỉ số E và e’ có liên quan trong phân tìch hồi quy tuyến tình đa chiều với nhau trong bệnh hở van hai lá nặng

- Tỷ lệ E/e’ và E/Vp cũng như thời gian giãn đồng thể tìch (IVRT) được

dùng để đánh giá khá chình xác áp lực làm đầy tâm trương thất trái trong bệnh

ở van hai lá nặng

Năm 2003, Bruch C, Stypmann J, Gradaus, Breithardt G, Wichter T

[13]: “Giá trị của siêu âm Doppler mô trong đánh giá làm đầy thất trái ở

bệnh nhân hở van hai lá” Kết quả:

- Doppler mô van hai lá liên quan có ý nghĩa với mức độ hở van hai lá

- Tỷ lệ E/e’ có lên quan đến áp lực làm đầy tâm trương thất trái

Năm 2004, Christian Bruch, MD, Jo ¨rg Stypmann, Rainer Gradaus, Gu

¨nter Breithardt [16]: “Tính hữu ích của hình ảnh Doppler mô trong đánh giá

áp lực làm đầy thất trái trong bệnh hở van hai lá” Kết quả :

- Tỷ lệ E/e’ đánh giá áp lực làm đầy thất trái có mức độ tin cậy cao cho bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm Nhưng tỷ lệ E/e’ để đánh giá

áp lực làm đầy tâm trương thất trái không hữu dụng cho bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bính thường

- Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi là một thông số hữu ìch được dùng để đánh giá áp lực làm đầy thất trái nhưng chỉ thực hiện được trên một

số bệnh nhân

Năm 1998, Sherif F Nagueh, Issam Mikati, Helen A Kopelen,

Katherine J Middleton, Miguel A Quin˜ones, William A Zoghbi [47]: “

Ứng dụng mới Doppler mô trong dự đoán áp lực làm đầy thất trái trong bệnh nhịp xoang nhanh” Kết quả:

- Tỷ lệ vận tốc E/Em qua van hai lá có thể được sử dụng để đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái trong bệnh nhịp xoang nhanh kể cả trong trường hợp sát nhập E và A van hai lá

1.5.2 Việt Nam

Năm 2002, Tạ Mạnh Cường [1]: “Nghiên cứu chức năng tâm trương

thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim” Kết quả:

- Tỷ lệ E/A của dòng đổ đầy thất trái và thất phải giảm dần theo lứa

tuổi E/A của dòng chảy qua van hai lá lớn nhất ở những người trong độ tuổi 30,40, thấp xuống ở những người trong độ tuổi 50 và thấp nhất đối với những người từ 60 tuổi trở lên

- Thời gian giảm đồng thể tìch thất trái dài dần khi tuổi đời càng cao Giá trị trung bính là 76ms đối với những người dưới 50 tuổi và 91ms đối với người từ 50 tuổi trở lên

Năm 2012, Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Thị Tuyết [10]: “Nghiên cứu các

chỉ số Doppler mô cơ tim của thất trái theo phân vùng dọc ở người lớn bình thường” Kết quả:

- Vận tốc chuyển động các vùng cơ tim thất trái có xu hướng giảm dần

từ vòng van đến mõm

- Em giảm theo tuổi, ngược lại Am tăng theo tuổi

- Giới tình không ảnh hưởng đến vận tốc Doppler mô cơ tim

Năm 2012, Nguyễn Cửu Long [4]: “Nghiên cứu hình thái cấu trúc và

chức năng tâm trương thất trái ở người béo phì dạng nam bằng siêu âm Doppler và Doppler mô” Kết quả:

- Những biến đổi về hính thái và cấu trúc thất trái của người béo phí tỏ

ra rõ nét hơn và suy giảm chức năng tâm trương thất trái trên Doppler quy ước và Doppler mô vòng van bên hai lá mặc dù chức năng tâm thu thất trái còn bính thường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá tại khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 04 năm 2011 đến tháng 04 năm 2012

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật sửa van hai lá hoặc thay van hai lá cơ học tại khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:

- Các bệnh hở van hai lá có tổn thương van động mạch chủ có can thiệp phẫu thuật

- Các bệnh nhân hở van hai lá kèm các bệnh phổi mạn tình

- Các bệnh hở van hai lá có các bệnh lý tim mạch khác kèm theo như hẹp van hai lá, tim bẩm sinh hay bệnh lý mạch vành

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Phương pháp tiến hành

Tất cả các bệnh nhân được khám và siêu âm tim chẩn đoán bệnh hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật được phẫu thuật van hai lá bằng phương pháp thay van hai lá cơ học hoặc sửa van hai lá Thu thập các thông tin cần thiết và các vấn đề sau:

2.2.2.1 Dịch tễ học

- Độ tuổi

- Giới tình

- Số ngày theo dõi bắt đầu một ngày trước khi phẫu thuật đến một ngày sau khi bệnh nhân ra khỏi phòng Hồi sức tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân được chẩn đoán hở van hai lá bằng siêu âm và có chỉ định phẫu thuật được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu Đánh giá mức

độ suy tim theo NYHA [62]

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng,

X Quang tim phổi thẳng: Tim dấu nhĩ trái lớn, đo tỷ lệ tim lồng ngực

>50%, tím thấy dấu hiệu phù mô kẻ

2.2.2.3 Phương pháp đánh đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái

Sử dụng tiêu chuẩn đánh giá áp lực làm đầy tâm trương thất trái theo tiêu chuẩn ASE năm 2009 [48]

- Đối với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm:

Ở người bệnh có giảm thư giãn máu thất trái với VE< 50 cm/s có áp lực làm đầy máu thất bính thường Nếu tỉ E/A nằm trong khoảng 1-2 thí cần các

dữ kiện sau để nói có tăng áp lực làm đầy thất trái:

Thao tác Valsalva thay đổi ≥0,5, S/D dòng chảy tĩnh mạch phổi < 1, Ar- A ≤ 30 ms, E/Vp ≥ 2,5 E/e’ (sử dụng trung bính e’) ≥15 , IVRT/TE-e’ <2

áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 35mmHg (nếu không có bệnh phổi)

Ngược lại nếu như thao tác Valsalva thay đổi <0,5, S/D dòng chảy tĩnh mạch phổi >1, Ar-A <0ms, E/Vp <1,4, E/e’ (sử dụng trung bính e’) <8, IVRT/TE-e’

>2, áp lực tâm thu động mạch phổi < 30 mmHg thí có áp lực bính thường

Hình 2.1 Ước lượng áp lực làm đầy thất trái ở người có EF giảm [48]

- Đối với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bính thường:

Ở người bệnh có EF bính thường đánh giá áp lực làm đầy thất trái khó hơn nên thường sử dụng tỉ lệ E/e’ Nếu tỉ lệ trung bính ≤8 thí nói lên áp lực làm đầy thất trái bính thường Nếu tỉ lệ này ≥13 thí có tăng áp lực làm đầy thất trái

Nếu tỉ lệ này nằm trong khoảng 9-13 thí cần thêm các thông số khác để đánh giá Tăng áp lực làm đầy thất trái khi: Ar-A >=30ms, thay đổi tỉ lệ E/A với thao tác Valsalva ≥5, IVRT/TE-e’ <2, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥

ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẨY THẤT Ở NGƯỜI CÓ EF GIẢM

E/A hai lá

E/A < 1 và E < 50 cm/s 1 E/A < 2 hoặc E/A < 1

E/e' < 8, E/Vp < 1,4 S/D>1

AR - A < 0 ms Valsalva  E/A < 0,5 PAS < 30 mmHg IVRT/T E - e' > 2

E/e' < 15, E/Vp  2,5 S/D<1

AR - A  30ms Valsalva  E/A  0,5 PAS > 35 mmHg IVRT/T E - e' < 2

ALNT

Bính thường

ALNT Bính thường

ALNT Tăng

ALNT Tăng

35mmHg (nếu không có bệnh phổi), thể tìch nhĩ trái cực đại ≥34ml/m2 Độ chình xác tăng khi có ≥2 trị số đo bất thường

Hình 2.2 Ước lượng áp lực làm đầy thất trái ở người

có EF bình thường [48]

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu sử dụng máy siêu âm tim Phillips XE 11, đầu dò S4 Sector điện tử tầng số 2 - 4MHz có đầy đủ các chức năng: Siêu âm một bính diện (M-mode); Siêu âm hai bính diện (2D); Siêu âm Doppler màu; Doppler xung; Doppler liên tục; Doppler mô và đo đồng bộ ECG

Hoặc Trung bính E/e'  13

ALNT Tăng

ALNT Tăng

Thể tìch NT ≥ 34 ml/m2

Ar - A ≥ 30 ms Valsalva  E/A ≥ 0,5 PAS < 35 mmHg IVRT/T E -e' < 2

2.2.3.1 Kỹ thuật tiến hành và các phép đo trên siêu âm tim

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành đo và ghi nhận các thông số siêu âm một ngày trước khi tiến hành phẫu thuật để ghi lại các giá trị trước phẫu thuật [52], [48]

Sau khi phẫu thuật thành công được bệnh nhân được chuyển khỏi phòng Hồi Sức Tim Mạch, và chúng tôi tiến hành đo lại các thông số siêu âm tim sau đó một ngày Ghi nhận lại các thông số và so sánh với kết quả trước phẫu thuật[1], [52], [48]

Sử dụng tiêu chuẩn mới 2009 của ASE và EAE để đánh giá các thông

số áp lực làm đầy thất trái trước và sau khi phẫu thuật hở van hai lá [48]

- Trên siêu âm M – mode

Các phép đo trên siêu âm tim một chiều đối với thất trái được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hai chiều Vị trì đo trên mặt cắt dọc cạnh ức trái, ở điểm khuất của hai lá van hai lá Tốc độ di chuyển của hính ảnh trên màn hính là 50mm/s [48]

Đường kình cuối tâm trương thất trái (Dd) đo ở khởi đầu phức bộ QRS,

từ bờ dưới vách liên thất đến bờ trên thành sau thất trái Đường kình cuối tâm thu thất trái (Ds), đo từ đỉnh vận động ra sau vạch liên thất đến bờ trên thành sau thất trái

Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (TSTTd), đo ở khởi đầu phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (VLTd), đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên vách liên thất đến bờ dưới vách liên thất Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (VLTs), thành sau thất trái cuối tâm thu (TSTTs), đo chiều dày cực đại [1], [52], [52]

Hình 2.3 Phương pháp đo các chiều dày đường kính thất trái trên siêu âm [8]

Thể tìch tâm thu thất trái (Vd) tình theo công thức:

Hình 2.4 Đo thể tích nhĩ trái [48]

Tiếp tục đưa cửa sổ siêu âm về thất phải ở vị trì van ba lá, đo áp lực động mạch phổi tâm thu qua dòng hở van ba lá

Hình 2.5 Đo áp lực động mạch phổi tâm thu

qua dòng hở van van ba lá [48]

- Trên siêu âm Doppler quy ước

Ngay sau khi đo các thông số siêu âm tim một chiều ở trên, đối tượng nghiên cứu được tiến hành thăm dò các dòng chảy qua van nhĩ thất, dòng trào ngược của van hai lá vào nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi bằng phương pháp siêu âm Doppler [48], [52]

Lượng giá mức dộ hở van hai lá dựa trên khuyến cáo của ASE và ESE năm 2009 [61] để lượng giá mức độ hở van hai lá của bệnh nhân.

Mặt cắt bốn buồng tim tại mỏm cũng là mặt cắt cơ bản để ghi tìn hiệu Doppler của dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi Cửa

sổ Doppler đặt tại đầu mút của van hai lá khi các lá van mở tối đa

Đánh giá vận động van hai lá trong thời kỳ tâm trương Lá trước van hai lá di chuyển ra trước theo chữ M gồm 2 sóng: Sóng E là sóng mở lá trước van hai lá Sóng A là sóng tái mở van hai lá kỳ tiền tâm thu thất trái[48], [52]

- Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất nhanh (E): Đo tại điểm cao nhất của sóng E

- Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu (A): Đo tại điểm cao nhất của sóng A

- Từ hai vận tốc trên, thiết lập tỷ lệ E/A

Hình 2.6 Đo Doppler xung dòng chảy bình thường qua van hai lá [48]

Thời gian giảm tốc E (DT) là khoảng thời gian từ đỉnh của sóng E cho đến vị trì kết thúc giai đoạn đổ đầy nhanh Trong trường hợp giai đoạn nhĩ thu xuất hiện sớm trước khi sườn dốc sóng E tiếp xúc với đường cơ sở thí ta tiếp tục kéo dài đường thẳng theo dọc sườn xuống của nó cho đến khi đường thẳng này cắt đường cơ bản Từ đó thu được giá trị DT

Hình 2.7 Đo thời gian giảm tốc E (DT) [35]

Sau khi thu đƣợc các thông số Doppler qua van hai lá, ta đƣa cửa sổ siêu âm chếch về phìa van động mạch chủ ở giừa vị trì van động mạch chủ và van hai lá sao cho thu đƣợc tìn hiệu Doppler van động mạch chủ đóng và van hai lá mở Khoảng thời gian giữa hai tìn hiệu này là thời gian dãn đồng thể tìch thất trái (IVRT)

Hình 2.8 Đo thời gian giãn đồng thể tích [35]

Để đo thông số diện tìch lan truyền dòng màu (Vp) thí ta dùng mặt cắt bốn buồng ở mõm, thanh cắt M-mode đặt ở trung tâm chỗ sáng nhất của dòng chảy hai lá hướng đến mõm, khung hính quạt màu để hẹp nhất, điều chỉnh thang vận tốc màu sao cho phân tách rõ bờ của hai dòng màu xanh đỏ Dốc vẽ

từ van hai lá chỗ vận tốc dòng aliasing đầu kỳ tâm trương tới khoảng 4cm trong buồng thất trái, ta thu được thông số Vp

Sau khi thu được thông số Vp, ta tình được tỷ lệ E/Vp

Hình 2.9 Đo vận tốc lan truyền dòng màu M – mode [54]

Sau đó chúng tôi thực hiện nghiệm pháp Valsalva bằng cách cho người bệnh thở ra gắng sức tối đa khi bịt miệng và mũi Cổng lấy mẫu Doppler nằm giữa đỉnh lá van hai lá Thực hiện thao tác này làm thay đổi tiền gánh và đó cũng là biện pháp đơn giản nhất để làm giảm sự đầy máu nhĩ trái tức làm giảm áp lực nhĩ trái, ta cũng thu được 2 sóng E và A Nghiệm pháp dương tình khi: 1) vận tốc E giảm; 2) vận tốc sóng A không thay đổi hoặc tăng Nghiệm pháp Valsalva được xem là âm tình khi E và A thay đổi không đáng

kể hoặc cả E và A đều giảm xuống khi thực hiện nghiệm pháp này

Hình 2.10 Đo Doppler xung dòng chảy qua van hai lá

bằng nghiệm pháp Valsalva [54]

Vẫn ở mặt cắt bốn buồng ở mõm, ta đưa cữa sổ siêu âm về phìa dòng

đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi phải, thực hiện đo vận tốc dòng tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái Ta thu được ba thông số thành phần khi ghi phổ Doppler tĩnh mạch phổi: Vận tốc tâm thu S; vận tốc tâm trương là D và dòng chảy nhĩ dội Ar Từ đó ta có tỷ lệ S/D và hiệu Ar – A [15]

Hình 2.11 Phác hoạ dòng chảy tĩnh mạch phổi (phải) [48]

2.2.3.3 Trên siêu âm Doppler mô

Doppler mô xung lấy ở mỏm mặt cắt 4 buồng đo vận tốc vòng van hai lá

Đo ở cuối thời kỳ thở ra và trung bính của 3 chu chuyển này Lấy vận tốc cả vòng van vách (e’vách) và bên (e’bên) cũng như trung bính của hai thông số này e’

Hình 2.12 Đo Doppler mô xung vòng van vách (trái) và vòng van bên (phải)

±1 độ lệch thực nghiệm dựa vào thuật toán trung bính thực nghiệm

Đánh giá sự biến đổi các thông số tâm trương thất trái trước và sau phẫu thuật, sự biến đổi của các thông số này với mức độ hở vai hai lá và mức

độ suy tim

Tương quan tuyến tình giữa các thông số siêu âm tim trước và sau phẫu thuật được xác định bằng phân tìch hồi quy tuyến tình đơn Phép hồi quy tuyến tình đơn xác định mối liên quan tuyến tình thông qua các hệ số tương quan hai chiều Mối liên quan tuyến tình đơn có ý nghĩa khi p<0,05

Các thao tác tình toán theo phương pháp thống kê y học trên máy tình với sự trợ giúp của chương trính Excel và SPSS version 19.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới

Giới Nhóm tuổi

Nữ chiếm 58,4% , nam chiếm 41,6% Tỷ lệ nam : nữ gần bằng 2:3

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi và giới

3.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA

Bảng 3.2 Phân độ suy tim trước và sau phẫu thuật theo NYHA

Biểu đồ 3.2 Phân độ suy tim trước và sau phẫu thuật theo NYHA