Thực trạng lây nhiễm lao ở bệnh viện lao và bệnh phổi thái bình, một số giải pháp can thiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao và có tính chất dễ lây lan trong cộng đồng 02. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh là nguy cơ lây nhiễm bệnh cao nhất 25, 38. Bệnh Lao được xếp vào một trong các bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế 42, 129. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Trong giai đoạn 1985 đến 1991, một số nghiên cứu tại Đan mạch, Ý và Thụy sỹ đã chỉ ra các nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế 37, 98, 57. Ở Mỹ, tình hình nhiễm lao ở các nhân viên y tế đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu 44, 110,128 . Kết quả điều tra trong một số bệnh viện cho thấy từ 18 đến 35% các nhân viên y tế có phản ứng Mantoux chuyển từ âm tính sang dương tính 103, 34, 63. Cho tới năm 1995, ít nhất có 17 nhân viên y tế (trong đó có 8 người nhiễm HIV) mắc lao do các chủng lao đa kháng thuốc và 5 (4 nhiễm HIV) đã chết 126. Tham khảo kết quả khám sức khỏe định kỳ của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 1998, có 5865 người (89,2%) cho kết quả phản ứng Mantoux dương tính. Một số nhân viên y tế của bệnh viện có tiền sử điều trị bệnh lao. Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp của Mỹ (OSHA Occupational Safety Health Administration) công nhận bệnh lao là một trong những bệnh liên quan đến nghề nghiệp 39. Ở Việt Nam, bệnh lao được xếp vào nhóm các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp nằm trong danh mục 25 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm 9. 2 Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế 05. Kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề ô nhiễm vi khuẩn lao và nguy cơ lây nhiễm lao của nhân viên y tế làm việc trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tại Việt Nam. Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002). 2. Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (năm 2006 và 2011).

NGUYỄN THỊ THU DUNG

THỰC TRẠNG LÂY NHIỄM LAO Ở BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI BÌNH, MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

- CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG

- MÃ SỐ: 62.72.03.01

- Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS TS VŨ TÂN TRÀO

2 TS NGUYỄN VĂN HƯNG

NĂM, 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao và có tính chất dễ lây lan trong cộng đồng [02] Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh là nguy cơ lây nhiễm bệnh cao nhất [25], [38]

Bệnh Lao được xếp vào một trong các bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế [42], [129] Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày

Trong giai đoạn 1985 đến 1991, một số nghiên cứu tại Đan mạch, Ý và Thụy sỹ đã chỉ ra các nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế [37], [98], [57]

Ở Mỹ, tình hình nhiễm lao ở các nhân viên y tế đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [44], [110],[128] Kết quả điều tra trong một số bệnh viện cho thấy từ 18 đến 35% các nhân viên y tế có phản ứng Mantoux chuyển từ âm tính sang dương tính [103], [34], [63] Cho tới năm 1995, ít nhất có 17 nhân viên y tế (trong đó có 8 người nhiễm HIV) mắc lao do các chủng lao đa kháng thuốc và 5 (4 nhiễm HIV) đã chết [126]

Tham khảo kết quả khám sức khỏe định kỳ của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 1998, có 58/65 người (89,2%) cho kết quả phản ứng Mantoux dương tính Một số nhân viên y tế của bệnh viện có tiền sử điều trị bệnh lao

Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp của Mỹ (OSHA - Occupational Safety Health Administration) công nhận bệnh lao là một trong những bệnh liên quan đến nghề nghiệp [39] Ở Việt Nam, bệnh lao được xếp vào nhóm các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp nằm trong danh mục 25 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm [9]

Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế [05]

Kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề ô nhiễm vi khuẩn lao và nguy cơ lây nhiễm lao của nhân viên y

tế làm việc trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tại Việt Nam

Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau:

1 Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002)

2 Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002)

3 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (năm 2006 và 2011)

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu

trên thế giới [131] Theo số liệu ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới

(TCYTTG), hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã

nhiễm lao và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm [07] Theo báo cáo năm 2010

của TCYTTG [133], ước tính năm 2009 có thêm khoảng 9,4 triệu người

mắc lao mới (137/100.000 dân) Trong đó có khoảng 3,3 triệu phụ nữ

(chiếm 35%) và số người mắc lao/HIV là 1,1 triệu (chiếm 12%), số mắc lao/

HIV tập trung phần lớn ở Châu Phi (80%) Số liệu cụ thể tại các khu vực

được tổng hợp như sau:

Bảng 1.1: Ước tính số mới mắc và tử vong do lao trên thế giới năm

Phần lớn bệnh nhân lao tập trung ở Châu Á (55%) và Châu Phi (30%), Khu vực Trung Cận Đông, Châu Âu và Châu Mỹ là những khu vực có tỷ lệ bệnh nhân lao thấp (7%, 4% và 3%) [133]

81% số bệnh nhân lao nằm ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu Năm nước có số lượng bệnh nhân lao cao nhất là Ấn Độ (2.000.000), Trung Quốc (1.300.000), Nam Phi (490.000), Nigeria (460.000)

và Indonesia (430.000) 35% số bệnh nhân lao tập trung ở Ấn Độ và Trung Quốc Hơn 33% số bệnh nhân lao toàn cầu tại khu vực Đông-Nam Á [133]

Tổ chức Y tế Thế giới cũng ước tính năm trong 2008 có khoảng 440.000 bệnh nhân lao kháng thuốc, trong đó 86% thuộc 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng thuốc cao (bao gồm 15 nước Châu Âu) Bốn nước ước tính có số lượng bệnh nhân lao kháng thuốc cao nhất là Trung Quốc, Ấn

Độ, Liên bang Nga và Nam Phi [133]

Đến tháng 7.2010 đã có 58 nước và vùng lãnh thổ báo cáo phát hiện trường hợp lao kháng thuốc [133]

Năm 2009, TCYTTG ước tính có 1,7 triệu người tử vong do lao, trong

đó có 400 nghìn bệnh nhân lao/HIV và 380 nghìn phụ nữ

Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 86%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 63% số bệnh nhân ước tính Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, cũng theo ước tính của TCYTTG, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao [133]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao Theo báo cáo của TCYTTG năm 2010, TCYTTG ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu [133]

Một số số liệu chính về tình hình bệnh lao ở Việt Nam được thể hiện

ở bảng sau:

Bảng 1.2: Một vài số liệu về tình hình bệnh lao ở Việt Nam hiện nay

Dân số (2009) 88.000

Phân thứ tự gánh nặng bệnh lao toàn cầu 12

Tỷ lệ tử vong do lao (loại trừ HIV)/100.000 dân 36 (21 – 56)

Tỷ lệ lao hiện mắc các thể / 100.000 dân 333 (143 – 577)

Tỷ lệ lao mới mắc các thể / 100.000 dân 200 (150 – 256)

Tỷ lệ lao / HIV dương tính mới mắc 8,4 (5,3 – 12)

Tỷ lệ phát hiện, các thể (%) 54 (42 – 72)

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7 (2 – 4)

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong BN điều trị lại (%) 19 (15 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 37%

% HIV dương tính trong số bệnh nhân lao được xét

Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân, tương đương với khoảng 32.000 người tử vong do lao Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 333/100.000 dân, tương đương với khoảng 290.000 bệnh nhân Tỷ

lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 200/100.000 dân, tương đương với khoảng 180.000 bệnh nhân Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 54% (45-72)

Năm 2009, có 34.907 bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV, chiếm tỷ

lệ 37% tổng số bệnh nhân lao Tỷ lệ HIV dương tính trong số bệnh nhân lao xét nghiệm là 17%, cao hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV ước tính trong số bệnh nhân lao tại báo cáo năm 2009 của TCYTTG (8,1%) Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao.[133], [10]

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới và 19% trong số bệnh nhân điều trị lại Theo ước tính của CTCLQG, năm 2009 có khoảng 3.952 (95% CI: 2.944 – 5226) bệnh nhân lao kháng đa thuốc trong

số bệnh nhân lao phổi được khám phát hiện Trong đó, mới chỉ có 307 bệnh nhân lao kháng đa thuốc được điều trị

Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006-2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67; tỷ lệ mắc lao phổi AFB dương tính các thể ở Việt Nam là 145/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB dương tính mới là 114/100.000 dân Như vậy, còn một số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB dương tính trong cộng đồng vẫn chưa được phát hiện và Chương trình chống lao cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây và giảm dịch tễ bệnh lao trong cộng đồng

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình

Bảng 1.3: Tình hình phát hiện bệnh nhân lao các thể tỉnh Thái Bình

TP

AFB (+) TB

ĐT lại *

AFB (-) Phổi Ng &NgPh AFB(-)

khác

AFB (+) khác

Tổng cộng

Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể và lao phổi dương tính mới có

xu hướng giảm, năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân là 48,4; năm 2010 tỷ lệ này là 34,7

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi của tỉnh xây dựng từ năm 1975 tại xã Vũ Chính là 1 xã ngoại thị (cách trung tâm thành phố 3-4 km) gồm 120 giường

có nhiệm vụ phát hiện và điều trị bệnh nhân lao chung của toàn tỉnh Trung bình 1 năm bệnh viện khám 15.000 lượt người và tiếp nhận điều trị 800 bệnh nhân lao chủ yếu là bệnh nhân lao phổi dương tính mới và tái phát

Bảng 1.4: Số bệnh nhân lao phổi AFB dương tính và số tiêu bản đờm xét nghiệm

tại bệnh viện từ năm 1998 – 2011

Hình thể: Vi khuẩn lao hình que mảnh, không di động, có độ dài từ 3 đến 5

μm và đường kính từ 0,3 đến 0,5μm, hơi cong, hai đầu tròn Trong bệnh phẩm đứng riêng biệt hoặc thành đám nhỏ đôi khi xoắn thừng hoặc thành dây [02] Đặc tính sinh hóa:

Hoạt độ Catalaza ở 220C = (+++)

Hoạt độ Catalaza khi đun nóng 700C trong 15 phút = 0

Hoạt độ Peroxydaza ở 220C = (+++)

Hoạt độ Peroxydaza khi đun nóng 700C trong 15 phút = 0

Thạch cận Lebek: trực khuẩn hoàn toàn ưa khí, mọc trên bề mặt

Test Niacin hoặc test Kono = (+++)

Test khử Nitrat = (+++)

Thành phần hóa học và cấu trúc cơ bản

Thành phần hóa học: gồm nước chiếm 85,9% trọng lượng các chất đạm, đường, mỡ và chất khoáng

Chất đạm (protid) gồm các tuberculoprotein khác nhau (chiếm 56% trọng lượng khô của vi khuẩn) Các tuberculoprotein được cấu tạo từ các acid amin và là cơ sở của các kháng nguyên của vi khuẩn lao, khi đưa vào cơ thể động vật sẽ gây ra hiện tượng phản vệ

Chất đường (glucid) chiếm khoảng 15% trọng lượng khô của vi khuẩn

Phần lớn chúng ở dưới dạng Polysarcharid, hoặc liên kết với các protein hoặc phophat Các Polysarcharid không độc, ít có tính kháng nguyên, không gây

hiện tượng mẫn cảm, nhưng có hoạt tính trong các phản ứng huyết thanh như tăng cường phản ứng liên kết

Chất mỡ (lipid) chiếm 10 đến 40% trọng lượng khô của vi khuẩn, chúng tan trong cồn, ether và chloroform Các chất lipid của vi khuẩn: mycozit C, cord-factor và các chất sáp được nghiên cứu nhiều Theo nhiều tác giả, các lipid này của vi khuẩn có liên quan đến độc tính và khả năng gây bệnh của chúng

Cấu trúc hóa học cơ bản của vi khuẩn lao gồm:

Vỏ của vi khuẩn lao dầy từ 10-20 nm, gồm có 4 lớp khác nhau:

Lớp 1: Peptido-glycane

Lớp 2 và 3: Mycolate arabino galactane

Lớp 4: glycolipide với 3 chất: sáp D, yếu tố thừng và micoside

Vỏ của vi khuẩn lao chi phối 3 đặc tính của vi khuẩn lao: khả năng gây bệnh, tạo ra tính mẫn cảm, tạo ra tính kháng cồn, kháng toan Cấu trúc vỏ tế bào của vi khuẩn lao tạo ra các tính chất nhuộm Khi nhuộm Gram,vi khuẩn bắt mầu của vi khuẩn Gram dương Cấu trúc mycolic acid tạo ra khả năng kháng lại các chất tẩy aniline là cồn acid

Tính chất nuôi cấy và khả năng đề kháng:

Vi khuẩn lao hiếu khí bắt buộc, nhiệt độ thích nghi 37oC, pH thích nghi 6,7 - 7.Vi khuẩn được nuôi cấy ở môi trường giàu chất dinh dưỡng như môi trường đặc Loeweinstein - Jensen, Ogawa Mark, môi trường lỏng Sauton

Ở môi trường Loeweinstein- Jensen khuẩn lạc xuất hiện khoảng sau một tháng, khô nhăn nheo giống như hoa súp lơ, màu trắng ngà Ở môi trường lỏng Sauton vi khuẩn mọc nhiều ở bề mặt chất lỏng thành những mảng nhăn nheo, khô và dính vào thành ống

Vi khuẩn lao phát triển chậm, thời gian nhân đôi là 12-24 giờ trong khi

của E.coli là 20 phút Những chủng độc lực tạo thành những khuẩn lạc R

Những chủng độc lực kém tạo thành những khuẩn lạc ít nhăn nheo hơn và phát triển ít có trật tự hơn

Khả năng gây bệnh

Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao phụ thuộc vào độc lực của vi khuẩn và sức đề kháng của cơ thể

Sự bền vững của vi khuẩn lao với môi trường bên ngoài [02]

Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm Dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C

Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại

và giữ được độc lực; nhưng khi đun sôi đờm trong 5 phút chúng đã bị chết Với cồn 900 vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút

Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn lao[25], [70]

Vi khuẩn lao trong quá trình sinh sản có thể xuất hiện những loại đột biến kháng thuốc Những vi khuẩn lao kháng thuốc này là loại kháng thuốc trong nhiễm sắc thể Cơ chế là do chọn lọc tự nhiên, có thể từ một quần thể vi khuẩn đa số chịu thuốc trở thành một quần thể vi khuẩn kháng thuốc hoàn toàn kháng một hoặc nhiều loại thuốc Các chủng vi khuẩn chưa bao giờ tiếp

xúc với một loại thuốc chống lao nào được gọi là “Chủng hoang dại” Một

chủng kháng thuốc tự nhiên là một chủng hoang dại kháng với một thuốc mà

vi khuẩn chưa bao giờ tiếp xúc Như vậy, cả vi khuẩn kháng thuốc tự nhiên và bệnh nhân có vi khuẩn này đều chưa bao giờ tiếp xúc với thuốc chống lao Kháng thuốc tự nhiên xảy ra ở những nơi thuốc chống lao chưa bao giờ được sử dụng Nguyên nhân của kháng thuốc tự nhiên là do đột biến gien Tần xuất những đột biến kháng thuốc tự nhiên phụ thuộc vào nguồn gốc của chủng, loại thuốc, nồng độ thuốc và tổng số vi khuẩn Số lượng vi khuẩn giảm sẽ giảm đột biến kháng thuốc

1.2.2 Một số phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao

1.2.2.1 Các phương pháp cổ điển

Soi trực tiếp

Nhuộm Ziehl – Neelsen và soi kính cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh Tuy nhiên, soi kính chỉ cho phép phát hiện được trực khuẩn lao ở nồng độ 105 trực khuẩn/ml trở lên, vì vậy độ nhậy của phương pháp thấp, từ 40% - 60% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao

người lớn) và chỉ đạt từ 10% - 20% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao ngoài phổi) [25], [69], [83]

Soi kính không cho phép định danh vi khuẩn lao ở mức độ loài, chỉ xác định được hình thể, không phân biệt được vi khuẩn sống hay chết và không có hiệu quả trong việc xác định vi khuẩn lao kháng thuốc Hơn nữa, kết quả soi kính cần phải được khẳng định bằng nuôi cấy và các thử nghiệm chẩn đoán xác định khi có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn lao thuộc nhóm không điển hình hoặc khi cần xác định độ nhạy cảm đối với kháng sinh điều trị [83], [97]

Tuy nhiên soi kính là phương pháp duy nhất để xác định nguồn lây chính: những người có ho khạc ra nhiều vi khuẩn lao có kết quả soi AFB(+)

Nuôi cấy

Là những phương pháp phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao trên môi

trường nuôi cấy in vitro Hiện nay có rất nhiều loại môi trường để nuôi cấy vi

khuẩn lao, được chia làm hai loại: môi trường đặc và môi trường lỏng Cho đến nay, nuôi cấy trên môi trường đặc vẫn là một phương pháp kinh điển được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng [119] Môi trường rắn có thể là môi trường trứng (Egg-Base Medium) Loeweinstein-Jensen, American Trudeau Society (AST) hoặc môi trường agar (Agar-Base Medium) như Middlebrook 7H10 và Middlebrook 7H11

1.2.2.2 Một số kỹ thuật hiện đại

Sử dụng Hệ Bactec

Nguyên lý: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao Khi vi khuẩn chuyển hoá sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2 (chứa cacbon phóng xạ) được đo bằng máy Bactec 460 [30], [02]

Hệ thống đo phóng xạ BATEC ra đời cho phép phát hiện sớm quá trình mọc của vi khuẩn trên môi trường bằng việc tự động phát hiện lượng

14CO2 do vi khuẩn giải phóng ra trong quá trình trao đổi chất và carboxi hoá

cơ chất có đánh dấu phóng xạ 14C Kỹ thuật này có ưu điểm là cho kết quả nhanh (5 - 7 ngày) và cũng phát hiện được chủng vi khuẩn kháng thuốc [30], [02]

Phương pháp MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tubes)

Người ta sử dụng biện pháp đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh, vi khuẩn lao khi phát triển sẽ sử dụng oxy (O2) và thải CO2 Bằng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2 (chuyển môi trường

từ màu xanh lục sang màu vàng) Phương pháp này cũng cho kết quả nhanh trong vòng từ 3-10 ngày [02]

Nguyên lý: Một phức hợp huỳnh quang được gắn ở đáy týp nuôi cấy Phức hợp này nhậy cảm với sự có mặt của O2 hoà tan trong môi trường Đầu tiên, do lượng O2 hoà tan lớn nên kìm chế sự phát quang từ phức hợp, khi đó chỉ một lượng nhỏ ánh sáng huỳnh quang có thể được phát hiện Sau đó, khi

có mặt vi khuẩn trong môi trường, do hoạt động của vi khuẩn trong quá trình trao đổi chất, đã tiêu thụ bớt O2 dẫn đến việc phát sáng của chất huỳnh quang, phát hiện được ở bước sóng 365 nm Sự phát triển của vi khuẩn cũng có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện độ đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ hay mảnh vụn trong môi trường nuôi cấy [25],[20]

Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR)

Một phát minh quan trọng của sinh học phân tử trong những năm gần đây là kỹ thuật khuyếch đại acid nucleic (ADN và ARN) Kỹ thuật hiện nay được sử dụng ở nhiều nước là phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) Ra đời vào năm 1986, kỹ thuật PCR đã nhanh chóng cung cấp những ứng dụng mạnh mẽ trong nhiều lĩnh vực công nghệ sinh, y học [81] Việc áp dụng PCR trong chẩn đoán bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là bệnh lao đã cung cấp một công cụ

đầy triển vọng, đáp ứng với nhu cầu cấp thiết, đã cho ra đời một phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả và an toàn khi mà đa số các phương pháp chẩn đoán bệnh lao cổ điển đều còn nhiều bất cập Kỹ thuật PCR cho phép xác định vi khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên gienom của vi khuẩn [81], [84], [86]

Cũng giống như phương pháp soi kính, phương pháp PCR có thể cho kết quả nhanh trong vòng 1 ngày nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu lại cao hơn nhiều Trong một số nghiên cứu khi nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của PCR đạt tới 71% đến 91%, độ đặc hiệu từ 95% - 100% [83]

Cho tới nay hầu hết các phòng thí nghiệm trên thế giới khi sử dụng phương pháp PCR trong chẩn đoán bệnh lao đều phát hiện các thường quy riêng Đoạn khuôn mẫu được sử dụng nhiều nhất là đoạn trình tự acid nucleic

nằm trên gien nhảy IS 6110 IS 6110 chỉ có mặt trong nhóm Mycobacterium

tuberculosis và các Mycobacteria khác thuộc nhóm M.complex và thường có

độ lặp lại cao trong hệ gien của vi khuẩn lao do vậy là một trình tự lý tưởng

để đóng vai trò đoạn ADN đích Sự phân biệt giữa M tuberculosis và M Bovis cũng có thể bằng đoạn IS 6110 vì M Bovis chỉ có một đoạn IS 6110 [123]

Người ta cũng sử dụng nhiều trình tự khác nhau như IS 986, P36 (đây

là các gien nhảy có đặc điểm tương tự như IS 6110), rARN 16S, các gien mã hoá cho protein 65 kD và 38 Kd [82]

Ngoài ra sự khác nhau về trình tự acid nucleic đích, phương pháp tách chiết ADN, số chu kỳ nhân gien và các phương pháp phát hiện sản phẩm sao chép của PCR cũng khác nhau ở mỗi phòng thí nghiệm Kỹ thuật điện di trên gel agarose hoặc lai ghép với các đoạn mồi đặc hiệu có đánh dấu phóng xạ là các kỹ thuật phổ biến để phát hiện sản phẩm sao chép, tuy nhiên một số tác giả cũng đã sử dụng các đoạn mồi đánh dấu với chất không phóng xạ [82]

Bên cạnh những ưu điểm, kỹ thuật PCR cũng có những mặt hạn chế:

- Do phân tử ADN có thể được phát hiện ngay cả khi vi khuẩn đã bị chết nên

kỹ thuật PCR không cho biết vi khuẩn lao còn sống hay đã chết mà điều này rất cần thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị

- Có thể có dương tính giả, âm tính giả

Chống nhiễm:

Do PCR có độ nhạy cao, khả năng dương tính giả có thể xảy ra nếu trong quá trình thực hiện, bệnh phẩm hoặc vật liệu sử dụng bị nhiễm một

lượng nhỏ ADN vi khuẩn lao có trong môi trường, hoặc từ các bệnh phẩm có

chứa vi khuẩn, hoặc bị nhiễm các đoạn ADN là sản phẩm sao chép của những lần chạy PCR trước Sản phẩm sao chép của PCR có thể trở thành một mối đe doạ nếu không có biện pháp xử lý hiệu quả Một ống phản ứng sau 40 chu kỳ nhân gien có thể chứa tới 1012 bản sao, và chỉ cần một bản sao lọt vào ống mới cũng đủ để phản ứng cho kết quả dương tính giả đối với ống đó [84]

Tuy nhiên ngày nay người ta đã có thể loại bỏ khả năng dương tính giả

do nhiễm các đoạn ADN bản sao bằng việc sử dụng ezyme uracil DNA glycosylase (UNG) kết hợp với dUTP thay vì dTTP trong hỗn dịch phản ứng UNG được hoạt hoá ở 400C trước khi phản ứng xảy ra phá huỷ toàn bộ các bản sao nếu do sơ xuất bị nhiễm vào hỗn dịch phản ứng UNG phá huỷ các bản sao bằng cách cắt tại các vị trí Uraxin trên trình tự phân tử của nó vì vậy chỉ loại bỏ các bản sao do chúng có chứa Uraxin trong khi trình tự ADN đích tách chiết từ vi khuẩn thì vẫn được bảo vệ UNG sẽ bị bất hoạt ở nhiệt độ cao hơn khi quá trình nhân gien xảy ra vì vậy không ảnh hưởng đến sản phẩm của phản ứng [87]

Ngoài ra để chống nhiễm chéo, các nguyên tắc ngặt nghèo về vô trùng phải được tuân thủ trong suốt quá trình thực hiện Phòng thí nghiệm phải được sắp xếp sao cho các bước thực hiện kỹ thuật được tiến hành trong các khu vực riêng biệt, dụng cụ, hoá chất phải tuyệt đối vô khuẩn

Chất ức chế PCR:

Bên cạnh dương tính giả, PCR cũng có thể cho âm tính giả khi có sự can thiệp của các chất ức chế hoặc kìm hãm phản ứng Các chất này thường là một trong những thành phần có trong bệnh phẩm có khả năng ức chế hoặc làm giảm hoạt tính enzyme ADN polymeraza, khiến cho phản ứng khuyếch đại gien xảy ra hoặc không xảy ra [82]

Tỷ lệ chất ức chế phản ứng PCR trong một số nghiên cứu dao động từ 3% đến 52% đối với bệnh phẩm đường hô hấp [86] Người ta đã tìm cách phát hiện sự có mặt của chất ức chế bằng cách khuyếch đại ADN tách chiết từ mỗi bệnh phẩm trong 2 ống phản ứng trong đó một lượng nhỏ ADN của vi khuẩn lao được thêm vào một ống Kết quả âm tính của ống này sẽ cho phép khẳng định sự có mặt của chất ức chế trong bệnh phẩm

Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi số ống phản ứng tăng lên đáng kể khi làm với một số lượng mẫu lớn Để khắc phục người ta sử dụng ADN của

M smegmatis thay thế cho ADN của M tuberculosis Do trình tự nhận biết

trên IS 6110 của M smegmatis nhưng bị sửa đổi bằng cách thêm vào 56 đôi bazơ Sản phẩm PCR được nhân từ trình tự trên M smegmatis sẽ được phân biệt với sản phẩm nhân từ trình tự trên vi khuẩn lao nhờ sự khác nhau về độ

dài phân tử của chúng

M smegmatis có thể được sử dụng như một nội chứng ngay trong bệnh

phẩm Một lượng xác định vi khuẩn M smegmatis được cho vào trong bệnh

phẩm trước khi tiến hành xử lý mẫu và tách chiết ADN sẽ kiểm tra được hiệu quả tách chiết ADN đồng thời đánh giá được sự có mặt của chất ức chế nếu

có trong bệnh phẩm và định lượng một cách tương đối vi khuẩn vi khuẩn lao

có trong bệnh phẩm [82]

Các kỹ thuật tách chiết ADN từ bệnh phẩm ít nhiều đều đã cố gắng để loại bỏ các chất ức chế Tuy vậy khi so sánh phương pháp của Boom và cộng sự với

phương pháp truyền thống dùng phenol để xử lý các bệnh phẩm có chất ức chế PCR, kết quả nghiên cứu của A.Kolk cho thấy phương pháp của Boom sử dụng đơn giản và hiệu quả hơn do cùng một lúc vừa tách chiết, vừa tinh sạch được ADN lại không sử dụng phenol [82]

Phát hiện vi khuẩn lao sống bằng phương pháp RT – PCR, ELISA

Bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, người ta đã chứng minh được rằng

sự có mặt của ARN chính là một dấu hiệu để đánh giá mức độ sống của vi khuẩn Chỉ những vi khuẩn còn sống mới được phát hiện bằng cách sử dụng mARN làm khuôn trong phản ứng RT – PCR (Reverse transcriptase PCR) Hầu hết các phân tử mARN đều rất dễ bị phân huỷ và có vòng đời ngắn Do vậy sự có mặt của mARN thường biểu thị quá trình sao chép liên tục của gien Patel và các cộng sự đã sử dụng phản ứng RT – PCR để xác định khả năng

sống sót của M leprae bị giết bằng nhiệt và ông đã phát hiện dnaK mARN

chỉ tồn tại trong các tế bào sống Gần đây, Hellyer và các cộng sự đã nhận

thấy rằng lượng fobB ( 85B, entigien) mARN của vi khuẩn lao giảm từ <4 và

0,01% sau 24 giờ điều trị Isoniazid và Rifampixin Một nghiên cứu mới đây

cũng chỉ ra rằng mARN chỉ tồn tại trong vi khuẩn lao sống Tương tự như

vậy, ở các vi khuẩn khác, mARN không phát hiện thấy trong các tế bào bị giết bằng nhiệt hoặc bằng các điều trị hoá học Do có vòng đời ngắn, nên mARN

bị phân huỷ rất nhanh trong các tế bào chết, vì vậy, nó được coi là một dấu hiệu lý tưởng cho việc phát hiện vi khuẩn sống

1.2.3 Phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường

Sự lây truyền lao trong các khu vực đặc biệt như nhà dưỡng lão, nhà tù, trung tâm cai nghiện, bệnh viện được phát tán rất nhanh Khả năng nhiễm lao sau khi hít phải những giọt khí dung chứa vi khuẩn lao có kích thước nhỏ hơn

5 µm do bệnh nhân lao giải phóng ra không khí trong phòng khi ho hoặc nói chuyện [35] Vì vậy việc kiểm soát không khí trong các khu vực kín có bệnh

nhân lao là cần thiết và được thực hiện với các lý do chính sau: kiểm tra mức

độ nhiễm vi khuẩn trong không khí để có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, để thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn

về mức độ phơi nhiễm của nhân viên y tế và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu

Việc kiểm soát không khí trong các vùng ô nhiễm lao có hiệu quả phụ thuộc vào kỹ thuật thu thập vi khuẩn từ không khí và môi trường và các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao trong các mẫu đó Một cách truyền thống là tập trung vào việc phân tích mẫu là đếm vi khuẩn có trong mẫu dựa trên nuôi cấy với một số hạn chế liên quan đến việc vi khuẩn lao có thời gian phát triển chậm và chỉ mọc trên các môi trường chọn lọc với các điều kiện thuận lợi [78], [41], [77]

Do vậy, những kỹ thuật nhanh và chính xác để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường cần được áp dụng để khắc phục các nhược điểm trên [29]

Thu thập mẫu môi trường

Một nghiên cứu năm 1962 do Ridley và cộng sự tiến hành đã cho hàng trăm chuột lang được thở không khí trực tiếp từ bệnh phòng có bệnh nhân lao

Số chuột lang bị nhiễm lao sẽ được thử nghiệm da, mổ tử thi và phát hiện các hạch lao trong phổi là kết quả của việc hít các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao trong không khí từ buồng bệnh nhân lao Vi khuẩn lao sẽ được nuôi cấy

từ phổi bị nhiễm, thời gian nhiễm và số lượng chuột bị nhiễm lao cũng được xác định [112] Đây là một phương pháp rất tốn thời gian và phải có máy hút trực tiếp không khí từ phòng bệnh tới lồng kín nhốt hàng trăm chuột lang làm cho việc áp dụng trong những nghiên cứu khác bị hạn chế [112] Một nghiên cứu khác sử dụng mô hình chuột lang cũng được tiến hành tại Châu Phi khi một bệnh viện lao được xây dựng để có thể nối trực tiếp với phòng kín nhốt chuột lang Nhưng nhược điểm của nghiên cứu này là môi trường sống của chuột lang bị nhốt không tự nhiên gây căng thẳng cho chuột tham gia thí

nghiệm, hơn nữa hệ thống thải nước tiểu và phân chuột cũng cần được thiết

kế để đảm bảo vệ sinh môi trường cho chuột [101]

Trong những năm gần đây, việc phát hiện vi khuẩn lao trong không khí dựa trên các kỹ thuật sinh học phân tử, xác định ADN của vi khuẩn lao với đầu dò đặc hiệu gắn với enzym tạo mầu khi phản ứng với cơ chất [114] Máy hút được sử dụng để thu không khí nhiễm vi khuẩn lao, sử dụng các màng lọc (polytetrafluoroethylene) PTFE và polycarbonate (PC) Năm 1999, kỹ thuật PCR được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao trong hầm mỏ [88] và phòng áp lực âm sử dụng để thu thập vi khuẩn lao trong không khí [94] Vào năm 2004, các nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao trong không khí tại các bệnh viện lao được tiến hành, sử dụng máy hút không khí và phương pháp PCR [73], [65]

1.3 NHIỄM LAO VÀ BỆNH LAO

1.3.1 Nguồn lây

Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau [07] Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch, xương khớp…) là các thể lao ít có khả năng đào thải vi khuẩn lao ra bên ngoài môi trường Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong một chu kỳ hô hấp trung bình là 500ml), vì vậy bệnh nhân lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất Nhưng ngay đối với lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn lao có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn [07]

Như vậy, bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây chính) Trẻ em bị bệnh lao không phải là nguồn lây quan trọng vì

có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm

1.3.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể

Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất Khi bệnh nhân lao phổi ho, khạc, hắt hơi hay nói chuyện tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa đầy vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí, người lành có thể hít phải những hạt này vào phổi và mắc bệnh [07] Những người sống càng gần gũi bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn

Bệnh lao cũng có thể lây theo đường ăn uống khi uống sữa bò tươi của các con bò bị lao mà sữa chưa tiệt khuẩn, khi ăn các thức ăn bị lây nhiễm trực khuẩn lao (không phải trực khuẩn lao người, đây là lao bò M bovis) , có thể bị lao khi trực khuẩn lao qua các vùng cơ thể bị tổn thương (da, mắt v.v ) lọt vào cơ thể, nhưng các con đường này rất ít gặp Vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm qua thai nhi bằng đường máu qua tĩnh mạch rốn, nếu

mẹ bị lao cấp tính (như lao kê), hoặc qua nước ối (khi chuyển dạ), nếu mẹ bị lao niêm mạc tử cung, âm đạo Trong thực tế con đường truyền bệnh này càng hiếm gặp Như vậy con đường truyền bệnh quan trọng nhất với bệnh lao là đường hô hấp[02], [07]

1.3.3 Nhiễm lao

Quá trình nhiễm bệnh lao

Có 5 giai đoạn trong việc vi khuẩn lao thâm nhập và gây nhiễm trong cơ thể [124]:

1 Bệnh lao bắt đầu khi vi khuẩn lao có mặt trong các hạt khí dung thâm nhập các phế nang, ở nơi bắt đầu sự nhiễm lao

2 Sự lan truyền bệnh bắt đầu từ 7 đến 21 ngày sau khi vi khuẩn lao xâm nhiễm đại thực bào và nhân lên trong đó Mặc dù đại thực bào đã nuốt

vi khuẩn lao nhưng không tiêu diệt được chúng vì đã bị bất hoạt

3 Trong giai đoạn này các hạch lao được hình thành Vi khuẩn lao bên trong các hạch này sẽ không nhân lên được do pH thấp và thiếu oxy nhưng có thể sống sót trong các hạch này dài ngày (lao tiềm ẩn)

4 Vi khuẩn lao có thể sử dụng các đại thực bào đã bị bất hoạt để tiếp tục nhân lên dẫn đến việc phát triển các u hạt và xâm chiếm phế quản Từ đây vi khuẩn lao có thể xâm nhiễm các phần khác của phổi

5 Cùng với thời gian, phế quản sẽ bị hoại tử và vỡ ra, cho phép vi khuẩn lao xâm nhập các vùng khác của phổi

Trong đa số trường hợp tổn thương có thể tự khỏi (có hiện tượng lắng đọng calci, hình thành nốt vôi) và không có biểu hiện lâm sàng Phản ứng da với Tuberculin bắt đầu dương tính ở tuần lễ thứ ba sau khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể , nhưng miễn dịch đầy đủ của cơ thể chống lại bệnh lao phải sau 2 – 3 tháng [02], [07]

Như vậy, nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (thường là ở phổi) Đa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS thì chỉ có khoảng 10%

Bệnh lao chỉ thực sự xảy ra khi số lượng và độc tính của trực khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể Những người bị nhiễm lao chuyển thành bệnh lao Khi nhiễm lao phối hợp với nhiễm HIV thì khả năng từ nhiễm lao chuyển sang bệnh lao ít nhất cũng gấp 3 lần những trường hợp chỉ có nhiễm lao [02] Khả năng nhiễm lao trở thành bệnh lao phụ thuộc vào hai yếu tố: mức độ nhiễm nhiều hay ít và sức đề kháng của cơ thể

1.3.4 Bệnh lao

Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra Ở giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp, hạch…Vì vậy ở trẻ nhỏ hay gặp bệnh cảnh lao kê phổi kèm theo lao nhiều bộ phận khác trong cơ thể [07]

Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương tiên phát đến lúc bị bệnh lao

ở một số bộ phận trong cơ thể không giống nhau Lao kê, lao màng não có thể xảy ra rất sớm cùng với tổn thương tiên phát, các thể lao khác xảy ra muộn hơn: lao màng phổi trung bình là 6 tháng, sau đó là lao hạch, lao xương khớp (1 đến 5 năm sau) Lao sinh dục, tiết niệu, lao da xảy ra muộn nhất, thậm chí trẻ đã trở thành người lớn mới xảy ra mắc bệnh [02]

1.3.5 Phản ứng da với Tuberculin – Phản ứng Mantoux

Năm 1890, Rober Koch đã phát hiện ra Tuberculin, là một chất lọc từ canh thang nuôi cấy vi khuẩn lao Đến năm 1926, F.B.Seibert đã thành công trong việc chiết xuất ra được những thành phần protein tinh khiết của Tuberculin là PPD (Purified Protein Derivative – dẫn xuất tinh khiết protein) [25] Hiện nay các loại được dùng phổ biến là PPDS của Mỹ, IP48 của Pháp, tuy nhiên loại Tuberculin được WHO coi là chuẩn dùng trong điều tra dịch tễ học là Tuberculin PPDRT23 của Đan Mạch sản xuất Phản ứng Tuberculin dương tính là một thí dụ cho phản ứng miễn dịch type 4, phản ứng quá mẫn muộn type 4: Kháng nguyên được tiêm trong da được các tế bào trình diện kháng nguyên có mặt ở vùng da tiêm nuốt và trình diện trên bề mặt của chúng Nếu hệ thống miễn dịch có tiếp xúc với vi khuẩn lao trước đây, các tế bào T trí nhớ miễn dịch sẽ được huy động đến nhận biết các kháng nguyên được trình diện này và hoạt hóa các phản ứng viêm đặc trưng bởi sự tiết các cytokines, quan trọng nhất là IFN-gamma, và các đặc trưng bằng hiện tượng sưng đỏ tại chỗ tiêm [102] Phản ứng Tuberculin chỉ có giá trị chẩn đoán với điều kiện trước đấy được biết bệnh nhân đã được thử có kết quả âm tính

Phản ứng Mantoux: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da….Nhưng kỹ thuật tiêm trong da

do Mantoux đề xướng vào năm 1908 đã được sử dụng hơn một thế kỷ qua ở hầu hết các nước trên thế giới [02], [92]

Kỹ thuật làm phản ứng Mantoux: Dùng loại bơm tiêm chuyên dụng, tiêm dung dịch Tuberculin vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10 ml (tương đương với 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tùy từng loại) Đọc kết quả sau 72 giờ, đo đường kính của nốt sẩn theo chiều vuông góc với trục của cẳng tay (tính bằng mm) Khi đọc kết quả phản ứng cần ghi kích thước cụ thể cho từng người

Phản ứng Mantoux dương tính chỉ biểu hiện tình trạng nhiễm vi trùng lao của cơ thể, song khi phản ứng âm tính cũng không thể phủ nhận bệnh nhân đã nhiễm lao [25] Phản ứng Mantoux âm tính thường gặp trong những tình huống sau:

- Suy giảm miễn dịch

- Suy dinh dưỡng

Phản ứng Mantoux thường được dùng cho những mục đích sau:

- Về lâm sàng để xác định có nhiễm lao

- Phát hiện những nhóm có nguy cơ cao dễ bị bệnh lao

- Đánh giá kỹ thuật tiêm chủng BCG

- Xác định tổng số nhiễm lao và số nhiễm lao mới (CTCL)

1.4 PHƠI NHIỄM LAO NGHỀ NGHIỆP

Phải chờ đến khi Wells, Ridley và những cộng sự của họ chứng minh được rằng trực khuẩn gây bệnh lao được lây truyền theo đường không khí , lao mới được xếp vào một trong hơn 15 bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế [112], [128] Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề

nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày.Tuy nhiên, những rủi ro nghề nghiệp này đã không được chú ý đúng mức mặc dù nhiều nhân viên y tế, sau khi mắc lao đã bị chết [125]

Ở Mỹ, tình hình nhiễm lao ở các nhân viên y tế đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [44], [110], [128] Những điều tra cơ bản được tiến hành trong những năm 1940 đã cho thấy nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng này là rất cao Những nghiên cứu đại diện tiến hành trên 1053 học viên trung cấp y

tế đã chỉ ra 906 người có phản ứng tuberculin dương tính (86%) và 209 người khác bị mắc lao (20%) Trong những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ những người có nguy cơ tiếp xúc với trực khuẩn lao tại nơi làm việc cao nhất là nhân viên vệ sinh bệnh phòng, giặt quần áo bệnh nhân, nhân viên nhà ăn (khoảng 8%/năm)

và y tá (từ 4% – 8%/năm) [46], [47] Trong những vụ dịch, từ 20% đến 50% những nhân viên mẫn cảm bị nhiễm lao đã trở thành bệnh nhân lao [38], [53]

Nhiễm trùng liên quan đến công việc được ghi nhận đối với nhân viên y

tế làm việc ở khoa truyền nhiễm, đặc biệt trong các phòng xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh [27], [28] Một số nghiên cứu trong lĩnh vực này đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao ở những nhân viên phòng xét nghiệm cao hơn từ 3 đến 5 lần những nhân viên làm việc ở những bộ phận khác trong cùng một cơ sở y tế [50], [54] Đường lây truyền vi khuẩn lao đối với nhân viên y tế là qua đường thở

Những địa điểm có đông bệnh nhân như phòng khám, phòng bệnh, phòng chụp X quang và xử lý bệnh phẩm như phòng xét nghiệm, phòng đọc kết quả cũng là những nơi có nguy cơ ô nhiễm không khí cao [33]

Hít phải những giọt chứa trực khuẩn lao được tạo thành trong không khí là cách lây truyền chủ yếu đối với nhân viên y tế Những hạt có đường kính nhỏ hơn 5 µm, có thể chỉ chứa 1 đến 2 trực khuẩn lao sống, có thể bay lơ lửng trong không khí nếu không có hệ thống thông gió hoặc lọc khí [38]

Những giọt nhỏ này sẽ vào phổi theo đường thở và gây ra những vị trí nhiễm tiên phát

Do liều gây nhiễm lao rất nhỏ, chỉ một vi khuẩn lao đã có thể gây nhiễm nên hít vào bất kỳ một giọt khí dung chứa vi khuẩn lao nào cũng sẽ gây nhiễm vì vậy những giọt khí dung này đều có thể là nguồn lây lao mới Những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22% Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển [54] Ngoài ra còn các kiểu lây truyền khác như lây từ tiêu bản phổi giải phẫu tử thi chứng tỏ khả năng lây nhiễm lao khi tiếp xúc với tiêu bản tổ chức đã được cố định trong formaline [69]

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người mắc lao cao nhất thế giới, mục tiêu chung của Chương trình Chống lao Quốc gia là: Giảm 50% số lượng bệnh nhân lao hiện mắc và 50% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới vào năm 2015 nhằm làm giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ nhiễm lao Giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng duy trì kết quả khỏi bệnh cao trên 85% bằng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (DOTS)

Để thực hiện được các mục tiêu đề ra , hàng vạn cán bộ đang công tác tại các cơ sở y tế như Bệnh viện Lao và Bệnh phổi, khoa lao… hàng ngày phải tiếp xúc với hàng chục lượt bệnh nhân lao mới, đối mặt với nguy cơ nhiễm lao hàng giờ Các cơ sở y tế này cũng trở nên một môi trường ô nhiễm

vi khuẩn lao

Theo dõi tình hình bệnh tật ở Châu Âu từ thế kỷ 18 tới nay cho thấy, sự cải thiện lớn lao tình hình sức khoẻ và thủ tiêu về cơ bản các bệnh truyền nhiễm là do có các biện pháp vệ sinh môi trường, cung cấp nước sạch và ý thức vệ sinh Điều này khẳng định, sự thủ tiêu các bệnh dịch (hiện nay đang phổ biến ở các nước kém và đang phát triển) không phải chủ yếu do kết quả của chữa bệnh mà là do môi trường được làm trong sạch Có thể dẫn ra ví dụ

sau đây về tình hình bệnh lao ở Châu Âu: đầu thế kỷ 19, tỷ lệ chết của bệnh này trên 1 triệu dân là 4.000, vào năm 1940 chỉ còn 500, trong khi đó thuốc chống lao có vào năm 1947 và vắc xin phòng lao có vào năm 1953

Tuy nhiên, cho tới nay, vẫn chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn

đề ô nhiễm vi khuẩn lao trong môi trường bệnh viện tại Việt Nam Các nhân viên y tế làm việc trong các bệnh viện hoặc phòng khám lao sẽ có nguy cơ cao lây nhiễm bệnh vì họ phải thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân Làm các thủ thuật y tế như nội soi tiêu hóa, soi họng…cho những bệnh nhân lao chưa được phát hiện hoặc điều trị khả năng lây là rất cao

Vì vậy, cần phải tiến hành những nghiên cứu ở lĩnh vực này nhằm đưa

ra được những sách lược kiểm soát việc lây lan bệnh lao nhằm hoàn thiện biện pháp bảo vệ các nhân viên y tế giúp họ yên tâm hơn trong quá trình làm việc

1.5 DỰ PHÒNG PHƠI NHIỄM LAO NGHỀ NGHIỆP

Có 3 biện pháp chính để chương trình phòng ngừa phơi nhiễm lao có hiệu quả, đó là biện pháp hành chính, kiểm soát môi trường và bảo vệ đường

hô hấp cá nhân [38], [48], [49], [120]

1.5.1 Kiểm soát hành chính nhằm làm giảm phơi nhiễm cho nhân viên, bao gồm:

Nhận biết bệnh nhân có nguy cơ bị mắc lao và những thủ thuật có nguy

cơ Bệnh nhân có nguy cơ – triệu chứng lâm sàng phù hợp với lao, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như bệnh nhân HIV dương tính) có tiếp xúc với bệnh nhân lao Thủ thuật có nguy cơ cao là các thủ thuật tạo những giọt bắn trong không khí như lấy đờm, soi phế quản…

Cần phải cách ly bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán mắc lao và thực hiện những quy trình để giảm thiểu nguy cơ lan truyền các giọt bắn

Khu vực phòng khám: chọn bệnh nhân lao cách ly ở khu vực khám hoặc chờ

riêng Cho bệnh nhân lao được “phục vụ ưu tiên” để giảm thời gian họ ngồi

chờ ở phòng chờ hay khu khám bệnh Giảm thời gian phải xếp hàng hay tụ tập gần nhau, trong lúc ngồi chờ vào khám, để bệnh nhân ngồi chờ ở những nơi thông khí tốt hơn

Khu vực nội trú: cách ly bệnh nhân lao ở phòng riêng, ở cách xa nơi bệnh

nhân không phải lao

Sắp xếp những thủ thuật cho bệnh nhân lao vào cuối ngày hay vào những thời điểm ít bận rộn nhất (chẳng hạn như lúc vắng bệnh nhân)

1.5.2 Kiểm soát môi trường

Loại kiểm soát này nhằm: làm giảm nồng độ của các giọt khí nhiễm khuẩn xung quanh bệnh nhân lao;

- Thực hiện thông khí sao cho lưu thông không khí được tối đa và hòa loãng những giọt khí nhiễm khuẩn Có hai cách:

Cách đơn giản: thông khí tự nhiên với không khí lưu thông qua cửa sổ

mở Khu vực bệnh nhân phải mở vào môi trường và cấu trúc thiết kế sao cho khí bên trong di chuyển ra bên ngoài

Cách phức tạp: thông khí cơ học bằng hệ thống quạt hút; phòng cách ly

áp lực âm, lọc khí hoặc tia khử trùng cực tím Luôn luôn hướng luồng khí từ bệnh nhân lao ra môi trường bên ngoài

- Cải thiện cơ sở và môi trường bệnh viện qua việc cải thiện quản lý chất thải, làm sạch và khử khuẩn môi trường, thiết bị

+ Chiếu tia cực tím diệt khuẩn là phương pháp làm sạch không khí có thể dùng để hỗ trợ các biện pháp kiểm soát lao khác Đèn cực tím có hiệu quả tốt hơn nếu được lắp đặt ở ống thông khí vì tạo ra sự phát tia cực tím mạnh và vì ánh sáng cực tím ở trong ống nên nguy cơ phơi nhiễm với tia cực tím được giảm hay loại trừ Gắn thêm đèn cực tím vào ống thông khí hay ở những khu vực nguy cơ cao như phòng soi phế quản, phòng sinh thiết hay những khu vực nơi có thể gặp những bệnh nhân lao Chưa có tài liệu nào khuyến khích sử

dụng đèn cực tím ở phòng bệnh nhân, ánh sáng cực tím có thể gây bỏng da và mắt, trên lý thuyết có thể gây đục thủy tinh thể và ung thư da

1.5.3 Vật dụng bảo vệ hô hấp cá nhân

Vật dụng bảo vệ hô hấp cá nhân nhằm bảo vệ nhân viên y tế không hít phải những phân tử nhiễm trùng tại những nơi mà kiểm soát môi trường và hành chính không đủ để làm giảm nồng độ phân tử nhiễm khuẩn Sử dụng khẩu trang hô hấp (Mask N95 hoặc P97, P100) trong phòng cách ly, hoặc trong khi làm những thủ thuật có xâm lấn Người mang khẩu trang cần sử dụng đúng cách để bảo vệ được chính mình

1.5.4 Cải thiện chương trình phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp

Bảo vệ nhân viên y tế qua chương trình phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp là rất quan trọng Cần quan tâm đến vấn đề phơi nhiễm nghề nghiệp với các bệnh nguyên đường máu như HIV, viêm gan B,C và đường hô hấp như lao Các biện pháp bao gồm:

1.5.4.1 Nâng cao kiến thức cho nhân viên y tế:

Các điều tra cho thấy rằng hiểu biết về nguy cơ lan truyền bệnh cũng như về kiểm soát nhiễm bệnh vẫn còn hạn chế trong số nhân viên y tế Như thế, giáo dục và đào tạo cho nhân viên y tế về những phơi nhiễm do nghề nghiệp và hướng dẫn các biện pháp thực hiện an toàn là cần thiết

Triển khai hệ thống báo cáo phơi nhiễm do nghề nghiệp

1.5.4.2 An toàn phòng xét nghiệm lao

Nguy cơ nhiễm lao của nhân viên các phòng xét nghiệm có hơn 3 – 5 lần so với những nhân viên làm công tác khác trong cùng một đơn vị công tác (nhân viên hành chính, thư ký…) Chính vì vậy, chúng ta cần phải biết những quy trình nào, thao tác nào tạo ra các “hạt mù” để có biện pháp phòng ngừa làm giảm hạt mù hoặc giám sát được điều đó Trong trường hợp trực khuẩn lao, các hạt mù nguy hiểm nhất là nơi phát sinh ra các phần tử nhỏ (≤ 5µm),

các phần tử này tồn tại, lơ lửng, di động tự do trong phòng xét nghiệm và có thể gây nhiễm bệnh ở những nơi khá xa so với vị trí phát sinh ra chúng

Một số thao tác trong phòng xét nghiệm tạo ra “hạt mù” mà phần lớn <

5 µm như: Mở nắp lọ đờm; Dàn tiêu bản; Mở nắp hộp đựng bệnh phẩm; Mở nắp ống nghiệm đựng chất dịch; Lắc bệnh phẩm bằng tay hoặc bằng máy để thuần nhất đờm; Ly tâm, vỡ ống nghiệm trong khi ly tâm; Vỡ đổ các hộp đờm; Vỡ ống bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn lao; Trộn dịch bằng pipette; Loại

bỏ nước nổi sau ly tâm

Để giảm bớt tình trạng lây nhiễm trong phòng xét nghiệm, các biện pháp an toàn dựa trên nguyên tắc sau:

- Giảm bớt sự tạo thành các hạt mù

- Bảo quản các bệnh phẩm tạo ra hạt mù

- Diệt vi khuẩn tồn tại trong hạt mù

- Hệ thống nước thải thuốc nhuộm đảm bảo kín

- Có khu vực dành riêng để lồng kính bảo vệ

- Mọi thao tác có thể tạo thành hạt mù gây nhiễm đều phải làm trong lồng kính (mở nắp lọ đờm làm tiêu bản, cấy bệnh phẩm…) Đường thoát không khí của lồng kính an toàn phải đi qua màng lọc HEPA (High – Efficiency – Partiailate – AIR) để lọc các phần tử trong không khí trước lúc khí thoát ra ngoài

Lây theo đường không khí không phải là đường lây lao duy nhất Hàng loạt quy trình tiến hành để chẩn đoán bệnh do trực khuẩn hay để phân lập vi

khuẩn đều có cơ hội gây lây nhiễm bất thường Vết cắt hay vết xước ở da không buộc băng bó cũng có diện tích tiếp xúc với khu vực nhiễm khuẩn Một người làm việc trong khoa vi sinh có thể gặp tai biến do khi cấy vi khuẩn bằng kim và bơm tiêm bất chợt chọc qua da, hoặc do các mảnh thủy tinh vỡ

có nhiễm khuẩn Còn các cách lây nhiễm khác tuy ít nhưng vẫn có vì vậy mọi diện tích và dụng cụ trong phòng xét nghiệm phải được coi là khu vực thường xuyên lây nhiễm Các bộ phận đó được thường xuyên lau chùi sạch sẽ bằng các phương tiện diệt khuẩn sẵn có: giẻ lau hoặc gạc thấm chất xát trùng, nồi hấp, ánh sáng đèn cực tím Giữ sạch sẽ nơi làm việc là điều cơ bản của an toàn phòng xét nghiệm

1.5.4.3 Các biện pháp an toàn

Tủ an toàn sinh học(biosafety cabinet)Trang bị này hết sức cần thiết để giảm

khả năng nhiễm khuẩn trong phòng xét nghiệm

Cấu tạo của lồng bảo vệ gồm:

Hệ thống màng lọc HEPA: lọc giữ vi khuẩn lại trên màng nên không khí thoát

ra ngoài là không khí sạch Khi màng lọc bẩn (không khí không đi qua được) thì cần thay màng mới Màng lọc bẩn phải được ngâm vào dung dịch Aldehylformie + Methanol để khử khuẩn trước khi thải bỏ

Quạt ly tâm hút gió: hút không khí đi qua màng lọc Không khí luôn tràn từ ngoài vào trong lồng bảo vệ nhằm mục đích bảo vệ cho người thao tác kỹ thuật

Cách kiểm tra quạt có hoạt động hay không: đóng cửa ra vào phòng xét nghiệm, bật quạt ly tâm hút gió, để ngọn đèn cồn ở cửa lồng bảo vệ, nếu ngọn đèn tạt nghiêng mạnh về phía trong lồng bảo vệ là quạt ly tâm có chạy, còn ngược lại, nếu ngọn lửa đèn cồn đứng im là quạt không chạy Cần phải kiểm tra quạt hàng ngày

Hệ thống đén chiếu sáng

Hệ thống đén cực tím UV: Gồm đèn UV trước và sau màng lọc

+ Đèn UV trước màng lọc: diệt khuẩn ở mặt bằng lồng bảo vệ Chỉ bật sau khi kết thúc mọi thao tác trong lồng bảo vệ

+ Đèn UV sau màng lọc: bật trong khi thao tác kỹ thuật trong lồng bảo vệ để diệt khuẩn còn sót lại trong không khí sau khi đi qua màng lọc (mặc dù số lượng vi khuẩn này không nhiều)

Chú ý: Sử dụng đèn cực tím UV 2 – 4 giờ/ ngày Khi đèn UV hết tác dụng (sau khoảng 600 giờ) tiến hành thay đèn mới Khi nguồn sáng giảm xuống dưới 70% so với lúc ban đầu thì thay bóng

Đặt lớp gạc (4 – 6 lớp) hay khăn mặt thấm chất diệt khuẩn (Crezyl 5% hoặc amphyl 3%) trong lúc làm việc trên mặt chỗ làm trong lồng kính; điều này giúp diệt vi khuẩn có trong chất vương vãi trong lồng kính)

Các biện pháp an toàn khác

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, trước khi thao tác một kỹ thuật

- Có bình chứa Crezyl 5% hoặc amphyl 3% ở mọi phòng Khi gặp tai biến như vỡ ống nuôi cấy, đổ lọ đờm – thì thấm ngay các hóa chất trên và để đó 1 giờ trước khi gắp bỏ đi

- Tất cả các thùng chứa vật liệu, đồ thủy tinh nhiễm bẩn đều phải có nắp đậy Luôn đảm bảo các thùng này có chất khử khuẩn hoặc nước trước lúc đặt vào nồi hấp

- Dùng các lọ đờm đúng quy định, ống nghiệm, ống ly tâm có nắp xoáy

- Ly tâm: chỉ mở ống nghiệm sau khi ly tâm trong lồng an toàn (để hạn chế sự lan tỏa của hạt mù)

- Nồi hấp: để nồi hấp nơi phù hợp để tiệt trùng các vật phẩm bẩn, các vật sử dụng lại hoặc diệt khuẩn trước lúc loại bỏ hay rửa sạch dung lại

(Nếu không có nồi hấp, mọi dụng cụ sẽ được luộc sôi 1000 trong 30 phút) -Không hút chất dịch qua pipette bằng miệng, phải sử dụng máy hút hoặc quả bóp cao su

1.5.4.4 Các dung dịch sát khuẩn lao:

Vi khuẩn lao bền vững hơn các vi khuẩn khác khi tiếp xúc với hóa chất, cho nên thời gian cần để diệt vi khuẩn lao dài hơn, có thể từ vài phút đến hàng giờ tùy thuộc vào thành phần hóa chất Nhưng không phải dung dịch sát trùng nào cũng có tác dụng diệt vi khuẩn lao Chỉ sử các dung dịch đã chứng minh bằng thực nghiệm Các dung dịch sát trùng thường được sử dụng: crezyl 5%, phenol 5%, Lysol 3%, formol 5% - 10% để xông phòng

Để sát trùng tay dung cồn Ethyl 70% sau đó rửa tay lại bằng xà phòng

Ngoài ra có thể dung nước Javel 5 Cl2 để lau chùi, ngâm rửa dụng cụ

1.5.4.5 Các biện pháp an toàn cho nhân viên

- Được đào tạo về kỹ thuật và quy chế an toàn sinh học

- Thử phản ứng Mantoux 6 tháng/lần

- Chụp X quang cho người có phản ứng Mantoux dương tính

- Trang phục đầy đủ (áo choàng, khẩu trang, găng tay cao su, mũ)

Tuy vậy, cần nhớ rằng cho dù trang bị phòng xét nghiệm an toàn đến đâu cũng không bỏ qua việc thao tác kỹ thuật thận trọng, tỷ mỉ và ý thức cảm nhận an toàn của kỹ thuật viên

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bảng 2.1 Xác định đối tượng nghiên cứu

Nhân viên y tế khu vực phòng khám, điều trị, chống nhiễm khuẩn (tiếp xúc trực tiếp với

Dân cư sống xung quanh bệnh viện

Người dân sống liền kề bệnh viện trong vòng bán kính 500 m

Dân cư sống cách

xa bệnh viện (nhóm chứng)

Người dân ở một thôn thuộc một xã cách BV 6

km

Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (nhóm chứng)

Bác sỹ, y tá điều dưỡng,

hộ lý, KTV XN, Kế toán, Dược sỹ, Văn thư, Lái xe, Bảo vệ, Bác sỹ CĐT, Cán

bộ thống kê, CB quản lý

Đối tượng nghiên cứu:

- Nhân viên y tế đang làm việc tại: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình; Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình

- Dân cư : Sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trong vòng bán kính 500 m

Dân cư thôn Thắng Cựu, xã Phú Xuân, TP Thái Bình

Tự nguyện tham gia nghiên cứu, hoàn toàn khoẻ mạnh, không mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính, không sử dụng bất cứ một loại thuốc nào tại thời điểm nghiên cứu

- Không khí, nước thải, bụi bề mặt trên các thiết bị, dụng cụ của BV

- Sổ sách, báo cáo của bệnh viện

2.1.2 Thời gian nghiên cứu : Từ 2002 đến năm 2011

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu :

- Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình

- Bệnh viện Tâm thần Thái Bình

- Xã Vũ Chính, xã Phú Xuân – thành phố Thái Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu :

Hồi cứu số liệu

- Dân cư quanh BV

- Môi trường (Không khí, bụi bề mặt, quệt mũi, nước thải)

Can thiệp:

- Sắp xếp bố trí lại phòng, dây truyền KCB

- Truyền thông

- VSMT

- Tập huấn

Đánh giá MT sau can thiệp:

- Nhóm tiếp xúc gián tiếp với BN lao

- Nhóm nghỉ hưu, chuyển công tác

Nghiên cứu được tiến hành từ năm 2002 đến năm 2011 và được chia làm ba giai đoạn :

2.1.1.1 Giai đoạn 1(2002) : Nghiên cứu trước can thiệp

Nghiên cứu cắt ngang có so sánh với nhóm chứng và các số liệu trong các nghiên cứu có liên quan (năm 1998) nhằm :

- Xác định nguy cơ nhiễm lao, mắc lao của cán bộ và dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (có so sánh với nhóm chứng tương ứng là cán bộ Bệnh viện Tâm thần và dân cư thôn Thắng Cựu xã Phú Xuân)

- Phát hiện sự có mặt của trực khuẩn lao trong môi trường bệnh viện ở 2 thời điểm theo mùa (ngày nắng khô và ngày mưa ẩm)

- Xác định các yếu tố ảnh hưởng nhằm đề xuất biện pháp can thiệp phù hợp

2.1.1.2 Giai đoạn 2 (2004 – 2005) : Tiến hành một số biện pháp can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn lao của cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình dựa trên kết quả nghiên cứu trước can thiệp Trên cơ sở phân tích kết quả trước can thiệp, nhóm nghiên cứu đã đề xuất và phối hợp với cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình thực hiện một số biện pháp can thiệp trong điều kiện cho phép của Bệnh viện Các biện pháp can thiệp nhằm vào 3 nhóm đối tượng :

- Cơ sở vật chất: Bố trí các phòng làm việc đảm bảo điều kiện thông gió

và đủ ánh sáng, lắp đèn cực tím

- Cán bộ Y tế: Tập huấn, sử dụng các biện pháp vệ sinh cá nhân

- Bệnh nhân: Quản lý, giáo dục sức khỏe

2.1.1.3 Giai đoạn 3 : Nghiên cứu cắt ngang nhằm đánh giá lại môi trường (2006)

và Mantoux cho nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (2011)

Bảng 2.2 Các biện pháp can thiệp

Khử khuẩn dụng cụ, đồ đạc đúng quy trình

PK, phòng XN, phòng chụp XQ

18 giờ tối - 6 giờ sáng

Sau khi sử dụng

Cán bộ y

tế

Trang phục quần áo blu,

mũ, khẩu trang đầy đủ trong quá trình khám, điều trị cho bệnh nhân

Bác sỹ, y tá điều dưỡng, hộ lý

Giờ làm việc

Rửa tay đúng quy trình, sát trùng bằng cồn Ethyl 70% sau đó rửa lại bằng

xà phòng

Bác sỹ, y tá điều dưỡng, kỹ thuật viên xét nghiệm, hộ lý

Sau các thủ thuật khám chữa bệnh, làm xét nghiệm

Tắm gội, thay quần áo,

mũ khẩu trang

Bác sỹ, y tá điều dưỡng, kỹ thuật viên xét nghiệm, hộ lý

Cuối giờ làm việc hàng ngày

Tập huấn các quy định an toàn sinh học, an toàn phòng xét nghiệm

Kỹ thuật viên xét nghiệm

Bệnh

nhân

Quy định chỗ ngồi chờ khám bệnh ở nơi thoáng gió

Bệnh nhân Trong thời gian

chờ khám bệnh

Thông qua Hội đồng BN giáo dục ý thức phòng lây bệnh cho những người xung quanh

Bệnh nhân Tuần 1 lần

Nhổ đờm đúng nơi quy định

Thường xuyên

2.2.2 Chọn mẫu [13]

2.2.2.1 Chọn nhóm nghiên cứu: Chọn mẫu có mục đích nhằm xác định nguy

cơ nhiễm lao của cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và dân cư sống xung quanh bệnh viện

Chọn nhân viên y tế :

Toàn bộ cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là 72 người Tuy nhiên tại thời điểm nghiên cứu trước can thiệp, có 4 cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi đi học nên số đối tượng thực sự tham gia nghiên cứu là 68 người

Chọn dân cư

Toàn bộ dân cư sống gần Bệnh viện Lao và Bệnh phổi (trong vòng bán kính 500m) gồm 300 người, vì vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 300 người và cỡ mẫu của nhóm chứng cũng là 300 người

2.2.2.2 Chọn nhóm chứng để so sánh :

Chọn nhân viên y tế :

Chọn toàn bộ cán bộ Bệnh viện Tâm thần gồm có 72 người

Lý do chọn cán bộ Bệnh viện Tâm thần Thái Bình vào nhóm chứng là

vì Bệnh viện này có một số đặc trưng tương tự Bệnh viện Lao và Bệnh phổi như: số lượng cán bộ, cùng là cơ sở điều trị bệnh xã hội, cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh tương tự nhau, cách nhau 3 km

Chọn dân cư

Chọn 300 người ở nhóm chứng (xã Phú Xuân) như sau:

Chọn ngẫu nhiên 1 xóm trong danh sách 13 xóm của xã Phú Xuân Sau

đó chọn ngẫu nhiên 300 người trong danh sách dân cư của xóm đã được chọn Dân cư thôn Thắng Cựu, xã Phú Xuân (xã cách Bệnh viện Lao và Bệnh phổi 6 km, có đặc điểm tương tự như xã Vũ Chính là xã có Bệnh viện Lao và Bệnh phổi đóng trên địa bàn về đặc điểm địa lý, kinh tế, văn hóa và xã hội )

2.2.2.3 Khảo sát mức độ phân tán trực khuẩn lao trong môi trường trong

δ: là mức sai số tương đối mong muốn là 0,35

2.2.2.4 Thời gian lấy mẫu:

- Mẫu được thu thập vào 2 ngày có thời tiết khác nhau, ngày mưa ẩm và ngày nắng, khô

- Mẫu không khí, mẫu bụi bề mặt và mẫu ngoáy mũi nhân viên y tế được lấy vào 2 thời điểm trong ngày: buổi sáng, trước giờ làm việc và buổi chiều cuối giờ làm việc Riêng mẫu nước thải lấy ở vị trí trước và sau xử lý

2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Mẫu môi trường:

Để thu được 100% vi khuẩn có trong mẫu, giấy lọc gelatin được dùng trong thiết bị thu mẫu không khí và các tâm bông lấy mẫu quệt cũng được phủ

gelatin trong điều kiện vô khuẩn

- Thu mẫu không khí: 46 mẫu không khí được lấy tại các vị trí:

+ Khu vực phòng khám: 7 mẫu

+ Khu vực chụp X-quang: 7 mẫu

+ Khu vực xét nghiệm: 13 mẫu

+ Khu vực bệnh phòng (có BN lao phổi AFB dương tính): 7 mẫu

+ Khu vực hành chính: 4 mẫu

+ Khu vực sân chơi, vườn: 4 mẫu

+ Khu vực cổng bệnh viện: 4 mẫu

Thiết bị thu mẫu không khí Airport MD8 là thiết bị dùng để kiểm soát phòng sạch trong bệnh viện và các phòng thí nghiệm…, sử dụng màng lọc gelatin có giá đỡ Cyrolit, đường lọc 80mm, cỡ lỗ 03 μm, lưu tốc khí cài đặt trong quá trình lấy mẫu là 50m3/phút, thể tích 1000 m3 Như vậy, để lấy một mẫu không khí cần 20 phút Ưu điểm của gelatin là có thể hoà tan hoàn toàn trong nước và môi trường nuôi cấy vì vậy vi khuẩn thu được là 100%

Thiết bị AirPort MD8 dùng để lấy mẫu không khí

- Thu mẫu bụi bề mặt: gồm 68 mẫu quệt bề mặt các đồ vật, dụng cụ tại các vị trí:

+ Khu vực bệnh phòng: 22 mẫu

+ Khu vực chụp X-quang: 17 mẫu

+ Khu vực xét nghiệm: 15 mẫu

+ Phòng khám: 11 mẫu

+ Chống nhiễm khuẩn: 1 mẫu

+ Khoa điều trị: 2 mẫu

Kỹ thuật thu mẫu: dùng tăm bông đã được phủ gelatin trong môi trường

vô khuẩn quệt lên bề mặt đồ vật nhằm thu được toàn bộ vi khuẩn khi hòa tan trong trong dung dịch đệm

- Mẫu quệt trong mũi nhân viên y tế: gồm 96 mẫu quệt trong mũi nhân viên y

Bảo quản và vận chuyển mẫu:

- Mẫu sau khi thu thập, được bảo quản trong các dụng cụ vô khuẩn, đựng trong bình tích lạnh, nhiệt độ 00C