Nghiên cứu phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa sau giai đoạn cấp bằng bài “thông mạch dưỡng não ẩm” và điện châm

đặt vấn đề Tai biến mạch não (TBMN) là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một số rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và do nguyên nhân huyết quản 17, 22, 110. Tai biến mạch não là nhóm bệnh gây tử vong đứng thứ hai trên toàn cầu và là nguyên nhân đứng thứ ba ở các n−ớc phát triển sau bệnh ung th− và tim mạch. Theo Mac Donald và cộng sự (2000), khoảng 0,2% dân số mắc tai biến mạch não và hơn 1% số ng−ời trên 65 tuổi mắc bệnh này, nh−ng trong số những ng−ời sống sót sau tai biến mạch não có ít nhất một nửa bị tàn tật vĩnh viễn. Do đó, điều trị và nhất là dự phòng luôn có tính chất cần thiết 25. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đ−a ra thông báo TBMN là “Bệnh dịch của toàn thế giới đe doạ đến đời sống sức khoẻ ng−ời dân” 114. Tai biến mạch não là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học liên quan đến thực hành của nhiều chuyên khoa nh− : Thần kinh, Hồi sức cấp cứu, Tim mạch, Lão khoa, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh, Phục hồi chức năng, Sinh hoá, Huyết học, Phẫu thuật thần kinh và Y học cổ truyền 25. Tai biến mạch não gồm hai thể phổ biến là chảy máu não và nhồi máu não, trong đó chủ yếu là nhồi máu não chiếm khoảng 80% các tr−ờng hợp 1, 11, 17, 80,113. Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc, nhu mô não đ−ợc động mạch đó t−ới máu không đ−ợc nuôi d−ỡng có thể bị hoại tử, nên phát sinh các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn th−ơng 66. ở Việt Nam, tỷ lệ TBMN dao động quanh mức 104100.000 dân tại một số quận ở Hà Nội, 106100.000 dân ở thành phố Huế và 409100.000 dân ở thành phố Hồ Chí Minh 11. 2 Ngày nay những ph−ơng tiện chẩn đoán hiện đại nh− chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng h−ởng từ hạt nhân, chụp mạch số hoá xoá nền… cùng với các thuốc điều trị, đã giúp cho việc dự phòng và điều trị TBMN hiệu quả cao, cải thiện đáng kể tiên l−ợng của bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên TBMN để lại di chứng cho ng−ời bệnh nặng nề và kéo dài, nên việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân với nhiều ph−ơng pháp là nhu cầu cấp bách nhằm giảm bớt tối đa di chứng, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoà nhập với cuộc sống gia đình và xã hội 12, 18. Những năm qua ngành y tế n−ớc ta đã thừa kế và phát huy đ−ợc những vốn quý của y học cổ truyền, cũng nh− việc kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị đã thu đ−ợc kết quả đáng kể. Để góp phần nâng cao hiệu quả trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân nhồi máu não, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu động mạch n∙o giữa sau giai đoạn cấp bằng bài “Thông mạch d−ỡng n∙o ẩm” và điện châm. Đề tài nhằm ba mục tiêu: 1 Xác định tính an toàn của bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” trên động vật thực nghiệm. 2 Đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa bằng bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm”và điện châm trên lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng. 3 Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc và điện châm trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa.

Để hoμn thμnh luận án nμy, tôi xin chân thμnh cảm ơn:

- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đμo tạo sau Đại học, Khoa Y học cổ

truyền, Bộ môn Thần kinh, Bộ môn Dược lý trường Đại học Y Hμ Nội

đã tạo điều kiện vμ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vμ lμm luận án

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Thần kinh,

Khoa Sinh hoá, Khoa Huyết học, Khoa Chẩn đoán hình ảnh vμ Khoa

Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép vμ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập vμ nghiên cứu

- Ban Giám đốc Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ương vμ các khoa,

phòng trong Bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện

- Giáo sư-Tiến sỹ Lê Đức Hinh - Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt

Nam, nguyên Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai lμ người thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ vμ giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập vμ nghiên cứu Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngμnh, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận án

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Phạm Văn Trịnh, nguyên phó Khoa Y học cổ

truyền Trường Đại học y Hμ Nội, người thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu vμ hướng dẫn tôi hoμn chỉnh luận án nμy

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Nhược Kim - Trưởng khoa Y học cổ

truyền trường Đại học y Hμ Nội, người thầy đã giảng dạy vμ đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoμn thμnh luận án nμy

- Các Thầy-Cô khoa Y học cổ truyền, Bộ môn Thần kinh trường Đại

học y Hμ Nội, Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, với những kinh nghiệm vμ lòng nhiệt tình đã tận tâm truyền đạt cho tôi những kiến thức trong suốt thời gian học tập vμ hoμn thμnh luận án

- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thμnh tới tất cả các bệnh nhân tình

nguyện tham gia nghiên cứu

- Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình, bạn

bè, các đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận án

- Bản Luận án nμy không thể tránh khỏi thiếu sót Tôi rất mong nhận

được những ý kiến đóng góp quý báu của các Thầy - Cô vμ đồng nghiệp để bản luận án nμy được hoμn thiện hơn

Xin trân trọng cảm ơn !

Tác giả

Nguyễn Công Doanh

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, c¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nªu trong LuËn ¸n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c

T¸c gi¶ LuËn ¸n

NguyÔn C«ng Doanh

ALT Alanine aminotransferase

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Tình hình bệnh tai biến mạch não trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Những nghiên cứu về bệnh tai biến mạch não trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam 5

1.2 Quan điểm Tai biến mạch não theo y học hiện đại 6

1.2.1 Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não 6

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của TBMN 10

1.2.3 Nguyên nhân nhồi máu não 13

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 14

1.2.5 Lâm sàng nhồi máu não 16

1.2.6 Cận lâm sàng nhồi máu não 20

1.2.7 Tiên lượng 23

1.2.8 Chẩn đoán xác định nhồi máu não 23

1.2.9 Nguyên tắc điều trị 24

1.2.10 Phương pháp dự phòng 24

1.3 Quan điểm TBMN theo y học cổ truyền 25

1.3.1 Quan điểm về não 25

1.3.2 Quan điểm về tai biến mạch não 25

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của trúng phong 26

1.3.4 Các thể lâm sàng và trị liệu 28

1.4 Nguồn gốc bài thuốc nghiên cứu 37

1.4.1 Nguồn gốc bài thuốc nghiên cứu 37

1.4.2 Thành phần và vai trò tác dụng của các vị thuốc 37

Chương 2: Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 40

2.1 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu 40

2.1.1 Thuốc nghiên cứu 40

2.1.2 Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu 41

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 42

2.3 Phương pháp nghiên cứu 44

2.3.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm 44

2.3.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 46

2.4 Địa điểm thực hiện và thời gian nghiên cứu đề tài 56

2.5 Phương pháp Xử lý số liệu 56

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 56

2.7 Thiết kế nghiên cứu tổng quát 57

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 58

3.1 Kết quả nghiên cứu thực nghiệm thuốc thông mạch dưỡng não ẩm 58

3.1.1 Nghiên cứu độc tính cấp (LD50) 58

3.1.2 Độc tính bán trường diễn 58

3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 70

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa 70 3.2.2 Kết quả điều trị bằng bài thuốc “Thông mạch dưỡng não ẩm” và điện châm 77

3.2.3 Kết quả nghiên cứu một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu 89

3.2.4 Các tác dụng không mong muốn của bài thuốc “Thông mạch dưỡng não ẩm” 91

3.2.5 Các tác dụng không mong muốn của điện châm 91

Chương 4: Bàn luận 92

4.1 Tính an toàn của bài thuốc “Thông mạch dưỡng não ẩm” 92

4.1.1 ảnh hưởng của “Thông mạch dưỡng não ẩm” đến hệ thống tạo máu 93 4.1.2 ảnh hưởng của “Thông mạch dưỡng não ẩm” đến chức năng gan 94

4.1.3 ảnh hưởng của “Thông mạch dưỡng não ẩm” đến chức năng thận 96 4.1.4 ảnh hưởng của “Thông mạch dưỡng não ẩm” trên mô bệnh học đại thể và vi thể của gan và thận thỏ thực nghiệm 96

4.3 Tác dụng cải thiện các triệu chứng lâm sàng bằng bài thuốc "Thông mạch d−ỡng não ẩm” và điện châm 1064.3.1 Kết quả phục hồi chức năng theo y học hiện đại 1064.3.2 Kết quả điều trị phục hồi chức năng theo y học cổ truyền 1124.4 Tác dụng điều trị của bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” và điện châm theo quan điểm của y học cổ truyền 1154.5 Kết quả nghiên cứu về một số chỉ số huyết học và sinh hóa máu trên lâm sàng 1264.5.1 Các chỉ số huyết học 1264.5.2 Các chỉ số sinh hóa 1274.6 Các tác dụng không mong muốn của bài thuốc “Thông mạch d−ỡng não ẩm” và điện châm trên lâm sàng 127

Kết luận 128 Kiến nghị 130 Danh mục các công trình đã công bố liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 3.1 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến thể trọng thỏ 59Bảng 3.2 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến số lượng hồng cầu

trong máu thỏ 60Bảng 3.3 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hàm lượng huyết

sắc tố trong máu thỏ 61Bảng 3.4 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hematocrit trong

máu thỏ 61Bảng 3.5 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến số lượng bạch cầu

trong máu thỏ 62Bảng 3.6 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến công thức bạch

cầu trong máu thỏ 63Bảng 3.7 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến số lượng tiểu cầu

trong máu thỏ 64Bảng 3.8 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hoạt độ ALT trong

máu thỏ 65Bảng 3.9 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hoạt độ AST trong

máu thỏ 65Bảng 3.10 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hàm lương

Bilirubin toàn phần trong máu thỏ 66Bảng 3.11 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hàm lương Protein

toàn phần trong máu thỏ 67Bảng 3.12 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hàm lương

Albumin trong máu thỏ 67

Bảng 3.14 ảnh hưởng của Thông mạch dưỡng não ẩm đến hàm lương

Creatinin trong máu thỏ 68

Bảng 3.15 Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu 71

Bảng 3.16 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị 72

Bảng 3.17 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nghiên cứu 73

Bảng 3.18 Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT và CHT 73

Bảng 3.19 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị 74

Bảng 3.20 Tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow trước điều trị 75

Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân theo độ liệt Henry trước điều trị 75

Bảng 3.22 Đặc điểm bệnh nhân theo độ liệt Rankin trước điều trị 76

Bảng 3.23 Đặc điểm bệnh nhân theo thang điểm Barthel trước điều trị 76

Bảng 3.24 Phân loại hai thể trúng phong kinh lạc-trúng phong tạng phủ ở thời điểm bệnh nhân giai đoạn cấp trước điều trị 77

Bảng 3.25 Phân loại chứng hư - chứng thực trước điều trị 77

Bảng 3.26 Tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow của các bệnh nhân sau 30 ngày điều trị 78

Bảng 3.27 Điểm trung bình Glasgow trước và sau điều trị 78

Bảng 3.28 Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn sau điều trị 78

Bảng 3.29 Chỉ số huyết áp trước và sau điều trị 79

Bảng 3.30 Kết quả phục hồi theo độ liệt Henry sau 30 ngày điều trị 80

Bảng 3.31 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt Henry sau 30 ngày điều trị 81

Bảng 3.32 Kết quả phục hồi theo thang điểm Rankin sau 30 ngày điều trị 81

Bảng 3.33 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt Rankin sau 30 ngày điều trị 82

Bảng 3.34 Kết quả phục hồi theo thang điểm Barthel sau 30 ngày điều trị 82

Bảng 3.35 Sự chuyển dịch độ liệt Barthel sau 30 ngày điều trị 83

Bảng 3.37 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt Henry của hai thể trúng phong sau

30 ngày điều trị 84Bảng 3.38 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt theo Rankin sau 30 ngày điều trị

của hai thể trúng phong 85Bảng 3.39 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt theo bảng điểm Barthel sau 30 ngày

điều trị của hai thể trúng phong 85Bảng 3.40 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt Henry của hai chứng hư - thực sau

30 ngày điều trị 86Bảng 3.41 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt Rankin của hai chứng hư - thực sau

30 ngày điều trị 87Bảng 3.42 Kết quả sự chuyển dịch độ liệt theo Barthel của hai chứng hư -

thực sau 30 ngày điều trị 88Bảng 3.43 Số lượng hồng cầu, Hàm lượng huyết sắc tố, hàm lượng

Hematocrit trước và sau điều trị 89Bảng 3.44 Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin trước và sau điều trị 89Bảng 3.45 Hàm lượng ure, creatinin, glucose, hoạt độ AST, ALT máu trước

và sau điều trị 90Bảng 4.46 Hàm lượng cholesterol, triglycerid, Cholesterol -HDL,

Cholesterol-LDL máu trước và sau điều trị 90Bảng 3.47 Tác dụng không mong muốn của bài thuốc 91Bảng 3.48 Tác dụng không mong muốn của điện châm: 91

Biểu đồ 3.1 Tuổi của các đối t−ợng nghiên cứu 70Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lâm sàng khởi phát bệnh 71Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 72

Hình 1.1 Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não 4

Hình 1.2 Các động mạch của não và màng não 8

Hình 1.3 Hình ảnh vùng não được nuôi dưỡng bằng các động mạch 19

Hình 2.1 Huyệt đầu mặt cổ 48

Hình 2.2 Hình chi trên 48

Hình 2.3 Hình chi dưới 48

danh mục sơ đồ Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu tổng quát 57

đặt vấn đề

Tai biến mạch não (TBMN) là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một số rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và do nguyên nhân huyết quản [17], [22], [110]

Tai biến mạch não là nhóm bệnh gây tử vong đứng thứ hai trên toàn cầu

và là nguyên nhân đứng thứ ba ở các nước phát triển sau bệnh ung thư và tim mạch Theo Mac Donald và cộng sự (2000), khoảng 0,2% dân số mắc tai biến mạch não và hơn 1% số người trên 65 tuổi mắc bệnh này, nhưng trong số những người sống sót sau tai biến mạch não có ít nhất một nửa bị tàn tật vĩnh viễn Do đó, điều trị và nhất là dự phòng luôn có tính chất cần thiết [25]

Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đưa ra thông báo TBMN là “Bệnh dịch của toàn thế giới đe doạ đến đời sống sức khoẻ người dân” [114]

Tai biến mạch não là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học liên quan

đến thực hành của nhiều chuyên khoa như : Thần kinh, Hồi sức cấp cứu, Tim mạch, Lão khoa, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh, Phục hồi chức năng,

Sinh hoá, Huyết học, Phẫu thuật thần kinh và Y học cổ truyền [25]

Tai biến mạch não gồm hai thể phổ biến là chảy máu não và nhồi máu não, trong đó chủ yếu là nhồi máu não chiếm khoảng 80% các trường hợp [1], [11], [17], [80],[113]

Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc, nhu mô não được

động mạch đó tưới máu không được nuôi dưỡng có thể bị hoại tử, nên phát sinh các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [66]

ở Việt Nam, tỷ lệ TBMN dao động quanh mức 104/100.000 dân tại một

số quận ở Hà Nội, 106/100.000 dân ở thành phố Huế và 409/100.000 dân ở thành phố Hồ Chí Minh [11]

Ngày nay những phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, chụp mạch số hoá xoá nền… cùng với các thuốc

điều trị, đã giúp cho việc dự phòng và điều trị TBMN hiệu quả cao, cải thiện

đáng kể tiên lượng của bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên TBMN

để lại di chứng cho người bệnh nặng nề và kéo dài, nên việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân với nhiều phương pháp là nhu cầu cấp bách nhằm giảm bớt tối đa di chứng, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoà nhập với cuộc sống gia đình và xã hội [12], [18]

Những năm qua ngành y tế nước ta đã thừa kế và phát huy được những vốn quý của y học cổ truyền, cũng như việc kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị đã thu được kết quả

Đề tài nhằm ba mục tiêu:

1- Xác định tính an toàn của bài thuốc “Thông mạch dưỡng não ẩm” trên động vật thực nghiệm

2- Đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu

động mạch não giữa bằng bài thuốc “Thông mạch dưỡng não ẩm”và

điện châm trên lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng

3- Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc và điện châm trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Tình hình bệnh tai biến mạch n∙o trên thế giới vμ ở Việt Nam

1.1.1 Những nghiên cứu về bệnh tai biến mạch não (TBMN) trên thế giới

Từ nhiều thập kỷ qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của TBMN, làm phong phú thêm kinh nghiệm lâm sàng, chẩn

đoán, theo dõi và điều trị

- Từ năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã thành lập 17 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học TBMN ở 12 nước, trong đó có 8 trung tâm ở châu á Các trung tâm này đề ra phương pháp nghiên cứu thống nhất với mục

đích tìm hiểu các chỉ số: dịch tễ học, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong nhằm đánh giá sự biến đổi của TBMN và vai trò của các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm và dự phòng TBMN [100]

- Từ năm 1975 tới nay với các phương pháp chẩn đoán mới như chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hoá xóa nền, kỹ thuật chụp cắt lớp phát photo đơn (SPECT) và chụp cắt lớp phát điện

tử dương (PET) vv, đi đôi với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và việc đẩy mạnh các biện pháp dự phòng đã mang lại những kết quả to lớn trong chẩn đoán và điều trị TBMN [26],[34]

- Năm 1980 L Symon và cộng sự tại Viện Thần kinh Quốc gia Square, Luân Đôn Anh Quốc đã đưa ra một khái niệm rất quan trọng là vùng “nửa tối” hay vùng điều trị, giúp hiểu rõ hơn về cơ chế sinh lý bệnh của TBMN [10], [17], [118]

A: Vùng nhân (thay đổi cấu trúc) B: Vùng nửa tối (thay đổi chức năng)

Hình 1.1 Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu n∙o [118]

ở Nhật Bản, theo Alter M và cộng sự, tỷ lệ mắc TBMN là 7, 9% đối với người trên 40 tuổi, trong đó 12, 6% là nam và 4, 7% là nữ Nhồi máu não chiếm 65, 4% số bệnh nhân, chảy máu não 21, 3%, chảy máu dưới nhện 3,1%, khoảng 10% là TBMN không rõ loại [22]

Tỷ lệ tử vong: từ năm 1970 đến 1990 có nhiều công trình nghiên cứu tại các nước công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Đức, Nhật Bản…

đều có kết luận chung tỷ lệ tử vong do TBMN bắt đầu giảm Quốc gia có tỷ

lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản, mỗi năm giảm 7% và Hoa Kỳ mỗi năm giảm 5% [11]

TBMN tăng lên theo tuổi Theo TCYTTG, TBMN có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 500.000 người mới mắc và phần lớn sau tuổi 55, nam mắc nhiều hơn nữ [17]

1.1.2 Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam

dịch tễ học TBMN trong cộng đồng chỉ mới được quan tâm trong những năm gần đây, qua một số công trình đã được công bố: [trích 31]

- Tỷ lệ mắc, tỷ lệ mới mắc: theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) và qua mẫu điều tra 976.441 người, thấy tỷ lệ hiện mắc là 75, 14/100.000 dân, tỷ

lệ mới mắc 53, 2/100.000 dân

- Theo Hoàng Khánh, Bùi Văn Minh và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc TBMN là 288/100 000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần suất năm cũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67

- Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hằng năm là 416/100 000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100 000 dân

ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và cộng sự điều tra 2.962 bệnh nhân, nhóm chảy máu não chiếm 40, 42%, nhóm nhồi máu não chiếm 59,58%

ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ chảy máu não là 39, 42% và nhồi máu não là 60, 58% Tỷ lệ tử vong: theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ tử vong chung của TBMN là 30%

Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga tỷ lệ tử vong của chảy máu não là 48% và nhồi máu não là 7%

Theo Hoàng Khánh và cộng sự, TBMN tăng lên rõ rệt theo tuổi, chủ yếu

50 tuổi trở lên, đặc biệt ở tuổi 60-70, nam chiếm ưu thế hơn nữ, đặc biệt là thể chảy máu não nam/nữ là: 1,63; thể nhồi máu não nam/nữ là: 1,19 Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ ở TBMN là 1,5

Theo số liệu của công trình nghiên cứu đa trung tâm của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, nam giới mắc TBMN nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là: 1,48 [70] Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga, tỷ lệ nam/nữ ở nhồi máu não là: 2,43

Theo Tôn Chi Nhân, TBMN hay gặp ở lứa tuổi 51-70 (71,8%), tỷ lệ nam/nữ là 1,61 [43]

Theo Doãn Thị Huyền và Lê Văn Thính, bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa tuổi trên 45 là 87,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [29]

TBMN xảy ra quanh năm nhưng thường nhiều hơn về mùa lạnh và những tháng chuyển mùa (tháng 2, tháng 3; tháng 10 và tháng 11) hoặc vào những ngày thay đổi khí hậu đột ngột

Theo Hoàng Khánh, nhồi máu não xảy ra chủ yếu vào tháng 10 và chảy máu não xảy ra nhiều nhất vào tháng 12 [31]

Theo Đào Ngọc Phong TBMN xảy ra nhiều nhất vào sáng sớm Theo Hoàng Khánh, TBMN xảy ra vào ban ngày nhiều hơn (71,94%), buổi sáng thường gặp hơn buổi chiều [31]

1.2 Quan điểm Tai biến mạch n∙o theo y học hiện đại

1.2.1 Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não

* Hệ thống động mạch não: Não được bốn cuống mạch chính tưới máu là: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch sống lưng

+ Động mạch cảnh trong: Có bốn động mạch cung cấp trực tiếp cho não là

động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước Mỗi động mạch này lại chia thành hai ngành, ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm Các ngành nông và ngành sâu không nối tiếp với nhau mà có cấu trúc tận cùng tạo nên một vành đai ranh giới dưới chất trắng gọi là "vùng tới hạn”, đây là khu vực dễ nhồi máu lan tỏa

- Động mạch não trước: Nhánh nông 4/5 các nhánh vỏ não tưới máu cho

mặt trong bán cầu đại não (mặt trong thùy trán kể cả tiểu thùy cạnh trung tâm

và thùy đỉnh) Nhánh sâu có nhánh động mạch Heubner tưới máu cho đùi trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo xám

- Động mạch não giữa: Nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho phần bên

diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thùy đỉnh, thùy thái dương Nhánh sâu cung cấp cho bao trong, thể vân và phía trước của đồi thị

Động mạch não giữa thường có liên quan rất nhiều đến các tai biến mạch não Nhánh sâu bắt nguồn ở quãng nền đi trong rãnh Sylvius, nhánh nông bắt nguồn ở vỏ não (mặt ngoài bán cầu não)

- Động mạch thông sau: Tách từ động mạch cảnh trong, cung cấp máu cho đồi

thị, vùng đưới đồi, bao trong, cuống não

- Động mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não, nhánh sâu

tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, nhân đuôi, đám rối mạch mạc trước của sừng thái dương não thất bên

- Hệ động mạch trung tâm có các nhánh tận không thông nối với nhau và phải chịu áp lực cao, khi chảy máu do tăng huyết áp thường ở vị trí sâu và nặng

Có hai nhánh động mạch hay chảy máu nhất là động mạch Heubner (nhánh

động mạch não trước) và động mạch Charcot (nhánh động mạch não giữa)

- Hệ thống động mạch ngoại vi được nối với nhau bằng một mạng lưới phong phú trên khắp bề mặt của vỏ não, chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy khi huyết áp hạ có thể gây nhồi máu não

- Vùng giao thuỷ giữa các nhánh nông và sâu hay xảy ra tai biến gây tổn thương lan toả như thiếu máu não cục bộ

+ Động mạch sống lưng: Hai động mạch sống lưng đều xuất phát từ động

mạch dưới đòn hai bên, chui qua ống xương của mỏm ngang các đốt sống cổ, sau

đó chui qua lỗ chẩm vào xương sọ, đi ở mặt trước hành tuỷ, đến rãnh hành-cầu hai động mạch sát nhập thành động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não

Động mạch thân nền đến bờ trên cầu não chia đôi thành động mạch não sau;

động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, ống tai trong

- Động mạch não sau: Nhánh nông tưới máu cho mặt trong và dưới thuỳ

thái dương, thuỳ hải mã, phần giữa của thuỳ chẩm, cực chẩm, nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, màng mạch thành hai bên của não thất III, não thất bên, nhân nhạt, nhân đỏ, thể dưới đồi, tuyến tùng, củ não sinh tư, phần giữa của thể gối

Tóm lại động mạch sống lưng tưới máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm [11],[50]

Hình 1.2 Các động mạch của n∙o và màng n∙o [theo 22]

* Hệ thống nối thông của tuần hoàn não

+ Theo Lazorthes và Gemege các hệ thống này nằm ở ba mức [10]:

- Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch lớn trước não với nhau:

động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống

- Mức thứ hai là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thông máu giữa các động mạch não Đa giác Willis được tạo thành với hai cạnh sau

là hai động mạch não sau, hai cạnh bên là hai động mạch thông sau

Hai cạnh trước là hai động mạch não trước; hai nhánh trước được nối thông nhau qua động mạch thông trước

- Mức thứ ba ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não, hình thành một mạng nối chằng chịt

* Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não

• Lưu lượng tuần hoàn não [trích 10]:

- Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn

là 49,8ml ±5,4/100g não/ phút (chất xám: 79,7 ml ± 10,7/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml ± 2,5/100g não/phút)

Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 đến 10 giây

- Theo P Kalvach (2002) lưu lượng tuần hoàn não, là 60 ml/100g/phút Thể tích máu não là 4-5 ml/100g

- Thời gian chuyển máu trung bình: 3,2 đến 3,5 giây

• Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não [trích 11]:

- Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayliss): Khi có thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi huyết áp giảm) để thay đổi sức cản nhằm duy trì một lưu lượng máu tương đối ổn định qua não Trong đó chỉ số huyết áp trung bình bình thường khoảng 90-100mmHg

có vai trò rất quan trọng Cơ chế tự điều hoà sẽ không còn tác dụng khi huyết

áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150 mmHg

Huyết áp trung bình được tính theo công thức sau:

Huyết áp trung bình = Huyết áp tâm thu - Huyết áp tâm trương

3 + Huyết áp tâm trương

- Điều hoà qua chuyển hoá : khi tăng phân áp CO2, mạch máu giãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu và ngược lại tăng phân áp O2 động mạch dẫn

đến co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn máu não

- Điều hoà theo cơ chế thần kinh: trong thực tế, về phương diện giải phẫu

có các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm phân bố cho mạch máu não để

điều hoà vận mạch Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tác nhân kích thích hoặc hủy thụ thể adrenalin-lực alpha cũng như bêta đều không gây thay đổi lưu lượng tuần hoàn não đáng kể Điều đó chứng tỏ vai trò điều hoà lưu lượng tuần hoàn não thông qua hệ thần kinh thực vật này rất yếu

- ảnh hưởng của các yếu tố khác đến lưu lượng tuần hoàn máu não: Các chất làm giảm áp lực trong sọ tăng lưu lương tuần hoàn máu do can thiệp, các thuốc gây mê làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu và mức tiêu thụ O2của nhu mô não, thuốc ngủ làm giảm lưu lượng tuần hoàn máu, thuốc giãn mạch làm tăng nhẹ lưu lượng tuần hoàn máu não (điều kiện mạch máu não bình thường)

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của TBMN

“Yếu tố nguy cơ của TBMN là những đặc điểm cá thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc TBMN cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó” [trích 10]

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: các yếu tố không cải biến

được và các yếu tố có thể cải biến được (Sacco RL và cs., 1997) [15], [26], [71], [100]

* Nhóm các yếu tố không cải biến được: Tuổi cao, giới tính (nam), khu vực địa

lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền

Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:

- Tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao, người từ 75 đến 84 tuổi mắc TBMN nhiều gấp 25 lần lứa tuổi 45 - 54 Tuổi trung bình bệnh nhân TBMN do chảy máu thấp hơn nhóm bệnh nhân TBMN do thiếu máu não Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới 2, 2/1

- Chủng tộc: nguời da đen tỷ lệ mắc TBMN não cao nhất sau đó đến người da vàng cuối cùng là người da trắng

- Địa lý: từ cao giảm dần châu á, Đông Âu, sau là Tây Âu và Bắc Mỹ, thành phố bị nhiều hơn nông thôn

- Di truyền: kết quả nghiên cứu gen và di truyền ở những gia đình có nguy cơ cao

* Nhóm các yếu tố có thể cải biến được

• Tăng huyết áp: ở mọi vùng địa lý các nghiên cứu đều cho thấy huyết

áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc

lập gây ra tất cả các TBMN [32] Tăng huyết áp gặp trong chảy máu não nhiều gấp hai đến ba lần trong nhồi máu não; đặc biệt khi tăng huyết áp có kết hợp với xơ vữa động mạch sẽ là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu não Misiuk (1980) thấy 64,9% bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp, hoặc theo Bousser (1982) khoảng 60-70% số bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp [11], [104], [112]

Quan sát trên 150 bệnh nhân TBMN, Nguyễn Văn Chương và cộng sự thấy 86,0% có tăng huyết áp, tần suất tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân chảy máu não cao gấp ba lần nhồi máu não Trong thực tế bản thân tăng huyết áp cũng có vai trò thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch não [11]

Tại Huế, từ 1992 đến 1994 nghiên cứu 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp ở thể chảy máu não là 90,45% còn ở thể nhồi máu não là 62, 68%, không biết tăng huyết áp trước đó là 72,20% [31]

• Rối loạn chuyển hoá lipid: Theo Bousser M, nguyên nhân xơ vữa

động mạch não chiếm 60 - 70% trong đó 40 - 50% kèm theo tăng huyết áp; cũng theo Bousser MG và Hamin B, tăng huyết áp gây nguy cơ tám lần đối với nhồi máu não và mười ba lần đối với chảy máu não [theo 13]

- Theo một só nghiên cứu, tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu não cục bộ và bệnh lý mạch vành Các tác giả thấy, khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,28 mmol, tỷ

lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần Bên cạnh tác hại tăng cholesterol, người ta thấy hạ quá mức cholesterol cũng có ảnh hưởng bất lợi đến bệnh lý mạch máu não [13], [15], [28], [31], [102]

• Đái tháo đường: là nguy cơ quan trọng, nhất là với tai biến thiếu máu

não, hay phối hợp với tổn thương mạch máu lớn ở não Theo d'Agostino có khoảng 10% bệnh nhân TBMN mắc đái tháo đường Theo Sacco, đái tháo

đường làm tăng nguy cơ TBMN từ 1, 5 đến 3 lần do độ nhớt tăng, phụ thuộc vào loại và mức độ nặng của bệnh ở cả hai giới, không giảm nhẹ với tuổi và

độc lập với tăng huyết áp Không những thế đái tháo đường còn làm trầm trọng hơn TBMN khi khởi bệnh Nguyên nhân chủ yếu làm đái tháo đường là nguy cơ với TBMN là do đái tháo đường làm tăng xơ vữa động mạch Đặc biệt theo nghiên cứu của Trịnh Thanh Hùng, đái tháo đường làm tăng đông máu Như vậy người bị đái tháo đường rất dễ mắc nhồi máu não [11], [13], [17], [91]

• Bệnh tim: là yếu tố nguy cơ quan trọng chủ yếu với tai biến thiếu máu

cục bộ Các bệnh tim chủ yếu là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, phì đại thất trái, sa van hai lá Theo nghiên cứu Framingham rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMN lên năm lần, nguy cơ tăng gấp hai lần ở người có tiền sử bệnh động mạch vành và gấp bốn lần ở người suy tim Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ TBMN 2,3 lần Theo Lemesle, nhồi máu ở vỏ và dưới

vỏ não ở người trên 75 tuổi tăng lên có ý nghĩa khi bị nghẽn mạch tim [81], [90]

• Cơn thiếu máu não thoáng qua là nguy cơ với mọi loại tai biến mạch não

Theo Hankey có khoảng 35% bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua mắc TBMN sau năm năm, trong năm đầu tiên là 17% và thêm 5% sau mỗi năm Có khoảng 50% - 70% bệnh nhân tắc động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua Nhồi máu ổ khuyết liên quan chặt chẽ với huyết áp và cơn thiếu máu não thoáng qua Dechampvallin nghiên cứu trong cộng đồng ở Pháp thấy người mắc TBMN có tiền sử tai biến máu não thoáng qua là 70% với nhồi máu não; 15% với chảy máu não và 15% không xác định thể Cơn thiếu máu não thoáng qua có giá trị báo trước cho TBMN [13], [15], [31]

• Nghiện rượu: dùng nhiều rượu trong một giai đoạn cấp hoặc mạn tính

là nguy cơ quan trọng với TBMN Khả năng mối quan hệ giữa tiêu thụ rượu và TBMN đã được nhận thấy từ thế kỷ XVIII Tiêu thụ quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ TBMN lên đến bốn lần Nghiên cứu Framingham cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa rượu và TBMN Bệnh tăng lên với mức độ tiêu thụ rượu

mạnh Theo Beghi ở Italia nơi tiêu thụ nhiều rượu mạnh thì nguy cơ TBMN là 2,2 với người uống rượu trung bình (ít hơn 60g/ngày ở nam và ít hơn 40g/ngày

ở nữ), và là 2,9 với người nghiện nặng (nhiều hơn 60g/ngày ở nam và 40g/ngày ở nữ) [13], [15], [31], [97]

• Nghiện thuốc lá: Thuốc lá cũng là một nguy cơ rất quan trọng của

TBMN Số liệu nghiên cứu của Framingham cho thấy nguy cơ TBMN là 1,5 - 2,9 lần ở người hút thuốc lá Cũng theo Framingham có 30% người TBMN có nghiện thuốc lá Người nghiện thuốc lá nặng (hút hơn một gói/ngày) làm tăng nguy cơ tai biến thiếu máu não mười một lần và bốn lần với chảy máu dưới nhện so với người không hút thuốc lá [15], [31], [97]

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới, các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch não là tăng huyết áp, xơ vữa động mạch não, bệnh tim, đái tháo

đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tăng acid uric máu, béo phì v.v [24],[25]

1.2.3 Nguyên nhân nhồi máu não

Có ba nguyên nhân lớn: huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch Huyết khối mạch (Thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc mạch (phần lớn do xơ vữa mạch), chủ yếu gồm:

- Xơ vữa mạch

- Viêm động mạch, viêm động mạch thái dương, viêm động mạch hạt, viêm nhiều động mạch, viêm động mạch hạt các mạch lớn (bệnh Takayashu, giang mai)

- Bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng, động mạch đáy não (tự phát hoặc do sang chấn)

- Các bệnh máu: tăng hồng cầu độ I hoặc II, bệnh hồng cầu liềm, giảm tiểu cầu tắc mạch…

- U não chèn ép các mạch máu não, lọt cực dưới lều, chèn ép động mạch não sau, túi phình mạch to đè vào động mạch não giữa

• Co thắt mạch làm cản trở lưu thông máu:

- Co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện

- Co thắt mạch não hồi phục không rõ nguyên nhân, co thắt mạch não sau

đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật

• Nghẽn mạch (Embolism) là do cục máu tắc từ một mạch ở xa não (tim, các mạch lớn ở cổ) bong ra rồi theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm:

- Tắc mạch nguồn gốc xơ vữa chỗ phân đôi động mạch cảnh, vòi cảnh,

động mạch sống lưng khúc tận, quai động mạch chủ

- Nguồn gốc do tim

- Nguồn gốc không rõ

Trong các nguyên nhân nói trên, xơ cứng mạch có tầm quan trọng hàng

đầu, chiếm 60-70% các trường hợp [17], [22], [42], [83], [94]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

Định nghĩa: Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não) xảy ra khi

một mạch máu não bị tắc, nhu mô não được động mạch đó tưới máu không

được nuôi dưỡng bị hoại tử, gây nên các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương

Nhu mô não sau nơi mạch máu não bị tổn thương sẽ xuất hiện những biến đổi nhanh hay chậm phụ thuộc vào lưu lượng máu Tại vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tổn thương sẽ bị hư biến nhiều hơn vùng ngoài lân cận với nó, vùng xung quanh gọi là vùng nửa tối (vung thay đổi chức năng), các tế bào thần kinh chưa hoại tử, còn có khả năng điều trị [11], [60],[83], [94],[118]

Những ngưỡng của lưu lượng máu não trong thiếu máu não cục bộ

- Trong 100g não cần 50ml máu bình thường trong một phút, đó là lưu lượng cần thiết để duy trì sự hoạt động bình thường của tế bào thần kinh

Nếu giảm từ 50 xuống 20ml/phút, tế bào thần kinh duy trì quá trình tiến tới thiếu máu não

- Nếu lưu lượng dao động từ 20 đến 10ml/phút, các tế bào thần kinh mất chức năng, nếu tiếp tục kéo dài, đời sống tế bào thần kinh đình chỉ, vùng xung quanh ở trạng thái nửa tối

- Nếu lưu lượng còn 10 đến 6ml/phút là ngưỡng nhồi máu thực sự, mất sự cực hóa của màng tế bào thần kinh gây hư biến sinh hoá nặng nề đưa đến chết

tế bào thần kinh

- Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều[11], [50]

Phù não trong thiếu máu não cục bộ: Chia làm hai giai đoạn:

* Giai đoạn 1: Phù tế bào

Xảy ra do hậu quả lưu lượng máu não giảm xuống giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi của màng tế bào thần kinh Tăng ion Natri trong màng, các tế bào sao thâu tóm Kali làm tăng thể tích tế bào thần kinh, gây nên chèn ép các nhu mô ngoài tế bào

* Giai đoạn 2: Phù ngoại bào

Do thiếu máu, thiếu oxy, sự chèn ép của các tế bào thần kinh bệnh, gây nên sự hư biến của thành mao quản, nước trong mạch thoát ra ngoài,

đi vào nhu mô kẽ

Năng lượng và sự cân bằng ion, nguồn gốc và sử dụng năng lượng

Oxy và glucose được chuyển hoá thành ATP, chất này cung cấp năng lượng cho sự hoạt động của tế bào thần kinh

- 70% năng lượng để vận chuyển ion

- Đảm bảo cho sự cân bằng giữa ion Natri và Kali của màng tế bào thần kinh Giữ cho thể tích của tế bào thần kinh bình thường

- Cung cấp năng lượng cho bơm Canxi hoạt động

- Tổng hợp các chuyển hoá khác của não

Qua thực nghiệm gây thiếu máu não cục bộ trên súc vật, người ta nhận thấy,

do thiếu máu, lượng oxy sụt giảm, glucose chuyển hoá trong tình trạng yếm khí, sản sinh nhiều lactat từ đó đưa đến toan hoá, biết rằng sau thiếu máu não xảy ra, cơ thể phản ứng bằng cách tăng nhẹ đường huyết một cách nhất thời

Những cơ chế tích luỹ ion canxi

Vai trò của ATP rất quan trọng trong việc đảm bảo cho các bơm Canxi hoạt động Nếu ATP giảm nhiều đưa đến:

- Rối loạn chức năng kiểm soát việc tập trung ion Canxi trong tế bào thần kinh

- Lượng Canxi tự do trong tế bào thần kinh gia tăng

- Những enzym ion Canxi bị hoạt hoá không giới hạn

- Những sản phẩm mất phẩm chất không được luân chuyển

Sự huỷ hoại phospholipid: Đưa đến sản sinh nhiều acid arachidonic

gây nên quá trình mất cân bằng sự tổng hợp prostaglandin và leucotrien, từ đó:

- Sản sinh ra các gốc tự do, các gốc này làm quá trình lão hoá não nhanh

- Rối loạn hoạt động của vi tuần hoàn [10],[11]

1.2.5 Lâm sàng nhồi máu não

1.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng chung

Bệnh cảnh lâm sàng tương đối phong phú so với chảy máu não và tắc mạch,

đa số bệnh nhân có các triệu chứng báo trước khi huyết khối xảy ra Giai đoạn tiền triệu này có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán huyết khối động mạch não Đó là các cơn thiếu máu não thoáng qua, tuỳ theo vị trí của mô não

bị nguy cơ mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau

+ Vùng phân bố của động mạch cảnh, động mạch não giữa: các cơn thoáng báo thường là mù một mắt, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ

+ Hệ sống - nền: chóng mặt, nhìn một thành hai, tê, nhìn mờ, nói khó Các cơn thiếu máu não thoáng qua xuất hiện ngày càng nhiều lần, tồn tại ngày càng lâu và huyết khối động mạch não có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào Hoàn cảnh khởi phát: Thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm

Cách khởi phát của các bệnh nhân huyết khối không giống nhau, nhưng nói chung đa số bệnh nhân khởi phát với các triệu chứng não chung (mệt mỏi, choáng váng, tê bì chi thể ) trước khi xảy ra cơn đột quỵ não từ vài giờ đến vài ngày, sau đó các triệu chứng lâm sàng lần lượt xuất hiện

Cách tiến triển: Các bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng lâm sàng tiến triển tăng nặng dần hoặc tăng nặng theo từng nấc

Các triệu chứng chung: nhức đầu, nôn ít gặp (khoảng 10 -15%) co giật cũng chỉ gặp 10 - 12%, ý thức thường tỉnh hoặc rối loạn ý thức nhẹ, ít hôn mê (trừ khi nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc nhồi máu ở khu vực dưới lều tiểu não) Bệnh nhân có thể có rối loạn cơ tròn, thường gặp bí tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ

Các triệu chứng khu trú: tuỳ theo động mạch bị tổn thương mà có các triệu chứng lâm sàng tương ứng:

* Rối loạn ngôn ngữ, bệnh nhân thường nói khó hoặc rối loạn ngôn ngữ vận động nếu tổn thương ở bán cầu trội

* Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não

* Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bên

* Tổn thương hệ sống - nền gây rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn một thành hai

* Rối loạn tâm thần: chủ yếu thấy bệnh nhân rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc và có nhiều triệu chứng trầm cảm [11],[17],[83]

Nếu tắc đột ngột hoặc khi sự tuần hoàn bổ sung kém thì xuất hiện rõ triệu chứng thần kinh khu trú Điển hình là hội chứng mắt - tháp, biểu hiện:

mất thị lực ở mắt cùng bên động mạch cảnh bị tắc và hội chứng tháp (bại hoặc liệt nửa người) bên đối diện với bên động mạch bị tổn thương, giảm huyết áp võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập ở phía trên chỗ

bị tắc, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu Nếu động mạch cảnh chưa bị tắc hoàn toàn, các triệu chứng thần kinh có thể tạm thời hoặc phục hồi dần một phần sau vài tuần

* Hội chứng động mạch não trước

Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn chi dưới Kèm theo mất sử dụng ở nửa người bên trái do tổn thương thể chai Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời

do tổn thương tiểu thuỳ cạnh trung tâm

* Hội chứng động mạch não giữa

+ Những hội chứng động mạch não giữa nông:

- Từ yếu sau đó có thể liệt hẳn nửa thân, kèm rối loạn cảm giác, đặc biệt

là liệt không đồng đều, mặt, tay bao giờ cũng nặng hơn chân

- Mất vận ngôn, thường do tổn thương bán cầu trái ưu thế

- Những rối loạn về thị trường, bán manh hoặc bán manh góc dưới cùng bên liệt

- Với những trường hợp nặng, đầu quay về bên não thương tổn

- Nếu thương tổn bán cầu phải, có triệu chứng như bệnh nhân không nhận biết nửa thân liệt

+ Hội chứng động mạch não giữa sâu:

Yếu hoặc liệt đồng đều mặt, tay chân đơn lẻ, không rối loạn cảm giác, có thể kèm theo nói khó hoặc không nói được

+ Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:

Bao gồm hai hội chứng kể trên, liệt nửa thân đồng đều, kèm cảm giác, rối loạn thị giác và ngôn ngữ [trích 25]

1: Động mạch não trước; 2: Động mạch não giữa; 3: Động mạch não sau

Hình 1.3 Hình ảnh vùng n∙o được nuôi dưỡng bằng các động mạch [40]

* Hội chứng động mạch mạch mạc trước

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều ở bên đối diện, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị

và rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) thuộc nửa người bên đối diện

* Hội chứng động mạch não sau

Bệnh nhân có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc nếu tổn thương ở bán cầu ưu thế Có thể thấy bại nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và có hội chứng ngoại tháp ở nửa người bên đối diện

* Hội chứng động mạch sống – nền:

Điển hình là các hội chứng giao bên, biểu hiện bệnh lý của dây thần kinh

sọ não kiểu ngoại vi ở bên bị tổn thương và liệt hoặc mất cảm giác ở nửa người bên đối diện:

- Hội chứng Weber: xảy ra khi tổn thương động mạch thể vú quặt

ngược cung cấp máu cho khu vực chân của cuống não, biểu hiện lâm sàng triệu chứng tổn thương của dây thần kinh III bên bị bệnh, liệt nửa người bên

đối diện

- Hội chứng Millard – Gubler: biểu hiện khi tổn thương động mạch vòng ngắn đi từ động mạch thân nền cung cấp máu cho cầu não Biểu hiện lâm sàng liệt mặt ngoại vi bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện

- Hội chứng Benedickt xảy ra khi tổn thương nhánh động mạch vòng ngắn xuất phát từ động mạch thân nền, cung cấp máu cho khu vực giữa của cuống não Biểu hiện lâm sàng triệu chứng tổn thương dây thần kinh III ở bên

bị bệnh, hội chứng ngoại tháp ở bên đối diện

- Hội chứng Wallenberg: xảy ra khi tổn thương động mạch xuất phát từ

động mạch tiểu não sau – dưới, cung cấp máu cho phần bên của hành não Biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng tổn thương dây thần kinh IX, X, mất cảm giác nửa mặt và hội chứng tiểu não bên bị tổn thương, mất cảm giác ở nửa người bên đối diện

- Hội chứng Jackson: xảy ra khi tổn thương động mạch đi từ động mạch

đốt sống, cung cấp máu cho phía trước của hành não, biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng: liệt dây IX, X, XII kiểu ngoại vi bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện

- Các hội chứng tiểu não ở cùng bên khi tổn thương các động mạch của tiểu não [10]

1.2.6 Cận lâm sàng nhồi máu não

1.2.6.1 Các xét nghiệm thường quy

Xét nghiệm máu

- Tìm sự thay đổi độ nhớt của máu như tiểu cầu, độ kết dính tiểu cầu, hồng cầu, hematocrit, fibrinogen, thời gian đông máu, tốc độ lắng hồng cầu (liên quan đến cơ chế bệnh sinh huyết khối )

- Xét nghiệm urê, creatinin để đánh giá chức năng thận

- Định lượng đường máu tăng là một yếu tố nguy cơ với nhồi máu não

- Định lượng lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL), vữa xơ động mạch (yếu tố nguy cơ nguyên nhân của huyết khối)

có liên quan nhiều đến phức hợp lipoprotein như cholesterol và triglycerid

Chụp X quang tim phổi để tìm các bệnh lý ở phổi, phế quản di căn lên não

Ghi điện tim và siêu âm tim

Ghi điện tim và siêu âm tim để phát hiện bệnh lý van tim, cơ tim Trong tắc mạch não việc khám kỹ lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch hết sức quan trọng để tìm nguyên nhân gây tắc mạch [62],[63]

1.2.6.2 Các xét nghiệm chuyên biệt

Xét nghiệm dịch n∙o - tuỷ

Đây là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng dể chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu trong sọ

Chụp động mạch n∙o

Có thể chụp bằng phương pháp Seldinger (chụp qua da bằng ống thông

động mạch) Ngày nay người ta dùng phương pháp tiên tiến (chụp động mạch

số hoá xoá nền), cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não Trên phim thấy động mạch bị xê dịch do hiệu ứng choán chỗ của u não, áp xe não, khối máu tụ [11], [35]

đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa )

ở sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ,

ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi (sau khởi phát nhồi máu) Các ổ giảm đậm độ do nhồi máu thường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn, ổ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính dưới 1,5cm, vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não Thông thường các ổ nhồi máu não không có hiệu ứng choán chỗ (đè đẩy đường giữa,

hệ thống não thất và các mô kế cận) [35]

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ và chụp mạch cộng hưởng từ

Đây là phương pháp hiện đại nhất, cho thấy hình ảnh rõ ràng những vùng não tổn thương Có thể dựng ảnh đa chiều, phương pháp chụp mạch CHT không phải tiêm thuốc cản quang vào mạch não Tuy nhiên CHT và chụp mạch CHT cũng không phát hiện được những vùng nhu mô não có nguy cơ

Để khắc phục yếu điểm này người ta sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ khuếch tán hoặc tưới máu và phương pháp soi quang phổ cộng hưởng từ [35]

Xạ hình tưới máu n∙o trên máy chụp cắt lớp phát photo đơn (SPECT)

và máy chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET)

Xạ hình não bằng SPECT và PET cung cấp những hình ảnh động học về quá trình tưới máu não, các tổn thương mạch não Ngoài ra còn giúp chẩn

đoán sớm, chính xác các tổn thương mạch não, bổ sung thêm các thông tin về hình ảnh giải phẫu và hình thái của chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Hơn nữa, còn có thể giúp theo dõi sự thay đổi của các tổn thương do tai biến mạch não theo thời gian Ngoài ra các hình ảnh thu được qua xạ hình với máy PET còn cung cấp thêm hình ảnh chuyển hoá động học trong tế bào một số cơ quan như não, tim

SPECT và PET có thể phát hiện tốt hơn chụp CLVT và CHT các thiếu máu cục bộ trong những giờ đầu sau khi xẩy ra tai biến mạch não: 8 giờ sau bị nhồi máu não chỉ có 20% dương tính trên CLVT trong khi đó tỷ lệ này là 90% trên SPECT [34]

Siêu âm Doppler

Siêu âm doppler để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh trong

và ngoài sọ Ngày nay với các hệ thống Duplex, Triplex màu hoá hình ảnh, với siêu âm cắt lớp và tiêm thuốc cản âm người ta có thể làm hiển thị hình ảnh và khảo sát tình trạng huyết động, tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện, thông động - tĩnh mạch, ở những đoạn động mạch khác nhau trong và ngoài sọ [57], [58]

1.2.7 Tiên lượng

* Phụ thuộc vào các yếu tố sau

- Tuổi cao, tình trạng chung kém

- Huyết áp tăng cao, có những cơn tăng huyết áp ác tính

- Rối loạn ý thức nặng

- Bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét các điểm tỳ

- Có các bệnh nội khoa mạn tính kết hợp như bệnh tim, phổi, thận, gan

- Tiền sử tai biến mạch não cũ

- Có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên [57], [60]

1.2.8 Chẩn đoán xác định nhồi máu não

1.2.8.1 Lâm sàng

- Bệnh nhân mắc bệnh đột ngột hoặc từ từ, có tổn thương chức năng não, tồn tại quá 24 giờ (hoặc tử vong trước 24 giờ), không có yếu tố chấn thương

- Tiền sử: tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, bệnh tim

- Tuổi thường trên 50 tuổi

- Khởi phát đột ngột nhưng tiến triển tăng nặng dần dần hoạc tăng nặng từng nấc

- Thường xảy ra ban đêm và gần sáng [10], [13], [17], [25], [26], [101], [110]

1.2.8.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm dịch não - tuỷ: dịch não - tuỷ không có hồng cầu, bạch cầu

và các thành phần khác không biến đổi

- Chụp CLVT sọ não, CHT sọ não:

+ Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm độ, hình thang, hình tam giác

đáy quay ra ngoài hay hình tròn nhỏ

+ Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1.5mm

- Điện tim: có bằng chứng của bệnh tim hoặc tiền sử tăng huyết áp

- Xét nghiệm máu: biểu hiện tăng đông, tăng độ nhớt của máu, biểu hiện rối loạn chuyển hoá lipid máu [25], [26], [110]

1.2.9 Nguyên tắc điều trị:

TBMN nói chung và đặc biệt là nhồi máu não bao giờ cũng phải được coi

là một tình trạng cấp cứu vì “ Thời gian là não” (Time is Brain) [26]

Các khuyến cáo của TCYTTG về điều trị NMN giai đoạn cấp tập trung vào bốn lĩnh vực chính:

ƒ Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý

ƒ Điều trị đặc hiệu tác động vào các yếu tố bệnh sinh của NMN: Vì NMN chủ yếu do huyết khối và tắc mạch cấp tính tại chỗ, điều trị nhằm tái lập dòng chảy và bằng mọi cách bảo vệ tế bào vùng nửa tối khỏi chết, hoại tử

ƒ Giải quyết và dự phòng các biến chứng toàn thân, biến chứng thần kinh

ƒ Phục hồi chức năng sớm và kiên trì, hoà nhập bệnh nhân với cộng đồng [12],[37],[55],[57],[62],[66],[110],[118]

1.2.10 Phương pháp dự phòng

Gồm hai loại:

- Dự phòng cấp 1: khi chưa mắc TBMN, giữ không để xảy ra TBMN

- Dự phòng cấp 2: áp dụng khi dự phòng cấp 1 đã thất bại, dự phòng cấp

2 không cho TBMN tái phát

Yếu tố nguy cơ có thể cải biến được bằng lối sống và thuốc điều trị:

tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, thuốc lá, nghiện rượu, không hoạt động thể lực, béo phì… [17], [24], [26]

1.3 Quan điểm TBMN theo y học cổ truyền

1.3.1 Quan điểm về não

Não nằm ở trong hộp sọ, tiếp nối với tủy sống ở phong phủ, Thiên Ngũ tạng sinh thành Sách Nội kinh viết ”Mọi thứ tủy đều thuộc não” Thiên Hải luận sách Linh khu viết ”Não là bể của tủy”

Não là một cơ quan trọng yếu của cơ thể Não chủ đạo sự linh hoạt của tứ chi, sự nhậy bén của tai, mắt và các hoạt động tinh thần khác Não tủy đầy đủ thì tai thính mắt sáng, chân tay cơ thể vận động nhanh nhẹn; ngược lại não tủy không đủ thì đầu váng, tai ù, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, xây xẩm, ngã, hôn mê [41]

1.3.2 Quan điểm về tai biến mạch não:

Bệnh danh trúng phong được nêu trong sách “Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh và vẫn được dùng đến ngày nay Căn cứ vào độ xâm nhập nông sâu của tà khí mà sách chia làm bốn loại: trúng kinh, trúng lạc, trúng phủ, trúng tạng Vương Lữ trong sách “Y kinh tố hồi tập” chia làm hai loại: chân trúng phong, loại trúng phong Trương Cảnh Nhạc gọi chân trúng phong

là trúng phong, loại trúng phong là chứng phì phong Dương Trung Tử lại phân biệt hai chứng bế và chứng thoát Thời nhà Thanh, Vương Thanh Nhậm giải thích do “nguyên khí hư tổn ngũ hành” nên huyết lưu hành không thông dẫn đến bán thân bất toại và từ đó đổi tên bệnh thành bán thân bất toại

Ngày nay chủ yếu dùng bệnh danh: trúng phong, bán thân bất toại và chia trúng phong thành: trúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ [2], [123]

Từ xưa đến nay, các danh y đã đưa ra nhiều bệnh danh khác nhau nên chứng hậu của trúng phong tuy có điểm chung nhưng cũng có nhiều điểm rất khác nhau Dưới đây sơ qua một số chứng hậu trúng phong được mô tả:

- ở Việt Nam, danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV), đã nói: “Trúng phong là

đầu mối các bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là

thình lình ngã ra đất, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều là trúng phong cả”

- Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tả chứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, người mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một hai phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảng có ngoại cảm mà sinh phong Chứng bế là cắn răng tay nắm chặt, chứng thoát là miệng há tay xoè, mắt nhắm, đái són , mũi thở mạnh mà người lạnh”

- Trong “Y kinh tố hồi tập” nói “có người đột nhiên ngã ra cứng đờ, hoặc một bên liệt không cử động được hoặc tay chân không co lại được hoặc mê không biết gì hoặc chết hoặc không chết, thông thường gọi đó là trúng phong”

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của trúng phong:

1.3.3.1 Nguồn gốc lý luận của bệnh trúng phong: từ Nội kinh, bắt đầu từ “Kim

quỹ”, phát triển vào thời Kim nguyên, và khá phổ biến vào thời Minh - Thanh

“Nội kinh”, “Kim quỹ” coi nguyên nhân gây bệnh là “Nội hư trúng tà”

Nhìn chung từ đời Đường, Tống (618-1279) về trước tuy các tác giả ghi nhận trúng phong có liên quan đến nội hư nhưng lại coi trọng phương diện ngoại nhân Từ đời Kim Nguyên (1280-1368) về sau đối với trúng phong các tác giả cho rằng chủ yếu là do nội phong như Lưu Hà Gian chủ về hoả thịnh:

“người bị tê liệt do trúng phong tâm tính nóng nảy, thận thuỷ hư nhược, không kiềm chế được mà gây trúng phong” Lý Đông Viên chủ về khí hư: “con người khi ở độ tứ tuần, khi huyết có phần suy nhược hoặc do ưu phiền, phẫn nộ làm tổn thương thần khí, nếu người béo quá mà có bệnh này thì sinh ra khí nhược, vậy nguyên nhân trúng phong là chính khí tự hư”, Chu Đan Khê chủ về đàm nhiệt: “Thổ hư sinh thấp, thấp lâu kết đàm, đàm uất sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong” Trương Cảnh Nhạc đời Minh (1369-1644) lại nhấn mạnh trúng phong không phải là tà của phong Diệp Thiên Sỹ đời Thanh (1667-1746) nhận thấy chủ yếu do can dương hoả phong Sau đây là quan điểm của các tác giả trên: