Nghiên cứu đặc điểm một số tự kháng thể trong bệnh viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

Trong các tự kháng thể, yếu tố dạng thấp Rheumatoid factor-RF được coi là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR 1987, có mặt ở 60 - 80% bệnh nhân VKDT.. Do đó, chúng tôi thực h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến Trong cộng đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến 3% người trưởng thành [],[48] Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến các tổn thương không hồi phục của khớp bị viêm Sự phá huỷ sụn khớp, xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh []

Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) Tiêu chuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, và sự cơ mặt của yếu tố dạng thấp RF Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu này thường không điển hình, yếu tố dạng thấp xuất hiện muộn, thường sau 2 năm Chính vì vậy mà việc chẩn đoán sớm bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn Những năm gần đây, một tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng

là anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT Tự kháng thể này được phát hiện bằng xét nghiệm ELISA Xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP đã được Schellekens và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 1998 với độ nhậy là 76% và

độ đặc hiệu cao tới 96% trong chẩn đoán bệnh VKDT [] Đến nay, trên thế

giới đó cú nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP trong lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh cũn cú

giá trị tiên lượng bệnh Việc xét nghiệm tìm kháng thể này cũng đã được xem như một công cụ chẩn đoán hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh Trong các tự kháng thể, yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF) được coi là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR 1987, có mặt ở 60

- 80% bệnh nhân VKDT Tuy nhiên yếu tố dạng thấp không thực sự đặc hiệu với bệnh VKDT Có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số bệnh tự miễn khác, một số tình trạng nhiễm khuẩn cấp và mạn và thậm chí ở cả người bình thường Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu sử dụng cả yếu tố dạng thấp và kháng thể anti-CCP thỡ chỳng sẽ hỗ trợ tốt cho chẩn đoán VKDT và việc chẩn đoán bệnh sẽ chính xác hơn [19],[28],[45],[56]

Ở Việt Nam xét nghiệm anti-CCP phục vụ cho chẩn đoán VKDT mới chỉ bước đầu được sử dụng tại một số bệnh viện lớn như Bạch Mai, Chợ Rẫy còn ở khu vực Đồng bằng Sông Cửu long nói chung và Cần thơ nói riêng là chưa có nghiên cứu nào về tự kháng thể trong bệnh VKDT Do đó, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm một số tự kháng thể trong bệnh viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ ” nhằm

hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ của một số tự kháng thể trong bệnh viêm khớp dạng thấp

2 Xác định mối liên quan giữa sự có mặt của một số tự kháng thể với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ

ở ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

Lịch sử sơ lược bệnh VKDT

Bệnh VKDT dường như là một trong các bệnh khớp được nghiên cứu kỹ nhất Hiện nay bệnh đã có mã số M05 (yếu tố dạng thấp dương tính) hoặc M06 (yếu tố dạng thấp âm tính) theo ICD 10, có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng Khi nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa, các nhà khoa học đã cho rằng bệnh VKDT có thể đã tồn tại từ cách đây 3000 năm ở Bắc Mỹ Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT Sau này, Steinbrocker mô tả chi tiết hơn và đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm 1949

Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng

minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu

Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American collegue of rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng

dụng rộng rãi [15],[18]

Dịch tễ học

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng 1% dân số [] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện VKDT có thể nói là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60% -70% có tuổi trên 30 Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [] Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ

lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên

65 tuổi [27]

Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và

lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) []

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

1.1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết:

- Thuyết tự miễn dịch: với sự tham gia của nhiều yếu tố Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [],[50] Các tác nhân nhiễm trùng có thể là:

+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột

- Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình

Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4, 60%-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính []

- Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môi trường tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt Cho đến nay chưa có công trình nào xác định được rõ yếu tố môi trường và yếu tố di truyền cụ thể nào []

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh [],],[15],[44]

Về mô bệnh học, VKDT được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào lympho ở màng hoạt dịch

Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt

tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp Các tế bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin Các cytokin có vai trò hoạt hoỏ cỏc đại thực bào Chúng kích thích các đại thực bào sản xuất ra các cytokin khỏc gõy kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD Màng máu MHD chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với sự xâm nhập

nhiều tế bào, các tế bào tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn và phá hủy sụn, xương Sự phá hủy sụn khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng các enzym như collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác động trên nệm collagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp Nhiều yếu tố phá hủy khác bao gồm các cytokin TNF-ỏ và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương (hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn

Các cytokin còn hoạt hoá tế bào lympho B sản xuất ra yếu tố dạng thấp

có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch và ra giải phóng ra các enzym tiêu protein, prostalandin

và các ion superoxyd gõy viờm và hủy hoại mô

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của VKDT [44]

Hoạt hoá

TB lympho B

RF

TB lympho T hoạt hoá Cytokin

Hoạt hoá ĐTB

TB MHD,

TB sụn, nguyên bào xơ

Giải phóng enzym

Kháng nguyên

Phân tử kết dính

Tập trung tế bào viêm

Hình thành màng máu MHD, phá hủy sụn, xương

1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [],[],[27],[51]

- Các biểu hiện tại khớp

+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng

+ Tớnh chất viờm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ

+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng

- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu

+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

+ Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh

+ Yếu tố dạng thấp, kháng thể khỏng nhõn, anti-CCP, anti-APF, anti- AKA dương tính

- Các xét nghiệm dịch khớp

Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoỏi hoỏ Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh

1.1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT

- Hình ảnh X quang qui ước khớp cổ bàn tay trong bệnh VKDT

Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã được biết đến từ lâu Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp Những tổn thương trên X quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và được áp dụng từ nhiều năm nay

Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị

Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mô mềm và mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm Muộn hơn là hình ảnh bào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của MHD Muộn hơn nữa, các tổn thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp Giai đoạn di chứng: bán

trật khớp, lệch trục khớp, thoái hóa thứ [],[]

Thường xuất hiện các tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ - bàn tay Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất vôi

- Siêu âm

Siêu âm với độ phân giải cao là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, có thể phát hiện sớm được các tổn thương ở sụn và đầu xương Trong VKDT mới mắc siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa tới mức có biểu hiện lâm sàng hay trên X quang thông thường Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [] Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, trỏnh tiờm mụ, nhất là các khớp ở sâu như là khớp háng, khớp vai

1.1.3.4 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT

Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 tiêu chuẩn Chẩn đoán xác định khi có

ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viờm cỏc khớp diễn biến từ 6 tuần trở lên []:

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

- Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

- Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

- Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng

- Có hạt dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- X quang cổ-bàn tay điển hình (hình bào mòn; biến dạng khớp, mất vôi đầu xương thành dải)

1.1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa vào chức năng vận động và X quang, Steinbrocker chia thành bốn giai đoạn bệnh:

- Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường

- Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp Khả năng vận động bị hạn chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được

- Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần Khả năng vận động cũn ớt, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn

1.1.3.6 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh

- Các yếu tố đánh giá:

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: ít nhất là 45 phút, thời gian càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng

+ Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với số lượng khớp sưng, đau

+ Chỉ số Ritchie: Được đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay lên trên diện khớp với một lực vừa phải, tính điểm trên 26 vị trí khớp gồm:

* Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn gút, khớp sên hộp, khớp bàn ngón chân - có 22 vị trí khớp (tính cả hai bên)

* Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mừm cựng vai (cả hai bên đều chỉ tính là một vị trí), cột sống cổ - có 4 vị trí khớp

Cỏch tính điểm cho mỗi vị trí khớp như sau:

0 điểm: Không đau

1 điểm: Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau

2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến

triển của bệnh phải từ 9 điểm trở lên []

+ Điểm mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28- disease activity score): DAS

28 được tính bằng một công thức toán học, cú cỏc biến số là số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng Với mỗi biến đứng độc lập cũng có thể đánh giá được phần nào mức độ hoạt động của bệnh, khi chúng được cùng phối hợp với nhau để

đánh giá sẽ cho kết quả chính xác hơn

DAS 28 ≤ 2,9 Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Bệnh hoạt động mức độ trung bình

DAS 28 ≥5,1 Bệnh hoạt động mức độ mạnh

+ Mức độ đau: Dùng thang điểm VAS (visual analog scale) Thang điểm này dựa trên đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ đau, trong đó mức

độ đau được ghi nhận ở nhiều mức khác nhau lần lượt từ 0 đến 100 (không đau: 0, mức độ đau tối đa mà bệnh nhân tưởng tượng được: 100)

+ Yếu tố dạng thấp

+ Tỡnh trạng viờm trờn xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt bệnh tiến triển

- Các tiêu chuẩn đánh giá sự hoạt động của bệnh

+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo AULAR:

Được coi là đợt tiến triển khi bệnh nhân có ít nhất 3 khớp sưng đau và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

* Chỉ số Ritchie ≥ 9

* Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

* Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥28 mm

Gần đây, EULAR đề nghị tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh

theo chỉ số DAS 28 [33],[59] như sau:

Dựa vào chỉ số hoạt động bệnh (DAS hoặc DAS 28- Disease Activity Score)

* Đợt tiến triển: DAS > 2,2 hoặc DAS 28 > 3,3

* Đợt thuyên giảm: DAS < 1,6 hoặc DAS 28 < 2,6

+ Tiêu chuẩn đánh giá sự thuyên giảm bệnh theo ACR

Bệnh nhân được coi là có đợt thuyên giảm khi có ít nhất 5 trong số các tiêu chuẩn sau và thời gian kéo dài ít nhất hai tháng liên tục

* Thời gian cứng khớp buổi sáng không quá 15 phút

* Không mệt mỏi

* Không đau khớp

* Không đau khớp khi thăm khám hoặc khi vận động

* Không sưng phần mềm quanh khớp hoặc bao gân

* Tốc độ máu lắng giờ đầu dưới 30 mm ở nữ, dưới 20 mm ở nam theo phương pháp Westergren

- Phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình, dự phòng

- Điều trị biến chứng do thuốc điều trị

- Điều trị tại chỗ

+ Tiêm corticoid tại khớp, cạnh khớp

+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách tiêm acid osmic nội khớp

+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng phương pháp ngoại khoa

- Khi mới phát bệnh mà triệu chứng kéo dài dai dẳng, chức năng hạn chế nhiều

- Huyết thanh dương tính với RF, các gen HLA mang “epitop tham dự”, giảm khả năng ôxy hóa sulfua

- Cú mặt các tự kháng thể những peptid citrullin (ví dụ anti-CCP)

- Sớm cú cỏc dấu hiệu tổn thương khớp trên X quang

1.2 CÁC PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH VKDT

1.2.1 Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor)

Yếu tố dạng thấp là tên một tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của IgG bình thường Yếu tố dạng thấp gồm các týp IgG, IgM, IgA, IgE, trong đó týp IgG- RF, tạo nên các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch Yếu tố dạng thấp là một loại protein có khả năng ngưng kết các hồng cầu hoặc các phân tử nhựa latex đã được ủ với globulin hoặc kháng thể; loại protein đó là một globulin to, có trọng lượng phân tử 900.000, bình thường không có RF được sản xuất bởi tương bào không những ở hạch lympho mà còn ở cả trong các tổ chức hạt của màng hoạt dịch khớp và ở các hạt dưới da

RF có mặt ở khoảng 75%- 80 % bệnh nhân VKDT trong quá trình bệnh

Đa số các trường hợp, RF không xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh, song cũng có trường hợp RF xuất hiện hàng năm trước khi phát bệnh VKDT Vai trò chính của chúng trong bệnh sinh VKDT còn chưa được rõ, nhưng chúng thường liên quan nhiều hơn đến các thể bệnh nặng và những biểu hiện ngoài khớp Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh VKDT mà có thể có mặt ở nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống ), trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao ), và

cả trong một vài trường hợp ác tính [] Thậm chí RF xuất hiện ở 3-5% người khoẻ mạnh có hệ miễn dịch bình thường, trong trường hợp này có thể RF

đóng vai trò trong thải loại phức hợp miễn dịch Đặc biệt tỷ lệ này có thể lên đến 10-30% ở người khoẻ mạnh cao tuổi [52] Sau điều trị VKDT, RF dương tính có thể thành RF âm tính

Những xét nghiệm thông thường sử dụng để phát hiện RF trên lâm sàng chỉ phát hiện loại RF typ IgM, mặc dù trong sinh bệnh học RF còn bao gồm

cả IgA , IgG, IgE Các RF không phải IgM do ít gặp, khó phát hiện nên không được xét nghiệm thường qui Tuy nhiên, sự có mặt các kháng thể loại này lại

là yếu tố dự báo tiên lượng nặng nề hơn so với sự có mặt của yếu tố dạng thấp loại IgM [] Phát hiện tất cả các IgM RF, IgG RF, và IgA RF sẽ làm giảm độ nhạy trong chẩn đoán bệnh VKDT song làm tăng độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng RF gây hoạt hóa chuỗi bổ thể, khởi phát hoạt động của bệnh và là yếu

tố khiến bệnh trở thành mạn tính [52,57]

Mặc dù độ đặc hiệu không cao nhưng với độ nhạy cao và phương pháp xét nghiệm dễ thực hiện, RF đã được Hội thấp khớp học Hoa Kỳ đưa vào làm một trong bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1987)

- Các phương pháp xét nghiệm RF

RF được phát hiện dựa trên phản ứng Waaler- Rose hoặc latex, với nguyên lý ngưng kết đơn giản Kỹ thuật miễn dịch enzym ELISA, EIA (enzyme immuno assay) có độ chính xác cao hơn

+ Phản ứng Waaler- Rose: dùng kháng nguyên là một globulin miễn dịch lớp IgG để gắn vào hồng cầu người hoặc hồng cầu cừu, cho ngưng kết với yếu tố dạng thấp (RF) có bản chất IgM trong huyết thanh bệnh nhân Kết quả dương tính là khi có phản ứng ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/16 Nếu kháng nguyên gắn với hạt nhựa latex thì gọi là phương pháp latex cũng có nguyên lý tương tự, và kết quả dương tính khi độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/32 []

+ Kỹ thuật miễn dịch enzym (Enzym linked immunosorbant assay - ELISA) Kỹ thuật miễn dịch enzym mới được phát minh từ 1966 nhưng đã phát triển và mở rộng rất nhanh Kỹ thuật này lợi dụng đặc tính hấp phụ tự nhiên của protein trên một số chất, nhất là polystyrene để gắn KN hoặc KT lên trên chất mang đó rồi sau đó mới cho KT hoặc KN tương ứng có đánh dấu bằng enzym vào, tạo ra phản ứng Sau khi loại bỏ chất đánh dấu thừa không kết hợp thì đo lượng enzym còn lại sẽ cho biết lượng KN hay KT định tìm []

1.2.2 Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti- CCP antibodies)

1.2.2.1 Khái niệm về citrulline và filaggrin

Năm 1998, Schellekens công bố filaggrin là đích kháng nguyên của các

tự kháng thể đặc hiệu APF, AKA, anti Sa và acid amin citrulline là thành

phần cấu tạo thiết yếu của cỏc nhúm quyết định kháng nguyên [46]

- Kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân (antiperinuclear factor- APF)

Năm 1964, AFP được phát hiện bởi Nienhuis và Mandema [63] APF kháng lại những hạt keratohyaline nằm xung quanh nhân của các tế bào nhày niêm mạc miệng

APF được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF - indirect immuno fluorescence), sử dụng kháng nguyên là các tế bào nhày niêm mạc miệng, nhưng chỉ có khoảng 5% người cho tế bào nhày niêm mạc miệng có kháng nguyên phù hợp Độ nhạy từ 49% đến 91%, độ đặc hiệu cao từ 73% đến 99% Xét nghiệm chưa được thực hiện thường qui mặc dù có độ đặc hiệu rất cao vì nguồn kháng nguyên phụ thuộc vào người cho thích hợp và

phải sử dụng phương pháp kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang []

- Khỏng thể kháng keratin (anti keratin antibodies- AKA )

Năm 1979, AKA được phát hiện bởi Young [63] AKA được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng nguyên là các tế bào thượng bì biểu mô thực quản chuột Xét nghiệm này có độ nhạy từ

36 đến 59%, song có độ đặc hiệu rất cao từ 88% đến 99% Vì hạn chế trong cách tiến hành xét nghiệm và tìm nguồn kháng nguyên mà xét nghiệm này không được làm thường quy trong chẩn đoán VKDT

APF và AKA có một phần cấu tạo giống nhau, chỳng cựng xuất hiện sớm trong huyết thanh bệnh nhân VKDT với độ đặc hiệu cao nhất là ở bệnh

nhân VKDT có RF dương tính []

- Khỏng thể kháng Sa (Anti Sa) và các tự kháng thể đặc hiệu khác

Đó là kháng thể kháng protein Sa, phát hiện năm 1994 bởi Menard Xét nghiệm này có độ nhạy khoảng 40%, độ đặc hiệu tương đối cao.Trong giai đoạn sớm của bệnh xét nghiệm có độ nhạy thấp hơn (23%) Kháng nguyên protein Sa có mặt ở nhau thai người, lách và tổ chức màng máu màng hoạt dịch, nhưng không gặp ở các tế bào cấy ghép Protein Sa có bản chất là sợi vimentin đã được citrulline hoá [57]

Citrulline là một amino acid, là sản phẩm của quá trình biến đổi hoá học

từ acid amin arginine dưới tác dụng của enzym peptidylarginine desaminase

(PAD), Citrullination là thuật ngữ dùng để chỉ quá trình biến đổi của amino

acid arginine thành citrulline

Các protein thường có chứa citrulline là filaggrin, protein cơ bản myelin (MBP-myelin basic protein) và một vài protein histone Một số protein khác

như fibrin, vimentin chỉ có được citrulline trong quá trình chết tế bào hoặc viêm tổ chức Citrullination cục bộ tại khớp có thể xảy ra ở sợi fibrin, sợi vimentin, sợi histone nhưng đều cần đến enzym PAD xúc tác

Enzym PAD có 5 isoenzyme là PAD 1, 2, 3, 4, 6 Trong môi trường viêm như môi trường màng hoạt dịch của các khớp viêm trong VKDT thì isoenzyme PAD2 và PAD4 chiếm ưu thế Những enzym này hoạt động phụ thuộc nồng độ Ca++

cao, nhiều khả năng chúng gây ra quá trình citrulline cục

bộ của các protein trong dịch khớp viêm Theo Serre sợi fibrin chứa citrulline nằm ngoài tế bào tại các khớp viêm của VKDT có thể là một trong các tự kháng nguyên chính dẫn tới đáp ứng miễn dịch tại chỗ Điều này được chứng minh bằng việc tìm thấy các kháng thể kháng chuỗi peptid có chứa citrulline trong dịch các khớp viêm [] Đặc biệt các peptide chứa citrulline phù hợp nhất với kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA DR4 (DRB1*0401 hoặc 0404) hơn là các peptide chứa arginine Van Gaalen và cộng sự cũng thấy liên quan giữa HLA lớp II (HLA-DRB1*0401, DRB1*1001, DQB1*0302, DQB1 *0501) với

sự sản xuất kháng thể anti-CCP [58]

Filaggrin (filament-aggregating protein) Filaggrin là các sợi protein gắn

với các mảnh keratin chỉ có trong các tế bào biểu mụ Chỳng là sản phẩm xuất hiện trong giai đoạn biệt hoá cuối cùng của các tế bào biểu mô động vật có

vú Filaggrin được tổng hợp dưới dạng profilaggrin có gắn phosphate, bao gồm 10-12 sợi filaggrin Profilaggrin nằm sâu trong các hạt vùi của tế bào chất, filaggrin được giải phóng bởi sự ly giải các hạt trong quá trình biệt hoá

tế bào Trong quá trình này protein được cắt nhóm phosphate, khoảng 20% arginine chuyển thành citrulline dưới tác dụng của enzyme PAD Các chuỗi amino acid của filaggrin vốn không đồng nhất nay một số lại bị citrulline hoá cục bộ dẫn tới tăng tính không đồng nhất của các filaggrin Sự không đồng nhất của các filaggrin tạo ra các quyết định kháng nguyên không đồng nhất,

gây ra đáp ứng kháng thể đa dòng, tạo nên các tự kháng thể khác nhau (kháng thể APF, kháng thể AKA, kháng thể AFA, kháng thể antiSa, kháng thể anti-

CCP ) trong huyết thanh bệnh nhân VKDT [46],[49]

Kháng thể antifilaggrin (AFA) được phát hiện bằng phương pháp ELISA, kháng nguyên là filaggrin tinh khiết nguồn gốc từ da người Vincent phát hiện kháng thể AFA ở 41% bệnh nhân VKDT với độ đặc hiệu 99% Độ nhạy của xét nghiệm tùy thuộc vào phương pháp tinh chế kháng nguyên filaggrin Khác biệt về kháng thể AFA, APF, AKA khi đáp ứng với một loại kháng nguyên filaggrin và độ nhạy của các xét nghiệm trên phụ thuộc vào việc chuẩn bị filaggrin gợi ý kháng nguyên filaggrin này có chứa nhiều hơn

một epitope đặc hiệu [57]

Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân VKDT tương ứng với hầu hết các loại kháng nguyên peptid chứa citrulline Filaggrin không có trong khớp, như vậy phải có một loại peptid chứa citrulline khác filaggrin có trong dịch khớp viêm đóng vai trò kháng nguyên Sinh ra kháng thể anti-CCP dưới tác dụng của các kháng nguyên trong dịch khớp viêm là các tế bào lympho B

có trong dịch khớp viêm Các kháng nguyên có thể là fibrin chứa citrulline

hay một loại peptid chứa citrulline khác chưa biết rõ [49],[57]

1.2.2.2 Khái niệm về kháng thể anti-CCP

- Schellekens đã tổng hợp được kháng nguyên là các đoạn peptid chứa citrulline thay thế cho filaggrin tự nhiên Nếu dùng kháng nguyên là tổ hợp chín loại peptid chứa citrulline khác nhau thì xét nghiệm tìm kháng thể tương

ứng có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 96% [47]

- Sau này Schellekens cải tiến bằng cách dựng cỏc đoạn peptid được đúng vũng để có cấu trúc bậc ba, bộc lộ tối ưu các vị trí tiếp nhận (epitope) Kháng nguyên này có tên cyclic citrullinated peptid Xét nghiệm dùng kháng

nguyên cyclic citrullinated peptid để tìm kháng thể tương ứng có độ nhạy

68-75%, độ đặc hiệu 98% [20],[47],[62]

- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ nhất (CCP1): Được tạo ra do đúng vũng cỏc peptid tạo điều kiện cho các epitope chứa citrulline bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào Các đoạn peptide chứa citrulline trờn cú nguồn gốc người Xét nghiệm dùng kháng nguyên CCP1 có độ đặc hiệu cao (98%), độ nhạy khoảng 68%-75% trong chẩn đoán

VKDT [7]

- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ hai (CCP 2): được tạo ra bằng cách đúng vũng cỏc đoạn peptide chứa citrulline có tính phản ứng mạnh nhất được lựa chọn từ các mẫu huyết thanh bệnh nhân VKDT Việc đóng vũng các đoạn pepide này cho phép bộc lộ rừ cỏc epitope đặc hiệu chứa citrulline Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặc hiệu trong VKDT có độ đặc hiệu tương tự dùng kháng nguyên CCP1, nhưng có

độ nhạy cao hơn (khoảng 80%) Xét nghiệm anti-CCP2 hiện được dùng phổ biến

trên thế giới [60]

- Xét nghiệm anti-CCP1 có thể dùng để tìm kháng thể có trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người, dịch khớp của người và các mẫu bệnh phẩm của động vật Xét nghiệm anti-CCP2 chỉ phát hiện được kháng thể trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người Tuy vậy xét nghiệm anti-CCP2 có giá trị hơn xét nghiệm anti-CCP1 trong việc chẩn đoán phân biệt các bệnh khớp ở giai đoạn sớm [58]

Xét nghiệm anti-CCP là một xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (ELISA) có tính chất định tính và bán định lượng, sử dụng giếng có phủ một lớp citrulinate peptide tổng hợp với vai trò kháng nguyên Huyết thanh đã được pha loãng của bệnh nhân được cho vào giếng và ủ với kháng nguyên

Nếu trong huyết thanh bệnh nhân có kháng thể đặc hiệu nó sẽ gắn với kháng nguyên trong giếng Những chất không được gắn kết sẽ bị rửa sạch, chỉ còn lại những kháng thể có gắn với kháng nguyên Những kháng thể này sẽ được phát hiện bằng cách ủ với một enzyme có đánh dấu kháng nguyên IgG của người sau đó được rửa sạch lần thứ hai Xét nghiệm được kết thúc bằng việc thêm dung dịch cố định Sự hiện diện của kháng thể có gắn kháng nguyên sẽ hiển thị bằng hiện tượng đổi màu Tỷ lệ kháng thể càng cao sự đổi màu càng

rõ và được xác định bằng trắc quang kế Trong xét nghiệm định tính, sự hiện diện của phức hợp kháng nguyên kháng thể được phát hiện bằng cách đối chiếu với mẫu chứng Trong xét nghiệm bán định lượng, nồng độ kháng thể

anti-CCP được ước tính bằng phép nội suy dựa vào biểu đồ chuẩn

Ngày nay xét nghiệm ELISA anti-CCP được làm phổ biến, thường xuyên hơn so với các xét nghiệm tỡm cỏc kháng thể khác

1.2.2.3 Giá trị của anti- CCP trong thực hành lâm sàng

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm anti-CCP trong chẩn đoán

bênh VKDT

Độ đặc hiệu của anti-CCP1 và anti-CCP2 tương tự nhau Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ anti-CCP dương tính trong những người khoẻ mạnh và người có bệnh khớp

khác, chứng tỏ sự có mặt của kháng thể anti-CCP đặc hiệu cho VKDT [9]

- Giá trị tiên lượng của anti-CCP trong bênh VKDT

Kháng thể anti-CCP có thể được phát hiện từ rất sớm trong huyết thanh

bệnh nhân VKDT với độ nhạy 40-60% [20],[62]

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy anti-CCP có giá trị cao trong dự báo sự xuất hiện của bệnh

Bệnh nhân VKDT có kháng thể anti-CCP sẽ có nhiều tổn thương trên X quang hơn bệnh nhân VKDT không có kháng thể anti-CCP, và do đó nó dự báo tình trạng hủy hoại khớp dẫn đến tàn phế Kháng thể anti-CCP phối hợp

RF là yếu tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh tốt nhất [58],[62]

Trong các bệnh viêm khớp giai đoạn sớm chưa xác định được nguyên nhân (early undifferentiated arthritis): Kháng thể anti-CCP dương tính ở các bệnh nhân viêm khớp không rõ nguyên nhân giai đoạn sớm sau này có khả năng trở thành VKDT thực sự Anti-CCP 2 có giá trị tiên lượng tốt nhất, sau

đó đến anti- CCP1, cuối cùng là IgA RF Kháng thể anti-CCP được phát hiện trong giai đoạn rất sớm của bệnh có thể giỳp cỏc nhà lâm sàng quyết định chiến lược điều trị tối ưu ngay từ đầu nhằm hạn chế quá trình hủy khớp ngay

ở giai đoạn sớm [58]

Do nhiều các giá trị trờn, cỏc nhà thấp khớp học đang nghiên cứu vấn đề đưa anti-CCP thành một tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, bổ sung cho RF hoặc dùng xét nghiệm anti- CCP như một xét nghiệm sàng lọc VKDT

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỰ KHÁNG THỂ TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Những năm gần đây trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu lớn, nhỏ về kháng thể anti-CCP và giá trị của nó trong chẩn đoán VKDT

1.3.1.1 Các nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu của kháng thể anti-CCP

Trong một nghiên cứu tổng quan tổng hợp từ 58 nghiên cứu về anti-CCP đáng tin cậy công bố từ năm 1999 đến tháng 1 năm 2006, Avouac và cộng sự

đã đưa ra các đánh giá như sau:

- Nhóm VKDT: Độ nhạy của anti-CCP 1 thấp hơn của anti-CCP 2, độ nhạy của anti-CCP trong nhóm sớm thấp hơn trong nhóm muộn (bảng dưới) Thời gian mắc

- Nhóm chứng khoẻ mạnh: anti-CCP1 chỉ dương tính ở 1,5% trường hợp

và anti-CCP2 dương tính với tỉ lệ thấp hơn (0,4%)

- Nhóm chứng bệnh: Tỉ lệ anti-CCP dương tính tương đối thấp (từ 0 đến 9%) Nhưng so với nhóm chứng khỏe mạnh tỉ lệ anti-CCP dương tính ở nhóm chứng bệnh cao hơn Tỉ lệ anti-CCP2 dương tính cao nhất trong bệnh palindromic rheumatism (44%), đây là bệnh có liên quan và có thể tiến triển thành VKDT

Độ nhạy của anti-CCP trong nhóm bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là VKDT cao hơn trong nhóm bệnh nhân VKDT mới khởi phát, chưa đầy đủ tiêu chuẩn ACR 1987 Độ nhạy của anti-CCP cũng tăng dần theo thời gian mắc bệnh VKDT [9]

1.3.1.2 Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của kháng thể anti-CCP

- Báo trước sự xuất hiện bệnh

Rantapaa Dahlquist và cộng sự trong nghiên cứu về mối liên quan giữa

sự có mặt của kháng thể anti- CCP và yếu tố dạng thấp với quá trình tiến triển của bệnh VKDT đã nhận thấy: anti-CCP2 có thể dương tính ở một số bệnh nhân trước khi có triệu chứng lâm sàng Trung bình có khoảng 25% bệnh nhân có anti-CCP2 dương tính sớm trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng dưới 1,5 năm, trong vòng 1,5 năm thì tỷ lệ này là 52% Yếu tố dạng thấp cũng có thể được phát hiện sớm trước khi có triệu chứng nhưng tỷ

lệ thấp hơn nhiều [41]

- Tiên lượng bệnh nặng

Meyer và cộng sự đã đánh giá vai trò của kháng thể anti-CCP trong việc tiên lượng tổn thương X quang trên bệnh nhân VKDT Nghiên cứu được thực hiện trên 191 bệnh nhân mới được chẩn đoán VKDT trong vòng 1 năm và theo dõi liên tục 5 năm Kết quả cho thấy sau 5 năm chỉ số Sharp tăng lên và cao hơn hẳn ở những bệnh nhân có anti-CCP dương tính [37]

Jansen và cộng sự nghiên cứu trên 362 bệnh nhân có biểu hiện viêm ít nhất 2 khớp ngoại biên dưới 2 năm Ông đã nhận thấy kháng thể anti-CCP có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR, tổn thương X quang và nồng độ IgM RF Họ còn thấy mối tương quan giữa anti-CCP và tổn thương khớp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có giá trị tiên lượng mức độ tổn thương khớp sau 2 năm Tuy nhiên họ cũng thấy rằng không có sự khác biệt về mức độ hoạt động bệnh ở hai nhóm bệnh nhân có

anti-CCP dương tính và âm tính [28]

Nghiên cứu của Ioannis Alexiou và cộng sự về giá trị chẩn đoán của kháng thể anti-CCP2 ở những bệnh nhân VKDT người Hy Lạp (155 bệnh nhân VKDT, 178 bệnh nhân mắc các bệnh khớp khác, 100 mẫu máu của người khỏe mạnh) cũng cho thấy kháng thể anti-CCP2 có độ nhạy 63,2%, độ

đặc hiệu 95% cao hơn so với độ nhạy, độ đặc hiệu của RF (59,1% và 91,2%) Ông cũng thấy có sự liên quan của anti-CCP 2 với các tổn thương X quang

Họ không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP2 với mức độ hoạt động của bệnh (DAS28) [30]

- Kháng thể anti-CCP và sự liên quan đến điều trị

Alessandri C và cộng sự trong nghiên cứu về sự thay đổi của nồng độ Anti-CCP và RF trong thử nghiệm dùng thuốc kháng TNF alpha (tumour necrosis factor - yếu tố hoại tử u) điều trị cho các bệnh nhân VKDT Ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng dai dẳng, trong quá trình điều trị nồng độ RF giảm đáng kể, trong khi nồng độ kháng thể anti-CCP không thay đổi Ở nhúm cú lâm sàng cải thiện, nồng độ RF và kháng thể anti-CCP cùng giảm Điều này chứng tỏ sự thay đổi nồng độ kháng thể anti-CCP trong quá trình tiến triển bệnh có ý nghĩa hơn sự thay đổi nồng độ RF Những kết quả nghiên cứu gợi ý rằng giá trị của anti-CCP và RF có thể có hữu ích trong thực hành lâm sàng, không chỉ như một công cụ chẩn đoán mà còn để tiên lượng sự cải thiện lâm

sàng [16]

Tóm lại, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng: kháng thể anti-CCP là một yếu

tố miễn dịch có mặt với tỷ lệ cao ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt là chúng có mặt ngay ở giai đoạn rất sớm của bệnh kể cả khi chưa thấy biểu hiện lâm sàng Độ đặc hiệu của kháng thể anti-CCP cao hơn hẳn RF Ngoài ra, kháng thể anti-CCP còn có thể có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị VKDT Kháng thể anti-CCP đang được tiếp tục nghiên cứu và xét nghiệm tìm kháng thể kháng anti-CCP đang được coi như một công cụ hữu ích cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh VKDT

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Trong những năm gần đây đó cú vài nghiên cứu về giá trị của anti-CCP trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

- Năm 2005, Huỳnh Văn Khoa và cộng sự đã thực hiện xét nghiệm CCP 2 và RF (định tính) trên 78 bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Chợ Rẫy Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã so sánh sự hiện diện của kháng thể tự miễn RF và anti-CCP trong huyết thanh của nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm ( gồm 45 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 2 năm ) và của nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn muộn (gồm 43 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 2 năm) Kết quả cho thấy trong nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm, độ nhạy của anti-CCP 2 là 80%, của RF là 62,2%, như vậy độ nhạy của anti-CCP 2 cao hơn RF 18% Trong nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn muộn,

anti-độ nhạy của anti-CCP 2 là 84,8%, của RF là 81,8% Mặt khác có những trường hợp RF âm tính nhưng anti-CCP lại dương tính và ngược lại Điều này cho thấy anti-CCP là xét nghiệm bổ sung cho RF rất tốt trong chẩn đoán

VKDT nhất là trong giai đoạn khởi đầu của bệnh []

- Năm 2006, Nguyễn Thị Thanh Mai đã thực hiện đề tài “Nghiờn cứu kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide trong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” trên 70 bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu này đã

sử dụng kit anti-CCP 2 của hãng Euro Diagnostica để phát hiện kháng thể anti-CCP 2 Yếu tố dạng thấp được định tính bằng phương pháp ngưng kết hạt nhựa latex Kết quả nghiên cứu này cho thấy: Độ nhạy của xét nghiệm anti-CCP là 67,1% bằng độ nhạy của RF định tính Nhóm mắc bệnh giai đoạn sớm (mắc bệnh dưới 12 tháng) xét nghiệm anti-CCP có độ nhạy là 70% (40 bệnh nhân) cao hơn so với độ nhạy của RF 12,5% [] Tác giả cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có anti-CCP dương tính và nhúm cú anti-CCP âm tính về các đặc trưng lâm sàng và cận lõm sỏng như: thời gian cứng khớp buổi sáng, giai đoạn tổn thương X quang, chỉ số Ritchie, chỉ số DAS28, tốc độ máu lắng, CRP

- Năm 2006, Nguyễn Thị Mộng Trang thực hiện đề tài “Giỏ trị của kháng thể anti-CCP trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp ” tại bệnh viện Chợ Rẫy ở 74 bệnh nhân VKDT và 77 bệnh nhân có bệnh khớp không phải là VKDT Trong nghiên cứu này XN anti-CCP có độ nhạy 70,3%, độ đặc hiệu 94,8% Nghiên cứu cũng cho thấy XN -CCP có thể dùng để phân biệt VKDT với các bệnh khớp khác

Nhìn chung số lượng nghiên cứu trong nước cũn ớt, chủ yếu mới tập trung đánh giá độ nhạy kháng thể anti-CCP trong bệnh VKDT Chưa có nghiên cứu đủ độ tin cậy khẳng định độ đặc hiệu của kháng thể anti-CCP Đặc biệt chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị tiên lượng bệnh của anti-CCP

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Khoảng 60 bệnh nhân bệnh viêm khớp dạng thấp được điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ từ tháng 11/ 2009 đến tháng 9 năm 2010, chấp nhận tham gia nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể từng bệnh được trình bày ở phần Bệnh án nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dưới đây:

2.1.1 Nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Gồm 60 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

+ Được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo ACR 1987 + Tuổi đời từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính

2.1.2 Tính mẫu nghiên cứu

Chọn 60 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đến khám điều trị ngoại trú hay

điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/ 2009 đến tháng 12 năm 2010

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Qui trình nghiên cứu

Qui trình nghiên cứu

- - Một số yếu tố liên quan tiên lượng bệnh:

- - Mức độ hoạt động bệnh: điểm VAS, CS Ritchie, số khớp sưng, số khớp đau, DAS 28

- Đánh giá các TT trên XQ, phân loại gđ TT theo Steinbrocker: Chụp XQ khớp cổ bàn tay

- Cách thức diễn biến bệnh: Đợt thuyên giảm bệnh

-

-

- - Lâm sàng: Mô tả tổn thương khớp

- - XN: RF, anti-CCP2, bilan viêm

- - X quang: khớp cổ bàn tay thẳng

Xác định tỉ lệ của một số tự kháng thể trong bệnh VKDT

Xác định mối liên quan giữa sự có mặt của một số tự kháng thể với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác

Nhóm bệnh

60bn VKDT (tiêu chuẩn ACR 1987)

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Thu thập thông tin nhóm bệnh (nhóm VKDT)

Các đối tượng được chia thành 2 nhóm nhỏ:

+ VKDT giai đoạn sớm: thời gian mắc bệnh ≤ 12 tháng

+ VKDT giai đoạn muộn: thời gian mắc bệnh > 12 tháng

Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu học viên tự

thiết kế, bao gồm các nội dung dưới đây

Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân VKDT

+ Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Thang điểm VAS (Visual Analog Scales): đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu Bệnh nhân nhìn vào một thước chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 10 mm và tự lượng giá mức độ đau của mỡnh trờn thước

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (mm) Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS: Có 3 mức độ đau:

* Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mừm cựng vai, cột sống cổ (4 khớp)

Người khỏm dựng ngón tay cái của mình ấn lên diện khớp của bệnh nhân với một lực vừa phải Cỏch tớnh điểm mỗi khớp như sau:

0 điểm: Không đau

1 điểm: Đau ít

2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại khi chạm vào khớp

Tổng số điểm cao nhất là 78 điểm

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh: chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm (đây

là 1 trong 3 tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh)

Đặc điểm X quang

Tất cả bệnh nhân nhóm bệnh nhân VKDT được chụp Xquang khớp cổ- bàn tay hai bên tư thế thẳng Sử dụng máy Shimazu (Nhật Bản), chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ, do một kỹ thuật viên chuyên khoa đảm nhiệm

Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: Phim chụp sáng, lấy được toàn bộ khối xương cổ-bàn tay 2 bên, thấy rõ được các đường viền của từng xương, phân biệt được các mốc giải phẫu

Đánh giá tổn thương trên Xquang do cỏc bỏc sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhiệm Các đặc điểm phân tích được trình bày ở phần phân loại giai đoạn tổn thương khớp theo giai đoạn theo Steinbrocker

Phân loại giai đoạn tổn thương khớp trên X quang: gồm 4 giai đoạn theo Steinbrocker được trình bày dưới đây:

Giai đoạn 1 Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương Giai đoạn 2 Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp Giai đoạn 3 Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần

Giai đoạn 4 Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

+ CRP: Thực hiện tại khoa Sinh hoá, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ trờn mỏy AXSYM plus.Phương pháp xét nghiệm : Fluorescence Imminoassay(xột nghiệm miễn dịch huỳnh quang), giá trị bình thường

<0.5mg/dl.Kết quả CRP được coi là tăng khi ≥ 0.5mg/dl

Các xét nghiệm do bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên khoa đảm nhiệm, các thông số bình thường do Phòng xét nghiệm công bố

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

+ Đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo tiêu chuẩn ACR: có ít nhất

3 khớp sưng đau và có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

* Chỉ số Ritchie ≥ 9

* Thời gian cứng khớp buổi sáng ≥ 45 phút

* Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm

+ Xác định mức độ hoạt động của bệnh theo tiêu chuẩn của hội Thấp khớp học Châu Âu (EULA): dựa vào chỉ số hoạt động bệnh DAS

28 (Disease Activity Score), công thức như sau:

DAS (28) = 0,56 (tổng số khớp đau) + 0,28 (tổng số khớp sưng) + 0,7ln (tốc độ máu lắng giờ đầu) + 0,014 VAS

Giá trị của DAS 28 từ 0 đến 9,4

Độ hoạt động bệnh được chia thành ba mức:

Hoạt động vừa : 3,2< DAS 28 ≤ 5,1

Hoạt động mạnh : DAS 28 >5,1

Đặc điểm về cách thức diễn biến của bệnh VKDT

Thông tin về diễn biến (mức độ “lành tớnh” hoặc “ỏc tớnh” của bệnh) được hỏi bệnh, bao gồm các nội dung sau:

+ Số đợt tiến triển của bệnh/ một năm, hoặc tiến triển liên tục

+ Đợt thuyên giảm bệnh: cú/ khụng

Đánh giá đợt thuyên giảm bệnh theo tiêu chuẩn của ACR: Bệnh được coi

là ổn định (thuyên giảm) khi có ít nhất 5 trong số các chỉ tiêu sau và thời gian kéo dài ít nhất hai tháng liên tục:

* Thời gian cứng khớp buổi sáng không quá 15 phút

* Không mệt mỏi

* Không đau khớp

* Không đau khớp khi thăm khám hoặc khi vận động

* Không sưng phần mềm quanh khớp hoặc bao gân

* Tốc độ máu lắng giờ đầu dưới 30 mm ở nữ, dưới 20 mm ở nam theo phương pháp Westergren

Bệnh nhân mới điều trị đợt đầu sẽ được đánh giá thuyên giảm bệnh 6 tháng sau thời điểm nghiên cứu

2.3.3.2 Phương pháp phát hiện kháng thể anti-CCP và yếu tố dạng thấp RF

Bệnh nhân cả hai nhóm nghiên cứu đều được xét nghiệm phát hiện kháng thể anti-CCP và yếu tố dạng thấp RF

- Kháng thể anti-CCP

Được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, là xét nghiệm bán định lượng(semi-quatitative), sử dụng bộ sinh phẩm tìm kháng thể anti-CCP (kít) trong huyết tương bệnh nhân

Kít được bảo quản ở nhiệt độ từ + 20C đến + 80C ở nơi tối để tránh ánh sáng chiếu trực tiếp Kháng nguyên là anti-CCP thế hệ 2 (anti-CCP 2) nhằm phát hiện kháng thể lớp IgG kháng lại các đoạn pepptid chứa citrullin tổng

hợp (anti-CCP antibody) có trong huyết thanh hoặc huyết tương bệnh nhân Mỗi bộ kit gồm 96 giếng (8 x 12) có thể tách ra từng hàng để dùng dần

Kết quả xét nghiệm qui định như sau:

Xét nghiệm được thực hiện trờn mỏy Axsym plus (Abbott- Mỹ) tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ, do cỏc bỏc sỹ, kỹ thuật viên có kinh nghiệm của khoa đảm nhiệm

Huyết thanh của bệnh nhân được thu thập và bảo quản ở nhiệt độ -20O

C, khi có đủ số lượng sẽ được phá lạnh và làm xét nghiệm (mỗi tuần 1-2 đợt) hay làm ngay trờn mỏy sau khi lấy máu của bệnh nhân

- Yếu tố dạng thấp- RF

Yếu tố dạng thấp - RF được phát hiện bằng hai phương pháp:

+ Phương pháp định tính: Xét nghiệm định tính dựa theo nguyên tắc ngưng kết hạt nhựa latex khi có yếu tố dạng thấp Yếu tố dạng thấp IgM

RF được thực hiện theo qui trình chuẩn và thống nhất tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ

+ Phương pháp định lượng miễn dịch đo độ đục: được thực hiện theo qui trình chuẩn và thống nhất tại địa điểm trên

Kết quả xét nghiệm qui định như sau:

Âm tính < 14 IU/ml

Hai xét nghiệm trên đều thực hiện trờn mỏy: COBAS 6000 ( Roche - Mỹ)

2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các số liệu được xử lý trên máy vi tính, phần mềm SPSS 15.0 Sử dụng các thuật toán:

- Phân tích thống kê mô tả: Để tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, trung vị,

độ lệch chuẩn

- Phân tích thống kê suy luận: Để so sánh giá trị trung bình của hai hoặc nhiều nhóm, so sánh giá trị trung vị của hai hoặc nhiều nhóm, so sánh tỷ lệ của hai hoặc nhiều nhúm, tớnh mối tương quan giữa một biến định lượng và một biến khoảng chia

- Phân tích hồi qui logistis để tính mối liên quan

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Tim mạch-khớp-Nội tiết, khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng Kế hoạch tổng hợp thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ

- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng

mà không nhằm mục đích nào khác

- Đây là nghiên cứu mô tả vì vậy không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong sử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nhóm tuổi mắc bệnh khớp nhiều nhất là từ 46 đến 55 tuổi (chiếm 30%),

kế đến là từ 56 đến 65 tuổi và từ 36 đến 45 tuổi Bệnh nhân dưới 35 tuổi có tỷ

lệ thấp nhất 5%