THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NỘI part 2 ppsx

Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tường và yên tâm 2 Khám: - Đo huyết áp - Nghe tim - Khám mạch Chuẩn đoán xác định Xác định được

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt

4 Triệu chứng kèm

theo:

+ Đau đầu

+ Mờ mắt

+ Khó thở

+ Đau ngực

+ Hồi hộp, đánh

trống ngực

+ Tê bì

+ Tiểu tiện ít

+ Đi tiểu nhiều lần

về đêm

Chẩn đoán biến chứng, nguyên nhân

Xác định:

Có đau đầu không?

- Có mờ mắt không?

- Có khó thở không? Mức độ khó thở

- Có đau ngực không? Mức độ, tính chất của đau ngực

- Có hay thấy hồi hộp, đánh trống ngực không?

- Có thấy cảm giác tê bì ở mặt, tay, chân, thân mình không? Tê bì thường gặp ở 1/2 mặt hoặc 1/2 người trong tai biến mạch máu não

- Tiểu tiện bao nhiêu một ngày? Lượng nước tiểu có tương xứng với lượng nước đưa vào?

- Biểu hiện khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm

Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp

1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tường và yên tâm

2

Khám:

- Đo huyết áp

- Nghe tim

- Khám mạch

Chuẩn đoán xác định

Xác định được trị số huyết áp

- Quấn băng huyết áp cách nếp gấp khuỷu 2cm, bơm băng huyết áp lên, xả

từ từ và xác định trị số huyết áp? Tăng huyết áp là huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg

- Nghe tim: tìm tiếng T1 mạnh, tiếng thổi tâm thu loạn nhịp tim

- Tìm dấu hiệu mạch xe điếu

3

Các triệu chứng

kèm theo:

+ Mờ mắt

+ Đau đầu

+ Phù

+ Liệt nửa người

Biến chứng, tiên lượng

Xác định được:

+ Có mờ mắt không?

+ Đau đầu hai bên thái dương, như có mạch đập?

+ Có phù không? Vị trí?

+ Giảm vận động hay mất vận động nửa người bên nào?

Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm, chẩn đoán biến chứng

Chỉ định xét nghiệm phù hợp: Chỉ định và phân tích được các kết

quả cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ

+ Dầy thất trái

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim

Điện tâm đồ + RV5 + SVI ≥ 35mm + ST chênh

1

- X quang tim phổi

Xác định biến chứng

- Quai động mạch chủ phồng

- Hình tim to

- Soi đáy mắt Động mạch võng mạc nổi rõ, ngoằn

ngoèo, phù gai thị

- Sinh hoá máu

+ Urê, creatinin

+ Lipid

- Nếu ảnh hưởng tới chức năng thận thì creatinin máu tăng

- Tăng lipid máu và rối loạn thành phần lipid

Xét nghiệm chẩn đoán nguyên

nhân Phát hiện và phân tích được các kết quả xét nghiệm nếu có

Siêu âm hệ tiết niệu Tìm : u tuyến thượng thận, hẹp eo

động mạch thận Thận teo

2

Siêu âm tim

Chẩn đoán nguyên nhân

Tìm:

- Hẹp eo động mạch chủ

- Hở van động mạch chủ

3

Chẩn đoán được các bệnh kèm

theo:

+ Đái tháo đường

+ RLCH lipid

Chẩn đoán bệnh kèm theo

và tiên lượng

Xác định được các bệnh kèm theo:

+ Đái tháo đường + Rối loạn chuyển hoá lipid

Phác đồ điều trị THA (theo JNC VI)

TĂNG HUYẾT ÁP

Bắt đầu hoặc tiếp tục thay đổi lối sống

Không đạt được đích điều trị THA (<140/90 mmHg)

Hạ huyết áp thấp hơn với bệnh nhân đái tháo đường hay

Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu (trừ khi có chống chỉ định)

Tăng huyết áp không có biến chứng:

Thuốc lợi tiểu

Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm

Chỉ định bắt buộc:

- ĐTĐ typ 1 có protein niệu: Thuốc ức chế men chuyển

- Suy tim: Thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu

- THA tâm thu đơn độc (người già): ưu tiên thuốc lợi tiểu, chẹn kênh calci loại dihydropyridin tác dụng kéo dài

- NMCT:Thuốc chẹn β giao cảm (không có ISA), thuốc ức chế men chuyển (khi rối loạn chức năng tâm thu)

Các chỉ định đặc biệt cho các loại thuốc sau:

- Thuốc ức chế men chuyển

- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

- Thuốc chẹn thụ thể α giao cảm

- Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm

- Thuốc chẹn thụ thể α - β giao cảm

- Thuốc chẹn kênh calci

- Thuốc lợi tiểu

Bắt đầu bằng loại thuốc tác dụng kéo dài, tiểu duy nhất trong ngày, liều thấp Điều chỉnh liều Có thể kết hợp liều thấp các thuốc khác nhau

Bảng kiểm điều trị và tư vấn bệnh nhân tăng huyết áp

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt

Điều trị tăng huyết áp Hướng dẫn được chế độ ăn, lựa chọn

thuốc đều trị

- Thuốc hạ huyết áp

+ Chẹn bê ta giao cảm

+ Ức chế men chuyển

+ Chẹn kênh calci

+ Thuốc giãn mạch

+ Thuốc tác động lên hệ giao

cảm trung ương

+ Propranolon, không dùng khi có nhịp chậm, block nhĩ thất, suy tim nặng + Captopril, Enalapril, Prindopril Không dùng khi có hẹp eo động mạch thận, phụ

nữ có thai + Nifedipin, Amlordipin Không dùng khi

có suy tim nặng, block nhĩ thất + Dihydralazin Dùng tốt khi có suy thận + Methyldopa

- Lợi tiểu

+ Thiazid

+ Lợi tiểu quai

+ Lợi tiểu kháng Aldosterol

+ Hypothiazid: Chú ý tác dụng làm giảm kim, tăng đường máu và acid ước

+ Furosemid: Chú ý, có thể gây hạ kim + Aldacton

1

An thần

Điều trị tăng huyết

áp

+ Seduxen Chỉ định điều trị biến chứng Điều trị

biến chứng Xác định, điều trị được các biến chứng

+ Lợi tiểu: Furosemid

- Suy thận mạn tính + Hạn chế protid, muối

+ Đào thải urê + Thận nhân tạo

2

- Tai biến mạch máu não Dùng các thuốc tăng tuần hoàn não:

+ Cerebrolysin + Piracetam + Gliatilin

3 Điều trị được các bệnh kèm theo: - Đái tháo đường

- Rối loạn chuyển hoá lipid

Điều trị bệnh kèm theo

Xác định được các bệnh kèm theo + Chế độ ăn giảm glucid sulfamid hạ đường huyết, insulin

4

Phòng bệnh:

+ Chế độ ăn

+ Tư vấn dùng thuốc, theo dõi

huyết áp

Phòng cơn tăng huyết

áp phòng biến chứng

Xác định được các vấn đề cần dự phòng +

ăn nhạt + Kiêng các chất kích thích: rượu bia, thuốc lá

+ Dùng thuốc thường xuyên theo đơn, theo dõi huyết áp hàng ngày hàng tuần

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Bài tập tình huống

Bệnh nhân nam, 60 tuổi đến trạm y tế khám vì lý do đau đầu, hoa mắt chóng mặt Khám thấy huyết áp 160/100 mmHg, không hệt, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân hay xuất hiện khó thở về đêm Tiền sử bệnh nhân bị tăng huyết áp 5 năm nay Bạn nghĩ tới bệnh nhân này tăng huyết áp mức độ nào?

+ Bệnh nhân có tăng huyết áp, độ I?

+ Bệnh nhân có tăng huyết áp, độ II?

- Trường hợp này bạn xử trí như thế nào? Thái độ xử trí?

+ Điều trị tại tuyến cơ sở (cho thuốc hạ huyết áp, an thần)?

+ Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xác định chẩn đoán?

+ Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị?

2 Công cụ lượng giá

Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân tăng huyết áp

Lý do vào viện 2

Tiền sử

+ Thời gian phát hiện bệnh

+ Biến chứng

2

2 Quá trình điều trị trước đây:

+ Thời gian

+ Thuốc

+ Theo dõi

2

2

2 Triệu chứng kèm theo:

+ Đau đầu

+ Mờ mắt

+ Tiểu tiện ít

+ Khó thở

+ Phù

2

2

2

2

2

Đánh giá cho điểm:

+ Không làm, không làm được: 0 điểm

+ Làm chưa đầy đủ, cần hỗ trợ: 1 điểm

Đánh giá kết quả:

Tổng số điểm: 24

< 12: Kém 12 - 16: Trung bình 15 - 20: Khá 20 - 24: Giỏi

Thang điểm đánh giá kỹ năng khám người bệnh tăng huyết áp

Thao tác Hệ số Điểm chuẩn Điểm đạt

Khám:

+ Đo huyết áp

+ Nghe tim

+ Khám mạch

2 2 2

2 Các triệu chứng kèm theo:

+ Mờ mắt

+ Đau đầu

+ Liệt nửa người

1 1 1

1

Đánh giá cho điểm:

Không khám: 0 điểm

Khám không hoàn chỉnh, phát hiện triệu chứng không đúng: 1 điểm

Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng: 2 điểm

Đánh giá kết quả:

Tổng số điểm: 19

< 9: Kém 10 - 14: Trung bình 15 - 17: Khá 17- 19: Giỏi

Thang điểm đánh giá kỹ năng chẩn đoán bệnh tăng huyết áp

Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán biến chứng:

- Điện tim đồ

- X quang tim phổi

- Soi đáy mắt

- Sinh hoá máu

- Nước tiểu

2

2

2

2

2

2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân:

- Nước tiểu

- Siêu âm tuyến thượng thận

- Siêu âm tim

2

2 Chẩn đoán được các bệnh kèm theo:

+ Đái tháo đường

+ Rối loạn chuyển hóa lipid

2

Đánh giá cho điểm:

Không đưa ra được chẩn đoán: 0 điểm

Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng: 1 điểm

Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng: 2 điểm

Đánh giá kết quả:

Tổng số điểm: 30

< 15: Kém 15 - 20: Trung bình 21 - 26: Khá 27 - 30: Giỏi

Bảng kiểm đánh giá kỹ năng ra quyết định điều trị tăng huyết áp

Điều trị tăng huyết áp:

- Chế độ ăn

- Thuốc hạ huyết áp

- Lợi tiểu

- An thần

2

2

2

2

2 Chỉ định điều trị biến chứng:

- Suy tim

- Suy thận mạn tính

- Tai biến mạch máu não

2

2 Điều trị được các bệnh kèm theo:

- Đái tháo đường

- Rối loạn chuyển hoá lipid

2 Phòng bệnh:

- Chế độ ăn, nghỉ, hoạt động thể lực

- Tư vấn dùng thuốc theo dõi huyết áp

2

Đánh giá cho điểm:

Không ra được quyết định: 0 điểm

Ra quyết định chưa chính xác, thiếu: 1 điểm

Quyết định đúng, đủ yêu cầu: 2 điểm

Đánh giá kết quả:

Tổng số điểm: 34

<17: Kém 17 - 23: Trung bình 24 - 30: Khá 31 - 34: Giỏi

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

Sinh viên sử dụng bảng kiểm lượng giá để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm theo hướng dẫn Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ

1 Phương pháp học

- Đọc trước tài liệu

- Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám và khoa nội

- Quan sát bác sĩ khám phân độ tăng huyết áp, thái độ của thầy thuốc khi tiếp xúc với bệnh nhân tăng huyết áp

- Tham khảo hồ sơ bệnh án về chẩn đoán và điều trị

- Thảo luận với sinh viên khác và sau đó cả nhóm thảo luận với giảng viên để tìm được câu trả lời thoả đáng

- Dùng hệ thống bảng kiểm để thực hành khám bệnh

- Tư vấn cho bệnh nhân khi họ ra viện

2 Vận dụng thực tế

Chẩn đoán tăng huyết áp dễ vì chỉ cần đo huyết áp Chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng, phân độ rất cần thiết cho điều trị và tiên lượng Vì vậy trước một bệnh nhân tăng huyết áp cần làm:

- Khai thác các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp

- Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp

- Chọn thuốc điều trị cụ thể, hợp lý (Phù hợp với bệnh, với điều kiện của bệnh nhân và với điều kiện của bệnh viện)

- Tư vấn điều trị phải làm cho bệnh nhân đánh giá đúng mức độ nguy hiểm của bệnh Cần dùng thuốc suốt đời, cần được theo dõi thường xuyên tại cơ sở y tế

- Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về thực hiện chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt và lao động hợp lý với điều kiện của từng bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả quản lý tăng huyết áp

3 Tài liệu tham khảo

1 Bệnh học nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

2 Triệu chứng học nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

3 Điều trị tăng huyết áp, Phạm Tử Dương (2001), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

4 Hướng dẫn đọc điện tâm đồ, Trần Đỗ Trinh (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

5 Cấp cứu nội khoa, Vũ Văn Đính (2001), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

1 Chẩn đoán được bệnh nhân tai biến mạch máu não

2 Xử trí được bệnh nhân tai biến mạch máu não

1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, theo từng vùng động mạch tổn thương, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ Không do nguyên nhân chấn thương sọ não

2 Phân loại

Tai biến mạch máu não gồm 2 loại chính:

- Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não): Xảy ra khi một nhánh của mạch máu não bị tắc, nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bị thiếu máu và hoại tử

- Xuất huyết não: Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não

Tụ máu não và xuất huyết não không có gì khác nhau, tụ máu não là danh từ của các nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật

3 Triệu chứng

3.1 Hỏi bệnh

Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân tai biến mạch máu não

1 Chào hỏi, làm quen Giao tiếp Bệnh nhân tin tưởng, hợp tác

2 Lý do đến khám (triệu

chứng chính)

Hướng tới chẩn đoán được bệnh tai biến mạch máu não

Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh nhân phải vào viện như liệt nửa người, đột ngột hôn mê

3 Bệnh sử Chẩn đoán được

bệnh tai biến mạch máu não

Hoàn cảnh, diễn biến, tính chất của triệu chứng bắt buộc bệnh nhân phải đến viện

3.1 Diễn biến của triệu

chứng hôn mê, liệt hoặc

đau đầu

3.2 Các triệu chứng khác, rối

loạn thần kinh thực vật

không triệu chứng đau đầu, nôn, táo bón và yếu nửa người

- Nếu hôn mê, phải hỏi gia đình hoàn cảnh xuất hiện, diễn biến, tính chất của triệu chứng hôn mê

- Các triệu chứng sốt, ra mổ hôi, tiết đờm dãi

- Hỏi xem đã dùng thuốc gì? Có các

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt

3.3 Điều trị tại nhà

3.4 Tình trạng đến viện

thuốc hạ huyết áp, truyền dịch, kháng

sinh hay không? Liều lượng, thời gian dùng, hiệu quả dùng thuốc?

- Khai thác được tiến triển triệu chứng của lí do vào viện Các triệu chứng khác kèm theo: đau ngực, khó thở,

4

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

Tiền sử

Nghề nghiệp

Dinh dưỡng

Sang chấn tâm lý

Các bệnh đã mắc và các

thuốc đã dùng

Gia đình, xung quanh

Chẩn đoán được nguyên nhân tai biến mạch máu não

Hỏi được tiền sử của bệnh nhân có liên quan đến tai biến mạch máu não:

- Nhằm phát hiện những nghề nghiệp

có nguy cơ cao như làm việc căng thẳng, trí óc )? Có dùng thuốc gì gây tăng huyết áp không?

- Phát hiện bệnh nhân có ăn mặn, uống rượu thích ăn mỡ?

- Có sang chấn gì trước khi bị bệnh không?

- Các bệnh khác mà bệnh nhân mắc (tăng huyết áp, bệnh bẩm sinh, đái tháo đường )? Đã điều trị bằng những thuốc gì?

- Gia đình có ai bị tăng huyết áp không?

5 Thái độ (ân cần, niềm

nở, tự tin)

Rèn kỹ năng giao tiếp

Kỹ năng giao tiếp tốt, hỏi được đầy đủ, chính xác các vấn đề cần quan tâm

3.2 Khám bệnh

Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân tai biến mạch máu não

1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bệnh

nhân và người nhà

Tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân và người nhà

2 Khám đánh giá toàn

trạng Phân loại bệnh Nhận định được tinh thần của bệnh nhân có hôn mê không?

trạng sất Nhận anh được mức độ sốt, xem có phải bội nhiễm? Hay bệnh nhân bị rối loạn

thần kinh thực vật Đo nhiệt độ 1 giờ /lần

4 Đo mạch, huyết áp Đánh giá mạch,

huyết áp của bệnh nhân, giúp tìm nguyên nhân

Nhận anh được các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân (Mạch và huyết áp thường tăng trong tai biến mạch máu não), nhận định mức độ tăng, nếu tăng thì nghĩ nhiều đến nguyên nhân do tăng huyết

áp Đo mạch, huyết áp hai lần liên tục ở hai tay trong tư thế nằm, sau đó đo định

kỳ 3 giờ/lần

5 Đếm nhịp thở và đánh

giá khó thở Đánh giá mức độ suy hô hấp Đặt tay lên bụng bệnh nhân hoặc quan sát đếm số lần hít vào trong một phút,

xem khó thở chậm hay khó thở nhanh nông, nếu khó thở là tiên lượng xấu

STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt

6 Tìm dấu hiệu rối loạn

thần kinh thực vật Đánh giá mức độ tai biến mạch máu

não

Xem có rối loạn thần kinh thực vật hay không: vã mồ hôi, mặt lúc đỏ lúc tái, tăng tiết đờm dãi và sốt cao

7 Khám phát hiện hôn mê Đánh giá hôn mê Dựa vào:

- Ba còn: tim còn đập, phổi còn thở, thận còn bài tiết nước tiểu

- Ba mất: mất ý thức, trị giác, vận động

8 Khám phát hiện mức độ

hôn mê

Đánh giá mức độ hôn mê

Dựa vào bảng phân mức độ hôn mê GLASGOW để phân ra được mức độ hôn mê

9 Khám cơ quan thần kinh

phát hiện các triệu

chứng bệnh lý

Phát hiện được triệu chứng bệnh

lý giúp chẩn đoán bệnh

Khám đúng và phát hiện được:

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú không? Hội chứng não, màng não?

- Các đôi dây thần kinh sọ não có tổn thương không?

10 Khám các cơ quan khác Đánh giá mức độ

và biến chứng của bệnh

Khám đúng và phát hiện được triệu chứng có trên bệnh nhân của các bệnh kèm theo Đặc biệt phát hiện các triệu chứng, đánh giá biến chứng của tai biến mạch máu não

4 Chẩn đoán

Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân tai biến mạch máu não

1 Chuẩn bị Nêu được các triệu

chứng có giá trí giúp cho chẩn đoán

Đầy đủ tư liệu, tập hợp đủ các triệu chứng bệnh nhân có

2 Chẩn đoán xác

định

Rèn luyện kỹ năng lập luận chẩn đoán

Sử dụng triệu chứng đột quị hoặc diễn biến từ từ, liệt nửa người hoặc hôn mê để chẩn đoán xác định

Tìm các hội chứng bổ sung cho chẩn đoán:

- Hội chứng não, màng não

- Hội chứng bó tháp

- Hội chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não

- Kết quả xét nghiệm có được (tuỳ đểu kiện cơ sở)

3 Chẩn đoán phân

biệt Chẩn đoán phân biệt được với các

bệnh khác

Đưa ra các lý do cần phân biệt với:

- Viêm não, màng não

- Áp xe não

- U não

4 Chẩn đoán xuất

huyết não hay

nhồi máu não

Chẩn đoán được các thể bệnh

Đưa ra triệu chứng có giá trị quyết định là bệnh cảnh xẩy ra có đột ngột hay không? Diễn biến xuất huyết não thường nhanh và nặng nề

- Chẩn đoán dựa vào kết quả chụp CT Scanner

5 Chẩn đoán

nguyên nhân Chẩn đoán được (hoặc nghĩ đến) do

nguyên nhân nào

Khám tỷ mỹ, kỹ để tìm nguyên nhân có thể do: Tăng huyết áp

- Bệnh tim

- Vỡ phình mạch não bẩm sinh

- Bệnh máu tăng đông