Ngoài ra, các sinh viên có thể thảo luận nhóm trước các câu hỏi lượng giá để phân tích kỹ các triệu chứng, đối chiếu, liên hệ với triệu chứng có được trên bệnh nhân để tìm ra những điểm
Trang 1khối u, phối hợp giữa tiếp xúc hỏi bệnh, khai thác các triệu chứng chính trên bệnh nhân, trực tiếp khám bệnh nhân, phát hiện khối u, mô tả tình trạng khối u Đồng thời kết hợp với việc ra quyết định làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, chụp X quang, sinh thiết niêm mạc tử cung
Ngoài ra, các sinh viên có thể thảo luận nhóm trước các câu hỏi lượng giá để phân tích kỹ các triệu chứng, đối chiếu, liên hệ với triệu chứng có được trên bệnh nhân
để tìm ra những điểm phù hợp, tương đồng đi đến quyết định chẩn đoán
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1 Phương pháp học
Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám và chẩn đoán bệnh nhân u nang buồng trứng hoặc u xơ tử cung, thảo luận nhóm để từng bước hoàn thành nội dung bài học
Nội dung lý thuyết về u xơ tử cung và u nang buồng trứng phong phú và đa dạng
Vì vậy việc kết hợp giữa lý thuyết và thực hành là rất cần thiết Có khi phải có sự liên
hệ trực tiếp trên bệnh nhân để hiểu được những triệu chứng đa dạng như khối nhân xơ
gồ ghề, buồng tử cung sâu, gồ ghề nham nhở Trong trường hợp có thể, vừa khám lâm sàng bằng thăm âm đạo và sờ nắn ngoài cùng với thăm dò buồng tủ cung bệnh nhân bằng thước đo buồng tử cung, với việc vừa kết hợp theo dõi các hình ảnh trên siêu âm, như hình ảnh tăng âm trong u xơ tử cung, rỗng âm trong u nang buồng trứng
và hình ảnh khuyết trong phim chụp X quang tử cung có chuẩn bị Nếu kết hợp được như vậy thì việc nắm bắt nội dung lý thuyết sẽ trở thành dễ dàng hơn
2 Vận dụng thực tế
- Tiến hành khám bệnh nhân bị u xơ tử cung dưới sự hướng dẫn của giảng viên, kết hợp giữa hỏi bệnh một cách tỉ mỉ với việc khám thực thể đúng kỹ thuật, như thăm
âm đạo kết hợp sờ nắn ngoài, đo buồng tử cung xác định độ sâu, tình trạng gồ ghề của
bề mặt tử cung
- Tự tiến hành khám bệnh nhân bị u nang buồng trứng dưới sự quan sát của giảng viên, kết hợp giữa hỏi bệnh một cách tỉ mỉ với việc khám thực thể đúng kỹ thuật, như thăm âm đạo kết hợp sờ nắn ngoài, để nhận biết được tính chất khối u nang buồng trứng tròn, nhẵn, căng như thế nào Thăm âm đạo, sờ nắn ngoài để nhận biết được mối liên quan giữa tử cung và khối u nang buồng trứng như sự biệt lập hay dính vào tử cung
- Học thực tế hình ảnh siêu âm và X quang trên bệnh nhân u nang buồng trứng và
u xơ tử cung để phân biệt hình ảnh rỗng âm của u nang buồng trứng với các vùng lân cận và hình ảnh tăng âm của u xơ tử cung với hình ảnh âm vang cơ tử cung Ngoài ra
có thể học thêm về hình ảnh xơ xoắn ốc của sinh thiết giải phẫu bệnh, hình ảnh tăng sinh của nội mạc tử cung Cùng với việc thăm khám bệnh nhân có thể so sánh thể
Trang 2trạng của bệnh nhân như tình trạng béo phì nhưng da lại xanh nhợt nhạt ở bệnh nhân u
xơ tử cung đó là tình trạng thiếu máu nhược sắc do ra huyết kéo dài
3 Tài liệu tham khảo
- Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY HN 2002
- Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐH Y Dược TPHCM
- Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY Thái Nguyên
Trang 3CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ
TRONG SẢN PHỤ KHOA
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:
1 Phân tích được chỉ định mổ cấp cứu và mổ phiên trong sản phụ khoa
2 Chuẩn bị được bệnh nhân mổ cấp cứu và mổ phiên trong sản phụ khoa
1 Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án
Tiến hành trước khi chỉ định mổ
- Đưa đến chẩn đoán xác định
- Hướng chẩn đoán phân biệt các bệnh khác
- Tìm được các bệnh khác có liên quan
2 Thăm khám thận trọng để đưa ra các chỉ định mổ đúng
2.1 Lâm sàng
- Tuyệt đối tuân thủ các nguyên tắc thăm khám sản khoa, phụ khoa để đánh giá đầy đủ các tổn thương hoặc các triệu chứng kèm theo
- Nếu triệu chứng lâm sàng không điển hình cần tiến hành hội chẩn: khoa, liên khoa hoặc viện
2 2 Cận lâm sàng
- Đánh giá được toàn trạng bệnh nhân biểu hiện bằng các xét nghiệm cơ bản, đánh giá tình trạng các cơ quan khác
- Giúp đưa ra được các bằng chứng để chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán được các biến chứng kèm theo
3 Các loại chỉ định mổ
Một số chỉ định mổ cấp cứu và mổ phiên trong sản, phụ khoa
3.1 Một số chỉ định mổ cấp cứu trong mổ lấy thai
3.1.1 Các chỉ đinh do thai
- Ngôi ngang hay ngôi vai buông trối
- Ngôi trán
- Ngôi chỏm sa chi không đẩy lên được, tiền sử đẻ khó
- Ngôi ngược con so, tiền sử sản khoa nặng nề
Trang 4- Ngôi mặt cầm cùng, con so, mẹ nhiều tuổi, con to, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài
- Thai to: con so, con dạ
- Thai suy
- Thai già tháng từ 42 tuần trở lên, nước ối ít, đổi màu, nhịp II
- Thai dị dạng, đầu to vòng đầu trên 50cm do bất sản sụn xương
3.1 Các chỉ đinh do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo trung tâm
- Rau tiền đạo bán trung tâm sau bấm ối chảy máu nhiều,
- Rau bong non thai chết vẫn mổ lấy thai kèm theo cắt tử cung
- Sa dây rau, sờ dây rau còn đập cần mổ nhanh
3.1.3 Chỉ định cho mẹ
- Mẹ có dị tật bẩm sinh đường sinh dục
- Mẹ bị tổn thương đường sinh dục cản trở thai sổ
- Mẹ bị bệnh đường sinh dục:
+ Sa tử cung, phì đại cổ tử cung, viêm cổ tử cung mãn
+ K cổ tử cung
+ Lao cổ tử cung
+ Vết sùi cổ tử cung
- Khối u ở buồng trứng tử cung tạo khối u tiền đạo
- Mẹ bị bệnh lý do nguyên nhân từ thai
+ Tăng huyết áp điều trị từ 7 - 10 ngày không có kết quả
+ Sản giật điều trị không cắt được cơn
+ Bệnh thận: chức năng thận giảm, me tăng phải mổ cứu mẹ
+ Lao phổi
+ Bệnh tim điều trị không có kết quả
- Do khung chậu người mẹ
+ Khung chậu hẹp toàn diện
+ Khung chậu lệch do bại liệt từ nhỏ
+ Khung chậu lệch do gãy xương chậu
- Do sẹo cũ ở thân tử cung Khoảng cách giữa hai lần mổ dưới 2 năm
Trang 5- Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu
- Rối loạn cơ co tử cung do chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung khó mở
- Mẹ tử vong:
+ Mẹ chết trong vòng 5 phút
+ Mẹ đột tử vì tai nạn, ngừng tim đột ngột
+ Mẹ bị bệnh tim nặng, HA tăng ở mức độ nặng, mổ khi mẹ đang ở tình trạng
hấp hối
3.1.4 Những chỉ đinh phối hợp
3.2 Một số chỉ định mẩcâp cứu trong mổ phụ khoa
3.2.1 Các chỉ định mổ liên quan mất máu
- Chửa ngoài tử cung
+ Chửa ngoài tử cung vỡ, tràn ngập máu ổ bụng
+ Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc huyết tụ thành nang
+ Mổ thăm dò vì nghi ngờ chửa ngoài tử cung
+ Chửa trong ổ bụng
- Chửa trứng biến chứng chong
- Tổn thương tử cung chảy máu sau đẻ, sau nạo phá thai
- Chảy máu do tổn thương tử cung trong ung thư, u xơ
3.2.2 Các chỉ đinh mố liên quan nhiễm trùng cấp
- Nhiễm trùng tử cung nặng sau đẻ, nạo, phá thai
- Viêm phúc mạc sau đẻ, mổ lấy thai, sau nạo phá thai
3.2.3 Các chỉ định mổ liên quan biến chứng cấp
U nang buồng trứng hoặc u xơ tử cung gây biến chứng: chèn ép, xoắn, vỡ, hoại
tử chảy máu
3.3 Một số chỉ định mổ phiên
- U xơ tử cung
- U nang buồng trứng chưa có biến chứng
- Ung thư
- Sa sinh dục
- Tạo hình
Trang 64 Các loại phẫu thuật
- Mổ lấy thai
- Mổ cắt khối chửa ngoài tử cung
- Mổ cắt tử cung bán phần, toàn phần
- Mổ bóc tách nhân xơ
5 Phương pháp trừ đau
- Gây tê:
+ Tại chỗ, từng lớp
+ Gây tế vùng (tuỷ sống, gây tế ngoài màng cứng)
- Gây mê:
+ Đường hô hấp (ít làm)
+ Tinh mạch không có thuốc giãn cơ và có thuốc giãn cơ có đặt ống nội khí quản
6 Nhóm phẫu thuật viên
- Phải đủ trình độ tiến hành phẫu thuật đảm bảo được tính mạng bệnh nhân
- Nếu là mổ thăm dò thì phải là người có trình độ xử trí và có kinh nghiệm
7 Các bước chuẩn bị mổ
- Phẫu thuật viên ra chỉ định mổ
- Thầy thuốc phải giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân việc cần thiết phải mổ
- Đưa ra những khó khăn có thể xảy ra trong phẫu thuật và hậu quả có thể gặp sau khi phẫu thuật Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân phải viết và ký vào biên bản đồng ý mổ
- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án xem đã đầy đủ thủ tục chưa, nếu chưa đủ phải bổ sung cho đầy đủ trước mổ
- Khám lại bệnh nhân lần nữa trước khi ghi chỉ định mổ
- Ghi nhóm bác sỹ phẫu thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
* Với bệnh nhân mổ cấp cứu
+ Vệ sinh vùng mổ
+ Đặt sonde bàng quang dẫn lưu nước tiểu qua niệu đạo
+ Thử phản ứng kháng sinh
Trang 7+ Thay váy áo, tháo bỏ đồ trang sức, răng giả nếu có
+ Báo phòng mổ
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy, nếu trường hợp bệnh nhân có
huyết áp tối đa < 90mmHg thì phải chuyển bệnh nhân bằng cáng khiêng tay và có dây
truyền huyết thanh kèm theo
* Với bệnh nhân mổ phiên
- Tối hôm trước ngày mổ cho bệnh nhân tắm rửa, vệ sinh, ăn nhẹ, uống thuốc an
thần (Seduxen hoặc Gardenan)
- Nhịn ăn uống vào buổi sáng
- Thụt tháo phân
- Vệ sinh vùng mổ, sát trùng và băng kín vùng phẫu thuật
- Đặt sonde bàng quang dẫn lưu nước tiểu qua niệu đạo
- Thử phản ứng kháng sinh
- Thay váy áo, tháo bỏ đồ trang sức
- Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy
TỰ LƯỢNG GIÁ
1 Câu hỏi lượng giá
1 Bảng kiểm lượng giá
Chuẩn bị mổ sản khoa
Điểm đạt STT Nội dung chuẩn bị
2 1 0
1 Hoàn chỉnh bệnh án
2 Hội chẩn, chỉ định mổ và phân kíp mổ cụ thể
4 Giải thích bệnh nhân, người nhà, giấy cam đoan
5 Thụt tháo phân
6 V sinh vùng âm đạo, tầng sinh môn
7 Thay váy áo, chải và búi tóc, quấn khăn sạch
8 Co lông, sát trùng và băng bụng vùng mổ
9 Báo mổ, thông báo tình trạng bệnh nhân
11 Chuẩn bị hộp đỡ đẻ, thuốc hồi sức ngạt và tã lót
12 Thử phản ứng thuốc kháng sinh và thuốc tế
13 Khám lại tình trạng mẹ và thai được mổ
14 Tổng kiểm tra các việc đã làm
15 Cuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy
Tổng điểm
Trang 8Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10
Cách cho điểm Cách đánh giá
0: Không làm, làm sai
1 : Làm được có sự hướng dẫn
2: Tự làm được
90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm
70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 7- 8 điểm
50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm
< 50 % điểm chuẩn (<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 điểm
2 Anh chị hãy liệt kê 5 chỉ định cấp cứu mổ lấy thai do chỉ định của người mẹ,
theo anh chị là hay gặp nhất:
A Mẹ có dị tật bẩm sinh đường sinh dục
B………
C………
D………
E………
3 Anh chị hãy liệt kê 4 chỉ định cấp cứu mổ lấy thai do chỉ định của thai, theo anh chị là quan trọng nhất: A Ngôi trán B………
C………
D………
4 Anh chị hãy liệt kê 3 chỉ định cấp cứu mổ lấy thai do chỉ định của phần phụ: A Rau tiền đạo trung tâm B………
C………
5 Anh chị hãy liệt kê 3 chỉ định cấp cứu mổ trong phụ khoa: Chửa ngoài tử cung ………
………
2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá, hoàn thành việc tự trả lời các câu hỏi lượng giá Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc, đề nghị
Trang 9trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc
- Để giúp cho sinh viên tự lượng giá, sinh viên cần tham khảo thêm các tài liệu
về các thủ thuật trong sản phụ khoa
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1 Phương pháp học
Sinh viên tự nghiên cứu bài lý thuyết
Áp dụng phần lý thuyết vào các bước chuẩn bị một bệnh nhân mổ cấp cứu hoặc một bệnh nhân mổ phiên Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước
2 Vận dụng thực tế
Trong các ngày học tập hoặc đặc biệt vào các buổi trực khoa, sinh viên tiếp nhận bệnh nhân, làm bệnh án, thăm khám phát hiện các triệu chứng, đi đến sơ bộ chẩn đoán hoặc hướng tới chẩn đoán, sau đó ra chỉ định làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết cho từng loại bệnh
Tuy nhiên với bệnh nhân có chỉ định mổ, mổ cấp cứu hoặc mổ phiên Bởi vậy các xét nghiệm và thăm dò có khác nhau cũng như các công việc cho sự chuẩn bị có khác nhau Căn cứ vào chỉ định cụ thể, sinh viên ra chỉ định, thông qua bác sỹ để quyết định cuối cùng
Ngoài ra việc chuẩn bị tiếp theo là giải thích, viết giấy cam đoan, vệ sinh là những công việc thường quy, bởi vậy sinh viên có thể áp dụng thực hành
3 Tài liệu tham khảo
- Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000
- Phẫu thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998
Trang 10ĐIỀU TRỊ SUY THAI
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:
1 Phân tích được các nguyên nhân gây suy thai
2 Phát hiện được triệu chứng và chẩn đoán suy thai
3 Phân tích và đưa ra được cách xử trí suy thai
Đại cương
Suy thai là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, thể chất của đứa trẻ sau này Đây là một hội chứng có thể gặp trong khi
có thai hoặc trong khi chuyển dạ do nhiều nguyên nhân khác nhau Suy thai là nguyên nhân của 1/3 số tử vong chu sinh Hậu quả của suy thai rất khó đánh giá bởi vì có những hậu quả chỉ biểu hiện sau rất nhiều năm, ở độ tuổi đi học của trẻ
1 Suy thai trong thai nghén
Hầu hết là suy thai mạn tính, do hậu quả của nuối dưỡng kém và thiếu oxy trường diễn Tình trạng thấu oxy kéo dài làm ảnh hưởng đến sự phát triển của cá cơ quan nội tạng làm cho thai bị suy yếu toàn diện Ngoài ra trong thời kỳ có thai cũng có thể gặp suy thai cấp hoặc bán cấp do mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng
1.1 Nguyên nhân
Người mẹ bị hội chứng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai
- Đái tháo đường
- Bất đồng yếu tố Ra giữa mẹ và thai
- Thai già tháng
- Không rõ nguyên nhân
1.2 Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng: thường kín đáo, có một số triệu chứng khêu gợi:
+ Sờ nắn thấy khối thai không chắc, đo chiều cao tử cung vòng bụng nhiều lần
liên tiếp không thấy tăng
+ Thai phụ có cảm giác thai đạp yếu, triệu chứng này thường xuất hiện muộn và
còn phụ thuộc vào cảm giác của thai phụ
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Siêu âm: theo dõi các đường kính ngang bụng, đường kính lưỡng đỉnh
+ Soi ối: có thể làm từ tuần lễ thứ 36 trở đi, thấy nước ối có mầu xanh (thai bị
Trang 11thiếu oxy), hoặc nước ối có mầu vàng (thai bị tan huyết)
+ Theo dõi tim thai bằng monitor sản khoa: thử nghiệm oxytocin hay thử nghiệm
không đả kích
1.3 Tến triển
Suy thai trong thời kỳ có thai thường tiến triển chậm và thay đổi Nó có thể tiến triển thuận lợi và trẻ đẻ ra bình thường Nhưng nếu tình trạng suy thai kéo dài trẻ đẻ ra kém phát triển, chậm lớn, cũng có khi làm thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ hoặc chết sau đẻ
1.4 Thái độ xử trí
- Chế độ theo dõi: tất cả những trường hợp thai nghén có yếu tố nguy cơ gây suy thai đều phải được khám xét, theo dõi ít nhất 2 tuần một lần
+ Đo đường kính lưỡng đỉnh hàng tuần bằng siêu âm từ tuần thứ 28
+ Theo dõi tim thai bằng monitor 2 tuần một lần, nếu nặng có thể theo dõi tim
thai 48h hoặc 24h một lần
+ Soi ối tuỳ theo diễn biến lâm sàng
- Chế độ điều trị:
+ Nghỉ ngơi tại nhà, nằm nghiêng trái, hướng dẫn chăm sóc và theo dõi sự phát
triển của thai nghén Nếu nâng phải theo dõi tại bệnh viện
+ Các thuốc làm tăng lưu lượng tuần hoàn rau thai (dung dịch glucose 25%,
vitamin C ) kết quả thường không rõ rệt
+ Cách điều trị hữu hiệu nhất là can thiệp lấy thai ra sớm nếu thai đủ độ trưởng
thành và có thể sống được Thời điểm và cách can thiệp lấy thai tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý và điều kiện sản khoa cho phép
2 Suy thai trong chuyển dạ
Suy thai trong chuyển dạ có thể xẩy ra ở bất cứ giai đoạn chuyển dạ nào, nhưng hay gặp nhất là sau khi ối vỡ và giai đoạn sổ thai Theo thống kê, tỷ lệ suy thai khi chuyển dạ là 37,5 - 52,1% trong tổng số đẻ
2.1 Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây ra suy thai, có thể chia ra 3 nhóm sau: Nguyên nhân
về phía mẹ:
+ Mẹ bị các bệnh nội khoa: bệnh đường hô hấp gây giảm thông khí phổi (viêm
phổi, lao phổi, hen phế quản ), bệnh tim mạch, bệnh thiếu máu
+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co tử cung cường tính, tăng trương lực cơ bản
- Nguyên nhân do phần phụ:
