THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG SẢN part 7 ppsx

Khái niệm bấm ối: Bấm ối hay còn gọi là chọc đầu ối qua cổ tử cung là một thủ thuật được làm trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã xoá mở, mục đích làm vỡ màng ối để nước ối th

BẤM ỐI

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:

1 Phân tích được chỉ định bấm ối

2 Thực hiện được bấm ối đúng kỹ thuật

3 Nhận định được tình trạng tim thai, ngôi thai, nước ối sau khi bấm ối

Khái niệm bấm ối: Bấm ối hay còn gọi là chọc đầu ối qua cổ tử cung là một thủ thuật được làm trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã xoá mở, mục đích làm

vỡ màng ối để nước ối thoát ra ngoài Tuy nhiên bấm ối còn được áp dụng ngoài thời

kỳ chuyển dạ, trong những trường hợp có chỉ định đặc biệt

1 Chỉ định

- Khi cổ tử cung mở hết

- Đầu ối không có tác dụng: màng ối dầy, màng ối sát da đầu

- Đẻ chỉ huy

- Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

- Đẻ thai thứ hai trong sinh đối

- Rau tiền đạo: rau bám bên, bám mép chảy máu

- Rau bong non

- Đa ối

- Bấm ối trước khi làm thủ thuật

2 Chống chỉ định

- Chưa chuyển dạ thực sự

- Sa dây rau trong bọc ối

- Cổ tử cung chưa mở hết trong ngôi mông

- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học

3 Chuẩn bị

- Nữ hộ sinh, y sĩ, bác sỹ chuyên khoa phụ sản có áo, mũ, khẩu trang, đeo găng tay vô khuẩn

- Phương tiện: một kim dài 15 - 20cm đầu tù có nòng

- Sản phụ nằm trên bàn đẻ tư thế sản khoa, thở đều, không rặn

- Rửa sạch âm hộ bằng nước sạch

4 Các bước tiến hành và kỹ thuật bấm ối

- Trước khi bấm ối kiểm tra xem có sa dây rau trong bọc ối không

- Nếu bấm ối trong ngôi đầu, đầu ối dẹt thì nên bấm ối trong cơn co tử cung

- Người thầy thuốc đứng giữa hay đứng bên phải sản phụ, hai ngón trỏ và giữa đưa vào âm đạo tới màng ối, tay kia cầm đầu kim luồn vào âm đạo theo hướng ngón tay, chọc vào màng ối để nước ối chảy ra từ từ theo ngón tay sau đó xé rộng màng ối

- Nếu bấm ối trong ngôi đầu, đầu ối phồng thì dùng đầu kim chọc màng ối, cho nước ối chảy ra từ từ, hướng cho đầu thai nhi chúc vào eo trên rồi sau đó mới xé rộng màng ối đề phòng sa dây rau

- Ngôi ngược thường đầu ối phồng, rất dễ bị sa dây rau, nên bấm ối ngoài cơn co

tử cung, cho nước ối chảy từ từ rồi mới xé rộng màng ối

- Ngôi ngang khi có chỉ định và đủ điều kiện để nội xoay thai thì sau khi chọc đầu ối phải xé dần màng ối để đưa được cả bàn tay vào buồng tử cung nắm lấy chân thai nhi

- Rau tiền đạo sau khi chọc đầu ối, phải xé rộng màng ối song song với bờ bánh rau

- Trong đa ối cần để sản phụ nằm đầu dốc, mông hơi cao, dùng kim chọc một lỗ nhỏ, chọc ngoài cơn co tử cung, để cho nước ối chảy từ từ, cho nước ối chảy ra sau đó mới xé rộng màng ối

5 Theo dõi sau bấm ối

- Sau khi bấm ối phải kiểm tra xem có sa dây rau không, có hiện tượng sa chi không và ngôi thai có thay đổi gì không, để có hướng xử trí kịp thời

- Nghe lại tim thai xem có thay đổi không, đánh giá lượng nước ối và nhận định màu sắc nước ối

- Khám đánh giá tình trạng cổ tử cung có tiến triển tốt hơn và tình trạng ngôi thai tiến triển thể nào, tiến triển của cơn co tử cung ra sao

- Kiểm tra lại toàn trạng sản phụ sau bấm ối

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Câu hỏi lượng giá

Lý thuyết: Câu hỏi trắc nghiệm

1 Anh chị hãy liệt kê 5 chỉ định bấm ối

A Cổ tử cung mở 3-4cm, màng ối dầy, đầu ối phồng

B Gây đẻ chỉ huy

C

D

E

2 Anh chị hãy nêu các bước tiên hành và kỹ thuật bấm ô cho từng loại đầu ối

A Trước khi bấm ối kiểm tra xem có sa dây rau?

B Nếu bấm ối trong ngôi đầu

C

D

E

3 Tình huống: Một sản phụ chuyển dạ đẻ, ra huyết âm đạo đỏ tươi, cơn co tử

cung trung bình, tim thai 140 lầnj/phút đều rõ, thăm âm đạo cổ tử cung mở 3cm, màng

ối dầy sờ thấy mép bánh rau Anh chị hãy ra quyết định xử trí trường hợp trên, giải thích cụ thể lý do

A Cho theo dõi sát tình trạng ra huyết

B Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai

C Cho thuốc giảm co tử cung

D Cho thuốc cầm máu

E Bấm ối

Thực hành: Qua bảng kiểm

Bảng kiểm lượng giá kỹ năng bấm ối

STT Nội dung các bước tiến hành Có Không

1 Chào hỏi và giải thích sản phụ

3 Chuẩn bị dụng cụ bấm ối

4 Chọn thời điểm đúng để bấm ối

5 cho nước ối ra từ từ, xé rộng màng ối

7 Khám lại tình trạng: CTC, phần phụ, độ

lọt ngôi thai, cơn co

8 Kiểm tra lại toàn trạng sản phụ

9 Kiểm tra lại tình trạng tim thai

10 Ghi chép hồ sơ ra y lệnh theo dõi tiếp

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá

Sau khi đã hoàn thành việc tự trả lời xem đáp án Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc,

đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ

1 Phương pháp học

Tự nghiên cứu bài giảng

Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám, chuẩn bị bấm ối Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước

2 Vận dụng thực tế

Bấm được ối là thủ thuật thông thường nhất, gặp nhiều nhất trong các sản phụ đẻ, bởi vậy sinh viên trong quá trình thực tập tại khoa, theo dõi sản phụ chuyển dạ đẻ, sinh viên tự khám xét, đánh giá độ mở cổ tử cung và tình trạng đầu ối, báo cáo bác sỹ, đưa

ra dự kiến về chỉ định bấm ối, nếu được đồng ý, sinh viên tự lựa chọn cách bấm ối cho phù hợp với tình huống cụ thể:

- Với ối dẹt thì bấm ối trong cơn co, ối phồng thì bấm ối ngoài cơ co, điều chỉnh

cho nước ối chảy ra từ từ, sau đó xé rộng màng ối

- Với đa ối hay dư ối thì tia ối

- Kiểm tra độ lọt của ngôi, tình trạng tim thai, nước ối, dây rau, sự mở cổ tử cung sau khi bấm ối

3 Tài liệu tham khảo

- Thủ thuật sản phụ khoa đại học Y khoa Hà Nội- 2000

- Chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản

- Sản phụ khoa tập 1- Đại học Y khoa Hà Nội

THEO DÕI CHUYỂN DẠ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:

1 Theo dõi và đánh giá được sự diễn biến sinh lý của cuộc chuyển dạ

2 Phát hiện được các dấu hiệu bất thường của chuyển dạ

Chuyển dạ là một quá trình sinh lý mà kết quả là thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung Một cuộc chuyển dạ thường diễn ra sau một thời gian thai nghén

là 38 - 41 tuần, trung bình là 40 tuần

Đa số các cuộc chuyển dạ đều diễn biến một cách bình thường Nhưng cũng có thể gặp một số nguy cơ trong chuyển dạ, những yếu tố này có thể gây nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi Biết theo dõi chuyển dạ, kịp thời phát hiện và xử trí những bất thường, chuyển tuyến đúng lúc là những yêu cầu rất quan trọng đối với bác sỹ sản khoa và nữ hộ sinh

1 Dấu hiệu chuyển dạ

Trước khi chuyển dạ thật sự thường có một số dấu hiệu báo trước còn gọi là tiền chuyển dạ (hay chuyển dạ giả)

1 1 Tiền chuyển dạ: Có thể xảy ra vào 4 tuần trước đẻ

- Cơ năng:

+ Thai phụ cảm thấy bụng như nhỏ đi

+ Hay đi tiểu

+ Tăng tiết dịch âm đạo

+ Đau bụng nhưng không có quy luật

- Thực thể:

+ Ngôi thai xuống thấp

+ Đo chiều cao tử cung giảm

+ Có cơn co tử cung nhưng chưa rõ ràng

+ Thăm âm đạo cổ tử cung chưa có hiện tượng xoá và mở

1.2 Chuyển dạ thật sự

- Cơ năng:

+ Đau bụng từng cơn theo quy luật tăng dần

+ Ra dịch nhầy hồng đường âm đạo

- Thực thể:

+ Có cơn co tử cung rõ ràng

+ Thăm âm đạo thấy: cổ tử cung có sự thay đổi ngắn lại sau đó mở rộng dần, đầu

ối được thành lập

2 Các giai đoạn của chuyển dạ

Thời gian của chuyển dạ được tính từ khi cổ tử cung xoá đến khi rau sổ, và được chia làm 3 giai đoạn:

2.1 Giai đoạn 1: giai đoạn xoá mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến

khi cổ tử cung mở hết, và được chia làm 2 giai đoạn nhỏ:

- Giai đoạn 1a tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm

Thời gian trung bình là 8 giờ, nếu kéo dài trên 12 giờ là mức báo động phải chuyển tuyến

- Giai đoạn lb: tính từ khi cổ tử cung mở trên 3cm đến khi cổ tử cung mở hết Bình thường giai đoạn này kéo dài 7 giờ, nếu trên 11 giờ là mức báo động cần chuyển tuyến

2.2 Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ Bình

thường giai đoạn này là 15 - 30 phút nếu kéo dài trên 1 giờ phải chuyển tuyến

2.3 Gai đoạn 3: giai đoạn sổ rau Tính từ khi thai sổ đến khi rau sổ Bình thường giai

đoạn này Kéo đài 15 - 20 phút, nếu kéo dài trên 30 phút phải chuyển tuyến

Các giai đoạn của chuyển dạ:

GĐ chuyển dạ Bắt đầu Kết thúc Thời gian

bình thường Mức báo động chuyển tuyến

GĐI : 1a CTC xoá CTC mở 3cm < 8 giờ Trên 12 giờ

Xoá mở CTC 1b CTC mở > 3cm CTC mở hết < 7 giờ Trên 11 giờ

GĐ 2: Sổ thai CTC mở hết Thai sổ 15 - 30phút Trên 1 giờ

GĐ3: Sổ rau Thai sổ Rau sổ 15 - 20 phút Trên 30 phút

3 Theo dõi khi chuyển dạ

3.1 Khám toàn thân: Khi tiếp nhận 1 sản phụ dù đã có khám thai đủ số lần quy định

vẫn phải

- Xem thể trạng có xanh, phù, khó thở, hoặc có bất thường gì khác

- Đo huyết áp, đếm mạch, lấy nhiệt độ

- Cân nặng, đo chiều cao

- Đo khung xương chậu

- Thử nước tiểu tìm protein

3.2 Hình dáng, kích thước tử cung

Bình thường tử cung có hình trứng dọc, chiều cao từ 30 - 32 cái Nếu hình dáng thay đổi, có vòng thắt hoặc tử cung kéo dài là bất thường

3.3 Đo cơn co tử cung

Cách đo cơn co tử cung: Dùng lòng bàn tay đặt lên thành bụng thai phụ, nơi tương ứng với đáy tử cung Khi có cơn co tử cung trội vào lòng bàn tay, khi hết cơn co

tử cung mềm trở lại Bằng cách này ta có thể đo được thời gian của mỗi cơn co (tính bằng giây), khoảng cách giữa hai cơn co (tính bằng phút) Ngoài ra còn có thể đo tần

số cơn co tử cung (số cơn co tử cung trong 10 phút)

- Giai đoạn la: 2 giờ đo cơn co tử cung một lần

- Giai đoạn lb: 1 giờ đo cơn co tử cung một lần

- Giai đoạn 2: 10 phút đo cơn co tử cung một lần

3.4 Nghe tim thai: nghe tim thai bằng ống nghe gỗ sản khoa Nghe tim thai được tiến

hành sau mỗi lần đo cơn co tử cung

Trong chuyển dạ cần nghe tim thai ngoài cơn co tử cung

Bình thường tim thai 120 - 160 lần/phút đều rõ

Tim thai không bình thường khi:

- Không nghe thấy tim thai chứng tỏ thai đã chết (phải nghe nhiều lần và nhiều người nghe)

- Nghe tim thai được ở nhiều vị trí thì cần nghĩ đến đa thai

- Điểm nghe tim thai rõ ở ngang rốn và trên rốn là ngôi bất thường

- Nhịp tim thai dưới 120 lần/phút, trên 160 lần/phút hoặc không đều là thai suy

3.5 Cổ tử cung: Cần xác định độ mở cổ tử cung ngay từ khi vào viện để xác định giai

đoạn chuyển dạ Sau đó tuỳ giai đoạn chuyển dạ mà lập thời gian theo dõi khác nhau:

- Giai đoạn la: 4 giờ trần

- Giai đoạn 1b: 2 giờ/1ần

Cùng với nhận định mức xoá mở cần đánh giá cổ tử cung mềm hay cứng, có phù

nề hay không?

3.6 ối: Được nhận định khi thăm âm đạo

- Nếu ối còn thì đánh giá loại đầu ối: ối dẹt là bình thường, nếu ối phồng thường gặp trong trường hợp ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường, nếu ối hình quả lê thường gặp trong thai chết lưu

- Nếu ối vỡ:

+ Ghi thời gian vỡ ối, nếu ối vỡ trên 6 giờ mà thai chưa sổ thì nguy cơ nhiễm

khuẩn ối

+ Ghi số lượng nước ối, mầu sắc, mùi: nếu lượng nước ối trên 1500ml là dư ối

Nếu nước ối có phân su phải xem đó là ngôi mông hay suy thai Nếu nước ối

có mùi hối là nhiễm khuẩn ối

Ở cơ sở chỉ được bấm ối khi cổ tử cung mở hết, ối dẹt, ngôi chỏm

3.7 Độ lọt của ngôi

Ở cơ sở chỉ đỡ đẻ ngôi chỏm, mọi ngôi khác hoặc chưa rõ ngôi gì đều phải chuyển tuyến

Trong quá trình chuyển dạ ngôi chỏm phải tiến triển dần từ cao lỏng Jchúc Jchặt Jlọt Khi đã lọt có 3 mức độ lọt: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp Bình thường khi cổ tử cung mở hết ngôi sẽ lọt thấp Nếu cổ tử cung mở hết mà đầu vẫn cao

là không bình thường

3.8 Phát hiện các yếu tố bất thường khác

Trong quá trình theo dõi chuyển dạ có thể xuất hiện những yếu tố nguy cơ làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, yêu cầu phải phát hiện sớm để xử trí hay chuyển tuyến kịp thời

- Ngôi bất thường: dựa vào vị trí ổ tim thai, thăm âm đạo tìm điểm mốc của ngôi thai, đặc biệt sau khi ối đã vỡ

- Thai suy: biểu hiện bằng rối loạn nhịp tim thai: <120 lần/phút, >160 lần/ phút, không đều hoặc nước ối xanh lẫn phân su

- Sa chi, sa dây rau: có thể sa trong bọc ối hoặc sa sau khi ối vỡ

- Ra máu âm đạo: tất cả mọi trường hợp ra máu trong chuyển dạ đều là không

bình thường, có thể là: rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung cần phải chuyển tuyến

ngay

- Rặn lâu: trên 30 phút ở con rạ, trên 60 phút ở con so Ngoài ra phải nhận định thêm sau mỗi cơn rặn ngôi thai có tiến triển không

Ngoài những nội dung cần theo dõi như đã mô tả ở trên người nữ hộ sinh cần phải động viên tinh thần cho sản phụ vượt qua đau đớn, lo lắng bằng thái độ ân cần chu đáo, bằng sự giải thích động viên đúng mức, đúng lúc

Bảng tóm các chi tiết cần theo dõi khi chuyển dạ tại cơ sở

Kết quả có thể ghi vào tờ điều trị hoặc ghi vào "Phiếu theo dõi chuyển dạ"

TT Yêu cầu

theo dõi Nội dung Chi tiết tiến hành Chuyển tuyến

1 Toàn thân - Huyết áp

- Nhiệt độ

1 lần khi vào Huyết áp > 140/90mmHg Có

sốt nhiệt độ > 3705

2 cơn co tử

cung

- Thời gian

- Khoảng cách

- Độ mạnh

GĐ1a: 2giờ trần GĐ1b: 1giờ/1ần GĐ2:10phút/1ần

Cơn co TC dồn làm bà mẹ mệt

3 Tim thai - Đếm số nhịp tim

thai trong 1 phút

Sau mỗi lần theo dõi cơn co tử cung

- Không nghe được tim thai

- Tim thai trên 1601/phút hoặc dưới 120 l/phút

4 Cổ tử

cung

Độ xoá mở, mềm, cứng

- Khi mới vào

- Khi ối vỡ

- Khi chuyển dạ lâu

Giữa: > 8 giờ

Gđib: > 6 giờ

GĐ2: > 1 giờ

5 Ối - Còn: loại gì

- Vỡ: giờ vỡ số lượng mầu, mùi

cùng lúc với thăm cổ

tử cung

- ối vỡ > 6 giờ

- nước ối xanh

- nước ối có mùi hối

6 Độ lọt - Cao - Chúc -

Chặt - Lọt - Cùng lúc với thăm cổ tử cung Khi cổ tử cung mở hết ngôi không lọt

7 Các yếu

tố bất

thường

khác

- Cùng lúc với thăm

cổ tử cung

- Ngôi bất thường

- Sa chi

- Sa dây rau

- Ra máu âm đạo Tử cung thắt, Kéo dài

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Câu hỏi lượng giá

Tình huống l: một sản phụ vào viện với lý do thai 39 tuần đau bụng từng cơn ra dịch hồng, khám thấy cao tử cung 32cm, vòng bụng 96cm, cơn co tử cung 10 phút có

2 cơn, tim thai 140 lần/phút, thăm âm đạo cổ tử cung mở 2cm, ối còn, ngôi đầu cao Anh chị hãy lựa chọn các câu trả lời theo anh chị là đúng nhất với chẩn đoán xác định: Thai 39 tuần, ngôi đầu chuyển dạ giai đoạn 1a

Thai 39 tuần, ngôi đầu chuyển dạ giai đoạn cổ tử cung mở 2 cm cơn co rối loạn Thai 39 tuần, ngôi đầu chuyển dạ

Thai 39 tuần, ngôi đầu chuyển dạ cơn co tử cung thưa yếu

Câu hỏi 1 Cũng với tình huống trên, anh chị hãy hệt kê những công việc theo dõi

chủ yếu đối với sản phụ

A Theo dõi toàn trạng sản phụ

B Theo dõi cơn tử cung

C

D

E

Câu hỏi 2 Cũng với tình huống trên, anh chị hãy cho biết khi CTC mở 2cm,

tương ứng với độ dài cơn co TC nào dưới đây:

A 15 giây

B 20 giây

C 25 giây

D 30 giây

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

Sinh viên tự kiểm tra kiến thức, kỹ năng của mình bằng cách làm bài tập ở phần cuối của bài, tự chuẩn bị các phương tiện theo dõi chuyển dạ Tự lượng giá bạn sẽ tìm

ra những điểm yếu về kiến thức về kỹ năng theo dõi cuộc chuyển dạ, để kịp thời bổ sung trong suốt đợt đi thực địa, nhờ sự hướng dẫn của giảng viên và cán bộ của khoa

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ

1 Phương pháp học

- Tự nghiên cứu tài liệu học tập

- Thảo luận trước dưới sự hướng dẫn của giảng viên

- Thăm khám sản phụ xác định chuyển dạ

- Chuẩn bị dụng cụ theo dõi chuyển dạ: ông nghe tim thai, máy monitor sản khoa, dụng cụ đỡ đẻ, và thực hành theo dõi sản phụ chuyển dạ dưới sự hướng dẫn của giảng viên

2 Vận dụng thực tế

Theo dõi chuyển dạ cho 1 sản phụ đẻ tại cơ sở thực hành, bằng việc tiếp nhận ngay từ đầu, khám toàn thân, đo khung chậu, cho các xét nghiệm cơ bản Khám sờ nắn ngoài xác định ngôi, thăm trong tìm mốc của ngôi, độ mở CTC và tình trạng ối, đầu ối

Đo tần số tim thai, đo cơn co tử cung Việc theo dõi là liên tục, việc thăm khám âm

đạo hay nghe tim thai phụ thuộc vào từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ Biết cách

ghi chép vào biểu đồ và đánh giá được cuộc chuyển dạ bình thường hay bất thường Chỉ định cho sản phụ rặn đẻ khi đủ điều kiện Chuẩn bị điều kiện phương tiện đỡ

đẻ và hồi sức cho trẻ

3 Tài liệu đọc thêm

Bài giảng sản phụ khoa tập I và tập II Bộ môn sản Trường ĐHY Khoa Thái Nguyên

4 Tài liệu tham khảo

- Bộ Y Tế Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học -2000

- Điều dưỡng sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học 1999

- Trường ĐHYKhoa Huế Dự án đào tạo Y khoa về sức khỏe sinh sản

Bảng hướng dẫn học tập các kỹ năng lâm sàng giảng dạy tại cơ sở thực