Những bất thường có thể gặp: - Tiếng tim thai mờ, xa xăm: thường gặp trong đa ối - Không nghe thấy tim thai đồng thời thai phụ không thấy thai đạp, nên kiểm tra bằng siêu âm xác định tha
Trang 1khớp mu, khi hai tay đẩy lên, khối này di động dễ dàng trong buồng ối tạo nên dấu hiệu lúc lắc của đầu thai nhi
- Nếu là mông sẽ thấy một khối mềm và thường là ít di động hơn, không tròn rõ như ngôi đầu
- Ngôi ngang không nắn thấy khối nào ở trên khớp mu
* Nắn cực trên:
- Nếu là ngôi đầu thấy cực trên là mông và hai chi hợp thành một khối to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, di động ít
- Nếu là ngôi mông sẽ thấy cực trên là khối tròn đều, dễ di động
* Nắn hai bên tử cung: xác định lưng và.chân tay thai nhi Lưng là một diện phẳng, đều, nối hèn cực dưới và cực trên Đối diện với lưng nắn thấy những khối lổn nhơn to nhỏ khác nhau, di động dễ
* Nắn mỏm vai: tìm mỏm vai có ý nghĩa trong chẩn đoán độ lọt và xác định vị trí nghe tim thai Có hai cách xác định vị trí mỏm vai: từ diện lưng đi xuống phía xương
sẽ thấy một rãnh lõm (rãnh cổ) trên rãnh có một khối rắn là đầu, cạnh đầu là mỏm vai
* Nghe tim thai
Nghe rõ ở mỏm vai, khi nghe phải xác định tần số, cường độ Phát hiện những bất thường nếu có
Dùng ống nghe sản khoa, đặt đầu loa vào ổ tim thai, đầu kia áp vào tai người nghe Nếu ổ tim thai vùng dưới rốn thì người nghe nên quay mặt về phía chân thai phụ Nếu ổ tim thai ở vùng trên rốn thì người nghe nên quay mặt về phía đầu thai phụ
để nghe được rõ hơn Khi nghe phải nhận định đúng tiếng tim thai, đó là tiếng đập âm sắc như nhau, không trùng với mạch mẹ Cần phân biệt với tiếng thổi động mạch tử cung và tiếng đập của động mạch chủ bụng Hai tiếng này thường trùng mạch mẹ Vì vậy khi nghe tim thai cần kết hợp với bắt mạch mẹ
Tiếng tim thai bình thường nghe rõ, đều, tần số dao động từ 120-160 lần/phút Những bất thường có thể gặp:
- Tiếng tim thai mờ, xa xăm: thường gặp trong đa ối
- Không nghe thấy tim thai đồng thời thai phụ không thấy thai đạp, nên kiểm tra bằng siêu âm xác định thai sống hay chết
* Đo các đường kính ngoài của khung chậu: nếu các số đo bình thường, thai ước trọng lượng trung bình, theo dõi tiếp Nếu phát hiện ra ngôi bất thường hoặc khung chậu bất thường phải chuyển ngay đến tuyến có cơ sở phẫu thuật để theo dõi và quản
lý thai nghén
Trang 24 Xét nghiệm
- Tất cả các thai phụ đến khám đều phải thử nước tiểu tìm Protein niệu
- Thử công thức máu, nhóm máu và nếu có điều kiện làm xét nghiệm tìm HIV
- Tuỳ bệnh lý người mẹ mà làm thêm một số xét nghiệm giúp chẩn đoán và tiên
lượng
- Siêu âm giúp thêm cho quá trình chẩn đoán ngôi, tình trạng thai, rau và ối
5 Phòng bệnh
- Tiêm phòng uốn ván
- Uống viên sắt phòng thiếu máu
6 Giáo dục sức khoẻ
- Chế độ ăn khi có thai
- Chế độ làm việc
- Vệ sinh khi có thai
7 Kết luận sau khi khám
- Tình trạng thai hiện tai
- Các yếu tố nguy cơ
- Hẹn khám lại
- Dự kiến ngày đẻ nơi đẻ
TỰ LƯỢNG GIÁ
1 Câu hỏi
1 Một thai phụ có kì kinh cuối cùng từ ngày 22/8/2004-25/8/2004 Hãy dự kiến
ngày đẻ cho thai phụ này
2 Tại phòng khám sản bệnh viện tuyến tỉnh, khi khám một thai phụ có thai lần
thứ 4, tiến sử 3 lần trước đẻ thường, kết quả khám thai ở quý 3 các chỉ số bình thường
Hướng xử trí là tiếp tục theo dõi khám thai cho thai phụ và tư vấn cho bệnh nhân có
thể về đẻ tại trạm y tế xã Đúng hay sai tại sao?
3 Bảng kiểm lượng giá
Khám thai 4,5 tháng đầu
2 Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử sản phụ khoa
3 Hỏi kỳ kinh cuối cùng, diễn biến từ khi có thai đến nay
4 Khám toàn thân (mạch, nhiệt độ, huyết áp da, niêm mạc, cân
nặng )
Trang 35 Khám tim phổi
6 Thăm âm đạo (nếu có dấu hiệu bất thường: đau bụng, ra huyết,
ra khí hư )
7 Đo cao tử cung (nếu thai trên 3 tháng)
8 Hướng dẫn tiêm phòng, uống viên sắt
9 Tư vấn vệ sinh thai nghén
10 Ghi phiếu khám thai
Hẹn khám lần sau
Cách đánh giá:
- Đạt mức độ khá, giỏi: làm được 15 đến 20 điểm
- Đạt mức độ trung bình: 10 đến 14 điểm
- Không đạt: làm được từ 9 điểm trở xuống
2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá Sau
khi đã hoàn thành việc tự trả lời có thể kiểm tra lại bằng đối chiếu với đáp án Nếu có
vấn đề gì thắc mắc hay chưa rõ, đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc
mắc
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1 Phương pháp học
- Tự nghiên cứu bài giảng
- Áp dụng phần lý thuyết vào các bước chuẩn bị, thăm khám một thai phụ Thảo
luận nhóm để hoàn thành từng bước
2 Vận dụng thực tế
Khám được một bệnh nhân có thai:
- Với thai nghén 3 tháng đầu cần xác định có thai và loại trừ các trường hợp thai
nghén bất thường như chửa ngoài tử cung, thai trứng hoặc thai lưu
- Với 3 tháng giữa, xác định có thai và sự phát triển của thai, khám và phát hiện
các bất thường của người mẹ, như tình trạng thiếu máu, bệnh thận Tư vấn cho mẹ về
chế độ dinh dưỡng, uống viên sắt và lịch tiêm phòng uốn ván
- Với 3 tháng cuối, xác định sự phát triển của thai, tình trạng ngôi, phần phụ và
các bất thường của thai và bệnh lý của mẹ Chú ý tới các bệnh hay gặp ở thời kỳ thai
nghén Tiên lượng cuộc đẻ, dự kiến nơi đẻ và ngày sinh Tư vấn làm mẹ và nuối con
bằng sữa mẹ
3 Tài liệu tham khảo
- Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000
- Phẫu thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998
Trang 4ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng
1 Chuẩn bị được dụng cụ đỡ đẻ ngôi chỏm
2 Thực hiện được thủ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu chăm vệ là thủ thuật để giúp cho cuộc đẻ được an toàn cho mẹ và con theo đường âm đạo, không cần can thiệp gì ngoài việc hướng dẫn rặn đẻ đúng phương pháp, động viên chăm sóc sản phụ yên tâm tin tưởng và người đỡ phải đỡ tầng sinh môn đúng lúc
1 Chuẩn bị
- Cán bộ chuyên khoa
+ Nữ hộ sinh, bác sỹ chuyên khoa phụ sản mặc áo choàng đội mũ, đeo khẩu
trang, đi găng cao su vô khuẩn
+ Phương tiện
+ Bộ dụng cụ đỡ đẻ và khăn vô khuẩn
+ Bộ cắt khâu tầng sinh môn
+ Khăn bông, băng, gạc hấp chỉ khâu kim khâu
+ ống hút nhớt sơ sinh
+ Thông đái
- Sản phụ
+ Được hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và
tiểu tiện khi sắp đẻ
+ Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn + Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín
+ Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn đùi, trải khăn vô khuẩn
2 Kỹ thuật
2.1 Điều kiện
- Cổ tử cung mở hết
- Ối đã vỡ
- Ngôi thai đã lọt thấp và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu
Trang 5môn mở ra (xoá hết các nếp nhăn)
2.2 Các thao tác đỡ đẻ gồm có:
- Đỡ đầu thai nhi
+ Hướng dẫn cho sản phụ biết cách rặn đúng
+ Giúp cho đầu cúi tốt: dùng đầu ngón tay ấn nhẹ nhàng vào vùng châm của thai
nhi trong khi có cơn co tử cung làm cho đầu thai nhi cúi tốt hơn nữa
+ Khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ: cho sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh
môn, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên một cách từ từ, giúp đầu ngửa dần, mắt mũi miệng cầm sẽ lần lượt sổ ra ngoài
+ Tiến hành lau miệng cho trẻ ngay (móc miệng)
- Đỡ vai thai nhi
+ Quan sát xem đầu thai nhi có xu hướng quay về bên nào thì giúp chăm quay về
bên đó, kiểm tra xem dây rau nếu dây rau cuốn cổ thì tiến hành gỡ dây rau hoặc cắt dây rau luôn
+ Dùng hai tay ôm lấy đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, Kéo thai xuống
theo trục rốn - cụt để sổ vai tước ra trước Khi bờ dưới cơ delta của vai trước tỳ dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai nhi lên để sổ vai sau
ra khỏi tầng sinh môn, chú ý không đẩy vai thai nhi lên nhanh hay mạnh quá vì dễ làm rách tầng sinh môn
- Đỡ thân mông và chi thai nhi
+ Khi đã sổ song hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân
thai nhi sổ ra ngoài thì bắt lấy hai chân
+ Giữ thai nhi ở tư thế nằm ngang, đầu hơi thấp rồi tiến hành cặp cắt rốn
TỰ LƯỢNG GIÁ
1 Câu hỏi lượng giá
1 Tình huống: một sản phụ vào viện với lý do thai 39 tuần đau bụng từng cơn, ra
dịch hồng, khám thấy:
- Cao tử cung 32cm, vòng bụng 96cm
- Cơn co tử cung kéo dài 50 giây, với tần số 5 cơn co trong 10 phút,
- Ngôi chỏm, lọt thấp, tim thai 140 lần/phút
Thăm âm đạo cổ tử cung mở hết, ối còn
Anh chị hãy:
+ Đưa ra chẩn đoán và
Trang 6+ Những yêu cầu cần chuẩn bị cho cuộc đẻ
Anh chị hãy liệt kê ra 3 điều kiện để cho rặn đẻ
A Cổ tử cung mở hết
B
C
D
Bảng kiểm các thao tác đỡ đẻ ngôi chỏm, sinh viên thực hành đỡ đẻ, đánh giá kết
quả theo thang điểm
Bảng kiểm đỡ đẻ ngôi chỏm
Điểm đạt STT Các thao tác đỡ đẻ ngôi chỏm
0 1 2
1 Giải thích, động viên yên tâm
2 Hướng dẫn phương pháp rặn đúng
4 Giúp cho đầu cúi tốt, hạ chăm tỳ bờ dưới khớp vệ
7 Quay trả tư thế đầu về kiểu thế ngang (cho vai sổ)
8 Giúp cho vai trước sổ, để tỳ bờ dưới khớp vệ
9 Chú ý đỡ tết tầng sinh môn và cho vai sau sổ
10 Tiếp tục đỡ thân
Tổng điểm
Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10
0: Không làm, làm sai
1: Làm được có sự hướng dẫn
2: Tự làm được
90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm
70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá:
7-8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm
< 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 điểm
2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá Tình
huống này yêu cầu sinh viên phải có các kiến thức về khám thai, theo dõi chuyển dạ
cùng với có kỹ năng trong thăm khám đánh giá, để có sự lựa chọn trả lời phù hợp Sau
khi đã hoàn thành việc tự trả lời xem đáp án Nếu có vấn đề gì thắc mắc, đề nghị trình
bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc
Trang 7HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1 Phương pháp học
Tự nghiên cứu bài giảng
Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám, chuẩn bị đỡ đẻ ngôi chỏm Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước
2 Vận dụng thực tế
Đỡ đẻ được ngôi chỏm, các vấn đề cần chú ý trong phần này là: thăm khám đúng
kỹ thuật, xác định được đúng tình trạng xoá, mở của CTC, xác định đúng độ mở và cách xác định khi thăm âm đạo Đồng thời sinh viên tự biết đánh giá độ lọt và mức độ lọt của ngôi thông qua việc thăm âm đạo, tìm những điều kiện cho sản phụ rặn đẻ Trong khi đỡ tầng sinh môn, đứng đúng tư thế, cách cầm gạc đỡ và vị trí đặt tay, thời điểm cần đỡ tầng sinh môn, thời điểm hướng dẫn ngừng rặn đẻ và cho các phần thai sổ
ra
3 Tài liệu tham khảo
- Thủ thuật sản phụ khoa đại học Y khoa Hà Nội - 2000
- Chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản
- Sản phụ khoa tập 1- Đại học Y khoa Hà Nội
Trang 8ĐỠ RAU VÀ KIỂM TRA RAU
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng:
1 Tiên hành đỡ rau đúng kỹ thuật
2 Kiểm tra và phát hiện được những bất thường của rau, màng rau và dây rau
Đỡ rau
Bảng kiểm dạy học:
Kỹ thuật đỡ rau
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Giải thích cho sản phụ Chuẩn bị tâm lý Bệnh nhân yên tâm hợp
tác
2 Kiểm tra lại để chắc chắn là rau
đã bong Để đỡ rau đúng lúc Làm đúng kỹ thuật
Đỡ rau: một tay ấn vào đáy tử
cung Cố định đáy tử cung Cố định được
Một tay nâng tranh kẹp dây rốn
và Kéo nhẹ
Giúp rau sổ Nhẹ nhàng
Rau sổ ra ngoài thì hạ thấp
bánh rau xuống phía dưới âm
hộ
Giúp màng rau ở đoạn dưới bong ra Nhẹ nhàng
3
Dùng trọng lượng bánh rau Kéo
hết màng rau hoặc xoắn màng
rau
Giúp màng đoạn dưới bong hết
Nhẹ nhàng
5 Xoa bóp nhẹ lên tử cung qua
thành bụng
Giúp tử cung co hồi
Xoa bóp đúng kỹ thuật
6 Kiểm tra toàn trạng sản phụ:
mạch, huyết áp Phát hiện biến cố Đánh giá chính xác
7 Nếu có sót rau: kiểm soát tử
cung, nếu không sót rau: vệ
sinh mặc quần áo cho sản phụ
Hoàn chỉnh kỹ thuật đỡ rau Làm đúng kỹ thuật
Nếu > 60 phút rau không bong, không sổ phải bóc rau nhân tạo Nếu bóc không được thì mổ cắt tử cung bán phần
Kiểm tra rau
Bảng kiểm dạy/học:
Kỹ thuật kiểm tra rau
1 Kiểm tra màng rau Đánh giá sót màng chẩn đoán
hồi cứu rau tiền đạo, phát hiện
Nhận định đúng
Trang 9bánh rau phụ, mầu sắc màng rau
2 Kiểm tra bánh rau Phát hiện sót múi rau, chẩn đoán
hồi cứu rau bong non, tình trạng bất thường của bánh rau
Đánh giá đúng
3 Kiểm tra dây rau Chẩn đoán hồi cứu ngôi không
lọt, thai suy, ngai, chết
Nhận định đúng
2.1 Kiểm tra bánh rau
Sau khi đỡ rau, đặt bánh rau lên một khay phẳng, kiểm tra các múi rau xem có đủ hay thiếu Bình thường có 15 -20 múi rau màu đỏ sẫm như thịt tươi, mịn như nhung, nếu thấy khuyết múi hoặc mặt bánh rau nham nhở là sót mũi
Một số trường hợp bánh rau bất thường như rau bong non, mặt bánh rau lõm xuống và bầm tím Bánh rau can xi hoá trong thai già tháng hoặc phù rau trong nhiễm độc thai nghén
2.2 Kiểm tra màng rau
- Cho tay qua lỗ rách của màng rau, nâng đĩa rau lên các màng rau sẽ rủ xuống xung quanh Kiểm tra lỗ rách của màng rau có gọn không, nếu nham nhở có thể sót màng rau Nếu sót trên 1/4 số màng cần phải kiểm soát tử cung
- Đo từ lỗ rách đến mép bánh rau nơi gần nhất, nếu <kiểm chứng tỏ rau bám thấp
- Kiểm tra các mạch máu ở màng rau Bình thường các mạch máu sẽ tận hết ở rìa bánh rau Nếu mạch máu đi ra vùng màng rau cần kiểm tra bánh rau phụ
- Kiểm tra màu sắc màng rau bình thường hay vàng úa
2.3 Kiểm tra dây rau
- Đo chiều dài dây rau: bình thường dài 45 -60 cm
- Màu sắc bình thường hay vàng úa
- Kích thước to hay nhỏ hay bình thường, có xoắn vặn, thắt nút không
- Kiểm tra vị trí dây rốn bám vào cuống rau, chính giữa hay lệch một bên bánh rau Có trường hợp rau bám màng dễ bị đứt dây rau trong chuyển dạ làm thai chết đột ngột
3 Cân rau
Sau khi kiểm tra bánh rau và màng rau xong phải cân rau Nếu một thai nhi đủ tháng trọng lượng rau bằng khoảng 1/6 trọng lượng thai nhi Thai càng non tháng trọng lượng rau càng nặng so với trọng lượng thai
TỰ LƯỢNG GIÁ
Bảng kiểm lượng giá
Trang 10Đỡ rau sau đẻ
Thang điểm
1 Giải thích cho sản phụ
2 Kiểm tra lại để chắc chắn là rau đã bong
3 Một tay ấn vào đáy tử cung
4 Một tay nâng tranh kẹp dây rốn và Kéo nhẹ
6 Dùng trọng lượng bánh rau Kéo hết màng rau hoặc xoắn
màng rau
7 Đặt bánh rau lên khay phẳng để kiểm tra
9 Kiểm tra toàn trạng sản phụ: Mạch, huyết áp
10 Nếu có sót rau: KSTC, nếu không sót rau: vệ sinh mặc quần
áo cho sản phụ
Tổng điểm
Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10
0: Không làm, làm sai
1: Làm được có sự hướng dẫn
2: Tự làm được
90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm
70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá:
7-8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm
< 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 điểm
Bảng kiểm lượng giá:
Kiểm tra rau
Thang điểm STT Nội dung
0 1 2
1 Đặt bánh rau lên khay phẳng
Vén màng rau để hở múi rau
2 Đánh giá múi rau về màu sắc, độ mịn, số lượng múi rau
3 Nâng cuống rốn, kiểm tra màng rau
Đánh giá sự thiếu đủ, màu sắc, mạch máu (nếu có)
của màng rau
4 Kiểm tra dây rốn về độ dài, màu sắc vị trí bám và sự
vặn xoắn thắt nút (nếu có)
5 Cân bánh rau
Tổng điểm
Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10
0: Không làm, làm sai 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10
