THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 9 pdf

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi ợ chua Tiền sử loét Giúp xác định nguyên nhân Khai thác đúng 6 Tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Tiền

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 9 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

1.3 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr

1 Chào hỏi - giải thích

2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay

4 Bơm atropin, novocain vào ống Kehr

5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch nước muối sinh lí

6 Nhận định màu sắc dịch rửa

7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết thúc bơm rửa

8 Ghi hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

- Đọc tài liệu sau đó tự trả lời câu hỏi rồi đối chiếu với đáp án

- Thực hành bơm rửa đường mật theo bảng kiểm dạy học, một sinh viên khác

lượng giá theo bảng kiểm lượng giá

HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG

THỰC TẾ

1 Phương pháp học

Thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu Chẩn đoán

và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều trị của khoa

đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân

2 Tài liệu tham khảo

1 Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993

2 Bách khoa thư bệnh học tập I, 1991

3 Vận dụng thực tế

+ Tại tuyến cơ sở cần dự phòng sỏi mật bằng cách tuyên truyền trong cộng

đồng về chế độ ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kì

+ Những trường hợp trong tiền sử có đau hạ sườn phải, sất vàng da từng đợt

cần được theo dõi sát để phát hiện biến chứng kịp thời

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:

1 Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên

2 Thực hành được khám thức thế bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên.

3 Ra được chỉ định và nhận đinh kết quả cận lâm sàng

4 Phán đoán xuất huyết đường tiêu hoá trên

5 Ra được y lệnh điều trị

1 Kĩ năng hỏi bệnh

- Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên

- Bảng kiểm thực hành kĩ năng khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá trên

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn

sàng hợp tác

2 - Lí do vào viện

- Đi ngoài phân đen

- Thời gian đi ngoài phân đen

- Số lần, số lượng

Xác định xuất huyết tiêu hoá cao

Khai thác đúng lí do Khai thác đúng tính chất phân

3 Nôn ra máu

- Số lần, số lượng

- Tính chất máu trong chất

nôn

Xác định xuất huyết tiêu hoá cao, định hướng nguyên nhân XHTH

Xác định chính xác thời gian, số lượng máu nôn

ra

4 Các rối loạn cơ năng khác:

- Sốt vàng da, vàng mắt

- Hoa mắt chóng mặt

- Đau bụng

- Số lượng,màu sắc nước tiểu

Xác định nguyên nhân XHTH

Khi thác đầy đủ, chính xác

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi

ợ chua (Tiền sử loét)

Giúp xác định nguyên nhân

Khai thác đúng

6 Tiền sử đau hạ sườn phải,

sốt, vàng da (Tiền sử sỏi

mật), giun chui ống mật

Giúp xác định nguyên nhân

Khai thác chính xác

7 Tiền sử xơ gan, nghiện

rượu, sốt rét

Giúp xác định nguyên nhân

Xác định chính xác

8 Tiền sử dùng thuốc giảm

đau, hạ sốt, chống viêm

Giúp xác định nguyên nhân

Xác định chính xác

9 Chẩn đoán điều trị của

tuyến trước

Giúp tiên lượng Khai thác được

10 Tóm tắt l81 Các triệu chứng Khẳng định lại triệu

chứng

Đầy đủ, chính xác

2 Kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên

Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên

STT Nội dung các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy

thuốc

Thuận tiện cho thao tác khám

Đúng nguyên tắc

2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc,

mạch, huyết áp, tinh thần

Đánh giá mức độ mất máu, nguyên nhân XHTH

Đánh giá đúng

3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng

hệ, cổ chường, khối nổi gồ dưới

sườn phải và trái

Giúp chẩn đoán Xác định đúng

4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi

mật, đánh giá tình trạng bụng,

khám điểm đau ngoại khoa

Giúp chẩn đoán nguyên nhân

Xác định đúng

5 Đặt sonde dạ dày Kiểm tra có máu

trong dạ dày không

Đúng nguyên tắc

6 Thăm trực tràng Xác định tính chất

máu trong phân

Đúng nguyên tắc

7 Tóm tắt lại các triệu chứng Chẩn đoán Đầy đủ, chính xác

3 Kỹ năng ra quyết định và nhận định kết quả cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: CTM, nhóm máu, me máu, bilirubin máu, SGOT, SGPT

- Nội soi dạ dày, nội soi mật tuỵ ngược dòng

- Siêu âm gan mật

4 Kĩ năng chẩn đoán, ra quyết định điều trị

- Qua kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán cụ thể:

+ Chẩn đoán xác định xuất huyết đường tiêu hoá trên

+ Chẩn đoán mức độ chảy máu

+ Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu

+ Chẩn đoán giai đoạn chảy máu

- Ra chỉ định điều trị khi đã có chẩn đoán:

+ Điều trị nội khoa

+ Điều tri nội khoa, theo dõi

+ Hồi sức và điều trị ngoại khoa

(Tuỳ theo nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá mà có các chỉ định điều trị cụ thể)

TỰ LƯỢNG GÍA

1 Công cụ

1.1 Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu câu đúng và cột S nếu câu sai

1 Tất cả các trường hợp có nôn ra máu là xuất huyết đường tiêu

hoá trên

2 Bệnh nhân bị xuất huyết đường kêu hoá trên có thể ỉa ra máu đỏ

3 Tất cả các trường hợp xuất huyết đường tiêu hoá trên đều có nôn

ra máu và ỉa phân đen

4 Thăm trực tràng là nguyên tắc khám bệnh nhân bị xuất huyết

đường tiêu hoá trên

5 Soi dạ dày chỉ có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu

1.2 Ca bệnh

Một bệnh nhân nam, 52 tuổi Cách lúc vào viện 3 ngày bệnh nhân nôn ra máu lẫn thức ăn, đi ngoài phân đen mùi thối khẳm, bệnh nhân hoa mắt chóng mặt Từ trước tới nay bệnh nhân chưa nôn ra máu, ỉa phân đen lần nào Được đưa vào trạm

y tế xã khám và điều trị

Chặng 1: Tại trạm y tế xã:

+ Bệnh nhân tỉnh táo

+ Không nôn ra máu, không đi ngoài phân đen

+ Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 80/60mmHg

1 Theo anh chị bằng cách nào xác định được bênh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá:

a ………

b ………

c ………

2 Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, dùng thuốc nâng huyết áp Sau bơn giờ theo dõi tại trạm, bệnh nhân tỉnh, không nôn ra máu và đi ngoài phân đen Mạch 90

lần / phút Huyết áp: l00/70mmHg Bạn hãy chọn giải pháp nào cho là phù hợp

nhất:

a Chuyển tuyến trên

b Nằm điều trị tiếp tại trạm y tế

c Chuyển tuyến có cán bộ y tế theo cùng

- Chặng 2 Tại bệnh tỉnh:

Bệnh nhân tỉnh táo, da xanh, niêm mạc nhợt, xuất hiện nôn ra máu hai lần và đi

ngoài phân đen Xét nghiệm máu: hồng cầu 2.000.000/ml máu Huyết sắc tố 6 g/ 1

1 Anh chị hãy chẩn đoán xác định

2 Bệnh nhân trên theo anh chị ở giai đoạn nào

3 Trong đêm trực cần theo dõi:

a

b

c

d

e

4 Do bệnh nhân chảy máu tiêu hoá lần đầu, trong điều kiện tuyến tỉnh anh chị

đề xuất xét nghiệm gì giúp chẩn đoán nguyên nhân

5 Nguyên tắc xử trí bệnh nhân này?

1.3 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác các rối loạn cơ năng của xuất huyết

tiêu hoá

1 Chào hỏi giải thích

2 - Lí do vào viện

- Đi ngoài phân đen

- Thời gian đi ngoài phân đen

- Số lần, số lượng

3 - Nôn ra máu

- Số lần, số lượng

- Tính chất máu trong chất nôn

4 Các rối loạn cơ năng khác:

- Sốt vàng da, vàng mắt

- Hoa mắt chóng mặt

- Đau bụng

- Số lượng,màu sắc nước tiểu

5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi ợ chua (tiền sử loét)

6 Tiền sử đau hạ sườn phải, sốt vàng da (tiền sử sỏi mật),

giun chui ống mật

7 Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét

8 Tiền sử dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

9 Chẩn đoán điều trị của tuyến trước

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

1.4 Bảng kiếm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu

hoá trên

1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc

2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc, mạch, huyết áp, tinh thần

3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng hệ, cổ chường, khối nổi gồ

dưới sườn phải và trái

4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi mật, đánh giá tình trạng

bụng, khám điểm đau ngoại khoa

5 Đặt sonde dạ dày

6 Thăm trực tràng

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

- Tự đọc tài liệu, trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm đẻ giải quyết tình huống, sau

đó đối chiếu đáp án ở cuối sách

- Tự thực hành khám bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá và lượng giá theo bảng

kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá

HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG

THỰC TẾ

1 Phương pháp học

- Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm

- Tự thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu

Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều

trị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân.Ghi lại

những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế

2 Tài liệu tham khảo

- Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, Tập II, Học viện Quân y, 1993

- Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000

3 Vận dụng thực tế

Đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, để giúp chẩn đoán nguyên nhân

cần khai thác:

- Tiền sử đau trên rơn, ợ hơi ợ chua, đau có tính chất chu kì

- Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét

- Tiền sử đau hạ sườn phải sốt vàng da

- Tiền sử dùng thuốc: APC, giảm đau hạ sốt khác

- Chế độ ăn uống trước đó; uống nhiều rượu, dùng chất kích thích

- Tiền sử nôn ra máu, đi ngoài phân đen

* Tại tuyến cơ sở: Gặp những trường hợp xuất huyết tiêu hoá, khi đến khám bệnh nhân không có dấu hiệu nôn ra máu, đi ngoài phân đen; cần thăm trực tràng

để chẩn đoán

THỦNG DẠ DÀY

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:

1 Khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

2 Thực hành khám được bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

3 Ra chỉ định và nhận định kết quả cận lâm sàng chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng

4 Phán đoán và ra chỉ định điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

5 Thực hành đặt được sonde dạ dày

1 Kỹ năng khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân hợp tác tốt

2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện

đau

Chẩn đoán Khai thác đúng

3 Tính chất của triệu chứng đau: Vị

trí, cường độ, hướng lan

Chẩn đoán Khai thác đúng, đầy

đủ

4 Các rối loạn cơ năng kèm theo:

Nôn, bí trung đại tiện, sốt

Chẩn đoán, tiên lượng

Khai thác đúng, đầy

đủ

5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng Giúp chẩn đoán Khai thác được

6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến

trước

Chẩn đoán và tiên lượng

Khai thác đầy đủ

7 Tóm tắt triệu chứng Khẳng định lại

triệu chứng

Đầy đủ, chính xác

2 Thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

TT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy

thuốc

Thuận lợi khi khám

Đúng nguyên tắc

2 Quan sát bụng: Sự di động theo nhịp

thở, cơ thành bụng nổi

xác định co cứng thành bụng

xác định đúng

3 Sờ bụng phát hiện dấu hiệu co cứng

thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Chẩn đoán Đánh giá đúng

đục trước gan

Đánh giá đúng

5 Thăm trực tràng Đánh giá túi

cùng Douglas

Đúng nguyên tắc

6 Khám toàn thân, toàn diện Tiên lượng Đầy đủ đúng nguyên

tắc

7 Tóm tắt các triệu chứng Chẩn đoán Đầy đủ, đúng

3 Ra chỉ định cận lâm sàng, ra quyết định điều trị

- CTM, TS, TC, ure máu, điện giải đồ

- Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng

- Nhận định kết quả

- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán cụ thể

- Ra quyết định điều trị với chẩn đoán cụ thể đó

+ Hút liên tục theo phương pháp của Taylor

+ Phẫu thuật:

Khâu lỗ thủng

Cắt đoạn dạ dày

Cắt dây thân kinh x và khâu lỗ thủng ổ loét

Dẫn lưu theo phương pháp Newmann

4 Thực hành kỹ thuật đặt sonde dạ dày

Bảng kiểm thực hành kỹ năng đặt sonde dạ dày

1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Bệnh nhân yên tâm Bệnh nhân hợp tác

tốt

2 Kiểm tra lại dụng cụ: Sonde dạ Thực hiện thủ Đầy đủ, đúng quy

dày, dầu parafin, găng tay, băng

dính, xi lanh 50ml, ống nghe

thuật tốt định

3 Xác định chiếu dài đoạn sonde đặt

vào dạ dày

Sonde đặt vào dạ dày

Xác định đúng

4 Bôi dầu parafin vào sonde Làm trơn sonde,

đưa vào dạ dày dễ dàng

Sonde đủ trơn

5 Đặt sonde vào dạ dày, (Lưu ý thì

đưa sonde qua họng)

Đặt son de vào dạ dày

Nhẹ nhàng, sonde vào đến đoạn được đánh dấu sẵn

6 Kiểm tra Xác định xem

sonde đã vào đến

dạ dày chưa

Xác định đúng

7 Cố định sonde Sonde khỏi tụt Cố định tốt

8 Hướng dẫn bệnh nhân sau đặt

sonde

Bệnh nhân không

tự tháo sonde ra

Bệnh nhân không tháo sonde ra

TỰ LƯỢNG GÍA

1 Công cụ

1.1 Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu bạn cho là câu đúng và cột S nếu bạn cho là

câu sai

1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng gặp ở nam nhiều hơn nữ

2 Trong thủng ổ loét DDTT bệnh nhân đau bụng từng cơn dữ dội

3 Dấu hiệu bụng gỗ gặp ở bệnh nhân thủng DDTT đến sớm

4 Chụp dạ dày hàng loạt có giá trị chẩn đoán xác định thủng dạ dày

5 Cắt đoạn dạ dày là phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng

để xử trí thủng ổ loét DDTT

5 Cắt đoạn dạ dày là phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng

đe xử trí thủng ổ loét DDTT

1.2 Tình huống

Tại bệnh viện tỉnh, vào lúc 20 giờ, có 1 bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì lí do

đau bụng Bệnh nhân đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, kèm buồn

nôn,

Vào viện khám thấy bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở, gõ mất

vùng đục trước gan Là bác sĩ trực, bạn cần hỏi thêm gì và làm cận lâm sàng gì để

chẩn đoán bệnh?

1.3 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác những rối loạn cơ năng của thủng

ổ loét dạ dày tá tràng

2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện đau

3 Tính chất của triệu chứng đau: vị trí, cường độ, hướng lan

4 Các rối loạn cơ năng kèm theo: nôn, bí trung đại tiện, sất

5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng

6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

1.4 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá

tràng

1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc

2 Quan sát bụng: Sự di động theo nhịp thở, cơ thành bụng nổi

3 Sờ bụng phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng, cảm ứng phúc

mạc

5 Thăm trực tràng

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

1.5 Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt sonde dạ dày

1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân

2 Kiểm tra lại dụng cụ Sonde dạ dày, dầu parafin, găng tay,

băng dính, xi lanh 50ml, ống nghe

3 Xác định chiều dài đoạn sonde đặt vào dạ dày

4 Bôi dầu parafin vào sonde

5 Đặt sonde vào dạ dày (Lưu ý thì đưa sonde qua họng)

6 Kiểm tra

7 Cố định sonde

8 Hướng dẫn bệnh nhân sau đặt sonde

Tiêu chuẩn đánh giá

Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước

2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá

Sinh viên tự thực hành khám và đánh giá theo bảng kiểm và thang điểm Sinh

viên tự đọc tài liệu trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm để giải quyết tình huống, đối

chiếu với đáp án ở cuối sách

HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG

THỰC TẾ

1 Phương pháp học

- Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm

- Tự thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu

Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều

trị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân Ghi lại

những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế

2 Tài liệu tham khảo

- Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993

- Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000

3 Vận dụng thực tế

Kỹ thuật đặt sonde dạ dày được áp dụng cho mọi bệnh lí cần phải đặt sonde dạ

dày