CÁC PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NỘI SOI MŨI XOANG X QUANG pps

Mặt khác, hình ảnh X quang xoang hàm bình thường cũng không chắc chắn không có bệnh lý: tình trạng nhiễm trùng ở 1 vách xoang có thể nhầm lẫn với hình ảnh thành xương bên dưới niêm mạc..

CÁC PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NỘI SOI MŨI XOANG

X QUANG KINH ĐIỂN

Cho đến thời gian gần đây, hình ảnh X quang kinh điển mới được thường xuyên đối chiếu với hình thái cấu trúc và các biểu hiện ghi nhận trong khi phẫu thuật Hiện nay, kỹ thuật nội soi xoang hàm qua hố nanh giúp bác sĩ so sánh hình ảnh mờ trên phim X quang kinh điển với hình ảnh thực tế

Các kỹ thuật X quang mới càng ngày càng có nhiều giá trị chẩn đoán hơn Phim CT và phim MRI có những giá trị không thể nghi ngờ, song các phương tiện chẩn đoán cao cấp này không có chỉ định cho những trường hợp làm xét nghiệm thường qui ở các trường nghi ngờ có bệnh lý mũi-xoang X quang kinh điển được chỉ định trong chẩn đoán ban đầu, song cần lưu ý các giới hạn của kỹ thuật này

X quang kinh điển dễ có các sai lầm không ngờ tới, song các sai lầm này có thể giảm thiểu khi kết hợp với nội soi trong các trường hợp không có điều kiện chụp các phim Xquang cắt lớp Sai lầm thường gặp nhất là sự dày bất thường của xương gò má và gờ lợi tạo nên hình ảnh mức nước hơi hay dày niêm mạc giả tạo Ngách xoang bướm (ngách trên ổ mắt), các tế bào sàng sau hay phần phát triển ra phía ngoài của xoang bướm có thể bị chẩn đoán nhầm với lòng của xoang hàm do có một dải mờ màu xám giống như một niêm mạc tăng sinh Nhờ quan sát trực tiếp, người ta đặt vấn đề nên xem lại việc điều trị viêm xoang dựa vào hình ảnh xoang bị mờ đặc trên phim X quang kinh điển Cạm bẫy này có thể tránh được bằng cách gia tăng chất lượng và quan sát cẩn thận hình ảnh X quang

Vấn đề khó hơn khi đọc phim là xác định được bản chất của bóng mờ trên phim X quang bởi độ ăn tia của niêm mạc dày, polýp, nang dịch tiết, nang dịch thấm, mủ, máu và mô u đều tương đương nhau Ngoài ra, một số trường hợp ngoại lệ như dị vật, độ cản quang của dị vật không cho phép bác sĩ dự đoán nguyên nhân tiềm ẩn

Hơn nữa, bóng mờ lan tỏa thường không luôn luôn đặc trưng cho dày niêm mạc, bóng mờ có bờ rõ cũng không đặc trưng cho tình trạng dày niêm cốt mạc, hình ảnh X quang mức nước hơi cũng không đặc trưng cho nang ứ đọng dịch tiết, hình ảnh mờ tròn không luôn luôn là polýp Mặt khác, hình ảnh X quang xoang hàm bình thường cũng không chắc chắn không có bệnh lý: tình trạng nhiễm trùng ở 1 vách xoang có thể nhầm lẫn với hình ảnh thành xương bên dưới niêm mạc Khối nhày mủ ở trong xoang hàm có thể được hỉ ra trước khi chụp phim và như vậy trên phim X quang kinh điển không thấy bóng mờ Trường hợp hiếm, polýp 2 bên không thể hiện trên phim X quang kinh điển nếu chúng có mật độ cản quang thấp và tia X quang chụp có cường

trong hốc mũi và xoang sàng, và hình ảnh hủy xương cho gợi ý đến tình trạng u Việc chẩn đoán được chẩn đoán sau khi có nội soi và sinh thiết

Hình ảnh mờ toàn bộ xoang hàm đồng nhất cũng thường do ứ đầy dịch tiết (không do dày niêm mạc trong xoang hàm), hay do tổn thương lành tính như viêm xoang đã ổn định, hình ảnh xoang hàm sau mổ Caldwell-Luc triệt căn

Hình ảnh dày thành xoang hàm thường là hệ quả của sự tăng sinh niêm mạc xoang hàm (có hay không có kèm xuất tiết); hay có thể do nang ứ đọng chất tiết được phủ bởi niêm mạc xoang hàm bình thường, hoặc là dịch tiết ngoài polýp (ở bên cạnh polýp)

Bóng mờ không liên tục (một đoạn) ở vùng ngoài xoang hàm, có biểu hiện là đường cong hay vòng tròn với mức độ đậm khác nhau, biểu hiện tình trạng dày niêm mạc khu trú hay tình trạng chất tiết cô đặc

Bóng mờ ở sàn xoang hàm rất khó xác định Nếu bóng mờ có bờ trên ngang hay lõm xuống thì cần phân biệt giữa sự tích tụ của dịch thấm, dịch tiết, mủ, máu với tình trạng dày niêm mạc ở vùng chân răng hàm Mảng chất tiết có hình dĩa do hoạt động của lông chuyển đưa chất tiết từ phía dưới lên trần xoang hàm và lỗ thông tự nhiên Hình ảnh bóng mờ cong lồi có dạng “mặt trời mọc” thường do polýp mũi tạo nên Một nang chứa chất nhày hay mủ căng phồng cũng cho hình ảnh trên

Hình ảnh các vật thể cản quang bên trong xoang rất khó xác định Vật lạ, dịch tiết do nấm, kén mỡ, u xương … cần được xác định bằng kỹ thuật nội soi xoang hàm

Trong trường hợp có các hình ảnh bóng mờ trên phim khó xác định, kỹ thuật nội soi rất hữu ích cho chẩn đoán Tác dụng hỗ tương giữa 2 phương pháp khảo sát này đã được nhiều tác giả nghiên cứu, đáng chú ý là công trình của R Jeanneret, đã ghi nhận có sự bất tương hợp giữa 2 phương pháp trong 8% các trường hợp nghiên cứu nếu thực hiện nội soi trong vòng 3 ngày sau chụp X quang, bởi vì quá trình viêm diễn tiến nhanh chóng Bóng mờ trên phim X quang có thể biến mất sau điều trị; và ngược lại, sự tắc nghẽn lỗ thông có thể gây ra tình trạng tích tụ mủ nhanh chóng mà trước đó vào ngày chưa ghi nhận được trên phim X quang

Sự thiếu tương hợp giữa X quang và nội soi chẩn đoán thể hiện rõ ở trẻ em hơn ở người trưởng thành Ở trẻ em dưới 5 tuổi, kích htước các xoang nhỏ, độ trương phồng của niêm mạc mũi-xoang hay thay đổi, chất lượng phim có thể giảm do trẻ không hợp tác trong khi chụp

Tuy nhiên, theo L Schmoll, hình ảnh X quang kinh điển và kỹ thuật nội soi chẩn đoán có mối tương quan tốt, vì thế X quang xoang hàm kinh điển vẫn còn là một phương tiện có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc và theo dõi bệnh

Tóm lại, đọc phim X quang đòi hỏi phải chú ý một số điểm Nếu còn nghi ngờ, hay còn cần có xét nghiệm thêm như trong các trường hợp viêm xoang phức tạp hay viêm xoang nặng thì lúc đó bắt buộc chụp thêm phim CT Tuy nhiên, chỉ có bóng mờ trên phim X quang kể cả trên phim CT vẫn chưa đủ để chẩn đoán tình trạng bệnh

Hình 4.1: phim Blondeau cho hình ảnh xoang hàm gần như bình thường nhưng khi nội soi xoang hàm trái phát hiện có một nang tròn ở trần xoang hàm chứa dịch đục bên trong

Hình 4.2: phim Blondeau cho hình ảnh bìnnh thường nhưng khi nội soi xoang hàm thấy có dày niêm mạc và polyp trong xoang hàm trái

Hình 4.3: trên phim Blondeau cho hình ảnh bình thường, khi nội soi xoang hàm phát hiện có lỗ phụ xoang hàm (bên dưới) và lỗ thông tự nhiên xoang hàm (bên trên), một dòng mủ từ lỗ phụ chảy ngược vào trong xoang ham qua ølỗ chính (hiện tượng dẫn lưu vòng)

Hình 4.4: hình trên: hình ảnh mở đặc xoang hàm P và hiện tượng phù nề niêm mạc thoái hoá polyp lẫn mủ trong xoang hàm P dưới nội soi

Hình dưới: hình ảnh mờ đặc xoang hàm P và hiện tượng phù nề niêm mạc và đọng mủ bên trong xoang hàm P dưới nội soi

Hình 4.5: hình ảnh mở đặc, mờ váchh xương giả : trên phim Blondeau có hình ảnh mở đặc lan rộng ra phần ngoài xoang hàm trái do mất vách xương Khi nội soi xoang hàm chẩn đoán thấy niêm mạc xoang hàm thoái hoá polyp và đọng nhiều mủ, kết quả sinh

thiết loại bỏ nguyên nhân u bệnh nhân có một răng hàm trên chết tuỷ và bị nhiễm trùng

Hình 4.6:

Hình trên: mờ đặc xoang do dị ứng: trên phim Blondeau có hình ảnh mờ đặc xoang hàm 1 bên, khi nội soi xoang hàm cho thấy có nang ứ đọng trong xoang hàm do dị ứng tạo nên hình ảnh mức nước hơi nhưng niêm mạc xoang hàm vẫn còn bình thường Hình dưới: hình ảnh mờ xoang hàm trên một xoang hàm đang ổn định: hình ảnh Blondeau cho thấy xoang hàm P của người bệnh bị mờ đặc , khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh niêm mạc hoàn toàn bình thường, bệnh nhân đã bị viêm xoang hàm trước đây, hiện niêm mạc xoang hàm đang trong tình trạng ổn định

Hình 4.7:

Hình trên: mờ đặc xoang hàm sau mổ: bệnh nhân đã được phẫu thuật xoang hàm T trước đây, hiện tại trên phim Blondeau cho thấy hình ảnh mờ đặc xoang hàm T, khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh niêm mạc dày xơ vớimột vài chỗ còn xuất tiết du hiện bệnh nhân không có triệu chứng viêm xoang hàm tái phát

Hình dưới: hình ảnh dày vách xoang hàm và bệnh viêm xoang mủ có polyp: trên phim Blondeau cho hình ảnh dày vách xoang hàm Khi hội soi xang hàm cho thấy có hiện tượng dày niêm mạc dạng polyp làm hẹp lòng xoang hàm và hiện tượng ứ mủ đặc bên trong xoang hàm

Hình 4.8: dày niêm mạc vách xoang hàm và bệnh viêm xoang polyp mũi:

Trên phim Blondeau cho hình ảnh dày vách xoang hàm, khi nội soi xoang hàm cho hình ảnh polyp mũi và kén mủ đang trong quá trình hình thành từ niêm mạc còn bình thường về đại thể

Hình dưới: hình ảnh mặt trời mọc ở đáy xoang hàm T trên phim Blondeau, nội soi xoang hàm cho thấy có nang mủ đặc căng phồng trong xoang hàm T dù rằng lỗ thông xoang hàm và lỗ phụ xoang hàm vẫn hiện diện

Hình 4.10:

Hình trên: hình ảnh cản quang giống như dị vậ trong xoang hàm, khi nội soi xoang hàm thấy có mủ bã đậu và một khối chứa calci bám vào thành ngoài xoang hàm Đây là một trường hợp viêm xoang do nấm aspergillus

Hình dưới: hình ảnh dị vật trong xoang hàm và viêm xoang mạn: trên phim Blondeau cho hình ảnh dị vật cản quang bờ tròn, rõ với hiện tượng dày niêm mạc xung quanh Khi nội soi xoang hàm thấy có hình ảnh dày niêm mạc và một giọt lipiodol tích tụ trong xoang hàm Bệnh nhân đã được chụp xoang hàm có bơm cản quang cách đây 20 năm

XÉT NGHIỆM MÔ HỌC

Đánh gía vi thể niêm mạc xoang

Đánh giá vi thể là xét nghiệm không thể thiếu được trong chẩn đoán u và viêm Mẫu bệnh phẩm lấy được qua nội soi mũi-xoang với kìm sinh thiết đưa qua mũi hoặc qua ống trocar qua chọc qua mặt trước xoang hàm

Phần dưới hốc mũi có biểu mô hô hấp, phần trên hốc mũi có biểu mô khứu giác Biểu mô hô hấp có các tế bào trụ có lông chuyển, tế bào đài tiết nhày Lớp đệm dưới biểu mô là mô liên kết thưa có nhiều tế bào lymphô, tương bào, mô bào và các loại bạch cầu Bên dưới lớp đệm là các tuyến có dạng tuyến ống-túi; lớp mạch máu nằm ở dưới cùng

Biểu mô khứu giác có các tế bào khứu giác và các tế bào nâng đỡ

Niêm mạc ở xoang hàm thường mỏng hơn niêm mạc hốc mũi, có ít tế bào đài hơn, cũng là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển Lớp đệm mỏng, là mô liên kết thưa có lưới mao mạch phức tạp; lớp sâu hơn là mô liên kết đặc sáp nhập vào màng xương, tạo nên lớp niêm-cốt mạc Giữa lớp đệm và niêm-cốt mạc có các tuyến (tuyến chỉ có

ở quanh lỗ thông tự nhiên, gia tăng số lượng trong trường hợp viêm mạn)

Khi bị viêm cấp, niêm mạc biến đổi qua 3 thì: xung huyết, xuất tiết và sửa chữa Các hiện tương trên thường có tính hồi phục, xảy ra ở cả trong mũi và trong xoang Các biểu hiện xung huyết nặng, phù quanh mao mạch, thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tăng tiết các tuyến bắt đầu hồi phục sau vài ngày Việc hồi phục hoàn toàn rất thường xảy ra, ngay cả khi có nhiễm trùng thứ phát hay chất tiết trở thành chất nhày-mủ (vi khuẩn, xác tế bào viêm, xác tế bào biểu mô)

Tuy nhiên, bệnh có tiến triển tnặng thêm bởi một số nguyên nhân như: viêm nhiễm vi khuẩn có độc lực cao, sức đề kháng cơ thể kém, tắc hay bán tắc dẫn lưu ở lỗ thông tự nhiên Qua trình viêm kéo dài, giai đoạn hồi phục kéo dài, dẫn đến các tổn thương thoái hóa không hồi phục

Tuy nhiên, niêm mạc xoang có khả năng hồi phục cao, theo Ch Fontolliet, qua nhiều công trình nghiên cứu cấu trúc cơ bản, hình ảnh trong nội soi, sự vận chuyển chất nhày trên niêm mạc hệ thống mũi-xoang Dưới kính hiển vi điện tử, ghi nhận không có các tổn thương đặc hiệu hay các biến đổi ở mức độ phân tử ở các trường hợp viêm xoang hàm mạn tính Các biến đổi của lông chuyển hiếm khi xảy và không liên quan đến vận tốc di chuyển của chất nhày Chứng tỏ đây là tổn thương không đặc hiệu, lành tính và có thể hồi phục, ngay cả trong trường hợp viêm nặng

Tình trạng dị ứng là nguyên nhân gây ra các biến đổi bệnh lý xảy ra đầu tiên ở mũi, nơi các kháng nguyên xâm nhập qua đường không khí hít vào Phản ứng niêm mạc lan đến xoang với biểu mô thể hiện các biến đổi bệnh lý đặc hiệu

Phản ứng kháng nguyên-kháng thể gây ra sự tăng tính thấm của tế bào nội mô làm

Tình trạng phù nề nặng ở lớp đệm xảy ra theo sau một phản ứng quá mẫn đặc hiệu kéo dài, đôi khi có kèm theo nhiễm trùng thứ phát làm niêm mạc vốn đã phù nề trở nên có cuốngvà hình thành polýp, điều này được gây ra bởi một yếu tố dạng dị ứng chưa được hiểu rõ Quá trình hình thành polýp này cần được phân biệt với tình trạng tăng sinh niêm mạc dạng polýp không có cuống và thường hoàn toàn do nhiễm trùng gây ra

So sánh hình ảnh đại thể và vi thể của viêm xoang

Các hình ảnh vi thể thu được từ các mẫu bệnh phẩm được lấy qua kỹ thuật nội soi xoang hàm, song cần lưu ý rằng các tổn thương viêm của niêm mạc thường không đồng nhất dưới vi thể Hình ảnh mô học có thể thay đổi từ chỗ này đến chỗ khác, song vẫn cung cấp các thông tin hữu ích khi đọc tiêu bản có tham khảo triệu chứng lâm sàng và kết quả nội soi chẩn đoán

Vì thế, hình ảnh “bình thường” của niêm mạc sau hồi phục và niêm mạc khoẻ mạnh cần được phân biệt với niêm mạc nhiễm trùng trên lâm sàng, và hình ảnh mô học là hình ảnh tĩnh trong khi diễn biến lâm sàng là một quá trình tiến triển Hình ảnh vi thể dưới kính hiển vi quang học cho phép phân biệt niêm mạc bình thường với các phản mô không đặc hiệu hay phản ứng viêm rõ ràng

Hình ảnh niêm mạc tăng sinh có gía trị cho biết đây là hệ quả của tình trạng viêm xoang nhiễm trùng mạn tính đơn thuần hay là biến chứng của tình trạng phản ứng quá mẫn thứ phát, hoặc là bệnh đã chuyển nặng

Phản ứng tăng bạch cầu ái toan ở mô thường cho biết có nguyên nhân dị ứng Hình ảnh nhiều bạch cầu trung tính trên nền thâm nhiều nhiều lymphô, tương bào hay bạch cầu ái toan cho biết tình trạng viêm cấp

Tóm lại, so sánh hình ảnh nội soi chẩn đoán và hình ảnh vi thể niêm mạc xoang đem lại các thông tin hữu ích giúp chẩn đoán phân biệt giữa tình trạng viêm xoang đã lành với xoang bình thường, giữa viêm xoang nhiễm trùng với viêm xoang dị ứng, giữa viêm xoang đơn thuần với viêm xoang nhiễm trùng phức tạp Kết quả sinh thiết có ý nghĩa bổ sung cho lâm sàng (giống như các xét nghiệm sinh học, X quang và vi khuẩn học) Kết quả vi thể có thể giúp phẫu thuật viên đề ra phương pháp điều trị viêm xoang hàm nhiễm trùng mạn tính Tuy vậy, kết quả vi thể không thể cho một tiên lượng diễn tiến bệnh một cách rõ ràng

XÉT NGHIỆM VI KHUẨN HỌC

Khi nội soi thấy có tích tụ dịch hay mủ trong mũi hoặc trong xoang, cần lấy dịch để làm xét nghiệm tế bào học và mô học Sau nhuộm Giemsa, nếu có số lượng bạch cầu trung tính hay bạch cầu ái toan vượt trội thì nguyên nhân gây bệnh có thể là viêm hay

dị ứng Sau đó, nếu nguyên nhân là nhiễm trùng thì cần làm thêm nghiệm phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Xoang bình thường cũng có chứa vi khuẩn Các xoang thường được dẫn lưu bởi luồng không khí chứa đầy vi khuẩn, chỉ sống một thời gian ngắn bên trong xoang Streptococcus viridans, Neisseria catarrhalis và Staphylococcus albus là các vi khuẩn

cộng sinh, còn các vi khuẩn Staphylococcus aureus, Pneumococci và Haemophilus influenzae là những vi khuẩn gây bệnh

Tần suất vi khuẩn gây bệnh xoang khác nhau tùy theo quốc gia và từng thời điểm Ở Lausanne, tác giả D Perko nhận thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Streptococcus viridan và Pneumococci Nhóm vi khuẩn này chiếm tỉ lệ 50% tổng các trường hợp viêm xoang nhiễm trùng Viêm xoang do nấm gia tăng tần suất trong thời gian gần đây Nấm thường xuất hiện dưới dạng có sẵn trong đường hô hấp trên, sẽ gây bệnh khi sự mất cân bằng giữa số lượng nấm và vi khuẩn do dùng các loại thuốc lâu ngày như kháng sinh, steroid hay các thuốc chống phân bào Các loại u trong xoang là điều kiện thuận lợi để hình thành các u nấm cơ hội, và tình trạng này dễ nhầm lẫn với khối u nguyên phát

Hai loại nấm gây bệnh thường gặp là Aspergillus và Candida albican

Triệu chứng lâm sàng của viêm xoang do nấm rất giống với viêm xoang nhiễm trùng mạn tính Viêm xoang một bên và có chảy mủ thường là dấu hiệu đặc thù của viêm xoang do nấm, song bệnh nhân cũng có thể không có triệu chứng và được phát hiện bệnh ngẫu nhiên

X quang kinh điển có thể cho thấy hình ảnh vôi hóa bên trong xoang, nghi ngờ viêm

do nấm Aspergillus, đòi hỏi phải nội soi chẩn đoán xoang hàm

Hình ảnh nội soi của viêm xoang do nấm không hằng định: biểu hiện thường gặp của niêm mạc có thể là bình thường, tăng sinh, u gỉa polýp đi kèm với dịch nhày mủ, toàn mủ hay chất bã đậu Xét nghiệm có nấm trong xoang không phải là bằng chứng của tình trạng viêm xoang do nấm thực sự Nấm có thể là nấm cộng sinh đã theo đường không khí hít vào và tồn tại trong môi trường u hay môi trường không còn vi khuẩn U nấm cũng có thể che mờ biểu hiện của u Đôi khi nấm đi kèm tình trạng bội nhiễm hay tình trạng mất cân bằng vi khuẩn, lúc này tính gây bệnh của nấm còn chưa rõ rệt Chẩn đoán phân biệt giữa tình trạng nấm bệnh và nấm cộng sinh rất khó khăn Vì vậy, xét nghiệm mô học bổ sung rất có giá trị (nếu nấm ở trong niêm mạc và gây nên các biến đổi mô học thì đây là nấm gây bênh Trong những trường hợp như vậy, hình ảnh mô học có giá trị nhiều hơn xét nghiệm vi khuẩn học