Khi làm siêu âm tim, nếu chỉ để xác định là có bệnh van tim thì tương đối đơn giản, nhưng để phục vụ cho chỉ định và điều trị ngoại khoa thì đòi hỏi phải thấy được đủ và chính xác các th
Trang 1ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP
Bệnh lý van tim do thấp vẫn đang là loại bệnh tim phổ biến tại Việt nam, chiếm khoảng 50 % tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức, trong đó phần lớn là bệnh van hai lá, tiếp đến là bệnh van động mạch chủ hoặc phối hợp cả 2 van Điều đó đặt ra những vấn đề rất lớn trong công tác phòng bệnh, chẩn đoán cũng như điều trị nội - ngoại khoa, và các biện pháp theo dõi sau phẫu thuật; trong đó điều trị ngoại khoa là một vấn đề quan trọng do tính phức tạp và mức chi phí rất lớn của mỗi ca mổ
Do vậy việc nắm được những nguyên tắc đại cương về phẫu thuật bệnh van tim do thấp và các vấn đề liên quan là cần thiết để có một cách nhìn tương đối tổng quát
về thấp tim và bệnh tim do thấp, ví dụ như: vai trò của siêu âm chẩn đoán, các chỉ định phẫu thuật, nguyên tắc phẫu thuật, đại cương về các loại van tim, các biến chứng và theo dõi sau mổ Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu từng vấn đề trong các phần sau
1 Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh van tim do thấp
Trang 2Như chúng ta đã biết, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, cần phối hợp thăm khám lâm sàng với các thăm dò cận lâm sàng, như xét nghiệm, X quang ngực ,
và đặc biệt là siêu âm tim Hiện nay, siêu âm đóng vai trò hết sức quan trọng, mang tính quyết định trong chẩn đoán, và từ đó đưa ra chỉ định thích hợp đối với phần lớn các bệnh tim nói chung và bệnh van tim do thấp nói riêng
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của máy siêu âm (máy siêu âm doppler mầu cung cấp nhiều thông số nhất), vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu biết về giải phẫu và sinh lý bệnh của các bệnh tim
Khi làm siêu âm tim, nếu chỉ để xác định là có bệnh van tim thì tương đối đơn giản, nhưng để phục vụ cho chỉ định và điều trị ngoại khoa thì đòi hỏi phải thấy được đủ và chính xác các thương tổn trong tim, đánh giá được mức độ cũng như tác động qua lại của các thương tổn, xác định được các thể bệnh khác nhau của cùng 1 thương tổn cũng như vị trí giải phẫu chính xác của từng thương tổn Trên
cơ sở đó mới có thể đưa ra chỉ định điều trị ngoại khoa và lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng bệnh nhân
Chúng tôi xin cụ thể hoá những vấn đề nêu trên thông qua ví dụ về bệnh van hai lá
do thấp, một bệnh tim gặp phổ biến ở nước ta:
Để chẩn đoán xác định bệnh: yêu cầu phải chẩn đoán đúng bệnh, mức độ bệnh và tổn thương phối hợp
Trang 3+ Chẩn đoán đúng bệnh: cần phải xác định xem là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van Mô tả các thương tổn đặc trưng của van do thấp (lá van và dây chằng dầy,co rút, hạn chế vận động, có thể vôi hoá)
Nếu là hẹp van thì phải biết là hẹp vừa hay hẹp khít dựa vào các thông số về diện tích van trên 2D và PHT, độ chênh áp lực qua van
Nếu có hở van thì phải cho biết chính xác độ hở, điều này nhiều khi không dễ nếu cắt không đúng vị trí và không kết hợp các cách đo độ hở khác nhau (đo bằng chiều cao hay diện tích dòng hở ); phải xác định cơ chế của hở van (hở do co rút
lá van, co rút dây chằng, do sa lá van, đứt dây chằng, do thủng lá van, tổn thương
ở lá trước hay lá sau, hoặc hở do dãn vòng van ); hở do thương tổn thực thể hay
cơ năng Có thể tham khảo cách phân loại hở van theo Carpentier:
- Loại I: hở do thủng lá van hoặc dãn vòng van
- Loại II: hở do sa lá van
- Loại III: hở do dầy, co rút lá van và dây chằng (đặc trưng của bệnh van tim do thấp)
+ Chẩn đoán mức độ bệnh: tuỳ theo hẹp, hở van ở mức độ nhẹ hay nặng, thời gian
bị bệnh, có được điều trị nội khoa đầy đủ hay không, nguyên nhân gây bệnh mà
Trang 4có thể thấy trên siêu âm các thông số khác nhau về mức độ bệnh Ví dụ kích thước nhĩ trái, đường kính tâm trương và chức năng của thất trái, kích thước của tim phải
và động mạch phổi, áp lực động mạch phổi, độ hở van ba lá Những thông số này rất quan trọng, góp phần giúp nhận định xem bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật chưa hoặc còn khả năng phẫu thuật hay không
+ Chẩn đoán thương tổn phối hợp: cần phải biết ngoài van hai lá ra, còn có các thương tổn khác trên tim hay không, ví dụ bệnh van động mạch chủ, bệnh van ba
lá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, dịch màng tim Nếu có thì phải mô tả đầy đủ giống như để chẩn đoán đúng bệnh
Dựa trên các bước chẩn đoán như vậy, cho phép chúng ta đưa ra chỉ định điều trị ngoại khoa cho người bệnh Tuy nhiên mỗi loại bệnh có chỉ định điều trị và nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau như tách hẹp van tim kín, mở hẹp van tim hở, thay van, tạo hình van , mà với những thông tin như trên thì chưa đủ để chúng ta lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân Do vậy, trên siêu âm, cần phải nghiên cứu thêm các thông số phục vụ cho điều trị
Để lựa chọn phương pháp điều trị: yêu cầu phải mô tả từng thương tổn cụ thể trên van hai lá và đưa ra các thông số về khả năng điều trị Van hai lá gồm 4 thành phần cấu thành là lá van, dây chằng, mép van và vòng van; thương tổn các thành phần này ở mức độ khác nhau sẽ dẫn đến các chỉ định điều trị không giống nhau:
ví dụ như độ dầy, độ vôi hoá của lá van, vị trí vôi hoá (ở bờ tự do hay mép van), sa
Trang 5lá van nào và vị trí vùng sa van (ở gần mép trước, ở giữa hay gần mép sau- đối với
lá trước gọi là vùng A1, A2, A3; đối với lá sau gọi là vùng P1, P2, P3, theo Carpentier), độ di động của lá van, nhất là lá trước; dây chằng thanh mảnh hay dầy, vôi hoá, co rút hay dãn, đứt, độ dài của dây chằng; kích thước của vòng van,
tỉ lệ của chiều dài lá trước/vòng van (nếu < 0,75 thì nên làm thủ thuật mở rộng lá van khi sửa van)
2 Chỉ định phẫu thuật các bệnh van tim do thấp:
Trong số các bệnh van tim do thấp, về tần suất gặp, thì bệnh van hai lá chiếm tỷ lệ
cao nhất (trên 50 %), sau đó đến bệnh trên cả 2 van hai lá - động mạch chủ, bệnh van động mạch chủ đơn thuần ít gặp, và hiếm gặp bệnh van 3 lá do thấp
Đối với mỗi loại van, tuỳ theo mức độ thương tổn, lại được phân ra thành các bệnh khác nhau như hẹp van đơn thuần, hẹp - hở van (hẹp là chính), hở - hẹp van (hở là chính), hở van đơn thuần Ví dụ với bệnh van hai lá, dựa vào sự phối hợp và mức
độ của các thương tổn giải phẫu, có thể chia thành 4 loại hình bệnh lý chính , mỗi loại cần một phương pháp điều trị khác nhau:
Chỉ định phẫu thuật bệnh van tim do thấp chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng
và mức độ thương tổn trên siêu âm tim Nhìn chung cần giải đáp cho 4 câu hỏi chính: đã cần phải mổ chưa, còn mổ được nữa hay không, mổ theo phương pháp nào, mức độ nặng của bệnh nhân khi mổ ? Để hiểu rõ về chỉ định phẫu thuật, chúng ta sẽ lần lượt giải thích, phân tích 4 câu hỏi này
Trang 62.1 Khi nào cần phải mổ:
- Về lâm sàng: trong phần lớn các trường hợp , khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng (nhất là cơ năng như khó thở, mệt khi gắng sức, suy tim ) thì thường tương ứng với thương tổn của van trên siêu âm ở mức độ vừa và nặng, cần phải can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên, cần lưu ý là ở một số ít trường hợp, biểu hiện cơ năng không rõ ràng dù thương tổn van đã ở mức độ nặng, thậm chí rất nặng, cần phải phẫu thuật sớm Do vậy, nhìn chung cần chỉ định mổ khi:
Cơ năng (NYHA ≥ 2) + van thương tổn vừa, nặng Mổ
Cơ năng không rõ + van thương tổn nặng Mổ
- Về siêu âm: tuỳ theo loại hình bệnh lý của từng van, nhìn chung chỉ định mổ bắt đầu được đặt ra khi thương tổn van ở mức độ vừa và nặng, cụ thể như sau:
+ Hẹp khít van hai lá: diện tích van hai lá < 1,3 cm 2
Trang 7Dựa trên thực tế lâm sàng, chúng tôi thấy để hiểu rõ phần này, cần nêu lên 2 đặc điểm quan trọng liên quan đến bệnh van tim do thấp ở Việt nam:
- Do nhiều yếu tố chủ quan và khách quan mà người bệnh thường đi khám bệnh và điều trị ở giai đoạn rất muộn của bệnh, khi đã có suy tim nặng và gây nhiều biến loạn trên tim cũng như các cơ quan khác (suy thận, suy gan, toàn trạng suy kiệt ), làm ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả phẫu thuật
- Do cơ sở vật chất, trang thiết bị có hạn của các cơ sở ngoại khoa, điều kiện kinh
tế khó khăn của người bệnh, nên một số trường hợp bệnh ở giai đoạn rất nặng, tuy còn có khả năng phẫu thuật đối với các nước phát triển, nhưng không thể mổ ở Việt nam được, vì phẫu thuật sẽ đòi hỏi chi phí rất lớn mà kết quả lại rất hạn chế,
tỷ lệ tử vong cao
Xuất phát từ những đặc điểm như vậy, dù thương tổn ở van nào, mức độ thương tổn ra sao, cũng đều không nên chỉ định mổ khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
+ Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân xuất tống máu (FE) < 40
% đối với hẹp khít van hai lá; và FE < 50 % đối với các loại thương tổn còn lại; phân xuất co thắt (%D) < 25 %
+ Trên lâm sàng, X quang ngực, và siêu âm thấy suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực
Trang 8+ Suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan (tăng bilirubin), chức năng thận; đáp ứng kém với điều trị nội khoa
+ Thất trái dãn quá to: dựa vào đường kính thất trái tâm trương (Dd) trên siêu âm
> 80 mm
+ Có các chống chỉ định phẫu thuật chung khác, ví dụ như đang có bệnh nhiễm trùng cấp, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu
2.3 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào:
Nhìn chung, phẫu thuật bệnh van tim do thấp bao gồm các phương pháp: tách van hai lá tim kín, mở van hai lá tim hở, tạo hình van hai lá, thay van hai lá, tạo hình van động mạch chủ, thay van động mạch chủ, tạo hình van ba lá Mỗi phương pháp đều có ưu - nhược điểm (ở mục 3) và chỉ định áp dụng khác nhau Trên nguyên tắc, mỗi loại hình bệnh lý đều có phương pháp phẫu thuật tương ứng, cụ thể như sau:
- Hẹp khít van hai lá đơn thuần: khi chỉ có hẹp van, hoặc hẹp phối hợp với hở nhẹ van hai lá ≤ 1 /4 Có thể chỉ định 3 phương pháp:
+ Tách van hai lá tim kín: phương pháp này được sử dụng rất nhiều ở nước ta vào thời điểm trước năm 1998, sau đó càng ngày càng ít áp dụng do sự phát triển của
Trang 9thủ thuật nong van bằng bóng qua da Chống chỉ định trong các trường hợp có huyết khối nhĩ trái hoặc van hai lá bị vôi hoá nhiều Kết quả tốt khi mức điểm Wilkins ≤ 8 điểm
+ Mở van hai lá tim hở: bản chất là phương pháp tạo hình van hai lá, mang lại kết quả tốt hơn tách van tim kín, tuy nhiên ít được sử dụng do chi phí phẫu thuật rất lớn (gấp > 10 lần tách van tim kín) và nguy cơ phẫu thuật cao hơn Chống chỉ định khi van hai lá vôi hoá nhiều, tổ chức dưới van bị thương tổn nặng, hoặc khi mức điểm Wilkins > 10 điểm
+ Thay van hai lá: chỉ định khi van hai lá bị vôi hoá nặng, hoặc van bị thương tổn nặng với mức điểm Wilkins > 10 điểm
- Hẹp - hở, hở - hẹp van hai lá (còn gọi là bệnh van hai lá): khi có hẹp van phối hợp với hở van hai lá ≥ 2 /4 Có thể chỉ định 2 phương pháp:
+ Tạo hình van hai lá: khi thương tổn giải phẫu của van hai lá không quá nặng, tốt nhất là mức điểm Wilkins ≤ 8 điểm
+ Thay van hai lá: có thể chỉ định cho mọi mức độ thương tổn van, tuy nhiên nên dành cho trường hợp van bị thương tổn nặng
- Hẹp, hở, hoặc hẹp - hở van động mạch chủ: phương pháp điều trị chủ yếu là thay van động mạch chủ Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ có chỉ định rất hạn
Trang 10chế (tuổi trẻ, thương tổn van không quá nặng, hoặc không có chỉ định thay van),
và chủ yếu áp dụng cho hở van đơn thuần
- Bệnh van ba lá: trong thấp tim, đa số thương tổn van ba lá là hở van chức năng
do dãn thất phải và vòng van ba lá, hậu quả của các thương tổn thực thể trên van hai lá và động mạch chủ Chỉ một số rất ít có thương tổn thực thể trên van ba lá do thấp, gây hở - hẹp van Phương pháp điều trị chủ yếu là tạo hình van ba lá, rất hiếm khi có chỉ định thay van ba lá do tỷ lệ biến chứng huyết khối trên van nhân tạo rất cao
Tuy về mặt nguyên tắc chung là như vậy, nhưng trên thực tế, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp cho mỗi bệnh nhân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan và khách quan khác Ví dụ như khả năng điều trị của cơ sở ngoại khoa, tiềm lực kinh tế - trình độ văn hoá - nơi cư trú của người bệnh, mức độ bệnh, thương tổn ở một van hay nhiều van , tương ứng với ưu - nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật
2.4 Mức độ nặng của bệnh liên quan đến phẫu thuật:
Để đảm bảo kết quả điều trị ngoại khoa bệnh van tim do thấp, ngoài việc chỉ định
mổ và lựa chọn đúng phương pháp phẫu thuật, cần phải biết các thông số thể hiện mức độ nặng của bệnh, các yếu tố ảnh hưởng , liên quan trực tiếp đến quá trình mổ
và săn sóc hậu phẫu, đến tiên lượng gần và xa của bệnh nhân, mà chúng tôi tạm gọi là các yếu tố nặng của bệnh Số lượng các yếu tố nặng phụ thuộc vào mức độ
Trang 11thương tổn van, loại hình bệnh lí, thời gian bị bệnh, điều trị nội khoa Khi có nhiều yếu tố nặng sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật, hậu phẫu nặng nề và tốn kém hơn, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn, tiên lượng tồi hơn
Có rất nhiều yếu tố nặng liên quan đến phẫu thuật bệnh van tim do thấp, song chúng tôi chỉ giới thiệu ở đây một số yếu tố quan trọng và thường gặp trên thực tế lâm sàng:
+ Suy tim chưa được điều trị nội khoa đầy đủ, hoặc suy tim kéo dài nên đáp ứng kém với điều trị nội khoa thông thường Đối với những trường hợp này, chúng tôi thường phải cho dùng các thuốc trợ tim - lợi tiểu tích cực bằng đường tĩnh mạch ngay từ trước mổ
+ Trên phim X quang ngực thẳng thấy bóng tim rất to (chỉ số tim / ngực > 0,7), phổi ứ máu nhiều
+ Tăng áp lực động mạch phổi nặng trên X quang và siêu âm (áp lực động mạch phổi tâm thu > 70 mmHg), trường hợp này thường cần thở máy dài ngày sau mổ
và săn sóc hô hấp rất vất vả
+ Tim bị loạn nhịp, rung nhĩ, nếu sau mổ thay van mà không về được nhịp xoang thì cần theo dõi sát đông máu và điều trị chống đông thật tốt, nhất là khi đã có huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái từ trước mổ
Trang 12+ Thất trái dãn nhiều là yếu tố làm nặng cho phẫu thuật cũng như tiên lượng xa rất hạn chế Nghiên cứu nước ngoài cho thấy khi đường kính thất trái tâm trương > 56
mm là yếu tố tiên lượng nặng
+ Thương tổn thực thể van ba lá sẽ gây suy tim phải rất nặng và kéo dài sau mổ, rất khó điều trị
+ Suy chức năng gan, thận, thường kèm hở van ba lá và suy tim phải rất nặng Lưu
ý là khi có suy chức năng gan thì rất khó cân chỉnh liều lượng thuốc chống đông sau mổ
+ Tình trạng suy dinh dưỡng do suy tim kéo dài sẽ làm hậu phẫu nặng nề và nguy
cơ nhiễm trùng cao
Việc hiểu và nắm các yếu tố nặng từ trước mổ sẽ giúp chúng ta tiên lượng được cuộc mổ và diễn biến sau mổ, và chuẩn bị trước mọi thứ cần thiết, kể cả vật chất lẫn tinh thần, nhằm nâng cao chất lượng điều trị
3 Đại cương về phẫu thuật bệnh van tim do thấp
Phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bệnh van tim do thấp nói riêng đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tim hở
- Phẫu thuật tim kín là phẫu thuật tiến hành trên quả tim vẫn đập bình thường, do vậy có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim, đối với bệnh van do thấp thì