Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA NIỆU ppt

Khi thay đổi nồng độ các chất hoà tan trong huyết tương  thay đổi áp lực thẩm thấu máu  tác động lên các thụ thể thẩm thấu ở hạ đồi  điều hòa sự tổng hợp và phóng thích AVP..  Điều h

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA NIỆU

I ĐỊNH NGHĨA:

Đa niệu (polyuria) khi lượng nước tiểu > 3lít/24h Triệu chứng này thường kèm theo triệu chứng uống nhiều (polydipsia)

II CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Sự bài tiết nước tiểu phụ thuộc vào hormone thần kinh AVP (arginin – vasopressin) hay ADH (antidiuretic hormone) được tổng hợp ở vùng hạ đồi

 Giữ nước và cô đặc nước tiểu bằng tái hấp thu nước ở đoạn xa của ống góp thận

 Tăng tính thấm của ống góp thận đối với ure, góp phần vào việc tạo ra 1 gradien giữa vỏ và tủy thận giúp tái hấp thu nước dưới tác dụng của AVP

 Tăng tái hấp thu Na tại nhánh lên của quai Henle

 Có tác dụng co mạch (ở nồng độ cao) trong trường hợp hạ huyết áp trầm trọng hay trong điều trị vỡ tĩnh mạch thực quản

 Điều hòa bằng áp lực thẩm thấu máu:

364

Khi thay đổi nồng độ các chất hoà tan trong huyết tương

 thay đổi áp lực thẩm thấu máu  tác động lên các thụ thể thẩm thấu ở hạ đồi 

điều hòa sự tổng hợp và phóng thích AVP

 Điều hòa bằng thể tích huyết tương:

*Giảm thể tích huyết tương  tác động lên các thụ thể ở nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

 tạo những xung thần kinh lên vùng hạ đồi  tăng phóng thích AVP

*Tăng thể tích huyết tương sẽ ức chế các xung thần kinh trên  giảm phóng thích AVP gây lợi niệu và điều chỉnh được tình trạng dư thể tích

 Điều hòa bằng thụ thể cảm áp (baroreceptor)

Khi có tình trạng hạ huyết áp, sẽ tác động lên các thụ thể cảm áp tại động mạch

cảnh và động mạch chủ  tăng phóng thích AVP  co mạch  tăng huyết áp

 Điều hòa thần kinh:

Nhiều chất dẫn truyền thần kinh trong hạ đồi và 1 số neuropeptides ảnh hưởng đến

sự phóng thích ADH như Acetylcholin, Histamine, Angiotensin II, bradykinin làm tăng

sự phóng thích AVP

 Tuổi: người lớn tuổi có sự tăng nồng độ AVP trong huyết tương

khiến nguy cơ giữ nước và hạ Na máu dễ xảy ra ở người > 60 tuổi

 Aûnh hưởng của thuốc:

*Một số thuốc kích thích sự phóng thích AVP như : Nicotine, Morphine,

cyclophosphamide, clorfirate, chlorpropamide, vincristine, vinblastine, và thuốc chống

trầm cảm 3 vòng

365

*Một số thuốc ức chế sự phóng thích AVP như: chlorpromazine, Reserpin, phenytoin

III NGUYÊN NHÂN:

 Các chất khác: mannitol

 Bệnh hạ đồi (Sarcoidosis)

 Thuốc: Auticholinergic, chlorpromazine

+ Chấn thương sọ não

+ U vùng tuyến yên, hạ đồi

+ Tổn thương do phẫu thuật vùng tuyến yên, hạ đồi

+ Nhiễm trùng: viêm não – màng não

366

 Nguyên phát

+ Bệnh lý thận

+ Bệnh lý chuyển hóa (  celci huyết,

 Kali huyết )

IV ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

chứng PIP:

 Rối loạn tâm thần ( psychosis )

  Natri máu không thường xuyên ( intermittent hyponatremia )

 Uống nhiều ( Polydispsia)

Cận lâm sàng có tăng tiết AVP và có thể có sự tăng nhạy cảm của thận với AVP Ngoài ra một số thuốc hướng thân có thể gây tăng tiết AVP không thích hợp

 Nguyên phát: thường tìm thấy kháng thể, kháng AVP

 Thứ phát: sau chấn thương hoặc phẫu thuật đa niệu thường xảy

ra đột ngột sau khi tổn thương, kéo dài vài ngày rồi trở lại bình thường sau vài ngày đến vài tuần Hiếm khi đái tháo nhạt trở thành vĩnh viễn

Bệnh nhân uống một số lượng nước lớn và thải ra 3 – 30l nước tiểu/ ngày, tỉ trọng nước tiểu < 1,000 S và áp lực thẩm thấu < 200mOSm/L Nếu không bù nước liên tục bệnh nhân sẽ bị mất nước trầm trọng

367

3 Đái tháo nhạt do thận:

 Nguyên phát: thường khởi phát trong những tháng đầu sau sinh

Đa niệu kèm theo uống nhiều, nôn ói, sốt không rõ nguyên nhân, tiêu bón, bứt rứt, không tăng trưởng

Cận lâm sàng: Natri máu cao, áp lực thẩm thấu máu cao, tỉ trọng nước tiểu thấp

 Thứ phát: đi sau các bệnh lý ở thận

V CHẨN ĐOÁN:

Muốn chẩn đoán phân biệt các nhóm nguyên nhân của đa niệu cần tiến hành các

XN gián tiếp và trực tiếp

Cách thực hiện:

 Sáng sớm lấy máu tĩnh mạch tĩnh mạch đo nồng độ các chất điện giải và áp lực thẩm thấu, đồng thời đo áp lực thâm thấu nước tiểu

 Thu thập nước tiểu mỗi giờ trong từ 6 – 8 h, đo tỉ trọng và áp lực thẩm thấu

 Tiếp tục nhịn nước cho đến khi:

- Xảy ra hạ huyết áp tư thế hay tim đập nhanh khi đứng

368

- Giảm > 5% trọng lượng cơ thể ban đầu

- Tỉ trọng nước tiểu không thay đổi > 0,001 hay áp lực thẩm tấu không thay đổi > 30mOSm/L trong những mẫu nước tiểu sau đó

 Định lượng các chất điện giải; áp lực thẩm thấu huyết tương

Tiêm dưới da 5đv vasopressin nước 60 phút sau khi tiêm lấy nước tiểu đo tỉ trọng và áp lực thẩm thấu

Kết quả:

 Aùp lực thẩm thấu (ALTT) nước tiểu tối đa sau khi nhịn nước ( thường là 700 mOSm /L hay tỉ trọng >1,020 ) lớn hơn ALTT huyết tương và không tăng > 5% sau khi tiêm vasopressin

 Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương thường không có khả năng cô đặc nước tiểu nhiều hơn ALTT huyết tương, và tăng ALTT nước tiểu > 50% sau khi chích Vasopressin

 Bệnh nhân đái tháo nhạt do thận thường không thể cô đặc nước tiểu cao hơn ALTT huyết tương, và thường không có đáp ứng sau khi chích

vasopressin

 Trong huyết tương: cho sự tiết AVP có từng giai đoạn, nếu định lượng ngoài các đỉnh điểm có thể bị lầm là thiếu AVP

 Trong nước tiểu / 24 h: trị số thay đổi theo tuổi

VI ĐIỀU TRỊ:

369

1 Đái tháo nhạt trung tâm:

 Kích thích tố phải được dùng song song với điều trị nguyên nhân Nếu không điều trị tốt sẽ dẫn đến tổn thương thận về sau

Vasopressin là một peptide nhỏ do đó không có hiệu quả khi cho uống

Vasopressin dạng nước có thể cho tiêm dưới da hay TB với liều 5-10 đơn vị để có một kết quả tốt kéo dài trong khoảng 6 giờ Do đó thuốc này không có tác dụng nhiều đối với bệnh nhân mãn tính nhưng có thể dùng cho những bệnh nhân mê hay sắp phẫu thuật

Vasopressin tổng hợp (Pitressin) có thể cho 2-4 lần /ngày dưới dạng xịt vào mũi với liều lượng và khoảng cách tùy theo từng bệnh nhân DDAVP (desmopressin acetate, 1-deamino-8-D-arginine vasopressin) có tác dụng chống niệu kéo hơn 12-24 giờ và có thể dùng qua đường mũi, dưới da hay TM Thuốc này là thuốc đầu tay cho cả người lớn lẫn trẻ em Thuốc thường được cho qua một dụng cụ mũi hai lần/ngày Liều lượng

ở người lớn là 0.1-0.4ml (10-40ug) Đối với trẻ em ba tháng – 12 tháng tuổi liều dùng là 0.05-0.3 ml/ngày Dùng quá liều có thể có gây tình trạng ứ nước và giảm ALTT huyết tương dẫn co giật ở trẻ em nhỏ Trong trường hợp này dùng Furosemide để tăng nước tiểu Nếu bệnh nhân bị viêm mũi: tiêm dưới da với liều bằng 1/10 liều qua mũi Nhức đầu là tác dụng phụ thường gặp nhưng thường sẽ biến mất khi giảm liều Lypressin, một chất tổng hợp, có thể cho qua mũi cách nhau 3-8 giờ

Vasopressin tannate trong đầu có thể TB với liều 0.3-1 ml

1.5 - 5 u) và có thể kiểm soát triệu chứng trong 96 giờ

 Trị liệu khác :

caramazepine và clofibrate

370

Thiazides giảm NT do giảm dịch ngoại bào vả tăng hấp thu ở ống lượn gần NT có thể giảm 25 - 50% với liều 15–25 mg/Kg Chlorothiazide Hạn chế muối cùng có ích

vì nó giảm lượng NT do giảm chất hòa tan

Chlorpropamide, carbamazepine và clofibrate chỉ có thể giảm nhu cầu vasopressin trong một số bệnh nhân DTNTT không hoàn toàn Chlorpropamide( 3-5mg/Kg uống 1-2 lần/ngày) giúp phóng thích ADH và tăng cường tác dụng của ADH trên thận Clofibate 500 – 1000 mg uống 2 lần/ngày hay Carmabazepine 100 – 400mg/ngày chỉ nên dùng cho người lớn Khi dùng 1 trong 3 thứ trên kết hợp với Thiazides sẽ gia tăng hiệu quả Tuy nhiên hạ đường huyết có thể xảy ra khi dùng Chlorpropamide, suy tủy có thể xảy ra sau dùng Carbamazepine, do đó phải thận trọng khi dùng những thuốc này

Chất ức chế prostaglandine như Indomethacin

(1.5 – 3mg/Kg/ngày uống chia làm nhiều lần) cùng giảm lượng NT (10-25%) có lẽ

do giảm lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận

- Giúp tăng trưởng bằng cách bảo đảm lượng calories cho bệnh nhân

- Cân bằng nước và điện giải

- Phối hợp thiazide và giảm lượng muối nhập

 Mắc phải: Điều trị bịnh căn bản

371