Điều trị nội khoa - RỐI LOẠN LIPID MÁU và ĐIỀU TRỊ part 2 ppt

2/ ACID NICOTINIC NIACIN a/Cơ chế tác dụng: - một vitamin vit PP tan trong H2O, chỉ định chủ yếu cho Giảm HDLc:  HDLc được 10-30% cơ chế của vụ này chưa được hiểu rõ - Cũng chỉ định tươ

c Liều lượng :Colestyramin (bd QUESTRAN 4 -8g x 3lần/ngày)

Colestipol (5-10g x 3lần/ngày) Colesevelam (mới) (viên 625mg, tối đa 7viên/ngày)

d ‘Phản ứng phụ’ chính: táo bón

2/ ACID NICOTINIC (NIACIN)

a/Cơ chế tác dụng:

- một vitamin (vit PP) tan trong H2O, chỉ định chủ yếu cho Giảm HDLc:  HDLc được 10-30% (cơ chế của vụ này chưa được hiểu rõ)

- Cũng chỉ định tương đối (trong phối hợp trị liệu) cho Tăng TGR (cơ chế ức chế tổng hợp Lpt) Với liều cao có thể  LDLc 15-30% Bởi vậy, thích hợp cho RLLM hỗn hợp

b/ Liềulượng tăng lên rất từ từ: 100mg x 1lần/ngày, rồi 100mg x 3lần/ngày(tuần 1), 200mg x 3lần/ngày (tuần 2),

300mg x 3lần/ngày (tuần 3);

[lên tối đa < 2000mg/ngày]

c/ Phản ứng phụ đã làm cho Niacin nay ít khi dùng đơn độc:

- quan trọng nhất (phải xét nghiệm bám sát – sau 6 tuần) là  transaminase,  phosphatase kiềm, rối loạn chức năng gan (vậy không dùng Niacin cùng các thuốc thải qua gan chậm và hại gan)

- phừng mặt (xử trí Aspirin - ASA – 30 phút trước)

- buồn ói, không tiêu, tiêu chảy, chán ăn

- da ngứa, mẩn

- chóng mặt,  HA

-  uric huyết, đường huyết

 d/ Chống chỉ định:

- Suy gan, loét dạ dày (mới), viêm ruột

145

- Thống phong (gout), tiểu đường (chống chỉ định tương đối)

- LNT nặng

3/ CÁC STATIN

(Tên cũ và đầy đủ là thuốc “ức chế men khử 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoenzymA”)

a/ Cơ chế tác dụng:

Được lựa chọn hàng đầu cho LDLc, có thể giảm LDLc 20-60%

Thuốc Statin ức chế hoạt tính ‘men khử 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-coenzymA’ là một men về tốc độ tổng hợp Cholesterol (C)

 do đó một bước sinh tổng hợp C

 thúc đẩy  thụ thể LDL ở tế bào gan (hướng này rất triển vọng)

  LDLc lưu thông ( tới 40%) [cũng đồng thời  nhẹ TGR,  nhẹ HDL] b/ Phản ứng phụ:

- Nôn ói, táo bón, tiêu chảy

- Mất ngủ

-  SGPT lúc đầu điều trị;  CPK (2%bn)

c/ Chống chỉ định: Bệnh gan hoạt kỳ

Không dùng cùng Erythromycin, Cyclosporin

d/ Tên các thuốc (đều có tiếp vĩ ngữ -statin) và liều lượng:

Lovastatin có đầu tiên;

Pravastatin 10-40mg x 1lần (bd Vasten)

Simvastatin 5-40mg x 1lần (bd Zocor)

Atorvastatin 10-40mg x 1lần (bd Lipitor) có thời gian bán huỷ dài nhất, tới 13 giờ

(loại khác chỉ 2-3 giờ)

Fluvastatin 20-40mg x 1lần (bd Lescol)

Statin nói chung đều nên dùng buổi tối Nếu phối hợp với fibrat, nhất thiết phải

146

theo dõi chức năng gan và nhất là theo dõi ‘viêm cơ/bệnh cơ’ (Myositis/Myopathy) bằng lâm sàng đau cơ và xét nghiệm mỗi 6 tuần và sau 12 tuần thì mỗi 6 tháng, nếu Transaminase và các ‘chất đánh dấu’ cơ ví dụ CPK lên gấp 3 lần giới hạn trên của bình thường thì phải ngưng thuốc

4/ CÁC FIBRAT (các dẫn chất của acid fibric)

a/ Cơ chế tác dụng:

- Được lựa chọn hàng đầu cho điều trị 2 kiểu RLLM:

Tăng TGR (TGR được 30-50%),

Giảm HDLc (nâng HDLc được 10-20%)

- Đa cơ chế tác dụng:

+ chủ yếu là kích hoạt men Lipoprotein Lipase (men xúc tiến lấy TGR ra khỏi VLDL)  hạ rất tốt lượng TGR trong máu + Còn cơ chế ức chế tổng hợp Lipoprotein nên sẽ hạ thêm TGR máu

+ Lại rất quý là nâng rõ HDLc mà cơ chế chưa được hiểu rõ

+ Lại có cơ chế phụ: hoạt hoá và  số lượng thụ thể LDL tức góp 1 phần hạ LDLc máu

b/ Phản ứng phụ khi dùng lâu dài:

- Rối loạn chức năng gan (chỉ khoảng 5% bn, quy tắc bắt buộc làm xét nghiệm men Transaminase sau 2 tháng)

- Hiếm khi bị bệnh cơ (với đau cơ và CPK tăng)

- Đau bụng, ói, tiêu chảy

- Làm nặng Suy thận (vậy những bn này phải dùng liều thấp hơn)

- Mẩn, đau đầu

-  tác dụng Warfarin

Các Fibrát xưa (như Clofibrát ) nay không bào chế nữa, còn gây: sỏi mật (do tăng hàm lượng Cholesterol trong mật)

c/ Liều lượng và tên thuốc:

147

xưa: CLOFIBRAT (bd Lipavlon) 500mg x 3lần/ngày CLOFIBRID (Lipenan) 450mg 2-3v x 2lần/ngày BEZAFIBRAT (Befisal) 600mg x 1lần/ngày

FENOFIBRAT (Lipanthyl supra) 160mg x 1lần/ngày

CIPROFIBRAT (Lipanor) 100-200mg x 1lần/ngày

GEMFIBROSIL (Lopid, Lipur) 300-600mg x 2lần/ngày

5/ PROBUCOL (bd Lurselle)

a/ Tác dụng: Không giảm được TGR

b/ Chỉ định chính: Dys--Lipoproteinemia

Chỉ dùng khi không chịu được thuốc khác

6/ NHỮNG THUỐC NAY KHÔNG DÙNG (nhiều phản ứng phụ):

Neomycin; D-Thyroxin

III CÁCH DÙNG THUỐC CHO TỪNG DẠNG RLLM

A ĐƠN TRỊ LIỆU

1/ Đối với RLLM với tăng LDLc là chủ yếu (týp I): dùng Statin (St)

2/ Đối với RLLM với hạ HDLc là chủ yếu (týp II): dùng Niacin, nhưng chưa nâng tới liều đủ tác dụng đã bị nhiều tác dụng phụ (như phừng mặt ) cần kết hợp ngay Fibrat (F)

3/ Đối với RLLM với tăng TGR là chủ yếu (týp III): dùng F

B- PHỐI HỢP TRỊ LIỆU:

148

Keât hôïp 2 - 3 thuoâc thöôøng laø baĩt buoôc khi:

1/ Ñôn trò lieôu khođng ñieău chưnh ñeân ñöôïc “möùc ñích” :

a/ Vôùi tyùp I ñang duøng St thì theđm Nhöïa gom acid maôt (Resin-R) vì R cuõng nhö St ñeău cuøng cô cheâ hoát hoùa thú theơ LDL coù taùc dúng hieôp ñoăng

b/ Vôùi tyùp II : Niacin phoâi hôïp F (nhö neđu tređn)

c/ Vôùi tyùp III : ñang duøng F thì theđm St vì St cuõng coù cô cheâ phú há TGR

2/ Nhöõng RLLM tuy 1 tyùp nhöng quaù naịng lái coù 1 RLLM phú tyùp khaùc song haønh maø neâu khođng giại quyeât seõ khođng theơ ñöa RLLM cô bạn veă möùc ñích.Ví dú: a/ Ñoâi vôùi há HDLc (tyùp II) naịng ñang duøng F hoaịc Niacin, khođng ñöa veă ñeân möùc ñích vì coù song haønh taíng LDLc thì phại phoâi hôïp theđm St seõ ñát vieôc ñöa HDLc tôùi möùc ñích

b/ Vôùi taíng TGR (tyùp III), theơ naịng  400 mg%, thaôm chí > 1000 mg% duøng F ñát TGR < 400 mg%, nhöng ñeơ ñát möùc ñích phại theđm St ñeơ giại taíng LDLc song haønh

3/ Caùc RLLM thöôøng hay gaịp nhaât lái laø söï keât hôïp vôùi nhau 2 hoaịc cạø 3 tyùp (tyùp hoên hôïp): phoâi hôïp trò lieôu môùi taùc dúng ñụ vaøo taẫt cạ caùc khađu cô cheâ beônh sinh

Ví dú:

 Giạm HDLc + taíng TGR (nhieău bn Tieơu ñöôøng coù kieơu RLLM naøy)

 Giạm naịng HDLc + taíng LDLc (vaø TC) táo tyû leô LDLc/HDLc > 5: thöôøng coù trong beônh tieơu ñöôøng vôùi Hoôi chöùng chuyeơn hoaù

 TGR + LDLc (vaø TC): danh phaùp cuõ laø Dysbetalipoproteinemia) v.v

C TOÙM TAĨT 4 ÑIEƠM HÔÏP LYÙ VAØ ÍCH LÔÏI CỤA PHOÂI HÔÏP TRÒ LIEÔU trong RLLM

1/ Taùc dúng hieôp ñoăng

2/ PHTL giại moôt RLLM phú song haønh

149

3/ Tránh tác dụng phụ do liều lượng quá cao của đơn trị liệu khi cố đạt “Mứùc đích”: Như đã biết, không phải cứ tăng liều lượng là tác dụng điều trị sẽ tuyến tính tăng theo Ví dụ một thuốc St là Simvastatin 20 mg mỗi ngày hạ LDLc xuống được 34%; nếu gấp đôi liều lượng tức 40 mg thì tác dụng hạ LDLc chỉ được 6% tức đạt 40%; nhưng với Simvastatin liều lượng rất thấp chỉ 10mg/ngày nhưng cộng thêm nhóm R (chỉ liều thấp nhất Colestipol 10g hoặc Cholestyramin 8g) sẽ hạ LDLc > 40%, [thậm chí 50% khi tăng St rất nhẹ (20mg)] Làm như vậy sẽ tránh được phí tổn quá mức: có tới 50% bn bỏ cuộc về điều trị RLLM vì lý do dùng đơn trị liệu 1 loại thuốc đắt tièàn lại phải nâng thuốc đó tới liều tối đa

4/ Thuốc này xóa bớt tác dụng phụ của thuốc khác: ví dụ St xóa bớt tác dụng độc gan của Niacin; Niacin xóa bớt tác dụng viêm cơ/bệnh cơ (Myositis/Myopathy) của St Riêng về phối hợp trị liệu của St tên là Cerivastatin, thế giới nêu kinh nghiệm thận trọng về tương tác: không dùng cùng Gemfibrosil (gây ‘bệnh cơ’ và gan, đã có tử vong!)./

150