nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ

ĐẶT VẤN ĐỀ Gan nhiễm mỡ(GNM) là tình trạng bệnh lý lâm sàng khá phổ biến tại các nước đang phát triển ở Châu Á và Châu Mỹ. Bệnh đang có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội[73]. Đây là hậu quả của sự rối loạn quá trình biến dưỡng chất béo bên trong các tế bào gan hoặc trong quá trình phóng thích chất béo ra khỏi gan [36], [86]. Gan nhiễm mỡ được xác định khi lượng mỡ tích lũy vượt quá 5% trọng lượng gan và trong tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [36]. Nguyên nhân gan nhiễm mỡ là tình trạng nghiện rượu, chế độ ăn quá nhiều thịt mỡ, cuộc sống ít vận động, stres, cùng với những yếu tố khác như nhiễm virut, chất độc đã gây ra rối loạn chuyển hóa [31]. Đây là một trạng thái bệnh lý mà nếu không được chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa kịp thời, bệnh có thể tiến triển đến viêm gan, xơ gan, thậm chí là ung thư gan [15], [86]. Ở Việt Nam do mức sống được nâng cao, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng cân, béo phì 20-30% và còn cao hơn [2], [6], do vậy bệnh gan nhiễm mỡ cũng ngày càng gia tăng. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ chiếm từ 10 đến 24% tổng dân số mỗi nước khác nhau [22], [31], [86]. Tuy nhiên, người ta quan sát được trên 75% những người béo phì m c bệnh này, trong đó 35% chuyển thành gan nhiễm mỡ[2],[6],[28],[38]. Dù vậy, t n suất gan nhiễm mỡ trong các chủng tộc khác nhau v n chưa được biết r ràng[63]. Ở Mỹ, có chừng 15,3 triệu người Mỹ lạm d ng và nghiện rượu, 90-100% những người nghiện rượu quá mức này s tiến triển thành gan nhiễm mỡ. G n đây người ta thấy có sự liên quan mạnh m của gan nhiễm mỡ với hội chứng chuyển hóa về mặt lâm sàng và các dấu hiệu sinh học[11],[46],[47],[56],[61], [68], [69], [73], [86]. Gan nhiễm mỡ do rượu hay không do rượu đều có thể có những thay đổi bất thường về hội chứng chuyển hóa[73]. Hội chứng chuyển hóa bao gồm béo phì nhấn mạnh đến béo phì vùng b ng, rối loạn chuyển hóa glucose, rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây xơ vữa động mạch và tăng huyết áp [81]. Hội chứng chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2) ảnh hưởng đến chất lượng con người và tốn kém đáng kể đến ngân sách y tế toàn dân của nhiều nước trên thế giới[1], [3], [17], [34], [84]. Hội chứng chuyển hóa ngày càng gia tăng trên thế giới. Cho đến thời điểm này hội chứng chuyển hóa đang là vấn đề thời sự nóng hổi được giới y học quan tâm bởi tính phổ biến và hậu quả nặng nề của nó. Theo NHANES III năm 1988-1994 tỉ lệ hội chứng chuyển hóa tại Mỹ là 23,7%, tỷ lệ này tăng d n theo tuổi, trong điều tra cơ bản năm 1999-2002 tỷ lệ hội chứng chuyển hóa lên tới 39% theo tiêu chí của liên đoàn đái tháo đường Thế giới. Ở các nước Châu Á tỉ lệ hội chứng chuyển hóa cũng gia tăng, tại Malaysia là 36,5% nam và 50,5% nữ (2009). Nhìn chung khoảng hơn ¼ dân số trên 55 tuổi có hội chứng chuyển hóa [3],[86]. Tại Việt Nam trong những năm g n đây, tỷ lệ m c các bệnh mãn tính như đái đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa đang tăng r rệt. G n đây các nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm gia tăng đáng kể bệnh tiểu đường lên gấp 5 l n, tăng nguy cơ bệnh tim mạch lên gấp 2 đến 4 l n theo tiêu chí của tổ chức y tế Thế Giới cải biên [2],[42], [81]. Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan chặt ch với gan nhiễm mỡ do sự tẩm nhuộm mỡ tại gan bởi sự đề kháng insulin[11]. Khoảng số người thừa cân có đề kháng insulin và g n 25% dân số Hoa K có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch do các nguyên nhân trên mà có l gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa đi k m là đóng góp quan trọng cho sự tạo thành nguy cơ đó [50],[53],[56],[73][76],[83]. Xác định hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ có thể dự đoán được bệnh mạch vành và đái tháo đường type 2 [49], [52], [53], [54], [56], [81], s tăng tỉ lệ bệnh tật, t vong ở những bệnh nhân gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa và cũng tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội trong việc điều trị những bệnh nhân này. Tuy nhiên ở Việt Nam, vấn đề này v n chưa có sự quan tâm của các nhà khoa học mặc dù đây là trạng thái bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng. Việc đề ra biện pháp giải quyết là cả một vấn đề lớn với nhiều khó khăn bởi sự phức tạp của các tác động qua lại giữa các thành tố của hội chứng chuyển hóa. Từ vấn đề cấp thiết đó, chúng tôi làm đề tài “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ” với m c tiêu : 1. Khảo sát tỷ lệ và các thành tố của hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005, AHA năm 2006 ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng chuyển hóa với các mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan nhiễm mỡ(GNM) là tình trạng bệnh lý lâm sàng khá phổ biến tại các nước đang phát triển ở Châu Á và Châu Mỹ Bệnh đang có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội[73] Đây là hậu quả của sự rối loạn quá trình biến dưỡng chất béo bên trong các tế bào gan hoặc trong quá trình phóng thích chất béo ra khỏi gan [36], [86] Gan nhiễm mỡ được xác định khi lượng mỡ tích lũy vượt quá 5% trọng lượng gan và trong tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [36] Nguyên nhân gan nhiễm mỡ là tình trạng nghiện rượu, chế độ ăn quá nhiều thịt mỡ, cuộc sống ít vận động, stres, cùng với những yếu tố khác như nhiễm virut, chất độc đã gây ra rối loạn chuyển hóa [31] Đây là một trạng thái bệnh lý mà nếu không được chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa kịp thời, bệnh có thể tiến triển đến viêm gan, xơ gan, thậm chí là ung thư gan [15], [86]

Ở Việt Nam do mức sống được nâng cao, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ tăng cân, béo phì 20-30% và còn cao hơn [2], [6], do vậy bệnh gan nhiễm

mỡ cũng ngày càng gia tăng Tỷ lệ gan nhiễm mỡ chiếm từ 10 đến 24% tổng dân số mỗi nước khác nhau [22], [31], [86] Tuy nhiên, người ta quan sát được trên 75% những người béo phì m c bệnh này, trong đó 35% chuyển thành gan nhiễm mỡ[2],[6],[28],[38] Dù vậy, t n suất gan nhiễm mỡ trong các chủng tộc khác nhau v n chưa được biết r ràng[63] Ở Mỹ, có chừng 15,3 triệu người Mỹ lạm d ng và nghiện rượu, 90-100% những người nghiện rượu quá mức này s tiến triển thành gan nhiễm mỡ G n đây người ta thấy có

sự liên quan mạnh m của gan nhiễm mỡ với hội chứng chuyển hóa về mặt lâm sàng và các dấu hiệu sinh học[11],[46],[47],[56],[61], [68], [69], [73], [86]

Gan nhiễm mỡ do rượu hay không do rượu đều có thể có những thay đổi bất thường về hội chứng chuyển hóa[73] Hội chứng chuyển hóa bao gồm

béo phì nhấn mạnh đến béo phì vùng b ng, rối loạn chuyển hóa glucose, rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây xơ vữa động mạch và tăng huyết áp [81] Hội chứng chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn

đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 (ĐTĐ type 2) ảnh hưởng đến chất lượng con người và tốn kém đáng kể đến ngân sách y tế toàn dân của nhiều nước trên thế giới[1], [3], [17], [34], [84]

Hội chứng chuyển hóa ngày càng gia tăng trên thế giới Cho đến thời điểm này hội chứng chuyển hóa đang là vấn đề thời sự nóng hổi được giới y học quan tâm bởi tính phổ biến và hậu quả nặng nề của nó Theo NHANES III năm 1988-1994 tỉ lệ hội chứng chuyển hóa tại Mỹ là 23,7%, tỷ lệ này tăng

d n theo tuổi, trong điều tra cơ bản năm 1999-2002 tỷ lệ hội chứng chuyển hóa lên tới 39% theo tiêu chí của liên đoàn đái tháo đường Thế giới Ở các nước Châu Á tỉ lệ hội chứng chuyển hóa cũng gia tăng, tại Malaysia là 36,5% nam và 50,5% nữ (2009) Nhìn chung khoảng hơn ¼ dân số trên 55 tuổi có hội chứng chuyển hóa [3],[86]

Tại Việt Nam trong những năm g n đây, tỷ lệ m c các bệnh mãn tính như đái đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa đang tăng r rệt G n đây các nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm gia tăng đáng

kể bệnh tiểu đường lên gấp 5 l n, tăng nguy cơ bệnh tim mạch lên gấp 2 đến 4

l n theo tiêu chí của tổ chức y tế Thế Giới cải biên [2],[42], [81]

Hội chứng chuyển hóa có mối liên quan chặt ch với gan nhiễm mỡ do

sự tẩm nhuộm mỡ tại gan bởi sự đề kháng insulin[11] Khoảng số người thừa cân có đề kháng insulin và g n 25% dân số Hoa K có nhiều yếu tố nguy

cơ tim mạch do các nguyên nhân trên mà có l gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa đi k m là đóng góp quan trọng cho sự tạo thành nguy cơ đó [50],[53],[56],[73][76],[83] Xác định hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ có thể dự đoán được bệnh mạch vành và đái tháo đường type 2 [49], [52], [53], [54], [56], [81], s tăng tỉ lệ bệnh tật, t vong ở những bệnh

nhân gan nhiễm mỡ có hội chứng chuyển hóa và cũng tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội trong việc điều trị những bệnh nhân này Tuy nhiên ở Việt Nam, vấn đề này v n chưa có sự quan tâm của các nhà khoa học mặc dù đây

là trạng thái bệnh lý khá thường gặp trên lâm sàng Việc đề ra biện pháp giải quyết là cả một vấn đề lớn với nhiều khó khăn bởi sự phức tạp của các tác động qua lại giữa các thành tố của hội chứng chuyển hóa Từ vấn đề cấp thiết

đó, chúng tôi làm đề tài “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ” với m c tiêu :

1 Khảo sát tỷ lệ và các thành tố của hội chứng chuyển hóa qua hai tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005, AHA năm 2006 ở bệnh nhân gan nhiễm

mỡ

2 Đánh giá mối liên quan giữa các thành tố của hội chứng chuyển hóa với các mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh lý gan nhiễm mỡ

1.1.1 Định nghĩa

Gan bình thường chứa khoảng 5g lipid cho mỗi 100g trọng lượng của gan, trong đó khoảng 14% triglycerid (TG), 64% phospholipid, 8% cholesterol, 14% các acid béo tự do [69]

Gan nhiễm mỡ (GNM) là hậu quả của sự rối loạn quá trình biến dưỡng

chất béo bên trong các tế bào gan hoặc trong quá trình phóng thích chất béo ra khỏi gan Gan nhiễm mỡ là sự tích t bất thường chất lipid trong tế bào gan và GNM được xác định khi lượng mỡ tích lũy vượt quá 5% trọng lượng gan và

tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ [31], [59] Số lượng mỡ hiện diện thay đổi tùy theo nguyên nhân bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của GNM ph thuộc không chỉ vào mức độ và loại chất béo tích t mà còn tùy thuộc vào các nguyên nhân bệnh lý [36]

1.1.2 Cơ chế của gan nhiễm mỡ

Cho đến nay đã xác định có 4 cơ chế gây ra sự tích t mỡ trong tế bào gan [31], [36]:

- Do chế độ ăn quá nhiều d u mỡ hoặc các acid béo, đặc biệt là mỡ động vật quá bão hòa; hoặc tăng sự phân phối mỡ đến tế bào gan Mỡ trong thức ăn được vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng các chylomicron Sự tiêu hủy mỡ trong mô mỡ làm phóng thích acid béo Các acid béo này không tham gia vào các triglyceride trong tế bào mỡ, nhưng một số acid béo có thể được phóng thích vào máu và được gan b t giữ

- Do tăng tổng hợp acid béo ở bên trong ty lạp thể hoặc giảm quá trình oxy hóa bêta các acid béo trong các tế bào gan Cả 2 yếu tố này đều làm gia tăng sản xuất TG

- Do giảm sự bài xuất mỡ ra khỏi tế bào gan Sự bài xuất TG ra khỏi tế bào gan tùy thuộc vào sự liên kết với apoprotein, phospholipid và các cholesterol để thành lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tiến trình này có thể bị ức chế

- Do tăng vận chuyển carbohydrat (thức ăn nguồn gốc từ tinh bột) đến gan quá nhiều, sau đó do hiện tượng đường phân ở gan làm gia tăng acid béo

ở gan

1.1.3 Các nguyên nhân thường gây ra gan nhiễm mỡ

1.1.3.1 Gan nhiễm mỡ do rượu

Đây là nguyên nhân hàng đ u và có tính chất quan trọng nhất trong việc gây nên tình trạng gan nhiễm mỡ Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh ph thuộc vào thời gian m c chứng gan nhiễm mỡ và nồng độ rượu trong máu

cao 90% người uống rượu nhiều (đàn ông > 80 gam/ngày trong 5-10 năm,

còn ph nữ là 40 gam/ngày) đều gây ra gan nhiễm mỡ và lâu dài s đưa đến

xơ gan [31]

1.1.3.2 Gan nhiễm mỡ không do rượu

* Gan nhiễm mỡ do dinh dưỡng

Bao gồm thành ph n thức ăn không hợp lý, có nhiều chất béo, hấp

thu quá nhiều đường, thói quen ăn uống không tốt , chế độ sinh hoạt không điều độ (ngồi nhiều, ít vận động, tinh th n suy nhược căng thẳng), di truyền (nếu trong gia đình có nhiều người bị béo phì) [22] Trong đó béo phì là nguyên nhân gây ra gan nhiễm mỡ thường gặp ở các nước phương Tây [36] Hiện nay béo phì cũng đang gia tăng ở các nước Châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam [2], [12] Điều đáng quan tâm hơn cả là trong nhiều nghiên cứu g n đây, các tác giả đều chỉ ra rằng gan nhiễm mỡ không do rượu đã xuất hiện ở trẻ em và trẻ vị thành niên [22], [59], [76], [83]

Tỉ lệ thừa cân và béo phì ở nước ta chiếm hơn 20% dân số [2], [31] Gan nhiễm mỡ hiện diện ở 80 - 90% bệnh nhân m c bệnh béo phì và liên quan đến mức độ béo phì Sự phân bố mỡ bất thường ở ổ b ng (trong bệnh béo phì nội tạng), biểu hiện ở sự tăng tỉ lệ vòng b ng và vòng mông, liên quan nhiều đến mức độ thoái hóa mỡ [11], [16]

Một nghiên cứu ở Ý cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ gây thoái hóa

mỡ mạnh hơn so với nghiện rượu, bởi vì tỉ lệ lưu hành của bệnh thoái hóa mỡ

ở những người béo phì không uống rượu cao hơn 1,6 l n so với những người uống rượu nhưng không béo phì

Tỉ lệ lưu hành của bệnh thoái hóa mỡ tăng lên một cách r nét trong nhóm những người uống rượu, béo phì Bệnh đái tháo đường và tăng TG máu thường gặp k m theo ở những bệnh nhân này [26]

Cơ chế sinh bệnh học chính xác của gan ở bệnh nhân béo phì v n còn đang được tìm hiểu Sự tăng tổng hợp acid béo là nguyên nhân chính gây nên

sự tăng tiết lipoprotein giàu TG có liên quan đến di truyền ở chuột béo phì Khối lượng mô mỡ tăng lên cùng với tăng tạo ra acid béo và kháng insulin là

cơ chế khác của bệnh Sự rối loạn chức năng của tế bào Kupffer được tìm thấy ở chuột Zucker tăng lipid máu, ĐTĐ, béo phì nhưng không thấy trên những chuột Zucker bình thường, có thể đóng một vai trò trong việc thoái hóa

mỡ bằng cách cho phép các chuỗi cytokin, ví d như yếu tố hoại t u α (TNF- α), kéo dài đáp ứng với nội độc tố [23]

Đây là nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ thường gặp ở các nước Phương Tây trước đây, nhưng bây giờ béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển như Việt Nam, tỉ lệ tăng trọng lượng cơ thể và béo phì ở Việt Nam hiện nay là > 20% dân chúng[2]

* Gan nhiễm mỡ do nội tiết, do bệnh đái tháo đường không lệ thuộc insulin

Đây là thể đái tháo đường có tăng trọng lượng và béo phì, ngoài vai

trò của béo phì ở đây còn có vai trò của tăng đề kháng insulin làm tăng TG máu, vấn đề thời sự hiện nay là hội chứng chuyển hóa [22], [23] Bệnh GNM

ít phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nhưng rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, chiếm khoảng 50% các trường hợp

Nguyên nhân gây tình trạng thâm nhiễm mỡ ở gan trên những bệnh nhân ĐTĐ type 2 là do tăng chất béo và đường trong khẩu ph n ăn và sự tăng chuyển hóa với các acid béo Sự biến mất của DNA ty lạp thể trong tế bào gan được tìm thấy ở m u sinh thiết gan trên những bệnh nhân ĐTĐ type 2 [5] Phát hiện này gợi ý rằng chức năng của ty lạp thể bị hư hỏng có thể làm suy kém sự oxy hóa acid béo và góp ph n gây ra thoái hóa mỡ ở gan GNM được cải thiện ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 sau khi loại bỏ lượng mỡ và carbohydrat dư thừa trong khẩu ph n ăn và giảm trọng lượng cơ thể [17] Kiểm soát tăng đường máu tốt và dùng thuốc để hạ lipid máu trong những trường hợp này s làm giảm nguy cơ GNM [38]

* Do thuốc hoặc sử dụng quá nhiều đường

Có nhiều loại thuốc có thể gây ra gan nhiễm mỡ như: corticoid

(Prednisolon, Dexamethason), amiodaron (thuốc chống loạn nhịp), methotrexat (thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị ung thư), estrogen tổng hợp (thường dùng trong ngừa thai), tamoxifen citrate, DHEAH (4,4‟-diethylamonorthoxyhexesterol), izoniazide, perhexilin (thuốc điều trị cơn đau

th t ngực), tetracycline, puromycin, bleomycin, dichloethylene, ethionine, hydrazine, hypoglycine, L-asparaginase, azauridine và azaserine, phơi nhiễm kéo dài các chất từ công nghệ d u thô [36] Hoặc s d ng đường quá nhiều,

ăn quá nhiều đường hoặc ăn quá nhiều tinh bột cũng gây ra quá nhiều gan nhiễm mỡ do tăng tổng hợp acid béo từ hiện tượng quá đồng phân ở gan [31]

* Gan nhiễm mỡ ở phụ nữ có thai

Thường xảy ra 3 tháng cuối thai k , k m theo với vàng da ứ mật Bệnh thường giảm sau khi sinh 2 - 4 tu n và có thể tái phát những l n mang thai sau [31]

* Gan nhiễm mỡ trong viêm gan mạn virus c giai đoạn đầu [31] 1.1.4 Phân loại gan nhiễm mỡ

Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển vi quang học, người ta phân GNM ra làm 2 loại: GNM hạt to và GNM hạt nhỏ [31], hai loại này có thể phối hợp với nhau

1.1.4.1 Gan nhiễm mỡ hạt to

+ Gan nhiễm mỡ hạt to, lan tỏa là dạng thường gặp trên lâm sàng Các

tế bào gan chứa các không bào mỡ có kích thước lớn hơn 25 micron và nhân

bị đẩy lệch về một phía khi quan sát dưới kính hiển vi quang học Sự tích t

mỡ trong tế bào gan thay đổi từ nhẹ đến nặng nhưng thường không gây tổn thương các tế bào gan [31]

+ Bệnh nhân GNM hạt to thường không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi có cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, thường liên quan đến sự tích t

mỡ nhiều và nhanh trên những bệnh nhân nghiện rượu hoặc đái tháo đường type 2, thường k m theo gan to [36]

+ Các rối loạn xét nghiệm chức năng gan thường không đi theo với tổn thương mô học gan Chẩn đoán gan nhiễm mỡ hạt to bằng siêu âm, ch p X- quang c t lớp điện toán có độ chính xác cao GNM hạt to có tiên lượng tốt,

ph c hồi hoàn toàn nếu được phát hiện và điều trị tốt các nguyên nhân bệnh lý

k m theo[38]

1.1.4.2 Gan nhiễm mỡ hạt nhỏ

+ Gan nhiễm mỡ có nhiều nguyên nhân bệnh lý và có chung bệnh cảnh lâm sàng GNM hạt nhỏ được xác định qua m u mô gan sinh thiết với hình

ảnh các không bào mỡ có kích thước từ 3 – 5 micron vây quanh nhân tế bào gan ở giữa [38]

+ Các bệnh lý GNM hạt nhỏ thường k m theo tình trạng rối loạn chức năng chuyển hóa của gan, đặc biệt là tổn thương ty lạp thể làm các quá trình oxy hóa bêta các acid béo bị ức chế, ngăn cản sự phóng thích chất béo ra khỏi gan làm tăng t TG trong gan

+ Triệu chứng khởi đ u trên bệnh nhân GNM hạt nhỏ thường là: mệt mỏi, buồn nôn, nôn m a k m vàng da và rối loạn tri giác hoặc hôn mê Suy thận và đông máu rải rác nội mạch, hạ đường huyết hoặc t c ngh n đường thở khi ngủ là biến chứng thường gặp Gan không phải là cơ quan tổn thương duy nhất Suy gan là một trong nhiều yếu tố gây t vong

+ Chẩn đoán GNM hạt nhỏ bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X- quang c t lớp điện toán, ch p cộng hưởng từ có độ chính xác cao Tuy nhiên sinh thiết gan v n là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu [23]

1.1.5 Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm

1.1.5.1 Hình dạng siêu âm

+ Những vi giọt mỡ s p xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách cho sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là môi trường có hệ số giảm âm cao Đây là

2 cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM [23], [30]

+ Độ hồi âm của nhu mô gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà một số tác giả gọi là “gan sáng” (Bright liver), độ hồi âm của chủ mô gan chênh lệch rất nhiều so với độ hồi âm của chủ mô thận khi khảo sát ở cùng

độ sâu, thông thường của các cấu trúc ống-mạch tương phản hẳn với nhu

mô gan xung quanh, trong GNM thì sự tương phản này rất khó nhận ra cấu trúc ống-mạch trên nền GNM, thường được gọi là cấu trúc mạch máu thưa thớt [23], [30]

+ Độ hút âm (làm suy giảm năng lượng sóng âm) của nhu mô gan gia tăng tạo nên hiện tượng là độ hồi âm của nhu mô gan giảm d n từ nông đến

sâu, một số trường hợp dù đã bù gain (chế độ khuyếch đại gia tăng) ở mức tối

đa mà v n không nhìn thấy r các cấu trúc ở sâu, ví d như không nhìn thấy được cơ hoành trên mặt c t dưới sườn

+ M u hồi âm của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất, mặc dù trong ph n lớn quá trình gan nhiễm mỡ thường có k m ít nhiều mô xơ vây quanh các vi bọt mỡ

+ Kích thước gan có thể gia tăng, theo một số thống kê thì gan lớn gặp trong 75% trường hợp GNM

1.1.5.2 Các hình thái siêu âm thường gặp

+ Gan nhiễm mỡ lan tỏa: gan echo dày, lan tỏa Bình thường trên

cùng một mặt c t siêu âm thì gan sáng hơn thận khoảng 2 độ trên thang xám (gray scale) Trong tình trạng GNM lan tỏa do bất k nguyên nhân gì cũng đều có chung một hình ảnh là tăng độ hồi âm lan tỏa (gan sáng hơn thận 2 độ xám), tăng hút âm phía sau, giảm số lượng mạch máu

Gan nhiễm mỡ lan tỏa thường được chia thành 3 mức độ:

- Độ 1 (nhẹ) : độ hồi âm gan tăng nhẹ, hiện tượng hút âm ở ph n xa của gan nhẹ, vách tĩnh mạch c a trong gan còn thấy r

Hình 1.1 Gan nhiễm mỡ độ I

- Độ 2 (trung bình): độ hồi âm gan tăng trung bình, hút âm trung bình,

Hình 1.3 Gan nhiễm mỡ độ III

+ Gan nhiễm mỡ khu trú: nền gan echo dày, có một hay nhiều nhân

echo kém thường gặp ở các vị trí sau

 Gường túi mật (phân thùy IV hoặc V)

 Cạnh tĩnh mạch c a trong gan

 Cạnh dây chằng liềm

Đây là những vùng có phân bố mạch máu ít do đó nhiễm mỡ ít hơn vùng gan echo dày lân cận

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GNM là sinh thiết gan Tuy nhiên sinh thiết gan là một xét nghiệm xâm nhập, có biến chứng và giá thành cao

CT- Scanner và MRI cũng là phương tiện chẩn đoán tốt nhưng không kinh tế

Các nghiên cứu cho thấy rằng siêu âm có thể thay thế các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán GNM Siêu âm để chẩn đoán GNM có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[23]

1.1.6 Các xét nghiệm khác để chẩn đoán gan nhiễm mỡ

1.1.6.1 Chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner)

Ch p X quang c t lớp điện toán không cản quang là kỹ thuật chẩn đoán

không xâm nhập, đơn giản, hiệu quả để chẩn đoán GNM hạt to và hạt nhỏ vì

có sự tương quan rất r giữa độ giảm quang của nhu mô gan và lượng tích t

TG trong các tế bào gan Với người bình thường, gan thường có độ tăng quang cao hơn lách từ 6 – 12 đơn vị Hounsfield Khi GNM thì tỷ lệ này thay đổi ngược lại trên phim ch p X-quang c t lớp điện toán, lách có độ tăng quang hơn gan ít nhất 25 đơn vị Hounsfield

Hình minh họa

1.1.6.2 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Hình ảnh cộng hưởng từ có thể dùng thăm dò gan rất tốt Tuy nhiên

hình ảnh gan thu nhận được từ các thời điểm khác nhau đều có độ nhạy cảm kém trong GNM hạt to vì không ph thuộc vào mức độ nhiễm mỡ gan [23]

1.1.6.3 Xạ hình gan

Kỹ thuật này dựa trên nguyên t c s d ng các chất đồng vị phóng xạ

được tiêm qua tĩnh mạch, đủ để xuyên qua hệ mao mạch phổi và được thực bào, sau đó định vị trong hệ v ng lưới nội mô của tế bào gan

S d ng chất đồng vị phóng xạ Xenon 113 trong chẩn đoán GNM thì đặc hiệu hơn so với Technetium 99 m, vì tính tan trong mỡ của Xenon 113 tốt hơn Hình ảnh GNM biểu hiện bởi sự không đồng nhất và tỷ lệ ứ đọng Xenon

113 trong gan tăng cao hơn so với người bình thường

1.1.6.4 Soi ổ bụng

Là kỹ thuật đã được áp d ng lâu đời nhất trong nội soi tiêu hóa Đây là

một trong các biện pháp chẩn đoán chính xác khi kết hợp với sinh thiết trong các bệnh lý gan mạn tính Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, nội soi

ổ b ng trong chẩn đoán GNM có đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học gan đạt độ chính xác 96,5%

1.1.6.5 Giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ [23], [37]

Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan

sát dưới kính hiển vi quang học, GNM được phân ra làm hai loại: GNM hạt to

và GNM hạt nhỏ

*Gan nhiễm mỡ hạt to

Khi nhuộm bằng haemt yline eosine ghi nhận các thành ph n của tế bào

gan bị đẩy ra ngoài, nhân bị đẩy ra ngoại biên, phối hợp với hoại t mỡ ở khoảng Disse, k m xơ hóa quanh tế bào Tế bào gan bị căng phồng, và l ng đọng hyaline của thể Mallory, chung quanh tẩm nhuộm bạch c u trung tính

*Gan nhiễm mỡ hạt nhỏ

Trên kính hiển vi điện t cho thấy nhiều giọt mỡ nhỏ ở khoảng Disse,

hoại t tế bào gan đa dạng, đi từ nhẹ đến hoại t nặng khoảng Disse Nhân tế bào gan nằm trung tâm, viêm tối thiểu, có thể ứ mật trung tâm, ty lạp thể bị căng phồng và thay đổi hình dạng Hệ lưới nội bào tương gia tăng

máu, béo phì và khuynh hướng dễ chảy máu Eskil Kylin (1920), người Th y Điển đề xuất một hội chứng bao gồm “ tăng huyết áp, tăng glucose và tăng acid uric” và Vague (1947) cho rằng béo phì dạng nam là loại béo phì thường phối hợp với những rối loạn chuyển hóa đó là đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch Gerald Reaven (1988) giới thiệu lại khái niệm hội chứng bao gồm các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, bất thường dung nạp glucose, tăng TG, giảm HDL-C, đề kháng insulin [1], [3], [17]

Năm 1988 Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO: World Health Organization) đề nghị thống nhất dùng từ “ Hội chứng chuyển hóa” (HCCH)

và là tổ chức đ u tiên đề ra các tiêu chí lâm sàng gợi ý những cá thể có khả năng bị hội chứng chuyển hóa Năm 1999 EGIR (European Group for the study of Insulin Resistance) Năm 2001 NCEP (National Cholesterol Education Program) – ATPIII (Adult Treatment Panel) Năm 2002 AACE (American Asociation of Clinical Endocrinologist) cũng l n lượt đưa ra những định nghĩa riêng của họ về hội chứng chuyển hóa (HCCH)

Năm 2005 IDF (International Diabetes Federation) đã đề ra một định nghĩa cho HCCH Định nghĩa này có nhiều thuận lợi có thể nhận diện được những người có nguy cơ cao bị đái tháo đường type 2 và bị bệnh tim mạch, rất hữu ích với các bác sĩ và cho phép so sánh quốc tế

Năm 2007 IDF đưa ra định nghĩa HCCH áp d ng đối với trẻ em và người lớn Ph n áp d ng cho người lớn cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán IDF 2005 Ph n áp d ng cho trẻ em chỉ khác người lớn ở chỉ số vòng

b ng [3], [34]

1.2.2.Dịch tể học

T n suất và tỷ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng d n theo tuổi Tỷ lệ HCCH ở các nước công nghiệp phát triển cao hơn các nước đang phát triển, tỷ lệ này gia tăng song hành với quá trình công nghiệp hóa,

hiện đại hóa

Tại Mỹ, theo cuộc điều tra 1988-1994 tỷ lệ lưu hành của HCCH là 23,7%, nhóm tuổi 20-29 chiếm 7%, nhóm tuổi 60-69 chiếm 44%, nhóm tuổi >

70 chiếm 42%[3] Nhưng trong một báo cáo mới đây s d ng số liệu năm 1998-2002, tỷ lệ HCCH lên đến 34,5% khi dùng định nghĩa NCEP ATP III và 39% khi dùng định nghĩa IDF [17],[34]

Tại Pháp t n suất HCCH là 5,6% ở nhóm tuổi 30-39 tăng lên 17,5% ở nhóm tuổi 60-64[3]

Tỉ lệ HCCH thay đổi theo giới tính, tại Malaysia năm 2007 là 36,5% ở nam và 50,5% ở nữ theo IDF, 39% ở nam và 45,9% ở nữ theo NCEP ATP III,

ở Ấn Độ là 28,8%, Philippin tỷ lệ m c HCCH là 28% [17], [34], [54]

Tỷ lệ m c HCCH thay đổi theo chủng tộc Người Mỹ gốc Mexico có tỷ

lệ HCCH là 31% ở nữ và 27,2% ở nam, người Mỹ bản xứ 57,5% ở nữ và 43,7% ở nam [1], [3]

Tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu trên toàn quốc Tại Thành Phố

Hồ Chí Minh theo Lê Nguyễn Trung Đức Sơn tỷ lệ HCCH là 12% theo Trang HHD Nguyen tỷ lệ HCCH ở học sinh cấp III là 4,6% Tại Thừa Thiên Huế có nghiên cứu của Hu nh Văn Minh và cộng sự cho kết quả tỷ lệ HCCH tại Tỉnh Thừa Thiên Huế là 12%, riêng tại Thành Phố Huế là 23,2%, tỷ lệ theo nhóm tuổi là: < 39 tuổi 3,6%, 40-50 tuổi 10%, 50-60 tuổi 17%, 60-70 tuổi 21,4%, và

> 70 tuổi 28,1% [24]

1.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhìn chung các tác giả hoặc các nhóm tác giả đã xuất phát từ m c đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, ph c v cho m c đích phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi Song thực tế ngoài ph n đặc điểm của riêng mình, họ đều có tiêu chuẩn chẩn đoán chung Sau đây là một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau [17],[34]

1.2.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 1988 [17], [34]

Đề kháng insulin (xác định bằng kỹ thuật kẹp, hoặc định nghĩa như sự hiện diện của rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường, hay

bệnh đái tháo đường type 2), và có hai trong các biểu hiện sau đây;

- Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc phải dùng thuốc hạ huyết áp

- Tăng Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l)

- Giảm HDL-C: Nam < 30mg/dl (0,9mmol/l), Nữ < 40mg/dl

(1,0mmol/l)

- Chỉ số khối cơ thể ≥ 30mg/m² hay tỷ lệ vòng b ng/vòng mông

≥ 0,9 (ở nam) hay 0 ≥ 8,5 (ở nữ)

- Albumin niệu ≥ 20µg/phút, hay tỉ lệ albumin/creatinin ≥ 30mg/g

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của EGIR năm 1999 [17], [34]

Tăng insulin máu (định nghĩa khi nồng độ insulin máu lúc đói ở mức

hơn tứ phân vị của dân số không bị đái tháo đường) và có hai trong các biểu hiện sau đây;

- Chu vi vòng b ng ≥ 94cm (ở nam), hay ≥ 80cm (ở nữ)

- Tăng Triglyceride ≥ 180mg/dl (2mmol/l) và hoặc HDL-C <40mg/dl (1,0mmol/l) và hoặc đang điều trị rối loạn chuyển hóa lipid

- Huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc phải dùng thuốc hạ huyết áp

- Đường huyết đói ≥ 110mg/dl (6,1mmol/l)

1.2.3.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán của APTIII năm 2001 [17], [34]

Người được chẩn đoán là có HCCH khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau đây:

- Béo phì vùng b ng: Vòng b ng ≥ 102cm (nam), hay ≥ 88cm (nữ)

- Tăng triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l)

- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol/l), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l)

- Huyết áp ≥ 130/80mmHg

- Đường huyết đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l)

1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán của AACE năm 2002 [17], [34]

Tiêu chuẩn lâm sàng đối với hội chứng đề kháng insulin

Chẩn đoán tùy thuộc đánh giá lâm sàng

- Rối loạn đường huyết lúc đói (khi đường huyết lúc đói) trong khoảng 100-126mg/dl (5,6-7,0mmol/l) hoặc đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 140mg/dl (7,8mmol/l)

- Huyết áp ≥ 130/85mmHg

- Béo phì b ng khi vòng b ng ≥ 102cm (ở nam), ≥ 88cm (ở nữ)

- HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol/l), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l)

- Chỉ số khối cơ thể ≥ 25kg/m²

- Các yếu tố nguy cơ khác: Tiền s gia đình có đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, hội chứng đa nang buồng trứng, cao tuổi ít hoạt động thể lực, nhóm s c tộc có nguy cơ cao bị đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch

1.2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005 [17], [34]

Tiêu chuẩn b t buộc: Béo phì vùng b ng (thay đổi tùy theo s c dân) cộng với 2 trong các thành tố sau đây:

- Tăng Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol)

- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03 mmol/l), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l)

- Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg, hoặc đã có điều trị tăng huyết áp

- Tăng đường huyết đói: Khi đường huyết đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l) hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thể 2

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn béo phì vùng bụng theo IDF năm 2005

Châu Á (da tr ng) ≥ 94cm (37 inches) ≥ 80cm (31 inches)

Nam Á (Việt Nam) ≥ 90cm (35 inches) ≥ 80cm (31 inches)

Trung Quốc ≥ 90cm (35 inches) ≥ 80cm (31 inches)

Nhật ≥ 85cm (33 inches) ≥ 90cm (35 inches)

1.2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA năm 2006 [17], [34]

Người ta chẩn đoán có HCCH khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau đây:

- Vòng eo tăng: Nam ≥ 102 cm, hay nữ ≥ 88 cm

- Tăng triglyceride máu ≥ 150mg/dl

- Giảm HDL-C: Nam < 40mg/dl (1,03mmol), Nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l)

- Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg

- Đường máu đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l)

1.2.3.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2007 [17], [34]

Áp d ng cho trẻ em và người lớn: Béo phì b ng cộng với 2 trong 4 yếu

Triglyceride

< 1,03mmol/l (nam)

<1,29mmol/l (nữ)

hay đang điều trị giảm HDL-C

≥ 130/85mmHg hay đã chẩn đoán và điều trị tăng huyết

áp

Glucose máu đói ≥

5,6mmol/l hay đang điều bị đái đường type 2

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh[34]

Hiện nay nhiều nghiên cứu đã chứng minh được mỡ tạng còn gọi là mỡ trung tâm hay mỡ b ng có hoạt động chuyển hóa khác với mỡ dưới da Mỡ tạng đề kháng với tác d ng của insulin (insulin ức chế sự ly giải của mô mỡ),

do đó khi khối mỡ tạng gia tăng s có một lượng lớn acid béo lưu hành tăng cao đưa đến đề kháng insulin tại gan và cơ vân Lúc đó gan s tăng tân sinh đường từ acid béo tự do, cơ vân s oxy hóa acid béo thay vì s d ng glucose,

và chính vì vậy mà sự thu nạp glucose qua trung gian insulin s giảm Mặt khác mỡ thừa tại tế bào mỡ cũng gây đề kháng insulin ở tế bào này Khi tế bào mỡ phì đại do dự trữ quá nhiều acid béo thì chúng không thể dự trữ thêm

mỡ Khi đó mỡ s được dự trữ trong cơ, gan và cả trong tế bào bêta của t y đưa đến trình trạng đề kháng insulin tại các cơ quan này

Mỡ tạng còn là nơi phóng thích ra:

+ 11 Bêtahydroxysteroid - dehydrogenaza-1 (11 HSD-1) là chất xúc tác cho sự chuyển cortisone không hoạt động thành dạng hoạt động cortisol Cortisol s tái phân bố mỡ và gây ra một số thay đổi về chuyển hóa, càng làm nặng thêm tình trạng đề kháng insulin

+ Yếu tố ức chế hoạt động plasminogen PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1), yếu tố hoại t u alpha (TNF α), interleukin 6 (IL-6), resistin và angiotensinogen, các chất này có hoạt tính viêm, gây ra rối loạn chức năng nội mạc, khuynh hướng tạo c c máu đông

Bên cạnh đó, sự gia tăng khối mỡ tạng cũng liên hệ với giảm tiết adiponectin, là chất được xem như một yếu tố bảo vệ vì có tác d ng kích hoạt tác d ng của insulin, có tính kháng viêm trên nội mạc và tăng thanh lọc acid béo, triglyceride

Tất cả các yếu tố trên cho thấy có một mối liên hệ giữa mô mỡ với đề kháng insulin

1.2.5 Ý nghĩa các thành tố HCCH

1.2.5.1 Béo phì dạng nam là tiêu chí quyết định của HCCH theo IDF

Do có sự tương quan giữa béo phì dạng nam với sự phân bố mỡ trong phủ tạng Mô mỡ trước đây chỉ được xem như nơi dự trữ năng lượng Từ năm

1987 người ta đã biết mô mỡ như một nơi chuyển hóa chủ yếu các hormon sinh d c và sản xuất chất Adipsin (yếu tố nội tiết làm giảm cân) Năm 1994, chất leptin cũng được phát hiện, khẳng định mô mỡ là cơ quan nội tiết Hiện nay mô mỡ được biết là nơi tiết ra nhiều loại peptide khác nhau có hoạt tính sinh học đó là những Adipokine có tác d ng tại chỗ (autocrine/paracrine) cũng như toàn thân (endocrin)[3], [34]

Ngoài các biểu hiện trên, mô mỡ còn có nhiều th thể đáp ứng với các hormon kinh điển đến từ các tuyến nội tiết cũng như từ hệ th n kinh trung ương Như vậy, ngoài chức năng dự trữ và phóng thích năng lượng, mô mỡ còn có chức năng như một bộ máy chuyển hóa cho phép đưa thông tin đến các cơ quan xa kể cả hệ th n kinh trung ương

Tuy nhiên phân bố mô mỡ dưới da b ng và nội tạng có khác nhau vì vậy sự phân bố các hormon và các yếu tố viêm có khác nhau và nguy cơ khác nhau giữa hai tổ chức này Sự tương tác như nói trên mô mỡ các cơ quan này đều tham dự vào các tiến trình sinh học khác nhau bao gồm chuyển hóa năng lượng, chức năng th n kinh nội tiết và chức năng miễn dịch [4]

Để đánh giá béo phì dạng nam tiến hành đo chỉ số vòng b ng Vòng

b ng được đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của xương sống, trong trường hợp bệnh nhân có b ng quá sệ, vòng b ng được đo ngang qua trung điểm xương sườn cuối cùng và mào chậu[34]

Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam: Chỉ số vòng b ng được đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn IDF năm 2005 [2], [5]

1.2.5.1 Các cytokine của tổ chức mỡ (Adipocytokin)

Hiện nay tổ chức mỡ được xem như là một cơ quan có chức năng nội tiết[34] Nhiều nghiên cứu ghi nhận mô mỡ là nguồn sản xuất một số chất trung gian Tế bào mỡ hiện nay đóng một vai trò trong viêm và xúc tiến quá trình viêm có thể d n đến xơ vữa động mạch và đái tháo đường type 2[4] Có

một sự liên quan giữa hiện tượng viêm và HCCH Tuy nhiên v n chưa r các

tế bào đơn nhân, đại thực bào và tế bào T phản ứng như thế nào để có thể d n đến sự bộc phát HCCH hay ngay cả nguyên nhân của nó[3] Theo Ulf Smith

và Xiaolin Yang (2005) các cytokine của tổ chức mỡ bao gồm: Leptin, Acylation Stimulating Protein (ASP) và Adipsin, Adiponectin, Resistin, TNF alpha, Interleukin 6 (IL-6), Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1), protein của hệ thống renin angiotensin (Renin Angiotensin System) [34]

1.2.5.2 Rối loạn lipid máu trong HCCH

Rối loạn lipid máu là một nguy cơ quan trọng nhất gây bệnh tim mạch thông qua xơ vữa động mạch TG là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập nhất là bệnh lý mạch vành Tiêu chí về nồng độ TG cao trên đối tượng này 150mg% Giảm cân là phương pháp hiệu quả để giảm TG Trọng lượng cơ thể càng tăng thì nồng độ HDL càng giảm và càng gia tăng hiện tượng oxy hóa LDL Sự phân bố mỡ trong cơ thể cũng ảnh hưởng đến sự tương quan giữa mập phì và rối loạn lipid máu Mỡ t vùng b ng và t các cơ quan liên quan đến biến chứng tim mạch vì liên quan trực tiếp đến rối loạn lipid máu Mỡ t nhiều cơ quan liên quan đến HDL giảm và tăng TG, ngoài ra còn liên hệ đến đề kháng insulin, cường insulin và rối loạn dung nạp glucose [2]

Sự nhận biết về bất thường lipid máu phối hợp với đề kháng insulin – béo phì dạng nam biểu hiện bằng sự gia tăng triglyceride lúc đói và giảm nồng độ HDL-C G n đây người ta chú ý đến hội chứng tăng TG, giảm HDL

k m tăng acid béo không ester hóa, LDL nhỏ và đậm đặc, tăng LDL oxy hóa

và giảm HDL2 [34]

Trong hội chứng này, ph n t HDL chứa nhiều TG và lượng apo AI ít hơn, gia tăng số lượng của VLDL với kích thước lớn hơn và nhiều TG, lượng VLDL-Apo B và VLDL giàu TG cũng gia tăng, lượng LDL bình thường

nhưng chúng có kích thước nhỏ và đậm đặc hơn và có nhiều LDL oxy hóa và đường hóa (glycosylation), phân t HDL bị giảm số lượng nhưng giàu TG và đời sống ng n [4]

Kháng insulin làm gia tăng thoái biến tổ chức mỡ b ng làm gia tăng lượng acid béo tự do trong máu, làm gia tăng lượng acid béo tự do đến gan và làm gia tăng biến đổi TG tại gan Kết quả gan phóng thích nhiều lipoprotein giàu TG như VLDL, tiếp đến có sự trao đổi giữa VLDL và HDL2 làm gia tăng LDL[11]

HDL2 gia tăng thoái biến thành HDL3 k m gia tăng thải Apo AI qua nước tiểu, Apo AI là cơ chất chính của HDL2 hậu quả làm giảm HDL2 và gia tăng HDL3 là loại HDL với chức năng chống xơ vữa động mạch kém và thời gian n a đời ng n[35]

LDL tiếp t c chuyển hóa thành LDLsd nhỏ đậm đặc, tiếp t c chui vào thành mạch gây xơ vữa và không có th thể chấp nhận như LDL bình thường [34]

Chính vì vậy giảm HDL2 và gia tăng LDLsd là đặc điểm của rối loạn lipid máu trong HCCH và là nguy cơ cao gây kháng insulin và xơ vữa động mạch [4]

Thực tế những rối loạn lipid máu trong HCCH không chỉ có sự rối loạn

về TG và HDL mà thường phối hợp tăng cholesterol toàn ph n [35]

Apo AI và Apo B là các yếu tố vận chuyển của HDL-C và các LDL-C, IDL-C, VLDL-C cũng thay đổi trong HCCH [34], [35]

1.2.5.3 Tăng huyết áp trong HCCH [17], [34]

Tăng huyết áp (THA) trong HCCH liên quan béo phì, kháng insulin

và liên quan đến những cơ chế sau:

- Tăng nồng độ cathecholamin kết quả của sự kích thích hệ th n kinh giao cảm

- Tăng khả năng giữ muối của thận

- Phì đại cơ trơn thành mạch do ảnh hưởng của tăng insulin máu

- Rối loạn chức năng nội mạc và làm giảm sản xuất nitric oxid

- Tăng cường đáp ứng aldosteron với angiotensine II

1.2.5.4 Rối loạn glucose máu trong HCCH

Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ và tế bào gan không s d ng insulin một cách phù hợp, do gia tăng đường máu, nhu c u insulin tăng, t y sản xuất insulin nhiều hơn Cuối cùng, tế bào t y không thể sản xuất đủ nhu

c u insulin của cơ thể và một lượng lớn glucose gia tăng trong máu Nhiều người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao và nồng độ insulin cao lưu thông trong máu cùng một lúc [4]

Mặt khác một tỷ lệ lớn bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị HCCH, nghiên cứu tại Mỹ cho thấy 80% bệnh nhân với đái tháo đường type 2 có HCCH [34]

1.3 Liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và gan nhiễm mỡ

1.3.1 Rối loạn đường máu trong bệnh lý gan nhiễm mỡ

Gan là cơ quan điều hòa chuyển hóa glucid trong cơ thể Nó tiếp nhận glucose từ ruột để sản xuất glycogen và đưa glucose vào máu khi nồng độ ở máu thấp hơn 0,8g/l và nhận ở máu nếu nồng độ glucose trên 1,2g/l; nồng độ glucose 1.7g/l b t đ u thải qua nước tiểu Gan là cơ quan chính chuyển galactose và fructose thành glucose để s d ng, Khi thiếu men glucose-1-phosphat-uridyltranferase (một men trong quá trình chuyển galactose thành glucose) s làm ứ đọng galactose-1-phosphattrong tế bào, gây xơ gan chuyển hóa

Gan có khả năng sinh đường từ các acid amin sinh đường, từ glycerol, acid béo và acid lactic Gan không chỉ là nơi tổng hợp glycogen mà còn có khả năng phân giải glycogen thành glucose khi c n thiết để cung cấp cho cơ

thể Dưới sự điều khiển của hệ th n kinh và nội tiết, gan đảm bảo lượng đường huyết luôn hằng định Nồng độ glucose máu tăng theo mức độ GNM [38]

Một số hormon và yếu tố chuyển hóa tham gia vào duy trì ổn định đường huyết Trong các điều kiện sinh lý, các tế bào gan là đơn vị chính của chuyển hóa glucose ở gan; ngoài ra các ph n nhỏ nhưng rất quan trọng có vai trò trong chuyển hóa insulin là các tế bào không phải nhu mô, bao gồm các tế bào Kupffer, các tế bào nội mô xoang gan, và các tế bào hình sao gan (hay còn gọi các tế bào Ito) tham gia vào thoái biến insulin và liên quan với điều hòa chuyển hóa glucose ở gan thông qua các quá trình đáp ứng viêm giải phóng cytokin Insulin là yếu tố điều hòa đường huyết và bất cứ sự thay đổi trong hoạt tính của nó s gây ra rối loạn chuyển hóa glucose

Một số tác giả coi bệnh GNM không do rượu là biểu hiện gan của hội chứng chuyển hóa [23], [37] Tuy nhiên vai trò chính xác của sự rối loạn chuyển hóa này v n c n được xác định, và kháng insulin có thể có vai trò hai chiều đối với loại bệnh này [34] Ở bệnh GNM không do rượu, kháng insulin thường được coi là yếu tố căn nguyên hơn là hậu quả của nhiễm mỡ gan, nhưng v n có nhiều điều chưa r ràng và giảm nhạy cảm insulin vừa nguyên nhân vừa là kết quả của tăng TG máu d n tới tích lũy mỡ ở gan [15] Mặt khác, kháng insulin có thể gây ra tăng acid béo tự do trong tu n hoàn, sự tích lũy chúng ở gan và sự bêta oxy hóa ở ty lạp thể, trong khi đó bản thân các acid béo tự do lại ảnh hưởng đến hoạt tính của insulin ở các mô ngoại vi [73] Thực tế acid béo trong tế bào ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose được kích thích bởi insulin thông qua chu trình Randle Hàm lượng acid béo trong tu n hoàn cao gây ra giảm hoạt tính insulin, giảm giải phóng insulin và tăng tổng hợp glucose của gan Ngoài ra, acid béo tự do có thể gây suy giảm hoạt tính của insulin ở xương, do làm giảm sự phosphoryl tyrosin của IRS-1 gây ra bởi

insulin thông qua làm tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC) mà phosphoryl hóa ph n serin của IRS-1 Sự phosphoryl hóa các ph n serin của IRS-1 làm tách IRS-1 từ IR (th thể insulin) và làm giảm bất cứ khả năng nào của sự phosphoryl hóa tyrosin Kết quả là giảm hoạt tính của Pl3K giảm đi và hoạt tính của insulin bị giảm điều hòa [34]

Vai trò của cytokin tiền viêm, đặc biệt là TNF- anpha được cho là rất quan trọng đối với tiến triển tổn thương gan của bệnh GNM Hàm lượng TNF-anpha có liên quan trực tiếp đến khối lượng mỡ cơ thể

Kháng insulin, bên cạnh làm thúc đẩy nhiễm mỡ gan còn có vai trò quan trọng đối với sự phát triển tổn thương gan và được cho là yếu tố nguy cơ trong bước chuyển từ bệnh GNM không do rượu tới xơ gan [15]

1.3.2 Béo phì với gan nhiễm mỡ

GNM thường phổ biến trong bệnh béo phì và liên quan đến mức độ béo phì Sự phân bố mỡ bất thường ở ổ b ng ( trong bệnh béo phì nội tạng), là sự tăng tỷ lệ vòng b ng và vòng mông, liên quan nhiều đến mức độ thoái hóa

mỡ GNM hiện diện 80-90% ở bệnh nhân m c bệnh béo phì [35] Trong một nghiên cứu ở Itali cho thấy rằng béo phì là yếu tố nguy cơ thoái mỡ cao hơn

so với nghiện rượu Viêm gan thoái hóa mỡ do rượu cũng là bệnh thường thấy

có liên quan đến bệnh béo phì [73] Bệnh viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu gây ra thường tiến triển chậm để cuối cùng trở thành xơ gan[15]

1.3.3 Lipid máu và GNM

Tăng triglyceride máu là bất thường chính về lipid có liên quan đến sự hiện diện mức độ tr m trọng của GNM Tăng lipid máu (gồm tăng TG, tăng cholesterol hoặc cả hai) đã được báo cáo và phát hiện ở 20-80% ở bệnh nhân

xơ gan không do rượu[34]

1.3.4 Tăng huyết áp và gan nhiễm mỡ

Nguyên nhân của GNM do béo phì và đề kháng insulin[15] Chính các

yếu tố này gây nên tình trạng tăng huyết áp do những cơ chế sau[34]:

- Tăng nồng độ cathecholamin kết quả của sự kích thích hệ th n kinh giao cảm

- Tăng khả năng giữ muối của thận

- Phì đại cơ trơn thành mạch do ảnh hưởng của tăng insulin máu

- Rối loạn chức năng nội mạc và làm giảm sản xuất nitric oxid

- Tăng cường đáp ứng aldosteron với angiotension II [25], [36]

Tuy nhiên: HCCH liên quan với GNM không do rượu và xơ gan không r ràng nhưng Tiến sĩ H-Y Chan và đồng nghiệp ở trường Đại học Hồng Kông viết “Việc HCCH có tác động lên mức độ nặng của viêm gan mạn tính hay không thì chưa r ” Các nhà nghiên cứu kiểm tra tỷ lệ phổ biến của HCCH ở bệnh nhân viêm gan mạn tính và đánh giá mối quan hệ giữa HCCH và nguy

cơ xơ gan Cơ chế của sự phát hiện các mô liên quan với HCCH có thể là một kích thích trực tiếp lên tế bào hình sao của gan bởi nồng độ cao insulin và glucose trong máu, gây ra kết quả là sự gia tăng sản xuất phát triển mô liên kết và tích lũy mỡ màng ngoài bào Đội của TS Chan cho biết "Một giả thuyết có thể chấp nhận là sự đề kháng insulin là động lực chính của tiến trình

xơ gan" [15]

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt nam về gan nhiễm mỡ

và hội chứng chuyển hóa

Có nhiều nghiên cứu về gan nhiễm mỡ trong nhiều năm trở lại đây:

- Theo Liu M, Yan HM, Gao X nghiên cứu 318 trường hợp GNM không do rượu thì trong đó có 37% có hội chứng chuyển hóa

- Ở Italy, có một nghiên cứu trên 22 bệnh nhân GNM không do rượu

cho thấy có 55% béo phì, 64% đái tháo đường k m theo

- Theo Rashid M và Roberts EA, Đại học Toronto Canada, Manton và cộng sự cho thấy GNM không do rượu có thể gặp cả ở người lớn cũng như trẻ

em, với tình trạng béo phì như hiện nay thì GNM không do rượu ngày càng

xuất hiện nhiều ở đối tượng trẻ em

- Hằng năm, Trung tâm quản lý bệnh tật Mỹ báo cáo có dân số Mỹ

có tình trạng tăng cân với BMI > 25 và ¼ dân số Mỹ là béo phì Điều đó đồng nghĩa với 29 triệu người Mỹ có GNM, trong đó có 6,4 triệu người viêm gan

mỡ không do rượu

Ở Hy Lạp nghiên cứu ATTICA của Christos Pitsavos và cộng sự tại Đại học Athens nghiên cứu chọn ng u nhiên trong những người bị bệnh tim mạch trên 1514 nam và 1528 nữ tuổi từ 18 đến 87: chẩn đoán HCCH theo tiêu chí NCEP.ATPIII đã đưa ra kết luận: T n xuất HCCH trên bệnh nhân tim mạch là 25% ở nam và 15% ở nữ với p < 0,01

1.4.2 Việt Nam

- Theo Lê Thành Lý [23], siêu âm là phương tiện chẩn đoán GNM có

độ nhạy cao trong bệnh lý gan mật với độ chính xác viêm gan là 93,3% và GNM là 96,42%

- Bệnh Viện Nhi Đồng I và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh phối hợp tiến hành khảo sát cho thấy 102 trẻ m c chứng GNM, tỷ lệ trẻ nam là 55% Trẻ thừa cân, béo phì bị GNM có tuổi thấp nhất là 30 tháng Trẻ thuộc nhóm tuổi học sinh cấp I chiếm tỷ lệ cao nhất, g n 55%

- Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuyến [44] trên 57 bệnh nhân GNM không do rượu cho thấy tăng lipid máu có tỷ lệ khá cao: cholesterol chiếm 75,4%, tăng triglyceride là 57,9%, tăng LDL-C chiếm 71,9% và có 36,8% bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose

- Theo Bùi Thị Thu Hoa [12], có sự rối loạn lipid máu r rệt ở các đối tượng có GNM BMI của nhóm GNM không do rượu cao hơn BMI của nhóm GNM do rượu (với p< 0,01) và béo phì dạng nam chiếm tỷ lệ cao 66%

- Theo Nguyễn Hải Thủy và Bùi Thị Hoa, nồng độ glucose máu tương quan với mức độ GNM [37]

- Theo Nguyễn Hải Thủy và Tr n Văn Huy có sự liên quan giữa kháng insulin và rối loạn đường máu ở bệnh GNM [38]

- Theo Hoàng Trọng Thảng, tỷ lệ rối loạn lipid máu và giá trị trung bình của lipid máu ở các nhóm GNM độ III cao hơn độ II và độ I Nồng độ triglyceride và LDL-C ở nhóm GNM III cao hơn ở độ I và độ II [32]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa nội Bệnh Viện Trung Ương Huế từ ngày 1/05/2011 đến 1/05/2012

Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: n = 110 bệnh nhân có GNM trên siêu

âm

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh

Chọn bệnh nhân có GNM bằng kỹ thuật siêu âm b ng theo tiêu chuẩn của Hagen-Ansert

* Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bằng siêu âm bụng

Hình ảnh GNM được xác định bằng siêu âm b ng, theo tiêu chuẩn của Hagen- Ansert [30] chia thành ba mức độ chính như sau:

- Mức độ 1 (nhẹ): gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa của chủ mô, mức độ giảm âm chưa đáng kể nên v n còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạch trong gan

- Mức độ 2 (trung bình): gia tăng lan tỏa độ hồi âm và độ giảm âm, khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều

- Mức độ 3 (nặng): gia tăng r ràng mức độ hồi âm, tăng độ giảm

âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một ph n nhu mô gan ở phân thùy sau gan phải- trên mặt c t dưới sườn

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong các tiêu

chuẩn sau:

- Đối tượng được chẩn đoán có bệnh gan mạn tính trước đó như viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan

- Gan nhiễm mỡ trong thai k

- Đang dùng những thuốc làm biến đổi lipid máu như dùng corticoide kéo dài, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn β

- Chưa điều trị rối loạn lipid máu trước đây và hiện tại

- Đang dùng thuốc làm tăng đường huyết

- Những bệnh nhân bị suy thận, hội chứng thận hư

- Tiền s và bệnh s cao huyết áp

- Bệnh nhân bị viêm t y cấp, mạn

- Bệnh nhân bị basedow, suy giáp

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

* Theo tiêu chuẩn của IDF năm 2005

- Tiêu chuẩn b t buộc: Béo phì vòng b ng: vòng b ng nam ≥ 90cm,

nữ ≥ 80cm (người Việt Nam lấy theo tiêu chuẩn người Nam Á)

- Cộng với 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

+ Tăng Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l) hoặc đang điều trị tăng TG

+ Giảm HDL-C: nam < 40mg/dl (1,03mmol/l), nữ < 50mg/dl (1,29mmol/l) hoặc đang điều trị giảm HDL-C

+ Trị số huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 85mmHg đạt tiêu chuẩn của IDF hoặc đã có điều trị tăng huyết áp

+ Tăng đường huyết đói: khi đường huyết đói ≥ 100mg/dl (5,6mmol/l) hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thể 2

* Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA (American Heart Association) năm 2006

Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa chỉ c n 3 trong 5 tiêu chuẩn trên

- Tăng đường máu (đói) ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu mô tả c t ngang

- Bước 1: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán có GNM trên siêu âm, được hỏi tiền s , bệnh s và khám lâm sàng kỹ lưỡng, đo huyết áp, vòng

b ng, vòng eo, chiều cao, cân nặng

- Bước 2: Bệnh nhân được làm đ y đủ các xét nghiệm:

+ Định lượng đường máu lúc đói và làm xét nghiệm HbA1c

+ Định lượng bilan mỡ: Triglycerid, HDL-C, Cholesterol, LDL-C

Lập phiếu nghiên cứu, ghi nhận lại các số liệu đã thu thập được theo

m u phiếu nghiên cứu thống nhất phù hợp với m c tiêu nghiên cứu (có ph

Tìm mối liên hệ giữa HCCH với các mức độ GNM Kết luận

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm nhãn hiệu SIEMENS: ACUSON ANTAVES, của Cộng

Hòa Liên Bang Đức, đặt tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Huế

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.2.1.Phương pháp siêu âm gan

Kỹ thuật được tiến hành bởi các bác sĩ chuyên khoa siêu âm Bệnh

Viện Trung Ương Huế với máy siêu âm đặt tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh của Bệnh Viện Các chế độ của máy được điều chỉnh tùy theo người đọc để

có hình r nhất

 Chuẩn bị bệnh nhân

+ Bệnh nhân được giải thích: nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi làm siêu âm

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, hai tay gối lên đ u, hai chân duỗi thẳng,

và được vén áo đến ngang mũi ức để bộc lộ ph n b ng c n thiết trong lúc siêu

âm Tư thế bệnh nhân có thể thay đổi: nằm nghiêng trái hoặc nghiêng phải, chân trên co nhẹ, chân dưới duỗi trong quá trình siêu âm

 Phương pháp siêu âm [30]

Bệnh nhân được yêu c u hít vào sâu và nín thở cho mỗi mặt c t, gan được khảo sát với các mặt c t sau:

+ Mặt c t dọc qua động mạch chủ b ng: với đ u dò đặt ngay dưới bờ mữi ức để đo chiều cao và đánh giá gan trái

+ Mặt c t dọc qua đường giữa đòn phải: với đ u dò đặt ngay dưới bờ sườn để đo chiều cao của gan phải Sau đó di chuyển đ u dò để quét tia về phía phải qua bình diện thận phải để khảo sát độ hồi âm của nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu

+ Mặt c t ngang b t đ u ngay dưới mũi ức: để quan sát các tĩnh mạch gan phải và trái Sau đó di chuyển d n đ u dò để thực hiện mặt c t dưới sườn phải, khảo sát chỗ phân đôi và các nhánh tĩnh mạch c a trong gan, đánh giá vang âm nhu mô gan và sự giảm âm về phía sau gan

+ Mặt c t k liên sườn phải ngang bình diện thận phải: quan sát tốt nhất cấu trúc vang âm của nhu mô gan

+ Mức độ GNM được đánh giá qua: tăng sự giảm âm về phía sau, độ cách biệt hồi âm giữa nhu mô gan và vỏ thận Khảo sát đường bờ các mạch

máu trong gan, phản hồi độ hồi âm cơ hoành – phổi

2.2.3.2 Cách đánh giá các tiêu chuẩn của HCCH

- Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng hai chân, hai bàn chân cách nhau

10cm, trọng lượng cơ thể đều trên hai chân, bộc lộ vùng đo, cho bệnh nhân

thở đều đặn, đo lúc thở ra nhẹ, tránh co cơ

Vòng b ng: được đo qua rốn và điểm cong nhất của xương sống

Trong trường hợp bệnh nhân có b ng quá sệ, vòng b ng được đo qua điểm

giữa mào chậu và xương sườn 12 Kết quả tính bằng cen ti mét (cm)

- Kết quả: Một người được chẩn đoán béo phì khi số đo:

+ Vòng b ng: nam ≥ 90 cm và nữ ≥ 80 cm theo tiêu chuẩn IDF năm

2005 dành cho người Nam Á

+ Vòng eo: nam ≥ 102 cm và nữ ≥ 88 cm theo tiêu chuẩn của AHA

năm 2006

* Xác định chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index)[6]

- Đo cân nặng, chiều cao: được thực hiện đồng thời trên cân bàn của

Trung Quốc có g n thước đo đã được chuẩn hóa chính xác đến từng cm chiều cao và 0,1 kg cân nặng Chiếc cân được đặt ở vị trí cân bằng và ổn định

- Cách đo:

+ Chiều cao: bệnh nhân không đi giày, dép, không đội mũ, khăn, hai chân ch m lại hình chữ V, đảm bảo 4 điểm đ ng vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo eke g n trên thước đo lên cho quá đ u, hạ d n xuống đến chạm đỉnh đ u Kết quả tính bằng đơn vị centimet

và sai số không quá 0,5 cm

+ Cân nặng: bệnh nhân mặc áo qu n mỏngkhông mang vác bất cứ vật

gì trên người, đứng nhẹ nhàng lên giữa bàn cân, khi kim báo trọng lượng đứng im mới đọc kết quả Kết quả được biểu thị bằng kilogam và sai số không quá 100gam

- Đơn vị biểu thị: cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng công thức sau:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN

Tăng cân + Có nguy cơ + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2

≥ 23 23-24.9 25-29.9

+ Đo vào buổi sáng sau khi ngủ dậy, nếu có hoạt động hay xúc động nên nghỉ ngơi 15-30 phút ở tư thế nằm ngữa hoặc tư thế dựa lưng

+ Đo 2 l n cách nhau 5 phút rồi lấy trung bình cộng, nếu đo 2 l n chênh nhau quá 5mmHg (nhất là huyết áp tâm thu) thì nên đo lại 1 đến 2 l n nữa, sau đó lấy trung bình cộng tất cả các l n đo Đo huyết áp cả 2 tay, lấy giá trị ở tay cao hơn để đề phòng hẹp động mạch 1 bên Huyết áp tâm thu được xác định khi nghe tiếng đập đ u tiên và huyết áp tâm trương là điểm nghe được trước khi tiếng đập biến mất

- Kết quả: Khi huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và huyết áp tâm trương ≥

85mmHg thì được chọn là đạt tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp

Phân loại này dựa trên đo huyết áp tai khoa, nếu HATTvà HATTr không cùng 1 phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại

* Phương pháp định lượng glucose máu

- Phương pháp: Dùng phương pháp hexokinase G6PDH

- Cách tiến hành: Lấy 1ml maú tĩnh mạch lúc đói (cách bữa ăn ít nhất 8 giờ, chúng tôi lấy máu vào buổi sáng sớm, bệnh nhân mới ngủ dậy b ng đói), đem định lượng nồng độ glucose tại khoa xét nghiệm Bệnh Viện Trung Ương Huế

- Giá trị trong giới hạn bình thường theo máy tự động là 3,6-6,4mmol/l

* Định lượng HbA1c [43]

HbA1c huyết tương phản ảnh đường máu trong thời gian trung bình là

2 tháng trước lúc lấy máu và chỉ ph thuộc vào đường máu Do vậy, HbA1c

là một chỉ điểm sinh học lý tưởng để đánh giá cân bằng đường máu của bệnh nhân đái tháo đường và hồi cứu việc kiểm soát đường máu

- Cách lấy bệnh phẩm: Lấy một m u máu của bệnh nhân bằng cách đâm kim vào tĩnh mạch ở cánh tay hoặc nặn ra một giọt máu từ ngón tay sau khi đâm một lancet nhỏ có đ u nhọn vào đó Đem định lượng nồng độ HbA1c tại khoa xét nghiệm Bệnh Viện Trung Ương Huế

+ Đái tháo đường khi HbA1c > 6,5% (Theo tiêu chuẩn 2010)

- Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm: cứ 1% thay đổi trên kết quả của HbA1c phản ánh sự thay đổi khoảng 30mg/dl (1,67mmol/l) ở lượng đường huyết trung bình

HbA1c Giá trị đường huyết trung bình

Ở những bệnh nhân bị tán huyết hoặc xuất huyết nặng, giá trị của HbA1c

có thể s xuống rất thấp Ở những bệnh nhân bị thiếu s t, lượng HbA1c cũng có thể tăng

* Định lượng các thông số lipid máu

- Cách lấy bệnh phẩm: Việc lấy máu bệnh nhân để làm xét nghiệm c n tuân theo những nguyên t c sau:

+ Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 12 giờ trước khi lấy máu

+ Lấy máu tĩnh mạch

+ Th t garo không quá 1 phút

+ Lượng máu lấy khoảng 3ml

+ Bảo quản m u nghiệm máu ở nhiệt độ 0-4°C

+ Ly tâm lấy huyết tương để định lượng

- D ng c : Máy Olympus AU 640 của Nhật Bản

- Phương pháp: Định lượng Triglyceride, HDL-C, cholesterol, LDL-C đều bằng phương pháp so màu dùng enzyme

- Đánh giá kết quả: Có hai thành ph n của lipid máu là Triglyceride và HDL được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF và AHA

+ Khi Triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/l) thì được chọn là tăng Triglyceride theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF và AHA

+ Khi HDL-C < 40mg/dl (1,03mmol/l) ở nam hoặc < 50mg/dl (1,29mmol/l) ở nữ thì được chọn là giảm HDL-C theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF và AHA

Bảng 2.3 Đánh giá bilan lipid theo ATPIII (2001) [18], [35]

Loai lipid Trị số mg% Trị số mmol/l Mức độ

TG

<150 150-199 200-499

≥ 500

<1,7 1,7-2,259 2,26-5,649

≥ 5,65

Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao

CHOLESTEROL

< 200 200-239

≥ 240

< 5,17 5,17-6,9

≥ 6,2

Bình thường Cao giới hạn Cao

≥ 1,55

Thấp Bình thường Cao

LDL-C

< 100 100-129 130-159 160-189

≥ 190

< 2,58 2,58-3,35 3,36-4,12 4,13-4,89

≥ 4,90

Tối ưu

G n tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao