nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn. Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng 15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biến nhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66]. Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm.. Với tính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nên STMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33]. Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi (PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học (MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kim Castelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan. Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư. Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [61],[59]. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện STMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác định được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82% TDMP do ung thư. Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27]. Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên đó đa phần là TDMP số lượng trung bình và nhiều. Các tác giả đều cho rằng, nên STMP sớm vì tổn thương mô bệnh học của màng phổi có thể thay đổi nhanh chóng nhất là TDMP do Lao. Trong quá trình làm việc thực tế chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán nguyên nhân ở những bệnh nhân TDMP dịch ít thì thường khó khăn hơn cả. Trước đây giải pháp đặt ra là chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào các xét nghiệm khác để chẩn đoán hoặc là gây tràn khí màng phổi để nội soi màng phổi sinh thiết. Song các cách giải quyết đó đều có những khó khăn nhất định. Xuất phát từ thực tế đó, cũng như hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai. 2.Xác định kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra,chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyênnhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn

Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân Ở Việt Nam, nghiên cứucủa Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP là một trong những bệnh phổ biếnnhất gặp tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4],[66]

Hiện nay, tuy đã có thêm các kỹ thuật chẩn đoán xác định nguyên nhânTDMP hiện đại như nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm Vớitính chất can thiệp ít nguy hiểm hơn nhiều lại có hiệu quả chẩn đoán cao nênSTMP kín vẫn là phương pháp được tin dùng [33]

Trong điều kiện của Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi(PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa và mô bệnh học(MBH) được thực hiện với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín bằng kimCastelain và Abrams vẫn là hai phương pháp có giá trị thực tiễn hơn cả [22]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín cóhiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độđặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CT scan Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệuquả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ungthư Theo Metitas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhânTDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới87% [61],[59]

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kíntrong chẩn đoán nguyên nhân TDMP Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiệnSTMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xácđịnh được nguyên nhân của hơn 90% trường hợp TDMP do lao và 82%TDMP do ung thư Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạthiệu quả chẩn đoán 71,2% [2],[27]

Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên đó đa phần làTDMP số lượng trung bình và nhiều Các tác giả đều cho rằng, nên STMPsớm vì tổn thương mô bệnh học của màng phổi có thể thay đổi nhanh chóngnhất là TDMP do Lao

Trong quá trình làm việc thực tế chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoánnguyên nhân ở những bệnh nhân TDMP dịch ít thì thường khó khăn hơn cả.Trước đây giải pháp đặt ra là chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vàocác xét nghiệm khác để chẩn đoán hoặc là gây tràn khí màng phổi để nội soimàng phổi sinh thiết Song các cách giải quyết đó đều có những khó khănnhất định

Xuất phát từ thực tế đó, cũng như hiện nay chưa có đề tài nào nghiên

cứu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Xác định kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổibao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết) Giảm áp lực thẩm thấu keo (hộichứng thận hư, xơ gan) Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu) Dịchthoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) quacác lỗ mở của cơ hoành Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42]

Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợpsau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính) Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch(tắc tĩnh mạch chủ trên)…

Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh Trướchết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn) Nếu mức độ giảmthông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếuoxy hơn là tình trạng ưu thán Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặnchức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm Tràn dịch màng phổi cũng dẫnđến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu

Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượngtim Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vàomức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràndịch [42]

1.1.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi

Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thốngnhất nào Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ) + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85]:

TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường),

tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ

1/3 dưới đến 2/3 phế trương)

TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa

1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường)

TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.

+ Theo tiêu chuẩn của Nicholas J Screaton (2000) phân độ trên XQ [65]:

TDMP Nhiều: khi lượng TDMP vượt quá 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng TDMP ít: khi lượng TDMP thấp hơn 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng.

+ Theo tác giả Coenraad FN và CS (2008) phân độ TDMP trên siêu âm (SA) [41]:

TDMP rất ít: khi khoảng trống siêu âm còn giới hạn trong góc sườn hoành.

TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ra ngoài góc sườn hoành nhưng

vẫn nằm trong vùng giới hạn của mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz

TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt quá phạm vi của

một lát cắt nhưng chưa quá 2 lát cắt

TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn hơn phạm vi của hai lát cắt.

1.1.3 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằmxác định đây là dịch thấm hay tiết Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có thể lành

tính hay ác tính, trong khi đó nguyên nhân của TDMP dịch thấm đa phần là lànhtính Dựa trên phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, các nguyên nhân củaTDMP được phân ra như bảng dưới đây (Bảng 1.1) [58].

Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứhuyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết).Lao cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màngphổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam theo NgôQuý Châu (2004) tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 73% [5]

Suy tim xung huyết là nguyên nhân gặp nhiều nhất của TDMP ở cácnước phát triển RW Light cho rằng loại tràn dịch này là phổ biến nhất trênthế giới Theo tác giả, sự phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thểnghiên cứu Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP là từ các nghiên cứu thựchiện trên bệnh nhân TDMP nội trú Ở một vài quốc gia, lao màng phổi vẫn lànguyên nhân hay gặp nhiều nhất (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập ), còn ởCzech, Pháp, Nhật gặp nhiều nhất là bệnh ác tính, sau đó là TDMP do viêmphổi Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69],[60]

Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn.Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi Ung thưmàng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc vớiamiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quanđến amiăng đã không còn được sản xuất nữa

Steven A Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau vềung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1.2)

Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58]

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp

Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổiHội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs

Huyết khối thuyên tắc mạch phổi TDMP hậu phẫu:

Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành

Do các bệnh của hệ tiêu hóa:

Viêm tụy cấp

Thủng thực quản

Abces trong ổ bụng

Bệnh SarcoidosisHội chứng ure huyết caoBệnh collagen:

Bảng 1.2 U nguyên phát di căn màng phổi [75]

1.2 Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

1.2.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kimSTMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Mảnhbệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuậtđơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện

Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện.Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều,

và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40% Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trênthế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoánnguyên nhân gây TDMP Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP,với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lạiđảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến Kỹ thuật STMP khôngngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấpcủa kỹ thuật STMP kín cổ điển [22],[61],[80]

* Các loại kim sinh thiết

+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng

để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vìgây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

+ Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được

sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhượcđiểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩmđôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh

+ Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưuđiểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một

vị trí chọc qua thành ngực Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp

+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70

* Cải tiến kim sinh thiết

Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Rajađược chế tạo theo cùng một nguyên tắc như kim Abrams, tuy nhiên hiệu quảchẩn đoán của các loại kim này cũng không khác biệt [64]

Các kim đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyênmôn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả [22],[86]

Boutin C cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyênnhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút racác kinh nghiệm về kỹ thuật [37]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới

* Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi

Cope và Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù khá an toàn cho nhữngtrường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn trên phim Xquang ngực thẳng) Vị trí sinh thiết dựa trên XQ lồng ngực qui ước, thôngthường là khoảng liên sườn 7, 8 đường nách sau [64]

Năm 1978 về trước, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C

là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim là 70% trong đónguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp =100% [37]

Theo Kinasewitz GT (1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP

là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tếbào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư

Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u hạt hay nang lao từ70%-80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt < 25% STMP càngnhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% [53],[61].Lập lại sinh thiết > 2 lần tăng được độ nhạy của STMP theo nghiên cứucủa Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2],[39]

Vai trò chủ yếu của STMP kín trong bệnh màng phổi lành tính vẫn làxác định chẩn đoán lao màng phổi [31],[65]

* Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi

Sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, trướctiên là siêu âm (SA), kế đó là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ(CHT), giúp các nhà lâm sàng nhìn rõ được hình ảnh của màng phổi

Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học vào kỹ thuật STMP đã khởiđầu phương pháp STMP “không mù” có chỉ định chẩn đoán rộng rãi, hiệu quảcao và ít tai biến hơn so với phương pháp STMP mù

STMP kín có hướng dẫn của hình ảnh học (SA, CLVT, soi dưới mànhuỳnh quang) cho phép sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường (dày và u),ngoài ra còn cho phép sinh thiết trong trường hợp TDMP khu trú, TDMP ở vịtrí không thuận lợi, TDMP số lượng ít [19],[38]

Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lập lạinhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đoán hình ảnh đạt được độ nhạy

cao 90% - 100% và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư, đặcbiệt là u trung biểu mô màng phổi ác tính [38], [48],[52], [61].

1.2.3 Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam

STMP là một kỹ thuật thường qui dùng phổ biến ở nước ngoài, nhưngmãi cho đến những năm 1980 – 1990 mới được áp dụng ở Việt Nam.Tuy vậy,cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta

Vào khoảng đầu những năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến

có thể chải màng phổi bằng thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến này sau

đó được Nguyễn Xuân Triều (1998) thực hiện và công bố kết quả nghiên cứu:đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP do lao, 68% trong chẩn đoántràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu từ 92% đến 99% [27]

Năm 1992, tác giả Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích sinh thiết

mù bằng kim Castelain trên 31 BN TDMP số lượng nhiều Tỷ lệ chẩn đoándương tính của ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5%, nhưvậy tỷ lệ chẩn đoán dương tính của STMP kín là 54,7% [24]

Từ năm 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Triều chế tạo kim STMPCastelain cải tiến và triển khai chải màng phổi theo kỹ thuật cải tiến qua nòngkim STMP trên 142 BN, đạt được tỷ lệ chẩn đoán dương tính của lao là 92%,82% với chẩn đoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợpchẩn đoán [27]

Năm 2002 Đặng Hùng Minh đã tiến hành nghiên cứu STMP bằng kimCastelain dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy đã xác định được 66% nguyên

nhân TDMP, trong chẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4%; độ đặc hiệu 94,4%.Trong chẩn đoán TDMP do ung thư độ nhạy 64,3%; độ đặc hiệu đạt 100%.Hiệu quả của kỹ thuật đạt 98% [19].

* Tại các tỉnh phía Nam

Năm 1994, Lê Nghĩa Trọng đã thực hiện STMP kín bằng kim Castelaincho 80 bệnh nhân TDMP thanh tơ tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ, chẩn đoánxác định được 55% [28]

Năm 2003, Lê Khắc Bảo đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trịsinh thiết màng phổi kín bằng kim Abrams trong chẩn đoán nguyên nhân lao vàung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi Theo tác giả, hiệu quả STMP kín bằngkim Abrams và trucut là 73,9%, vượt trội PTDMP trong chẩn đoán lao màng phổi(17,7%) Hiệu quả STMP kín (60%) tương đương PTDMP (62,1%) trong chẩnđoán K màng phổi Khi phối hợp hiệu quả của cả hai phương pháp, hiệu quả chẩnđoán K màng phổi tăng 27,8% ( từ 60% lên 76,7%) [2]

Năm 2003, Nguyễn Huy Dũng và cộng sự một lần nữa khẳng định sự kếthợp giữa TBH DMP và STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP chokết quả dương tính cao (74,6%) [6]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Việc chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi(DMP) xét nghiệm, nhằm xác định đây là dịch thấm hay dịch tiết, để từ đótiếp tục có các bước tiếp cận tiếp theo

Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ có định hướng chẩnđoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp, trong một số trườnghợp không tìm được ra nguyên nhân sau khi đã làm mọi biện pháp chẩn đoánthì dựa vào lâm sàng là giải pháp để các thầy thuốc lựa chọn phương phápđiều trị cho bệnh nhân [76]

Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phươngpháp: nhìn, sờ, gõ, nghe Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển củabệnh [23],[42].

* Triệu chứng cơ năng

Hầu hết các công trình nghiên cứu ngoài nước và trong nước đều nhậnxét, biểu hiện TDMP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực,khó thở [3],[42],[71]

Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho, do

vậy triệu chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tănglên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theotổn thương nhu mô phổi

Triệu chứng đau ngực: các giả thuyết cho rằng đau màng phổi tăng lên

khi thở sâu, khi ho, khi cử động mạnh, đau thường không dai dẳng và giảm đikhi có dịch nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trước khi TDMP vàituần hoặc vài tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cầnkhám kỹ để tránh bỏ sót

Triệu chứng khó thở: trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ

thuộc vào lượng dịch trong KMP mà phụ thuộc vào sự phát triển của DMP.Theo Screaton A thì nếu DMP được tích luỹ nhanh chóng trong KMP sẽ gâykhó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở nhiều Tuy

nhiên nếu DMP được tích luỹ dần dần, do bệnh nhân đã được thích nghi, nên

dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [65],[45]

Theo Bùi Xuân Tám thì các TDMP do nguyên nhân khác nhau thì khởiphát và diễn biến khác nhau Ví dụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấpthường gặp trong TDMP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi CònTDMP do ung thư, do tim… thì thường diễn biến từ từ [23]

* Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng sốt: Đa số các nghiên cứu đều thấy có sốt trong TDMP

chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt trong tràn dịch do lao Một nghiên cứu của Trần VănSáu (1996) cũng cho tỷ lệ tương đương, bệnh nhân sốt trong TDMP do lao là92% [68],[71],[21]

Các tác giả cũng nhận thấy tình trạng sốt cao trong TDMP do lao cóliên quan đến sự tích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi TheoChrétien J và CS thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng, mức độ sốt

có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [85]

Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hương (2003) đãtổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMP như sau: Sốt gặp 50,4% chủyếu là sốt nhẹ (37º5 - 38°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [13]

* Triệu chứng thực thể

Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xoá, di động

lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành

Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất.

Gõ: Đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP

vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ởvùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau Đục vùng thấp (thay đổi theo

tư thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tư thế làTDMP khu trú.

Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất Trong trường hợp TDMP giai

đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi Nếu nghe thấy có ran nổ,

ẩm là có tổn thương nhu mô phổi, thường là lao phổi [23]

* Chọc dò màng phổi

Hút được dịch màng phổi là yếu tố không thể thiếu được để chẩn đoán

một trường hợp TDMP Dịch màng phổi có thể có màu vàng chanh, màu máu,

hoặc đục phụ thuộc vào bản chất các thành phần có trong dịch Quan sát màu

sắc dịch màng phổi giúp định hướng ban đầu trong chẩn đoán căn nguyên

Nếu dịch màng phổi là dịch máu, nên định lượng haematocrit dịchmàng phổi Dịch máu màng phổi gợi ý một trong 3 chẩn đoán sau: bệnh áctính, nghẽn mạch phổi hoặc chấn thương Dịch màu vàng chanh thường gặptrong nguyên nhân TDMP do lao, viêm phổi

Nếu dịch màng phổi đục hoặc màu sữa, bệnh nhân có tràn dưỡng chấpmàng phổi hoặc giả tràn dưỡng chấp màng phổi [53]

1.3.2 Cận Lâm sàng

Các thăm dò cận lâm sàng sẽ được tiến hành căn cứ trên các bằng chứng lâm

sàng và đặc điểm của DMP sau khi chọc dò chẩn đoán xác định TDMP.

TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mấtgóc sườn hoành

TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP trung thất.

Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ vàkhông thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng

chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyênnhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhaugây dầy dính và vách hoá màng phổi

Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: laothể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi

Dấu hiệu đậm rãnh liên thuỳ do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết

Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hútbớt dịch Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnhTDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện [50],[74].Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP có vách ngăn nếutiến hành chọc hút dịch màng phổi hay STMP mà chỉ dựa trên phim XQ đểxác định ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc tai biếnnhiều [1]

* Siêu âm màng phổi

Xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch, qua siêu âm (SA)đánh dấu vị trí chọc hút dịch tốt nhất trên thành ngực bệnh nhân: giá thành rẻ,

dễ sử dụng, dễ vận chuyển

Theo Klemens L và CS (1994) SA tỏ ra rất nhạy trong chẩn đoánTDMP ít, thậm chí rất ít, SA có thể phát hiện 5 -10ml dịch với độ nhậy 100%,trong khi XQ chỉ chẩn đoán được TDMP > 100 ml [54]

- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da

+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóngcản phía sau là mặt ngoài xương sườn

+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành

và lá tạng màng phổi Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi

độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy

TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của

màng phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm ít Tư thế bệnh nhân nằmngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịchnhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âmtrong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực

trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm

TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc

các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

U màng phổi: thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng

phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồivào trong khoang màng phổi Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kíchthước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm

Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đường tăng âm màng phổi dày

> 3mm không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âmmàng phổi khi thở

Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trúdựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫncủa SA thì Se = 97,4% [1]

Heilo A (1996) sử dụng SA để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thànhngực thu được kết quả rất tốt, SA giúp sinh thiết màng phổi, u nhu mô phổitiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [48],[52].

Chang DB (1991) đề nghị SA lồng ngực trước khi sinh thiết Trongtrường hợp TDMP lượng nhiều SA lồng ngực giúp định vị được các bấtthường màng phổi khu trú vốn không thể hiện rõ trên XQ lồng ngực qui ước.Sinh thiết đúng nơi màng phổi bất thường sẽ tăng được độ nhạy [38],[73].Trong trường hợp TDMP số lượng ít, ngoài vai trò xác định vị trí màngphổi bất thường, SA lồng ngực còn định vị được vùng TDMP nhiều nhất đểsinh thiết và như thế giảm được tai biến [19],[38]

* Cắt lớp vi tính (CLVT) ngực

Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy đượcnhư vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biếtcác thành phần trong trung thất Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phếquản di căn màng phổi

CLVT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng XQ củanhững thể tích tổ chức trong một lớp cắt Hình TDMP trên phim chụp cắt lớp

là ổ giảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch là từ 0 - 20 HU) sát ổ dịch là tổ chức phếnang xẹp Chụp CLVT kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độngấm thuốc của tổ chức, mạch máu Tuy nhiên, CLVT không chẩn đoán đượctýp mô học và không thể chẩn đoán phân biệt giữa ung thư nguyên phát vớiung thư di căn, nhưng có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiếtphổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinhthiết màng phổi dầy dính [72],[79],[81]

Chụp CLVT ngực đa dãy có thể đánh giá khả năng nghẽn mạch phổi,điều này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phổi là nguyên nhân đứng thứ 4 củaTDMP Hơn nữa, với chụp CLVT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc

bệnh hạch bạch huyết trung thất Nếu chụp CLVT không phát hiện đượcnghẽn mạch phổi, khi đó 5 lựa chọn có khả năng làm đối với bác sĩ là: theodõi, sinh thiết màng phổi bằng kim, soi phế quản, soi lồng ngực hoặc mởngực để sinh thiết mở [80].

* Chụp cộng hưởng từ ngực

Là phương pháp có thể chẩn đoán xác định được TDMP, đặc biệt trongcác trường hợp có chống chỉ định của chụp CLVT như: phụ nữ có thai, trẻnhỏ CHT đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của màng phổi tốthơn CLVT, tuy nhiên đánh giá tổn thương nhu mô phổi kém CLVT và thờigian để thăm khám cũng khá lâu

* Phản ứng Mantoux

Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tươngứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế Đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đođường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau:

Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-)Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+)Nốt sẩn có đường kính từ 16 - 20 mm: kết quả (++)Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++)

RH Winterbauer (1998) cho rằng phản ứng Mantoux thường dươngtính ở những bệnh nhân trẻ và trong TDMP do lao có tới 30% trường hợp cóMantoux (-) nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, trong những trường hợpbệnh nhân lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux cũng (-) Như vậy phản ứngMantoux có giá trị định hướng chẩn đoán TDMP do lao [68]

* Xét nghiệm DMP

Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết

Đầu tiên là phải xác định tính chất dịch là thấm hay tiết (Bảng 1.4).NÕu là tràn dịch màng phổi dịch tiết nên cố gắng xác định căn nguyên

Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của RW Light có độnhạy 99% và độ đặc hiệu 98%.

Bảng 1.3 Phân loại tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết [70]

Khi thỏa mãn ít nhất một trong 3

tiêu chuẩn sau

- ProteinDMP / Proteinmáu> 0,5

- LDHDMP/ LDH máu > 0,6

- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình

thường của LDHmáu (thường là 300

UI/L)

Khi thỏa mãn cả 3 tiêu chuẩn sau

- ProteinDMP / Proteinmáu< 0,5

- LDHDMP/ LDH máu < 0,6

- LDHDMP < 2/3 giới hạn trên bìnhthường của LDHmáu

Nồng độ Glucose dịch màng phổi

GlucoseDMP thấp (GlucoseDMP < 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn mủmàng phổi, lao, ung thư, viêm đa khớp dạng thấp Tuy nhiên, trong lao và Kchỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số này thấp(GlucoseDMP < 30 mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màngphổi do viêm khớp dạng thấp [14]

Đỗ Châu Hùng (1995) nghiên cứu sau khi làm test huyết thanh ngọt ưutrương tĩnh mạch thấy có sự tương quan thuận chiều có ý nghĩa thống kê giữaGlucoza dịch màng phổi và glucoza máu [10].

Một số chỉ số sinh hóa khác

pHDMP thấp (pHDMP < 7,20) gợi ý nguyên nhân TDMP do viêm phổi, tràn

mủ màng phổi, thủng thực quản, lao, ung thư, viêm khớp dạng thấp

Amylase tăng (AmylaseDMP / Amylasemáu > 1) hay gặp trong viêm tụycấp, đợt cấp viêm tụy mạn tính, nang giả tụy Ít gặp hơn trong trường hợp Ktụy di căn màng phổi

Nồng độ bổ thể thấp (nồng độ bổ thể DMP/ nồng độ bổ thể máu < 0,4) gặptrong TDMP do lupus và bệnh thấp [14],[71]

Nồng độ adenosine deaminase (ADA) dịch màng phổi

ADA là một men xúc tác chuyển adenosine thành inosine Định lượng mứcADA dịch màng phổi có ích cho chẩn đoán bởi vì mức ADA có xu hướng caohơn trong TDMP do lao so với các trường hợp tràn dịch dịch tiết khác

Theo một số tác giả thì nồng độ ADA cũng có giá trị nhất định trongđịnh hướng chẩn đoán, nếu > 50đv/ l thì nguyên nhân do lao là 90%; nếu < 50đv/l thì nguyên nhân do lao là không chắc chắn [43],[49],[56]

Theo RH Winterbauer (1998) khi ADA trong DMP > 70iu/l có Se = 98%

và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [68]

Nồng độ Interferon- dịch màng phổi

Mức IFN- dịch màng phổi cũng tăng trong lao màng phổi Mức IFN-dịch màng phổi rất hiệu quả để phân biệt tràn dịch do lao và không do lao Sửdụng mức giới hạn 3,7UI/ml, Villena và CS chứng minh trong một nghiên

cứu 388 trường hợp tràn dịch màng phổi bao gồm 73 trường hợp tràn dịch dolao, xét nghiệm này có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98% [84].

* Tế bào học dịch màng phổi

Là phương pháp cổ điển và thường quy Đây là kỹ thuật cho chẩn đoánnhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới cănnguyên TDMP, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán TDMP do ung thư

TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N > 50%) có thể do viêm

phổi, nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác Tuynhiên, không thể loại trừ được chẩn đoán lao và K màng phổi vì có đến 10%trường hợp lao màng phổi có bạch cầu trong DMP ưu thế đa nhân trung tính -gợi ý đây là DMP trong giai đoạn sớm của bệnh

TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao hay ung thư

màng phổi Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế lymphobào [68]

TDMP tăng đa nhân ưa acid (E > 10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,

chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, Asbestos, ít gặp trong lao

Tế bào nội mô: Trong đa số trường hợp lao màng phổi, DMP có ít hơn

1% tế bào nội mô Tuy nhiên, không thể dùng đặc điểm “không có tế bào nội

mô trong DMP” để chẩn đoán lao Trong khi đó “nhiều hơn 5% tế bào nội môtrong DMP” là một đặc điểm chống lại chẩn đoán lao màng phổi [45]

Tế bào ác tính trong DMP: Khi phân tích tế bào DMP không phát hiện tế

bào ác tính, khả năng chẩn đoán ác tính nhỏ hơn 3% Tuy nhiên khi phát hiện

có tế bào nghi ngờ ác tính, cần thực hiện lại xét nghiệm này nhằm tăng tỷ lệchẩn đoán dương tính Khi thực hiện ba lần phân tích tế bào DMP, khả năngphát hiện chẩn đoán K màng phổi lên đến 90% [30]

Năm 1996 Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vượng đã nghiên cứu tế bàotrong DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy: lympho bào, thành phầnthoái hoá hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tếbào bán liên không điển hình là 48%, các thành phần tế bào sợi là 40%;limpho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màng phổi 28%; tương

bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trường hợp nếu có mặt trong tất cả các vitrường) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điển hình 12%; tế bào Langhanskhông điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình gặp ít nhất là 3,5% [11].Đối với TDMP do ung thư để đánh giá bằng tế bào học thì cũng có thể

áp dụng những tiêu chuẩn của mô bệnh học nhưng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bảnthiếu thành phần mô đệm

Tế bào học DMP chẩn đoán ung thư màng phổi có độ nhạy rất thay đổi

từ 30% đến 72% tùy theo từng nghiên cứu Hiện nay, nhiều phương phápnhuộm đặc biệt như nhuộm Masson-Fontana, HMB 45 chẩn đoán K tế bàohắc tố, nhuộm Leu M1 chẩn đoán Carcinoma tuyến di căn màng phổi Nhờ đó,

tế bào học DMP đã trở thành phương tiện chẩn đoán K màng phổi hết sứchiệu quả [83],[67]

Tuy nhiên, ở Việt Nam thì tỷ lệ chẩn đoán dương tính của tế bào họcDMP không cao Tế bào học DMP ở Việt Nam chỉ mới chẩn đoán đượcnguyên nhân ung thư trong khoảng 30% Các kỹ thuật nhuộm đặc biệt cònchưa phổ biến và không phải bất cứ bệnh viện nào cũng làm được

Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiệnđược 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [11].Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi (1989-1991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [18].Nguyễn Xuân Triều (1998) còn sử dụng phương pháp chải màng phổi đểlấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học đã chẩn đoán được 30/37 trườnghợp TDMP do ung thư với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 92% [27]

* Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi

Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩntrong DMP dương tính rất ít

Nuôi cấy tìm AFB trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợikết quả từ 4 đến 8 tuần Nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy rấtthấp từ 13 – 30% [9],[35]

Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp domật độ AFB rất ít trong DMP

Người ta cũng nuôi cấy tìm AFB từ mảnh sinh thiết màng phổi nhưngphương pháp này làm tăng thêm hiệu quả chẩn đoán 50- 70%, nhưng khôngcho chẩn đoán nhanh được [32],[35]

* Xét nghiệm PCR dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhận dạng một trình

tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổnghợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng: biến tính, lai ghép và tổng hợp với sựtrợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid

đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP)

Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của MycobacteriaTuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNAcủa M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kếtquả chỉ trong thời gian 2 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoánđặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thôngthường như lao ngoài phổi [15],[35]

Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấyxét nghiệm PCR có Se = 73,3% và Sp = 100% [20]

Babu (2001) cũng có kết quả nghiên cứu tương tự với Se = 70%; Sp =100% [34]

Theo Maria Virgina và cộng sự (CS), STMP chẩn đoán lao nhạy 92,2%,tăng lên 98,6% nếu phối hợp thêm xét nghiệm PCR, định lượng ADA vàInteferon gamma trong DMP [56]

Nghiên cứu của Takagi (1998), Nadia (2003) cho thấy xét nghiệm PCRmẫu mô STMP có giá trị chẩn đoán cao, cho kết quả nhanh trong chẩn đoánTDMP do lao [62],[77].

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cải tiến kỹ thuật trong xét nghiệmnày nhằm mục đích đạt được tỷ lệ dương tính cao hơn, chính xác hơn như:Xét nghiệm PCR mẫu sinh thiết màng phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu caotương đương với phương pháp nuôi cấy trong chẩn đoán TDMP do lao, lại có

ưu thế cho kết quả nhanh hơn Kỹ thuật PCR đa mồi là kỹ thuật mới làm tăngkhả năng phát hiện bệnh lao từ 5 - 8% so với kỹ thuật PCR thông thường dokhả năng phát hiện thêm hai gen đặc trưng khác của vi khuẩn lao cũng đãđược ứng dụng tại Việt Nam [43],[62]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà (2009) cho thấy tỷ lệ PCR dươngtính trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73% khi ứng dụng kỹthuật mới này [9]

* Chẩn đoán mô bệnh học

Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấybệnh phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp

Do đó các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều

Sinh thiết màng phổi kín

Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩnđoán mô bệnh học như đã trình bày trong phần 1.2

Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực

Soi màng phổi thực hiện lần đầu tiên vào năm 1910 do Jacobaeus S (tạiThuỵ Điển) Ngày nay nội soi màng phổi (NSMP) bằng ống soi mềm có thểquan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghingờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm Phương phápnày cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết đúng vị trí tổn thương màng phổi

và sinh thiết được cả màng phổi lá thành lẫn lá tạng và những vùng kimSTMP kín không với tới được [40],[46].

Trong nghiên cứu của Jiang Shu-juan hiệu quả chẩn đoán nguyên nhânTDMP của NSMP ống mềm là 90%, Nguyễn Chi Lăng (2009) hiệu quả chẩnđoán nguyên nhân của nội soi màng phổi ống mềm là 88,9% [16],[51]

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyênnhân tràn dịch màng phổi Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ vànhững nơi có trang thiết bị tốt và nhược điểm của phương pháp này chính là tínhchất xâm lấn lớn và giá thành xét nghiệm cao

* Sinh thiết màng phổi mở

Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép thấy được trực tiếptổn thương, nhưng phức tạp, quá xâm lấn do cần phải phẫu thuật mở lồngngực Vì thế, hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng [32]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 32 trường hợp đáp ứng đượctiêu chuẩn chọn bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu phải có các tiêu chuẩn sau:

* BN được chẩn đoán TDMP dịch ít từ khi nhập viện đến thời điểm STMP

- XQ phổi thẳng: có hình ảnh mờ đều vùng đáy phổi, tù góc sườnhoành

- Siêu âm màng phổi khi vào viện và tại thời điểm STMP (ở tư thếngồi, tại góc sườn hoành với lát cắt cho thấy khoảng trống siêu âm lớn nhất)

đo được khoảng cách lớp dịch màng phổi ≤ 3cm

* BN được chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân

* BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có 1 trong các tiêu chuẩn sau sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu:

- TDMP số lượng vừa và nhiều, rất nhiều theo tiêu chuẩn XQ phổi thẳng

- TDMP có đường cong Damoiseau trên XQ

- TDMP khu trú

- Siêu âm màng phổi có kích thước lớp dịch trên 3cm

- Tràn dưỡng chấp, tràn mủ màng phổi

- Bệnh nhân TDMP có chống chỉ định STMP

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu (không đồng ý làm STMP)

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào: Lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng,

tế bào học DMP, PCR - BK và MGIT dịch màng phổi, mô bệnh học STMP,sinh thiết phế quản qua nội soi phế quản, sinh thiết hạch, sinh thiết xuyênthành ngực nếu có tổn thương

* TDMP do lao

- Mô bệnh học của STMP có tổn thương lao

- Tìm thấy AFB trong DMP hoặc PCR-BK dịch màng phổi dương tínhhoặc MGIT dương tính

- Lâm sàng, XQ phổi có tổn thương nhu mô, phản ứng Mantoux dươngtính và bệnh nhân đáp ứng với điều trị lao, hết DMP sau 2 đến 4 tuần

* TDMP do ung thư

Khi có một trong các tiêu chuẩn sau

- Mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư

- Tế bào học DMP có tế bào ung thư

- Mô bệnh học và tế bào học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quảnhoặc chọc, sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di cănđến có tế bào ung thư

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cách chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu không xác xuất, theo mục

đích nghiên cứu

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Diễn biến của bệnh: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

đến khi đi khám bệnh, đã điều trị ở đâu.

Triệu chứng toàn thân

- Sốt chia theo các mức độ sau:

Triệu chứng thực thể

- Hình dạng lồng ngực (bình thường, vồng, lép)

- Hội chứng ba giảm

Tiền sử

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Mắc lao, tiếp xúc với người mắc lao

- Các bệnh đã mắc bệnh trước đây: THA, tiền sử ĐTĐ

Siêu âm màng phổi: tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai

- Đặt đầu dò dọc theo các khoang liên sườn, vuông góc vớithành ngực

- Hình ảnh dịch là hình ảnh ổ trống âm hoặc thưa âm lấp đầy gócsườn hoành, nếu có vách sẽ thấy hình ảnh các dải tăng âm nằm trongkhoang màng phổi

- Đo bề dầy của lớp dịch màng phổi đo từ lá thành đến lá tạng tại

vị trí nhiều dịch nhất

- Siêu âm hướng dẫn STMP

Ảnh 2.1 Siêu âm màng phổi

Tế bào học dịch màng phổi: gửi bệnh phẩm đọc kết quả tại trung tâm Giải

phẫu bệnh, bệnh viện Bạch Mai

Sinh thiết màng phổi kín bằng kim Castelain

- Xác định vị trí chọc thăm dò

- Ghi nhận lượng dịch bơm vào khoang màng phổi để chuẩn bịthực hiện sinh thiết

- Tiến hành STMP, bảo quản bệnh phẩm

- Kết quả mô bệnh học được đọc tại trung tâm Giải phẫu bệnh, bệnhviện Bạch Mai

Chụp cắt lớp vi tính ngực: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Bạch Mai

- Tổn thương màng phổi, nhu mô phổi và các thành phần kèm theo

- Đo kích thước lớp dịch

Nội soi phế quản chẩn đoán

- Kết quả nội soi

- Kết quả xét nghiệm dịch tìm vi khuẩn lao: AFB, PCR, MGIT

- Kết quả TBH, MBH

Chọc hút, sinh thiết hạch ngoại vi: làm tế bào học, mô bệnh học

Các xét nghiệm phát hiện lao khác

- Xét nghiệm tìm AFB trong đờm

- Xét nghiệm phản ứng Mantoux

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Trình tự các bước trong nghiên cứu

Hỏi bệnh: tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng cơ năng, diễn biến của bệnh,

tiền sử, yếu tố nguy cơ, yếu tố dịch tễ

Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng toàn thân, thực thể, từ

đó đưa ra định hướng chẩn đoán và chỉ định các xét nghiệm phù hợp, theođúng trình tự

Chỉ định xét nghiệm: theo một trình tự nhất định, như sau:

- Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản

- Xét nghiệm DMP: sinh hóa, tế bào, vi sinh

- Sinh thiết màng phổi kín bằng kim Castelain làm mô bệnh học

- Điện tâm đồ (khi cần)

- CT scan ngực (khi cần)

- Nội soi phế quản (khi cần)

- Sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành

2.4.2 Kỹ thuật sinh thiết màng phổi được thực hiện trong nghiên cứu

Do kỹ thuật sinh thiết bằng kim Castelain cần phải có một khoảng cáchdịch để ép kim sát vào thành ngực cắt bệnh phẩm nên khi dịch màng phổi ítthì nguy cơ xảy ra tai biến cao, vì vậy chúng tôi đã đưa thêm một lượng dungdịch nước muối sinh lý 0,9 % trong khoang màng phổi để đảm bảo sinh thiếtthành công và an toàn

Theo nghiên cứu của Klemens L Eibenberger (1994) ước tính lượng dịchmàng phổi qua siêu âm cho thấy với khoảng cách 2cm thì thể tích dịch trungbình là 380 ± 130ml, như vậy ước tính này có độ lệch chuẩn rất cao [54]

Nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) tại khoa Hô Hấp bệnh việnBạch Mai thấy bệnh nhân được sinh thiết màng phổi an toàn có lượng dịchtrong khoang màng phổi thấp nhất là 330ml [12]

Dựa trên thực tế lâm sàng và từ các nghiên cứu tham khảo được chúngtôi quyết định bơm thêm 200 - 500 ml dịch vào khoang màng phổi của bệnhnhân TDMP dịch ít trước khi sinh thiết

* Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

- Khi đã có đầy đủ các xét nghiệm thường quy cần phải có, bệnh nhânđược giải thích cặn kẽ, chu đáo trước khi thực hiện STMP

- Đếm mạch, đo huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

- Bệnh nhân ngồi tư thế kiểu “cưỡi ngựa” trên ghế khi thực hiện thủ thuật

- Kim sinh thiết: kim Castelain

- Các khay đựng dịch và dung dịch NaCl 0,9% (chai 250ml, 500ml)

- Thuốc tiền tê, thuốc gây tê: Atropin 0,25mg, Seduxen 10mg, Lidocain 2-5%

- Hộp thuốc cấp cứu

Ảnh 2.2 Kim sinh thiết Castelain

Tiến hành sinh thiết

Bước 1: Siêu âm màng phổi xác định vị trí và đo khoảng cách lớp dịch, đánhdấu vị trí

Bước 2: Thuốc dùng trước thủ thuật

- Atropin 0,25mg, có thể tiêm dưới da 1 ống trước khi STMP nửa giờ,nếu mạch của bệnh nhân không nhanh quá 100 lần/phút

- Test thuốc tê Lidocain

Bước 3: Sát trùng và gây tê

Bước 5:

Chích da 3 - 5mm Lắp thông nòng vào troca, đâm kim thẳng góc vớimặt da ở bờ trên xương sườn, đâm kim vào tới khoang màng phổi theo độ sâunhư ước tính Rút thông nòng và lắp bơm tiêm để hút kiểm tra dịch

Tháo bơm tiêm và đưa nòng cắt vào troca, khi STMP thì nghiêng toàn

bộ kim sao cho lưỡi cắt ở đầu nòng cắt áp sát lá thành màng phổi, rồi kéo dứtkhoát theo hướng định vị sẵn Mảnh bệnh phẩm sẽ bị dồn vào phần rỗng củađầu nòng cắt Rút nòng cắt ra, dùng kim móc để lấy mảnh bệnh phẩm

Troca vẫn được giữ nguyên vị trí và chỉ cần xoay chiều lưỡi cắt đi cácphía sẽ cắt được nhiều mảnh bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau Chỉ sinh thiết

từ vị trí từ 3h, 9h theo chiều kim đồng hồ, không hướng lên phía trên, tránhchạm bó mạch thần kinh liên sườn ở bờ dưới xương sườn trên

Mỗi lần lắp nòng vào hoặc lấy nòng ra cần thao tác nhanh, đồng thời nhắcbệnh nhân nín thở, để tránh không khí lọt vào khoang màng phổi qua troca

Bước 6: Tháo dịch, rút kim, sát khuẩn, băng ép ở vị trí sinh thiết

* Xử lý bệnh phẩm

Các lọ bệnh phẩm sau khi cố định xong được đưa đến trung tâm Giảiphẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai trong vòng 24h Kết quả xét nghiệm mô bệnhhọc được đọc tại đây

* Săn sóc bệnh nhân sau STMP

Đếm mạch, đo huyết áp BN, khám lại phổi cho BN

Cho BN nằm nghỉ ngơi tại giường, đầu cao, nghiêng về bên phổi lành.Ghi nhận tai biến: Choáng thuốc tê, choáng thần kinh X

Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

Nhiễm trùng vị trí sinh thiết, chọc dò, nhiễm trùng DMP

* Thu thập số liệu

Theo một bệnh án mẫu duy nhất

Bệnh nhân được khám, theo dõi, thực hiện kỹ thuật STMP và ghi chép

hồ sơ đầy đủ trong suốt quá trình điều trị Ghi nhận trung thực các kết quả cậnlâm sàng từ hồ sơ bệnh án

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu được sẽ được

- Hiệu chỉnh và mã hóa số liệu

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu theo chương trình thống kê yhọc SPSS 16.0

- Thuật toán phân tích: Là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên thuật toán

sử dụng chủ yếu là:

Tần số xuất hiện hiện tượng

Tỷ lệ phần trămGiá trị trung bình, độ lệch chuẩnTest T so sánh hai trung bìnhTest khi bình phương so sánh hai tỷ lệ

2.6 Biện pháp khống chế sai số

- Chuẩn kỹ thuật

- Dùng bệnh án nghiên cứu để thu thập số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu của đề tài.

- Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nộithông qua

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa

Hô hấp và các khoa phòng liên quan của Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được giải thích mục đích nghiêncứu, tự nguyện đồng ý tham gia đề tài

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứukhông cần phải giải thích lý do

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng

Chẩn đoán xác đinh TDMP ít bằng XQ, SA, CT ngực

Chọc dò lấy dịch xét nghiệm Dịch Tiết

(đủ tiêu chuẩn) Dịch Thấm

Loại Các xét nghiệm

khác

TBH PCR-BK MGIT

Bơm thêm dịch

+ STMP

MBH

Chẩn đoán cuối cùng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới (n = 32)

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 47 22,8.± 22,8 Trẻ nhất là 20tuổi, già nhất là 93 tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm nam và nữ có khác biệtnhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới (n=32)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam gặp trong nhóm nghiên cứu nói chung

và trong từng nhóm nguyên nhân đều cao hơn nữ

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp (n=32) Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu có 13/32 bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ caonhất 40,6% Số bệnh nhân là học sinh, sinh viên đứng thứ hai với tỷ lệ 21,9%

nam nữ

Nông dân HS/SV Công nhân NVVP Khác

3.1.3 Đặc điểm tiền sử và yếu tố dịch tễ

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử và yếu tố dịch tễ (n=32)

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu không có tiền sử mắcbệnh mạn tính

- Tỷ lệ bệnh tim mạch (THA, hẹp hở hai lá) là 18,8%

- Chỉ có 6,2% các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tiền sử mắc laotrước đó

- 5/32 bệnh nhân (15,6%) TDMP có yếu tố nguy cơ do tiếp xúc vớingười mới điều trị lao trong gia đình