đối chiếu hình ảnh x quang - siêu âm với soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

Đặt vấn đề Các bất th−ờng buồng tử cung nh−: u xơ, polype, u xơ d−ới niêm mạc, vách ngăn, dính buồng, quá sản niêm mạc… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu bất th−ờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do ra máu kéo dài. Các bất th−ờng này ảnh h−ởng rất nhiều đến kinh tế và cuộc sống của ng−ời bệnh. Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng, đảm bảo chất l−ợng cuộc sống cho bệnh nhân. Ngày nay, để chẩn đoán các bất th−ờng trong buồng tử cung, ngoài biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số ph−ơng pháp thăm dò hỗ trợ có tính chất quyết định nh−: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng tử cung qua đèn soi đ−a vào buồng tử cung [10]. Siêu âm tuy đơn giản, không độc hại nh−ng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Hiện nay, biện pháp siêu âm bơm n−ớc vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung chính xác hơn. Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh lý bên trong buồng tử cung nh−ng hay cho âm tính giả và d−ơng tính giả [56], ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc. Soi buồng tử cung có thể quan sát đ−ợc toàn bộ niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của niêm mạc tử cung ở giai đoạn hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ d−ới niêm mạc tử cung, dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung th− niêm mạc tử cung, teo và quá sản niêm mạc. Đặc biệt có thể sinh thiết để xét nghiệm mô 2 bệnh học cho phép chẩn đoán sớm ung th− và các tổn th−ơng tiền ung th− [48],[52],[56]. Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu nh− tất cả các tổn th−ơng buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở bụng cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn đ−ợc tử cung ở những tr−ờng hợp vô sinh, hoặc có nhu cầu sinh con. Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng. Tai biến của soi buồng tử cung là rất ít 2,2% và không nguy hiểm [20]. Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với soi buồng tử cung giúp thấy đ−ợc giá trị của soi buồng tử cung, cũng nh− giá trị của X quang và siêu âm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân soi buồng tử cung 2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soi buồng tử cung

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

đỗ thị thu hiền

đối chiếu hình ảnh

x quang - siêu âm với SOI buồng tử cung

tại bệnh viện phụ sản trung ương

Chuyên ngành : Sản Phụ khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơ quan công tác

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Y

Hà Nội

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội- nơi tôi đang công tác

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

Phó giáo sư- Tiến sĩ Vương Tiến Hòa, người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, và đồng nghiệp của tôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009

Đỗ Thị Thu Hiền

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.2 Thay đổi niêm mạc tử cung 5

1.2.1 Trước tuổi dậy thì 5

1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản 5

1.2.3 Giai đoạn mãn kinh 6

1.3 Các phương pháp thăm dò tổn thương bệnh lý buồng tử cung 7

1.3.1 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang 7

1.3.2 Siêu âm 9

1.3.3 Soi buồng tử cung 10

1.4 Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán 16

1.4.1 U xơ tử cung .16

1.4.2 Polype niêm mạc tử cung 17

1.4.3 Quá sản niêm mạc tử cung 19

1.4.4 Ung thư niêm mạc tử cung 20

1.4.5 Viêm niêm mạc tử cung 22

1.4.6 Teo niêm mạc tử cung 22

1.4.7 Dính buồng tử cung 23

1.4.8 Vách ngăn tử cung 24

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 26

2.4.1 Cỡ mẫu 26

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu 27

2.5 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán 27

2.5.1 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu 27

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 28

2.6 Xử lý số liệu 34

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 36

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đối chiếu hình ảnh x quang- siêu âm với soi buồng tử cung 46

3.2.1 Đối chiếu hình ảnh X quang với soi buồng tử cung 46

3.2.2 Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung 50

Chương 4: Bàn luận .57

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu 57

4.1.2 Lý do vào viện 57

4.1.3 Tiền sử sản khoa của nhóm nghiên cứu 58

4.1.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 59

4.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 60

4.1.7 Can thiệp những tổn thương qua soi buồng TC 65

4.1.8 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong và sau thủ thuật soi buồng TC 65

4.1.9 Thêi gian n»m viÖn 66

4.1.10 Tai biÕn sau soi buång tö cung 66

4.2 §èi chiÕu h×nh ¶nh x quang- siªu ©m víi soi buång tö cung 68

4.2.1 §èi chiÕu kÕt qu¶ chôp X quang víi soi buång tö cung 68

4.2.2 §èi chiÕu kÕt qu¶ siªu ©m víi soi buång tö cung 72

KÕt luËn 76

KiÕn nghÞ .77 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Lý do vào viện 37

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.3 Kết quả chụp Xquang buồng tử cung 40

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm 41

Bảng 3.5 Kết quả soi buồng tử cung 41

Bảng 3.6 Kết quả mô bệnh học 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 45

Bảng 3.8 Đối chiếu kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử cung 46

Bảng 3.9 Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng tử cung 47

Bảng 3.10 Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng tử cung với soi buồng tử cung 48

Bảng 3.11 Đối chiếu kết quả chụp X quang dính buồng tử cungvới soi buồng tử cung 48

Bảng 3.12 Đối chiếu kết quả chụp X quang bình thườngvới soi buồng tử cung 49

Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả siêu âm polype NMTC với soi buồng tử cung 50

Bảng 3.14 Đối chiếu kết quả siêu âm niêm mạc tử cung dày với soi buồng tử cung 50

Bảng 3.15 Đối chiếu kết quả siêu âm là u xơ tử cung với soi buồng tử cung 51

Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả siêu âm bình thường với soi buồng tử cung 52

Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán quá sản NM TC qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học 53

Bảng 3.18 Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng TC đối chiếu với mô bệnh học 53

Bảng 3.19 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học 54

Bảng 3.20 Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối chiếu với mô bệnh học 55

Bảng 3.21 Kết quả chẩn đoán u xơ tử cung qua siêu âm đối chiếu với mô bệnh học 55

Bảng 3.22 Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu với mô bệnh học 56

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của đối t−ợng nghiên cứu 36

Biều đồ 3.2 Tiền sử sản khoa của đối t−ợng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3 Nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu 38

Biều đồ 3.4 Kết quả soi buồng tử cung 42

Biểu đồ 3.5 Kết quả mô bệnh học 43

Biểu đồ 3.6 Các thủ thuật can thiệp qua soi buồng TC 44

Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện 45

Biểu đồ 3.8 Tai biến sau soi buồng tử cung 46

Danh mục hình

Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa 3

Hình 1.2: Cấu tạo tử cung 4

Hình1.3 : Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc 16

Hình1.4 : Hình ảnh Polype nội mạc tử cung 18

Đặt vấn đề

Các bất thường buồng tử cung như: u xơ, polype, u xơ dưới niêm mạc, vách ngăn, dính buồng, quá sản niêm mạc… gây ra rong kinh, rong huyết, ra máu bất thường đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do ra máu kéo dài Các bất thường này ảnh hưởng rất nhiều đến kinh tế và cuộc sống của người bệnh

Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng

ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng,

đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Ngày nay, để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung, ngoài biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số phương pháp thăm dò hỗ trợ

có tính chất quyết định như: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng

tử cung qua đèn soi đưa vào buồng tử cung [10]

Siêu âm tuy đơn giản, không độc hại nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao Hiện nay, biện pháp siêu âm bơm nước vào buồng tử cung cho phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung chính xác hơn

Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh

lý bên trong buồng tử cung nhưng hay cho âm tính giả và dương tính giả [56], ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung thay

đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của niêm mạc tử cung

ở giai đoạn hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dưới niêm mạc tử cung,

dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, teo và quá sản niêm mạc Đặc biệt có thể sinh thiết để xét nghiệm mô

bệnh học cho phép chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư [48],[52],[56]

Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu như tất cả các tổn thương buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở bụng cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn được tử cung ở những trường hợp vô sinh, hoặc có nhu cầu sinh con Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng Tai biến của soi buồng tử cung là rất ít 2,2% và không nguy hiểm [20]

Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với soi buồng tử cung giúp thấy được giá trị của soi buồng tử cung, cũng như giá trị của X quang và siêu

âm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung

Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân soi buồng tử cung

2 Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soi buồng tử cung

Chương 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [3],[9] (hình 1.1)

Hình 1.1 Khung chậu cắt đứng dọc giữa

(Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2 nd Edition, Lippincott

Williams and Wilkins, P.301- 2) [51]

Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới có thân hình thang, kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [3]

Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo

tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong CTC gọi là ống CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi

về phía hình tam giác Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [3]

Hình 1.2 Cấu tạo tử cung

(Theo Walter Hartwing (2007) [51]

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Lớp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc

- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC

+ ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng

+ ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc

- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt

1.2 Thay đổi niêm mạc tử cung

1.2.1 Trước tuổi dậy thì

Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và ít sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt

động do biểu mô lõm xuống tạo ra Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tử cung không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [4]

1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản

Dưới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi chia làm ba thời kỳ:

1.2.2.1 Thời kỳ hành kinh

Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám xuất huyết Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [4]

1.2.2.2 Thời kỳ sau kinh

Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót lại [4] Biểu mô phủ niêm mạc được tái tạo Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4

đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ

và đa số có lông Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn

và hẹp Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau

Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [4]

1.2.2.3 Thời kỳ trước kinh

Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron

Niêm mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tượng chính:

- Sự xung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trương to, giãn ra, do đó lớp đệm bị phù Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đến cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ

- Số lượng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ niêm mạc

- Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, những tuyến

tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết

- Sự trương lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh dưỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có

xu hướng biến thành tế bào rụng [4]

1.2.3 Giai đoạn mãn kinh

Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dưới 4mm [13] Số lượng các tuyến trong lớp đệm cũng giảm

1.3 các phương pháp thăm dò tổn thương bệnh lý buồng tử cung

1.3.1 Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang

1.3.1.1 Sơ lược về sự phát triển kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung

Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị

để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung

Trong kỹ thuật này người ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo

áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cung trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5 ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn thương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung

Kỹ thuật này được Cary thực hiện năm 1914 tại Mỹ với chất cản quang collargol Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier một thầy thuốc phụ khoa cũng thực hiện kỹ thuật này với thuốc cản quang collargol Đến năm 1924 thì Potret lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để chụp tử cung - vòi tử cung thay cho collargol

Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét Kỹ thuật này có thể

đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung và sự thông thương hay tắc nghẽn vòi tử cung Người ta cũng nhận thấy có tỷ lệ

đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong dầu [17] Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đến các vòi tử cung mà trước đó việc bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và

vòi tử cung [17] Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu

Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm

1959 đến 1966 [17] Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốc cản quang tan trong nước

1.3.1.2 Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước (Telebrix)

Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân (monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt Đây là thuốc cản quang được dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol Sử dụng thuốc cản quang trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể Các hợp chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp Mức độ cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đường đi của tia X [22],[15]

Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix được

đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiết niệu [22],[15]

Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì

có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa Đối với những bệnh nhân có tâm

trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các phản ứng gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng, buồn nôn

1.3.1.3 Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước

Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong nước có những ưu điểm sau:

- Đây là kỹ thuật dễ thực hiện

- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim

- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai sừng ) Các tổn thương buồng tử cung như: viêm dính niêm mạc buồng tử cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dưới niêm mạc buồng tử cung

* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung

- Đau

- Choáng phản vệ với iod

- Chảy máu: do cặp cổ tử cung

Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz Siêu

âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho

áp dụng

Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu

âm với môi trường nước và hoàn thiện phương pháp siêu âm 2 chiều

Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán, siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nước buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt an toàn nhất là cho sản phụ và thai

1.3.3 Soi buồng tử cung

1.3.3.1 Lịch sử soi buồng tử cung

Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,

nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời trung

cổ và những thế kỷ sau đó

Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát các hang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng được chiếu sáng từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến [55]

Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa ống nội soi là một ống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi [55]

Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ

sở cho ngành nội soi hiện đại Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và được dẫn vào trong thông qua một ống đựng nước Năm 1898, Clado mới áp dụng

kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật

điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung [55]

Năm 1907, Charles David đã áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi buồng

tử cung Đèn có sợi đốt được đặt vào đầu trong bên kia của ống soi và được

đóng chặt bằng một vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ đó người ta có thể quan sát được một cách rõ ràng [55]

Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi buồng tử cung, tuy nhiên kỹ thuật của ông sau

đó lại không được tiếp tục [55]

Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tử cung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung Vì máu chảy ra có thể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương pháp này không tiện lợi Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quan tâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hệ thống mạch máu Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đưa bóng trong suốt vào nhưng không có kết quả [55]

Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các chất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt

* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa

+ Làm căng buồng tử cung:

Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO2 Việc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO2 tràn ồ ạt vào mạch máu khó có thể xảy ra

+ Dụng cụ quang học:

Dụng cụ quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khi Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điển bằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính không khí" mỏng Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm bớt đường kính ống soi và không cần nong CTC Các thiết bị quang học mềm dẻo được làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử dụng trong nhiều lĩnh vực của nội soi nhưng không tiện dụng trong soi buồng tử cung [55]

+ Nguồn chiếu sáng:

Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sáng mạnh ở bên ngoài Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng nhất [55]

* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc

Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng tử cung và chủ trương quay lại phương pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đáng tin cậy hơn, ông ta đưa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5 lần [52]

Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nội soi tiếp xúc trong đó chỉ cần một sợi thuỷ tinh duy nhất có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát được [52] Robert Neuwirth (New York) là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để điều trị những trường hợp u xơ dưới niêm mạc tử cung to Donnez

và cộng sự 1989-1990, dùng chất đồng vận GnRH làm teo bớt u xơ dưới niêm mạc tử cung để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nội soi [61]

Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi

từ năm 1981 Gần đây Vancaille đưa ra phương pháp đốt điện niêm mạc tử cung bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung Maresh (1996) cho rằng đốt điện cũng được dùng để tách dính buồng tử cung

và cắt vách ngăn buồng tử cung [61]

1.3.3.2 Giá trị của soi buồng tử cung

Jacques Hamou và cộng sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kết quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung [62]

Theo Cisse, chụp X quang là một phương tiện chẩn đoán cơ bản nhưng những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai Chẩn đoán trung thành nhất được mô tả bởi qua buồng tử cung [62]

Wamsteker Kees và cộng sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung - vòi

tử cung chủ yếu được dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý buồng tử cung và vòi tử cung Soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm tính sai

và dương tính sai của chụp X quang buồng tử cung Bơm thuốc cản quang làm

đầy buồng tử cung gợi ý cho những trường hợp có bệnh lý buồng tử cung, nó

có ích như một phương pháp sàng lọc, còn soi buồng tử cung xác định bản chất bệnh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý và xác định khả năng

điều trị qua soi buồng tử cung [52]

Rudigor và Gaucherand khi nghiên cứu 104 bệnh nhân đã nhận thấy chụp X quang buồng tử cung có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94% [57]

Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trường hợp soi buồng tử cung có thương tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất thường trên phim chụp X quang đối với bệnh nhân ra máu và 50% đối với bệnh nhân vô sinh [25]

Theo Barbot, những trường hợp ra máu bất thường, chụp X quang bình thường có kết quả không hoàn toàn chính xác Chụp X quang buồng tử cung sai trong 30-50% các trường hợp polype niêm mạc tử cung, u xơ dưới niêm mạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung [55]

Theo Fedele, soi buồng tử cung trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn thương buồng tử cung [57]

Soi buồng tử cung xác định chính xác vị trí tổn thương mà khi nạo hoặc chụp X quang có thể bị bỏ sót [47]

- Liên quan giữa soi buồng tử cung với mô bệnh học:

Walton nêu ra 0,6% có âm tính giả khi soi buồng tử cung ngược lại với một số tác giả khác là 5,9% âm tính giả [57]

Phù hợp giữa hai kết quả soi buồng tử cung và mô bệnh học [57]:

1.3.3.3 Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung

™ Chỉ định

* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán gồm [30],[36]:

- Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung

- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nội soi gồm [39],[55]:

- U xơ dưới niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm

- Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện

- Quá sản niêm mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không quá to

- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu

- Dính buồng tử cung

- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả

™ Chống chỉ định soi buồng tử cung [36], [55]:

- Có thai

- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật

- Toan chuyển hoá

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát buồng tử cung)

- Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển

- Tử cung to khi đo buồng tử cung > 10cm

1.4 bệnh lý buồng tử cung vμ các phương pháp chẩn đoán

1.4.1 U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)

Hình 1.3 Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc

(Theo Walter Hartwing (2007) [51]

- U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là khối u hay gặp Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản của người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [6],[10] Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng

- Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng

tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc U xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai, giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [5]

Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay

đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim đã xả thuốc ra Đáy của phim nghiêng rộng ra, chỗ rộng là chỗ có u xơ kỹ thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung [14]

Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhưng trong một

số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ, hoặc polype buồng tử cung

Siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phân biệt rõ ràng u xơ dưới niêm mạc với u xơ tử cung trong tổ chức kẽ hoặc polype niêm mạc tử cung U xơ tử cung dưới niêm mạc là khối giảm âm liên tục từ lớp niêm mạc lồi vào buồng

tử cung [14]

Soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác hơn, cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của các khối u, kích thước khối u, vụ trí khối u, và cho phép quyết định có nên cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật soi buồng tử cung hay không [34],[60]

1.4.2 Polype niêm mạc tử cung

Là khối u lành tính của BTC, polype niêm mạc tử cung được hình thành

do sự tăng sinh khu trú của niêm mạc tử cung dưới tác động của estrogen Nó gồm các tuyến và tổ chức đệm xung quanh trục mạch là một hay nhiều động mạch xoắn

Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50 [5] Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung

Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn

bộ buồng tử cung Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ

tử cung xuống âm đạo [26],[53], polype có thể có cuống hoặc không có cuống (khi chân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến

Hình 1.4 Hình ảnh Polype nội mạc tử cung

(Theo Walter Hartwing (2007) [51]

Lâm sàng: 6-8% không có triệu chứng lâm sàng, chỉ chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa định kì; rong kinh, rong huyết là triệu chứng hay gặp nhất, đặc biệt ổ những polype to, nếu polype hoại tử có thể gặp đau và tăng tiết dịch [16]

ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:

+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêm mạc tử cung [35], [32] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều

+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung [42]

+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng

đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [42]

Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt polype niêm mạc và polype xơ Cuống polype có hình mảnh thường khó phân biệt

Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đoán khó hơn, cần có các phương pháp khác để thực hiện chẩn đoán [14]

Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, những polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân polype Siêu âm bơm nước có thể phát hiện được những polype có kích thước rất nhỏ và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chân polype Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống

âm của nước [14]

Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chất polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủ thuật

1.4.3 Quá sản niêm mạc tử cung

Quá sản niêm mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp niêm mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp niêm mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy giảm progesteron của hoàng thể [8],[62]

Các tổn thương quá sản niêm mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức

độ tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [31]

Trong ung thư niêm mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ niêm mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư niêm mạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung [23],[56]

Trên phim chụp buồng tử cung cho phép chẩn đoán niêm mạc tử cung qua hình ảnh sau:

- Nếp gấp to thẳng hàng cách biệt nhau bằng các rãnh nhỏ mịn, hình ảnh

“gợn mây” gặp trong quá sản niêm mạc tử cung đơn thuần

- Nếp gấp không thẳng hàng tạo thành búi, tạo thành vòng sáng bầu dục,

có bờ đều riêng biệt với niêm mạc tử cung có bề dày bình thường, gặp trong quá sản dạng polype

- Buồng tử cung có hình răng cưa gặp trong quá sản tuyến nang

- Quá sản không điển hình và quá sản tuyến Không có hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp

Không thể chẩn đoán trên phim chụp quá sản điển hình hay không điển hình Soi buồng tử cung trong quá sản niêm mạc tử cung có thể xác định: quá sản niêm mạc tử cung đơn giản, dạng polype, tuyến nang, và dạng không điển hình Trong tổn thương không điển hình mặt niêm mạc không đều như dạng polype, có khi có nhú và nhiều mạch máu Ngoài ra còn nhận định được quá sản lan toả hay khu trú [56]

- Quá sản đơn thuần: soi buồng tử cung thấy NMTC dày, có thể tới 30mm, bề mặt nhẵn và lấp lánh, đôi khi mấp mô màu hồng nhạt, các mạch máu niêm mạc dễ bị vụn ra khi tiếp xúc với ống soi Chẩn đoán nghi ngờ khi thấy hình ảnh niêm mạc không tương ứng với chu kỳ kinh hoặc khi ấn đèn soi lên bề mặt niêm mạc thì thấy có rãnh sâu > 5 mm, chứng tỏ quá sản [56]

20 Quá sản dạng polype thấy niêm mạc có dạng polype, màu sắc, mật độ các mạch máu biểu hiện một niêm mạc tăng sinh kéo dài

- Quá sản tuyến nang: biểu hiện sự phát triển loạn sản của niêm mạc Các tuyến nang có dạng túi màu phớt xanh và trong suốt, chúng phủ dày bề mặt niêm mạc

1.4.4 Ung thư niêm mạc tử cung

- Là khối u biểu mô ác tính mọc lên từ lớp niêm mạc thân tử cung [10]

- Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, 90% ung thư niêm mạc tử cung xuất hiện sau 50 tuổi [12], tỉ lệ gặp nhiều nhất ở tuổi 64 [40]

- Cường estrogen: với một giai đoạn dài cường estrogen tương đối làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhất

- Quá sản niêm mạc tử cung có nguy cơ tiến triển thành ung thư niêm mạc tử cung nhất là quá sản không điển hình thời gian tiến triển trung bình là

- Chụp buồng tử cung thấy: [14]

+ Hình khuyết không đều nham nhở mất bờ viền

+ Hình khuyết ở đáy, hay ở mặt trước, sau, mặt bên tử cung, phía trên, hoặc ngang tầm với eo tử cung tương ứng với vị trí ung thư Bề rộng của hình khuyết tương ứng với độ lan rộng của ung thư

Soi buồng tử cung:

- Cho phép nhìn được thương tổn, mức độ lan rộng theo bề mặt và định hướng sinh thiết, nhưng không đánh giá được sự lan tràn theo chiều sâu [23]

- Dạng giống polype: rất giống polype thông thường nhưng khác ở bề mặt không nhẵn, có nhiều mạch máu giãn và ngoằn ngoèo

- Dạng nốt cục: bề mặt không đều, chân bám rộng, các mạch máu không

1.4.5 Viêm niêm mạc tử cung

Viêm niêm mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm niêm mạc tử cung mạn tính Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điều trị kháng sinh ít có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [6]

Chụp X quang buồng tử cung: hình ảnh X quang không điển hình Bờ của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ Các tổn thương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [2]

Soi buồng tử cung: niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc tử cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [56]

1.4.6 Teo niêm mạc tử cung

Teo niêm mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ mãn kinh là do sự thiếu hụt nội tiết tố buồng trứng Teo niêm mạc tử cung trong trường hợp này luôn đi kèm với sự teo toàn bộ các cơ quan sinh dục [7]

Ngoài ra hiện tượng teo niêm mạc tử cung còn có thể gặp ở phụ nữ đang trong lứa tuổi hoạt động sinh dục do thiếu estrogen thể hiện trên lâm sàng là vô kinh thứ phát Teo niêm mạc còn gặp ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai viên kết hợp Nhưng trong hai trường hợp này thì chỉ teo niêm mạc đơn độc không có sự teo của các cơ quan sinh dục khác [59]

Đôi lúc có ra máu bất thường, lượng ít, tái phát [21]

Thăm dò cận lâm sàng: chỉ thực hiện khi người bệnh có triệu chứng xuất

huyết bất thường

Khi soi buồng tử cung: có hình ảnh rất đặc trưng, niêm mạc tử cung rất mỏng, các mạch máu lộ rõ ra và có những đốm xuất huyết Trong trường hợp teo nặng biểu mô nhẵn, trắng vì hầu như chỉ còn màng đáy [56]

Nếu điều trị hormon thất bại, có thể cắt tử cung hoàn toàn hoặc đốt NMTC qua soi buồng tử cung gây dính toàn bộ buồng tử cung [41], [54]

Chụp buồng tử cung sẽ thấy:

- Buồng tử cung có hình dạng bình thường (hình tam giác) nhưng các kích thước đều nhỏ lại

- Bờ tử cung có những điểm lấm tấm rải rác khắp nơi có chỗ đều như hình

- Chụp tử cung:

Asherman mô tả đầy đủ hình ảnh X quang khi chụp buồng tử cung: dính buồng tử cung tạo ra sự thiếu khuyết khi bơm thuốc Hình khuyết ở từng vùng khác nhau tương ứng với vùng dính khác nhau Các tổn thương luôn giống nhau và quan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay ít vào buồng tử cung Dấu hiệu này quan trọng để phân biệt với polype buồng tử cung Dính tử cung mới xảy ra có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách hai mặt của buồng tử cung Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu mất dần rồi mất hẳn trong những phim sau [64]

- Soi buồng tử cung:

Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như một cái cột có độ dày nhiều hay ít nối hai mặt buồng tử cung Phần đáy rộng hơn, ở giữa có hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là mặt trước hoặc mặt

sau màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu không rõ Những trường hợp dính nhiều và trải rộng sẽ tạo nên một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành một mạng mà trong

đó có các lỗ mở Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung [33]

Mật độ của dính buồng tử cung với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạm vào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trong vòng một năm Việc làm căng buồng tử cung bằng dịch hay dần dần đẩy kính soi có thể tách dính buồng tử cung mới và ít lan tỏa [62]

Phân loại dính buồng tử cung [55],[58]: phân làm 3 giai đoạn theo mức

độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung:

- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô niêm mạc tử cung nên tạo ra tắc buồng tử cung một phần hay hoàn toàn

- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt và còn bị phủ bởi niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc buồng tử cung một phần hay hoàn toàn

- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi niêm mạc tử cung và không có khả năng chảy máu khi cắt các dính này có thể làm tắc một phần hoặc hoàn toàn buồng tử cung

Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời kỳ

đầu của chu kỳ kinh Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài < 5mm), máy soi buồng tử cung phẫu thuật đường kính bên ngoài 7mm [63]

- Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo gây

ra giao hợp đau

- Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoa như trước khi đặt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoặc chụp tử cung vì một lý do khác, soi buồng tử cung

* Thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặc biệt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiên lượng sản khoa khác nhau [65]

+ Chụp buồng tử cung:

Xác định được tử cung dạng đôi nhưng không xác định được kiểu bất thường vách ngăn Không có biểu hiện gì trên X quang để phân biệt vách ngăn

tử cung với tử cung hai sừng trừ khi vách ngăn hoàn toàn Trong các trường hợp khác, chụp tử cung không đủ để xác nhận sự tồn tại của vách ngăn

+ Soi buồng tử cung [55]:

- Xác định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay vách ngăn đáy tử cung

- Xác định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung

- Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám vì vô sinh và ra máu bất thường, được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong năm 2008

có các tiêu chuẩn sau:

- Có kết quả soi buồng tử cung

- Có phim chụp X quang buồng tử cung hoặc siêu âm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắc bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung

- Bệnh ác tính ở cổ tử cung

- Viêm nhiễm đường sinh dục

- Tử cung to khi đo buồng tử cung kích thước > 10 cm

2.2 địa điểm vμ thời gian nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, năm 2008

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả, cắt ngang

2.4 cỡ mẫu vμ kỹ thuật chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

)p(

q.p.Z

ε

α

ư

Trong đó:

- p = 0,3 là tỷ lệ có polype nội mạc tử cung khi soi buồng tử cung, đây là một tổn thương buồng tử cung thường gặp (NC của Deutschmann [29])

- q = 1- p = 0,7

- α: 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

- ε: khoảng sai lệch mong muốn là 0,3

- Z1-α/2: giá trị Z thu được từ bảng Z cùng với giá trị α được chọn

Z1-α/2= 1,96, giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05

Cỡ mẫu nghiên cứu là 300 bệnh nhân

2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ 01/01/2008

đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

2.5 nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu vμ tiêu chuẩn chẩn đoán

2.5.1 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu

* Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Phấn bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

* Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm và soi buồng tử cung

- Đối chiếu kết quả chụp X quang và soi buồng tử cung

+ Đối chiếu hình ảnh X quang bờ không đều với soi BTC

+ Đối chiếu hình ảnh X quang hình khuyết với soi BTC

+ Đối chiếu hình ảnh X quang biến dạng BTC với soi BTC

+ Đối chiếu hình ảnh X quang dính BTC với soi BTC

+ Đối chiếu hình ảnh X quang bình thường với soi BTC

- Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung

+ Đối chiếu siêu âm polype NMTC với soi BTC

+ Đối chiếu siêu âm NMTC dày với soi BTC

+ Đối chiếu siêu âm UXTC với soi BTC

+ Đối chiếu siêu âm bình thường với soi BTC

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.5.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học

Đây là chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý buồng tử cung

Chẩn đoán mô bệnh học các bệnh phẩm sinh thiết theo tiêu chuẩn phân loại của khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện PSTƯ

2.5.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung

Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung trên soi buồng tử cung lấy theo tiêu chuẩn phân loại của Barbot và cộng sự trong EMC [55]

* Hình ảnh bình thường

* ống cổ tử cung:

ống CTC có những nếp hình quạt, mở ra những rãnh, tất cả được phủ bởi

lớp tế bào tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch

* Buồng tử cung:

- Niêm mạc tử cung ở thời kỳ hoạt động sinh sản

Hình thái của niêm mạc thay đổi theo chu kỳ kinh và tình trạng nội tiết của người phụ nữ Soi buồng tử cung đánh giá được sự xung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẵn hay dày của niêm mạc tử cung

* Các hình ảnh bệnh lý buồng tử cung

+ Viêm niêm mạc tử cung

Niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh Niêm mạc tử cung xung huyết, phù

nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết

+ U xơ dưới niêm mạc tử cung

Đó là một khối tròn lồi vào trong buồng tử cung, niêm mạc phủ thường là thiểu sản, sáng hơn niêm mạc tử cung Các mạch máu ở bề mặt có thể chảy máu, nhưng biến mất khi áp lực của môi trường tăng hoặc tiếp xúc với máy soi

+ Polype niêm mạc tử cung

- Polype cơ năng thường có kích thước nhỏ bởi vì nó tự phá bỏ một phần khi hành kinh Cuống ngắn và thường khá mềm Màu sắc và các mạch máu giống như là niêm mạc ở xung quanh

- Polype thực thể có thể đạt tới kích thước lớn và cuống dài, bị ép giữa các thành của tử cung Màu vàng đỏ và thường bị hoại tử, áp lực của CO2 làm